ASIGNACION DE RECURSOS PARA

REDUCIR LA INEQUIDAD

Rafael Urriola Urbina

rafa.urriola.u@gmail.com

Santiago, marzo 2009

Conferencia Internacional
Aseguramiento Universal en Salud: Construyendo el financiamiento sostenible
Lima, 11 y 12 de noviembre 2010
 
 I.- PAGO A PROVEEDORES
PROSPECTIVO
• Presupuesto anual (con multas o no por sobre
gasto). Incluye
• salarios a profesionales,
• capitación
• presupuesto histórico
• Cash for health
RETROSPECTIVO
• pago por acto fee for service
• las variantes en los sistemas de GRD homogéneos
• Value for money
 CON PROVEEDORES

• Value for money

• Evaluación de tecnologías
• Información sobre asignación de recursos
• Evalúa el desempeño de los componentes
del Sistema de Salud

• PAD PARTO.- En 2003 pasa la bonificación

de 40% a 70%. Pasa de 10.720 casos a
59.846 en 2008 y ocupa el 68% de la
modalidad PAD (el gasto aumenta en 7
veces)
II.- PARTICIPACIÓN DE LOS
USUARIOS O COPAGOS
• OBJETIVO (P. Smith 2009):
 
• Moderar el uso de medicamentos
• Estimular el uso de genéricos
• Desincentivar las consultas múltiples
• Orientar a los pacientes por medio de médicos de
familia
• Orientar a que se usen los prestadores de menores
costos y mejor calidad
• Promover menos duración en las hospitalizaciones
 
¡¡¡Reducción de costos !!!
• En la UE todos los países tienen sistemas de
copagos cuyos objetivos son (Thompson 2010):
• Racionalizar el acceso a las prestaciones
• Reducir la demanda de servicios de salud
• Ajustar los déficits del sector público
• Suele aplicarse a atención ambulatoria,
medicamentos y cuidados dentales (aunque se ha
extendido a las visitas ambulatorias y
hopitalizaciones)
• el sistema sueco ofrece gratuidad en el uso de un amplio panel de servicios
hasta un piso de 90 euros (2001)
 
• Holanda reduce la prima de los pacientes que no fueron hospitalizados el año
pasado. Esto es un pago retrospectivo por utilización se servicios hospitalarios
 
• Desde 2004, Alemania hace pagar 10 euros por la primera consulta de un
trimestre (se estima que no ha tenido efectos en el promedio de consultas)
 
• Francia desde enero 2005 paga un euro por consulta y el copago es mayor
para quienes consultan especialistas sin ser derivados por el medico tratante
designado
 COPAGOS

¿Dónde está el límite entre la

reducción de sobreuso y la
reducción de estado de salud?.
 Inequidad: gasto de bolsillo en salud

7 COL OCDE
CUB PAN
Gasto público en salud

6 CRI
como % del PIB

5
BRB DMAARG
GUY GRD BOL VCT
4 NIC
SUR SLV
JAM LCABRAKNA HND
3 ATG PRY
URY HTI MEX
CHL
ALC VEN
PER GTM
BLZ
DOM
2
ECU
TTO
1

0
0 10 20 30 40 50 60
Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)

Organización
Panamericana
de la Salud
Equidad: GASTO DE BOLSILLO Y GASTO
PÚBLICO

AL

Chile
 Efecto copago: Exclusión económica
• Desviación de demanda según prestación en
los quintiles bajos y altos con respecto a la
media
• Prestación 40% 40%
ingresos bajos ingresos altos

• control preventivo de salud 12,9% -17,4%

• consulta general 5,3% -7,7%
• consulta de urgencia 17,7% -33,4%

• consulta de
especialidad -25,7% 16,6%
• atención dental -28,6% 18,3%
• exámenes de
laboratorio -11,8% 8,6%
• Rayos X o ecografías -25,2% 10,6%

• Fuente: Casen 2000 en Urriola (2005).

 Tasa de utilización de servicios
seleccionados según quintil
Irlanda 2000

Doctor visits= solo generalistas

CHILE: GASTO EN SALUD /GASTO TOTAL DE
HOGARES POR QUINTIL 2006

EFECTO PROTECCION FINANCIERA

EFECTO DESPROTECCION FINANCIERA

 MECANISMOS COMPENSATORIOS
DE PSS QUE EVITAN EFECTOS
NOCIVOS DE LOS COPAGOS
Tasa reducidas, exenciones por cargas,
descuentos a los prepagos, tasas
subsidiadas sobre gastos privados,
límites sobre el gasto anual
Sustitución de prescripciones privadas
por públicas (decididas por médicos)
Sustitución por genéricos
 
 CHILE: EXENCIONES DE COPAGOS
ASOCIADOS A NIVEL DE INGRESOS
• Tramos:
• A, correspondiente a carentes de recursos, copago 0
• B (ingresos inferiores al SMV) también copago 0
• C (al menos ingresos iguales a un mínimo vital pero
inferior a 1,4 veces este valor) tienen copago 10%
• D (ingresos superiores al anterior) copagan 20%.

• garantía financiera adicional: con más de tres cargas del

grupo D o C son trasladados a los grupos C y B.

• carácter incremental: Desde 1996 beneficiarios de los

grupos C y D, de un 25 y 50 por ciento a un l0 y 20 por
ciento, respectivamente.

• Excepciones: el grupo 27 del arancel MAI, atenciones

odontológicas en que los copagos son 30% para el grupo
B; 50% para el grupo C; y, 80% para el grupo D.
• MLE
• Pero, en cambio, en APS todos pagan 0%
 Programas especiales del seguro público y su
cobertura financiera (I)

• Seguro Catastrófico (1999). 100% del financiamiento de la atención de

enfermedades complejas y de alto costo tales como cáncer, cardiopatías
complejas, derrames y tumores cerebrales. Entre 1999 a 2004: 200.000
personas( 2% de Fonasa).

• Programa Nacional del Adulto Mayor (AM) 1998

financiamiento para órtesis y prótesis MAI para mayores de 60 años desde
2006 y en la MLE para mayores de 55 años.
Bonificación de lentes ópticos y audífonos (100%).
Atención integral de enfermería en domicilio (50% de cobertura).
Atención integral de enfermería (50% de cobertura).

• 1999 Programa de alimentación complementaria (entrega raciones con

vitaminas, calcio, magnesio, zinc y cobre para AM).
• 1999 medicamentos gratuitos a los AM bajo control de hipertensión, diabetes,
y depresión . Incorpora los fármacos que según evidencia científica son
efectivos para la terapia de estas 3 patologías. Este año se beneficiaron
156.871 AM.
•
 Programas especiales del seguro
•
público y su cobertura financiera (II)
El Programa Oportunidad en la Atención 1997,
complementariedad con el sector privado reduciendo las listas de espera
generalmente quirúrgicas.

• Programa Asociado a diagnóstico (PAD). Sigue al POA, crea

incentivos para que los prestadores privados suplan las deficiencias de
oferta en el sector público a precios de referencia adecuados en relación a
los costos medios estimados en el sector público.
• El aporte de esta modalidad es que se comparten riesgos entre proveedor y
asegurador y que los beneficiarios mantienen un copago conocido
previamente e inferior al que, en realidad, hubiesen pagado si tomasen
prestaciones privadas fuera de convenio. Parto (bonificación 75% a partir
de 2003)
• Colelitiasis (vesícula) (40%) Criptorquidia (40%)
• Hernia Abdominal (infantil y adulto) (60% y 40%, según sea calificada como
simple o complicada) Hiperplasia de la Próstata (40%)
• Prolapso Uterino (40%) Cáncer Preinvasor de Cuello Uterino (Tratamiento
ambulatorio) * Cáncer Invasor de Cuello Uterino (Tratamiento quirúrgico
radical y seguimiento)* Cáncer de Mamas *
 Programas especiales del seguro
público y su cobertura financiera (III)
• las atenciones de urgencia desde 1999
fueron beneficiadas con la disposición legal que
“prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios
de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos
financieros para garantizar el pago o condicionar de
cualquier otra forma dicha atención” (ley 18.459). En
el mismo cuerpo legal se establece que estas
atenciones, podrán ser bonificadas, a lo menos en un
60% y hasta un 90%.
 AUGE GARANTIA DE
COBERTURA FINANCIERA
ADICIONAL
Se entenderá por cobertura financiera adicional el
financiamiento del 100% de los copagos originados sólo
por enfermedades o condiciones de salud contenidas en
las Garantías Explícitas en Salud de que trata la ley
19.966, que superen el deducible

Se entenderá por deducible la suma de los copagos que

habrán de ser acumulados por cada evento para tener
derecho a la cobertura financiera adicional.
 COPAGOS MAL ADMINISTRADOS:
RIESGO DE EMPEORAR LOS ESTADOS
DE SALUD
• Experimento de Newhouse de 1993 con copagos
diferenciados para saber la influencia en los
estados de salud muestra que hay reducción en
el uso pero se comprobó también que la
hipertensión era peor controlada en el grupo de
menores ingresos y que la probabilidad anual de
muerte habìa aumentado en este grupo en 10%
 
 III.- Acciones de
reducción de costos
1.- Maximizar el tope de cotizaciones

2.- Centralizar en el Fondo la

responsabilidad de recolección de
ingresos y de reasignación de recursos.
• En Dinamarca desde 2007 se suspendió la recolección
municipal por nacional. En Rumania el 57% de los
ingresos se distribuyen en el 10% de la población.

• Tambien perjudica fondos diferentes según clases en

Alemania desde 2009 se redefinió la reasignación. Igual
caso Isapres en Chile: efecto descreme
 Acciones de reducción de
costos
3.- Incrementar la participación de las
contribuciones a la Seguridad Social
• Si bien esto ocurrió en los países de la Europa del Este (Hungary
in 1990, Estonia in 1992, the Czech Republic and Slovenia in
1993, Slovakia in 1994, Lithuania in 1997, Latvia in 1998 and
Bulgaria, Poland and Romania in 1999)
podría
– Mejorar la transparencia y la accountability
– Establecer un mejor vínculo entre contribuciones y beneficios
– Facilitar el vínculo entre aseguradores (compradores) y
proveedores
– Promover la oferta privada de servicios y una mayor
participaciòn financiera privada
 Acciones de reducción de
costos
• 4.- Expandir el financiamiento privado a
través de los seguros privados para:
• Limitar el gasto público trasladando costos a los
aseguradores e individuos privados
• Incrementar la elección del usuario
• Estimular la provisión de los privados
• Promover la competencia entre sector público y
privado
• Promover la la autodependencia en los sectores
pudientes. Alemania (12% más rico puede optar por
seguros privados)
 Acciones de reducción de
costos
• 5.- Precios de referencia para los
medicamentos:
• (Alemania, Italia, Suecia) Reduce efecto costo
de innovaciones poco probadas

Medicamento para
el dolor de cabeza
suspendido por
cancerìgeno
MIRE BIEN COMO LE VA A LOS DEMAS
 IV.- Conclusion (I):
Los servicios públicos debieran tener
las siguientes características:
•  un conjunto explicito de intervenciones garantizadas con
fondos públicos. Canasta de bienes que se elige con un
criterio de costo efectividad (carga de enfermedad, Qualy)

• canasta equivalente a la disposición de la sociedad para

soportar ese costo fiscal. (perímetro incremental de
garantías explícitas Fantino)
• La canasta garantizada debe tener rangos de calidad
aceptables internacionalmente y no puede convertirse la
calidad en un mecanismo de “ajuste presupuestario”.
 IV.- Conclusion (II):
Los servicios públicos debieran tener
las siguientes características:
•  Participación total o parcial de los usuarios en las
intervenciones que la autoridad no considera con
evidencia en cuanto a costo efectividad

• En este último caso se estimula la acción de seguros

complementarios para cubrir estos actos

• Se debe establecer un sistema de protección financiera

adicional (incluyendo exenciones de pagos) para los más
desprotegidos
Muchas gracias