EMBARAZO

MULTIPLE
LINDA JOHANA
CASTELLANOS ROQUE
INTRODUCCION
• Incidencia 1 a 1,5%.
• Incremento debido a técnicas de
reproducción asistida y a la paridad en
mujeres mayores.
• Los embarazos múltiples tienen mayor
riesgo tanto para la madre como para el
feto.
• Representan el 10% de toda la
morbimortalidad perinatal.
INCIDENCIA
LEY DE HELLIN

• Dobles---------1 cada 80
• Triples---------1/6,400 - (80)2
• Cuádruples---1/512,000 - (80)3
• Quíntuples----1/40,960,000 - (80)4
FACTORES DE RIESGO
• EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
• HERENCIA
• TECNICAS DE REPRODUCCION
ASISTIDA.
EMBRIOLOGIA DE LOS
GEMELOS
• Hay 2 tipos de gemelos:
DICIGOTICOS: Fecundación de 2
ovocitos separados. (mellizos,
fraternos)
MONOCIGOTICOS: se originan a partir
de un solo ovocito que con ulterioridad
se divide. (idénticos)
CLASIFICACION
• Monocigóticos:
– idénticos, uniovulares,
• Genotipos idénticos
• Del mismo sexo
– Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado
por un espermatozoide
• 1/3 de los embarazos gemelares

• Dicigóticos:
– Fraternos, biovulares, no idénticos,
• Genotipos diferentes
• Pueden ser de distinto sexo
– Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos
espermatozoides
Dicigóticos
Dos placentas dos sacos
amnióticos
Todas son dicoriónicas
diamnióticas
Monocigóticos
Momento de la división
cigótica luego de la
fecundación:
30 % dentro de las 72 hs.
Dicoriónica diamniótica
65% entre 4 a 8 días
Monocoriónico diamniótico
5% luego de los 8 días
Monocoriónico
monoamniótico
1 cada 50.000 luego de los 13
días
siameses
ECOGRAFIA
• DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y
AMNIOCIDAD
1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n°
de sacos = corionicidad)
1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)
2 sacos---bicorial---biamniótico
2. contar en n° de latidos
3. contar el n° de sacos
vitelinos. ( = amnionicidad)
BIAMNIOTICOS
BICORIONICOS
MONOCORIAL
BIAMNIOTICO
MONOCORIAL
MONOAMNIOTICO
ECOGRAFIA
2 Y 3° trimestre:
Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)
N° de placentas
Evaluar la presencia y espesor de la
membrana intergemelar ( gruesa---
bicorial biamniótico)
LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA
CONFIRMAR POSICION,
PRESENTACION Y PESOS FETALES.
MONOCORIAL BICORIAL
BIAMNIOTICO BIAMNIOTICO

BICORIAL
BIAMNIOTICO
CRITERIOS PARA
ESTABLECER CORIONICIDAD
SEGUIMIENTO
• Menor intervalo entre consulta
• Ecografía cada 3 a 4 semanas
• Control cervical
• Control infecciones
• Maduración pulmonar a las 26
semanas
• Monitoreo fetal
MANEJO DEL PARTO
La elección de la vía de parto depende de:
• Peso estimado
• Posición de los fetos.
La frec de las distintas combinaciones de
presentaciones es la sig.
• Cef-cef: 40%
• Cef-pelv: 26%
• Pelv.cef: 10%
• Pelv-pelv: 10%
Conducta intraparto
• Institución adecuada
• Equipo multidisciplinario.
• Monitorización continua
• Intervalo entre nacimientos < 30
minutos. La OMS permite esperar
hasta un intervalo de 2 hs siempre y
cuando no haya alteraciones de la
FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.
• Prudencia en la amniotomía.
GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1.Conversión del 2° gemelo a una
situación transversa
2.Prolapso del cordón
3.Intervalo prolongado del periodo
expulsivo del gemelo B.
GEMELO A CEFALICA
GEMELO B NO CEFALICA
• Si el PFE del gemelo B es menor a
1500 o mayor a 3500 gr. Se
recomienda la CESAREA
ABDOMINAL.
• Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto
en podálica, versión externa o versión
interna con gran extracción pelviana
(transversa). Dpde de la experiencia de
quien atiende el parto.
GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea
abdominal.
Riesgos para el primer y
segundo gemelo
• Primer gemelo
– Procidencia de cordón
• Segundo gemelo
– Mala situación o presentación
– Distrés respiratorio
– Maniobras obstétricas
– > incidencia de lesiones cerebrales
• Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00
Ware H.D., 1971
COMPLICACIONES
• I. Maternas:

– Aumenta de 3 a siete veces

• Anemia
• Enfermedades gestósicas
– Hiperemesis gravídica
– Gestosis organopáticas
– Hipertensión inducida por el embarazo
• Sepsis asociada a rotura prematura de
membranas
• Hemorragia post parto
• Infecciones urinarias
• II. Ovulares:
– Amenaza de aborto, aborto espontáneo.

– Conexiones vasculares anómalas de la placentación:

Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos
(TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.

– Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.

– Desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.

– Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado

de cordones.

– Placenta previa
• III. Fetales:

– Prematurez

– Malformaciones:
Específicas: gemelos fusionados
Más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías
congénitas, cordón bivascular, defectos
del tubo neural y gastrointestinales.
Mecánicas: deformación de cabeza,
displasia de cadera.
• IV. Del parto:

- anomalías de presentación

- distocia dinámica

- atonía uterina
PREMATUREZ Y PARTO
PRETERMINO
• Responsable de la mayor
morbimortalidad fetal y neonatal.
• 50% de los gemelares nace antes de las
37 sem.
• PREVENCION
23 – 26 semanas reposo domiciliario.
Si hay contracciones:
– Hospitalización
– Corticoterapia
MUERTE DE UN GEMELO
• El riesgo de muerte fetal en uno de los
gemelos es del 0.5 al 6.8%
• La muerte de un gemelo es bien
tolerada por el otro en el 1° trimestre
• El riesgo es mayor si la muerte se
produce en el 3° trimestre.
• Lesiones cerebrales por trombosis
TROMBOPLASTINA TISULAR
(tromboplastina tisular
DEL FM PUEDE del FM)
INVADIR LA
CIRCULACION MATERNA O
Encefalomalacia multiquística
DEL FETO SOBREVIVIENTE Y (20
ACTIVAR LOS PASOS DE LA
%) COAGULACION EXTRINSECA
CRECIMIENTO FETAL
DISCORDANTE
• Diferencia en el peso al nacer del 20% o
mas.
• Causas:
– masa placentaria desigual
– anormalidades en el cordón umbilical
– síndromes genéticos
– síndrome de transfusión feto-fetal
– gemelo acárdico
COMPLICACIONES DE
EMBARAZOS
MONOCORIONICOS
• SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL
TRANSFUNDIDO:
Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre
gemelos monocoriales, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, produciéndose transfusión
sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y
Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones
monocoriónicas).
 Discordancia severa en el peso de los fetos.
 Polihidramnios alrededor del gemelo más
grande (receptor) y oligoamnios alrededor del
gemelo más pequeño (donante).
 Anemia en el feto donante y policitemia en el
gemelo receptor.
 Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor
 Palidez en placenta del donante y plétora
sanguínea en la placenta del receptor.
• Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
– Receptor:
• Cardiomegalia
• Insuficiencia cardíaca
congestiva
• Puede morir in útero
• Polihidramnios
– Donante:
• Retardo de crecimiento
• Hidropesía
• Anemia grave
• Insuficiencia cardíaca de
alto gasto
• Oligohidramnios
POLIHIDRAMNIOS
OLIGOAMNIOS

CARDIOMEGALIA Y ASCITIS
TRATAMIENTO
– Reposo y parto pretérmino (mal resultado)
– Fetoscopía y coagulación con laser de las
anastomosis
• DeLia y col.
– Si se logra la maduración pulmonar: extracción
fetal por cesárea
– Consecuencias:
• 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)
GEMELO ACARDICO
(TRAP)
• Rara anomalía que afecta el 1% de los
embarazos gemelares monocigóticos o a
1/35,000 embarazos.
• Un gemelo se desarrolla normalmente
(bomba), mientras que el otro (receptor)
presenta un desarrollo cardíaco anormal.
• Uno de los gemelos no tiene estructuras
cardíacas y su circulación es mantenida por
el corazón del otro gemelo.
• Todos los casos se asocian con
anastomosis placentarias.
• El gemelo normal (bomba) mantiene la
circulación en el cuerpo del arcádico
(receptor).
• La carga circulatoria para el gemelo
normal es muy grande, siendo alta la
posibilidad de desarrollar insuficiencia
cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)
• El gemelo arcádico tiene la porción
superior del cuerpo mal desarrollada,
con cabeza pequeña o ausente y en
gral con extremidades superiores
ausentes o mal desarrolladas
SIAMESES
• Son monocigóticos • Diagnóstico
– Mismo sexo y cariotipo – 1: ecográfico
– Tipos – Monoamniótico y mismo
• Toracópagos (tórax) sexo
• Onfalópagos – Enfrentados
(abdomen anterior)
– Muy próximos
• Pigópagos (nalgas)
• Isquiópagos (isquión) – No se modifica la
posición relativa de los
• Craniópagos (cabeza)
fetos
– 2: fetografía
• Cesarea abdominal
– En institución adecuada
MUCHAS
GRACIAS