Está en la página 1de 43

PROTOCOLO

PROTOCOLO

DE
NAVM
ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA

SEGURIDAD AÑO
2010

AUTORA: Dña. Dolores Mendoza Delgado

SCCU
HOSPITAL SAS DE JEREZ
AUTORA:

 Dña. Dolores Mendoza Delgado. Enfermera en la Unidad de


Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.

COLABORACIONES:

 D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Enfermero en la Unidad de


Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud. Profesor Asociado en la Escuela de Enfermería de la
Universidad de Cádiz.
 Dña. María Gómez Diego. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.
 Dña. María José Quintero García. Supervisora de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.
Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

INDICEProtocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Indice
1. INTRODUCCIÓN 4

2. JUSTIFICACIÓN 5

3. OBJETIVOS 5

4. PATOGENIA 6

5. TIPOS DE NEUMONÍA 8

6. EL PAPEL DEL AMBIENTE ORAL EN LA APARICIÓN DE NEUMONÍA 10

7. PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA


CAVIDAD ORAL 11

8. FIJACIÓN DEL TOT 14

9. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 18

10. PRESIÓN DEL BALÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO 20

11. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN GÁSTRICA. CUIDADOS DEL


PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL 21

12. OTRAS RECOMENDACIONES 25

13. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NE 26

14. BIBLIOGRAFÍA 27

2 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

ANEXOS

Anexos
ANEXO I: GUÍA RÁPIDA 28

ANEXO II: CARTEL “MEDIDAS DE ACTUACIÓN” 39

ANEXO III: CARTEL “ALGORITMO DE TOLERANCIA A N.E.” 40

ANEXO IV: HOJA DE RESUMEN DE MEDIDAS PARA GRÁFICA 41

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 3


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

1. INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a en las 72 horas posteriores a la


Introducción

ventilación mecánica (NAVM) es la extubación.


infección más frecuente en las unidades
de cuidados intensivos (1), y es la A diferencia de lo que acontece con
responsable de más de la mitad de los la neumonía comunitaria grave, donde
antibióticos prescritos en la unidad de la mortalidad puede ser atribuida
cuidados intensivos (UCI). enteramente a esta entidad, en la
NAVM el evento desencadenante
La incidencia de NAVM varía en inicial que lleva al paciente a ingresar
un amplio rango según la población que en la UCI, es parcialmente responsable
se considere, desde 5 casos por 1000 de la mortalidad cruda registrada.
días de ventilación mecánica (VM) en
pacientes críticos pediátricos hasta 16
casos/1000 días de VM en pacientes La mortalidad en la NAVM parece
quemados o traumáticos (2). La estar directamente relacionada con el
incidencia variable de NAVM oscila entre nivel de gravedad al ingreso en la UCI,
un 21,6% para pacientes en cirugía la edad avanzada, la presencia de
cardiaca, hasta un 14% para pacientes gérmenes considerados de alto riesgo,
de cirugía general y un 9,3% para como Pseudomona spp y Stafilococo
pacientes con etiología médica. aureus; y sobre todo con la
administración tardía o inadecuada del
La evolución final de un paciente tratamiento antibiótico inicial. La
con NAVM es altamente dependiente mortalidad y los costes de los
de 3 factores: pacientes que desarrollan NAVM
también son elevados, registrándose
 La virulencia del germen en un incremento en el tiempo de VM (10
cuestión. días) y una mayor estancia en la UVI (6
 Las defensas del huésped. días).
 La institución de una apropiada
terapia antimicrobiana inicial. Aunque todos los pacientes críticos
pueden padecer una NAVM, esta es
Neumonía asociada a ventilación más frecuente en ancianos, varones,
mecánica (NAVM) se refiere a la pacientes más graves y con más
neumonía que se inicia 48 horas dispositivos invasivos. La NAVM
después de haber intubado y supone una carga extraordinaria para
conectado al paciente a ventilación nuestras unidades en costes,
mecánica (sin evidencia de infección complicaciones, estancias y
respiratoria antes de la intubación) o mortalidad.

4 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

2. JUSTIFICACIÓN

La elaboración de un protocolo de  La NAVM es la primera y

Justificación
medidas de prevención de NAVM en principal infección nosocomial
nuestra unidad de cuidados intensivos en la UCI, que se asocia con
está justificada por: una mayor morbilidad,
mortalidad, prolongación de la
 La inexistencia de un protocolo estancia hospitalaria y aumento
en funcionamiento del gasto económico.
actualmente.

3. OBJETIVOS:

Elaborar un documento sobre la evidencia para la prevención


Objetivos

el manejo de las medidas de la NAVM.


preventivas de NAVM.
 Revisión de la bibliografía más
 Establecer unas reciente en dicha materia.
recomendaciones basadas en

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 5


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


4. PATOGENIA

El mecanismo principal en la (intubaciones, catéteres de aspiración,


Patogenia

patogenia de la NAVM lo constituyen dispositivos del ventilador como


las microaspiraciones repetidas de humidificadores, gomas, etc)
microorganismos que colonizan las
vías aéreas superiores a través del Las estrategias fundamentales
espacio virtual comprendido entre el para la prevención de esta entidad,
balón de neumotaponamiento del tubo tienen como objetivo reducir el
endotraqueal y la pared de la tráquea. impacto de los factores de riesgo ya
Las vías más importantes para la sean intrínsecos o extrínsecos. En
contaminación del tracto respiratorio nuestro medio los fundamentales son
bajo, en los pacientes críticos, son la la edad, presencia de enfermedad
aspiración de las bacterias que crónica de base, las
colonizan la orofaringe y con menor inmunodeficiencias, trauma de cráneo,
frecuencia el estómago. En el paciente politrauma, cirugía abdominal o
ventilado aumenta la colonización por torácica, uso de sedantes y
la fuga de secreciones alrededor del bloqueadores neuromusculares, uso
manguito endotraqueal o por de antiácidos y bloqueadores H2 como
inoculación directa. El trauma local, la profilaxis de la úlcera de estrés, entre
inflamación traqueal y la presencia del otros. El tubo endotraqueal favorece la
tubo endotraqueal impiden el entrada de bacterias en la tráquea,
aclaramiento de microorganismos y disminuye el aclaramiento de bacterias
secreciones del tracto respiratorio y secreciones de la vía aérea inferior, y
inferior. aumenta significativamente el riesgo
de adquirir neumonía.
La alcalinización gástrica
produce sobrecrecimiento bacteriano Los gérmenes responsables de
en el tracto gastrointestinal superior, este tipo de neumonía pueden
que a su vez da lugar a la colonización proceder de diferentes fuentes: la
de la vía aérea por aspiración de jugo flora endógena del paciente, de otros
gástrico. pacientes, del personal, de equipos
contaminados o del entorno.
Existen otros factores de riesgo
como son la edad, enfermedad de Por otra parte, la presencia de
base, poca movilización, aguas un tubo endotraqueal altera todas las
contaminadas, uso de medicamentos funciones normales. Pueden ocurrir
como: sedantes, bloqueadores reacciones de cuerpo extraño en los
neuromusculares, que desempeñan un tejidos de la tráquea; la alta presión del
papel importante en la aparición de la manguito puede lesionar la pared
entidad. traqueal y causar una lesión
prolongada.
Los agentes microbianos
colonizantes pueden ser transferidos Al impedir el calentamiento y la
desde las manos del personal humidificación del aire en la cavidad
hospitalario, con una rápida nasal, el tubo endotraqueal hace
diseminación a la orofaringe de todos
los pacientes de UCI, lo que demuestra
la importancia del medio externo

6 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


omitir las funciones normales de multiplicarse rápidamente. Además, al

Patogenia
filtración y captura. Esta falta de mantener la tráquea abierta, las
calentamiento reduce la capacidad del secreciones contaminadas pueden
aire de transportar humedad. La falta drenar dentro de la tráquea a través
de humedad, seca y espesa el moco, lo de la glotis entre las cuerdas vocales,
que lo hace difícil de transportar, y en vez de al esófago.
permite que se creen grumos.
El tubo endotraqueal también
afecta la función de transporte
Estas zonas de tejidos de la mucociliar debajo del manguito porque
boca y pulmones que normalmente impide el movimiento del moco desde
están húmedas se hacen más la tráquea y los pulmones hacia arriba
vulnerables a las lesiones y la infección. del manguito. Por lo tanto, el moco se
acumula en la tráquea debajo del
El tubo endotraqueal extremo distal del tubo hasta que se
compromete el mecanismo de extrae manualmente. Si las
eliminación mucociliar y actúa como secreciones no se aspiran con
conducto directo para el acceso de los succión, este moco lleno de bacterias
patógenos a los pulmones. Bloquea y puede obstruir la entrada del tubo o
altera la eliminación normal mediante descender a los pulmones.
el transporte mucociliar por arriba del
manguito del tubo al interferir con la Otra consecuencia negativa de
deglución y al obligar a la epiglotis a la intubación es la inhibición del
mantenerse abierta. Las secreciones mecanismo de la tos. El paciente está
se acumulan por arriba del manguito, sedado y por lo tanto su capacidad de
drenan a la parte posterior de la respuesta está disminuida; el tubo
garganta y contaminan el líquido bloquea el reflejo de la tos y la presión
acumulado debajo de la glotis; esto positiva del respirador va en contra de
proporciona un medio ambiente donde todo esfuerzo por toser.
la flora normal y las bacterias
potencialmente patógenas pueden A medida que prosigue este
ciclo de contaminación, aspiración y
multiplicación de patógenos, los
microorganismos superan las
defensas antibacterianas del paciente,
y aparece la neumonía.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 7


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

5. TIPOS DE NEUMONÍA

La NIH es la segunda causa Neumonía extrahospitalaria


Tipos de Neumonía

más común de infección en el entorno o adquirida en la comunidad


sanitario. De hecho, una de cada
cuatro infecciones en la UCI es La neumonía se considera
neumonía, con el 90% de la incidencia adquirida en la comunidad o neumonía
en pacientes con respirador. extrahospitalaria (NEH) si el paciente
Aproximadamente el 9% al 27% de los reside en la comunidad y no ha estado
pacientes con ventilación mecánica en un entorno de atención médica por
adquieren NAVM; estos pacientes al menos 90 días, o no ha residido en
tienen 6 a 20 veces más probabilidad una institución de atención de largo
de adquirir neumonía en comparación plazo más de 14 días antes de la
con pacientes de la UCI que no están aparición de los síntomas.
conectados al respirador. Además, la
incidencia de NAVM es aún mayor en
las UCI médicas.
Las siguientes definiciones dan más
información sobre los distintos tipos de Neumonía Nosocomial (NN)
neumonía:

Una adición reciente a la


TIPOS DE NEUMONÍA SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN
clasificación de neumonía que ha
-NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA O
causado algo de confusión es la
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (el
paciente reside en la comunidad y no ha
neumonía nosocomial o NN. La
estado en entorno médico en al menos
90 días)
neumonía nosocomial NO se considera
- NEUMONÍA NOSOCOMIAL (se lo mismo que la neumonía
adquiere dentro de los 90 días después
de ser dado de alta). intrahospitalaria, pero ambas están
- NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA relacionadas. La neumonía nosocomial
aparece por lo menos 48 horas después
del ingreso en el hospital. se refiere a pacientes que adquieren
- NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
neumonía dentro de los 90 días
subconjunto de la N. intrahospitalaria. después de ser dados de alta de un
hospital de agudos, un hogar para el
cuidado de adultos mayores o un
centro de cuidados de largo plazo, o
Figura 1: Tipos de Neumonia personas que se someten a diálisis o
reciben atención sanitaria en su casa,
y que presentan neumonía al momento
de ser admitidos a un hospital de
agudos.

8 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Neumonía Intrahospitalaria causadas por micro o

Tipos de Neumonía
(NIH) macroaspiraciones de la flora
orofaríngea del propio paciente,
a causa sobre todo de la
alteración de los reflejos de la
La neumonía intrahospitalaria vía aérea.
se define así si aparece por lo menos
48 horas después de la admisión al Generalmente son
hospital y la infección no estaba infecciones por cocos
presente ni incubándose al momento grampositivos o Haemophilus
de la admisión. influenzae. Se asocian a buen
pronóstico.

 NAV de inicio tardío, la cual


Neumonía Asociada a aparece en enfermos que
Ventilación Mecánica previamente han recibido
tratamiento antibiótico, lo que
(NAVM) facilita la colonización y
sobreinfección por gérmenes
como Pseudomonas
La neumonía asociada a aeruginosa y otros bacilos
ventilación mecánica (NAVM), un gramnegativos no
subconjunto de la NIH se refiere a fermentadores,
casos que ocurren en pacientes que enterobacterias
han estado bajo asistencia respiratoria multirresistentes,
por lo menos 48 horas. Los Staphylococcus aureus
mecanismos de la NIH y la NAVM son meticilín resistente y las
similares, pero debido a que el tubo levaduras. Aparece después de
endotraqueal hace pasar por alto las los 5 días de ventilación y se
defensas contra la neumonía, el riesgo asocia a mortalidad elevada por
de neumonía en pacientes con ser cepas multirresistentes.
ventilación mecánica es mucho mayor.

Para hablar de los factores


pronósticos podemos agrupar a la
NAVM en 2 grandes grupos:

 NAV de inicio temprano, la cual


se instala en los primeros 4
días de intubación, causada por
la flora normal orofaríngea y
con una mortalidad asociada
baja. Dentro de este grupo
podemos incluir las neumonías

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 9


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


6. EL PAPEL DEL AMBIENTE ORAL EN LA
APARICIÓN DE NEUMONÍA

Después de estudiar el camino Debido a que la adherencia a una


Ambiente Oral y Neumonía

a la NAVM, es posible comprender el superficie de la boca es importante


posible impacto del ambiente de la para la existencia y proliferación de los
boca sobre la aparición de neumonía. organismos, las bacterias que se
Por lo tanto, es importante conocer adhieren a la superficie de los dientes
bien el medio ambiente microbiológico poco a poco confluyen y producen una
de la boca y los cambios que suceden película biológica que lleva a la
cuando la persona se hospitaliza y se formación de placa dental.
conecta con un respirador.
Las Directrices para la
prevención de neumonía nosocomial
Ambiente microbiano de los CDC recomiendan que la higiene
bucal de los pacientes sea una
La mayoría de las bacterias de práctica habitual y parte de la
la boca se consideran parte de la flora estrategia de prevención de NAVM. La
normal del paciente, que consiste en limpieza habitual de la boca es un
hasta 350 especies diferentes. Estos método eficaz para reducir la NAVM
diversos organismos tienen tendencia porque reduce la carga microbiana en
a colonizar diferentes superficies de la la cavidad orofaríngea. Se ha visto que
boca. la incorporación de la higiene bucal
habitual en las prácticas corrientes
puede reducir la NAVM en hasta el
60%.

Figura 3: Placa Dental

Si el paciente intubado no
recibe higiene bucal eficaz y completa,
la placa dental, y los depósitos
endurecidos de bacterias, aparecen Figura 4: Película Biológica con glucocáliz
antes de que pasen 72 horas. Luego
sobreviene gingivitis de reciente
aparición, inflamación e infección de
las encías, y un cambio subsiguiente de
una flora compuesta principalmente
por Streptococcus y Actinomyces spp.
a cantidades crecientes de bacilos
aeróbicos gramnegativos.

10 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


Cuidados bucales alimentación y el cepillado de
recomendados para los dientes.
pacientes con respirador
 Razón: La elevación ayuda a
prevenir el reflujo y la
broncoaspiración del contenido
Evaluación de la cavidad bucal gástrico; las secreciones
Ambiente Oral y Neumonía

bucales pueden drenar al área


subglótica donde se colonizan
 Intervención: Realizar una rápidamente con bacterias
evaluación inicial al momento patógenas.
de la admisión y todos los días,
de los labios, tejidos bucales,
lengua, dientes y saliva de todos
los pacientes con ventilación Aspiración subglótica
mecánica.
 Intervención: Debe realizarse la
 Razón: La evaluación permite la aspiración continua o
identificación inicial de intermitente de forma habitual
problemas de higiene bucal y la con una frecuencia
observación continua de la determinada por la producción
salud de la boca. de secreciones.

 Razón: Reducir al mínimo la


aspiración de secreciones
Elevación de la cabeza contaminadas en los pulmones
 Intervención: Mantener la
cabecera de la cama elevada
por lo menos 30˚ (salvo que
esté contraindicado) y colocar
al paciente de forma que las
secreciones orales se
acumulen en la bolsa bucal.
Esto es particularmente
importante durante
actividades como la

Figura 5: TOT con aspiración Subglótica

Higiene bucal habitual


 Intervención: Debe realizarse
higiene de la cavidad bucal a
diario utilizando agentes
antisépticos orales.

 Razón: Disminuir la colonización


Figura 6: Cama de UCI elevada bacteriana de las secreciones
orofaríngeas y la cavidad bucal.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 11


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


7. PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL Y LA BOCA

Material: 2. Eleve la cabecera de la cama


Cuidados del TOT y la Boca

del paciente a 45º para


prevenir la aspiración.
- Equipo de aspiración disponible.
3. Verifique que el manguito esté
- Sonda de aspiración. bien inflado utilizando un
manómetro. El nivel de presión
- Guantes para protección del balón debe mantenerse
personal. entre 25 y 35 cm de H2.
- Gasas. 4. Si el método de fijación del tubo
endotraqueal obstaculiza los
- Clorhexidina al 0,12%. cuidados bucales eficaces,
- Cepillo de cerdas suaves o
considere la posibilidad de
cambiar el método de fijación.
pediátrico.

- Venda o cinta para sujeción del 5. Suelte la cinta adhesiva y las


amarras usadas.
tubo.

- Hoja de bisturí. 6. Si el paciente tiene un tubo oral,


saque el bloque de mordida. El
- Vaselina o lubricante para los bloque de mordida puede ser
labios. un obstáculo para el buen
cuidado de la boca.
- Manómetro para verificación
de presión del balón de 7. Si el paciente tiene un tubo
neumotaponamiento. nasal, limpie alrededor del tubo
endotraqueal con una gasa o
torundas de algodón mojadas
en solución salina. Los Centers
Personal necesario: for Disease Control and
Prevention (CDC) recomiendan
que los pacientes con
Enfermera/o y auxiliar de enfermería. intubación nasal sean
intubados por la boca lo antes
posible para reducir el riesgo
de NAVM.
Procedimiento:
8. Limpie la cavidad bucal con un
cepillo de dientes pediátrico o
1. Lávese las manos y póngase de adultos (suave) por lo menos
equipo de protección personal. dos veces al día. Cepille los
dientes del paciente

12 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


suavemente para limpiarlos y endotraqueal de diseño

Cuidados del TOT y la Boca


quitar la placa dental. Sostenga el especial reduce la neumonía
cepillo contra los dientes con las asociada a ventilación
cerdas a un ángulo de 45 grados. mecánica.
Mueva las cerdas de un lado a otro
con un movimiento vibratorio 10. Mueva el tubo bucal al
desde las encías hasta las coronas. otro lado de la boca. Vuelva a
Limpie las superficies de colocar el bloque de mordida
masticación moviendo el cepillo de junto al tubo endotraqueal si
un lado a otro con movimientos fuera necesario para evitar que
cortos. Si la lengua tiene una capa, el paciente muerda el tubo.
cepíllela suavemente (para evitar el
reflejo nauseoso y el vómito) con el
cepillo de dientes. Las cerdas 11. Reconfirme la
suaves reducen la posibilidad de colocación del tubo y observe
traumatismo y sangrado y quitan la la posición del tubo respecto a
placa sin afectar los tubos que hay los dientes o las narinas. El
en la boca. Los cepillos de dientes tubo en general se coloca
pediátricos o de cerdas suaves respecto de los dientes a 21
pueden ser más fáciles de usar en cm en mujeres y a 23 cm para
pacientes intubados. hombres.

9. Aspire la cavidad bucal y la


faringe. Elimina las secreciones 12. Fije el tubo endotraqueal
que hayan quedado en su lugar, evitando que las
acumuladas en la parte cintas de sujeción presionen y
superior del manguito y que puedan provocar ulceras por
causan microaspiración. Se ha presión.

demostrado que la aspiración


subglótica continua con un tubo 13. Aplique lubricante en los
labios para evitar la sequedad
en las mucosas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 13


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

8. FIJACIÓN DEL TOT


Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

FIJACIÓN TRADICIONAL
Fijación del TOT

En base a los estudios revisados


podemos constatar que existen
distintas formas de fijación del tubo
endotraqueal adecuadas para evitar:

 Incomodidad al paciente.

 Úlceras en comisuras.

 Extubación accidental.

 Compresión del sistema venoso


yugular y/o de vías yugulares.

 Desplazamientos indeseados.

 Pinzamientos de la lengua entre Figura 7: Fijación tradicional


los dientes y el TOT.

Figura 8: Fijación tradicional Figura 9: Fijación tradicional

14 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

NUEVO SISTEMA DE

Fijación del TOT


Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
FIJACIÓN

El sistema desarrollado
consiste en, una vez atado el tubo,
hacer pasar la cinta por encima del
pabellón auricular, bajando a la base
del cráneo por su parte posterior, el
occipital impide que se desplace hacia
arriba, y anudando justo por encima de
una oreja, llevar la
cinta directamente y por encima del
cráneo hasta justo encima de la otra
oreja donde también anudaremos,
ajustando la tensión en la parte alta de
la cabeza con los dos cabos restantes
de la cinta.

Figura 10

Figura 11l Figura 12

Figura 13

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 15


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


Fijación del TOT

Figura 14l

Figura 16

Figura 15

16 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Fijación del TOT


FIJACIÓN EN PACIENTES
CON RIESGO DE
EXTUBACIÓN TRAUMÁTICA

En situaciones puntuales
(pacientes desorientados, agitados,
etc) y ante un gran riesgo de
extubación traumática se puede
combinar con la fijación tradicional.

Figura 17

Figura 16 Figura 18

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 17


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


9. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones 3. Es
Aspiración de Secreciones

recomendable usar la
por el tubo orotraqueal es una de las presión más baja posible
técnicas de enfermería más durante el procedimiento
frecuentes en la UCI. Es descrita por (normalmente
los pacientes como dolorosa y de 80 a 120 mmHg).
molesta. Esto, unido a las posibles
complicaciones de esta técnica, puede 4. Debe introducirse la sonda sin
influir en el equipo de enfermería y aspiración y retirar luego
conducir a una práctica errónea, con aspirando, mejor de forma
el consiguiente perjuicio hacia los contínua que intermitente.
pacientes.
5. La duración total debe ser
Debido a la importancia que tiene como máximo de 15 segundos.
la retirada de secreciones a través del
tubo o-t, vamos a revisar los aspectos
más relevantes que debemos tener en 6. Antes de desinflar el balón del
cuenta. tubo (cuando se va a extubar o
hay que movilizarlo), hay que
asegurarse de aspirar las
1. Debe realizarse sólo cuando secreciones por encima del
sea necesario, es decir: balón.

- Existe ruído de secreciones 7. Cuando se va a extubar al


paciente, es recomendable
en el tubo (o se pueden ver)
sacar el tubo aspirando.
- La curva de presiones del
8. El uso de lavado con salino no
ventilador presenta
espículas o vibración. se recomienda, salvo que exista
sequedad de las secreciones
- El paciente presenta que impida su aspiración
normal.
disminución de la SatO2 o
está desadaptado del
ventilador.
9. Los sistemas de aspiración
2. No existe evidencia acerca del cerrados no han demostrado
intervalo entre aspiraciones, ser más eficaces que los
pero puede ser recomendable abiertos en la prevención de la
aspirar al menos cada 8 horas NAVM.
para reducir el riesgo de
acumulación de secreciones y
oclusión parcial del tubo.

18 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


10. La recomendación para 11. El lavado de manos

Aspiración de Secreciones
el control de la infección es el debería realizarse tanto antes
uso de técnica aséptica, con como después del
cualquier sistema (abierto o procedimiento de aspiración.
cerrado). Deben usarse
guantes en todo procedimiento
de aspiración (para protección
del personal).

El uso de guantes
estériles o limpios es una
cuestión no resuelta en la
prevención de la NAVM.

Figura 19: Cartel Manos campaña manos seguras

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 19


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

10. PRESIÓN DE BALÓN DE


NEUMOTAPONAMIENTO

Es recomendable mantener el balón de


Presión de Neumotaponamiento

neumotaponamiento correctamente inflado (entre 25 y


30 cm de H2O) para evitar la fuga de secreciones
orofaríngeas a su alrededor.

Para ello sería efectivo comprobar al menos una


vez al día que la presión del balón se encuentra entre
esos límites (por ejemplo, cuando se va a realizar la
higiene bucal).

Figura 20: Manómetro de balón

20 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

11. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN


Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

GÁSTRICA
contínua, dependiendo de la capacidad
de vaciado gástrico del paciente.

CUIDADOS DEL PACIENTE


Aspiración Gástrica

CON NUTRICIÓN ENTERAL Aporte ininterrumpido de nutrición +


tiempo vaciado gástrico = VRG.

La nutrición enteral ha sido Características:


considerada como un factor de riesgo
para el desarrollo de N.nosocomial, 1. La presencia de un VRG inferior a
principalmente porque incrementa el
300 ml es considerada normal.
riesgo de aspiración de contenido
gástrico. De cualquier manera, su
2. La medición del VRG, para valorar
alternativa, la nutrición parenteral,
la tolerancia a la dieta, se realizará sin
está asociada con altos riesgos de
interrumpir la N.E. y sin precisar agua
infecciones asociadas a catéter,
extra. Se pone en stand-by la bomba de
complicaciones en la línea de inserción,
N.E., se extrae con una jeringa la
altos costes, o pérdidas de las
cantidad de contenido gástrico que
vellosidades intestinales que pueden
existe en ese momento y según su
facilitar la translocación microbiana
cantidad (> o < a 300 ml) se aplica el
enteral.
régimen de tolerancia propuesto en
este protocolo, poniendo en marcha de
El paciente crítico debe ser
nuevo la bomba de infusión de N.E.
nutrido enteralmente tan pronto como
sea posible. Si la nutrición se inicia
3. El VRG extraído, como parte de la
tardíamente se ha demostrado un
dieta pautada y administrada al
riesgo elevado para el desarrollo de
paciente (normalmente en proceso de
NAVM.
digestión gástrica más o menos
avanzado) debe ser reintroducido otra
En relación al paciente con
vez de manera lenta en el estomago.
nutrición enteral y ventilación
Solamente si este es muy alto, se
mecánica, es recomendable:
desecha parte del VRG según
instrucciones del protocolo de
 Verificar la correcta colocación
tolerancia de N.E. o del médico
de la sonda nasogástrica antes
responsable.
de comenzar con la dieta y
periódicamente (al menos una
4. La realización de mediciones del
vez por turno).
VRG se deben hacer cada 8 horas,
según pauta del régimen de tolerancia.
 Valoración del volumen de Una vez alcanzada la dieta total del
residuo gástrico (VRG) durante paciente (la cantidad pautada en el
la infusión de NE. tratamiento) y tolerada la N.E. por el
paciente durante más de dos días (48
La presencia de un Volumen
h) sin incidencias, basta una
Residual Gástrico (VRG) es normal y comprobación cada 12 horas del VRG
está siempre presente en la N.E.
o si se presenta algún signo clínico o

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 21


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


complicación que sugieran su 2. Comprobar la permeabilidad y

Aspiración Gástrica
realización. colocación correcta de la sonda
de NE.

5. La secuencia, tanto de aumento 3. Realizar vaciado gástrico.


como de descenso de los ritmos de
infusión indicados en el régimen de 4. Preparar la NE prescrita y la
tolerancia de esta via clínica son: bomba de infusión continua de
(Ver algoritmo página 23 ) NE.

5. Se puede valorar, en algunos


casos de muy dudosa
Así pues, el Volumen Residual tolerancia o en los que ya se ha
Gástrico de referencia para valorar la tenido que suspender la N.E.
tolerancia a la N.E. contínua en anteriormente, realizar
pacientes críticos a través de SNG se previamente al inicio de la dieta
establece en 300 ml. una “Valoración del Vaciado
Gástrico” con agua, según la
técnica descrita a continuación.
NOTA: El VRG tolerado se establecerá
en 150 ml en caso de:

 Imposibilidad de elevación de la
cabecera de la cama (algunos
politraumatizados) VALORACIÓN DEL
VACIADO GÁSTRICO:
 Aspiraciones y/o accesos de
tos muy frecuentes. Se puede realizar antes de
iniciar o reiniciar una dieta de N.E.
 Desadaptación o destete Colocar siempre al paciente con la
dificultoso y prolongado en el cabecera de la cama a 45º, introducir
tiempo. 200 ml de agua a través de la SNG
pinzándola a continuación. Comprobar
VRG pasado un periodo mínimo de 1
hora. Este debe de ser escaso o nulo.
INSTRUCCIONES PARA LA Se debe realizar siempre con agua, no
utilizar ningún otro liquido que
REALIZACIÓN DEL presente nutrientes que precisen
RÉGIMEN DE TOLERANCIA digestión gástrica pues retrasaría el
A LA N.E. A TRAVÉS DE vaciado gástrico, distorsionando el
resultado de la valoración.
S.N.G.

Pauta administración de la
Antes de iniciar la infusión infusión de NE.
de NE
1. Iniciar la NE a un ritmo de
1. Elevar la cabecera de la cama a infusión de 20 ml/h
45º (muy importante).

22 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


2. Valorar el Volumen Residuo la administración de la
Aspiración Gástrica
Gástrico (VRG) cada 8 horas. nutrición

 Si VRG < 300 ml (excepto en por vía parenteral o


las primeras 8 horas de iniciar ritmos de
la N.E, que se valorará VRG < mantenimiento de 10
160 ml): reintroducir el ml/h de NE a la espera
volumen de residuo alimenticio de tolerancia.
extraído y aumentar el ritmo de
infusión al inmediatamente
superior en la secuencia de 3. Comprobar el VRG cada 8h
ritmos (20 – 30 ml/h) hasta desde el inicio de la N.E. y hasta
alcanzar el total de la dieta alcanzar el total de la dieta
deseada. prescrita. Después de 48
horas con buena tolerancia a la
 Si VRG > 300 ml (excepto en N.E., valorar el VRG cada 12
las primeras 8 horas de iniciar horas o siempre que el medico
la N.E, que se valorará VRG > responsable lo considere
160 ml): oportuno.
Si es la primera vez,
reintroducir el volumen extraído
(hasta un máximo de 300 ml o
160 ml primeras 8 h.), el resto
desechar y contabilizar como Ventajas que presenta este
salida. Continuar al mismo régimen de tolerancia.
ritmo de infusión de la NE,
iniciar “pauta de procinéticos” y
comprobar nuevamente VRG a 1. Simplifica el algoritmo o “árbol
las 8 horas. de decisiones” que se debe
seguir.
I. Segunda vez
consecutiva: Deseche 2. Permite, tras cada valoración
todo el volumen extraído, de la tolerancia a la N.E., tanto
disminuya el ritmo de aumentar, bajar o mantener el
infusión en 20 ml/h ritmo de administración de la
(hasta un mínimo de 20 N.E., consiguiendo de ese modo
ml/h, no pare la infusión una mejor adaptación al
de NE), continúe con progreso de la actividad gastro-
procinéticos y intestinal de cada paciente.
compruebe nuevamente
VRG a las 8 horas. 3. Esto se traduce en una menor
incidencia de complicaciones,
II. Después de varios una menor tasa de
VRG > 300 ml con un intolerancias a la N.E. y un
ritmo de 20 ml/h, aumento en la cantidad de
consecutivos o no y más k/cal/día recibidas por el
de 6-8 dosis de paciente.
metoclopramida, valorar

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 23


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo
4. Estimula una de Neumonía
correcta Asociada a Ventilación Mecánica
función

Aspiración Gástrica
intestinal, gracias al efecto
trófico derivado de la presencia
continua de nutrientes en la luz
intestinal, producido por la no
interrupción de la dieta.

5. Se reduce el riesgo de
aspiración y la posible
aparición de neumonía
asociada a ventilación por esta
causa.

ELEVACIÓN DE LA
CABECERA DE LA CAMA
Todos los pacientes con
ventilación mecánica deben
mantenerse con elevación de la
cabecera de la cama de 30 a 45º a
no ser que exista alguna
contraindicación para ello.
Manteniendo elevado el cabecero de la
cama del paciente intubado evitamos
la aspiración de contenido gástrico en
caso de regurgitación y/o vómito.

Figura 21: Goniometro de cama

24 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

12. OTRAS RECOMENDACIONES

Además de todo lo expuesto,


Otras Recomendaciones

existen una serie de recomendaciones


de carácter general a tener en cuenta
para la prevención de la neumonía hemodinámicos y
asociada a ventilación que se resumen respiratorios.
en:
- Hay que conseguir el nivel
 Programas periódicos de de sedación necesario para
formación al personal para la mantener al paciente
prevención de la infección. tranquilo pero no
excesivamente sedado.
 Control de la limpieza y
esterilización del material. - Registro diario del nivel de
sedación (escala Ramsay,
Rass,…).
 Prevención de la neumonía
postoperatoria:
 Respecto al uso de
- Control adecuado del dolor. nebulizadores:
- Incentivación respiratoria.
- Respiraciones profundas o El uso de nebulizadores para
incentivador). medicación en aerosol a través
- Fomentar expectoración. del tubo o-t o traqueostomía es
- Levantamiento precoz si es un reservorio de
posible. microorganismos si no se
realiza asépticamente:
 Utilización de protocolos de destete
de la ventilación mecánica para - Limpie, enjuague con
minimizar el tiempo de intubación agua estéril y seque los
de los pacientes. nebulizadores después
de cada uso en el mismo
- Existen numerosos estudios paciente.
de enfermería que
demuestran su eficacia en - Use sólo medicación
la disminución del tiempo de estéril y deposite el fluído
VM. asépticamente en el
nebulizador.
- Consiste en la evaluación
diaria de los pacientes con
VM según una serie de - Siempre que sea posible,
parámetros use viales monodosis.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 25


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

13. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE


NUTRICIÓN ENTERAL
Algoritmo de Tolerancia

Elevar la cabecera de la cama > 45º.


Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h
PRIMER VRG > 300ML
(160 ml en el inicio)
SI
1- Reintroducir el VRG NO
extraído (máx. 300 ml Comprobar cada 8 horas 1- Reintroducir el VRG extraído.
ó 160 ml en el inicio)
Si VRG > 160 ml en el inicio 2- Continúe la N.E. aumentando
2- Continúe la N.E. al el ritmo de infusión en 21 ml/h
mismo ritmo. hasta alcanzar el volumen total
prescrito.
3- Inicie pauta de
procineticos. NO 3- Pauta de incremento de
(Metroclopramida NE: 21 – 42 – 63 – 84 ml/h
1 amp. c/ 6 horas)
1 amp./6horas)

2º VRG > 300 ml

SI
3º y 4º VRG > 300 ml
1- Deseche el VRG extraído.
Opción A: Seguir bajando
2- Disminuya el ritmo en 21 21 ml / h la N. E.
ml / h (hasta un mínimo de Hasta 21 ml/h mínimo
21 ml/h, no pare la N.E.) (no suspender NE).

3- Continúe con procineticos Opción B: Administrar Nutrición


y vuelva a comprobar el RG por vía parenteral.
a las 8 horas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 26


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

14. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía
7. Dodek P, Keenan S, Cook D, et
1. Grupo de Trabajo de al. Evidence-Based Clinical
Enfermedades Infecciosas de la Practice Guideline for the
Sociedad Española de Medicina Prevention of Ventilator-
Intensiva Crítica y Unidades Associated Pneumonia.
Coronarias (SEMICYUC). Estudio Canadian Critical Care Trials
Nacional de Vigilancia de Group and the Canadian Critical
Infección Nosocomial en Care Society 2004. Vol 141
Servicios de Medicina Intensiva (4):305-313.
(ENVIN UCI), informe 2008.
8. Benítez L, Ricart M. Patogénesis
2. Richards MJ, Edward JR, Culven y factores ambientales de la
DH y col. Nosocomial infections neumonía asociada a ventilación
in medical intensive care unit in mecánica. Enferm Infecc
the United States. National Microbiol Clin. 2005; 23:10-7.
Nosocomial infections
surveillance system. Crit Care 9. Montejo JC, Jiménez J, Ordóñez
Med 1999; 27: 887-892. J, et al. Complicaciones
gastrointestinales de la nutrición
3. Miquel-Roig C, Picó-Segura P, enteral en el paciente crítico.
Huertas-Linero C, et al. Cuidados Med Intensiva. 2001; 25:152-
de enfermería en la prevención 60.
de la neumonía asociada a
ventilación mecánica. Revisión 10. C.E. Roynette, A Bongers, P
sistemática. Enferm Clin. 2006; Fulbrook, et al. Enteral feeding
16 (5): 244-52. practices in European ICUS: A
survey from the European
4. C.M. Pendersen et al. federation of Critical Care
Endotracheal suctioning of the Nursing associations (EfCCNa).
adult intubated patient –What is e-ESPEN, the European e-
the evidence? Intensive Crit Journal of Clinical Nutrition and
Care Nurs. 2009; 25: 21-30. Metabolism. 2008; 3: 33-39.
5. Lorente Ramos L. Manejo de la 11. P. Marshall, H West. Enteral
vía aérea para prevenir la feeding in the critically ill: Are
neumonía asociada a la nursing practices contributing to
ventilación mecánica. Med hypocaloric feeding? Intensive
Intensiva. 2005; v.29(2): 88- Crit Care Nurs. 2006; 22: 95-
102. 105.
6. Centers for Disease Control
and Prevention. Draft of
Guidelines for Preventing Health-
Care- Associated Pneumonia
2003. MMRW.2003; 53 (RR-
3):1-36.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 27


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

12. T A. Williams, G D Leslie. A


Bibliografía

review of the nursing care of


enteral feeding tubes in critically
ill adults: part I. Intensive Crit
Care Nurs. 2004; 20: 330-343.

13. S.A. McClave, R.G. Martindale,


V.W. Vanek, et al. Guidelines for
the Provision and Assesment of
Nutrition support therapy in the
adult critically Ill Patient: Society
of critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N) J Parent Enteral Nutr
2009; 33; 277.

14. Juvé-Udina M.E et al. To return


or to discard? Randomised trial
on gastric residual volume
management. Intensive Crit
Care Nurs 2009.
doi:10.1016/j.iccn.2009,
06.004.

28 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


PROTOCOLO
PROTOCOLO

DE
NAVM
ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA

SEGURIDAD AÑO
2010

GUIA RAPIDA

SCCU
HOSPITAL SAS DE JEREZ
AUTORA:

 Dña. Dolores Mendoza Delgado. Enfermera en la Unidad de


Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.

COLABORACIONES:

 D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Enfermero en la Unidad de


Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud. Profesor Asociado en la Escuela de Enfermería de la
Universidad de Cádiz.
 Dña. María Gómez Diego. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.
 Dña. María José Quintero García. Supervisora de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.
Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

INDICE
3

Indice
1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

2. MEDIDAS DE ACTUACIÓN 4

3. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NE 7

4. BIBLIOGRAFÍA 8

2 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se refiere a la


Justificación y Objetivos

neumonía que se inicia 48 horas después de haber intubado y conectado al paciente


a ventilación mecánica (sin evidencia de infección respiratoria antes de la intubación)
o en las 72 horas post extubación.
La elaboración de un protocolo de medidas de prevención de NAVM en nuestra
Unidad de Cuidados Intensivos está justificada por:

 La inexistencia de un protocolo en funcionamiento actualmente.

 La NAVM es la primera y principal infección nosocomial en la UCI, que se


asocia con una mayor morbilidad, mortalidad, prolongación de la estancia
hospitalaria y aumento del gasto económico.
 La necesidad del conocimiento y posibilidad de acción frente a los factores de
riesgo “extrínsecos” del hecho de VM.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 3


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

2. MEDIDAS DE ACTUACIÓN

1. Medidas preventivas para evitar microaspiraciones

Medidas de actuación
orofaríngeas

1. Mantener el balón de neumotaponamiento correctamente inflado para


evitar la fuga de secreciones orofaríngeas a su alrededor. Para ello sería
efectivo comprobar al menos una vez al día la presión del balón (p.e:
cuando se va a realizar la higiene bucal).

2. Cuando se va a movilizar o extraer el tubo O-T, aspirar antes las


secreciones orofaríngeas, y sacar el tubo aspirando.

2. Medidas preventivas para disminuir la colonización


bacteriana de las secreciones orofaríngeas y la cavidad bucal
Higiene de la cavidad bucal y orofaríngea con clorhexidina al 0,12% (sin diluir)
dos veces al día (mañana y noche).

3. Elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45º a todos


los pacientes en VM si no exite contraindicación.

4. Aspiración de secreciones orotraqueales:

1. Debe realizarse sólo cuando sea necesario, es decir: existe ruído de


secreciones en el tubo (o se pueden ver), la curva de presiones del
ventilador presenta espículas/vibración, o el paciente presenta
disminución de la SatO2.

2. Técnica aséptica.

4 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

3. No existe evidencia acerca del intervalo entre aspiraciones, pero puede


Medidas de actuación

ser recomendable aspirar al menos cada 8 horas para reducir el riesgo


de acumulación de secreciones y oclusión parcial del tubo.

5. Prevención de la aspiración gástrica

1. La presencia de un VRG inferior a 300 ml es considerada normal.


2. La medición del VRG, para valorar la tolerancia a la dieta, se realizará sin
interrumpir la N.E. y sin precisar agua extra. Se pone en stand-by la bomba de
N.E., se extrae con una jeringa la cantidad de contenido gástrico que existe en
ese momento y según su cantidad (> o < a 300 ml) se aplica el régimen de
tolerancia propuesto en este protocolo, poniendo en marcha de nuevo la
bomba de infusión de N.E.

3. El VRG extraído, como parte de la dieta pautada y administrada al paciente


(normalmente en proceso de digestión gástrica más o menos avanzado) debe
ser reintroducido otra vez de manera lenta en el estomago. Solamente si este
es muy alto, se desecha parte del VRG según instrucciones del protocolo de
tolerancia de N.E. o del médico responsable.

4. La realización de mediciones del VRG se deben hacer cada 8 horas, según


pauta del régimen de tolerancia. Una vez alcanzada la dieta total del paciente
(la cantidad pautada en el tratamiento) y tolerada la N.E. por el paciente
durante más de dos días (48 h) sin incidencias, basta una comprobación cada
12 horas del VRG o si se presenta algún signo clínico o complicación que
sugieran su realización.

5. La secuencia, tanto de aumento como de descenso de los ritmos de infusión


indicados en el régimen de tolerancia de este protocolo son: (ver algoritmo)

Así pues, el VRG de referencia para valorar la tolerancia a la N.E. contínua


en pacientes críticos a través de SNG se establece en 300 ml.

NOTA: El VRG tolerado se establecerá en 150 ml en caso de: imposibilidad de


elevación de la cabecera de la cama (algunos politraumas), aspiraciones y/o
accesos de tos muy frecuentes, desadaptación o destete dificultoso y prolongado
en el tiempo.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 5


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Pauta administración de la infusión de NE:


Medidas de actuación

1. Iniciar la NE a un ritmo de infusión de 20 ml/h


2. Valorar el Volumen Residuo Gástrico (VRG) cada 8 horas.

A Si VRG < 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar la N.E,


que se valorará VRG < 160 ml): reintroducir el volumen de residuo
alimenticio extraído y aumentar el ritmo de infusión al inmediatamente
superior en la secuencia de ritmos (20 – 30 ml/h) hasta alcanzar el
total de la dieta deseada.

B Si VRG > 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar la N.E,


que se valorará VRG > 160 ml):

I. Si es la primera vez, reintroducir el volumen extraído (hasta un


máximo de 300 ml o 160 ml primeras 8 h.), el resto desechar
y contabilizar como salida. Continuar al mismo ritmo de infusión
de la NE, iniciar “pauta de procinéticos” y comprobar
nuevamente VRG a las 8 horas.

II. Segunda vez consecutiva: Deseche todo el volumen extraído,


disminuya el ritmo de infusión en 20 ml/h (hasta un mínimo de
20 ml/h, no pare la infusión de NE), continúe con procinéticos y
compruebe nuevamente VRG a las 8 horas.

III. Después de varios VRG > 300 ml con un ritmo de 20 ml/h,


consecutivos o no y más de 6-8 dosis de metoclopramida,
valorar la administración de la nutrición por vía parenteral o
ritmos de mantenimiento de 10 ml/h de NE a la espera de
tolerancia.

Comprobar el VRG cada 8h desde el inicio de la N.E. y hasta alcanzar el total


de la dieta prescrita. Después de 48 horas con buena tolerancia a la N.E., valorar el
VRG cada 12 horas o siempre que el médico responsable lo considere oportuno.

6 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


3. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NUTRICIÓN
ENTERAL

Elevar la cabecera de la cama > 45º.


Algoritmo de Tolerancia

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h


PRIMER VRG > 300ML
(160 ml en el inicio)
SI
1- Reintroducir el VRG NO
extraído (máx. 300 ml Comprobar cada 8 horas 1- Reintroducir el VRG extraído.
ó 160 ml en el inicio)
Si VRG > 160 ml en el inicio 2- Continúe la N.E. aumentando
2- Continúe la N.E. al el ritmo de infusión en 21 ml/h
mismo ritmo. hasta alcanzar el volumen total
prescrito.
3- Inicie pauta de
procineticos. NO 3- Pauta de incremento de
(Metroclopramida NE: 21 – 42 – 63 – 84 ml/h
1 amp. c/ 6 horas)
1 amp./6horas)

2º VRG > 300 ml

SI
3º y 4º VRG > 300 ml
1- Deseche el VRG extraído.
Opción A: Seguir bajando
2- Disminuya el ritmo en 21 21 ml / h la N. E.
ml / h (hasta un mínimo de Hasta 21 ml/h mínimo
21 ml/h, no pare la N.E.) (no suspender NE).

3- Continúe con procineticos Opción B: Administrar Nutrición


y vuelva a comprobar el RG por vía parenteral.
a las 8 horas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 7


Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

4. BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de Trabajo de

Bibliografía
7. Dodek P, Keenan S, Cook D, et
Enfermedades Infecciosas de la al. Evidence-Based Clinical
Sociedad Española de Medicina Practice Guideline for the
Intensiva Crítica y Unidades Prevention of Ventilator-
Coronarias (SEMICYUC). Estudio Associated Pneumonia.
Nacional de Vigilancia de Canadian Critical Care Trials
Infección Nosocomial en Group and the Canadian Critical
Servicios de Medicina Intensiva Care Society 2004. Vol 141
(ENVIN UCI), informe 2008. (4):305-313.
2. Richards MJ, Edward JR, Culven 8. Benítez L, Ricart M. Patogénesis
DH y col. Nosocomial infections y factores ambientales de la
in medical intensive care unit in neumonía asociada a ventilación
the United States. National mecánica. Enferm Infecc
Nosocomial infections Microbiol Clin. 2005; 23:10-7.
surveillance system. Crit Care
Med 1999; 27: 887-892. 9. Montejo JC, Jiménez J, Ordóñez
J, et al. Complicaciones
3. Miquel-Roig C, Picó-Segura P, gastrointestinales de la nutrición
Huertas-Linero C, et al. Cuidados enteral en el paciente crítico.
de enfermería en la prevención Med Intensiva. 2001; 25:152-
de la neumonía asociada a 60.
ventilación mecánica. Revisión
sistemática. Enferm Clin. 2006; 10. C.E. Roynette, A Bongers, P
16 (5): 244-52. Fulbrook, et al. Enteral feeding
practices in European ICUS: A
4. C.M. Pendersen et al. survey from the European
Endotracheal suctioning of the federation of Critical Care
adult intubated patient –What is Nursing associations (EfCCNa).
the evidence? Intensive Crit e-ESPEN, the European e-
Care Nurs. 2009; 25: 21-30. Journal of Clinical Nutrition and
Metabolism. 2008; 3: 33-39.
5. Lorente Ramos L. Manejo de la
vía aérea para prevenir la 11. P. Marshall, H West. Enteral
neumonía asociada a la feeding in the critically ill: Are
ventilación mecánica. Med nursing practices contributing to
Intensiva. 2005; v.29(2): 88- hypocaloric feeding? Intensive
102. Crit Care Nurs. 2006; 22: 95-
105.
6. Centers for Disease Control
and Prevention. Draft of
Guidelines for Preventing Health-
Care- Associated Pneumonia
2003. MMRW.2003; 53 (RR-
3):1-36.

8 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente


Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

12. T A. Williams, G D Leslie. A


Bibliografía

review of the nursing care of


enteral feeding tubes in critically
ill adults: part I. Intensive Crit
Care Nurs. 2004; 20: 330-343.

13. S.A. McClave, R.G. Martindale,


V.W. Vanek, et al. Guidelines for
the Provision and Assesment of
Nutrition support therapy in the
adult critically Ill Patient: Society
of critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N) J Parent Enteral Nutr
2009; 33; 277.

14. Juvé-Udina M.E et al. To return


or to discard? Randomised trial
on gastric residual volume
management. Intensive Crit
Care Nurs 2009.
doi:10.1016/j.iccn.2009,
06.004.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 9


ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA

NAVM
1. ELEVA EL CABECERO DE 30 A 45º.
2.COMPRUEBA LA PRESIÓN DE
NEUMOTAPONAMIENTO POR
TURNO ( 20-30 CM/H2O)

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL


UTILIZANDO SOLUCIÓN DE
CLORHEXIDINA (CADA 12 H.)

4. COMPRUEBA LA CORRECTA
COLOCACIÓN DE LA SNG (POR TURNO).

5. COMPRUEBA EL RESIDUO GÁSTRICO Y


APLICA EL ALGORITMO (POR TURNO)
ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA

NAVM
Elevar la cabecera de la cama >
45º.

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h

1º VRG > 300 ml


Comprobar cada 8 NO
> 160 ml en el inicio SI 1. Reintroducir el VRG
1. Reintroducir el Si VRG > 160 ml en el extraído.
VRG extraído (max. inicio
300 ml ó 160 ml en 2. Continúe la N.E.
el inicio) aumentando el ritmo de
infusión en 21 ml/h hasta
2. Continúe la N.E. alcanzar el volumen total
al mismo ritmo. prescrito.
3. Inicie pauta de NO
procinéticos
(Metroclopramida
1 amp. / 6 horas)

2º VRG > 300


ml
SI
Si 3º y 4º VRG > 300 ml
1. Deseche el VRG
extraido. Opción A: Seguir bajando 21
2. Disminuya el ritmo ml / h la N. E. hasta 21 ml/h
en 21 ml / h (hasta mínimo. (No suspender NE).
un mínimo de 21
Opción B: Administrar
ml/h, no pare la N.E.)
Nutrición por vía parenteral.
3. Continúe con
procineticos y vuelva
a comprobar el VRG
a las 8 horas.
Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

ESTRATEGIAS ENFERMERAS PARA LA


PREVENCIÓN DE LA NAVM

1. ELEVA EL CABECERO DE LA CAMA DE 30 A 45º.

Medidas a aplicar
2. COMPRUEBA LA PRESIÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO POR
TURNO ( DE 20 A 30 CM DE H O) 2

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL USANDO SOLUCIÓN DE


CLORHEXIDINA DOS VECES AL DÍA.

4. COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SNG POR


TURNO.
5. COMPRUEBA EL RESIDUO GÁSTRICO Y APLICA EL ALGORITMO
POR TURNO.
Algoritmo de Tolerancia

Elevar la cabecera de la cama > 45º.


Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h
PRIMER VRG > 300ML
(160 ml en el inicio)

1- Reintroducir el VRG SI NO
extraído (máx. 300 ml Comprobar cada 8 horas
ó 160 ml en el inicio) 1- Reintroducir el VRG
extraído.
2- Continúe la N.E. al Si VRG > 160 ml en el inicio
mismo ritmo. 2- Continúe la N.E.
aumentando el ritmo de
3- Inicie pauta de
procineticos. infusión en 21 ml/h hasta
(Metroclopramida alcanzar el volumen total
1 amp. c/ 6 horas) prescrito.
NO
3- Pauta de incremento de
NE: 21–42–63–84 ml/h
2º VRG > 300 ml

SI
3º y 4º VRG > 300 ml
1- Deseche el VRG extraído.
Opción A: Seguir bajando
2- Disminuya el ritmo en 21 ml / h la N. E.
21 ml / h (hasta un Hasta 21 ml/h mínimo
mínimo de 21 ml/h, no (no suspender NE).
pare la N.E.)
Opción B: Administrar Nutrición por vía
3- Continúe con procinéticos parenteral.
y vuelva a comprobar el
VRG a las 8 horas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 1


ESTRATEGIAS ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

1. ELEVA EL CABECERO DE LA CAMA DE 30 A 45º.

2. COMPRUEBA LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO POR


TURNO ( DE 20 A 30 CM H2O).

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL UTILIZANDO SOLUCIÓN DE


CLORHEXIDINA DOS VECES AL DÍA.

4. COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SNG POR


TURNO.

5. COMPRUEBA EL RESÍDUO GÁSTRICO Y APLICA EL ALGORITMO.

ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NUTRICIÓN ENTERAL

Elevar la cabecera de la cama > 45º.


Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h

Primer VRG > 300 ml SI NO


Comprobar cada 8 horas
(>160 ml al inicio) 1- Reintroducir el VRG
VRG > 160 ml en el inicio
1- Reintroducir el VRG extraído.
extraído (máx. 300 ml o 2- Continúe la N.E.
160 si es al inicio) aumentando el ritmo de
2- Continúe la N.E. al infusión en 21ml / h hasta
mismo ritmo. alcanzar el volumen total
3- Inicie pauta de prescrito.
procineticos (Primperan NO 3- Pauta de incremento de
1 amp. C/ 6 horas) N.E: 21-42-63-84
4- Comprueba el VRG a
las 8 horas.

2º VRG > 300 ml

SI

Opción A: Seguir bajando


1- Deseche el VRG extraído. 21 ml/h hasta 21 ml/h
2- Disminuya el ritmo en 21 mínimo (no suspender)
ml/h (hasta un mínimo de 21
ml/h, no pare la N.E.) 3º y 4º VRG > 300 ml
3- Continúe con procinéticos y
vuelva a comprobar el VRG a Opción B: administrar NE
las 8 horas. por sonda
nasoduodenal/nasoyeyunal
ó NP