REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA
U.N.E.F.A
NUCLEO COJEDES

CASO CLINICO

Lic. Belinda Forero

Bachiller
Mirian Veloz
C.I: 10.492.764

Tinaquillo, 2011
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA
U.N.E.F.A
NUCLEO COJEDES

Otitis del Oido Medio

Tinaquillo, 2011
 INTRODUCCION

El desarrollo del caso clínico se realizo con la finalidad de aplicar el

proceso de atención de enfermería en toda sus etapas a un escolar de 11
años de edad con un diagnostico de otitis de oído medio el cual acude al
centro ambulatorio urbano tipo II candelaria al servicio de atención integral
comunitaria de Tinaquillo Edo. Cojedes, utilizando como referencia la teoría
de Virginia Henderso.

La otitis es una inflamación del oído que puede afectar a cualquiera de

las tres parte del oído este se compone (oído externo, medio e interno). Es
importante en este caso evitar las complicaciones ya que lo mismo ocasiona
en el individuo, es importante, evitar las complicaciones, ya que estos ponen
en riesgo la vida del niño.
 OBJETIVOS GENERALES

Aplicar el proceso de atención de enfermería a escolar de 11 años de edad

con un diagnostico de otitis medio que asiste al centro ambulatorio urbano
tipo II candelaria I por presentar dolor de oído.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Seleccionar o identificar aun individuo.

 Establecer relación estudiante-usuario.
 Realizar entrevista para examen físico llenado de historia.
 Elaborar diagnostico de enfermería.
 Evaluar diagnostico de enfermería.
 Realizar cuadro fisiopatológico.
 Realizar cuadro analítico y plan de cuidado y S.O.A.P.E.
 Elaborar conclusión y recomendaciones.
 Bibliografía y ficha farmacológica.
 Anexo.
 MARCO TEORICO

Otitis. Es una inflamación del oído que puede afectar a cualquiera de las tres
partes del oído, este se compone (Oído externo, medio e interno).

Otitis del Oído medio: La otitis del oído medio suele producirse por las
propagaciones de infecciones localizadas en las vías respiratorias altas como
renisti, la faringisti y la amigdalitis.

Causas: Entre las principales pueden citarse; heridas intensas producidas

por alfileres, palillos y lápices, liquido acumulado en el oído, infecciones
oídos repetidas veces, obstrucción, infección de la trompa de Eustaquio,
obstrucción mecánicas de las trompa de Eustaquio (Vegetación) Obstrucción
alérgica de las trompa de Eustaquio.
 SIGNOS Y SINTOMAS

 El paciente presenta sordera mas o menos acusado, trstorno

del equilibrio (vértigo) y a veces nauseas, vomito y movimiento
oculares rápidos.
 Dolor de oído intenso es el síntoma mas frecuente, fiebre altay
mareos.
 Tratamiento.
Las afecciones agudas se combaten con disifectante que se
aplica eb forma de gotas en el conducto auditivo o en la nariz;
al mismo tiempo deben administrársele los antibióticos que el
medico conveniente. Cuando la ortitis se ha vuelto crónica, en
primer lugar se determina la sencebilidad del agente causal
frente a diversos antibióticos.
En general basta administrar los antibióticos que el medico
aconseje; como , trimetropin, con zulfato, amoxicilina con
clovunatoyezol acetilefuroxina, cexicina o critomicina con sol
%50 x 20, cefaloporina de ultima generación.
 COMPLICACIONES

La mas frecuente es la mastoidistis o inflamación de la región mastoidea

situada detrás de la oreja.
En algunos casos también puede producir caries de la cadena de huesos del
oído medio (martillo, yunque y estribo) o degenera en una meningitis
purulenta. Aunque es poco frecuente, cuando las lesiones de la otitis aguda
han sido mal curada se presenta una otitis crónica.
Nombre del Paciente: E.M
Cuadro fisiopatológico (Otitis)
Signos y Síntoma Forma de
Concepto Etiología Tratamiento Complicaciones
diagnostico
Es una Entre las  Sordera.  Exámenes  Antibióticos.  La más
inflamación principales  Trastorno del físicos.  Intervenciones frecuente es:
del oído pueden citarse: equilibrio  Cuándo al quirúrgicas.  La mastoidiste
que puede Herida intense (vértigo) presionar  Trimetroprin. o inflamación
afectar a producida por  Nauseas. suavemente la  Amoxicilina. de la región
cualquiera alfileres.  Vomito. parte anterior  Cefalosporina mastoidea
de las tres Palillos  Movimientos del oído, su situada detrás
partes del Lapices oculares rapidos. malestar de la oreja.
oído. Liquido  Fiebre alta. aumenta. En algunos
La otitis del acumulado en el casos puede
 Dolor.
oído medio oído medio. producir caries
 Malestar
suele Infecciones de la cadena
General.
producirse repetidas veces. de hueso del
por la Obstruccion. oido medio
propagació (Martillo,
n de yunque y
infecciones. estribo)
 MODELO CONCEPTUAL

Virginia Henderson nació en 1897 en casa (Missouri) se graduó 1921

y se especializo en enfermera docente esta teoría de enfermería incorporo
los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.

Henderson define a la enfermería en termino fusiónales como: “la

única función de una enfermara es ayudar al individuo sano y enfermo, en la
relación de aquellas que contribuyan a su tranquilidad, que este realizaría sin
ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer
esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.

Los elementos mas importante de su teoría son:

 La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para
mantener la salud.
 Recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.
 Induce v/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la
valorización de la salud.
 Identificar en necesidades humanas básicas que componen “los
cuidados enfermeros”
 Las necesidades humanas según Henderson:
1. Respirar con normalidad.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos del organismo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
5. Descansar y dormir.
6. Seleccionar vestimenta adecuada.
7. Mantener higiene corporal.
8. Mantener temperatura corporal.
9. Evitar los peligros del entono.
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
11. Ejercer cultos a dios, acorde a su religión.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.
14. Estudiar, o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal
de la salud.
 RESUMEN DEL CASO

Se trata de escolar de 11 años de edad residenciado en la candelaria

de Tinaquillo Estado Cojedes. Quien se presento al servicio de
atención integral por presentar dolor de oído derecho, motivo por el
cual fue valorado por médico de guardia, quien hace un diagnostico
medico de otitis e indica tratamiento con amicacina.
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA
NACIONAL “UNEFA”
TINAQUILLO-EDO COJEDES

HISTORIA DE SALUD DEL ADULTO

Identificación:

Nombre y Apellido: E.M___________________________________________

Fecha de Nacimiento: 15-03-199 Lugar de Nacimiento: Tinaquillo_________
Edad: 11 Sexo: M Domicilio: La candelaria I __________________________
Nacionalidad: Venezolano.

Antecedentes Personales:
HTA: _no__ Diabetes:__ no___ Cardiovascular: no___ Alergias:__ no____
Respiraciones: no_____ Tuberculosis: no_______ renales: ___no________
Alcohol: no_____ Cigarro: no_______

Observación:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Motivo de Ingreso:
______________Dolor de Oído___________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Descripcion de la enfermedad Actual:
_______________________________Se trata de escolar masculino de 11
años de edad quien presenta dolor de oído.__________________________
____________________________________________________________
Diagnostico:
____________________Otitis_____________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Signos vitales:

P A_______________
Resp 20 x´__________
Temp __36°C_______
Pulso___90 x´______

Tratamiento actual: (Fecha): Amikacina__________17_/11/2010__________

_____________________________________________________________
____________Amoxicilina 17/11/2010______________________________
_____________________________________________________________

Exámenes de Laboratorio (Fecha): Hematología completa_______________

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________________

Exámenes Especiales
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Exámenes Físico General

Fascie: __de dolor_______________________________________________

Vestimenta: ______Adecuada_____________________________________
Actitud o posición: ____Sentado___________________________________
Estado de Conciencia: __Conciente y claro___________________________
Orientado: Paciente orientado en tiempo, persona y espacio_____________
Memoria: Presente y Pasado______________________________________
Lenguaje: __Conciente al hablar___________________________________
Piel: __Hidratada________________________________________________
Uñas y Cabello: __Hidratado_____________________________________
Marcha: __Normal_______________________________________________
Mov. Corporales: _______________________________________________
Peso: __30 Kg______________________Talla:___120cm_______________
Estado Nutricional: _____________________________________________
Estado de Hidratación: ___________________________________________

Exámenes Físico Segmentario

Cabeza_______________________________________________________
Describir____Normocefalico_______________________________________
Forma:___Redonda_____________________________________________
Cabello:_____Corto, higienico, negro_______________________________:
Cara:__Glandula linfolica no inflamada______________________________
Simetria-Describir:___Simetria_____________________________________
Forma:___Alargada_____________________________________________

Cejas:
Simetria-Describir:__Simetrica_____________________________________
Cantidad:___Abundante__________________________________________

Ojos:
Simetria-
Describir:____Simetricos_________________________________________
Campo Visual:__Normal__________________________________________
Conjuntiva:___Humeda___________________________________________
Pupilas:__Contraidas____________________________________________
Esclerotica:___Sin lesión_________________________________________
Mov. Extraoculares:______________________________________________
Conducto Lagrimar:___Permeable__________________________________

Parpados:

Simetria-Describir:___Simetricos___________________________________
Permeabilidad:___Presente_______________________________________
Tabique Nasal:___Centrado ______________________________________
Aleteo:__Dusente______________________________________________
Boca:___Labios, Simetricos delgados sin lesión_______________________
Mucosa:___Hidratada sin lesión____________________________________
Dientes:__Blanco, dentadura completa sin caries______________________
Lengua y encías:__Sin seborea, sin sangrado_________________________
Uvula:__Presente y centrada______________________________________
Oidos características:__Simetricos__________________________________
Secreciones:___Con secreción en el oído derecho_____________________
Dolor:__Leve___________________________________________________

Cuello:__Corto sin glándulas inflamadas_____________________________

Presencia de ganglios:___________________________________________
Puntos dolorosos:_______________________________________________

Torax anterior:
Simetria-describir:___Simetrico no doloroso a la palpación_______________
Forma:________________________________________________________
Respiracion:___________________________________________________
Ausculacion latido apical:__Ruidos cardiacos presentes_________________

Abdomen:
Forma:__Plano_________________________________________________
Piel:__Hidratada________________________________________________
Temperatura:__Normatermico al tacto (36°c)__________________________
Dolor:__Indoloro a la palpación____________________________________
Presencia de mas:__Ausente_____________________________________
Palpacion de viceras abdominales:___Sin alteración___________________

Sonidos:______________________________________________________
Ruidos hidroaerios:___Presente___________________________________

Genitales:__Paciente reusa al examen_______________________________

Lab. Mayores:__________________________________________________
Lab Menores:__________________________________________________
Perine:_______________________________________________________
Lesiones de piel:________________________________________________
Distribucion pilosa:______________________________________________
Prurito:________________________________________________________
Sangramiento:__________________________________________________
Secreciones:___________________________________________________
Miembros Superiores:

Uñas:___Cortas limpias lleno capilar presente_________________________

Piel:__Morena hidratada__________________________________________
Temperatura:___normotermico al tacto (36°)__________________________
Pulso:__Presente_______________________________________________

Miembros Inferiores:
Uñas:___Cortas limpias con buen llenado capilar _____________________
Piel:__ Hidratada_de color moreno__________________________________
Temperatura:___normotermico al tacto (36°)__________________________
Pulso:__Presente_______________________________________________
Varices:___Ausentes____________________________________________

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Manejo y percepción del estado de salud:

_____________________________________Paciente refiere siente
mucho dolor en el oído________________________________________
2. Nutricional Metabolico.
______________________Paciente refiere desayuno, arepa con jamon y
queso amarillo, almorzó granos, arroz, ensalada, carnes rojas y
blancas_____________________________________________________
3. Eliminacion.
Urinaria:_____Como 6 veces en el dia y en la noche 3 veces normal____
___________________________________________________________
4. Actividad y Ejercicio.
____________________Paciente refiere juega pelota, camina y corre___
__________________________________________________________
5. Sueño y Descanso.
___________________ Paciente refiere me acuesto como a las 8 de la
noche me despierto en la mañana para ir a la escuela y me acuesto
después que vengo de la escuela________________________________
___________________________________________________________
6. Cognitivo-Percepcion.
_____________________No tengo ni idea de que es una otitis_________
___________________________________________________________
7. Auto percepción-auto Concepto.
______________________________Me considero un niño alegre,
juguetón y estudioso__________________________________________
___________________________________________________________
8. Rol – Interrelación.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
9. Adaptación y tolerancia al estrés.
________________________________Refiere dormir para relajarse____
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Valores y Creencias.
____________________Paciente refiere voy los domingos a misa con
mis padres y hermanos________________________________________
__________________________________________________________
11. Sexualidad y Reproducción.
____________________________No ha iniciado vida sexual_________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 LISTA DE PROBLEMA

 Dolor mareo.
 Sueno interrumpido.

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS.

 Patrón de actividad y ejercicio.
 Patrón de descanso y sueño.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 Alteración del bienestar. Dolor moderado R/A procedimiento

inflamatorio a nivel del oído medio manifestando de forma
verbal.
 Alteración en el patrón del sueño (sueño interrumpido R/A
horario del tratamiento)
Nombre del paciente: E: M
Cuadro Analítico
Categoría Diagnostico de
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Alterado
Diagnostico Enfermería
Madre refiere traigo Se observa a Cognoscitivo Alteración del Alteración del
a mi hijo con dolor escolar masculino perceptual bienestar dolor leve. bienestar dolor leve
de oido de 11 años de R/A proceso
edad, orientado en inflamatorio a nivel
tiempo, espacio y del oído medio
persona, piel
morena confacie de
dolor, inquieto a la
cuantificación de s/v
Temp: 36°c
Pulso: 90”
Resp: 40”
t/a
Nombre del paciente: E.M
Plan de Cuidado de Enfermería.
Diagnostico de Criterio de Acciones de
Teorizante Evaluación
Enfermería Resultado Enfermería
Virginia Henderson. Alteración del Al cabo de 1 hora  Empatia Al cabo de 1 hora
 Mantener la bienestar leve R/A paciente verbalizara enfermera paciente verbalizo
higiene proceso inflamatorio haber disminuido paciente. haber disminuido
corporal. a nivel del oído dolor de moderado  Se cuantifican los dolor de moderado
 Evitar los medio a leve. s/u una vez cada a leve.
peligros del turno.
entorno.  Se orienta a la
madre mediante
sesión educativa
lo importante de
cumplir el
tratamiento
indicado.
 Se orienta a la
madre mediante
conversación
verbal de llevar al
niño una vez al
año al
otorrinolaringólogo
Nombre del Paciente: E.M
PLAN EDUCATIVO
Estrategia
Objetivo Contenido Recurso Evaluación
Metodológica
Educar a la madre  Mantener  Educacion  Recurso Paciente verbalizo
en cuanto a los una buena verbal a la humano- haber entendido las
cuidados que debe higiene del madre.  Enfermera recomendaciones
tenerle a su hijo en oído de su  Papel de la paciente. es para su pronta
el hogar, para hijo. enfermera en  Material. recuperación.
prevenir  Cumplir el cuanto al  Lápiz.
complicaciones tratamiento paciente.  Libreta.
indicado por  Charla
el medico. educativa.
 CONCLUCION
El caso clínico es importante porque a través de él se pone en práctica todos
los conocimientos adquirido durante las pasantías comunitarias y es la forma
de practicar como se debe utilizar la historia de enfermería que es el
instrumento para recolectar todos los datos que nos proporciona el paciente
en estudio de igual manera.
Cabe destacar que a través del conocimiento podemos aplicar el proceso de
enfermería en todas sus etapas y nos permite conocer la patología, en tal
sentido.
La pasantía comunitaria nos muestra una cara muy distinta del paciente y de
la enfermera como tal, en esta ocasión se encuentra en una fase de
aprendizaje y utilidad, y donde es necesario aplicar el proceso de atención de
enfermería a fin de hacer correctivos en la necesidad detectada en la
patología de otitis.
 RECOMENDACIONES

 Consulte a su médico antes de tomar cualquier medicamento.

 Adminístrale los antibióticos indicados por el médico.
 Limpiar el oído.
 Tener cuidado cuando se bañe para que no le caiga, ni shampoo ni
jabón en el oído.
 Orientar a la madre en cuanto a la consulta del niño.
 REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS

 Spilva de Lehr A (1994/1995)

Guia de las especialidades farmacológicas farmacéuticas en
venezuela. Edicion XXIIIa. Caracas pag 09.

 Navarro J. (1980). El libro guía de medicina familiar, tomo II.

Edicion Salvat. Barcelona
ANEXO
 FICHA FARMACOLOGICA

Medicamento Composición Presentación Dosología Indicación Contraindicación

Sulfato de Frasco de 500 mg/c 8h Activo en Neonatos,
Amikacina ampolla de no feciones embarazo y en
Amikacina 2Ml de 500 excediendo causadas por pacientes con
mg 250 mg y 1,5 g en 24 bacterias gran alteraciones
100 mg horas negativas, tales auditivas y
durante 10 como renales.
días septicemia,
infecciones
genito-
urinarias,
infecciones de
la piel, tejido
blando y
ostesarticulares
Amoxicilina Amoxicilina Capsula de
500 mg:
envase con 6
E.F polvo
para
suspensión:
frasco de 45
ml de 250
mg/c 8 h
lactante y en
niños con
peso menor
 EVALUACION DE ENFERMERA

S Madre refiere traje a mi hijo por dolor de oido

O Se observa a escolar masculino de 11 años de edad orientado en tiempo y espacio, persona

piel morena con facie de los inquito con s/v temp 36°c, pulso 90x´, resp 40x´.

A Alteracion en el patrón del sueño (sueño interrumpido R/A TIO)

P
 Empatia enfermera paciente.
 Contificar los signos vitales una vez E/T.
 Orientar a la madre sobre la importancia del tta diario.
 Administrar antibióticos indicados por el medico.

E Al cabo de una hora se le cumple tto al paciente