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C A P Í T U L O 1 4

MUJER DE 49 AÑOS
CON DIARREA Y FIEBRE

CASO CLÍNICO

Mujer de 49 años de edad con antecedentes patológicos perso-

nales de histerectomía, apendicectomía y una tumorectomía de
mama izquierda hace 15 años, con histología benigna en el estudio
histopatológico, que acude a urgencias por un cuadro clínico de
4 días de evolución caracterizado por fiebre de hasta 40 °C, astenia
intensa y diarrea de 3-4 deposiciones cada día, sin productos pato-
lógicos. No refería ningún antecedente epidemiológico importante
que justificara la diarrea, ni clínica infecciosa respiratoria o urinaria
que explicara la fiebre. En la exploración física destacaba una tem-
peratura axilar de 38,5 °C, con el resto de las constantes vitales y del
examen físico rigurosamente normales.
Se solicitaron pruebas complementarias en las que se apreció
una alteración en el perfil hepático consistente en hipertransamina-
semia moderada (GOT, 489 UI/l; GPT, 347 UI/l) con el resto del perfil
hepático, hemograma y coagulación normales. De igual forma, la
radiografía de tórax y el análisis elemental de orina no mostraron alte-
raciones. Se tomaron muestras, además, para hemocultivos, copro-
cultivos, serología para virus hepatotropos, Salmonella, Shigella, Yer-
sinia, fiebre Q y Campylobacter. Una vez controlados los síntomas de
la paciente en el servicio de urgencias del hospital, fue dada de alta
con tratamiento sintomático (paracetamol, hidratación) y con una cita
en la consulta de gastroenterología para 48 horas después, con
X. GARCÍA AGUILERA nueva analítica, para comprobar la evolución y los resultados de las
J. R. FORUNY OLCINA pruebas antes solicitadas.
En la consulta la paciente se encontraba aún muy sintomática,
y en la analítica se apreció un leve descenso de las transaminasas:
bilirrubina, 0,4 mg/dl; GOT, 228 UI/l; GPT, 221 UI/l; GGT, 120 UI/l; FA,
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154
100 UI/l. El mismo día de la consulta se realizó una
ecografía abdominal, que fue normal. Se recuperó
el resultado del hemocultivo tomado en urgencias,
que resultó positivo para Salmonella typhi. Todas
las otras pruebas solicitadas fueron negativas. Se
pautó tratamiento con ciprofloxacino, 500 mg por
vía oral cada 12 horas durante 14 días.
Quince días después la paciente acudió a
revisión en nuestras consultas con una nueva
analítica en la que se observó la normalización
del perfil hepático. Cumplido el tratamiento fue
forma completa y estando la paciente asintomá-
tica, fue dada de alta definitiva con el diagnóstico
de fiebre tifoidea.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Fiebre tifoidea.
COMENTARIOS
AFECTACIÓN HEPÁTICA POR INFECCIONES
BACTERIANAS SISTÉMICAS
INTRODUCCIÓN
El hígado es el principal órgano de filtración
del contenido intestinal absorbido previo a su
incorporación en la circulación sistémica. Esta
función, aunque constituye en parte un mecanis-
mo defensivo frente a distintos gérmenes intesti-
nales, ocasionalmente condiciona la aparición de
alteraciones en el perfil hepático, algunas de las
cuales se exponen en este capítulo [1].
EPIDEMIOLOGÍA
Las bacterias pueden provocar afectación
hepática por invasión directa tanto del parénqui-
ma como de los ductos biliares, o como manifes-
tación sistémica de una bacteriemia o endotoxe-
mia; este último mecanismo es mucho más
frecuente. Se han descrito alteraciones hepáticas
en infecciones de prácticamente cualquier locali-
zación: neumonía, pielonefritis, endocarditis,
infecciones de partes blandas, apendicitis, abs-
cesos intraabdominales o pélvicos, etc. La preva-
lencia de la disfunción hepática asociada a infec-
Mujer de 49 años con diarrea y fiebre
ciones extrahepáticas sistémicas se sitúa entre el
0,6 y el 34% en los casos de bacteriemia simple,
y es casi una constante en los pacientes que pre-
sentan shock séptico con fracaso multiorgánico
asociado [2, 3].
PATOGENIA
En las infecciones sistémicas, las alteraciones
hepáticas parecen estar mediadas por la acción de
diversas endotoxinas bacterianas y por la libera-
ción de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y fac-
tor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]). Además del
efecto de daño hepatoceluar directo ocasionado
por las endotoxinas bacterianas y por los media-
dores inflamatorios que con frecuencia provocan
defectos aislados en la excreción de bilirrubina
conjugada, otros factores patogénicos coadyu-
vantes son los cambios en el flujo sanguíneo hepá-
tico en situaciones de sepsis, el potencial hepato-
tóxico de muchos de los fármacos empleados, los
problemas nutricionales frecuentemente asocia-
dos, la administración de nutriciones parenterales
o las transfusiones sanguíneas [2, 3].
REPERCUSIÓN CLÍNICO-ANALÍTICA
Las manifestaciones clínicas suelen ser las
propias del proceso infeccioso subyacente, al
que se pueden añadir específicamente la ictericia
y en ocasiones la hepatomegalia. Las alteracio-
nes en la analítica hepática son muy variables, y
puede encontrarse desde mínimo incremento de
las transaminasas hasta datos de fallo hepático
con insuficiencia hepatocelular grave. Sin em-
bargo, el hallazgo más frecuente de la analítica
hepática en las infecciones bacterianas sistémi-
cas es la presencia de colestasis intrahepática
(elevación de la fosfatasa alcalina [FA] y gamma-
glutamiltranspeptidasa [GGT]), con o sin hiperbi-
Fotocopiar sin autorización es un delito
lirrubinemia. La ictericia es habitual en niños con
sepsis bacteriana, pero no tan frecuente en adul-
tos sin enfermedad hepática previa (0,6%). Los
valores máximos de bilirrubina no suelen superar
los 10 mg/dl, pero incluso en el 30% de los casos
se constatan valores de hasta 20 mg/dl. En la
mayoría de los pacientes, la FA se eleva entre 1-
3 veces por encima de los valores normales y
ocasionalmente puede llegar a superar hasta 5-
10 veces los valores normales. No es infrecuente
que haya discrepancia entre los valores de bilirru-
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina 155

bina y el incremento de las enzimas de colestasis. TABLA 1. Causas más frecuentes

Finalmente, puede presentarse hipertransamina- de fiebre y elevación aguda de las
semia, que suele ser leve o moderada [2, 3]. transaminasas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades infecciosas
Hepatitis víricas
El diagnóstico diferencial de la afectación Hepatitis A, B, D, E
hepática secundaria a infecciones sistémicas Virus de Epstein-Barr
debe establecerse con los procesos que pueden Citomegalovirus
asociar alteraciones de la biquímica hepática y Herpes tipos I y II, Coxsackie B, varicela
zóster
fiebre, como serían las hepatitis víricas (VHA,
Enfermedades bacterianas y sistémicas
VHB, VHE, VHD, citomegalovirus, herpes, varice- Bacterianas
la zóster, virus de Epstein-Barr, etc.), hepatitis Neumonía
tóxicas (alcohólica y medicamentosa), enferme- Salmonelosis
dades neoplásicas con infiltración hepática y Tuberculosis
patología obstructiva de la vía biliar (colecistitis y Legionelosis
colangitis agudas) (tabla 1) [4]. Listeriosis
Las exploraciones complementarias reco- Brucelosis
mendadas en el proceso diagnóstico diferencial Rickettsias
del paciente que se presenta con fiebre y altera- Fiebre Q
Espiroquetas
ción de la bioquímica hepática deben aplicarse de
Leptospirosis
forma escalonada: a) en primer término se reali- Sífilis
zan cultivos de líquidos orgánicos (hemocultivos y Enfermedad de Lyme
urocultivos) y una ecografía abdominal para des-
Hepatitis tóxicas
cartar patología obstructiva de la vía biliar; b) si Alcohol
ambos estudios no resultan diagnósticos, en una Fármacos
segunda fase debe realizarse la determinación de
Enfermedades neoplásicas
marcadores de hepatitis víricas y estudios seroló- Enfermedad de Hodgkin
gicos bacterianos. Con estas pruebas se obtiene Linfomas no hodgkinianos
el diagnóstico etiológico en el 90% de los pacien-
Patología de la vía biliar
tes. En el 10% restante ha de plantearse la reali- Colecistitis aguda
zación de una biopsia hepática (fig. 1) [4]. Colangitis aguda
Teniendo en cuenta que la normalización del
perfil hepático es la norma en la semana siguien- Modificado de González [4].
te a la resolución de la mayoría de las infecciones
bacterianas que cursan con afectación hepática,
sólo estaría indicado un estudio en busca de teriemia primaria o secundaria a enteritis (10%),
patología hepática primaria en caso de que estas infección local no digestiva (5%), o bien puede
alteraciones persistan pasado dicho periodo de condicionar un estado de portador crónico asin-
tiempo [3]. tomático (1-5%). Desde el punto de vista micro-
Fotocopiar sin autorización es un delito

A continuación se describen las infecciones biológico se identifican distintos serotipos indivi-

bacterianas que con mayor frecuencia cursan duales dentro de la especie S. enterica (S. typhi,
con alteración del perfil hepático. S. choleraesuis, S. enteritidis) [5].

BACTERIAS DE ORIGEN ENTÉRICO Fiebre tifoidea

Salmonella sp. Es una enfermedad sistémica, febril, aguda,

de origen entérico, secundaria a la infección por
La Salmonella es un bacilo gramnegativo, mó- S. typhi. Ocasionalmente puede relacionarse con
vil, que origina varios cuadros infecciosos, como otros serotipos del género, como S. paratyphi, S.
la fiebre tifoidea (8%), gastroenteritis (75%), bac- schottmuelleri o S. hirschfeldii (S. paratyphi A, B y
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156 Mujer de 49 años con diarrea y fiebre

Paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas

Hemocultivos
Ecografía abdominal

Ecografía normal

Hemocultivos + Colecistitis Dilatación Marcadores virus

aguda de vía biliar Hepatotropos
Serologías a otras infecciones

Tratamiento Tratamiento TC abdominal

específico específico CPRE No diagnóstico Diagnóstico
Colangio-RM

Diagnóstico No diagnóstico Biopsia Tratamiento

hepática
Tratamiento
específico Diagnóstico No diagnóstico

Tratamiento Revaluar
específico

FIG. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de las transaminasas. Modificado de
González [4]. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

C, respectivamente), en cuyo caso la enfermedad aumentan el pH gástrico, o que reducen el tiempo

se conoce como enfermedad tifoidea, fiebre
entérica o fiebre paratifoidea. Para contraer la
infección es necesario el contacto previo con un
paciente infectado, con un portador crónico, o
con agua o alimentos contaminados [5].
El Center for Disease Control and Prevention
estadounidense estima que hay 21,6 millones de
casos nuevos cada año, la mayoría diagnostica-
dos en países en vías de desarrollo [6]. En Espa-
ña se ha pasado de 2.000 a 3.000 casos anuales
declarados en la década de 1980 a 102 casos
que el patógeno está expuesto a la acidez esto-
macal, aumentan la probabilidad de que un inóculo
infeccioso llegue al intestino delgado (aclorhidria,
gastrectomía, gastroenterostomía, vagotomía, uso
de omeprazol o infección por Helicobacter pylori).
Una vez en el intestino delgado, la Salmonella se
enfrenta a otras barreras naturales, como la motili-
dad intestinal y la flora bacteriana normal. Esto
explica que la toma de antibióticos previa al cua-
dro pueda aumentar la probabilidad de infección
por cepas resistentes al alterar la flora intestinal
Fotocopiar sin autorización es un delito

en el año 2004, con una tasa de incidencia de
0,26 casos por 100.000 habitantes/año [5].
El desarrollo de la enfermedad tras la ingestión
de Salmonella depende por una parte del número
y de la virulencia de los microorganismos, y, por
otra, de factores dependientes del huésped. En
general, se transmite por la ingesta de alimentos
contaminados, y el contacto con portadores cróni-
cos sólo es responsable del 30% de los nuevos
casos de fiebre tifoidea. Factores que neutralizan o
normal, prolongando el estado de portador cróni-
co y disminuyendo a la vez el tamaño del inóculo
necesario para ocasionar la infección [6, 7].
Una vez que llega al intestino, el microorga-
nismo penetra la mucosa y migra rápidamente
—en horas— hacia los linfáticos, los ganglios
mesentéricos y, posteriormente, a la circulación
sistémica. Este primer episodio de bacteriemia es
usualmente asintomático, porque la Salmonella
es secuestrada en su totalidad por el sistema reti-
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina
culoendotelial, donde comienza a multiplicarse
para volver a emerger varios días después en
picos bacteriémicos sucesivos, y entonces
puede producir infecciones en distintos órganos.
El tracto gastrointestinal se ve infectado, ya sea
por diseminación sanguínea a las placas de
Peyer en el íleon terminal, o por la contaminación
de la bilis. Se replica a varios niveles y causa
hiperplasia de las células de Kupffer en el hígado,
de las placas de Peyer en el intestino y de otros
histiocitos en los órganos afectados [8].
La presentación clínica es muy variable, desde
fiebre sin ningún otro síntoma concomitante,
hasta un marcado grado de toxemia con repercu-
sión multiorgánica. Debido a esto, el diagnóstico
diferencial de la fiebre tifoidea incluye cuadros
como la tuberculosis, la brucelosis, la sepsis por
otros patógenos bacterianos, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis anictérica y, de forma
menos frecuente, leucemia y linfoma [7].
En general, el periodo de incubación es de 7
a 14 días, y la historia natural de la enfermedad
en ausencia de tratamiento cursa en cuatro eta-
pas semanales sucesivas.
– Durante la primera semana, el paciente presen-
ta un cuadro de comienzo insidioso consisten-
te en malestar general, mialgias, artralgias,
anorexia, cefalea frontal y fiebre que oscila
entre 38 y 40 °C. Es frecuente la aparición de
dolor abdominal, difuso o localizado en la fosa
iliaca derecha, sin alteraciones del ritmo intes-
tinal hasta en la mitad de los pacientes. El 50%
de los enfermos presentan clínica respiratoria,
con tos no productiva como síntoma más rele-
vante, y en la exploración llama la atención
encontrar un pulso más bajo de lo que cabría
esperar en relación con la temperatura (signo
de Faget). Al final de la primera semana se
puede apreciar hepatoesplenomegalia, y en
Fotocopiar sin autorización es un delito
casi la mitad de los enfermos se identifican
pequeñas máculas rosadas en la espalda, los
brazos y las piernas (roséola).
– En la segunda semana, el cuadro se agudiza: el
estado general del paciente empeora y la fiebre
se vuelve persistente.
– En la tercera semana, el paciente puede desa-
rrollar la denominada «encefalopatía tifoidea»,
con alteración del nivel de conciencia (en grie-
go, typhos significa «estupor») y signos de
intensa toxicidad sistémica. Las alteraciones
157
del nivel de conciencia ocurren en el 3 al 10%
de los casos y se asocian a una mayor mortali-
dad de la enfermedad. Cerca del 10 al 15% de
los pacientes desarrollan enfermedad grave
con aparición de complicaciones; algunas de
las más frecuentes son el sangrado gastroin-
testinal (10-20%), la perforación intestinal (1-
3%) y las complicaciones neurológicas (menin-
gitis tifoidea, encefalomielitis, síndrome de
Guillain-Barré y neuritis periférica).
– La cuarta semana, si el paciente sobrevive, se
caracteriza por la mejoría progresiva del estado
general hasta la curación. Gracias al tratamien-
to antibiótico, la mortalidad global en la actua-
lidad no supera el 1% [5-8].
Seis semanas después de concluir el trata-
miento, aproximadamente el 50% de los pacien-
tes siguen eliminando Salmonella en las heces, y
a los 3 meses lo hace cerca del 10%. Los facto-
res de riesgo para el estado de portador son:
sexo femenino, edad mayor de 50 años y patolo-
gía urinaria o biliar subyacente, especialmente
litiasis. Es poco probable la desaparición espon-
tánea del estado de portador, por lo que estos
pacientes deben ser tratados con quinolonas
durante 4 semanas. En caso de recidiva y, si hay
patología biliar, la colecistectomía alcanza el 85%
de erradicación del estado de portador [8].
En la analítica de estos pacientes suele des-
tacar anemia, que se acentúa hacia la tercera
semana. Habitualmente tienen leucopenia con
intensa neutrofilia, ausencia de eosinófilos y
trombopenia. Los pacientes pueden presentar un
cuadro similar al de una hepatitis aguda: fiebre,
hepatomegalia y elevación de transaminasas
hasta en el 60% de los casos, con discreta ele-
vación de bilirrubina hasta en el 16% de los
pacientes. El daño hepático parece estar media-
do por una endotoxina bacteriana, aunque el
microorganismo puede aislarse en el tejido hepá-
tico. La endotoxina puede producir infiltrado
mononuclear periportal e hiperplasia de las célu-
las de Kupffer, que desde el punto de vista ana-
tómico se ven como los típicos nódulos tifoideos
[1, 5, 8]. Se ha sugerido que la fiebre tifoidea
grave con ictericia y encefalopatía puede distin-
guirse del fallo hepático agudo por la presencia
de FA elevada, leve hipoprotrombinemia, trombo-
penia, hepatomegalia y una AST mayor que ALT
[9]. En el caso de fiebre paratifoidea, las caracte-
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158
rísticas clínicas son similares pero más leves, y
con incubación más corta. S. paratyphi A y B se
pueden manifestar con ictericia, trombosis e
infecciones sistémicas. En el 82% de los casos
se aprecian elevaciones de las transaminasas, y
en el 19%, de la bilirrubina [7, 8].
El-Newihi et al. [10], en un estudio retrospecti-
vo, compararon los datos de laboratorio de 27 pa-
cientes con hepatitis viral y 27 pacientes con diag-
nóstico de hepatitis por S. typhi o S. paratyphi. Se
observó que los pacientes con salmonelosis tenían
más fiebre, más bradicardia, concentraciones más
bajas de transaminasas, más altas de FA, mayor
desviación izquierda y más días de hospitalización
que los pacientes con hepatitis viral.
El diagnóstico definitivo se basa en el aisla-
miento del microorganismo. En el 90% de los
casos, el hemocultivo es positivo en la primera
semana de la enfermedad, y luego su sensibili-
dad desciende hasta el 50% en la tercera sema-
na. El cultivo de médula ósea es aún más sen-
sible, ya que permite la identificación de Salmo-
nella en la práctica totalidad de los enfermos. Los
coprocultivos y los urocultivos no son positivos
hasta la tercera semana de la enfermedad [5]. El
test de Widal identifica anticuerpos IgM contra el
antígeno O, e IgG contra el antígeno H. Tiene más
de 100 años de antigüedad, tiene baja sensibili-
dad y especificidad, y además son frecuentes las
reacciones cruzadas con otras enterobacterias.
Sin embargo, por lo general un título de anti-O
1:320 y de anti-H 1:640, en el contexto clínico
apropiado, sugiere fuertemente el diagnóstico de
fiebre tifoidea [6, 8]. Otras técnicas diagnósticas
son la identificación de anticuerpos contra los
antígenos de Salmonella mediante radioinmunoa-
nálisis (ELISA). Este método puede llegar a tener
una sensibilidad del 92% y una especificidad del
98%, aunque se precisan más estudios para
poderlo usar de forma rutinaria [11]. Finalmente,
están los estudios con PCR, que, aunque se con-
sideran herramientas de investigación, con su sen-
sibilidad y especificidad cercanas al 100% se
convierten en una prueba prometedora [6].
Los tratamientos antibióticos de elección en
la fiebre tifoidea son las quinolonas o las cefalos-
porinas de tercera generación, que deben admi-
nistrarse durante 2 semanas [5-7]. Hay trabajos
que demuestran la existencia de cepas resisten-
tes a quinolonas que requieren antibióticos de
Mujer de 49 años con diarrea y fiebre
rescate, como azitromicina o cefixima [12]. En
pacientes con sepsis y alteración del nivel de
conciencia se recomienda el uso de esteroides, si
bien en estos casos ha de extremarse la vigilan-
cia del paciente, dado que estos fármacos pue-
den enmascarar posibles complicaciones de la
enfermedad [8].
Existen en la actualidad tres tipos de vacunas:
– Inactivadas con acetona o fenol. Proporcionan
una protección del 55-85% durante 2-5 años.
Producen síntomas locales y sistémicos leves,
y un inóculo grande de gérmenes es capaz de
ocasionar enfermedad.
– De germen vivo y atenuado. Administrada por
vía oral, confiere un 96% de protección duran-
te varios años. Es la que se recomienda para
los viajes a zonas de endemia.
– De antígeno capsular Vi purificado. La protec-
ción es del 75%, con buena eficacia, seguridad
e inmunogenicidad en niños. Se precisan más
estudios [13].
Salmonelosis no tifoideas
Las salmonelosis no tifoideas (SNT) son las
infecciones producidas por cualquier especie de
Salmonella, a excepción de S. typhi. Pueden ori-
ginar cuadros clínicos, como gastroenteritis, bac-
teriemias, infección localizada extradigestiva,
etc., y suelen afectar a personas sanas, sobre
todo a menores de 20 años y a ancianos. Su inci-
dencia es mayor ante diversas situaciones clíni-
cas: alteración de la inmunidad celular, alteración
de la función fagocítica, edades extremas de la
vida, función intestinal alterada o disminución de
la acidez gástrica [5].
Gastroenteritis
Fotocopiar sin autorización es un delito
Es la forma clínica más frecuente de las infec-
ciones por SNT. A diferencia de la debida a S.
typhi, en la que el único reservorio es el hombre,
se ha descrito la presencia de SNT en casi todas
las especies animales, lo que facilita la captación
del germen. La mayor parte de las infecciones se
adquieren por ingesta de alimentos contamina-
dos. La infección por SNT sigue la regla de las «5
f» del inglés: flies, food, fingers, feces, and fomi-
tes (moscas, comida, dedos, heces y fomites) [8].
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina
La patogenia se desarrolla de forma similar a la
de S. typhi, actúa mediante una endotoxina y
además tiene un sofisticado sistema de invasión
del enterocito, que confiere el carácter inflamato-
rio-invasivo a la gastroenteritis por SNT. Las SNT
son responsables del 50% de las toxiinfecciones
alimentarias en España. El periodo de incubación
varía entre 6 y 72 horas, y los síntomas más fre-
cuentes son: fiebre, náuseas, vómitos, dolor
abdominal y diarrea, que puede variar desde
unas pocas deposiciones blandas al día, hasta
diarrea sanguinolenta con tenesmo rectal. El exa-
men microscópico de las heces muestra polimor-
fonucleares y lactoferrina, que evidencian el
carácter inflamatorio de la diarrea. En general, el
proceso es de carácter leve y se resuelve en 4 o
5 días. La bacteriemia ocurre en alrededor del 2%
de los casos y puede llegar hasta el 45% en
situaciones de riesgo (tabla 2). Sólo está indicado
el tratamiento sintomático y de soporte hidro-
electrolítico. Los antidiarreicos y antiespasmódi-
cos inhiben la motilidad intestinal y predisponen
TABLA 2. Indicaciones de tratamiento
antibiótico en gastroenteritis
por salmonelosis no tifoideas
Anomalías del sistema cardiovascular
Aneurismas
Válvulas protésicas
Valvulopatías
Injertos vasculares
Edades extremas de la vida
Anemia hemolítica
Inmunosupresión
Sida
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
Tratamiento con esteroides
Trasplante de órganos
Enfermedades linfoproliferativas
Fotocopiar sin autorización es un delito
Leucemia
Linfomas
Cáncer
Embarazo
Prótesis ortopédicas
Sepsis
Mala situación general del enfermo: más de
8 deposiciones, fiebre, dolor, deterioro de la
función renal, etc.
Modificado de Gianella [8].
159
a bacteriemia, por lo que no se suelen recomen-
dar. Los antibióticos no han demostrado acortar
el periodo de enfermedad y alargan el tiempo de
excreción del germen. Las indicaciones de trata-
miento se recogen en la tabla 2 [5, 8, 14, 15].
Shigella sp
Se trata de una bacteria gramnegativa, inclui-
da entre las enterobacterias. Existen cuatro sub-
grupos: a) S. dysenteriae; b) S. flexneri; c) S. boy-
dii, y d) S. sonnei, cada uno de ellos con varios
serotipos. En los países tropicales, S. flexneri es
la cepa más frecuente, mientras que en Estados
Unidos y en Europa lo es S. sonnei, que produce
una enfermedad con carácter más leve, a dife-
rencia de S. dysenteriae 1 (Sd1), que produce la
forma más grave de shigelosis [8].
La shigelosis provoca en el mundo 140 millo-
nes de casos al año, con 600.000 muertes —de
las cuales el 60% ocurre en menores de 5 años
de edad— y causa del 10 al 20% de las diarreas
agudas en adultos. Se trata de una enfermedad
de carácter endémico en países subdesarrolla-
dos y que cursa con epidemias y pandemias, con
una periodicidad de 10 años, en las que el micro-
organismo va desarrollando resistencias a los
antibióticos administrados durante el último
decenio. El hombre es el principal reservorio. La
transmisión es fecal-oral, y la enfermedad está
íntimamente ligada a la sobrepoblación y a las
condiciones sanitarias y de higiene personal [16].
La shigelosis afecta principalmente al colon
y al íleon terminal; en la mayoría de los casos
invade la mucosa, sin atravesarla, por lo que no
suele ocasionar bacteriemias, salvo en inmuno-
deficientes y desnutridos. Son productoras de
citotoxinas que ocasionan inhibición de la sínte-
sis proteica y muerte celular, neurotoxinas que
explicarían la clínica neurológica (convulsiones,
más frecuente en niños) y enterotoxinas que
inducen la secreción de agua y electrólitos [8].
El periodo de incubación es de 1 a 4 días.
Todas las cepas causan disentería, que se mani-
fiesta como una diarrea aguda, con múltiples
deposiciones de escasa cuantía, de carácter exu-
dativo inflamatorio, con contenido mucosangui-
nolento, acompañada de fiebre, dolor abdominal
y tenesmo rectal. Este cuadro se describe en el
30-40% de los casos. La enfermedad es conta-
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160
giosa mientras se excretan microorganismos en
las heces, que suele ser durante 4 semanas. Las
complicaciones son múltiples: úlceras de estrés,
enterocolitis necrosante, prolapso rectal, convul-
siones, artritis reactiva, perforación intestinal y
hemorragias, megacolon tóxico, reacción leuce-
moide (leucocitos > 50.000) y síndrome hemolíti-
co urémico. Complicaciones más raras son: rab-
domiólisis, apendicitis, osteomielitis, neumonía,
problemas cardiacos y hepáticos (colestasis y
fallo hepático), con infiltrado portal y periportal
con polimorfonucleares y necrosis hepatocelular
en el estudio histopatológico [1, 16, 17].
El diagnóstico se basa en el aislamiento del
microorganismo en coprocultivos. La serología
no suele ser útil, puesto que no hay bacteriemia,
y la respuesta de anticuerpos no es muy impor-
tante. Ocasionalmente puede ser necesario reali-
zar una colonoscopia con biopsias en las formas
subagudas, ya que las manifestaciones clínicas
pueden simular una colitis ulcerosa [17].
Además de las medidas de soporte, el trata-
miento antibiótico de elección son las quinolo-
nas, si bien en caso de cepas resistentes estará
indicada la azitromicina o la ceftriaxona. Los anti-
bióticos alivian los síntomas, acortan la duración
de la diarrea y la excreción del microorganismo
en las heces y reducen las complicaciones. No
son frecuentes los casos de portadores crónicos
[16, 17].
Yersinia sp
Y. enterocolitica es una enterobacteria gram-
negativa más frecuente en Europa que en otros
continentes. Se adquiere por vía fecal-oral, con
reservorios animales y humanos. En pacientes
menores de 5 años causa enterocolitis con fiebre,
dolor abdominal y diarrea de 1-3 semanas de
duración. En mayores de 5 años es más frecuen-
te el cuadro de ileítis asociada a adenitis mesen-
térica, acompañada de náuseas, vómitos y úlce-
ras aftosas en la boca. Esta situación puede con
cierta frecuencia confundirse con apendicitis o
con enfermedad de Crohn, en cuyo caso la eco-
grafía y la evolución posterior pueden ser de
ayuda para establecer el diagnóstico [8].
En adultos suele causar un cuadro menos
intenso, caracterizado por diarrea aguda, que
puede ir seguida 2-3 semanas después por sín-
Mujer de 49 años con diarrea y fiebre
tomas articulares y cutáneos (síndrome de Rei-
ter). La bacteriemia es infrecuente y suele revelar
la presencia de comorbilidad subyacente: cáncer,
diabetes mellitus, anemia, cirrosis o hemocroma-
tosis. El exceso de hierro en particular puede ser
un factor predisponente, ya que la sobrecarga
férrica estimula el crecimiento de la bacteria [1].
En casos de septicemia se han descrito varios
tipos de alteración del perfil hepático, desde
hepatitis [18] hasta colangitis [19], así como la
formación de múltiples abscesos [20].
El diagnóstico se basa en los coprocultivos y
la serología. El tratamiento antibiótico no ha
demostrado acortar el tiempo de enfermedad,
por lo que el uso de estos fármacos en los cua-
dros no complicados es controvertido [8].
INFECCIONES POR ESPIROQUETAS
Leptospira interrogans
La leptospirosis es la zoonosis más común en
países tropicales. Se debe a L. interrogans, una
espiroqueta gramnegativa cuyo principal reservo-
rio son los roedores y con menor frecuencia otros
mamíferos (perros, vacas, cerdos y ovejas). El
microorganismo excretado en la orina de estos
animales contamina aguas estancadas y sobrevi-
ve semanas, incluso meses. Se considera una
enfermedad ocupacional que suele afectar a
varones con edades comprendidas entre los 30 y
los 60 años que están en contacto con aguas
contaminadas [21, 22].
Hay dos formas clínicas de la enfermedad: la
anictérica o bifásica, y la forma icterohemorrági-
ca o enfermedad de Weil. Una proporción impor-
tante de adultos (más del 25%) presenta un cua-
dro seudogripal leve y autolimitado o son
asintomáticos. No se sabe de qué depende el
que en un paciente se manifieste una u otra
Fotocopiar sin autorización es un delito
forma de la enfermedad. La forma anictérica es
responsable de más del 90% de los casos sinto-
máticos. La primera fase comienza con clínica
que recuerda un cuadro viral: cefalea, fiebre,
escalofríos, mialgias, inyección conjuntival, hipo-
rexia, náuseas y vómitos. Todo esto coincide con
la fase leptospirémica de la enfermedad. Tras una
mejoría transitoria, simultánea con la aparición de
anticuerpos, en el 95% de los casos aparece una
segunda fase que se caracteriza por la reapari-
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina
ción de los síntomas: fiebre, cefalea intensa y
meningitis aséptica en el 25% de los pacientes.
Pocos pacientes desarrollan hepatomegalia y
elevan las transaminasas y la bilirrubina en esta
fase [1, 21].
La forma fulminante o enfermedad de Weil
ocurre en el 5-10% de los casos, y puede de-
sarrollarse como segunda fase de la enfermedad
bifásica, o como un cuadro progresivo desde el
comienzo. Se caracteriza por ictericia, fallo renal
y diátesis hemorrágica, además de los síntomas
antes descritos, y su mortalidad varía entre el 5
y el 20%. En la bioquímica sanguínea llama la
atención la elevación de bilirrubina, en torno a 30-
40 mg/dl, transaminasas (100-200 UI/l), amilasa y
creatina cinasa. En el 50% de los pacientes apa-
rece trombopenia. En el 30-60% de los casos hay
afectación pulmonar, que se manifiesta por tos,
disnea y hemoptisis [1, 21-23].
En cuanto al pronóstico, se ha descrito que
la presencia de oliguria e hipotensión, así como
la afectación pulmonar al inicio del cuadro, pre-
dicen una mala evolución, con mayor mortalidad.
Otros criterios de mal pronóstico son la trombo-
penia y las alteraciones de la conducción cardia-
ca [21, 24].
El diagnóstico se suele obtener mediante
estudios serológicos. Los hemocultivos y urocul-
tivos tienen una sensibilidad baja, por lo que no
suelen emplearse en la práctica clínica habitual.
Métodos moleculares como la reacción en cade-
na de la polimerasa (PCR) tienen buena sensibili-
dad y especificidad, pero por su elevado coste
tampoco son de uso rutinario [21, 22].
Aparte de las medidas de cuidados genera-
les, variables en función del grado de afecta-
ción del paciente, el tratamiento antibiótico de
elección en las formas leves de leptospirosis
es la doxiciclina. En las formas graves se
emplea ampicilina, penicilina G o ceftriaxona,
Fotocopiar sin autorización es un delito
todas administradas por vía intravenosa [25].
Recientemente se ha descrito además el uso de
MARS (molecular adsorbent recirculating sys-
tem) en un paciente con leptospirosis y fracaso
renal agudo asociado a fallo hepático con ence-
falopatía grado III y coagulopatía, consiguién-
dose mejora clínico-analítica después de dos
sesiones. Los autores proponen que esta técni-
ca podría ofrecer beneficios en términos de
supervivencia en pacientes con leptospirosis y
161
fallo hepático agudo, si bien se precisan más
estudios [26].
Treponema pallidum
Es el agente causal de la sífilis, una infección
sistémica de transmisión sexual que actualmente
en España tiene una incidencia de 1,75 casos por
100.000 habitantes/año [27, 28].
Tras un periodo de incubación de 10 a 90 días,
en el punto de inoculación aparece el chancro sifi-
lítico, una pápula única que pronto forma una
úlcera indolora, dura, de fondo limpio y asociada
a linfadenopatía regional indolora, a menudo bila-
teral. Esta lesión se cura espontáneamente en 2-
6 semanas. En el 25-50% de los pacientes, tras
unas semanas o meses aparecen las lesiones
características de la sífilis secundaria. El resto de
pacientes pasan directamente a la fase de laten-
cia. En la fase secundaria predominan las lesiones
cutáneas: exantema macular no pruriginoso en el
tronco y la parte proximal de las extremidades,
con compromiso palmoplantar (sifílides), clavos
sifilíticos, condilomas planos y sintomatología
general asociada a linfadenopatía generalizada,
típicamente con afectación del ganglio epitroclear.
Durante esta fase pueden aparecer complicacio-
nes, como hepatitis, nefropatía, afectación gas-
trointestinal, ocular y osteoarticular. La sífilis se-
cundaria se resuelve espontáneamente en 2 a
6 semanas [28].
La sífilis latente se caracteriza por una serolo-
gía positiva en un paciente asintomático. Se sub-
clasifica en precoz y tardía, si se puede docu-
mentar que la infección ha tenido lugar en el
último año o no, respectivamente. De forma
general, la sífilis precoz se adscribe a los pacien-
tes con sífilis primaria, secundaria y latente pre-
coz que llevan menos de 1 año de evolución y
son muy contagiosos, mientras que el término
sífilis tardía se reserva a los pacientes con sífilis
latente tardía y terciaria, con más de 1 año de
evolución y a partir de quienes la transmisión es
improbable. Entre el 25 y el 40% de los pacientes
en latencia llegarán a desarrollar la sífilis terciaria,
que se caracteriza por la presencia de síntomas
neurológicos y cardiovasculares y los gomas [28].
En la sífilis secundaria se ha descrito la apari-
ción de alteraciones en el perfil hepático en el
50% de los casos. Junto con las alteraciones
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162
mucocutáneas características, se puede apreciar
ictericia, hepatomegalia y sensibilidad en el hipo-
condrio derecho. En la bioquímica llama la aten-
ción la leve elevación de las transaminasas y de
la bilirrubina, con aumento desproporcionado, o
incluso aislado, de la FA. Este perfil hepático, pre-
dominantemente colestásico, puede ser en oca-
siones la única alteración clínico-analítica, por lo
que es difícil el diagnóstico en ausencia de lesio-
nes cutáneas características. No suele haber clí-
nica compatible con hepatitis aguda. Las biop-
sias muestran necrosis focal en las regiones
periportal y centrolobulillar, con un infiltrado de
polimorfonucleares y células mononucleares. Se
pueden ver granulomas y espiroquetas con la tin-
ción de plata [1]. El mecanismo patogénico sub-
yacente a la lesión hepática no está bien com-
prendido, pero se consideran la invasión directa
por vía portal y los inmunocomplejos como los
causantes de las alteraciones hepáticas [29, 30].
La hepatitis sifilítica con predominio de la
necrosis hepatocelular se ha descrito en el 20%
de niños con sífilis congénita, con 2 casos des-
critos de fallo hepático fulminante. Reciente-
mente se ha descrito el primer caso de fallo
hepático fulminante en una mujer de 18 años
con sífilis secundaria, que requirió trasplante
hepático, con buena evolución posterior. Esta
forma de presentación sin embargo sigue sien-
do excepcional [31].
En la sífilis terciaria, la lesión hepática carac-
terística es el goma, un granuloma que se com-
porta como una lesión ocupante de espacio y
que induce disfunción hepatocelular, hipertensión
portal, ictericia, ascitis, varices gastroesofágicas,
etc. [1].
Siempre que se pueda se debe intentar el
diagnóstico directo con microscopia de campo
oscuro o inmunofluorescencia directa de las
lesiones mucocutáneas o aspirado de las adeno-
patías. Las pruebas de mayor utilidad para el
diagnóstico son sin duda las serológicas: prue-
bas reagínicas o no treponémicas, VDRL, RPR y
las pruebas treponémicas, FTA-ABS y TPHA. Las
no treponémicas son más sensibles, cuantitati-
vas, menos específicas, se relacionan con la acti-
vidad de la enfermedad y son útiles como méto-
do de cribado. Su positividad debe confirmarse
con una prueba treponémica. Éstas son más
específicas, cualitativas, no se relacionan con la
actividad de la enfermedad, son positivas para
Mujer de 49 años con diarrea y fiebre
siempre y son más sensibles en la sífilis tardía
que las pruebas no treponémicas [28].
El tratamiento es siempre con penicilina G por
vía parenteral, y la doxiciclina es una alternativa
razonable en los pacientes alérgicos a la primera.
Se administra dosis única en la sífilis precoz, y
3 semanas en la tardía (penicilina G, 2,4 millones
de unidades/semana), excepto en la neurosífilis,
en que el tratamiento es por vía intravenosa, cada
6 horas durante 14 días. El tratamiento consigue
la normalización clínica, bioquímica e histológica
de las lesiones hepáticas antes descritas [1, 28].
Borrelia burgdorferi
Es la espiroqueta causante de la enfermedad
de Lyme, zoonosis transmitida por la picadura de
una garrapata del género Ixodes. La cornisa can-
tábrica y el nordeste de España son zonas endé-
micas de esta enfermedad [32].
Borrelia, una vez inoculada por la garrapata,
se distribuye a lo largo del organismo por vía
hematógena y linfática, y además genera la for-
mación de inmunocomplejos. La enfermedad de
Lyme se desarrolla en fases, si bien no todos los
pacientes pasan por todas ellas, o lo hacen de
forma subclínica inespecífica. Las manifestacio-
nes clínicas más importantes se recogen en la
tabla 3 [33].
TABLA 3. Principales manifestaciones
clínicas de la enfermedad de Lyme
Primera fase
Eritema migratorio
Segunda fase
Fiebre, escalofríos, cefalea
Nueva lesiones cutáneas anulares
Conjuntivitis, iritis, faringitis
Adenopatías, hepatitis, esplenomegalia
Fotocopiar sin autorización es un delito
Meningitis, neuritis de los pares craneales,
radiculoneuropatía
Bloqueo de la conducción auriculoventricu-
lar, pericarditis
Dolores osteoarticulares
Tercera fase
Artritis
Encefalopatía
Acrodermatitis crónica atrófica
Modificado de Roca [33].
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina
El eritema migratorio aparece en el lugar de
la inoculación 3 a 10 días después en lo que se
denomina infección temprana localizada. La
mayoría de los pacientes no recuerdan la pica-
dura, y el 25% no tiene el eritema característico.
No suele acompañarse de sintomatología gene-
ral. Durante la segunda fase, o infección tem-
prana diseminada, la diseminación hematógena
produce la sintomatología general y la afecta-
ción multiorgánica descrita en la tabla 3. Las
manifestaciones neurológicas aparecen en el
20% de los pacientes, y la parálisis facial bilate-
ral es bastante característica de la enfermedad
de Lyme. Las alteraciones cardiacas se dan en
el 10% de los pacientes. Finalmente, el 60% de
los que no reciben tratamiento desarrollan la
infección tardía o persistente, consistente prin-
cipalmente en una oligoartritis intermitente que
concierne sobre todo a las rodillas, afectación
cutánea en forma de erupción violácea de
carácter escleroatrófico y síntomas neurológi-
cos inespecíficos [34].
En España, de 138 pacientes diagnosticados
de enfermedad de Lyme en 1996, el 62,5% pre-
sentaba manifestaciones neurológicas; el 31%,
manifestaciones cutáneas; el 18,3%, artritis, y
sólo había 2 pacientes con manifestaciones car-
diacas [35].
Horowitz et al. [36] evaluaron de forma pros-
pectiva y controlada a 115 pacientes con enfer-
medad de Lyme para establecer la prevalencia y
las características de las alteraciones de las prue-
bas de función hepática. El 40% de los pacientes
tuvieron al menos una prueba de función hepáti-
ca alterada y el 31% tenía más de una. La GGT y
la GPT fueron las pruebas más frecuentemente
alteradas. Los pacientes con enfermedad tem-
prana diseminada presentaron una mayor proba-
bilidad de alteraciones enzimáticas que los que
se hallaban en otras etapas de la enfermedad. En
Fotocopiar sin autorización es un delito
general, el compromiso hepático no reviste un
peor pronóstico de la enfermedad, y las altera-
ciones suelen ser de carácter leve [1].
El diagnóstico se hace mediante serología, ya
que B. burgdorferi es difícil de cultivar. El trata-
miento en la mayoría de los casos se puede
hacer por vía oral con doxiciclina, amoxicilina,
claritromicina o azitromicina. El tratamiento
parenteral con ceftriaxona únicamente es nece-
sario en pacientes con afectación neurológica o
bloqueo auriculoventricular avanzado [33].
163
INFECCIONES POR RICKETTSIAS
Rickettsia conorii
R. conorii es una bacteria gramnegativa,
parásito intracelular obligado, de difícil cultivo,
causante de la fiebre botonosa mediterránea, un
cuadro endémico en la cuenca del Mediterráneo.
Se transmite por la picadura de la garrapata Rhi-
picephalus sanguineus, y el reservorio habitual se
halla en mamíferos como el perro o los roedores.
La seropositividad en estas zonas endémicas se
estima del 8 al 26% [37].
Tras un periodo de incubación de 4 a 20 días,
se evidencia una picadura en el 70-85% de los
casos, que suele ser ulcerosa, recubierta de una
costra negra y rodeada de un halo eritematoso,
indolora y raramente pruriginosa. Es conocida clá-
sicamente como tache noire. Clínicamente, se
presenta de forma abrupta con fiebre alta, cefalea
y un exantema característico (erupción cutánea
maculopapular que afecta a palmas y plantas), así
como artromialgias. Analíticamente existe eleva-
ción de la velocidad de sedimentación globular,
leucopenia, y tendencia a la anemia y a la trom-
bopenia (27%). Hasta en el 50% de los casos
puede aparecer hiponatremia (22%) y elevación
de las enzimas hepáticas, con hepatomegalia [38].
En la mayoría de los casos, la enfermedad
cursa de forma benigna, con una mortalidad del
1 al 2%. Sin embargo, en el 5 al 20% se produ-
cen complicaciones sistémicas que dan lugar a la
llamada forma «maligna», que cursa con insufi-
ciencia respiratoria, insuficiencia renal, alteración
del nivel de conciencia, coagulación intravascular
diseminada, trombopenia y alteración de las
pruebas de función hepática. Esta forma clínica
tiene una mortalidad del 6% [39].
El antecedente epidemiológico y el reconoci-
miento de las lesiones cutáneas es fundamental
para solicitar los estudios serológicos adecuados
que confirmen el diagnóstico; la inmunofluores-
cencia indirecta es el método más sensible y
específico, indentifica anticuerpos IgM frente a R.
conorii y se consideran significativos títulos supe-
riores o iguales a 1/40 [38].
El tratamiento de elección es la doxiciclina a
dosis de 100 mg/12 horas durante 7 a 10 días. Se
ha visto que pautas cortas de doxiciclina a dosis
de 200 mg/12 horas durante 1 día son también
eficaces [40].
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164
Coxiella burnetii
Es una Rickettsia, bacteria intracelular estric-
ta, cuyo principal reservorio es el ganado bovino,
ovino o caprino, y que se transmite a los huma-
nos mediante el contacto directo o por exposi-
ción a productos contaminados, heces, orina,
placentas, productos de despiece, ingestión de
leche o, más frecuentemente, por inhalación de
aerosoles en el momento del parto de los anima-
les de ganado antes descrito. Ocasiona la fiebre
Q (FQ), una enfermedad febril que puede cursar
en brotes epidémicos; la mayoría de los casos se
dan en sujetos jóvenes sanos, si bien se acepta
que la forma clínica de la enfermedad depende
de la comorbilidad asociada del paciente. El 20%
de los pacientes tienen una enfermedad asocia-
da, como inmunodepresión, diabetes mellitus,
valvulopatías y lesiones vasculares [37].
La FQ muestra una forma aguda y otra crónica.
La aguda puede tomar varios modos de presenta-
ción y, en la mayoría de comunidades autónomas
en España, lo más frecuente es el síndrome febril
de 1-3 semanas de duración asociado a hepatitis
aguda (del 40 al 80% de los casos); neumonía atí-
pica (el 20 %); solamente fiebre (15%), y otro 20%
asocian neumonía y hepatitis. Analíticamente, se
caracteriza por una elevación considerable de las
transaminasas, con una moderada elevación de la
bilirrubina y de las enzimas de colestasis. Los
hallazgos histológicos característicos son la pre-
sencia de granulomas en anillo con una zona peri-
férica densa de fibrina y una vacuola grasa central,
descritos como en «forma de Donuts» [41-43].
La afectación pulmonar cursa con tos seca,
fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea y astenia. En
TABLA 4. Vías de transmisión de Brucella
Mecanismo Vía de penetración
Ingestión Orofaringe, mucosa digestiva
Contacto Piel erosionada, mucosas
(conjuntiva, nasal)
Inhalación Mucosa respiratoria
Inoculación Inoculación
Modificado de Rodríguez Zapata et al. [44].
Mujer de 49 años con diarrea y fiebre
las formas graves es posible que haya hemorragia
pulmonar y neumonía necrosante. En las formas
crónicas, la lesión característica más frecuente es
la endocarditis con hemocultivos negativos. No
suele cursar con fiebre y afecta a las válvulas mitral
y aórtica. Otras manifestaciones son las neurológi-
cas: meningitis aséptica, o meningoencefalitis con
focalidad neurológica [37].
El diagnóstico se basa en la serología. La
inmunofluorescencia indirecta es la técnica más
sensible y específica, que permite detectar anti-
cuerpos de fase II en las formas agudas, y de
fase I en las crónicas. El tratamiento de las for-
mas agudas se realiza por vía oral con doxiciclina
durante 14 días. En el caso de las formas cróni-
cas, la duración del tratamiento no está clara-
mente definida, y en general se acepta que no
sea inferior a 2 años. Si bien las formas agudas
suelen ser benignas, las formas crónicas suelen
recidivar pese al tratamiento [1, 37].
BRUCELLA MELITENSIS
La brucelosis constituye la zoonosis de
mayor distribución mundial, es la causa de
importantes pérdidas económicas y en España
representa un problema de salud pública. Es un
cocobacilo gramnegativo, parásito intracelular
facultativo, que afecta al ganado ovino, bovino y
porcino, y a los perros. Se transmite al hombre a
partir de productos procedentes de estos anima-
les infectados, o por contacto, inhalación o ino-
culación (tabla 4) [44].
Aunque se han hecho grandes progresos en la
erradicación de Brucella del ganado contaminado,
España sigue teniendo una de las tasas de inci-
Fotocopiar sin autorización es un delito
Actividad de riesgo
Ingesta de productos lácteos no higienizados
Pastores, veterinarios, mataderos industriales
Trabajadores de la lana, personal de laboratorio
Personal de laboratorio, veterinarios
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina
dencia más altas de Europa: 15,1 casos por millón
de habitantes/año, y se considera todavía un pro-
blema endémico [45]. Las comunidades autóno-
mas de Andalucía, Extremadura y Castilla-La Man-
cha aportan el grueso de enfermos, con una
incidencia de 188, 141 y 88 casos por millón de
habitantes y año, respectivamente, mientras que
las comunidades de Navarra, Cantabria, Baleares
y Canarias presentan la menor incidencia [46].
B. melitensis penetra en el organismo por las
mucosas, donde entra en contacto con células
del sistema mononuclear fagocítico, que son
parasitadas por el microorganismo, para después
transportarse en ellas al resto del sistema reticu-
loendotelial: médula ósea, ganglios linfáticos, etc.
En una segunda etapa de replicación salen de las
células antes parasitadas, originan bacteriemia y
son capaces de infectar cualquier órgano o siste-
ma [44].
El periodo de incubación de la brucelosis va
de una semana a varios meses, y la enfermedad
cursa con un amplio espectro de manifestaciones
clínicas, entre las que no existe ninguna asocia-
ción sindrómica. La forma de presentación puede
ser abrupta o desarrollarse a lo largo de días o
semanas. La fiebre está invariablemente presen-
te, y se acompaña de sudoración, astenia, cefa-
lea, y artromialgias. Otros síntomas, como anore-
xia, malestar general, estreñimiento, insomnio o
pérdida de peso, son menos frecuentes. La evo-
lución de la fiebre no sigue ningún patrón carac-
terístico. Los signos físicos más frecuentes son
las adenopatías en el 12-20% de los casos, y la
esplenomegalia en el 30-50%, frecuentemente
acompañada de hepatomegalia [44].
En cuanto a las manifestaciones localizadas,
la afectación osteoarticular es la más frecuente y
oscila entre el 20 y el 85% de los casos, las com-
plicaciones genitourinarias aparecen en el 2-
10%, la afectación del sistema nervioso en el 2-
Fotocopiar sin autorización es un delito
5%, y la endocarditis en menos del 2%, si bien es
la principal causa de muerte en estos pacientes.
La alteración enzimática hepática en los primeros
estadios de la enfermedad se aprecia en el 30-
60% de los pacientes, y consiste en aumento de
las transaminasas y, más característicamente, de
la FA. La ictericia es menos habitual. Las compli-
caciones focales son menos frecuentes, y con-
sisten principalmente en hepatitis granulomatosa
o absceso hepático [1, 44].
165
Barroso García et al. [47], en 1.595 casos de
brucelosis en la provincia de Almería, observa-
ron que la esplenomegalia y la hepatomegalia
estuvieron presentes en el 37 y el 31% de los
pacientes, respectivamente, y que el 4,5% de
los pacientes presentaron complicaciones foca-
les hepáticas.
El método diagnóstico definitivo es el cultivo
de sangre o de médula ósea, que en la enferme-
dad de reciente comienzo son positivos en el 85
y el 90% de los casos, respectivamente. El medio
de cultivo es el de Ruiz-Castañeda, y necesita
entre 7 y 21 días para crecer. Entre la segunda y
la tercera semana son positivas las pruebas sero-
lógicas para la detección de anticuerpos median-
te las técnicas de rosa de Bengala, seroaglutina-
ción en tubo o ELISA [1, 44, 47].
El tratamiento más eficaz en la enfermedad
sin complicaciones focales consiste en adminis-
trar doxiciclina y estreptomicina durante 2 a
3 semanas. En los pacientes con complicaciones
locales la duración del tratamiento antibiótico
debe individualizarse, y con frecuencia se nece-
sita un acceso quirúrgico de las lesiones [44, 47].
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Se trata de un coco grampositivo, dispuesto
en racimo, y es el más patógeno de su género
para los seres humanos. El principal reservorio es
el hombre. También puede hallarse en fomites. El
30% de los adultos sanos serán portadores en
algún momento de sus vidas. Son más propen-
sos a infecciones por S. aureus los pacientes con
enfermedades cutáneas crónicas, artritis reuma-
toide, diabetes mellitus, neutropenia, sometidos
a corticoterapia, enfermedad granulomatosa cró-
nica o enfermedades con defectos en la quimio-
taxis. La puerta de entrada suele ser la piel, tras
un traumatismo o cirugía, y produce una infec-
ción localizada o generalizada, por invasión
directa o mediante toxinas [48].
S. aureus puede producir lesión hepática por
dos mecanismos: por sepsis o como consecuen-
cia de un shock tóxico estafilocócico [2].
Síndrome de shock tóxico estafilocócico
Es un cuadro clínico multisistémico desenca-
denado por cepas productoras de toxinas SSTT-1.
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166
Si bien antes fue descrito en relación con el uso
de tampones, en la actualidad es más frecuente
como consecuencia de una infección de la herida
quirúrgica por S. aureus. Otros factores de riesgo
son las infecciones cutáneas, las heridas, las
infecciones vaginales, los anticonceptivos de
barrera, el parto y el aborto. Clínicamente se
manifiesta por fiebre elevada, erupción cutánea
escarlatiniforme con descamación posterior,
hipotensión, diarrea, vómitos y disfunción mul-
tiorgánica. El compromiso hepático está casi
siempre presente en forma de elevación marcada
de las transaminasas e ictericia franca, que
puede conducir al fallo hepático con coagulopa-
tía y encefalopatía. Desde el punto de vista histo-
lógico se pueden observar abscesos y granulo-
mas. Tiene una mortalidad de entre el 3 y el 6%.
El diagnóstico se confirma mediante el cultivo del
S. aureus toxigénico en sangre, herida u otros
sitios infectados. El tratamiento consiste en la
reposición hidroelectrolítica y los antibióticos sis-
témicos: nafcilina para las cepas sensibles, y
vancomicina o linezolid para las cepas resisten-
tes a la meticilina [1, 2, 48].
MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS
El término tuberculosis hepática implica la
presencia de signos y síntomas relacionados con
el compromiso hepático de la tuberculosis. Este
puede ocurrir como parte de una tuberculosis
miliar en el 70% de los casos, mientras en el resto
la lesión está únicamente en el hígado. En la
mayoría de los casos se debe a la reactivación de
un foco tuberculoso antiguo, o, en raras ocasio-
nes, es el resultado de la afectación primaria del
hígado. La mayoría de las veces se trata de una
alteración analítica asintomática. Los hallazgos
más frecuentes en los pacientes con síntomas
son fiebre (70%), pérdida de peso (60%), dolor
abdominal (50%), hepatomegalia (90%) y FA ele-
vada (80%). Puede también haber adenopatías
regionales y esplenomegalia, hipergammaglobuli-
nemia e ictericia. Es importante recordar que la
principal causa de alteración hepática es el trata-
miento tuberculostático. El diagnóstico se basa
en la demostración de granulomas caseificantes
con bacilos resistentes al ácido-alcohol. El trata-
miento es igual al de la tuberculosis pulmonar
activa [49, 50].
Mujer de 49 años con diarrea y fiebre
OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS [1, 2]
Enfermedades de transmisión sexual
Las infecciones gonocócicas sistémicas ele-
van la FA en el 50% de los casos y la GOT en el
30-40%. La ictericia es infrecuente.
En un escaso número de pacientes con enfer-
medad pélvica inflamatoria se produce una peri-
hepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (la com-
plicación hepática más común): una peritonitis
localizada entre el peritoneo parietal y visceral
que recubre el hígado, y que se produce por dise-
minación peritoneal del microorganismo, y menos
frecuentemente por vía hematógena. Clínicamen-
te se manifiesta por dolor en hipocondrio dere-
cho, agudo y punzante, fiebre y roce a la auscul-
tación. El diagnóstico se hace mediante el cultivo
vaginal y se puede sospechar en pruebas de imá-
genes. El diagnóstico definitivo requiere la reali-
zación de laparoscopia para ver las adherencias
entre el hígado y la pared abdominal. El trata-
miento de elección es la ceftriaxona. La afecta-
ción hepática no influye en el pronóstico de la
enfermedad.
Las infecciones por Chlamydia trachomatis
pueden producir clínica similar a la de Neisseria
gonorrhoeae.
Listeria monocitogenes
La lesión hepática por Listeria en adultos
es muy infrecuente. Suele afectar a sujetos inmu-
nodeficientes o con enfermedad hepática previa
subyacente, y se manifiesta como hepatitis
aguda, con transaminasas elevadas en 10 veces
el valor basal. La lesión hepática consiste en múl-
tiples abscesos y granulomas. El diagnóstico se
hace mediante cultivos, y el tratamiento de elec-
ción es la ampicilina.
Fotocopiar sin autorización es un delito
Legionella pneumophila
Es una bacteria gramnegativa causante de
neumonía y que frecuentemente cursa con afec-
tación sistémica. Se aprecia elevación de las
transaminasas en el 50%, de FA en el 45% y de
bilirrubina en el 20%, si bien la ictericia es infre-
cuente. El compromiso hepático no afecta al pro-
nóstico de la enfermedad. Las alteraciones histo-
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X. García Aguilera y J. R. Foruny Olcina
lógicas revelan esteatosis microvesicular y necro-
sis focal. El organismo puede ser visto ocasional-
mente. El diagnóstico se hace por la presencia de
antígenos en orina, o serología. El tratamiento de
elección es la azitromicina.
SEPSIS E HÍGADO
El síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
mica (SRIS) se define por la presencia de dos o
más de los siguientes parámetros: temperatura
rectal superior a 38 o inferior a 36 °C, frecuencia
cardiaca mayor de 90 lat/min, frecuencia respira-
toria mayor de 20 por minuto o pCO2 menor de
32, cifra de leucocitos superior a 12.000 o inferior
a 4.000, o más del 10% de formas inmaduras. La
sepsis se define por la presencia de un SRIS aso-
ciado a una infección documentada [51, 52].
Las alteraciones de las pruebas de función
hepática pueden ocurrir tanto en la sepsis por
bacterias gramnegativas como grampositivas.
Los hallazgos analíticos más frecuentes suelen
ser: elevación de la bilirrubina en torno a 10-
15 mg/dl, con predominio de su fracción conju-
gada; elevación de FA en 2-3 veces el límite alto
de la normalidad, y transaminasas sólo levemen-
te elevadas [53].
El mecanismo aparentemente responsable es
la acción de endotoxinas, y exotoxinas, que, de
forma directa o indirecta, a través de citocinas
como el TNF-α, inhiben el transporte de los ácidos
biliares y de otros aniones orgánicos a través de los
sinusoides hepáticos y canalículos biliares, ocasio-
nando una colestasis intrahepática. La magnitud de
la hiperbilirrubinemia no se relaciona con la morta-
lidad [1]. Otros mecanismos asociados capaces de
empeorar la hiperbilirrubinemia en los pacientes
sépticos son la hemólisis, la disfunción en la capta-
ción, transporte y aclaramiento de la bilirrubina
conjugada por el hepatocito, la lesión hepatocelu-
Fotocopiar sin autorización es un delito
lar por isquemia, los fármacos, etc. [53, 54].
Dado que la alteración en la función hepática
está directamente relacionada con el proceso
infeccioso subyacente, el tratamiento se basa en
las medidas hemodinámicas de soporte que sean
necesarias, así como en el tratamiento antibióti-
co, muchas veces empírico, y de amplio espec-
tro, para cubrir la mayoría de microorganismos,
en espera de los resultados de cultivos y antibio-
grama [52, 53].
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