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rologo .. facio yagradecimientos ' Iosario &APi1lJLO 1 ~ 'Cohwma y pelvis meba de Spw:ling rueba de di traccion
.
-
9 13 17
1'9'
21
19'
© 2002 Antonio Jurado Bueno Ivan Medina Porqueres Bditorial Paidotribo Consejo de Ciento 245 bis, 1° l' 080 U Barcelona
Tel. 93 323 33 II Fax. 93 453 50 33
ru ba de depresi6n d 1hombre -0 de Bakody ueba de Valsalva I', reba de Lhermltte ba de Jackson rueba de compresion del plexo braquial
I •• L
22 24
25 26
28
'1
eba de Aspinall
eba ba , ba ba ba de inestabilidad lateral atlantoaxial de la arteria vertebral de Hautant de Naffziger del e cal no
29
30
33
iE-mail: paidutribo@paidotrioo,cum brtp:/fwww.paidotribo.com Primera edici6n ISBN: 84-8019-593-2 Fotocomposici6n: Cromo- Print Jmpreso en E paiia par A & M GrMic
31 32
35 36
37
y ortopedia
38
Prueba de Wadsworth
Prueba de aproximacion escapular Prueba de cornpre ion costal bilatera Prueba de cornpresion costal anteropo~tehor
Prueba de inspiraci6n/espirad6n Prueba de La egue Prueba de Brudzinski-K rnig Prueba de Naffziger II
40
1 42
43,
. ba de Rockwood
r
89
91
ba
ba
93 95
44
45
48
, eba -eha
49
50
52
94 97 98
99 100
102
53
55
-, ba dt': Neer
eba ru ba fu ba ba ru ba
"
56
58 59
61 62 63
64
rueba de Patte
vUiebar de Gikreest
eba de Yergason rueba de Ludington 1 ba de luxaci6n bicipital rueba de Speed ueba de atrapamiento supraescapular Prueba de aducci6n cruzada nJobra de Adson . niobra de Allen
114 115
117
118
Prueba
Prueba Prueba Prueba Prueba
66
67
70
68 69
72
119
120
122
Prueba de la nalga
Prueba de Gillet Prueba de la bicicleta
74
75
CAPiTuLo
Hombre
79
79
81 3, 8~
8)1
Prueba del' cajon anterior Prueba de cornpresion y deslizamiento Prueba del cajon posterior Prueba del surco Prueba de deslizamiento anterior Prueba de liberacion anterior
130
131
, rnno s
88
JndJce
Prueba Ide Durkan Prueba de Ia arruga Prueba activa de epiccndiliti Maniobra de Mibes
FJiUeba de Renne
rueba d I piriforme
Rrueba de acorramlento isquiotibial , OOeba del piriforme U n'teba de Phelp rueba de] fukro
185 187
188
1B9
191
144 145
192 195
,t;APiTuLo 5
Mijla '~eba de Me Murray , ieba de Apley
,meba de extension total rueba de Lachman Prueba del cajon posterior rueba del cajon anterior Prueba de inestabllidad latera]: varo forzado rueba de inestabilidad medial: valgo forzado , ~Oleba de derrame . eba de Macinto h Prueba de oye Prueba de Jakob Prueba activa del cajon Jrueba de Godfrey rueba de Dejour rueba de' Losee .ru _ba de Arnold Jnreba de aprensi6n de Smillie lgno de Clarke meba de Mc Connell rueba de Inclinacion rotuliana ,i no de Zahler 1 u ba de Hugh ton rueba de O'Donoghue ,eba de Bragard rueba de Anderson no de Cabot eba de la plica mediopatelar
C
Prueba de inestabilidad lateromedial d l codo Pivot shift para el codo Maniobra de compresion del supinador corto Maniobra de compresi6n del pronador redondo Prueba de Phalen Prueba de Watson Prueba de Bunnel Pro ba de rechinamiento Prueba de inestabilidad medlocarpiana Prueba de bamboleo igno de Froment Prueba de percusion Prueba de Finkelstein Prueba de tnesrabilidad lateromedial del pulgar Prueba de incUnad6ri cubital forzada
149
151
146 148
195 198
200 202
204
157
161 162 164
165
419
CAPiTuLo 4
Cadera
225 226
228
Prueba de Faber Prueba de Craig Dismetrias de miembro inferior Maniobra de Weber-Barstow Prucha de Thomas
Signa de Ludloff
229 231
232
176
177
178
233 234
236
241
237 239
la plica de Hughston
22
2fi3' 245
Oni
Loomer
246
Prueba de Slocum 11
CAPinJL06 Pie y tobillo
Prueba de Thompson Prueba de lo peron eo , laterale, Prueba de Copeland Prueba de dislocadon de los tendones percneos Prueba de cajon anterior de tobillo Prueba de cajon anterior de tobillo II Prueba de lndinaci6n astragallna Signo de succion
249 251
253,
257 258
260
Signa de Homans
Prueba de O'Brien AngUlo aquileo-calcaneo Prueba de alineacion antepie-eetrople Linea de Peiss 'Torsion tibial
Prueba de percusion Prueba de compresion tibloperonea Prueba de inversion forzada de tobillo Signa de [a cola del astragalo Prueba de posicion neutra del astragalo
265
266
268 270
272
todas las ciencias nos hace cada vez mas efidentes. 'en BU apllcaclon. Hoy en &.a, y' en los proximos arras, nos encontramos en la
tan nombrada era de la informacion, donde
en
276 271
fesional era el acceso a 1a informacion, que duda cabe que actualmente la dID ultad ha cambiado de rumba y se dirige hada .dos punto fundamentales, eguir las pistas a las Fuentes cientificas·de production de datos y la, ordenacion de. ~ps mismos, 's,6101 con este enfoque podremoaser Icapac;es, deseguir me-
B·ibliografia
y apllcabilidad.
Nos encontramos.diarlamerae aavegando en un oceano de datos y b~cnlcasque debernos hacer productivas en el acto fisioterapico, . ofreciendo a nuestros pacientes soluciones a
Pr6Jqgo
u cada vez
rna
requiere tecni<;,at . deevaluacion que nos permitan' hallar el camino adecuado para Ia r~stituci6nde la alud del paciente, Tecnicas aplicables que 'nos permitan reaccionar ante la complejidad que en tiernpo y forma e no
presenta en una consulta.
da en conceptos baslcos, pem fguaImente debe dar oludon a las demandas de 1asociedad, de poco sirve Invesn ar alejado de 1arealidad de fa fisioterapIa: el padente. Elprescnte manual halla adornado e inspirado Par la premisas expuesta , donde [a mquietud, la busqueda y las ganas de crecer se sirvan ill profesional y al
Tambien en fisloterapa ' tames pasando de una era reacti a, donde 1 profesional e can .. verna en simple ejecutor de tecrucas cuya cornunicacion se centrabaen un camino de ida y vuelra can el padente; a una era proactiva en la que necesitamos valorarcada paso que damos en nue tros tratamientos e aluando 1 progl' sos y b. validez de las tecnicas de forma
que pro-
que Ia comunicaci6n profesional albergue un drculo perfecto, con todos los implicados en un problema de salud, donde el pacierrte es el objetivo principal. Este nuevo plantearniento requi re un paso mas fume y un compromiso serio donde se debe caminar despierto, con un espiritu investigador, desterrando la apHcad6n de una intuicion caldficada por el desconodmieneo y Ia repetkion por sistema como escudo para no adaptarnos al cambio. La invtigad6n en estos momentos esta Viviendo , u dclo de mayor hennanamiento con el pragrnatismo y la sociedad rebosando sus Iimites tradidonales y acercandose hacia una nueva fuente de' producdon de conocimientos: el profesional. De nada kVe Ia dencia sin virtud, 0 viceversa, ambas por S1 solas se alejan de la realidad Ia investigadon debe, tar basa-
Gomo si de un dualismo clasico se tratara, en esta obra se mezdan juventud y experiencia, conocimiento y observacion, persistenda e ing nio presente y futuro. Los autores son do profesionales can interes en segu.i.c ofreciendo 10 rnejor de 51 mismos y volcarlo en su dia a dia, con la rnisma ilusi6n que les llev6 a elegir el dUicil camino de mejorar la salud de aquello qu les rodean. Do, intereses atomillados . n una motivation: la busqueda del. conocirniento, de la luz.
fj
Can seguridad, este impulse a la ioterapia les proyectara a un viaje 'in fill
. a seguir comprometiendose can los profestonale de la salud, a inyectar y compartir sus progreso' en otros libros que rodos esperamos ya can inquietud.
= Ligamento
1=
LCM
Ligarnentocolateral
LCL= Ligamenta colateral lateral ErA "" Espina maca ante osuperior lllS
=
CAPITULO 1
COLUMNAY PELVIS
cervlcales .
entado, con la
20
Columna y pelVis
21
cabeza del paclente, se lleva la cabeza a incllnadon Lateutl y se aplka una fuerza de compresion, axial. Despues se repite Ia rnaniobra can indinacion hada el otro lado.
Hallazgo pos,UJi)'O. Aparlci6n d - dolor
.10 que se conoce como signo de Spurli~g Ii'nwrso. J,a pvesion intervertebral esta aumentada por alg,una lesion que se encuentra ocupando parte dc;1 espado de sa~idade la r:dz"
1
un tumor,
y/o paresteslas que se irradian al brazo, indicativa de cornpreslon de una f3liz nerviosa, y/o irnensificacion de los sfntomas. Camtmtarios. Cuando el dolor se 10caliza unicamente en el cuello, sln irradiacion, no se considera signa positive, Como en toda lesion dlscal debe Investigarse Ia presencia de signos de debl.fidad museu ..
E1proceso de .compresion mas feecuente en el raquis oetVicll e debido a bl degenefaJ,d{)Q. artrosica de las artJicubc;iones
uncovertebrales e interappfisarias, que pro .. ducen ua estrechamiento del agujero de
conjunci6n.
las 0 hiporreffexia.
Bradley describi6 una maniobra (i:r:nilat en tresnasos sucesilvos: 1e1·_pnmero can. "1a s '. -' os: :,. -'I It-cabeza en posicion neutra, el segi ndo con leI cnello en extension, y el tercero en 'ex:' tensidn y rotacion del, lado afecto ..Sf al comprimir~paFece dolor en alguno de los pa50S, n9 precede realizar el slgl,Jiente.
--'c L
£sta prueba se debe efectnar con precau .. don. en pacientes afectos de osteoporosis grave 0 estenosls delcanal raquideo:.'
.Durante Ia compreslon la fuerz_aes transmitida POt el disco de una vertebra a otra de manera sucesiva, 10 cual produce un aumento' de 13 tension 'en el anillo, La aparicion de dolor es provocada por la compresicn de I~ raiz nerviosa y el dolor se manifiesta en el
dermatoma dependiente del nervio afecta-
I,
22
y ort P dia
Column' y pelvis
23
Posic.idn' defexaminador., De pie, en la vertical del bombro afecto, el cualestara a la altura del tronco. Una Plano sltuada bajo la mandibula del paciente y 1~otra bajoel o cipital, en la base del craneo,
EjecuciOn. Traccion en sentido ascenden-
Cometuarios. La. disminucion 0 de aparicion del dolor "edebe ala menor compresian obre las rakes. i el padente lleva el braze a abducci6n mientras se aplica la traccion" los sintomas a menndo disminuyen algo mas en el hombm.lo cual confirma que la ~;llzesta eomprimida it nivel cervical, '. i;:sp contraindicado en pacientes con ~SQ.q.s, gmento vertebral inestable,
1 pactente mant ene el hombro en I1gera r, ahducdon y rotacion extema can el antebra~Q.supinado y el codo la rnufieca y los dedos en extension, Con 1a orra mano inchna Ia cabeza hacia el lado contrario. H41lazgo positivo., Aparicion 0 aumento de dolor a nlvel del anrcbrazo, borde radial (]~ la mana y tr primeros dedos como cons eu neia de Ia imtacion 0 Lacornpr si9ll de las raicesespinales.
'I
de
".,
entado, can Ia
Comentarcios. Esta maniohra logra trans'los espados C5-C6, C6C7 Y C7-Dl,. ,Se empica igualmente par-a valorar Ieslones del plexo braquial,
fertr tension
I
haeia
I»osici6n ,del examinador. pe pie, detra del paciente, con una mana obre la cabeza y 1aotra sabre el aombro.
Eje,cucion. Can una mana aplica una pre~
,', .. 11\
. La sintomatopg"iapuede repr dncir e en personas san~s, en las que se trata de un dolor irradiado.En'presencia de comprorniso radicular, el dolor se manifiesta en el
punta de compresion de la raiz.
24
ortopedia
'olumna y pelvis
25
una compresi6n extradural CUYO origen puede ser una hernia de di co 0 una compresi6n radicular a nivel de C -C5, C5~c6 0 C6-C7. Come"tario.s. La abduccion d I hombro disrninuye Ia elongacion nerviosa y Ia prei6n obr las raice inferiores, produciendo un cambia clinico significativo -abolicion del dolor- tanto en casos de protrusion discal como en casas de estenosis foraminal debida a un osteofito. EI agravamiento del dolor debe interpretar: e como un incremento de la presion en el triangulo intere calenico.
La prueba puede, asimismo realizarse de
SIGNODE
.HAKOn
Sentado
on la
De pie de-
Ejecuoofl. El exarninador cage la mana y la lleva pasivamente por media de una abduccion de hombro sobre 1acabeza del pad nte.
modo activo.
radiculopatias
de
De pie, con la
Indiferente.
Ejecuci6,1. El exarninador pide al padente que ej cute una inspiracion profunda y la mantenga rni ntras se agacha.
HaUazgo positivo. Aumento 0 aparicion del dolor debido al incremento de la presi6n intratecal, muy subjetiva debe ejecutarse con sumo cuidado, pues el paciente puede rnarearse duran-
des-
Comentarios. De interpretacion
26
y ortopl:dill
~ uPJj:it y pelvis
27
te la ejecucior; de la rnisma Q Inmediatamente despue .•ya que el gesto com'protnete el riego sanguineo cerebral.
Posicion del examitzailor. Ore pie, lateral aJ!paciente y a. la altura de Sus rod~la~ .
Can una mario toma el tercio distal de Ia pierna y coloca l~ Ot[3 sobr;e ,'el occipital.
,Bjecuc(dn.. Bl examinador Ilexiona simul-
del tobillo ..
.Ut' compre ion puede deberseahernia discal; oste6f~to 01 tumor g.ue obstnryer; ef canal medl'11ar. ,
.
t;ome.nta,"ios. LaJ capacidad diagncstica de esta prueba abarca todo el canal medular, En caso de valorar ntvelesdorsalea 0 lumbares, el ulttmo parametro fa ejecutar
sabre el paciente es Ia flexion cervical, 'que
posicidn Idel paci'eflte; Sentado sabre Ia camilla con ambas rodillas ,eite(l.dkl~s.'
,I ~,
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Ia presencia de le-
si6n mecanica en 1a columna cervical con afectaci6n del plexo braquial. Posicion ,ti'elpac.ie,'te; Sentado, can 131 caheza en posicion neutra,
PosiclotJ del ex,amilladQ'" tras del paciente. lYe,cucidfJ. EI exarninador
De pie, de..
pellizca firme-
do tras el paciente, con aruba mati os ,el1)ue~ budas: apoyadas sobre la cabeza del pacienfe.
compresion descendente soble fa cabeza d~l paciente. A continnacion rota la cabeza bacia el [ado contrario y repite la mamobsa.
Hallazgo positiVQ" Aparkion
Ej'eJ;ud6n. Blexamlnador
aprlid;
Ull13
de dolor
hombro
H"lta~gtJ p'ositfVh~
'0
,extfemidad~1ipe'!:lor.
, ",
Do~o:r irxad.latio
i J'
at
Ia compl1esron, do16runifofPle' :individuqs sin patologia neurologica, porIo que $6~9 es considerada positiva cuanao e~dolor irradia al hombre 0 ai resto de] n1Jemhr6. '
• I .
L
en
1-
30
olumna
pelvis
31 La presencia de chasquldo se debe al movimiento hacia delante del atlas respecto al axis. Esta traslacicn anterior es consecuencia de Ia insuficiencia del llgamento transversa del atlas, bien por causa traumatic a 0 por anomalia conge nita de Ia apofisis odontoides. Debido a la triple orientacion del hgamento alar -fiiador primario-, cabe la rnodificacion de la prueba en cuanto a ejecucioncon objeto de conseguir la tension necesaria en la columna cervical, situando csta en posiCion neutra 0 en extension.
PRUEBADB,
Comenlarios.
ASPIN
Posicion del paciente. Decubito supino estricto can la cabeza fuera de la camilla, Posicion de,le:Jtaminador. De pie, a la
cabeza del paciente, can una mana bajo el occipital y la otra sabre el menton.
efectOa una Ieve flexion cervical, estabiliza el oecipucio sobre el atlas y 10 mantiene en esta posici6n. Entonces aplica una discreta fuerza hacia delante sabre la cam posterior del atlas, Sensacion por parte del paclente de que tiene alga en la garganta motrvada par el desplazarniento anterior del atlas hacia el esofago, propiciado, a au vez, por la hipermovllidad atlantoaxial,
EJecuci671. El examinador
RaUazgopositivo.
Posicion delpaciente.
32
, iO!Umn3 y pelvi
PosiciOn del examinado,.; De pie junto a la cabeza del paciente, Coloca la falane proximal del 2Qdedo de una mano contra la apofisis transversa del atlas. La otra mano, en identica disposicion.'se sirtla contra 1a apofisis transversa opnesta del axls, Ejecuci6n. e irnprime una presion cizallante sobre ambas ap6f i de rnanera sirnultanea.
HaUazgo positioo; D splazamiento de una vertebra sobre 0 bajo fa otra,
Posici6n del examinador; De pi en fa! cabecera. Un~ mane ujeta el hornbro del paciente y la otra acuna el occipucio. Ejecuci6n. Con la mana occipital lleva a exten i60 y rotacion hacia el lade a valorar, y. mantiene esta po ici6n uno 30' egundos,
fa cabeza
Comentarios. En condlclones normal iempr existe unminimo desplazamiento de una vertebra respeeto ~ la ana: Una excesiva movilidad obedece normalmente ,at una displasia d Ja ap6fi i odontoides,
Hallazgo positivo .. La apancion de sinromas -vertlgo, mareo 0 nistagmo- en una de las rotacione indica una compreslon de Ia arteria vertebral en el lado de la rotaci6n. Comel,tar.ios. 'Para lalgunos antares csta prue a puede ejecutarse ustituyendo los parametres establecidos por 10 de xtenslon e inclinacion lateral.
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brazos se Vle' modificada, se trata de una
'0
cerebral deficitar] o.
articular,
Sentado, con ambos hombre en flexion anterior de 90Q, codos extendidos antebrazos en suplnacion
Posici6n
del pacientf!.
y rnufiecas en posicion neutra, PosiciOn d.elexaminador. De pie, detras del paci nte,
Objetivo. Evidenciar una afectacion mecanica de la raiz nerviosa, PosiciOn del paciente. cabeza en posicion neutra, entado, con la
Ejecuci'6n,. La pruebase
de arrolla en
per-
Posicitju del e:xaminador. De pie derras del paciente con 10 dedos obre ambas vena yugulares,
Ejecucwn. e aplica compresion ynguIar bilateral por espacio de '30 segundos tras
10' cuales se pide al paciente que tosa.
36
Manual de prueba
diagn6sticas.
Trawnatalogra y onopedia
t::mna
Y pc.!vis
37
Comentarios. En ca
Intomas imllares,
de rnareo
U otro
la prueba
debe
us-
penderss Inmediatamente.
me del escaleno.
,
upi-
sobre las
fibras bajas
del e cal.eno -cerca de U origen, entre Ia primera y ill segunda costilla-, la mantiene durant unos 30 segundos.
Aparid6n de dolor en cuello y zona interescapular, que en condicicanes normales es uniforme y que no 10 es en presencia de compresi6n neurova Ollar. pcho,
Hail:azgopositivo.
Anatomicamente, el ple 0 braqlJiaJ la aJlte:rriasuhclaeia dlscurren par <ell"rdgono costolmerescalenko forrnad .POf la primera costilla y las flbra: ant riot y medias del escaleno. El de equtlibrto biome cinko de cualquiera de e _ta esrructuras puede , . provocar fenomeno cornpre iva. Entre las caJUS~ISmas frecuentes encontrarnos fa hipertrofia 0 desplazasniento 'del escaleno, Ia
presencia de 0 tllla cervical y la compresi6n co toclavi ular de la arteria subclavia,
,r
CQmzentarios. El s~p.rome del e caleno e. fr.cljentem~nte c~~ndido con u~ herrna dlSc:;al cervical. 8m embargo, el pnmero se man.ifiesta en los dermatornas correspondientea a las rakes C8 y 11 --cUstribud6n ulnar- y posee· aderaas un .componente va scul ar por compresion de la arteria
ubclavta contra la primera costilla. Par otro lado, cualquier lesion cervical es .u c ptible d provocar un espasmo del escaleno.
Objetivo. Poner de rnanifiesto una inestabilidad cervical alta. Posici6n' delpaciente. S ntado, Posict6n del examinador: De pie junto al paciente. Ejecucron. El examinador pide al paciente que trague,
Manual de pruebasdrsgnostkas,
Traumstojogfa y ortopedia
I
r ';',
i:ltuIllWl y pelvis
39
l,.r
Halla~gapositivo .. £1 aumento del dolor 0 dlficultad al tragar Cdisfagia) puede ·mdicar subluxacion vertebraJ~,i:ntl~maci6n,de pastes blandas 0 turnoraclon en la zona cervical anterior.
COInentarios. e le pide al padente que mantenga ia cabeza en posici6nneuaa 'Ce flexoextension durante todo el peoceso, ya que Ia extension cervical dificulta Ia msnlobra;
Objetivo.
valorar
el a.IlneamienrO verti-
HaUazgo posit/va. Autnento '0 aparki6n de dolor en el' area estudiada. , C()mentarlos. Bsta prueba fue descrira 'por~Jpbnso~yaJiba~ y su~~5tjfi~d6n''rstr1~
de'
qu~reco:hretoda.ifqi,'c'oil1mna.
Ejecucion. El operador; situado deltiS del paciente posa arnbas manos sobrelos horhbros deeste y aplica unacompresion a:xijl en sentido descendente,
AI3jp'ucar pre-
gUn e tos aiutofe~;' 1'SEl interrumpe ,b nor$ rita1 d~lQci6n .entre IDa.',ries' 'segm'entos t espipRle~;;(~l'to,i!Jruo'a es in~pa~fde· transfe .. frr correctamente el"peso a fa pelviSt Y<!, que
40
Columna y pelvi
concentra las fuerza en la nueva ertical de los segmentos biomecanicarnente alterado '.
PRUEBADB WADSWOR
Aparici6n de dolor cuando los pies se apoyan en el suelo, pero no al efectuar la exten i6n bilateral d lao caderas, porque bajo esta circunstancia la musculatura paraespinal e solicitada, estabilizando el segmento vert bral corre: pondiente,
HaUazgo positivo.
PRUE8ADE
APROXIMAOO
ESCAPUlAR
Columna y pelvis
43
Objeti:vQ. Demostrar una. alteracion mecanica en la vertebras dorsales alta. Posici61l del paciente. Deciibito prono, con 10 miembros uperior a 10 largo d 1 cuerpo. Posici6n del examinador. altura de las caderas. De pie, a la
Posici6'J de:lexami"ador. De pie, [rente a1 paciente y a la altura de sus caderas, con las palrnas de las manes aplicadas sobre las co itilla afectadas. Ejecuci6n. El operador comprime de rnanera bilateral las costillas y rerira la presion lentament .
Hallazgo positivo.
Ejecuci6,t. EI e aminador trata de aproximar ambas escapulas mediante traccion del hombre hacia arriba y arras, HaUazgo positivo. Aparici6n de dolor obre las rakes corre poncliente a Dl y/o D2. bien en la cornpresion
Comentarios. El dolor pu de ser consecuencia de traurnatisrno sabre la costilla (fractura 0 contusion) 0 subluxaci6n costoconclral. Esta prueba no debe realizarse si exi te deformidad po rraumatica evidente .
cost
ANTEB.~ PO$'rERIO
Objetivo. Poner de manifie to una patologia condrocostal. Posicion del paciente. Decubito su pino.
ortopedia
45
Posicion del examinador. De pi frente al pacient ya Laaltura de u caderas, con una mana sobre 1a cara ant nor d Ia co tilla afecta y ia otra sobre la cara posterior. Ejecuc:W,1. El cxaminador aplica presion sabre la costillas de anterior a po tenor y 1a retira tras unos segundos.
HallazgO' positioo. Aparici6n de dolor al aplicar 0 retirar La presi6n. Comensarios. AI igual que en la maniobra de compresion lateral el dolor s el resultado de un problema traumanco. Esta prueba esta contraindicada en easo de deformidad costal evidente,
Ejecucl6,1. pide al paciente que respire normalmente y que, tras una inspiraci6n profunda efectue una rapida e piracion,
PRUEBAD INSPIRAcIDN
£SPIRACle)
Objetivo.
HaUazgo positioo. Pre encia de dolor tanto en Ja inspiraci6n profunda como en La espiraci6n rapida, 10 cual e intomatico de fractura costal 0 subluxacion costocondral,
Comentarios ..Si las caracteristicas del patron respiratorio son rapidez y sup rficialidad, puede tratarse de una fractura costal.
Objetivo. Panel' de manifiesto la existencia de una radiculoparia lumbar de origen mecinico. Posicion-del paciente. Decubito supino estricto.
46
alumna y pelvis
47
riormente otro autores, como Brudzinski 0 ajerstajn han ido completando la prueba original, a 1a que se anadieron la flexion cervical, Ia flexion dorsal de tobil1o 0 la rotacion interna y aducci6n de la cadera.
Posicion del examinador. De pie, lateral al paciente, una mano sobre el muslo cerca de la rodilla y 1a OWl en 1a cara plantar del antepie.
Ai aplicar la flexion de cadera, el nervio ciatico esta completamente estirado cuando se alcanzan los 700 de flexion, El dolor entre los 700 y 90 generalmente se debe a un problema mecanico de la articu1aci6n sacroiliaca o a un indrorne facetario. La ensacion de tensi6n 0 molestia propia del estiramlento de la musculatura poplitea no debe confundirse
con el dolor 0 la irradiaci6n antes mencionado ,pue u le deberse a un deficit de flexibilidad. En e e caso , e debe hacer una comparacion con el miembro inferior contralateral para confirmar diferencias.
Ejecuci6,n. E1examinador flexiona la cadera uno. 70() manteniendo 1a rodilla en extension y aplicando ligera rotacion interna yaduccion de la cadera.
EJ dolor puede ser aurn ntado par fa flexion de cabeza, tobillo 0 ambos, y ello ocurre por el estiramiento de Ja duramadre 0
por la presencia de lesion espinal, como puede ser una hernia discal, tumor 0 m ningitis, Si el dolor no aumenta con la flexion cervicalla le ion puede deberse a contractura de los isquiotibiales 0 afectaci6n de las articuladones lumbosacra 0 sacroiliaca. El dolor corresponde a un deficitario deslizamiento de la raiz nerviosa 0 bien al incremento en el trayecto recorrido por esta debido a la pre ncia de un nucleo hernia do. Ambas situaciones provocan una tension sabre el nervio ciatico, Sin embargo, el hallaz-
HaIJa~gopositivo. Aparici6n de dolor en la zona lumbar a enesta y en Lacara posterior del miembro inferior, por tensi6n del nervia ciatico 0 de cualquiera de sus raices.
48
,11111111:1 y
pelvis
49
go positive no e exclusive de Ia lesion discal, ya que el aumento de latension neural puede deberse a la alteracion de 108 tejidos que habitan 0 conforrnan el canal medular,
Pos,idon delpaciente.
PosiCion del examinfl.do'T.. De pie, lateral al paciente, , EjecucioiL El examinador efecnia una
flexion forzada de la cabeza sobre el pecho, mientras el paciente mantiene una flexion bilateral de 90° de cadera y rodilla. A continuacion, extiende pasiva y lentarnente la rodilla del Iado afecto.
HaUazgo positivo. El paciente refiere dolor en el cuello y, especialmente, en la zona lumbar durante Ia extension de la rodilla ..
Cotiumtarios. En realidad esta prueba es la surna de dos: flexion de la cabeza, que fue
descr:ita por Brudzinski y extension de Ia rodilla con la cadera flexionada, propuesta por Kernig, EI principia es similar a la de Iasegue,
dural, y desaparece
al flexionar Larodilla,
Objetivo. Poner de manifiesto una posible compresi6n mecaniea en la zona lumbar. Posicion del paciente. Decubito supino. Posicion del exan.dtu:ldor. De pie, a la
cabecera del paciente.
50
Columna y pelvis
51
Ejecuci6n. El operador, con las yemas de los dedos de amba manos, aplica presion
. uave . obre ambas venas yugulare: durante 10 egundos. Se le pide al paciente que tosa. Aparid6n al toser en la region lumbar.
Hallazgo posiuoo.
de dolor
Esta prueba ,_ ba a 'en l.a hipote is de que la compresi6n yugular bilateral au menta la presion en el espacio intratecal, Ja cual se ve incrementada por la to . Dicho incrementoes el re ponsable del dolor.
Comentarlos.
Ejecuci6n. e Ie pide al pad nte que efecrue una inspirad6n y que mantenga el torax
hinchado, tras 10 cual debe incremenrar la preion intraabdominal como si fuera a defecar.
Objetivo. Detectar la afectacion mecanica del nervio ciatico. Posicion del paciente:
entado. Indlferente.
Comentarios. Desde
biomecanico
I punto de vista
52
Columna y pelvis
53
una radiculopana lumbar de origen mecin.ico. POsici6n del pacieme: Decubito supino.
emisentado a los pie' de la camilla. El talon del paciente descansa sabre el hombre del examinador que apoya sus dos rnanos obre la rodilIa.
Pos.ici6n de.lexaminador.
Bjecucion; E1exarninador mantiene la rodilla extendida 10 que provoca la aparicion de dolor a 10 largo de la cara po terior del miembro inferior. Posteriormente aplica una discreta flexion de rodilla -unos 20°- y los
sintornas desaparecen; en ese momenta presiena can los pulgares de ambas manos en la linea media del hueco popliteo durante un as segundos. Hallazgo posittvo. Apancion de dolor ciatico 211 aplicar la presion, bien en Ia zona lumbar baja a en la ghitea.
como stgno de la preston poplitea a signa del nenno tibial posterior. Fue sugerida POI' primera vez en 1946 par Bateman, tras observar la presi6n producida por una linea de sutura
poplitea sabre el dtado nervio,
Objetivo. Valorar una disfuncion neurologica de orlgen medular. Posici6n del paciente. Sentado, con las rodillas al borde de la camilla. Las antebrazos cruzados a la espalda, Posicion del examiruulor. De pie, latera] al pacieme y a la altura de 10. muslos de este. Ejecuci6n. La prueba consta de varias faes. En la primera se Ie pide al paciente que deprimael tronco dejandolo caer hacia delante en flexion de las columna dorsal y
54
Traumatologfa
y ortopedia
hllllll.1
y pelvis
lumbar, En una segunda fase se solicita una flexion activa de 1a cabeza procurando acercar el menton al pecho, en este momenta el examinador aplica su mana sobre la zona occipital del paciente y produce una obrepresion. En la tercera fas e, el e arninador torna el antepie del paciente con la mano libre y provoca dor iflexion maxima del pie. Desde esta posicion se Ie pide al paciente que efecnre extension de la rodilla.
Comentarios, E ta maniobra persigu aumentar la ten ion neural de estructuras relacionada con el canal m dular: durarnadre, ple 0 y raices nervioso ,vaso anguineo del e pacio epidural, as! omo ligam nto longitudinal po terior, par i6n posterior de 10' disco interve.rt brales y porcion anterior de las lamina. EI dolor suele manifestan en el nivel donde encuentra Ia lesion.Si, como se ha explicado, el ujetc no puede extender la rodilla, e elimina la flexion c rvical y se
repite Ia prueba nuevamente, los sintomas entonce deben desaparecer, 10 eual conlirmaria el hallazgo po itiv. i p r iste el dolor, la cau a no e la ten 'ion neural
EI exito de la prueba estriba en la posibilidad de diferenciar Ia slntornatologia de caua local de aquella que se origina en el sis-
tema nervio o.
S6
y ortopedla
,illll1l1<i Y pelvis
57
Objetiuo.
neurologica
entado al bar-
Postcton del examinador: De pie frente al paciente. Ejecuci6n. e le pide al paciente que flexione la cabeza con la eadem n flexion de
9(f
Comentarios.
de
Postcion del paciente. Decubito supino, con los brazos cruzados obre el pecho.
Ei aumento
58
olumna y pelvis
59
PRUEBADE TRACaONDEL
NERVIO FEMO
Objetiuo. Deterrnlnar
patologia media. mecanica
Posicion del paciente. D cubiro lateral obr el Iado sano. Discreta flexion de cad ra y rodilia para mayor e tabilidad.
Posicio» del exa,ninador. De pie detra: del paciente, con una mano fija la cadera y can la otra so tiene la pierna abarcando con la palma. de 11 mano la cara intema de Larodi-
la columna neutra.
flexione la cabeza ligeramente. E1operador 11 va el miembro afecto a extern i6n de rodi11ay discreta extension de cadera unos 150. La rodilla del paciente e flexionada 90°. Halta.zgo' positivo. Apar.ici6n de dolor localizado en Ia cara anterior del mu 10.
Comensarios: La aparicion del dolor se debe al estiramiento del nervio femoral, Su ejecucion permite valorar Jas rakes comprendiclas entr L2 y L4. i el dolor e manifiesta en Ia cara anteromedial del musIo, la raiz afectada corresponde a L3. i 10 hace en la cara medial de la tibia, la ralz afectada es L4.
La flexion de ia cabeza tiene por objeto ituar Ia raiz nerviosa en posici6n de maxima vulnerabilidad.
Objetivo. Diferenciar el dolor neurologico del dolor mecanico en la columna lumbar. Posicion del p.aciente. Decubito prono.
Posicion del examinador. De pie, lateral al paciente y a la altura de su eaderas.
60
Columna y pelvi
cefalica aplica presion sabre las vertebras lumbares bajas ..Con la mana cauda], tamando la earn anterior de ambos tobillos, provoca
fl xi6n de rodilla, aproximando ~o mas posible los talones a los gluteos. Se mantiene la
en Ia columna lumbar puede deseneadenar dolor si existe alg(m segmento vertebral inestable
posicion de 45 a 60 segundos y despues las rodillas vuelven a 90° de flexion, valorando entonces los reflejos de la rodilla y el tobillo.
to
. osiciOII del exatnina.dor. De pie, deP tras del paciente, can las manes sobr-e los hombros de este,
UaZt po ·iti··, Supresron a aib ali...,,' ~s, uo: don de los reflejos y/o rnanlflesto aurnento de debilidad del extensor largo del primer declo, tibial anterior 0 triceps sural debidos a 1'1 compresion de las raices L3 014.
- '00 Ut_Ul%..., _
Oo.mentarios. 13 patofisiologia de esta prueba depende de la compresi6n de los nervios espinales, 10 cual se produce par
una combinaci6n de factores biomecanicos,
extension lumbar y estiramiento del recto. anterior, qu a su vez provoc:a traccion del nervio
(.olurnna
pelvis
Ejecuci6n. e le pide al paci nte que efectue una extension de columna, iendo controlado para ello por el examinador a nivel de los hombres. La cabeza del padente reposa sobre el hombre del examinador. Acto seguido s Ie pide al paciente que indin y rote el tronco hacia el 'lado afecto.
Hallazgo positioo. Aparici6n de dolor
Ejecuci6n. El examinado colo a sus manos bajos los calcaneos del paciente y Ie pide que, manteniendo la rodilla extendidas, eleve un pie.
Hallazgo positivo. Incapacidad por parte
n 1azona lumbar baja. Comemarios. Lo sintomas s producen por el e. trechamienro del espacio forarninal y, especialmente, por el sufrimiento facetario del Iado de la rotacion. Una vez que aparece el dolor, debe interrumpirse la movilizacion,
del paciente para el var el pie 0 bien que 1examinador no sienta pre i6n descendente sabre la mano opuesta. Comentartos. El hallazgo positivo de
la prueba disfuncion, s610 indica que existe una pero son necesaria otras
pru bas para alcanzar un diagn6stico cerrem. u aplicacion primera fue la deteccion de simuladores, PBlJEBAD
HooVERl
Objetivo. Manifestar un proceso patologico inespecifico que afecta el raquis lumbar. PosiciOn del paci:ente. Decubito supino.
Objetivo. Valorar la movilidad sacroiliaca. Posicion ,delpaciente. En bipedestad6n, con las manos apoyada en la pared.
y ortopedla
I .olumna
y pelvis
65
espakla del paciente, con los dedo pulgare ituados bajo las EIPS.
EJecuci6n. Se Ie pide al paclente que
flexione la eadera y la rodilla dell'ado a valorar; HaUazgo positivo. EI. no d C nso d 1 pulgar homolateral a la cadera flexionada carr ponde a LIn bloqueo a r iliaco deJ mismo lado. Comentarios. Ante una sacroiliaca no bloqueada, el pulgar del rnismo lado desciende entre 0,5 y 2 em. El angulo formado por el je verti al del raqui y el pulgar del examinador es mayor de 90°. En caso de bloqueo el deseenso esta
disminuido y elangulo formado permanece
ce un empuje n direcci6n a la camilla. Para la egunda posicion, el examinador oloca amba mana, una abreapoyando la otra, sabre la r ta iliaca suprayacente y apJica una presion hacia abajo qu repetira en ' I Iado contralateral. Los hallazgos son comparados.
en 90°.
PRUEBADE
ESTBES
S CROILiAto
HaUazgo positiuo; Presencia de dolor durante la primcra maniobra, que e irradia at gluteo y a la cara posterior del mi mbro infe-
66
olurnna y pelvis
67
rior, 10 ual indica acortami nto del ligamento anterior sacroiliaco. En Ia segunda posi ion, al aplicar la presion se tensan los llgamentos acroilia 0 po t rior s, 10 qu ocasiona la apariei6n de dolor.
mas frecuent
PRUEBADE
PlEDAJJ.U
Posicion del paciente: Sentado. Objetivo. Valorar una d.isfunci6n sacroiliaca. Posicion del exalllinad.or. Detras del
paciente,
Posicion del paciente. Decubito lateral sobre el Iado sana. EI miembro inferior subyacente en flexion maxima de cadera y rodilla, con esta ultima junto al (ronco. El miembro inferior opuesto con hiperextension de cadera, cae por fuera de la camilla. del examinador. Detras del paciente. Con una mano fija la cad ra y con la otra rodea la rodilla.
POS,ici01J
paciente que efectue una anteflexion del tronco, sin perder el contacto de los dedo .
Hallazgo positioo. El dedo que se situa obre la EIP del lado afecto aparece rna alto despues de anteflexion,
6H
I 1,llImna
y pelvis
Ejecuci6n. A partir de la posicion inicial, el xaminador, siempre fijando la cresta illaca, provoea hiperextension de la eadem suprayacente.
Aparici6n de dolor en la region sacroiliaca 0 coxofemoral. Hallazgo positivo.
Posicion .del,examinador. De pie, a los pies d I paciente, con los pulga res sobre los rnaleolos mediales, asegurandose de que ambos e ten a1 mismo nivel.
Bjecucion: e le pide aJ paciente que flexione el troneo desde la posicion de partida ha ta la po icion d sentado. Hallazgo positlvo. EI exarninadcr observa que uno de los maleolos rnediales desciende respeeto 311 otro, 10 que se corresponde con una pierna larga funcional.
Comeutarios. 'ta prueba es inesp dfica, pues la presencia de dolor puede er intorna de al meno tres patologia . 1 sion sacroiliaca, disfuncion coxofemoral o lesion meclnica que afecta la ralz L4.
Puede efecruar e con el paciente en decubito supine y aplicar los mismo patrones que en d cubito lateral.
Comentarios. La pie-rna larga funcional guarda relacion can 131 anteversion iliaca, donde el acetabula adopta una posicion anterior y mas baja.
mas
PRUEBAD
SUPINO~
la presencia
de
SE
Decubito no, can los brazos cruzado .
upi-
; PRUEBAD~.
70
( olumna y pc lvis
71
PosiciOn delp.aciente. Decubito prone .. PosiciOn del examl"ador. De pie, a Ia alrum de la pelvis del paciente y dellado a vaiorar. Ejecucron El xarninad r coloca una mana bajo 1arodilla d 1paciente yean la otra la sujeta a la altura. del tobillo, Lleva la rodilla a 900 de flexion y provoca extenston de cad ra, HaOazgo positivo. Dolor en la articulaci6n sacroiliaca, 10 que es patognom6nico de afectad6n de los ligamentos sacroiliaco . Comentarios: A vee puede aparecer dolor lumbar debido al cierre de las carillas articulares, 10 que obligaria a hacer un estudio lumbar pormenortzado. Por otro lado, tambien es posibl la aparici6n de parestesias por el e tiramiento a qu el nervio femoral es sometido,
PRUEBAD2 BENBlJRG
Objetivo. Valorar la competencia de la musculatura pelvica, e pecialrnente del ghiteo mediano. Po.siciOn del pacienle. En bipedesracion. Posicion del examinador: paci nte. D tras del
Hallazgopositivo .. Apreciacion visual de un descenso de la hemip lvi en descarga. Comentarios, La causa de que la hemipelvi ascienda se debe a que el gluteo mediano del lado opuesto -en carga- es 801vente y capaz de so tener la pelvis. Si la hernipelvis del lado de no carga aparece caida, se considera un signo de debilidad de la musculatura abductora de la cadera, esencialmente del gluteo medic.
olumna y pelvi
73
i la hemipelvis corr pondiente al miembra inferior en de carga e mantiene en su nivel 0 asciende ligeramente, e1 hallazgo eria negative.
Bjecucion: El examinador con una mana sobre la rodilla y 1a otra bajo el talon, maoteniendo la extension de rodilla, aplica flexion de cadera unos 45<),al miembro afecto, Si aparece dolor, el examinador flexiona la rodilla del paciente mi ntras intenta flexionar la cadera de nuevo, Hallazgo posiuuo: No incremento de la flexion de cadera can la rodilla flexionada.
74
Traurnatologia
y ortopedia
I •• 1II 1l1Il3
pelvis
75
Hallazgo positioo. EI dedo ituado 0br la EIP no e mueve 0 I haee en senti.do craneal.
Las patologias mas frecuenres en Ia region de la nalga son la bursitis trocanterea, el tumor y el abceso. Debe establecerse un cliagn6stieo difercncial entre el dolor de origen pelvitrocantereo y el de ongcn lumbar.
Comemarios:
restriccion
Comentarios. En condiciones normales, el dedo que rnarca la EIPS se mueve en eotido caudal respecto al dedo que se encuentra en el aero, siguiendo la normal rotad6n po tenor d 1 iliaco re pecto a1 aero. La rnaniobra debe repetir e en el lado contralateral.
PRUEJlA.DE Objetivo. Deterrninar la relaci6n existente entre la sintomatologfa neurologica y la
postura du rante 1a 111a rcha.
Posicion del paciente. En bip destaci6n, can los pies ligeramente separados y las manes apoyadas en la pared. Posict6" del examinador.. Sentado detras del paciente, can los ojos a la altura de la pelvi . El pulgar de una mana sobre la EIP , Y el otro sobre la cresta sacra del rnismo lado.
Ejecuci6n. EI paciente realiza flexion de eadera y rodilla del lado a valorar.
LA BIOCLE'fAJ
76
Manual de prueba
diagnosticas.
Traumatologia
'I ortopedia
Columna y pelvis
77
Hallazgo positivo. Desaparici6n 0 disminucion de los sinromas can la introduccion progresiva de anteroflexion de tronco,
Ejecuci6n. EI paciente, en posicion erguida, comienza a andar. j los sintomas doIorosos aparecen 0 aumentan, comienza a encorvarse mientras continua [a marcha, en un intento per hacerlo desaparecer. En 1<1 posicion final, el paciente se sienta con una anteroflexion de troneo tal que propicl Ia completa desaparicion del dolor.
que la extension lumbar estrecha el espacio foramina1, yque este se abre can la
anteroflexion. Esta prueba redbe su nombre de la primera descripci6n realizada por sus
CAPITULO 2
HOMBRO
Frente al hombre afecto, sostiene Larnano d I paciente en u axila mas alejada de La camilla para asegurar la ompLeta relajaci6n. Con su mano proximal sostiene fumement 1ae capula par u borde superior, con Los cuatro riltimos de do sobre la espina escapular y 1 pulgar obre la coracoides.
80
!1omnro
81
Hallazgo positiuo. Exe - ivo desplazamiento anterior d la cab za humeral, que puede acornpanarse 0 no de chasquido audible y/o aprensi6n.
EJ grado de ine tabilidad definldo par la cantidad d de .plazamienro de la ab za humeral, e valera de I a III. CuaJqui r inestabilidad puede verse ternporalmente enmascarada par un proceso patologico de caracter retractil que afecte el hombro en. alguno de sus elementos: capsula, estructuras ubacrorniales, tendone , etc, Todos las pruebas de inestabilidad pretenden reproducir los sintornas e identificar
los movimientos an6malos. El testimonio verbal del sujeto es mas significative que el grado de laxitud hallado.
COIfI.entarios.
Prueba de elecci6n en
in .stabilidad s anteriores con prueba de ,lpr nsion negativa 0 cuadros hip ralgicos, () aslonalment puede apreciarse un chasquhlu audible -afectacion del labrum- a80'ia 10 :l ces a apren ion, 10 que le ha vali10 la d nominaci6n de "clunk" test.
82
Hombro
83
Posicio» del paciente. En s destacion, sin r spaldo. La mana reposa sobre el rnus10. Cuello y hombro cornpletamente relajados,
PRUEBADEL
CAJ6NPOSTE
RIOB
termina el caracter de la ine tabilidad. Comentartos: E1hecho de no comprimir la cabeza oca iona un mayor desplazarni nto de esta 10 que alteraria el resultado de la prueba.
I
PosiciOn del paciente. Decubito supino, al borde de la camilla. Posicion detexamtnador: De pie, del lade a examlnar. Ejecucion. Con el coda flexionado unos 1200·y el hombre abducido 80-120° y en aducci6n horizontal de 20-300, el exarninador ubica su mano proximal en [a raiz del miembro, con los dedos sobre el acromion y la espina escapular y el pulgar sobre la cabeza humeral, inmediatamente lateral a Laap6fi i coracoides.
La prueba queda definida por la cantidad de desplazamiento y por la facilidad con que este ccurre, asi como por la reproduccion de los sintomas.
fosa gJenoidea antes de ejecutar la prueba, can objeto de iniciar esta en po icion neutra. La
84
Hombre
85
La otra mano situ ada sobre el tercio proximal del antebrazo, rota el humero internamente y ]0 aproxima en el plano horizontal uno 800, momenta en el cual el pulgar desplaza la cabeza hacia abaio, Hallazgo posutoo: Excesivo de plazamiento po .terior de la cabeza humeral que puede acornpanar e 0 no de chasquido audible y/o aprensi6n.
Ejecuci6n. La mana di tal abraza el egmenta del brazo par su rercio eli tal y tracciona d est en sentido vertical y descendente.
cabeza humeral se valera de I am. 0 suele ir acornpafiada de dolor, pero 51 de un grade variable de aprensi6n que permite aI examinador
Objetivo. Poner de rnanifiesto una inestabilidad glenohumeral inferior. Posici6n del paciente. edestacion los ant brazos sobre los muslo .
con
Comentarios.
86
IIo,mbru
87
creta desplazamiento en entido anterior. Los frenadores primaries en 1a posicion inicial on los ligamentos glenohurnerales superior y medio. n exce de fuerza a1 traccionar del humero puede provocar La incHnaci6n del tronco yla consiguiente anulacion de la prueba. Para evitarlo, el examinador se slnia detras y fija con el antebrazo proximal el troneo, posidoru1ndolo sobre la region supraescapular, a la vez que con los dedos palpa el espacio subacromial y sus posibles alteraciones, Es importante aplicar la tracci6n sobre el braze y no sobre el anrebrazo, a fin de eliminar la accion de biceps y triceps braquiales, El grade de d censo de la cabeza humeral, que viene dado por la distancia entre esta y el margen inferior del acromion, puecle daslficarse en: < 1 em, grade I, 1-2 em grado II, y > 2 em, grado III. Esta distancia puede verse
Objetivo.
la zona
PosiciOn del paciente. De pie do, con las manos en las caderas.
senta-
rra
del. pad nte, La rnano proximal sobre el hombre del paciente con el dedo indice sobre la cara anterior del acromion. La otra mano ahuecada, abarca el coda.
incrementada por una insuficiencia del manguiro rotador debida a fatiga, Constituye un hallazgo clinico que rara
vez se presenta aislado, ya qu suele formar parte de un cuadro mas complejo de una inestabilidad multidireccional, Se fee que la presencia de una inestabilidad infriar e erial de que una tarnbien existe
mu ltidireccional. La prueba puede igualmente efectuarse a 5° d abduccion de hombre, en cuyo ca 0 el hum ro s inia en el plano de 13 escapula,
Ejecuci6n. El examinador, con 121. mano situada en el codo aplica sobre este una fu rza bacia delante y hacia arriba. Partiendo de esta situacion se le pidc al pacienre
que empuje hacia abajo, tratando de contrarrestar la fuerza ascendente.
HaJIazgo positiro. Aparid6n de dolor localizado en la cam anterior del hombro, que puede aoompanarse 0 no de chasquido en esta zona. Comentarios. Los desgarros del labrum superior son reconocidos como la principal causa
88
Hombre
89
de oompromiso fundonal en el hombro d los lanzadores, Mediante esta prueba pueden ldentifica.rselas le iones dl rodete, a pe ar de la pobre inervaci6n que posee esta estructura.
Halla.zgo posit/va. Aparici6n repentina de dolor al r tirar la rnano y/o reproducci6n de 10 sintornas.
CO'l1le'rtarios~Maniobra de eleccion en
PRUEBADE
. ANTERIOR
UBEBAOON
Objetivo. Manif tar inestabilidades ocultas del hombro . Posicion del pacieme. Deciibito supino. Hornbro a valorar al bord de la camilla y a 90Q de abducci6n. Po5ici'6ndel examinador. De pie frente al paciente. Una de sus mano coge el antebrazo de aquel paciente y la otra aplica el bord cubital de la misma. sabre la cabeza humeral. Ejecuci6n. El examinador aplica una fuerza en sentido po tenor obre la cabeza humeral, al tiempo que Ileva 1hombro a rotaci6n externa maxima. A continuacion ubitarnente dicha fuerza, retira
pacienres que sufren episodios de subluxaci6n re urr nt , in que exista una dislocaci6n rnanifiesta. Es 10 que Protzman y col . denominaron inestabilidad oculta, pp sente en un gran mimero d las lesione del hombro especialmente en atleta que r alizan lanzamientos 0 trabajan con el brazo par eneima de la cabeza.
una inesiabilidad
upino.
Bjecucion: Patti ndo de 90-135° de abducci6n del hornbro , e induce una rotacion
externa maxima. Hallazgo positivo. Reacci6n de aprensi6n, normalmente dolorosa, y resistencia/ reticencia al deslizarniento humeral anterior.
Comemartos. Se conoce tambien C(n1lO prueba de Crank Debe ejecutarse suavemenre, pues un gesto bru co puede provocar [a subluxaci6n capital, especialmente en sujetce
90
y ortopedia
lie unbro
91
hiperlaxo . La aprensi6n puede manifestarse como un cambio subito en Ia e.xpresi6n facial 0 una involuntaria reacci6n de prot cd6n que se opone a la ejecud6n de Ia maniobra. El paciente relata que la sensacion que experimenta es imilar ala sufrida enepisodios Iuxantes 0 subluxaotes ant tiores. Se anotarael grado de rotad6n externa existente en el mom nto d la apr nsion.
Cuando se ef cnia a 45° de abdu cion, solicita 1 ubescapular y el Iigarnento glenohumeral media, rnientra que can 90°
del labrum ere, que pueden provocar dolor en una posicion de alxlucd6n y rorad6n extema. unicamente de dolor no debe considerarsecorno un hallazgo positive si no va acornpanado de cierto grade de inestabilidad 0 si la prueba no consigue reproducir 10 intornas. Objetivo. Confirmar la presencia de una inestabilidad glenohumeral anterior. P,osicion del paciente. Decubito supino con el hombre al borde de la camilla.
Posicion del examinador. De pie, junLa aparid6n
inferior el
a1hombro a xaminar con una mana so 'tiene el tercio proximal del antebrazoly la otra la sinia sobre la cabeza humeral.
ta
Para Rowe y Zarins la prueba de aprensi6n es positiva ruanda provoca aprension y dolor, y en ausenciade una respuesafuertemene [XlSitiva debe sospecharse cualquier otra disfund6n del hombro. Iarespuesa dolorosa aislada es un hecho positive pel inespecffico que se asooa a multiples ntidapatol6gicas: tendinitis del manguito de los rota . lesiones arromiodaviculares, sindromes d atrapamiento lesi6n del borde arueroinferior
Ejecuci6n. El examinador sinia el humero abducci6n y rotad6n externa maxima, y en esa po icion aplica una fuerza posterior y descendente.
entre 90° y 135° d
92
Hombro
93
ede taci6n.
De pie, de-
tras
Hallazgo positivo. Desaparece la reaccion de aprension, dismirury I dolor y aumenta la amplitud pas iva de la rotaci6n extema.
La prueba se con idera positiva si logra disminuir el dolor, aun cuando no exi te aprension. Al liberar la presion sobre Ia cabeza humeral, la sensacion de dolor y/o aprensi6n aparecc de nuevo. Especialrnente indi ada en pacientes afecto de inestabilidad anterior, ya que en el punto de apren i6n la cabeza humeral se encuentra lig ramente subluxada y al ernpujarla posteriormentc es reducida.
Esta maniobra pretende establecerun diagentre el atrapamiento prima-
Comentarios.
Ejecuci6fl. Con el codo junto al t6rax, se efecnia una rotacionextema pasiva, A continuaci6n, se abduce el hombre 45° y se repite Larotaci6n externa pasiva, El procedimiento es repetido a 900 y 1200 de abducci6n.
n' ti rio
0 diferencia1
n el cuaJ el paoente no aprecia variacion alguna de dolor, y la inestabilidad primana atrapamiento ecundario, en la que el paciente experim nra una disminucion de su dolor.
94
l lombro
95
Bjecucion:
Comentarios. La prueba e lleva a cabo en diferente posiciones debido a que la partidpad6n de los estabilizadores pasivos d I hombre dillere en fund6n del grad de abducdon. En posicion neutra rara vez aparece la aprension,
Comentarios.
ObjetivQ.
Reproducir
s nsacion de inestabilidad
rior del hombre.
La posici6n inicial d I hombro hace que la banda anterior delligamento glenohumeral irrf rior abrace la cara anterior de la cabeza humeral, pr viniendo el desplazarniento anterior. Matsen sugiere rnantener 1a posicion al menos durante un minut pard fatigar el subescapular, con objeto de anular su funci6n sabre la capsula en el desplazamiento
.~
humeral anterior,
Debe valorarse bilateralmente la calidad del puma final, blando en ca 0 de inestabilidad,
PRUEBADEL BICEPS
De pie, jun[ al angulo toracobraqulal. La mane pr ximal quecla ubicada bajo la cabeza hum ral, actuando a modo de fulcro. Can la otra mano e realiza una presa antebraquial qu p rrnita controlar dicho segmento.
Objetivo. Valorar la integridad del labrum glenoideo superior. PosiciOn delpacUmte. En decubito supine.
Sentado, a la altura del hombroa valuar, Coloca una mana sobre el coda y la otra sobre la cara anterior de la mufi.eca.
96
Traumatologfa
y ortop xlia
lit unbro
97 Objetivo.
glenohumeral Evidenciar anteriot una inestabilidad
Ejecucion. El examinador situs el hombro en abducci6n de 90°, con el antebrazo en supinaoon, En esta posicion realiza una rotacion externa reprodudendo la prueba de aprensi6n anterior. Ante la aparicton de la aprension, usp nde cualquier movimien[0 pasivo y solicita una flexi6n resistida del coda can la rnano distal.
malestar, coda, imprime sobre e te una fuerza descendente en direccion al plano de la camilla.
COtnetltarios. La prueba debe repetirse indicandole al paciente que flexione unicamente el coda y no traccione can (OdD el miembro superior. La aplicaci6n de Ia re istencia debe respetar los ejes y planes mencionados, a fin de no alterar el grado de abduccicn a rotacion del hombre. .sta especialrnente mdicada en aquellos h mhros que han sufrido luxacione recidivante .
Comentarios. Constituye una sencilla V3riante de [a prueba del fulcro, aunque pear tolerada en lesione subacromiales y derna afecciones que cursan can limitaciones de 1a movilidad alla de 10 90° de abducci6n.
rna
98
Homhrn
99
Objetivo. Poner de manifie to una inestabilidad glenohumeral po t ri r. Posici6"del paciente. D ubito supino .. El hombre y el codo encuentran flexionados a 90°, con el primero en rotaci6n intern a
pre i6n facial 0 una in luntaria reacd6n de protecdon que S op n a Ia ej cucion de la maniobra, Para Pagnani y WalT n, en una prueba positiva es rna probable que aparezca dolor que aprension. Un chasquido audible p dria apar 0 r en ambo cao . La maniobra pued practicar on el hombro n 90° de bdu cion, palpando la cabeza humeral. po terior can una mano e imprimiendo una fuerza ublu ante po terior con la otra, la e capula perman flja y e tabl contra. I. plano de la camilla.
maxima.
Posici6n del examinador: De pie, del Jado a exarninar, Can una rnano e tabiliza el borde m dial de la e capula y can 1a otra abarca el tercio proximal del antebrazo a la altura del. codo.
PRUEBADE
TRAC06Nl
EMPU.JEI
Objetivo. Valorar la pre ncia de ine tabilidad glenohum ral po trior. PosiciOn del pacieme: n decubito upino, can el hombre en 90° de abducci6n y 30° de aducci6n horizontal, y el coda en angulo recto.
Ejecuct6n. El exarninador aplica obre el coda una fuerza axial n sentido posterior 0
descendente, hacia la mesa de exploracion,
100
101
La ma no distal apresa el tercio distal del antebrazo , rnientras la otra e sltria plana sobre la cara ant rior de Ja cab za humeral. Ej'ecuci6n, 'e nevan a cabo do.'>movirnientos contrapuesto. : uno, eI de la mano proximal, en senti.do descendent ,y otro, en senrido ascendente, traducido en una tracci6n vertical y
PRUEBAD
RESALTE
riores del hombro. Posicion del paciente. En decubito supino, cl hombre rorado internamenre y
flexionado unos 90°, manteniendo el co do n posici6n relajada ligeramente flexionado.
Bjecucion; Se e] fee una compresi6n axial en entido proximal a la que e une una aproximacion horizontal.
Hallazgo positivo. La in stabilidad posterior recurrente se manifi staaqui por un resalte subito producto de la subluxacion de la cabeza humeral. Al regresar a la posicion inicial Ia reducci6n de 1a subluxacion humeral puede provocar un gundo resalte.
Apresa el ter-
Comentarios.
io humeral proximal con su mana proximal, mientras 0 tiene el miembro desd el codo.
102
103
PRUEBAD
K.IB
2. Manos a la cintura.
3. Abduccion bilat ral en rotacioninterna con los pulgares hacia abajo. Biped stacion.
HaUozgo posit/va. Un deslizarniento latera] e cesivo -campanilleo externo- y/o asincr6nico 0 el despegamiento del bord escapular medial del plano del torax -escapula alada- son erial inequivoca de la ineficacia
Ejecuci6n. Se rnarcan los angulcs inferiore l arnba escipulas y el punto de intersecd6n ntr una linea que una e to. do puntos y la lin a media loman 0 este ultimo como r f rencia. . • lleva a cabo en tres posiciones:
de la musculamra estabilizadora del omoplato, Comentarios. Es una prueba seudoestatica en la que se valera la posicion de las escapula
respecto al eje vertebral en tres posiciones
104
Hombre
105
determinadas. Los hallazgo pueden er confirrnados mediante solicitaciones diferentes, como la flexion anterior bilateral de ambos hombros 0 la flexion de miernbro uperiores contra un plano vertical
PRUEBA DE
Objetivo. Poner de rnanifiesto la presencia de una lesion subacromial. Posicion del paciente. Posicion del examinador. destacion. De pie, de-
tra d 1su;eto.
Lecturas asimetricas estaran presentes en escoliosis toracicas 0 en hombro congelados, El dolor 0 la imposibilidad de adoptar las posiciones 2 y 3 deben hacer sospechar una lesion 0 inflarnacion del manguito.· En la mayor parte de los casos esta disfund6n se debe a una. sobreactividad del trapecio superior respecto al inferior. Un desUzamiento lateral an6malo 0 e:xcesivo del omoplato representa una mala adaptaci6n de esta museulatura periescapular a la utilizaci6n del hombre en actividades de elevadon por encima de la .:abeza, 10 cual predispone al desarrollo de lesi nes por sobreuso. Por su parte, la escapula alada s manifiesta a partir de una debilidad de
Ejecuci6n. Mediante una toma distal sobre el tercio proximal del antebrazo, se efectua una elevacion anterior del hombre con esre en rotacion interna. La mano proximal se situa obre la escapula.
106
IIombro
107
Hallazgo positivo. La aparicion d dolor o mal' tar en la region a estudiar especialmente at final del arco de rnovimiento, delata la existencia de un conflicto de espacio. Comemarios: Con [a elevacion anterior y ante un estrechamienro patologico d I pado ubacromial se consigue una impactacion de la tubero i lad mayor contra la b6veda onstituida por la superficie anteroinferior del acromion y el ligam nto oracoacrornial, con la consiguiente compresion de las estructuras ubacromiales: tend6n del supraspinoso, bursa subdeltoidea y tendon de la pord6n larga del biceps ..
Esta pm ba tambien re ulta positiva en
cap ulitis r tractiles, ine tabilidades antcriores o proceso. articulares inllamatorio . EI diagn6stieo clift r ncial, segun el propio Neer se II va a cabo mediante Ia inye ci6n de 10 ml de anestesico bajo el acromion ant rior, tras la cual, y en caso de que exista atraparni nto de partes bJandas la maniobra se vuelve indolora.
Hallazgo positioo. La rotacion interna desencadena la aparicion 0 exacerbaci6n del atraparniento subacromial y u manifestacion como dolor 0 ligera mole tia.
CmnelltarWs. La maniobra produce un
conflicto anteromedial
en el hombre.
atrapamiento de las estructuras subacromiales -tend6n del supraspmoso, bursa subdeltoidea y tendon de la porcion larga d Ibiceps- por estrecharniento del espacio ubacromial. La rotacion intema dirige la tube idad mayor bajo el arco coracoacromial, por 10 que el atrapamiento se produce fundamentalmente entr la cabeza humeral y la apofisis coracoides, af ctando prindpalrnente ill porci6nlarga del bicep . egun Dines y cols., el dolor se exacerba a1 afiadir aduccion horizontal y enfrentar la tub rosidad menor a la apofisis coracoides, situacion que Gerber y col. . de cribieron aiios ante como atrapamiento subcoracoideo.
Posicion del pac.iente. Sedestacion, con el hombro y el codo flexionado 90°. Posicion del examinador: De pie, detras
d 1suj to. Una mana sostiene el coda rnientras 1a otra apre a el tercio distal del antebrazo.
108
109
Detectar la pre encia de un problema anteromedial en el hombro. edestacion, con Ia rnano sobre el hombro contralateral.
En
Objetivo.
Posici6", detpaciente.
De pie detras del suj to. Una mano obr el hombre y la otra obre el hombro contralat ra!.
PosiciOn delexaminador.
Posicion del paeietlle. e pie, con ambos hombros abducidos 90° y rorados internarnent y los antebrazos pronados, de modo que los pulgares siernpre estaran orientados hacia abajo. Los miembros uperiore e hallan en el plano de omoplato e decir, en unos 30° de antepul i6n horizontal. Posicion del examinador:
lante del sujeto. De pie, de-
Ejecuci6n.
Hallazgo posiueo. La presencia de dolor 0 rnalestar en la region periacromial es indicativa de la existencia de un problema suba cromial anteromedial.
e solicita el mantenimiento de 130 posicion ante la aplicacion de una fuerza descendente en ambos brazos. Hallazgo positivo. El dolor 0 la incapacidad para soportar la fuerza externa indican un proceso lnflamatorio 0 degenerativo en el tendon del supraspinoso.
Ejeeucion.
Comentarios; La inclusion del compon nte de aducci6n otorga a esta prueba mayor nsibilidad de la que gozan otra de talant . irntlar,
110
111
Hallazgo positivo. Incapacidad para 0portar el peso del rniembro 0 j cuci6n d la maniobra can dolor con id rable,
EI hallazgo positivo coincide en muy raras oea iones con la afectacion del nervio uprascapular,
Co.mentarios. Existe la posibilidad de que el sujeto no pueda de icend r aetivamente el miembro, perc 51 detener la caida 0 ostener10 desde el hombre. Una sola palm ada sobre la murieca 10 hara caer y pondra de manifiesto la inoperancia 0 el desgarro del complejo rorador, en special. del. supraspinoso ..
Posicidn delpaciente,
tras
Posiciot del paciente. entado, con el hombre completamente extendido rotado internamente, y el codo flexionado, de modo que el dorso de 1a mano conracta con la espalda.
Ejecuci6n. Se lleva eJ hombro a unos 90° de abdu i6n y se le pide al paciente que 10
lleve 1 ntamente a la posici6n neutra.
Posicion del examinador: De pie, detras del sujeto. Una mano estabiliza la escaputa y Ia otra se situa sobr la palma de la
112
113
del
posiciOn del examinador. De pie, derras del sujeto. na mana sabre la escapula y la otra sabre el tercto distal del antebrazo.
Ejecuci6tJ. El sujeto intenta separar contra resistencia Ja mana del dorsa merced a una rota ion interna del hombro.
HaUazgo positivo. Incapacidad para eparar eI dorso de la mana de La palda y/ o dolor en la cara anteromedial del tercio humeral proximal.
Comentarios. Clinicamente, la rotura d I subescapular se manifiesta par una rotacion extema pa, iva aum ntada y vagamente dolorosa en sus ultimo grades, ejecutada en po icion neutra, puede provocar molestia y aprensi6n.
Esta prueba carece de fiabilidad si el sujeto no po ee una rotad6n interna pasiva completa 0 sf la activa e encuentra limitada por el dolor. El requisito paraejecutar la prueba es poder adoptar y mantener la posicion de partida, hecho imposible en parologias que afecten el aparata capsuloligamentario, como pueda ser 1a
Se soIicita y resiste la rotaci6n ext rna del hombre mediante una presa ' obre el tercio distal del anrebrazo.
Ejecuci6n.
eapsulitis retractil. En dicha posicion, musculo de acci6n sinergica como el pectoral mayor, el dorsal ancho yel redondo mayor quedan en desventaja mecinica, pues se encoentran aconados.
Comentarios.
PRUEBADE PATI'E
Objetivo.
infraspinoso.
valorar patologia
del tendon
PosiciOn del paciente. entado, can una separacion de 900 del brazo y el coda
flexionado tambien 90°.
II
115
PRUEBADfJ GJLCREEST:
Objetivo. E idenciar una inflamacion del tendon de Ia porci6n larga del bleep braquiaL Posicton del paciente.
bos miembros superiores De pie, con amen el plano del
Objetivo. Detectar la inflarna i' n d I t ndon de la porcion larga del bicep braquial.
Posicion del paciente. enrado, con 1 braze junto al torax y el codo pronado y
omoplato, es dectr, en unos 300 de antepulsi6n horizontal. Los ant brazos p rmaneeen supinados.
flexionado 902.
PosiciOndel examinador. De pi ,d llado a examinar. Con una mano S01 tiene el coda y con Ia otra agarra la mufieca d I pa iente.
Ejecuci6n. Se solicita y resiste el ascenso de ambo' brazo . desde la palma de las manos. Hallazgo positivo. Dolor 0 incapacidad para veneer la resistencia que indican una
inflamacion d la porcion larga del biceps. Comentarios. Conocida cla icamente como prueba de palma arriba, ha side tambien descrita aplicando una carga de unos 2 6 3 kg en lugar de la resistencia manual.
1]6
llornbro
117
La presencia de dolor asociado a chasquido en la corredera bicipital guarda relaci6n con un cuadro de tenosinovitis.
Objetivo. Deterrninar si existe rotura del tendon de la pordon larga del biceps braquial,
entrelazados,
Posicion del ex.aminador; De pie, detras de] sujeto. Coloca la vema de dos dedos
sobre 1a pord6n larga de cada biceps.
Hallazgo positivo. Aumenro de la sensibilidad en la corredera bicipital 0 luxad6n ocasional del tendon de la porcion larga del bie ps correspondientes a tendinitis bicipital lesion del ligamento transverse, respectivarnente.
comesuartos. La efectividad de esta prueba es menor que la de peed, ya que provoca un menor desplazamiento del tend6n n la corredera. Por otro lado, el dolor t ndino 0 bicipital tiende a aparecer ante la movilizacion 0 la palpacion mas que al colo arl
'''11
Ejecuci6n.
alternativam
mu
culo
biceps.
tension.
118
. TrJiumato!ogia
y ortopedia
ttembro
119
Comentarios. En oca ione resulta complicado el aprendizaje 0 la comprension par parte del paciente d las inciicaciones del exarninador; pues e trata de una prueba ernine ntementeactrva,
PRUEBAD~
De pie, detras del suj to, sosteni ndo el miembro desde e1 coda. La mana proximal palpa la corredera bicipital can los dedos 212 y 3Q• fecnra una rotaci6n externa, la maniobra sera repetida cuantas vee s ea nece ario.
Ejecuci611.
LUXACION
BICIPlTAU
Objetivo. Estudiar la estabuidad del tend6n de la porcion larga del biceps braquial en el sene de la corredera bicipital.
Posicion del paciente. Sentado, con el hombre en abduccton y rotacion interna.
Ha.llazgo
posutoo. La entrada
y sali-
los movirnientos de
rotaci6n indican una rotura del Iigarnento humeral tran verso y, par tanto, una luxaci6n bicipital,
PRUEBADE
SPEED
Objetivo. olicltar selectivarnente la percion larga del biceps braquial y evidenciar una inflamacion de Ia misma. Posici6n del pacietrte. En sedestaci6n. EI miembro superior situado a 10 largo del torax, con el antebrazo supinado y el coda extendido.
120
Hombro
121
De pie, lateralmente al su] to, palpando la porcion larga del biceps a u pa 0 par la coned ra bicipital.
Ejecuci6,1. Se efectua resistencia a la flexion anterior del hombro mediante Lilla oposicion manual sobre Ia cara anterior del t rcio proximal d 1antebrazo, Hallazgoposilivo.
percibidos bicipital. Dolor ylo debilidad por el sujeto en la corr d fa
Comentarios.
Objetivo. Descubrir el atrapamiento del nervio suprascapular en 1a scotadura coracoidea, Posicion del pacieme. En sedestaci6n, con el hombre en abduccion de 90°.
lit arraparniento se produce frecuentemente a nivel de la escotadura coracoidea, aunque la traccion repetida sobre el nervio puede igualmente provocar su afectaci6n.
-,
\.
l22
Hombre
123
Objetivo.aJorar
sula glenohumeral
la integridad de la capposteroinferior.
MANIOB DEADSO
en el
Posicion del exami,uldor. De pi d tras d I sujeto, eli ctua una pr a ant braquial y una contrapresa supras apul r.
I
Posici6li delexmninador. De pie, detras del sujero, localiza el pulso radial can el 'l? y 3er declo.
Bjecucion; e ejecuta una aproximaci6n horizontal pasiva del hombre de unos 40° partiendo de una posicion de flexion de 90° y cierta rotacion interna.
Hallazgo positivo .. La protrusion posterior de 1a cabeza humeral 0 un dolor local indican lesion de la cara posteroinferior de la capsula articular.
124
Manual d
pruebas
diagn6.sti(.;as. Traumatologia
y orrop dia
uombro
125
Comentarios. Maniobra de elecci6n cuando e sospecha el sindrome del escaleno a sindrome del desfiladero tordcico. La arteria subclavia, 1a vena subclavia y el plexo braquial
discurren a trave s de] foro formado pOI los fa ciculos ant rior y media del escaleno, la primera costilla yel e ternoc1eidomastoideo. En condiciones normales, exi te espacio uficiente para s r atravesado sin compromiso neurovascular, pero problema estructurales pueden dar patologia par compr ion del paquete vasculonervioso. Dolor referido en los dedos y antebrazo, as! como signos de parestesia a hiperestesia son normales cuando existe compresion de las raices a nivel del ultimo e pacio cervical y prirnero dorsal. En funci6n del grade de compresi6n, puede aparecer a no un cambia en la coloracion de la piel, El examen puede revelar signos de atrofla de la rnusculatura intero ea e hipotenar. EJecuci6n. El sujeto rota Ia cabeza hacia
el lado contrario. HaUazgo positioo; Disminuci6n 0 perdida del pulso radial al posicionar al ujeto
o tras una inspiraci6n profunda.
DE IIAI.STEAD
Objetivo.
En sedestacion,
metido a exarnen. Posicion ,del examinador. De pie, deteas del sujeto. Can su mano distal estrecha
la mano del sujeto e induce una leve extensi6n de la muneca, a fm de favorecer la poste-
126
Itl100bro
127
rior maniobra de traccion. a mana proximal procura 10 alizar y p r ibir el pul a radial can el 22 y 3ft dedo.
Ejecuci61L EI sujeto efecnia una abducci6n bilateral activa .. Hallazgo positiuo. Reproducci6n de 10 'jntomas y disminuci6n 0 d saparici6n del pulse radial.
Ejecuci61L EI examinador de. rna una rracci6n mantenida en sentido distal siguiendo el eje del miembro.
Hallazgo posit/vQ. Disminucion 0 desaparicion del pulse radial durante la maniobra,
M IOBR,ADE ERABDUCCION
PRUEBADE
ROOS
Posicion del examinador; De pie detras d I sujeto, se limita a palpar el pulso radial on el 2Qy 3et declo.
128
y ortopedia
Hombre
129
Indiferente.
Posicion del exammadon D pi d tras del paciente, con una mana obre [a escapula
dellado a examinar y la otra asiendo el antebrazo a nivel de la mufieca at tiempo que palpa la arteria radial con los dedos 22 y 32.
Ejecuci6n. El paciente abre y cierra la mano lenta y repetidam nte durante 3 minutos.
Hallazgo positivo. Incapacidad pam soportar la posicion inicial durante 3 minutes 0 presencia de dolor isquemico debilidad rnanifiesta en e1 bmw 0 ntumecimiento y parestesias en Ja mana durante eso .3 minutes, Comentarios. La aparici6n de incomodidad de una leve en ad6n de fatiga se consideran hallazgo negatives. Conocida coloquialmente como la prueba de manes arriba, se le ha atribuido poca especificidad deb ida a los frecuentes faIsos positives.
0
e lleva el hombre del paciente a abducci6n y rotaci6n externa Una vez en esta posici6n se le pide que gire la cabeza al lado contrario. fectua entonces una inspirad6n profunda que debe rnantener unos 5 gundos. Ejecuci6n.
Hallazgo positivo.
en la cara m dial del braze. A veces el dolor se puede lrradiar a cam y eueUo. PRUEBADE WRIGHT
Objetivo. Poner de rnaniflesto la presencia de un fen6meno compresivo vasculon rvioso en el desftladero rorscico. Pos.ici6n del paeienu: .. Sentado, los brazos d . ansan sabre los muslos.
Comentarios. Es una de las pruebas mas fiables para provocar la compresi6n a la salida del torax y la iinica que sornete el paquete vasculonervioso a una compresion contra el plano inferior del espacio subcoracoideo.
130 PRUEBADEI!
y ortopedia
ltombrn
131
PR~
AReQ
DOLOROSOI
f.
Posic-i01:Z del pacient'e~ Deeu bite latera] contralateral, c n el braze sabre el [ronco y el coda fl xlonado unos 90°, P,osiciondel exami'ztJdor. Detras del pacient , coloca una 0 ambas manes sobre la a beza humeral,
Ejecuci611. Mantenicndo
ci6n actrva del homhro,
e] codo exten-
Hallazgo posittva .. Aparicion de dolor en la cara lateral del brazo, que comienza entre 45-60° y continua basta los 120°, COf1,etltarios. Si el dolor continua por encima de los 120Q slgnifica que la articulacion acromioclavicular esta implicada. La posicion de f es ideal para observar el arco y la calidad del movimiento.
132
Ejecuci6n. El examinador presiona firm . mote la cabeza humeral en direccion al plant I de la camilla. _e Ie pid al pad nte que ef C!:lll' rotacione en ambos entido varia ve es,
CAPITULO 3
Comentarios. La presi6n
Esta prueba resulta mas informativa si pre" viamente se puede abour· J dolor ubacromia I par medic de un anestesico local.
PRUEBADE BOYES
Postcum del paciente. Sentado, can la mano apoyada sabre la camilla y el puno
cerrado, excepto el declo a estudiar, que fie mantiene en extension .
.'
~,
13
135 tral lesionada e retrae y e adhiere a 10 t jido adyac nte , situaci6n que e cia en
e tadlo avanzados.
PRUEBAD~
ELSON
ObjeUvo. Valorar la int gridad de la bandeleta entral del extensor d la articulacion int rfalangica proximal. entado, can la mana apoyada obre la camilla y la articulacion interfalangica proxima] del d do a valorarcolocada al borde de la m sa de exploracion can una flexion de 90°. entado frente al paci me, aplica un declo sabre la falange proximal y otro sobre la falange media.
POSict6l1
del examinador.
t ndida la articulacion interfalangica proximal mientras solicita una flexion acti a de la articulaci6n Interfalangica distal.
dificultad para flexionar la inrerfalangica distal, 10 qu e indicative de rotura de la band leta central del capuch6n extensor d 13
0
interfalangica proximal.
Comentarios. La flexion ind pendiente de la articulacion interfalangica distal puede ejecutarse manteniendo la interfalangica proximal en extension. Esto se deb a que
la acci6n del flexor superficial es bloqueada, de modo que el flexor profunda, ai lado, puede actuar sobre 1a articula i6n distal. E ta pru ba unicamente e po. ill a cuando J segmen 0 proximal de la banda cen-
136
137
Posici6n del paciente. entado, con el antebrazo en supina ion apoyado sobre la
camilla.
PosiciOn del exami,mdor. entado frente 31 paciente, los declo pulgares de arnbas
mane sobre el nervio rnediano a
SlI
paso
HalJazgopositivo. La percepcion por parte del examinador de un leve intento de extenion! asi como de un ci rto grade de rigidez de
la interfalangica distal es patognom6ni rotura de La bandeleta central,
0
d~
Comentarios. La explicacion la podemos encontrar en que Las bandas laterales se encuentran distendidas n u inserci6n a nivel de Ia interfalangica distal cuando la bandeleta central esta intacta, por 10 que articulacion
ce neutra. in embargo, 1£1 rorura de Ia banda central activa otorga predominancia a las bandas laterales, con 1£1 consiguiente tendencia a la extension de la falange distal ante una extension activa. distal perman La ejecucion de esta prueba resulta fundamental para la deteccion precoz de la rotura d la bandeleta central del extensor, sin nccesidad de aguardar al desarrollo de adherencias 0 retracciones dorsales.
EjecuciOn. El exarninador aplica presion directa sobre el n rvio mediano durante al
menos 30 segundos.
Hallazgo positioo: Hormigueo en dedo pulgar, Indice y cara lateral de declo medio.
Comentarios.
Se ha considerado una
138
139
ObJetivo .. Valorar una. posible perdida de sensibilidad en los dedos. . osid6,l, del pad'e111e. Sentado, Los dedos P son sumergidos en agua caliente, a unos .5 "C. Posid6" del e'x."min·ador. Indiferenre.
Ha1Ja%goposUivo. El pulpejo de los dedos apareo ..terso, con su textura normal, sin las arrugas que aparecen en condiciones normales . C01nentarlos~ Esta prueba s610 puede utilizarseen los primeros rneses de evoluci6n de la Iesi6n; posteriormente carece de validez.
Objetivo •.Poner de rnaniflesto la presencia de inflamaci6n en Los tend ones de la musculatura epicondilea, Po.sici6n del paciente. Sentado, can el antebrazo pronado y apoyado sobre la mesa.
Posici6n ldel ex'ami"ador. Sentado frente al sujeto, fija el coda con una mana.
EjecuciOn. Transcurridos un as 10 minutos, el paciente saca los dedos del agua. El exarninador observa entonces el pulpejo de los dedos.
Eje;cuci6n. Con la mana Iibre resiste la extension y la desviacien radial de rnufieca aplicando selectivamente la oposlcion sobre el 3~rmetacarpiano (segundo radiaO y sobre la falange proximal del 3er dedo (extensor comun de los dedos),
140
( 1)110,
muneca y mana
141
pie, del
La relajaci6n de los dedos durante la extension resistida sobr el 3"r metacarpiano permite aislar el segundo radial del extensor cormin de los dedo . Par otro lado, Ia aparicion de dolor ante la supinad6n
Comentario:
E}ecucion. EI examinador, can la mana eli stal, prona el antebrazo y flexiona los dedo y la muneca del paciente, llevando el hombro en rotacion interna hasta la horizontal. La mane proximal asegura can el pulgar la extension del code, nece aria, para el estiramiento de Ia musculatura epicondilea.
Hallazgo positiuo. Aparici6n de dolor a ]0 largo de la region del epicondilo.
contrariada, con el codo flexionado, evidencia una afectaci6n del supinador COltO. La patologia musculotendinosa d be, en es os casas, diferenciarse de las picondilalgias producidas par afectaci6n radicular,
MANlOBRA DE MIlLS
Objetivo. VaJorar la presencia d inflamaci6n en los tendones de la mu: culatura epi ondilea.
Posicion del pactente. Sentado.
143
E. ta rnaniobra provoca una ornpre i6n del nervio radial y xace rba un posible Indrom d ompresi6n radial que, par otro lado, e sintomaticarnent muy similar a la epicondillris de insercton. E1 diagn6stico diferencia l se efectua mediante un clectromlograma,
puroclear.
Comentartos. Segiin ir chl, los museu10,. qu se afectan con mas frecuencia son el pronador red ndo y el palmar mayor.
Es conveniente completar la prueba reistiendo el movimi nto de flexion de 10 dedos, a fin de vaJorar e1 flexor c mun superficial.
PRUEBA
ACl1VAPARA
Objetivo. Comprobar
paralogia r ndinosa epitroclea humeral.
la existencia de de insercion en la
EPITROCLEins
entado, con el co do en extension completa y el antebrazo en upinacion. Frent al ujeto fija con una mane el coda y situ a la otra en la palma de la mana del paciente.
Posicion del
examinador.
Posict6n ,del examinador. Frente al sujeto, can una mana en la cara posterior
del code y la otra sobre la palma de Lamana.
EjecucWtl. Partiendo de una posicion de flexion dorsal de mufieca, el examinador resiste su fl 'Ki6n palmar y la pranaci6n del antebrazo.
14
145 PosiciOn del e.xamt"ador. De pie detras del braze d I padente, Can la mana proximal abarca 1 tel' io distal del humero fijando can los d dos el epic6ndilo y 1aepitroclea, la mana distal uj ta el tercio distal del antebrazo.
EjecucWlI. El xaminador precede a llevar el coda a la extensi ' n completa, hasta el punt en qu el movirnient se encuentra limitado.
Ejecuci6n. Partiendo de una extension completa del cede, se r aliza una Ilexion dorsal pa iva.
Hallazgo positivo. Dolor localizado en Ia pitro lea humeral.
no d dolor.
Es irnportante en esta prueba, en caso positive valorar la alidad del punta final, pue esie varia en funci6n
de La gravedad de la patologia. Debe de cartarse la hiperlaxitud fisio16gica, siendo necesaria la valuaci6n d 1 coda contralateral.
Comentarios.
Obj'etivo. Valorar la integridad de la cara anterior d la capsula articular del coda. Posicion del paciente: Sentado, el codo en extension complete y el antebrazo en supinacion,
PRUEBADE IA TEClA DE
PIANO
Objetivo.
una inestabilidad
146
147
Sentado can
del eXami1Jador. entado frerue al paciente, agarra L'Ol1 una mano la epifi i . distal del radio. examinador aplica una preion d scenclente sabre la cab za del cubito,
EjecucioTL
E[
Posicion
Hallazgo postttuo. Presencia de hip rmovilidad y/o dolor en la articulacion radiocubital inferior.
Comentarios. La estabilldad radiocubital dist 1 d pende de los ligamento radiocubit Ie infenores (anterior y posterior, d I complejo fibrocartilaginoso del triangular y d la membrana Interosea, El examen e lleva a cabo en pronation, posidon d relanva incongruenda radiocubital distal.
PKUEBADE DISOCIAOON
Objetivo.
sindesmosis
RADIOCUBffAL
Posicion del pacienfe. Senrsdo, eI anrebrazo apoyado sobre la mesa d e ploradon yen pronosupinad6n media.
Ejecuci6n. El exarninador provoca la hiper upinaci6n d 1 antebrazo, posteriormente, Ileva el antebrazo a pronacion, En la prirnera rnaniobra -hipersupinaci6n-puede apreciar e la disociacion volar del cubito la eual se rnanifiesta como una de aparici6n de la cabeza cubital, de mayor 0 menor importancia, Por
Hallazgo positivo.
Posici6ndel
examinador.
el contrario, Lasubluxaci6n
11
ntido dorsal
148
Manual de pruebas
dlagnosncas.
TrnlJOlato!ogla y ortopedia
149
cubito, En [a segunda maniobra -pronadonel hallazgo positive consistiria en pronacion limitada y dolorosa, el cubito se presenta en situacion de promlnencia volar. Aparece el slgno del surco dorsal.
craneal,
El signo de Tine] se puede utilizar para. valorar distintos nervios, no es exclusive del cubital. El signo de Tine! positive verdadero nunca es doloroso, si hay dolor ascciado al ligero golpeteo, se trata de un neuroma. Aparece a las +6 semanas de Ia lesion ..Su validez se ]imita a aquellas parestesiasasociadas con ramas nerviosas encrecimiento, muy sensibles a percusiones ligeras y Iejanas al area en que se encuentra el nervio lesionado 0 reparado. La sensacion de "corriente electrica" se debe al estado de regeneracion de las celu-
Comentarlos.
Corne:ntarios .. La radiografia lateral puede mostrar subluxacicn volarmente, del cubito dorsal
0
del
nervio cubital.
at paden-
las cilindricas jovenes. El punta mas distal con sensacionanorrnal representa el limite de la regeneracion nerviosa; permire, par tanto, valorar d progreso de la reparaci6n.
PllUEBAD
lNESTABIUD
ObjeUvo. Poner de manifiesto una lesion de los Iigamentos colaterales del coda.
LATEROMEDIAE
. DELCOOO
Sentado, con el antebrazo en supinacion y discrete flexion de codo, unos 10-20°. Posicion del examinad'or. Lateralmente al paciente, a la altura del antebrazo, can una mano abraza el tercio distal del antebraze y con la otra el coda.
Ejecuci6n. Can el dedo indice de Lamario libre, el examinador golpea suavernente el nervio cubital a su paso por el canal
epitrodeoolecraneano.
150
151
Ejecucion.
1. La valoraci6n
Hallazgo positivo. Pres ncia de dolor o bostezo arti ular n ellad afecto.
partimento lateral se efecrua aplicando una fu rza en aduccion a yam. Esto se consigue osteniend on una mana el codo y con Ia mana distal el tercio media del antebrazo y ejerciendo dos fuerzas en sentido cpu sto, 2.. Para examinar ei complejo ap uloligamentario m dtal la p icion initial es idenrica a la anterior, pero la fuerza es aplicada en el sentielo de la abduccion o valgo.
rotacion inrerna del hum ro a1 estres en varo y la rotaci6n extern a al estre s en valgo. La
estabilidad en valgo esta det nninada en un 78% par el ligamento colateral medial (fasciculo anterior) y las estructuras 6 eas (cabeza radial , adoptando el primero un papel primordial entre 10 20° Y los 1200 de flexion. La flexion del codo res ulta fundamental para dejar libre el olecranon.
PWOT SHIFJ1.
PAllA EL CODa
Objetiuo. Poner de manifiesto una inestabilidad roratoria posterolateral de! coda. Posicion del paciente. n decubito upine, con 1 hombro flexionado 160-180° y en rotacion enema maxima.
oj
152
y ortopedia
153
na flexion su erior a 40° produce una repentina, palpable y visible reduccion de la articuLaci6n radiohum rat La prueba debe u nombr a su parecido con la pru ba de inestabilidad rotatoria para 1a rodilla. Los re sultados rna dares y las
subluxaciones mas evidentes se obtienen cuando el pacierue e encu ntra bajo ane .tesia general.
Bjecucion. Partiendo de la extension completa del coda y supinaci6n del antebrazo, s imprime una fuerza valguizante sabre el coda a medicla que este se flexions.
MANIOBRADB COMPRESI6N
videnciar una neuroparla del nervio rnediano. Posicion del pacteme. Sentado can el c do en ligera flexion -uno 20"- y 1 antebrazo en prono uplnacion media.
Objetlvo.
DEL SUPINADOR
CORTOi
Posicion del examinador. Frente a1 pad nte, con una mana sostiene cl codo y
can la otra agarra la mano del paciente.
correspondiente a la cabeza del radio, airededor de Ia cual aparece un pequeno hoyuelo n la piel, AI no verse afectado el ligamento anular, la articulacion radiocubital superior no ufre dislocaci6n alguna.
154
155
Ejecuci6n.
PosiciOn del examinador. Frente al pacienre, con una mana fija el codo de este y con la otra le cage la mano,
e le pide al paciente que lleve ~I antebrazo a upinaci6n. Esta rnaniobra es res] tida por el examinador,
Ejecucion.
Hallazgo positivo.
ensacion parestesica
percibida a 10 largo del trayecto de! nervio mediano a su paso por antebrazo y mano. de dolor se debe a la compresi6n que la contraccion del pronador redondo produce sobre el nervio mediano. Otra maniobra de provoe . ion consiste en Ia opo icion a 1a pronaci6n y a la flexion palmar de la muneca.
Comentarios.
La aparicion
Hallazgo positivo. Aparid6n de dolor o alteraciones sensittvas en la region cortespondi nte al nervio interoseo posterior. Comentarios. El dolor generalmente esta motivado por anomalias anatornicas del tunel radial, de ahi que e) sindrorne sea conecido como iindrome del tunel radial. ObJetivo. Evidenciar la compreslon nervio mediano bajo el uinel carpiano. del
MANIOBRADE
COMPRESI()N DELPRONADOR
REDONDO
Posicion del paciente. Sentado, con los codos apoyados en la camilla y los antebrazos perpendiculares a 1a misrna y en po ici6n neutra de prono upinaci6n.
156
Traumatologfa
y ortopedu
157
Por otro
mado fr n
PRUEBAD
WATSON
Ejecuci6tL Se Ie pide la paciente que en la posi i6n descrita, efectue una flexion palmar cornpleta de ambas munecas, enfr ntando los dedos de Ja manes y que mant n a e a posi-
te at paciente, toma su mana a nivel del metacarpo y lleva la muneca a inclinad6n cubital y ligera extension. Coloca el pulgar de la otra mana sabre el polo distal del
e cafoide y con el re to de los dedos cornpleta la presa sobre el tercio distal del radio.
Comentarios. La flexion palmar comprim eI nervio mediano entr el borde proximal delligamento transversa del carpo y el radio y los tendones flexores adyacenres. En suietos afecros de sind rome del ninel del carpo, esta
rnaniobra causa una inm diata agravacion de su sintomas en casos gray S, pueden llegar a manifestarse en el antebrazo. Ia prueba arece de validez si la mano padec una perdida :importante de sensibilidad.
158
]59
ligamentaria. P r el ontrario, una disminucion cL la movilidad scafoidea tiene su origen en la presen ia d cambios d generativos o de rigidez ligamentana p riescafoidea d bi00. a la fibrosis. De igual modo, una menor movilidad pu de obed cer a una reaccion inflamatoria aguda de los t jido adyacentes. E1 dolor constituye un hallazgo significativo cuando logra r produ if los sintornas. La ensaci6n doloro 'a enel contexte de una traslacion exagerada es interpr tada como una subluxacion rotatoria del escafoides, El hallazgo sera. tambien positivo en las fractoras scafoideas debido a la divergencia provo 'ada entre los fragmentos oseos, Esta prueba es tam bien conocida como
e afoides, producto de u tnestabilidad. Comemarios. La pre i6n ejercida sabre' el escafoides se opone a su rotacion fisiologica a la vez que provoca un estres subluxanre. Cuando cesa dicha presion el
escafoides se reduce hacia 'U posicion normal tras un "clunk" audible. E1 exarnen es siempr comparativo. En inclinacion cubital, el eje largo del escafoide es priicticamente una prolongacion
prueba de traslacion escafoidea 0 como prueba de estres radial. Su ver sion activa
consiste en presionar dorsalmente el escafoides mientras se Je pide a1 suieto que lleve a cabo una desviacionradial.
PRUEBADE BUNNEU
Objetiva. Valorar el estado de la rnusculatura intrinseca de la mano -Iurnbricales e interoseos- y de la capsula articular de la interfalangica proximal.
del eje del antebrazo, Tras el paso a flexion e lnclinacion radial, ambos ejes son perpendiculares y el polo distal del escafoides se hace prominente en la cara palmar de 1a muiieca.
Una subluxaci6n evidente, caracterizada por una hip rmovilidad asimetrica, se debe bien a
desgarro del Ligamento
0
bien a hiperlaxitud
160
161
puede existir una contractura de Ia musculatura intrinseca, i, pese a afiadir cierta fl xion rnetacarpcfalanglca, Ia interfalangica cons 1"va I deficit de flexion, se trata de una retrac-
ci6n apsular.
La disminuclon de la movilidad n ausen ia de tensi6n muscular se debe a aurnento de la tension mtracap ular de la articulacion afecta, como ocurre en las artritis traumaticas. Se conoce tambien como prueba Bunnel-Liuier a Pinocbietto-Bunnei.
Comeniarios.
de
PRUEBADE RECHINAMJENTO
Objetivo..
Evidenciar
un proceso
Posid6n
antebrazo
,del paciente.
sobre la me a.
Sentado, can el
]62
163
Posici6n del examinador: entado frenu , al padente. Can una mane controla la muneca de este y con la otra mana le cage el pulgar:
Posicion del examinador: Sentado frente al paciente, can una mano tabiliza I
antebrazo de este y con la otra toma su mane e induce la exten ibn de la muii ca.
Bjecucion: £1 examinador aplica compr si6n axial y rotacion en ambos entidos 0bre Ia articulacion metacarpofalangica . . aUazgo positlvo. H en la base del pulgar. Aparicion de dolor
Comentarios. La aparici6n de dolor se debe a la presencia de alteraciones degeneratrvas ell la articulacion metacarpofalangica, 0 bien a fractura de cualqui ra de La superficies 6seas enfrentadas. Ejecuci6n. El exarninador lleva la mano del paciente a indinaci6n cubital PRUEBAD~
.INESTABDIDAD:
Objetivo. Valorar el aparato capsuleligarnentario del media arpo. Posicion del pactente. Sentado, con eI coda flexionado 90° apoyado obre la camilla y el anrebrazo supinado.
MEDIOCARPIANA
HaUazgo posittvo. Dolor localizado en el interespacio entre el grande y el milunar o bien entre el piramidal y el ganchoso, 10 que indica lesion de la cap lila, de los Iigamentes inter6seos 0 de ambos.
164
M<1.11ual pruebas de
diagnosticas.
Traurnatologia
y crtopedu
165 Comentarios. El dolor suele Iocalizar e en la cara cubital d la mun a, donde exist un punto de dolor selectivo ilia palpaci6n de 13 interlines articular.
SIGNODE FROMENli
Comentarios.
de chasquido doloro os on la d viacion cubital y pronacion de la mufleca. La radio logla es normal. PRUEBADE BAMBOLEO
una me tabilidad
Objetivo. valorar la oomp tencia del nervic ubital, Sentado. Sentado fren-
Posicton del pacieme. Sentado, con el antebrazo obI' la camilla. entado frente al paciente. Coloca ambos pulgares sabre Ia cara dorsal de piramidal y semilunar, y ambos indices en su cara palmar, cornpletando tina presa en doble pinza.
Ejecud6n.
radial.
Hallazgo positivo. Aparicion de crepitacion, dolor ylo hiperlaxitud asimetrica durant la maniobra, indicativos de inestabilidad lunopiramidal.
166
muneca y mano
167
Ejecuci6n Se Ie ptde al paciente que sujete un trozo de papel entre ell" y 29 dedos. Acontinuaci6n, el examinador tira del papel.
Hallazg'o
positivtJ.
(!J'
Flexion
de la
interfalangica distal del 1 dedo dehida a incompetenc:ia del rmisculo aductor propio
d dicho dedo. Comenta:rios. La inoperancia muscular se debe a neuropatia del nervio cubital. i ademas aparece hiperextension de Laaruculacion
m tacalpofalangka dell er dedo, la gravedad de la 1 sion es probable mente mayor. Por otro lado, si al solicitade al sujeto el enfrentamiento
de las puntas de los dedos indice y pulgar, este enfrenta los pulpejos, se encuentra afectada la fuoci6n del nervio mteroseo anterior (rarna del nervio mediano). Este signa 11asido tambien descritc para los cuatro (lltimoS dedos de la mana. La inca-
padente.
Halla~go posit-ivol La apancicn de dolor en el lugar de 121. lesion es pato,gnom6nico de fractura falangica.
pacidad para retener 1ahoja de papel entre dos de ellos pone de rnanifiesto una debilidad de la musculatura intrinseca de-- 1:1mana --
---
(lumbricales
Camelltarios. El golpe se puede aplicar asirnismo con un manilla de exploracion. EI llutnento del dolor se debe al efecto que La vibraci6n produce a 10 largo deleje eLelhueso y a su exacerbacion en el lugar de fractura,
OfJjetivo. Valora.r 1a presencia de una tenosinovitis d . los tendones del abductor largo y del extensor corto del primer dedo,
rra la mario con eI pulgar en su interior, de modo que los cuatro ultimos de do abracen al primero.
168
Traumatologia
Y orrop '<lia
169
Posicion del exammador; Frente at sujeto, sostiene el antebrazo con la mana proximal y rodea el puna can la mana eli tal,
Come.ntarios .. El dolor suele irradiar hacia el pulgar y hacia el ant brazo. Fr cuenternente, ante una sino itis, esta maniobra 0 ualqur fa que m ilice el pulgar provoca crepitacion, debido a la mflamacion de la vaina t ndinosa y la correspondi nt oclui6n parcial d u luz. obstante, en sujeto sano la movilizaci6n en esta condiciones suele provocar una ligera molestla, por 10 que I exarnen deb fa ser comparative.
Previ a la introduccion de e ta prueba, esta afecci6n yaera conocida como sindro-
me de De Queroain.
ObjetivQ, Valorar la integridad del ligamento coLateral cubital del primer dcdo y ligamenta' colaterales acce orios,
Ejecucion. Manteniendo fijo el segmento del antebrazo con la mana proximal, se induce en la muneca una desviaci6n cubital.
Ha.llazgo positivo. Aparici6n de dolor en 10 tendones antes referldos a nivel de la stiloides radial.
170
y ortopedia
Codo,
OlUr1
a y mano
171
del examinador; Estabiliza con una mario el I'" metacarpiano y con la otra pinza Ia falange proximal
Posici61J
toma la mana del paciente com i fu ra a estr charla y la lleva a desviacion ubiral.
Ejecuci6n. El examinador provoca u na d sviacion radial d la Falange proximal respecto al m tacarpiano, Io que podria de nominarse estres en valgo.
Hallazgo positioo.
Dolor en la cara
cubital de la articulacion,
Ejecuci6n. Se induce una compresion axial de la muneca incrementando el cornponente de inclinacion cubital. Hallazgo positivo. Presencia de dolor en la cam cubital de la rnuneca.
Comemavios. La inclinacion radial '0 la pronosupinaci6n forzada de la rnuneca con
el antebrazo fijo desencadenan igualmente los sintomas. PRlJEB4. DB, INCLINACIDN Objet.tvo. Estudiar Ia Integridad del complejo fibrocartilaginoso triangular. Posicion del paciente. Indiferente. Posicion del examinador. Lateral al paciente. La mana proximal apresa el antebraze par su tercio media. Conla mana distal
CAPITULO 4
CADERA
PRUEBADE FABER
L1
174
.auem
175
rniembro a flexion de cad ra y rodilla hasta que 191 plants del pie reposa sobr la rodilla contralateral. A continuaci6n, lleva la cadera a abducci6n mi.entras la tra mana frena el adelanramiento de la henupelvis contralateral.
Hallazgo positiuo. Deficit de eparacion por el que 1<1odilla permanece claramente r por encima de la rodilla contralat ral, 10 cual s indicative de LIn espasmo d ] psoas.
Comensarios: En condiciones nonnale , la rodilla ipsolateral desciende ha ta el plano de la camilla 0 al menos, se sima a la altum de 1:1
pu
ta.
queda definido por el angulo formado entre el eje de la pierna y la vertical, Hallazgo positivo. EI grado de anteversion viene dado par el angulo rnedido en el momento en que el tro anrer mayor es paralelo a la camilla.
Comentarios.
e considera normal un
mana el rrocanter mayor. Con la mano opue ta toma el pie del paciente e indu .
rotacion intema
angulo entre 10° y 15°, aunque en jovenes puede ser algo mayor. Mediciones que superen estas cifras son indicatlvas de anteversion femoral excesiva, la ual e acompafia de rotacion interna aum ntada y rotaci6n externa disminuida.
--_' '"""
y ortopecha
177
Esta medici6n recibc tarnbien el nombre de metodo Ryder, igualmenr valido para meIir el angulo de retroversion d 1cuello femoral.
La dismetrias pueden aparecer como cons cuencia de adaptaciones del padente deblda a contracturas 0 patologias PI' sentes en columna, pel is 0 xtrernidades inf rior s.
DISMETRiAs
DEMIEMBRO INFERIOR
uele empl ar e asirnismo la distancia apendio xifoid s-rnaleolo tibial u ombligomaleolo tibial, aunque 10 valores pueden verse alterado par arrofia muscular, obesidad, a Imetria xifoidea 0 umbilical, asimetria de mi mbro inf riores, etc.
de miem-
DE WEBER· BARSTOW.
Posicion del paciente. En decubito supine), can caderas y rodillas flexionadas y pie apoyados sobre la camilla. Posicton del examinador. De pie, a los pies del padente, apoya las mario sobre el dorso d los mismos y con ambos pulgares
Una dif rencia m nor a 1-1,5 em es considerada normal, aunque puede ocasionar sintornas,
178
Traumatologla
y onopedla
179
Ejecucidn. e pide al paciente que levante la pelvis, rnlentras el exami:nador continua con los pulgares en los maleolos, Y posteriormente se le pide que descienda despado, hasta
apoyar nuevamente la pelvis sabre Ia camilla. £1 exarninador exoende entonces las rodillas y compara la posicion de los maleolos.
Ha.UazgQ
encuentran dlsmetria.
Cottumtarios. ELexamen se completa midiendo Ia dlsmetria con una dnta metriea. No se debe confundlr can el false acortamiento
par adaptaclon del paciente a determinadas
Ejecuci6n. ELpaclente abarca con ambas rnanos fa rodilla contralateral y [a lleva hacia
el tronco en flexion maxima de cadera,
H,allazgo p,ositivo. Encaso de contractura en flexion, la ejecucion de la rnaniobrs produce flexion de la cadera y La
180
ortopedla
181
rod illa ontralaterales, in rem ntandose Ia distancia entre el hueco popliteo y la camilla.
Ejecuci61,.
Cometuarios. En la por icion inicial debe valorarse la lordosis lumbar, normalmente aumentada ante una contractura en fl xion de la
eadem. Fre uentement la contractura esta 10 alizada en el psoasiliaco y puede s r palpada en la fosa maca ant rior, e debe descartar un origen oseo a articular de 13 restriccion. i la respuesta no es en flexion, ino en abducci6n, existe entonee una contractura de la banda iliotibial.
Hallazgo positivo. Apari ion de dolor a nivel del psoasiliaco, compatible con una. psoitis. Comentarios. Es important respetar escrupulo sarnente 1a posicion de parnda, donde actua s lectivamente el psoa iliaco.
SIGNODE
LUDWFF
Decubito supino, con las rodilla flexlonadas al borde de la camilla y los pies en el aire. Posici6ndel e.xnminador.
Indlferenre.
EjecucW1L El padente abarca con ambas manes la rodilla contralateral de la cadera a estudiar e induce en ambas una flexion maxima
182
183
Hallazgo positivo. s-1 la rodilla no rnovilizada Inicia la extension, es indicativa de contractura del recto anterior.
Comentarios.
cornparadas
PRIJEBADE
OBER
Posicion del examinador. De pie, aborda al sujeto pDf detras, Fija e1 segmento
pelvi 0 con su mana cefalica sobre la ere ta iliaca mientras la otra acuna la rodilla por su cara medial.
Ejecucion. E1examinador lleva a cabo 130 extension de la eadera y delta abduccion, hasta que la extr midad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En est punto se permite eI desc nso del rnuslo bacia la aducd6n ..
Hallazgo positiuo. Deficit de aducci6n
184
Traumatologla
y ortopedia
185
Comentarios. Aunque otiginalrn nt de crito con la rodilla flexion ada, el heche de xtender la articulacion incrementa I
grade de e tiramiento de Lafascia lata. Si la rodilla queda en flexion, I nervio femoral tambien sufre Ia tension, por Lo que, de estar afectado, 1a maniobra provocaria signos neurologico: en I tray eta nervioso.
PRUEBADE
NOBLE
[0
I sindro-
Posici6ndelpacierlte. Decubito supino en flexion d cadera y rodilla on el pie apoyado. De pie, a la altura de la rodilla del paciente, con el pulgar sobre eL epicondilo femoral lateral. Posic.i6n del examinador:
Hallazgo positivo. Aparici6n de dolor intense al Uegar a los 30-40° de flexion. Cornentarios. La sensaci6n referida es similar a la padecida por el paciente durant la carrera.
PRUEBADE
RENNE
Posicion del paciente. De pie. Apoyo monopodal sobre el miembro a esrudiar, Posicion del examinador. Indiferente.
Ejecuci6n. Se aplica la presion sobre el condilo femoral lateral y se Ie pide al paci nt que Ientamente extienda Ia rodilla, aproxirnandola a la camilla.
Ejecucion. El paciente fl xiona actlvamente la rodilla ha ta 30-40° posicion que mantiene durante unos segundos. HaUazgo positivo. Apari ion de dolor en el trayecto de la banda iliotibial,
186
y Q1tOpeJi:1
]87 debido al movirniento de flexoextension ha dado lugar a que la patologia que provoca se
PRUEBADEL
PIRIFORME
del examinador.
posicion de suprayacente.
1,
a la altura
De pie, en de [a rodilla
COfnelltarios. Puede incrementarse la sensibilidad de la prueba asociando rotaciones internes y extemas de la tibia, para 10 cual se pide al paciente qu efecnie pequenos giros sabre el eje de la pierna apoyada.
Anatomicamenre, durante lao extension, la banda iliotibial se encuentra situ ada par delante de la tuberosidad del condilo femoral lateral. Durante el movimiento de flexion la banda iliotibial barre el c6ndilo lateral de delante atras, Entre 300 y 4{)O de flexion las fibras de Ia banda se sinian sobre el epicondilo femoral. Este desllzamiento anteroposterior
188
eadem
189
de dolor en el cuerpo del musculo es signo de contractura d I piriform . compr:ime el nervio ciatico a su paso por la nalga dara lugar a la apari ion d una iatalgia.
Comentarios. Si el piriform
PRlJEBADE
ACORTAMIENTO
Objetivo.. alorar el grade de flexibilidadacortamiento cl los isqui tibi Ies. Posici6" del paciente. En decubito supino, con flexi6n bilateral de ambas caderas. La mana ayudan a mantener 10 rnuslos en dicha posici6n. Posici6n del examinador.
Indiferente.
ISQUI011BIAL
Comentarios: La prueba puede efectuarse igualmentc de modo pasivo. iernpn es conveniente comparar con eJ rniembro contralateral. Esta prueba puede de encadenar sintomas reJa ionados con una af ctaci6n
radicular lumbar.
PRUEBADEL PlRIFORME
Posici6n del paciente. Decubito prono, con ambas rodillas flexionadas entr 7rP y 800. Posici61' del examinador: De pie, a los pies del pa iente. Ejecuciotl. ,1 sujeto extiende la rod ilia todo 1.0 que puede,
Hallazgo positioo. Una flexion mayor de 2Q2se considera signo de acortamiento.
Ejecuci6ll.. E1examinador coloca sus punos cerrados en ambos maleolos mediales y solicira una rotad6n externa bilateral, es decir;una aproximad6n de los maJeolos ha ia la linea m dia.
190
191
PRUEBAD~
PBELP
Posicion
del paciente.
del examinador.
A los pies
HaUazgo posttivo. Aparicion de dolor en el cuerpo d I piriforme 0 proyecci6n de dicha sensacion a troves del recorrido ciatico. Comemarios.
Pretende reproducir el do-
(
Ejecuci6tL Se lleva a cabo una abduccion pasiva bilateral maxima d las caderas, A contlnuacion se anade una flexi6n de las rodillas de 90°. En dicha posicion, el exarninador trata de incrementar el grado de abdu ion.
192
y ortopedin
eadem
193 Dolor agudo y aprension cuando el antebrazo se encuentra bajo la fractura y se aplica la presion, La maniobra debe efectuarse cuantas veces sea necesario hasta V3lorar toda la diafisis femoral, teniendo siempre el femur contralateral como referencia.
Hallazgo pos,itivo; Un aurnento de la abducci6n C011 las rodillas flexionadas es senal de contractura del recto interne.
B,allazgo positivo..
Comentarios. E1mciaer biatticuIar del recto interne hace neeesaria la inclusion de la flexion
de rodilla para su relajacion, con to que se le asla de los rrnisculos aducrores monoarticulares.
Comentarios.
. 'RUEDA DEL
FULCRO
Posici6nde.l
Ejecucion. El exarninador coloca su antebrazo baio el muslo delmiernbro a examinar, a modo de fulcra. Con su otra mano aplica una leve presion descendenre sobre 121 cara anterior del tercio inferior del rnuslo.
CAPITULO 5
RODII,I.A
de
Posici6n del paciente. D cubito supine. Posid6n del examinador: Homolateralmente a la rodilla, coloca el puJgar en la interlinea articular lateral y el resto de los dedos en la interllnea articular medial. La otra mana realiza una. presa calcanea tal que permita c ntrolar 1 grado de roracion tibial. En flexlon maxima. de rodilla, e efe wan rotaciones extremes en ambos sentidos. La maniobra puede repetirse a di tunas grado: de flexion, one ervando lempre el cornponente rotacional.
Ejecucioll..
· 196
Manual de pruebas
dlagnosticas.
Traumatologfa
ortopedi.i
197
Hallazgo postuuo. La aparici6n de un cha .quido 0 un resalte articular audible 0 palpable, en ocasiones dol rosa, e compatible con un desgarro rneniscal, probabl mente de localizacion posterior.
Cmnentarios. Durante su ejecucion puede acontecer la reduccion espontan ea del bloqueo articular, el cual no si mpr acornpana a este tipo de lesiones, E1chasquido aparece siernpre en el rnisrno angulo d flexion mornento en que I .ondilo contacta can el fragmenro meniscal u oprirne este contra el platillo tibial, 1.0 que reproduce el dolor y el chasquido. Mediante esta prueba es posible evaluar la rnitad posterior del mecism; roda lesi6n anterior a este segmento suele pasar inadv moo. Esta misma maniobra puedc reproducirse en carga, emulando el mecanisme que seguramenre produjo el dario. na variante es el signa de Payr, que constste en caminar en posicion de cuclillas, En ambos casas su negatividad no descarta el dario meniscal. Hoppenfeld entre otro propuso posteriormente asociar una fuerza valguizante a la rotacion extema (valoracion del ompartimiento
198
RodiUa
199
medial) y una fuerza varizante a la rotacion interna (valoradon del compartimento lateral),
Contrariamente, autores como Kim y cols, emplean la rotacion externa para valorar elcompartimento lateral y la rotacion interna en el compartimiento opuesto, 10 que les permite detectar basicarnente tres tipos de lesiones meniscales: roturas en asa de cubo de la mitad posterior, desgarros oblicuos de localizacion posterior y menlscos discoides.
de
Ejecuci6n. El exammador realiza una
presion descendents sabre ia piema, Manteniendo esta presion, se practica la rotacion en ambos sentidos. positivo.. Presencia de dolor y/o chasquido audible en el compartimienHallazgo
to
Posicion ,de.lexamtnador.
Del lado de
La rodilla a estudiar, Fija el segrnento del muslo con una rodilla sobre la cara posterior de su tercio inferior, Con una mana apresa el retropie y con la otra agarra el tercio
en
media-inferior de la pierna,
Comentarlos. Previoa la ejecucion de tar prueba, se efectuan pasiva y bilateralmente, de un modo consecutive, los siguientes rnovimientos: rotacion externa, flexion maxima, rotacion interna y extension completa. Can
ella se pretende localizar alteraciones dolorosa s 0 de movilidad en Ia rotacion y elgrado de flexion en que estas se producen, infonnaci6n iitil para ei examen posterior, EI diagnostlco diferencial con las afectaclones capsulares 0 de ligamenros colatera-
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Traumatologla
y ortopedia
Rodilla
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les se Ileva a cabo asociando traccion de la pierna hacia arriba en Ingar de compresion, es 10 que se onoce como prueba de distraccion, de obligada ej ucion tras la de compresi6n. Si al efectuar 130 di traccion se produce un aumento en fa sensacion dolorosa, hay que pensar n Ia posibilidad de una lesi6n ligamentaria mas que meni cal.
n hallazgo positive es compatible con fen6menos inflarnatorios en la zona parameruscal, ricamente inervada y vascularizada,sin que por ella exista alteradon anatornica del menisco. Por otro lado, puedt s r n cesario incrementar el grado de flexion para reproducir el dolor en
Hallazgo posittuo. Aparicion de dolor selective en la porcion anterior de la interlinea articular que indica afectaci6n de los uemo meni cale ant riores.
TOTAL
cases en que no exista limitacion 0 bloqueo articular. La pre- encia de una flexion con tope final blando tiene como causa mas probable la lesion meniscal, Sin embargo, es interesante conocer la localizacion y caracteristicas del dolor, a fin de de scartar aqueHas lesiones que cursan con dicho bloqueo:
hidrartrosis, artropatia degenerativa, etc. Normalmente, la hemiinterlinea dolorosa es 1a anatornicamente dafiada. La sencillez de su ejecucion no esta refiida con su fiabilidad, ya que junto a 121 prueba de McMurray y el dolor en 1a interlines son los signos mas fiables de le i6n meniscal,
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PR1JEBA DE
IA....
ALA .....
Objetivo. Estudiar 1a int gridad del LCA. Posicion del paciente. D cublto supino, Posicion del e.xaminador. De pie) frentala rodilla a e tudiar.
Comentarios: Esta posicion ha side empleada par Daniel y cols. en la rnedicion instrumental de la laxitud anterior desd u origenes. La prueba de Lachman vien determinada por I grade d traslacion y par la calidad del punto final. EI grade de traslaci6n se calcula en milim tros y admire diversas gradaciones. 1+,0-5 mm, 2+, 5-10 mrn, y 3+, de 10 men. El punta final se denomina flrrne, marginal 0 blando: su calidad puede er definitiva para establecer un diagn6stico eertero. Cuando ambos parametres son normales el hallazgo es negative, pero si s6lo uno de elias esanor-
:u~
mas
[a tibia, para el cual es necesaria la relajacion completa de la musculatura anterior. Hallazgo posttiuo. Apreeiaci6n propioceptiva 0 visible de una tra: lacion anterior an rmal 0 excesrva de la ti ia re: peeto al femur unida a un punto final blando, indicativa d afecracion de'! LeA.