AGRANULOCITOSIS

Ya se ha dicho que en anemias aplásicas lo fundamental es la complicación hemorrágica y la

complicación infecciosa. Y la complicación infecciosa se va a presentar en un contexto de
leucopenia o neutropenia propiamente. Y en este concepto se va a tener lo que es la
agranulocitosis.

GRANULOCITOPENIA NEUTROPENIA

• Definición.
Condición clínica patológica en la que los
neutrófilos en sangre periférica caen por debajo
de 1500 xmm3 produciendo un cuadro clínico
asociados a infecciones de diferente magnitud.
Es la Leucopenia más importante por su
frecuencia y trascendencia clínica.
Los granulocitos Constituyen la primera
barrera de inmunidad ( Fagocitosis bacteriana).

Entonces, qué es una Neutropenia? Lógicamente, una vez que han bajado los granulocitos por
debajo de 1500, es probable que el organismo todavía tenga tolerancia, y tenga todavía reservas
de granulocitos, pero cuando ya está por debajo de 500 ya se producen los cuadros clínicos.
Entonces es una condición patológica establecida por todos estos mecanismos . Es un cuadro
clínico asociado a infecciones de diferente magnitud. La infección no será igual en un paciente con
500 granulocitos y en otro que tenga menos de 200.

Es fundamental, la más frecuente y trascendente por lo que puede llevarnos a una disminución
total con compromiso de la inmunidad. Son pacientes que con gran facilidad llegan a sepsis y
hacen shock séptico y muerte.

Hay que tener en cuenta que el paciente queda totalmente desprotegido, sabiendo que los
granulocitos, desde la primera etapa están frente a las bacterias, y forman la primera barrera de la
inmunidad. Y a partir de ellos, si no hay granulocitos hay una invasión primero local y luego
sistémica y se complica con falla multiorgánica.

CLASIFICACION
 GRANULOCITOPENIA NEUTROPENIA

CLASIFICACION CLINICA

Neutropenia leve : 1500-1000 x ml neutrófilos

Neutropenia moderada : 1000- 500 x m3
Neutropenia severa : Menor de 500 x m3

AGRANULOCITOSIS : Neutrófilos < 200 x m3

Puede ser leve, moderada o severa. En principio, la neutropenia es por debajo de 1500.

La leve es cuando está entre 1000 y 1500.

Moderada entre 500 y 1000 y

Severa, debajo de 500.

Y este término el valor es menor a 200 estamos frente a una AGRANULOCITOSIS, que es cuando
estamos en el punto más crítico de la neutropenia y hay que tomar decisiones rápidamente.

Clasificación Etiopatogénica de las

Granulocitopenias

• 1. Aplasia Medular
• 2. Sindrome Mielodisplásico
• 3. Infiltración Medular
Neoplasias hematológicas y no Hematológicas
4. Por destrucción Periférica
a) Infecciones
b) Esplenomegalias ( Hiperesplenismo por
Cirrosis,Conectivopatías,etc).
5. Mecanismo Inmunoalérgico: Agranulocitosis aguda
por fármacos (Tapazol, AINES,Antibióticos).

La neutropenia o agranulocitopenia: aplasia medular, ya hablaron ampliamente, mielodisplasia,

también.

Infiltración. Todas las neoplasias llámense leucemias, linfomas, o cualquier tumor de un órgano
que hayan infiltrado por metástasis, nos pueden llevar a una pancitopenia y por supuesto, a una
agranulocitemia vera.
O también por destrucción periférica, que es muy frecuente. Cuando hay infecciones severas,
consumen los leucocitos, se produce plaquetopenia, o la esplenomegalia en pacientes cirróticos,
les crece el bazo, y van a comenzar a secuestrar más de lo normal y produce también neutropenia
u otro tipo de citopenia. O los pacientes con lupus, igualmente.

Y otro factor importante es el mecanismo inmunoalérgico los que tienen mayor cuidado clínico.
Asociado a fármacos.

Cuando se trata de neutropenia lo mas frecuente es que veamos pacientes con hipertiroidismo
que están tomando Tapazol, o pacientes que han estado tomando AINES por un de artrititis
reumatoidea, o antibióticos, y que ya hayan pasado mas de 2 o 3 semanas de medicación, y de
pronto el paciente inicia con fiebre, malestar, y cuando llegan al laboratorio se les encuentra una
neutropenia, por debajo de 1500. Y estos cuadros son agudos, y cuando son agudos generalmente
bajan por debajo de 500 y presentan un cuadro clínico bastante severo.

GRANULOCITOPENIA-NEUTROPENIA
• CLINICA
El cuadro clínico depende de :
1. Grado de Granulocitopenia: Leve - Severa
2. Forma de Instalación : Crónica - aguda
Los de importancia clínica son las neutropenias
severas y de instalación aguda-
AGRANULOCITOSIS.
. Procesos Infecciosos graves
. Necrosis Cutáneo-mucosas
Alto índice de mortalidad.

CLINICA

Entonces el cuadro clínico que van a presentar depende del grado de neutropenia. Si encuentran a
un paciente con neutropenia leve, probablemente será un paciente sin fiebre, no va a tener
mayores síntomas. Uno que tenga una neutropenia moderada va a tener ciertas implicancias
mayores, pero uno que se encuentra en estadio severo va a estar con toda una inundación de
gérmenes sistémicos, pero el problema está en que como no hay neutrófilos, no hay granulocitos,
entonces no existen esos factores de alerta. (Los factores de alerta para una infección son fiebre,
dolor e inflamación). En estos pacientes no existen estos signos, y solamente hay que
monitorizarlos por la sospecha de que 1) hayan estado tomando medicación, y 2) a través del
hemograma respectivo.
Entonces, puede haber necrosis cutánea pero el paciente no se ha dado cuenta cómo ha
evolucionado tan rápidamente.

Evaluación : Paciente Neutropénico

I. ANAMNESIS : Minuciosa
Forma de presentación , uso de fármacos

II. EXAMEN FISICO: úlceras bucales.

Piel, Mucosas, Cavidades orofaringe, bucal,
genitales , ano – Rectal .
Esplenomegalia, Hepatomegalia, adenopatías
Dolor Poliarticular.

EVALUACION

Para la evaluación necesitamos una anamnesis en la que hay que buscar todos estos factores,
básicamente si ha habido administración de medicamentos, fármacos que hayan podido bajar los
neutrofilos, sabiendo que cualquier medicamento es potencialmente capaz de inducir citopenia de
cualquier forma, lógicamente hay unos con mayor prevalencia, como los AINES, las sulfas, los
antidiabéticos, los anticonceptivos.

Entonces se hace una anamnesis minuciosa y la forma como se esta presentando. Habrá que hacer
un estudio exhaustivo de úlceras bucales, que haya una esplenomegalia, hepatomegalia,
adenopatías. En estos pacientes es necesario hacer un estudio de todo, inclusive revisar bien los
oídos. Todo lo que son cavidades corporales: fosas nasales, oídos, orofaringe, genitales, región
perianal. En estos pacientes es necesario, por más que el paciente no sienta dolor o molestia.
 AGRANULOCITOSIS-NEUTROPENIA

Procedimiento Diagnóstico

1. La granulocitopenia , es aislada?
va acompañada de otras citopenias ?
Si va acomñado de Anemia y trombocitopenia es probabale
que se trate de una INSUFICIENCIA MEDULAR aplásica o
infiltrativa.Hemograma-Mielograma, Biopsia de Hueso.
2. Va con Esplenomegalia ? Sí : Cirrosis, HTP Conectivopatías,
Infecciones.
Si No hay Esplenomegalia y es granulocitopenia aislada , con
historia de consumo de AINES, ANTICONVULSIVANTES,
ANTITIROIDEOS, ANTIBIOTICOS, considerar granulocitopenias
agudas.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Cuando hay que hacer el procedimiento diagnostico hay que determinar si se trata de una
agranulocitosis aislada o si está asociada a otras citopenias. Si es aislada está asociada a problemas
de medicamentos y hay que incidir en la búsqueda de medicamentos que el paciente esta
tomando y que son capaces de inducir neutropenia. Y si va acompañado de otras citopenias se
hará el estudio para descartar otras patologías como aplasia, mielodisplasia o algún tipo de
leucemia asociada.

La otra cosa es ver si esta neutropenia esta asociada a esplenomegalia, entonces estaremos
viendo patologías como cirrosis, HTP, infecciones que estén coadyuvando, o las conectivopatias.

NEUTROPENIA : LABORATORIO

1.- HEMOGRAMA
2.- ASPIRADO M.OSEA
3.- BIOPSIA DE HUESO
4.-ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
5.- Ac.ANTINEUTROFILOS
6.-FACTOR RUMATOIDEO
7. CULTIVOS: Hemocultivo, Mielocultivo,coprocultivo,
orofaringe,hisopado rectal, secreción nasal, oídos.

LABORATORIO
En el laboratorio se pide un hemograma y aspirado de medula osea. En el aspirado de medula
osea vamos a encontrar casi siempre una médula hiperplásica. Si es aislada vamos a encontrar que
la médula ósea si esta produciendo adecuadamente la serie mieloide, y el problema está en la
sangre periférica, de razones inmunes, ya sea medicamentosa o infecciosa, y se está destruyendo
a nivel periférico. Pero en la biopsia la médula osea se va a encontrar muy reactiva excepto en el
caso de anemia aplásica, en la que se va a encontrar una medula osea totalmente disminuida en
celularidad.

Hay que buscar también en anticuerpos antinucleares, antineutrofilos, factor reumatoideo

enfermedades coadyuvantes que puedan estar asociadas.

Y también hacer los cultivos respectivos de sangre, mielocultivo, y cultivo de todas las cavidades
corporales.

En cuanto a radiografia también es engañoso. Un paciente con neumonía severa puede mostrar
una placa aparentemente normal, porque un signo de consolidación es una zona donde se
consolida el foco infeccioso, se ve avance de granulocitos. Al no haber granulocitos no se forma la
consolidación y la placa se meustra aparentemente normal, a pesar de la presencia de una
neumonía severa.

En casos extremos hay infecciones muy pequeñas que se diseminan con gran hiperreactividad.
Entonces, una placa radiográfica no es de gran ayuda diagnostica.

GRANULOCITOPENIA- NEUTROPENIA

TRATAMIENTO.
DEPENDE DE LA SEVERIDAD , ETIOLOGIA, TIEMPO DE
INSTALACION, Y ASOCIACION A FIEBRE.
1. Cultivos :Hemocultis,mielocultivos,urocultivo,coprocultivo,
cultivo de secreciones.
2. Medidas Generales:
. Aislamiento Invertido
. Restricción de visitas
. Lavado de manos: Médico-paciente
. Evitar procedimientos invasivos: recambio de cateteres,
vías inyectables, etc.
. Alimentos sancochados.

TRATAMIENTO
 GRANULOCITOPENIA
Tratamiento

• 3. AISLAMIENTO INVERTIDO
En Sala para Infectados.

4. EXAMEN CLINICO CADA 12 HORAS

con limpieza de Piel, mucosas, Cavidades
orofaríngea, bucal, genitales, perineo, etc.
5. USO DE FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS
GRANULOCITICAS (FSCG)

Si el paciente está desprovisto de neutrofilos necesitamos aislamiento invertido. Aislarlo en un

ambiente en el que no haya posibilidad de que existan gérmenes contaminantes. Se requiere una
sala para infectados. En muchos hospitales del MINSA no existe esta posibilidad. Entonces un
paciente con una neutropenia severa, debajo de 200, lo mas probable es que tenga un 50% de
probabilidad de fallecer por falta de cuidados adecuados.

Examen clínico: no se puede hacer de un dia para otro. En 12 horas puede cambiar rápidamente. Y
por eso tenemos que hacer un examen clínico cada 12 horas, mañana y noche, por lo menos.
Limpieza constante de la piel, lavado de mucosas, cavidades, orofaringe, genitales, etc. Con agua y
jabón puede ser suficiente, pero tiene que ser constante.

El factor estimulante de colonias no esta indicado en casos de anemia aplasica, porque no vamos a
obtener resultados. Pero en una neutropenia severa causada por medicamentos, o por una
infección severa que están consumiendo totalmente los granulocitos, sí hay producción medular,
pero necesitamos estimular mucho más de lo que ya están produciendo, porque se dice que estos
factores de medicamentos o infecciosos, de alguna manera tienen un factor inmune, entonces
bloquean tanto la producción de granulocitos periféricamente, como la producción desde la
medula, que está un poco dormida. Entonces este factor estimulante de colonias granulociticas
estimula fuertemente para disparar leucocitos. Y es tan efectivo que si hoy dia esta en 200
granulocitos, y aplicamos una ampolla de estas, para mañana va a llegar a 6000 y pasado 3 o 4 dias
posiblemente lleguen a pasar los 20 o 30 mil leucocitos. Entonces este factor estimulante de
colonias ha sido la revolución actualmente en el tratamiento de neutropenias. El problema era el
costo, pero ya se ha hecho asequible. Cuesta 60 soles. Antes estaba 600 dólares, y se requiere una
sola ampolla por 3 dias.
 AGRANULOCITOSIS

3. TRATAMIENMTO DE LAS INFECCIONES

A) .NEUTROPENIA LEVE: Interrumpir fármacos,control de
neutrófilos semanal-Observación.

.B) NEUTROPENIA MODERADA SIN FIEBRE: Antibiótico

profiláctico para gram positivos.
.
C ) NEUTROPENIA MODERADA C/ FIEBRE:
Cobertura antibiótica para gram (+) y gram (-).

D ) NEUTROPENIA SEVERA C/S FIEBRE:

Cobertura Antibiótica total (gram+, gram -,Anaerobios, y
hongos).

Pero en algunos lugares donde no exista este producto, ustedes no van a poder manejar esto, y
entonces hay que comenzar con antibioticoterapia.