Declaración Jurada de Origen de Mercaderías para Exportación (Total Hojas …….

1. Datos de identificación de la empresa

1.1 Razón Social ………………………………………………………………………………

1.2 Nro de NIT…………………………………………………………………………………

1.3 Nro de Matricula FUNDEMPRESA……………………………………………………..

1.4 Nro de REX (RUE) ………………………………………………………………………

1.5 Nombre del Representante legal………………………………………………………

1.6 Nro CI del representante legal…………………………………………………………

1.7 Tipo de actividad económica de la empresa: Productor Comercializador

1.8 Tipo de Sociedad Comercial: Unipersonal, SRL, SA, Cooperativa, ONG, otro: ........

1.9 Tamaño de la empresa: Micro, Pequeña, Mediana, Grande

1.10 Dirección completa de la oficina……………………………………………………

1.11 Dirección completa de la planta…………………………………………………….

1.12 Nros telefónicos………………………………………………………………………

1.13 Nro FAX……………………………………………………………………………….

1.14 Correo Electrónico …………………………………………………………………..

1.15 Página WEB…………………………………………………………………………..

1.16 Croquis de ubicación de la oficina y de la planta

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1
2. Lista de Productos a Exportar

Nombre genérico del Nomenclatura Valor FOB por unidad Declaración sobre el Criterio por el que el
producto a exportar Arancelaria de producto en producto califica Origen (Marcar con una sola
Dólares X por producto donde corresponda)
Valor Medida Integramente Salto de Valor NO
Producido en Partida Agregado originario
Bolivia
1

Notas Aclaratorias:
Íntegramente Producido: Producto elaborado en Bolivia completamente, con materiales e insumos
bolivianos.

Salto de Partida: Producto elaborado en Bolivia, a partir de la importación de insumos que son
significativamente transformados en el proceso de producción efectuado en Bolivia.

Valor agregado: Producto elaborado en Bolivia, a partir de la importación total de los insumos.

NO originario: Producto elaborado en Bolivia u otro país, que no acumula suficiente valor en Bolivia.

Favor llenar las tablas 1 y 2, así como la descripción de proceso productivo, para cada
uno de los productos a exportar, por separado.

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3. Composición de origen por producto para exportación
PRODUCTO Nro .......................
DESCRIPCIÓN:

TABLA 1
Composición de materiales, insumos y mano de obra.
Descripción de Procedencia Cantidad utilizada por Nro Partida % de
materiales e insumos (Marcar con una X unidad producida Arancelaria Participación
donde corresponda) del insumo en
del insumo el valor del
Nacional Importado Cantidad Unidad de
producto
medida
1
2
3
4
5
6
7

TABLA 2
Detalle de Proveedores de insumos
Materiales e insumos Nombre la empresa Dirección y teléfono Ciudad y País
proveedora
1
2
3
4
5
6
7

Descripción de procesos de elaboración de los productos. (Si es necesario adjuntar

hojas adicionales y numerarlas)

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