Urgencias en el Adulto Mayor

El Adulto Mayor como Paciente Crítico

1. Introducción
2. Urgencias en el Adulto Mayor
3. El Adulto Mayor como Paciente Crítico
1. Introducción
Presentación de Datos generales de la población
adulta mayor: aspectos sociodemográficos,
estadísticas e indicadores año 2007. SENAMA
Presentación de Datos generales de la población
adulta mayor: aspectos sociodemográficos,
estadísticas e indicadores año 2007. SENAMA
Presentación de Datos generales de la población
adulta mayor: aspectos sociodemográficos,
estadísticas e indicadores año 2007. SENAMA
“Viejismo” (Ageism)

Ya vivieron…

Se va a morir igual…

Superó la expectativa de vida…

Principios Básicos de la Ética Clínica
Principio de no-maleficencia
Principio de beneficencia
Principio de autonomía
Principio de justicia
Principios Básicos de la Ética Clínica
Principio de no-maleficencia
Principio de beneficencia
Principio de autonomía
Principio de justicia
Distribución equitativa de bienes escasos en una
comunidad
Racionalización en los servicios de salud
Racionalización
Proceso por el cual se aplican criterios para dar a unos
pacientes los recursos distribuidos previamente.
Racionalización
Proceso por el cual se aplican criterios para dar a unos
pacientes los recursos distribuidos previamente.

En práctica el médico racionaliza

Racionalización
Proceso por el cual se aplican criterios para dar a unos
pacientes los recursos distribuidos previamente.

En práctica el médico racionaliza

¿Cuándo no tratar un paciente o cuándo se le

suspende el tratamiento para dárselo a otro sin
cometer con ello una injusticia?
 Triage

Método en emergencias y desastres para clasificar a

los pacientes por CATEGORIAS basándose en las
prioridades de atención, privilegiando la posibilidad
de supervivencia, de acuerdo a las necesidades
terapéuticas y los recursos disponibles.
Triage en…

Servicio de Urgencias

Hospital por Servicios

Se debieran destinar recursos a quienes
más se beneficien.
Chelluri, L., M. R. Pinsky, et al. (1993). "Long-term Outcome of Critically
III Elderly Patients Requiring Intensive Care." JAMA 269(24): 3119-3123.
Ingreso UCI, Prospectivo
N= 97
54 pacientes ≥75 años
43 pacientes 65 – 74 años

NS
Mortalidad 1 año
Tiempo Hospitalización
Costo Hospitalización
Chelluri, L., M. R. Pinsky, et al. (1993). "Long-term Outcome of Critically
III Elderly Patients Requiring Intensive Care." JAMA 269(24): 3119-3123.
Chelluri, L., M. R. Pinsky, et al. (1993). "Long-term Outcome of Critically
III Elderly Patients Requiring Intensive Care." JAMA 269(24): 3119-3123.
Sacanella, E., J. Pérez-Castejón, et al. (2009). "Mortality in healthy elderly
patients after ICU admission." Intensive Care Medicine 35(3): 550-555.

Ingreso no electivo UCI

≥65 años, autovalentes (Barthel >60)
Prospectivo
N= 230

Seguimiento 522 días (20 – 1770)

 Uni-variado

Mortalidad Global 55%

Sacanella, E., J. Pérez-Castejón, et al. (2009). "Mortality in

healthy elderly patients after ICU admission." Intensive
Care Medicine 35(3): 550-555.
Multi-variado

Sacanella, E., J. Pérez-Castejón, et al. (2009). "Mortality in

healthy elderly patients after ICU admission." Intensive
Care Medicine 35(3): 550-555.
Sacanella, E., J. Pérez-Castejón, et al. (2009). "Mortality in healthy elderly
patients after ICU admission." Intensive Care Medicine 35(3): 550-555.
CHELLURI, L., M. R. PINSKY, et al. (1992). "Outcome of intensive care of
the "oldest-old" critically ill patients." Critical Care Medicine 20(6): 757-
761.

Pacientes en UCI ≥85 años (n=34)

62% → Alta Hospitalaria

17 pacientes contactados 18 ±10 meses

 10 Vivos
 8 Calidad de Vida “Aceptable” ó “Buena”
Se debieran destinar recursos a quienes
más se beneficien.
Robine, J. M. (2001). "A new biodemographic
model to explain the trajectory of mortality."
Experimental Gerontology 36(4-6): 899-914.
Benjamin Gompertz
1825 → “Ley de Mortalidad de Gompertz”

Curva exponencial en función de la edad

Vaupel, J. W., J. R. Carey, et al. (1998). "Biodemographic Trajectories of
Longevity." Science 280(5365): 855-860.
Vaupel, J. W., J. R. Carey, et al. (1998). "Biodemographic Trajectories of
Longevity." Science 280(5365): 855-860.
Helfand, S. L. and S. K. Inouye (2002). "Rejuvenating views of the ageing
process." Nat Rev Genet 3(2): 149-153.
2. Urgencias en el Adulto Mayor
AM y SU
Uso más frecuente que otras edades
Más probable que tengan Emergencias
Hospitalizan 40% vs 10%
UCI 4% vs <1%

Más uso Ambulancias

AM y SU
SU no es amigable para el AM
Necesidades complejas
Evaluación detallada
 Formas Inespecíficas de Presentación
Categorías Ejemplos Delirium Baja Peso Fatiga Mareos Caídas Fiebre

Infección ITU √ √ √ √ √ √
NAC √ √ √ √ √
Celulitis √ √ √
Metabólico Hipoxia √ √ √ √ √
Deshidratación √ √ √ √
Hipoglicemia √ √ √ √
Cardiopulmonar IC √ √ √
EPOC √ √ √
Cáncer √ √ √
Reumatólogico Pseudo-Gota √ √ √ √ √
AR √ √ √ √ √
Endocrino Hipo Tyr √ √
Hiper Tyr √ √ √ √ √
Motivos de consulta inespecíficos con un gran
Diagnóstico Diferencial
Delirium
Dolor abdominal
Disnea
Arritmia
Formas de presentación atípicas son lo típico
Neumonia sin fiebre
Hipoxemia sin disnea
SCA sin dolor
Deshidratación sin sed

En >85 años → Presentaciones atípicas / típicas

2 / 1
Colecistitis
5% sin dolor
>50% afebril
50% sin leucocitosis

Apendicitis
1/5 → cuadro clásico
<50% fiebre
25% dolor no en FID o difuso
AM tienden a minimizar su sintomatología
El AM en SU
Forma de presentación paciente es compleja
Manifestaciones atípicas
Co-morbilidad
Polifarmacia
Deterioro cognitivo
↓ Reserva Funcional
Necesidades sociales
¿Estado basal?
VGI en SU
Caplan, G. A., A. J. Williams, et al. (2004). "A Randomized, Controlled Trial
of Comprehensive Geriatric Assessment and Multidisciplinary Intervention
After Discharge of Elderly from the Emergency Department—The DEED II
Study." Journal of the American Geriatrics Society 52(9): 1417-1423.

739 pacientes ≥75 años acudieron SU

Grupo 1: VGI
Grupo 2: Usual

Seguimiento a 18 meses
 Caplan, G. A., A. J. Williams, et al. (2004). "A Randomized, Controlled Trial
of Comprehensive Geriatric Assessment and Multidisciplinary Intervention
After Discharge of Elderly from the Emergency Department—The DEED II
Study." Journal of the American Geriatrics Society 52(9): 1417-1423.

Grupo VGI Grupo Control p

Hospitalizaciones a 30 días 16,5% 22,2% 0,048
Hospitalizaciones de Urgencia 18 meses 44,4% 54,3% 0,007
Días hasta Ingreso 382 días 348 días 0.011
Cambio Barthel 6 meses -0,25 -0,75 0,001
Cambio Mental Status Questio 12 meses -0,21 -0,64 0,001
Mortalidad 14,9% 14,1% 0,765
3. El Adulto Mayor como Paciente
Crítico
“Homeo-estenosis”
Efecto Envejecimiento
Poli – Patologías
 Cardiovascular
Edad como FR CV
IAM no diagnosticado >40% de >75 años 1
Efecto de edad en el apoyo hemodinámico
↓ reserva cardíaca

1. Kannel WB, Dannenberg AL, Abbott RD: Unrecognized myocardial infarction and hypertension:
The Framingham Study. Am Heart J 1985; 109:581–585
Cardiovascular

Mayor dependencia de RS
Pulmonar
↓ CV, VEF1
↑Δ A-a
V/Q
↓ Distensibilidad Torácica
↓ PIM, PEM hasta 50%
↓ Respuesta Ventilatoria: ↓ O2, ↑ CO2
Renal
Esclerosis de Nefrones
Esclerosis Aparato Glomerular
 ↓ VFG, FPR, ClCr
Atrofia Sistema Tubular
 ↓ Capacidad Concentrar / Diluir Orina
 Alteraciones Ácido/Base y Manejo Na
Renal
Creatinina sérica NO refleja alteraciones
Sarcopenia

¡¡ Medicamentos excreción renal !!

• ¿ Cockcroft ?
Hepática
Clearance Hepático
Para medicamentos ↓ ó N
Δ Composición Corporal
↑ % Grasa corporal
Hasta 40% a los 80 años
Drogas liposolubles
 Diazepam

Hipermetabolismo en paciente crítico

↑ riesgo sarcopenia
↑ desnutrición proteica
Inmunosenecencia
↓ respuesta (respuesta aberrante)
Daño tisular
Infecciones

Alteraciones:
Linfocitos, PMN, MN
Citoquinas
Delirium
“Insuficiencia Cerebral Aguda”
Aumenta:
Mortalidad
Tiempo en UCI
Tiempo en VMI
Discapacidad
CAM-ICU
Condiciones que Complican
AM en UPC
 Conclusiones

Pronóstico no está determinado sólo por la

edad
La evaluación de Urgencia debe incluir la VGI
En el paciente crítico AM considerar
Homeoestenosis