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 Características de una
Historia Clínica Eficiente

Estén disponibles toda vez que se necesiten.

Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el
examen físico y exámenes auxiliares.
Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se
hallen rápida y fácilmente.
Informen adecuadamente sobre la evolución del
paciente a los otros prestadores del sistema de salud
Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores,
en situaciones legales y para funciones de docencia e
investigación
 Características de la Historia
Clínica Tradicional
No se registran problemas, algunos se obvian.
Para encontrar la información que se necesite, es
necesario leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.
Es complicado seguir la evolución de un problema.
Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto
individual como poblacional. La información no se
encuentra sistematizada.
Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es poco útil para la educación y la investigación.
 mENERALIDADES

‡ Lawrence Weed (1968) desarrolló un

modelo de historia clínica que permita:
± Hacer un registro dinámico de la información.
± Que favorezca la comunicación, la docencia y
la investigación, y
± Que permita consignar eventos relacionados
con el cuidado del paciente, que no habían
sido tomados en cuenta porque no eran
diagnósticos médicos.
 mENERALIDADES

‡ A dichos eventos los definió como

³problemas´

‡ A esta historia la denominó ³historia

clínica orientada al problema´ (HCOP)³³

Cambio de una historia basada en el agente

a una basada en problemas
Qué ES UN PROBLEMA?
‡ Weed(1966):
³Problema es todo aquello que requiera
diagnóstico, manejo posterior o interfiera
con la calidad de vida, de acuerdo con la
percepción del paciente´
‡ Problema es cualquier queja, observación,
necesidad de salud o condición individual-
familiar-social o hecho que el paciente o el
médico perciben como una desviación de la
normalidad, que ha afectado, puede afectar
o afecta la capacidad funcional del paciente
 
  



 
 


Agenda del Paciente Agenda del profesional

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Plan de manejo 

 

Negociación con el paciente

Ejemplos de problemas
 Clasificación de

Problemas



Nuevos
Conocidos
Agudos
  

Crónicos
Estudiados
Principales
Asociados
  Listados
Activo
Inactivo
Catalogados
 No es un problema

‡ Un término vago o no concreto:

± Hemopatía, proceso respiratorio,
incomodidad
‡ Algo a descartar:
± D/C hipotiroidismo
‡ Una sospecha o diagnóstico probable:
± probable hepatitis
 Estructura de la HCOP

1. Base de Datos del Paciente

2. Lista de Problemas

3. Plan Inicial

4. Notas de Evolución
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Base de Datos
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 LISTA DE PROBLEMAS
‡ Es la parte más importante de la HCOP.
‡ Se ubica en la primera página y es el índice
de los problemas del paciente.
‡ Es una enumeración de los problemas más
significativos de la vida de un paciente y
orienta sobre los factores que pueden
afectar su manejo
‡ Más que un registro estático, es un reflejo de
la situación dinámica de la clínica de los
pacientes
‡ Se puede organizar de diferentes maneras
‡ Se elabora a partir de la base de datos y de
las notas de evolución
 LISTA DE PROBLEMAS
‡ La suma de los problemas que tiene un
paciente es lo que lo hace único.
‡ Los problemas son una guía para el
manejo integral y no fragmentado del
paciente.
‡ Nos recuerda del 
 
 
    




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 PROBLEMA

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 Plan Inicial
Mayor información diagnóstica para aclarar
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  un problema; por interrogatorio, exámenes,
imágenes, etc.
Se registran las indicaciones terapéuticas
planteadas para la resolución de los
problemas que presenta el paciente:
@

" medicamentos, dietas, cambios de hábitos.
Recuperación y rehabilitación

Se exponen los planes ideados para

@
   controlar la evolución de cada problema.

Breve descripción de la información que se

@
  
 da al paciente acerca de su enfermedad,
manejo y pronóstico.

Para cada problema identificado en la primera consulta es

necesario establecer un plan inicial de manejo.
 Modelo de Plan
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 Notas de Evolución

ý Deben ser claras, breves y bien

organizadas
ý Considerar los problemas revisados
en la consulta
ý Estructura: SOAP
ý Centrado en los problemas activos,
 Subjetivo
considerando a los inactivos como
 Objetivo
fuente de referencia
V Apreciación
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 Lista de problemas

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21/03/05 1 Control de Salud

2 Lumbalgia Aguda

3 Registro alto de PA

4 Obesidad

5 Tabaquismo

6 Padre con cáncer de

colon
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 PROCESO FUNCIONAL
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‡ ³Los pacientes prefieren consumir
más tiempo hablando de su estado
y de las medidas para mejorar su
salud que en lugar de someterse a
exploraciones o a recibir
prescripciones´. British Medical Journal
Muchas gracias