Cuidados y Registros de Enfermeria

Cuidados y Registros de
Enfermería
LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA

HOP NAC REBAGLIATI MARTINS
Lima, Perú
www.reeme.arizona.edu
ATENCION DE ENFERMERIA
La atención de enfermería es la
responsabilidad fundamental del enfermero por
que cuida al paciente teniendo en cuenta el
proceso de enfermería, se preocupa por el ,
participa en el diagnostico y tratamiento de las
enfermedades, protege a los enfermos de los
factores dañinos que pudiera poner en peligro
su salud, coordina las actividades del grupo de
enfermería y otras disciplinas de salud .
REGISTROS DE ENFERMERIA
z Es la documentación escrita completa, exacta de los

acontecimientos, las necesidades, asistencias al
usuario y los resultados de las actuaciones de
enfermería.
z Sirven como base legal para comprobar que la
asistencia de enfermería sea realizado según las
normas aceptadas para la practica profesional.
z En los registros los diagnósticos de enfermería se
redactan después de que se hayan validado y
analizado las valoraciones de enfermería.
NORMAS PARA LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA
1. Debe ser objetiva.

2. No usar bueno, adecuado regular o malo.
3. Debe ser subjetivo.
4. Debe ser fiable.
5. No utilizar abreviaturas o símbolos.
6. Usar ortografía correcta.
7. Debe incluir observaciones de otros Profesionales.
8. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.
NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA
9. Debe ser concisa.

10. Debe ser actualizado.
11. Debe estar bien ordenado.
12. Debe ser confidencial.
13. No usar borrador.
14. Debe de escribirse con azul turno de día y
con rojo de turno noche.
15. No dejar espacio entre un registro y otro.
MONITOREO
Es la evaluación y el seguimiento estricto

de la respuesta del paciente al tratamiento
instalado y a la atención de enfermería
que nos ayudara a modificar o continuar
con nuestro planeamiento
IMPORTANCIA DEL MONITOREO
z Los sistemas de monitoreo miden en repetidas

ocasiones las variables de cambio rápido.
z El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que

estos pocas veces son utilizados para documentar
diagnósticos específicos
A : VIA AEREA
B : VENTILACION
C : CIRCULACION
D : DESFIBRILACION
E : EXPOSICION
VIA AEREA
Cuidados y Procedimientos
z Observación de condiciones en que llega a la unidad el
paciente.
z Evaluar la permeabilidad de vía aérea.
z Maniobras y procedimientos para permeabilizar vía
aérea .
z Aplicación de fuente de oxigeno.
z Procedimientos invacivos para permeabilizar vía aérea.
z Inmovilización de columna cervical.
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VIA AEREA
REGISTROS
z Describir condiciones de ingreso del paciente
z Registrar dispositivo aplicado
z Tipo de respiración y frecuencia
z Características de secreciones
z Registro de procedimiento y efectos
z Respuesta del paciente al tratamiento
VENTILACION
z Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y

expansión del tórax.
z Auscultar el tórax en busca de sibilantes ,
roncantes, estertores.
z Elevar la cabecera de la cama en 30 º a 45 º.
z Verificar y mantener permeabilidad y ubicación
del TET.
z Mantener y verificar los parámetros adecuados
de la ventilación mecánica para el paciente.
VENTILACION
z Controles de AGA y rayos x.

z Preparar al paciente y equipo para
procedimientos en caso de problemas
respiratorios graves. (neumotórax a tensión,
etc.) .
z Valorar la oxigenación .
z Verificar funcionamientos de drenajes.
VENTILACION
REGISTRO
z Anotar presencia de cianosis

distal.
z Parámetros ventilatorios y
respuesta del paciente al
ventilador.
z Describir tipo de
procedimientos tiempo
complicaciones.
z Describir tipo de secreciones
y drenajes cantidad.
z Funcionabilidad de drenajes.
CIRCULACION
z Evaluar llenado capilar.
z Control de PA, Pulso, temperatura.
z Buscar pulsos periféricos, central en carótida
z Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso
z Monitorizar al paciente ,tomar EKG
z Administrar tratamiento farmacológico según patología y/
algoritmo.
z Preparar al paciente para procedimientos invasivos.
z Control de presión venosa central.
z Control de hemorragias.
CIRCULACION
REGISTROS
Graficar y anotar valores de

funciones vitales en la hoja de
monitoreo y hoja grafica
z Registrar:
– Procedimientos invasivos
– Controles
– Medicación( Dosis, vía,
efectos y respuesta del
pacientes)
– fluido administrado
(Cantidad, tipo y respuesta
del paciente)
– Diuresis horaria y sus
características.
DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO -
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
z Preparar al paciente y equipo para Cardioversion,

Desfibrilacion.
z Estar preparado para eventos inesperados.
z Tener listo equipo de marcapaso percutaneo
z Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de
conciencia y pupilas.
z Desplazar al paciente para exámenes especiales.
z Realizar ayudas diagnosticas
DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO -
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
REGISTRO
z Describir procedimientos y respuesta del
paciente a los tratamientos.
z Anotar los parámetros del marcapaso si fuera
el caso.
z Registrar exámenes realizados, valores, hora.
z Registrar en forma horaria las escalas de
valoración
EXPOSICION
z Retirar la ropa al paciente observando:

– Integridad de la piel
– Deformaciones, cicatrices, prótesis y otros.
z Mantener alineación de columna cervical
z Cubrir al paciente y abrigarlo.
z Realizar inventario de sus pertenencias.
EXPOSICION
REGISTRAR:
z Describir todo lo observado.

z Chequear y firmar el inventario
NOMBRE Y
ESSALUD APELLIDO
Nº
CAM
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS A Nº SEGURO
DIAGNOSTICO
MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO MEDICO
FECHA SIGNOS EVALUACION

Y HORA VITALES NEUROLOGICA CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO
TA H
MA F. G
FI
ÑO MU T MOD SAT
O
PU SC ó P DIU O O2 . O2 TR
2
P F PIL UL G INS V RE RES INFUSI AN
A C R Tº E.C .GLASGOW A AR LI ULI C TO IS ONES S.
C NA
E O
O M DEX
A R O I I T. 33
O RV M T D D I A %
ESSALUD NOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE
ADULTOS Nº CAMA Nº SEGURO
MONITOREO VENTILACION DIAGNOSTICO

MECANICA MEDICO
FECHA Y
Nº
HORA
VENTILACION MECANICA TET OBSERVACIONES
V F P F PEE SENSIBILI P.S FI0

MV T P P R P DAD OP 2 CM
ESSALUD
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO N° DE CAMA
DIAGNOSTICO MEDICO
EVALUACION NEUROLOGICA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

FUNCIONES PUPIL FUERZA MO FIO INFUSIO
FECHA Y
VITALES E. C. GLASGOW AS MUSCULAR DO 2 NES
HORA
P F A R O
A C R Tº O RV M T D OI D I O2
NOMBRE Y
ESSALUD APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS

CARDIACOS DIAGNOSTICO
FUNCIONES CONTROLES AYUDA AL

VITALES DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
E
FECHA Y
P F T K TP CPK TROP SAT MOD FIO ISO HEPA INFUSI OBSERVACIO
HORA
A C R º G TK MB OMINA O2 O O2 2 KET RINA ONES NES
ESSALU
D
ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

TROMBOLISIS Nº CAMA FECHA
ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC =

EN 1 HORA AUTOGENERADO
LUGAR DE
FUNCIONES VITALES OXIGENOTERAPIA INTERPRE INTENSID VENOPUN MEDICACI
HORA TACION AD CION Y ON
MOD EKG DOLOR SANGRAD Y OBS
PA P R Tº SO2 FiO2 O O
NOMBRE Y
ESSALUD APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDICO
CONTROL DE
SIGNOS DE INFUSI TRANSF
FUNCIONES AYUDA
ALARMA ONES USIONES
VITALES DIAGNOSTICA
FECHA Y P F GR HT TP VOMI HEC MOD FIO OBSERVACIONE

R Tº
HORA A C H O TK TOS ES O O2 2 S
Nuestra recompensa se
encuentra en el esfuerzo y no
en el resultado. Un esfuerzo
total es una victoria completa

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LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA

z Es la documentación escrita completa, exacta de los

1. Debe ser objetiva.

9. Debe ser concisa.

Es la evaluación y el seguimiento estricto

z Los sistemas de monitoreo miden en repetidas

z El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que

z Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y

z Controles de AGA y rayos x.

z Anotar presencia de cianosis

Graficar y anotar valores de

z Preparar al paciente y equipo para Cardioversion,

z Retirar la ropa al paciente observando:

z Describir todo lo observado.

FECHA SIGNOS EVALUACION

MONITOREO VENTILACION DIAGNOSTICO

V F P F PEE SENSIBILI P.S FI0

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO N° DE CAMA

EVALUACION NEUROLOGICA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS

FUNCIONES CONTROLES AYUDA AL

MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC =

MONITOREO DEL PACIENTE CON DIAGNOSTICO

FECHA Y P F GR HT TP VOMI HEC MOD FIO OBSERVACIONE

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