Estreñimiento en el lactante.
Posibilidades de intervención
L. Ros Mar, J. Martín de Carpi
Sección de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario “Miguel
Servet”. Zaragoza
La palabra “estreñimiento” deriva del latín stringere, que signi-
fica estrechar; son sinónimos “constipación” y “restreñimiento”, tér-
minos que están prácticamente en desuso en nuestro idioma. Por
otra parte, a lo que produce estreñimiento se le denomina “astrin-
gente”, del latín adstringere, es decir, contraer(1).
Un síntoma de buena salud es mantener un buen ritmo intesti-
nal en todas las edades de la vida, especialmente durante los pri-
meros meses de vida, época donde los padres muestran gran aten-
ción a la frecuencia y las características de deposiciones de sus ni-
ños. Cualquier alteración en lo que se considera ritmo normal
puede motivar una visita al pediatra, esto motiva que aproximada-
mente 3% de las consultas al pediatra extrahospitalario y del 15 al
25% de las realizadas al gastroenterologo pediátrico se relacionen
con el estreñimiento(2). Aunque una minoría de niños tienen causas
orgánicas como origen de su estreñimiento para muchos padres el
estreñimiento crónico es una fuente de inquietud, por que piensan
que una enfermedad grave puede ocasionar este síntoma En la ma-
yoría de los casos los padres se preocupan porque las heces del
niño son demasiado grandes, demasiadas duras, dolorosas, o
demasiado infrecuentes.
DEFINICIÓN
El estreñimiento no es un signo, ni un síndrome, ni mucho me-
nos una enfermedad, si no que se trata de un síntoma. Las carac-
terísticas de estreñimiento en los niños son distintos que en los adul-
tos, por lo que es imposible utilizar los mismos criterios para su de-
finición para ambos grupos. Mientras que en los niños mayores y
en los adultos, el estreñimiento crónico se define como la existen-
cia de dos o más de los siguientes síntomas a) dos deposiciones o
menos a la semana sin utilizar laxantes; b) dos o más episodios
de incontinencia fecal a la semana; c) deposiciones muy volumi-
nosas cada 7-30 días, y d) masa abdominal o rectal palpable(3).
La definición de estreñimiento en los lactantes, se basa en mu-
chas ocasiones en el cambio de las características de las deposi-
ciones observadas por la madre, aumento en la consistencia de las
heces, capaces de producir dificultad en su expulsión acompañada
de una disminución en su frecuencia. En otros casos el estreñi-
miento presupone la existencia de unas heces duras, sobre la base
de la existencia de retención fecal, acompañada de defecación do-
lorosa y/o de dolor abdominal, con independencia de la frecuencia
de la defecación. Esto viene motivado por las variaciones de la fre-
cuencia de defecación en niños sanos, así durante las primeras se-
manas de vida la frecuencia es variable según se alimenten con lac-
tancia materna o lactancia artificial siendo en el caso de materna
de 5 a 40 a la semana con una media diaria de 2,9, aunque el lac-
tante amamantado puede presentar fisiológicamente periodos largos
sin evacuar, mejorando con la diversificación alimenticia, en el caso
de lactancia artificial el numero de deposiciones disminuye pasando
5 a 28 a la semana con una media diaria de 2 veces al día; a las 16
semanas, la frecuencia media es de dos defecaciones diarias, y
entre los seis meses y el año es de 1,8 deposiciones día con una va-
54 riación semanal entre ente 5 y 28. Desde el año de edad a los tres
años la media es de 1,4-1,7 deposiciones día. A los 4 años, la fre-
cuencia es similar a la de los adultos, aunque presenta una amplia
variabilidad desde tres veces al día hasta tres veces a la semana(4).
Estas variaciones ha hecho que la definición de estreñimiento
en el lactante sea muy variada en los diversos textos médicos. Ge-
neralmente las madres están en lo cierto cuando interpretan que su
hijo está estreñido, pero no debe aceptarse este síntoma sin ana-
lizarlo por lo que nos diga la familia, pues en muchas ocasiones los
conceptos por los que se rigen son los utilizados en la edad adul-
ta sin tener en cuenta la amplia variabilidad en el numero de de-
posiciones que presenta el lactante. Por ello la definición científi-
ca de estreñimiento durante los primeros años de vida es clave pa-
ra poder describir y analizar su epidemiología. Que esta defini-
ción sea consensuada es fundamental para que puedan hacerse
comparaciones a todos los niveles. De todas formas, la medida ex-
clusiva de la frecuencia no refleja adecuadamente el “rendimiento
fecal”, que sería el producto frecuencia de la defecatoria por el pe-
sode las heces, que se correlaciona bien con los tiempos de trán-
sito colónico y rectal (TTC) medidos con marcadores radiopacos(1).
FISIOPATOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO EN EL LACTANTE
Más del 99% de los neonatos defecan por primera vez (meco-
nio) durante las primeras 48h de vida, y aunque un retraso en la ex-
pulsión de meconio puede indicar alteración orgánica, también pue-
de ser un signo de inmadurez fisiológica. Tras el nacimiento, la fre-
cuencia y la consistencia de la defecación están muy relacionadas
con la cantidad y el tipo de leche ingerida, y en niños sanos con
lactancia materna una defecación cada 7-10 días se considera nor-
mal(5).
Los síntomas de estreñimiento comienzan en el 65% de los ni-
ños antes de los 6 meses de edad y en un 40% antes del primer
mes de vida(6). La causa del estreñimiento tras la edad neonatal
es generalmente funcional. En lactantes se han descrito gran can-
tidad de causas implicadas en el estreñimiento por lo que deben
descartarse causas orgánicas de estreñimiento como enferme-
dad de Hirschsprung, fibrosis quística y fisuras anales. La exis-
tencia de “signos de alerta” resulta útil para distinguir a aquellos ni-
ños en quienes es probable la existencia de un proceso patológi-
co orgánico(7).
Pero la causa principal de la aparición del estreñimiento en el
lactante son las alteraciones dietéticas (paso de la lactancia ma-
terna a leche artificial; cambio de fórmula; preparación de fórmulas
con proporciones inadecuadas, etc.). Se ha sugerido que el cam-
bio de la lactancia materna a la artificial desempeña un papel im-
portante en el comienzo de los síntomas de estreñimiento en la in-
fancia, pero los mecanismos implicados se desconocen. Factores
genéticos parecen también tener influencia, ya que frecuente-
mente se ha encontrado una historia familiar de estreñimiento en
los lactantes con este problema(3).
Los lactantes alimentados con leches infantiles parecen tener
mayor tendencia al estreñimiento, presentando heces de mayor du-
reza que los alimentados con lactancia materna, esto puede ser de-
bido a diversos factores tales como el contenido en hierro, la pre- TABLA I. Causas implicadas en el estreñimiento no funcional
sencia de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y la co- de del lactante
precipitación de los ácidos grasos libres con el calcio en el lumen
intestinal formando jabones cálcicos Este fenómeno se debe a di- Gastroenterológicas
versos factores tales como la menor concentración o ausencia de Asociadas a alteraciones anatómicas
determinados enzimas digestivos como la lipasa pancreática, la Estenosis anal
composición y tamaño de las micelas y la composición de los tri- Fisuras/dermatitis anorrectales
gliceridos de la fracción lipidica especialmente ácido palmitico en Malformaciones anorrectales
Enfermedad de Hirschsprung
posición β(8,9,10) Megacolon/megarrecto
Miopatías/neuropatías intestinales
ETIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO Y CUADROS CLÍNICOS No asociadas a alteraciones anatómicas
Sólo muy pocos casos pueden ser atribuidos a una causa or- Baja ingesta de líquidos
ganica conocida, mientras que en un 90-95% de los casos se tra- Malnutrición
tará de un estreñimiento funcional o idiopatico (11). Existen múlti- Intolerancia a proteína de leche de vaca
ples factores posiblemente implicados en su producción.(familiar,
dietéticos, motilidad intrínseca lenta, defecación dolorosa por fi- No gastroenterológicas
suras anales, proctitis o dermatitis perianal, etc.) que actuando de Endocrinológicas/metabólicas
forma aislada o asociada, inician un proceso de retención para evi- Hipotiroidismo
tar el dolor cuyo resultado final es el estreñimiento crónico. En lac- Hipercalcemia
tantes, suele coincidir con alimentación hiperconcentrada, o en la Hipovitaminosis D
fase de transición a fórmula artificial, o en caso de enfermedad agu- Hipopotasemia/hiponatremia
Fibrosis quística
da. En estos casos al producirse una mayor absorción de agua
Neuromusculares
en las heces retenidas, se origina unas heces mas endurecidas,
lo que hace mas difícil su expulsión. y provocan nuevamente dolor, Espina bífida
Paraplejía
entrando así en el clásico circulo vicioso de dolor-retención-dolor. Miopatías/neuropatías
Uno de los hallazgos recientes con respecto al estreñimiento Hipotonía
en el lactante es la relación entre la intolerancia a la proteína de Síndrome de Down
leche de vaca y el estreñimiento crónico En 1998, Iacono y col(12) Medicación
publicaron en The New England Jounal of Medicine un estudio pros- Anestésicos
pectivo y a doble ciego en el que comparaban el efecto de la pro- Anticolinérgicos
teína de soja con el de la de leche de vaca en los síntomas de es- Anticonvulsionantes
Diuréticos
treñimiento de 65 niños, encontrando una mejoría significativa en Hierro
los síntomas de estreñimiento en el 68% de los niños durante el tra-
tamiento mediante una dieta libre de proteínas de leche de vaca y
a base de soja. Estos hallazgos han sido comprobados por otros
autores(13,14) y actualmente la dieta exenta de proteínas de leche de be demostrarse la ausencia de las células ganglionares en los ple-
vaca se ha añadido al arsenal de tratamientos en el estreñimiento xos mientéricos, así como una actividad acetilcolinérgica elevada
crónico infantil. en las fibras nerviosas parasimpáticas de la muscularis mucosae y
Las causas orgánicas de estreñimiento, aunque infrecuentes, de la lámina propia. En general, el tratamiento es quirúrgico, aun-
son numerosas (Tabla I). Dentro de ellas la enfermedad de Hirschs- que la dilatación anal se ha recomendado en casos de segmento
prung, producida por la agangliosis de los plexos mientéricos de ultracorto. Tras la corrección quirúrgica un 20% de los pacientes
Auerbarch y de Meissner en el colon distal, es la causa más fre- continúan presentando estreñimiento, acompañado o no de incon-
cuente de obstrucción intestinal distal en neonatos(7). La frecuencia tinencia fecal y de disfunción del esfínter anal
se estima en 1/ 5.000 nacidos. El patrón genético parece compa- Otra cuadro clínico dentro de los trastornos en la motilidad o
tible con una herencia autosómica dominante de penetrancia va- propulsivos de origen nervioso o muscular es la seudoobstrucción
riable. La prevalencia es muy superior en personas afectadas por intestinal crónica, esta entidad infrecuente y grave, se caracteriza
el síndrome de Down. La gravedad de los síntomas depende de por episodios repetitivos o continuos de obstrucción intestinal, en
la longitud del segmento afectado. En el 75% de los casos el seg- ausencia de lesiones obstructivas. El motivo es una alteración fun-
mento afectado es el recto-sigmoide, en el 6-21% también se ve cional motora intestinal en diversas zonas, del aparato digestivo.
afectado el colon izquierdo y derecho, y en un 10% de los casos to- así como en ocasiones de las vías urinarias(17). El diagnóstico se re-
do el colon(15). La etiología es desconocida, pero una disminución aliza con estudios radiológicos y manométricos de todo el tracto di-
de las neuronas intestinales vasoactivas polipeptinérgicas relacio- gestivo. El tratamiento es sintomático, con respuestas variables a
nadas con las concentraciones locales de VIP y óxido nítrico (NO) eritromicina y cisapride, y los casos más graves deben ser tratados
parecen estar implicadas en la misma(16). Una reducción en la sín- con nutrición parenteral. El pronóstico en los casos de comienzo
tesis de la proteína RET, probablemente importante en la diferen- neonatal es malo.
ciación y proliferación de las células de la cresta neural, también
ha sido descrita en esta enfermedad. El diagnóstico se efectua, ade- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
mas de la historia clínica y el examen físico, en una combinación En la mayoría de los casos una correcta anamnesis y una ex-
de exploraciones radiológicas y manométricas debiéndose confir- ploración cuidadosa son suficientes para establecer un diagnosti-
marse con un examen histológico de biopsias rectales; en éstas de- co probable de estreñimiento funcional(18). 55
 Anamnesis: esta debe incluir la edad de comienzo de los sín-
tomas, los hábitos dietéticos (tipo de lactancia, leche artificial que
toma, forma de prepararla, etc.), la medicación y suplementos vi-
tamínicos que toma, así como la historia familiar de estreñimiento.
El uso de un diario registrando la frecuencia de las deposiciones
y los síntomas gastrointestinales puede ser muy útil.
Exploración física: debe realizarse un examen físico completo,
incluyendo la evaluación del crecimiento ponderoestatural. Espe-
cialmente hay que efectuar una exploración abdominal observan-
do si se palpan masas fecales en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen. La inspección perianal provee de información sobre la
anatomía. para situar el ano, buscar malformaciones, fisuras u otras
lesiones perianales. A pasar de que el tacto rectal en niños se ha
asociado a alteraciones psicológicas y a deterioro de la relación
con el pediatra, cuando éste se realiza con la suficiente atención,
no existen evidencias de que tenga efectos negativos y su reali-
zación es fuente de importante información respecto a la presencia
de impactación fecal, tono del esfínter y alteraciones anatómicas
locales, que nos permitira excluir estenosis anal y presencia anor-
mal de heces en la ampolla.
El resto de las pruebas complementarias se reservan para aque-
llos casos dudosos, con sospecha de alteración orgánica, o ante el
fracaso del tratamiento habitual. Expondremos los mas frecuente-
mente utilizadas en la época de lactante.
Radiografía simple abdominal: esta exploración puede utili-
zarse para confirmar la presencia de coproestasis o la dilatación
de colon o recto. pero la reproductibilidad de la evaluación es va-
riable. Sin embargo, la radiografía simple abdominal puede resul-
tar útil en casos en los que la historia y/o la exploración física no son
concluyentes.
Enema opaco: aunque su utilidad en la evaluación del estreñi-
miento crónico infantil es muy limitada, con las desventajas de la
radiación debida a las radiografías abdominales, se trata de un me-
dio fácilmente accesible y se utiliza para descartar alteraciones ana-
tómicas (malrotación, vólvulo) o para estimar la longitud del seg-
mento afectado en la enfermedad de Hirschsprung.
Manometría anorrectal: está indicada en casos de estreñimiento
e incontinencia fecal con sospecha de alteraciones anorrectales
subyacentes como la enfermedad de Hirschsprung o displasia neu-
ronal, así como en aquellas situaciones sin una causa clara(19).
Biopsia rectal: Es el método definitivo para el diagnóstico de la
enfermedad de Hirschsprung y otras neuropatias del colon distal.
Es conveniente realizar varias tomas a distintos niveles.
TRATAMIENTO ESTREÑIMIENTO EN EL LACTANTE
Podemos distinguir dos grandes etapas en el mismo(20)
1. Fase Inicial que debe incluir:
- Desimpactacion inicial: la presencia de un colon limpio es fun-
damental para el éxito del tratamiento, por lo que la desimpacta-
ción fecal al comienzo del mismo es necesaria. En las formas le-
ves será suficiente con supositorios de glicerina. Si con ello no res-
ponde se puede utilizar un enema de fosfato hipertónico aislado,
o en dos días sucesivos, a razón de 5-10 ml/kg por debajo de 20
kg, teniendo en cuenta que puede tener efectos tóxicos (hiperfos-
fatemia, hipernatremia, hipocalecemia, hipokaliemia, deshidrata-
ción). Los enemas isotónicos son menos eficaces. Puede utilizar-
se como alternativa lactulosa por vía oral a la dosis de 3 g/día
durante 2 días
56 - Tratamiento de las lesiones perianales. En caso de existir, se
realizara a base de pomada, o mejor aun supositorios, con acción
antiinflamatoria y cicatrizante con o sin antibiótico
2. Fase de mantenimiento:
En la que hay que prevenir la reacumulación de heces, con la
evacuación regular de deposiciones blandas, que permitan recu-
perar el tono colónico normal en ella hay que hacer las siguientes
actuaciones
- Modificación de los hábitos dietéticos: El contenido en grasas
con las variaciones de la estructura de los trigliceridos y especial-
mente la posición del ácido palmitico parece influir sobre la con-
sistencia de las heces, por ello se debe recomendar en estos ca-
sos fórmulas infantiles que los contengan y recalcar la dosificación
correcta de las mismas(8,10, 20-22). Así mismo debe recomendarse una
dieta con exclusión de proteína vacuna en aquellos niños en los que
se sospecha que la causa del estreñimiento se debe a una intole-
rancia a dicha proteína.
Aunque el efecto del aumento del consumo de líquidos en el
estreñimiento es discutido, se recomienda que lactantes con este
problema estimular la ingesta de líquidos y aunque su ingestión pue-
da mejorar el estreñimiento en algunos niños, el consumo elevado
de fibra es difícil de conseguir en la población infantil. La ingesta
de alimentos ricos en fibra ( zumos de frutas naturales, frutas en-
teras, vegetales y legumbres, en ocasiones harina de avena), se
considera mejor que suplementos comerciales de fibra, poco
adecuados por su sabor, por producir excesiva flatulencia y por
la posible interferencia con la absorción de minerales y oligoele-
mentos
- Laxantes: A parte de la dieta que puede ser suficiente en es-
treñimientos leves, en la mayoría suele ser necesario el uso tem-
poral de un laxante. En lactantes pequeños pueden ser útiles al-
gunas sales de magnesio, por la falta relativa de absorción del mis-
mo y el incremento en la osmolaridad luminal consiguiente. Para
evitar deposiciones muy espaciadas (mas de 24-48 horas), se pue-
de hacer uso ocasional de supositorios de glicerina o estimula-
ción rectal. Sin embargo, los enemas y supositorios deben suponer
solo medidas ocasionales En los lactantes mayores son de elección
el aceite de parafina y la lactulosa, la elección de uno u otro no es
tan importante Al no existir una dosis fija el aceite de parafina se uti-
liza al acostarse, mezclado con otro liquido, controlando el escape
anal del mismo para ajustar la dosis. La lactulosa pueden utilizarse
en 3g/día. El tiempo y la dosis a administrar serán aquellas que per-
mitan una evacuación casi diaria, bastante blanda como para ase-
gurar un vaciado suficiente, sin encopresis ni dolor abdominal, man-
teniendo el recto vacio. Si aparecen nuevos episodios de reacu-
mulación se repetirá el tratamiento evacuador, mas o menos vigo-
roso(7).
La utilización de otros laxantes y/o tratamientos no está indi-
cadas en el tratamiento del estreñimiento del lactante con excep-
ción del tratamiento quirúrgico que se realiza en casos de enfer-
medad de Hirschsprung, a veces en otros trastornos neuroenteri-
cos severos (pseudoobstrucción y displasia intestinal neuronal), o
en casos del alteraciones con hipetonia del esfínter anal interno que
no se resuelven con dilataciones se ha realizado esfinterotomia par-
cial del mismo(18).
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