¿Qué es la enfermedad de Crohn

y la colitis ulcerosa?
Dr Julián Panés
Respuesta inmune intestino

Tolerancia

Activación
 Etiología
FACTORES HEREDITARIOS FACTORES AMBIENTALES

Alteraciones genéticas
NOD2 Tabaco
NOD1
OCTN Infecciones
DGL5 EII
Antiinflamatorios
IL-23R
ATG16L1 Anticonceptivos
IRGM
……..
Factores externos que pueden
agravar la enfermedad
“mitos y realidades”
Dra Josefina Etchevers
 No existe una única causa
responsable de la enfermedad …
 Tabaquismo
Factor ambiental que más influye en el desarrollo y curso de la enfermedad

Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

 Tabaquismo
Responsable de …

Por todas estas causas, sumado al efecto deletéreo

sobre la EC, todos debemos tener en cuenta la
importancia de dejar de fumar!
 Anti-inflamatorios no
esteroides
• No están contraindicados en la EII.
• Sobre todo cuando se administran por tiempo
limitado y a bajas dosis.
• Evitar en pacientes que han presentado brotes
de la enfermedad relacionados a su uso.
• Sobre 432 pacientes con EII en el Hospital Clínic
de Barcelona

15% “sensibles”
 Infecciones
gastrointestinales
• Las gastroenteritis infecciosas pueden jugar un rol
en la iniciación/exacerbación de la EII.
• El riesgo de padecer EII es el doble para aquellos
que han padecido una infección GI.
• Es mayor luego del 1er año y para la EC.
• Sin embargo, el riesgo absoluto de padecer la
enfermedad es bajo
1 c/400 personas con
diarrea infecciosa
 “Estrés”
• El estrés no causa la enfermedad.
• Muchos pacientes tienen la percepción de que los
brotes se asocian a situaciones de estrés.
• ¿Causa o consecuencia?
• Los resultados de los estudios son contradictorios.
• Estudio Hospital Clínic (163 pacientes): -
correlación “eventos vitales”  brotes de actividad - el
impacto emocional de los eventos estresantes no se asoció
a riesgo de recaída de la enfermedad.
 Alimentación
• Ningún alimento causa, perpetúa o empeora la
colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn.
• Evitar aquellos alimentos que de forma repetida y
sistemática aumenten los síntomas.
• Realizar una dieta libre y variada a fin de corregir-
prevenir déficits nutricionales y lograr un
adecuado balance de proteínas y minerales.
• Estas recomendaciones son tanto para períodos
de actividad como de remisión de la EII.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr.García Bosch
Unidad enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Hospital Clínico
 CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

• Tipo enfermedad (EC vs. CU)

• Localización
• Grado actividad (leve-moderado-grave)
• Edad
• Curso previo de la enfermedad
• Respuesta previa a fármacos
• Necesidades del paciente
Grave

Leve
Claversal®, Pentasa®, Lixacol®, Salofalk®, Salazopirina®…

Efectos adversos

Muy poco frecuentes y de tipo leve

Vía de administración
Supositorios (hasta recto) Espuma (hasta sigma) Enema (hasta ángulo
Oral (todo el colon)
esplénico)
Grave

Leve
• Eficaces para el tratamiento del brote moderado-grave de CU
• Primera opción en el brote de Crohn (tópicos en íleon-CD)
• No efectivos como tratamiento de mantenimiento

Efectos adversos
Frecuentes

1. Agudos: HTA, hipercolesterolemia, sobrepeso,

Acne, cara en luna llena…
2. Crónicos: osteopenia/osteoporosis
cataratas
miopatía…
Grave

Leve
 Imurel®, mercaptopurina®

• Inicio de acción lento (de 3 a 6 meses)

• Efectivo en el mantenimiento

Efectos adversos
• Nauseas, molestias abdominales (síntomas transitorios)
• Afectación hepática
• Disminución de inmunidad
• Anemia
• Pancreatitis (muy poco frecuente)
Grave

Ensayos
clínicos

Leve
• Infliximab (endovenoso)
• Adalimumab (subcutáneo) Anti-TNF
• Certolizumab (subcutáneo)

Efectos adversos Si PPD+ y/o RX

sospechosa de contacto
con TBC
• Poco frecuentes ISONIAZIDA 6 MESES

• Reacción alérgicas

• Reactivación de TBC.

• Ligero aumento de la incidencia de infecciones

Nuevas terapias celulares

Dra Elena Ricart

 Introducción
 Concepto de eficacia del transplante de células madre para el
tratamiento de enfermedades de base autoinmune:

 3 décadas de resultados en modelos animales

 Observación casual de remisiones en pacientes con enfermedades
autoinmunes transplantados por leucemias/linfomas/mielomas
intercurrentes

 La mejoría en la seguridad del transplante ha permitido su

aplicación en el tratamiento de enfermedades autoinmunes

 En 1995 se realizó el primer trasplante autólogo como

tratamiento específico en un paciente con esclerodermia
 Transplante de médula ósea

Autólogo Alogénico
(Autotransplante) (Transplante de donante)
 ¿Qué experiencia hay?
>700 pacientes con enfermedades autoinmunes

Esclerosis Esclerod Artritis Lupus Enfermedad

múltiple ermia reumatoide Crohn
 ¿Qué experiencia hay?
>700 pacientes con enfermedades autoinmunes

Mortalidad 4-6%

Esclerosis Esclerod Artritis Lupus Enfermedad

múltiple ermia reumatoide Crohn
 Transplante autólogo de células madre en la
enfermedad de Crohn. Serie americana

- n=12 pacientes con enfermedad de Crohn refractaria

-Efectos adversos: citopenias, fiebre neutropénica, fiebre

relacionada con actividad de la enfermedad, diarrea, náuseas,
vómitos

-Seguimiento 18.5 meses

- 11/12 en remisión clínica (1 recidiva a los 15 meses del TSCT)

 Transplante autólogo de células madre en la
enfermedad de Crohn. Serie italiana

• 4 pacientes con enfermedad de Crohn refractaria

• Efectos secundarios: derrame pleural y pericárdico,
macrohematuria
• 1 año de seguimiento
• 3/4 pacientes en remisión sin fármacos

basal 3 meses 12 meses

¿Qué experiencia hay en la enfermedad de Crohn?

• Transplante autólogo:
– 16 casos descritos y publicados
– 14 pacientes en remisión tras seguimiento medio de
20 meses sin ningún tratamiento para la enfermedad
de Crohn
– Ninguna muerte
 Trasplante autólogo de células madre

1. Ciclofosfamida + 2. Migración de células madre 3. Recolección de las células

G-CSF a sangre periférica mediante aféresis

4. Criopreservación de las 5. Ciclofosfamida + globulina 6. Trasplante autólogo de

células madre antitimocítica células madre
 Estudio ASTIC

• Estudio europeo y canadiense

• Abalado por la EBMT (European Group for Blood
and Marrow Transplantation)

• Objetivo global: Evaluar el potencial beneficio del

transplante de células madre autólogas en
pacientes con enfermedad de Crohn grave,
refractarios a los tratamientos médicos
convencionales
 Estudio ASTIC
¿Qué pacientes pueden entrar en el estudio?

• 18-50 años
• Enfermedad de Crohn comprobada y activa
• Fracaso del tratamiento con corticoides y al menos 3
inmunomoduladores (azatioprina, metotrexate,
infliximab, adalimumab)
• Calidad de vida afectada
• No tributarios de tratamiento quirúrgico
• Consentimiento informado

• Aprobación individualizada por parte de una comisión de

expertos
 Estudio ASTIC:
Estado actual en nuestro país
• Hospital Clínic: único centro participante en España
• Estudio aprobado por el Comité de Ética de nuestro
centro en Junio 2007
• Estudio aprobado por la OCATT (Organització Catalana de
Transplantament) en Septiembre de 2007
• Estudio aprobado por parte de la “Agència de Noves
Tecnologies”
 Nuestra experiencia

40 años 36 años 22 años 16 años

Tx 19/08/2008 Tx 27/11/2008 Tx 24/01/2009 Tx 26/02/2009

34 años 28 años 24 años

 • Diagnosticado a los 22 años
• Afectación de íleon, colon y perianal
• 3 intervenciones quirúrgicas
• Tratamiento previos:
40 años
Tx 19/08/2008 – Azatioprina: FRACASO
– Infliximab: SHOCK ANAFILÁCTICO
– Metotrexate: FRACASO
– Adalimumab: FRACASO
– Certolizumab: SHOCK ANAFILÁCTICO
– Tacrolimus: FRACASO
 • Diagnosticado a los 20 años
• Afectación de íleon, colon y
perianal
• Tratamiento previos:
36 años – Azatioprina: APLASIA MEDULAR
Tx 27/11/2008
– 6-TG: ENFERMEDAD HEPÁTICA
VENOOCLUSIVA
– Metotrexate: FRACASO
– Infliximab: FRACASO
– Adalimumab: FRACASO
– Certolizumab: FRACASO
 • Diagnosticada a los 12 años
• Tratamiento previos:
– Azatioprina: FRACASO
– Ciclosporina: FRACASO
22 años – Metotrexate: FRACASO
Tx 24/01/2009
– Infliximab: FRACASO
– Adalimumab: FRACASO
 • Diagnosticado a los 13 años
• Afectación de colon y perianal
• Tratamiento previos:
16 años – Azatioprina: FRACASO
Tx 26/02/2009 – Metotrexate: FRACASO
– Infliximab: FRACASO
– Adalimumab: FRACASO
– Certolizumab: FRACASO
– Tacrolimus: FRACASO
– Micofenolato: FRACASO
Una experiencia personal

Sra Montserrat Cañas

Embarazo y enfermedad
inflamatoria intestinal
Dra. Montserrat Aceituno
¿Cómo afecta la enfermedad al
embarazo?
 ¿Se altera la fertilidad?

¿Qué es la infertilidad?

• Incapacidad para concebir tras un año de

actividad sexual regular sin utilizar
tratamientos anticonceptivos.
 ¿Se altera la fertilidad?
• Excepciones:
1. Tratamiento con sulfasalazina, salazopirina.
Puede producir alteraciones en los
espermatozoides. Esto no sucede con la
mesalazina (pentasa, claversal, lixacol,
salofalk). Ningún otro tratamiento afecta la
fertilidad en humanos.
2. Pacientes operados. (Impotencia tras cirugía
pelviana en varones, infertilidad tras cirugía
en mujeres).
¿Cuál es el mejor momento para
la concepción?
• El riesgo de complicaciones
relacionadas con el embarazo y el
comportamiento de la enfermedad
durante el embarazo dependen
mayoritariamente en la actividad de la
enfermedad en el momento de la
concepción.
¿Cuál es el mejor momento para
la concepción?
• Es necesario que la enfermedad esté inactiva.
• Curso de la enfermedad será correcto para madre
y feto y no habrá un riesgo aumentado de brote.
• Si en la concepción hay actividad , el control del
brote no será fácil y se puede mantener activa
durante la gestación.
• Primordial tratar los brotes de forma rápida y
adecuada durante el embarazo.
 Antes de la concepción…

• Suspender el tratamiento con metotrexato tres

meses antes. Si es el padre también.

• Suspender el tratamiento con antibióticos

(ciprofloxacino, metronidazol). Evitarlos en el
primer trimestre.

• Suplementos vitamínicos con ácido fólico.

 ¿El parto será normal?
• El embarazo y el parto suelen ser normales y no
hay un mayor riesgo de malformaciones
congénitas que en el caso de mujeres no
afectadas.
• En la enfermedad de Crohn es más frecuente
que el parto se adelante o que el peso del
recién nacido sea bajo.
 ¿El parto será normal?
• En la mayoría de casos el parto se puede realizar
por vía vaginal normal.
• En la enfermedad de Crohn, cuando hay enfermedad
perianal activa será conveniente la realización de
una cesárea (evitar episiotomía).
• Se recomienda cesárea en portadoras de un
reservorio ileoanal para evitar una incontinencia
futura, aunque el parto vaginal es posible.
¿Los medicamentos son seguros
para el feto?
• Gran experiencia en el uso de mesalazina
(Claversal, Pentasa, Lixacol, Salofalk).
Tópicos: ningún riesgo.

• Corticoides únicamente cuando estén

indicados. En este caso es más frecuente la
aparición de hipertensión y diabetes
asociadas al embarazo.
¿Los medicamentos son seguros
para el feto?
• Azatioprina y mercaptopurina son
seguras.

• No se ha observado mayor tasa de

malformaciones con infliximab y
adalimumab.
 ¿Qué medicamentos
afectan la lactancia?
• La lactancia materna es deseable.
• Mejor modo de nutrición para el feto.
• Madres con E. Crohn tienen miedo por los medicamentos.
• Corticoides son compatibles.
• AZA/6-MP: baja exposición.
• MTX: mejor evitarlo.
• Infliximab no se elimina por la leche materna.
• Adalimumab: mejor continuarlo.
Afectación del hueso por la
enfermedad y los
tratamientos

Dra. Ingrid Ordás

Manifestaciones
osteoarticulares
Osteopenia
Artropatía periférica
Artropatía axial Osteoporosis
 ARTRITIS PERIFERICA

 Tipo 1 (pauciarticular)
< 5 articulaciones
Inicio agudo, auto limitado (< 10 sem)
Coincide con brote de la enfermedad
Asociación con otras MEIs

 Tipo 2 (poli articular)

≥ 5 articulaciones
Síntomas persistentes (meses/años)
Curso independiente de la EII

ARTRITIS AXIAL

 Sacroileítis
 Espondilitis Anquilosante

Aproximadamente un 30% de los pacientes presentarán un trastorno articular a lo largo de su enfermedad

ARTRITIS PERIFERICA
 Dolor, edema, aumento de la temperatura local
 Radiografía suele ser normal
ARTRITIS PERIFERICA
 Dolor, edema, aumento de la temperatura local
 Radiografía suele ser normal

ARTROPATIA AXIAL
 Dolor lumbar / nalgas
 Tipo inflamatorio (rigidez matutina, mejora con el ejercicio)
 Resonancia magnética (detección precoz cambios inflamatorios)
Medidas generales:
 Ejercicios apropiados de forma regular / Fisioterapia.
 Evitar inmovilización (entablillados).
 Artritis tipo 1 → enfatizar tratamiento de la EII activa.
Medidas generales:
 Ejercicios apropiados de forma regular / Fisioterapia.
 Evitar inmovilización (entablillados).
 Artritis tipo 1 → enfatizar tratamiento de la EII activa.

AINEs:
Control del dolor y la rigidez.
Tratamiento de primera elección.
Pacientes “sensibles” a los AINEs 15%. Pueden desencadenar
un brote.
Alternativa → inhibidores selectivos de la COX-II
Inmunosupresores:
Metotrexate → efecto beneficioso en artropatía periférica.
Azatioprina → escaso valor.
Inmunosupresores:
Metotrexate → efecto beneficioso en artropatía periférica.
Azatioprina → escaso valor.

Terapia biológica (Infliximab / Adalimumab):

Altamente efectivos para la enfermedad articular
(periférica y axial) controlando la inflamación.

Considerarse como segundo paso en pacientes refractarios

o intolerantes a los AINEs.
• ¿Qué es?
 Enfermedad de los huesos → baja masa ósea y
deterioro micro arquitectural.

Hueso normal Osteoporosis

• ¿Qué implica?
 Incremento en la fragilidad y susceptibilidad a fracturas.
¿Por qué se produce?
Efecto per se de la inflamación intestinal + Tratamientos (Corticoides)

Factores de riesgo de osteoporosis en EII

 Edad avanzada
 Sexo femenino
 Fractura por fragilidad ósea previa
 Tipo de EII (Crohn > CU)
 Resección ileal
 IMC bajo
 Enfermedad crónicamente activa
 Uso de corticoides crónico / frecuente
 Tabaquismo
 Abuso de alcohol
 Historia familiar de fracturas por fragilidad ósea
 Déficit de vitamina D
 • ¿Cómo la diagnosticamos?
Densitometría ósea
Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.5 DS.
Osteoporosis: T-score < -2.5 DS

• Prevención y tratamiento
 Medidas generales
Evitar tabaco / alcohol
Dieta rica en calcio y proteínas
Ejercicio regular

 Controlar la inflamación

 Limitar uso de corticoides

 Calcio + Vitamina D

 Bifosfonatos (Fosamax®, Bonviva®)

T-score: nº de DS ± media de adultos jóvenes sanos

LA ENFERMERA CONSULTORA

Marta Gallego

IMDiM Hospital Clínic

Barcelona
 INTRODUCCIÓN

• Primer encuentro.

• Proceso de educación y seguimiento .

 OBJETIVOS
• Promocionar la salud. Hábitos de vida saludables.

• Prevenir complicaciones. Ofrecer apoyo.

• Mejorar la calidad de vida.

 LA CONSULTA DE ENFERMERÍA I
Visita programada

1. Acogida
2. Proporcionar información:
 Qué es la enfermedad
 Tratamientos y efectos adversos
 Complicaciones
 Reconocer signos y síntomas
 Recomendaciones nutricionales
 Consejos generales/ grupos de apoyo
3. Proporcionar teléfono de contacto
 LA CONSULTA DE ENFERMERÍA II
Visita de seguimiento
• Motivo consulta:

1. Activación de la enfermedad. Analítica + visita urgente.

2. Valoración y seguimiento de curas.

3. Educación en la administración de Humira.

 LA CONSULTA DE ENFERMERÍA III
Visita de investigación clínica

• Ensayos clínicos de nuevos tratamientos. Enfermera

de estudio.

• Registros para evaluar la seguridad y eficacia de

medicamentos.
 ATENCIÓN TELEFÓNICA
• Cuando debo llamar:
1. Resolver dudas del tratamiento.
2. Sospecha de actividad de la enfermedad.
3. Informar sobre reacción al tratamiento.
4. Consejos a la hora de tomar otros fármacos.
5. Valoración de analíticas.
6. Embarazo.
 CONSEJOS DE VIAJE
• Elegir destino con buen sistema de salud.
• Vacunas.
• Informe médico y receta de la medicación. Útil en
caso de emergencia o para pasar la aduana.
• Tratamiento habitual al alcance y la cantidad
necesaria para la estancia.
• Teléfono de contacto del médico/enfermera.
• Extremar las medidas higiénicas. Agua embotellada.
 CONCLUSIÓN

La enfermera consultora de enfermedad

inflamatoria intestinal es un referente para el
paciente y la familia, a quien dirigirse para
resolver los problemas que van surgiendo a lo
largo de la enfermedad.
Construyendo un plan de tratamiento
a medida
Miquel Sans
Unidad de EII. Servicio de Gastroenterologia
Hospital Clínic / IDIBAPS. Barcelona
Queremos hacer un “traje a medida”…
¿ Qué hemos de tener en cuenta ?

• Gravedad del brote

• Comportamiento previo de la
enfermedad
– Brotes frecuentes ?, complicaciones ?

– Ha respondido antes a los fármacos ?

• “Riesgo” a medio / largo plazo

• ¿ Qué espera / necesita el paciente ?

 ¿ Qué quiere mi paciente ?
• Que le cure la enfermedad…

• Que la diarrea y el dolor abdominal se vayan.

• Que la mejoria “dure” (como mínimo 1 año).

• No ingresar en el hospital / No operarse.

• Conocer los riesgos de las medicinas / que

las medicinas se toleren bien.

• Que la medicación se pueda tomar en casa

(“así me ahorro tener que ir al hospital…”)
 Un concepto importante:
“Tratar de forma más precoz”
“Historia natural” de la COLITIS ULCEROSA

100%
Porcentaje de pacientes

90%
80%
70%
60% Operados
50% Actividad
40% Estan bien
30%
20%
10%
0%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Años desde el diagnóstico
 “Historia natural” de la ENFERMEDAD de CROHN

100

90
Probabilidad acumulada (%)

80

70
Fístulas
60

50

40

30
Estenosis
20 Solo inflamación
10

0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240

Meses desde el diagnóstico

 Estudio AZTEC
UTILIDAD DEL TRATAMIENTO PRECOZ CON AZATIOPRINA
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN (EC). IMPACTO EN EL
MANTENIMIENTO DE LA REMISION Y EN LA PREVENCION
DEL DESARROLLO DE FENOTIPO FISTULIZANTE

Veremos si dar imurel®, de entrada, cuando diagnosticamos

a un paciente de ENFERMEDAD de CROHN, mejora su
pronóstico…
 Segundo concepto importante:
“Tratar de forma individualizada”
Perfecto, pero…
¿…como “adivinar” quien tendrá una
enfermedad grave o complicaciones ???
Solución: Si el Crohn y la colitis son enfermedades muy
complejas, en las que influyen muchos factores, intentemos tener
todos esos factores en cuenta…
 IBD chip
PROYECTO EUROPEO:
Desarrollo de un nuevo chip de DNA (“IBDchip”) para
predecir el curso clínico, el desarrollo de complicaciones y
la respuesta al tratamiento en los pacientes con EII

Participan 9 paises
3.500.000 euros
Duración: 3 años

Inicio: Diciembre 2006

Información y Trabajo
conjunto para
conseguir lo mejor en
la EII
Prescriptores Pacientes
Vs. Vs.
Médicos Proactivos
 El paciente necesita información
para…
 Entender y aceptar la enfermedad
 Saber que estilos de vida son saludables en
relación a la enfermedad
 No caer en evitaciones inútiles que sólo
empeoran la calidad de vida
 Reconocer los síntomas de la enfermedad
 Comprender la necesidad de tratamiento de
inducción y mantenimiento
 Elaborar con el médico el plan de tratamiento
 Participar en la investigación y progreso
 Un plan de tratamiento
“a medida”
• Actividad de la enfermedad
• Historia
– Curso de la enfermedad en el tiempo
– Respuesta previa a fármacos
• Pronóstico a largo plazo (riesgo de
discapacidad)
• Necesidades y expectativas del paciente
 La necesidad de
anticipación
 La enfermedad de Crohn se caracteriza por el
acúmulo de daño no reversible
 Estenosis
 Fístulas
 Las lesiones graves pueden aparecer de forma
silente
 Estas lesiones conllevan resistencia al tratamiento
médico y pueden requerir cirugía:
 Enfermedad discapacitante
 Aumento de costes directos e indirectos
 El sentido de la
anticipación
 La identificación de factores predictivos de mal
pronóstico tiene sentido si
 Existen tratamientos eficaces para cambiar el curso de
la enfermedad
 Se adapta el plan terapéutico a la información
pronóstica

 Los umbrales de decisión terapéutica se basan

en análisis :
 Relación beneficio / riesgo
 Relación beneficio / coste
Posibilidades terapéuticas
Factores ecuación selección
 Fuentes de información
Según prioridad Según uso
• Médico • Internet
• Enfermera especialista • Enfermera especialista
• Asociación pacientes • Asociación pacientes
• Reuniones con pacientes • Médico
• Publicaciones • Reuniones con pacientes
• Internet • Publicaciones
 La red
 2,440,000 de Enfermedad de
Crohn.
2,180,000 de Colitis Ulcerosa.
EII en el mundo
 Módulos 2008
 Qué es la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
 Tu consulta de EII
 Tu plan de acción
 Módulos 2009 
 Cirugía
  Mujer y EII
  Manifestaciones Extraintestinales
  Investigación
  Viviendo con la EII (aspectos psicológicos)
Pacientes Enfermeras Médicos
Alexandra Gliati Monika Reimiz Janeke van der Woude
Iva Savanovic Lisa Younge Subrata Ghosh
Ben Wilson Niamh Hogan Julián Panés
Micke Lindholm
Arjen Kremer
Rod Mitchell
Nigel Westwood
Chayim Bell
JUNTOS HACEMOS MÁS