ANAMNESIS

I.- FILIACION

Nombre:

Edad:

Lugar de nacimiento:

Lugar de Procedencia:

Estado civil:

Grado de instrucción: Raza: Dominancia:

Religion: Tipo Anamnesis:

Persona Responsable:

Fecha de HC: 12/10/09

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

T. Enfermedad: F. Inicio: Curso:

Síntomas principales:

Relato:

III.- FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Sed:

Deposiciones: Orina:

Peso: Sueño:

ANTECEDENTES

FISIOBIOLOGICOS

Generales:

- Vivienda :
- Alimentación :
 - Crianza de animales :
- Hábitos nocivos :
- Alergias :
- Servicios básicos :

FAMILIARES

No estaban presentes.

HISTORIA SOCIAL

Empleos :

Viajes :

Hábitos nocivos:

Epidemiologia :

IV.- EXAMEN FISICO

Ectoscopia:

Piel y anexos:

T.C.S.C.:

S. Linfatico:

S. Muscular:

S. Osteoarticular:

V.- EXAMEN REGIONAL

ESCALA DE GASGLOW:

Cabeza:

Ojos:

Boca:

Nariz:

Orejas:

Cuello:
 Torax:

A.Respiratorio:

A.Cardiovascular:

Abdomen:

Genitourinario:

VI.- EXAMEN NEUROLOGICO:

1.- Nivel de conciencia (orientación, atención, concentración):

2.- Actitud:

3.- Facie:

4.- Bipedestacion y marcha:

5.- Motilidad activa y fuerza

a. Movimientos activos:

b. Maniobras de oposición:

c. Maniobras especiales:

MMSS Derecho Izquierdo

Pinzamiento

Presion

Juramento de Barre

MMII

Mingazzini

Sto. Toribio

J.Barre

Conclusiones:

6.- Tono muscular y motilidad pasiva: al recuperar el estado de conciencia.

 Resistencia :

Pasiva :

Extensibilidad :

Conclusión :

7.- Reflejos:

a. Osteotendinosos Derecho Izquierdo

Nasopalpebral
Superciliar
Mentoniano
Coracobraquial
Bicipital
Tricipital
Estilo radial
Cubito pronador
Medio pubiano
Suprarotuliano
Patelar
Aquiles

b. Cutaneos

Abdominal superior
Abdominal medio
Abdominal inferior

c. Mucoso

Conjuntival
Corneal
Estomutorio
Faríngeo

d. Patologico

Hoffman
Babinski
Clonus

e. Primitivo

Presión
Palmomentoniano
 Succión

Conclusión:

8.- Sensibilidad:

a. Superficial Derecho Izquierdo

Dolor
Temperatura
Tacto

b.Profunda

Batiestesia
Palestecia
Barognosia
Barestesia

c. Nivel sensitivo:

d. Disociacion:

Conclusión:

9.- Equilibrio y coordinación

a. Equilibrio estático

De pie: Ojos cerrados: normal

Ojos abiertos: normal

b. Equilibrio dinamico

Marcha Ojos cerrados: normal

Ojos abiertos: normal

c. Coordinación segmentaria.

Metria índice nariz :

Índice oreja :

Talon rodilla :

Cronometria Índice – índice :

 Diadococinesia:

d. Coordinacion axial (sinergia de tronco):

Conclusión:

10.- Tropismo (R. Ideo muscular, respuestas paramiotonicas, fasciculaciones)

Inspecciones :

Percusion :

Palpación :

Conclusion:

11.- Signos meníngeo – radiculares:

12.- Esfinteres:

13.- Movimientos involuntarios:

14.- Sistema autónomo:

15.- Nervios craneanos:

I.- Olfatorio:

II.- óptico: Derecho Izquierdo

Agudeza visual

Campos visuales

Vision de colores

Fondo de colores

III – IV – VI.- Sistema oculomotor:

 Ducciones

Versiones (Dextro, levo, supra e infra):

Pupilas:

Parpados:

V.- Trigemino

Funcion motora:

Funcion sensitiva:

Funcion refleja:

VII.- Facial

Funcion motora:

Funcion sensorial:

VIII.- Vestibulo coclear

F. vestibular:

F. coclear:

IX – X.- Glosofaringeo y neumogástrico:

XII.- Accesorio:

Conclusiones:

16.- Funciones Superiores. Pruebas realizadas luego que paciente recupera el

conocimiento.

Fasia:
 Palabra espontanea:

Compresion:

Praxia:

Gnosis:

Modalidad sensitiva cortical

Esterognosia:

Grafestesia:

Discriminacion de 2 puntos:

Mnesia:

Conclusion:

VII.- DIAGNOSTICO DE SINDROMES

1.-

2.-

3.-

Diagnostico Topografico

1.-

2.-

Diagnostico Fisiopatologico (Nosografico)

1.-

2.-

Diagnostico Etiologico:

1.-

2.-