PROTOCOLO

PROTOCOLO

DE
NAVM
ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA

SEGURIDAD AÑO
2010

AUTORA: Dña. Dolores Mendoza Delgado

SCCU
HOSPITAL SAS DE JEREZ
AUTORA:

 Dña. Dolores Mendoza Delgado. Enfermera en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.

COLABORACIONES:

 D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Enfermero en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud. Profesor Asociado en la Escuela de Enfermería de la
Universidad de Cádiz.
 Dña. María Gómez Diego. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.
 Dña. María José Quintero García. Supervisora de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.
 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

INDICEProtocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Indice
1. INTRODUCCIÓN 4

2. JUSTIFICACIÓN 5

3. OBJETIVOS 5

4. PATOGENIA 6

5. TIPOS DE NEUMONÍA 8

6. EL PAPEL DEL AMBIENTE ORAL EN LA APARICIÓN DE NEUMONÍA 10

7. PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA

CAVIDAD ORAL 11

8. FIJACIÓN DEL TOT 14

9. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 18

10. PRESIÓN DEL BALÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO 20

11. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN GÁSTRICA. CUIDADOS DEL

PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL 21

12. OTRAS RECOMENDACIONES 25

13. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NE 26

14. BIBLIOGRAFÍA 27

2 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

ANEXOS

Anexos
ANEXO I: GUÍA RÁPIDA 28

ANEXO II: CARTEL “MEDIDAS DE ACTUACIÓN” 39

ANEXO III: CARTEL “ALGORITMO DE TOLERANCIA A N.E.” 40

ANEXO IV: HOJA DE RESUMEN DE MEDIDAS PARA GRÁFICA 41

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 3

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
La neumonía asociada a en las 72 horas posteriores a la
Introducción
ventilación mecánica (NAVM) es la
infección más frecuente en las unidades
de cuidados intensivos (1), y es la
responsable de más de la mitad de los
antibióticos prescritos en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
La incidencia de NAVM varía en
un amplio rango según la población que
se considere, desde 5 casos por 1000
días de ventilación mecánica (VM) en
pacientes críticos pediátricos hasta 16
casos/1000 días de VM en pacientes
quemados o traumáticos (2). La
incidencia variable de NAVM oscila entre
un 21,6% para pacientes en cirugía
cardiaca, hasta un 14% para pacientes
de cirugía general y un 9,3% para
pacientes con etiología médica.
La evolución final de un paciente
con NAVM es altamente dependiente
de 3 factores:
 La virulencia del germen en
cuestión.
 Las defensas del huésped.
 La institución de una apropiada
terapia antimicrobiana inicial.
Neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM) se refiere a la
neumonía que se inicia 48 horas
después de haber intubado y
conectado al paciente a ventilación
mecánica (sin evidencia de infección
respiratoria antes de la intubación) o
4 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente
1. INTRODUCCIÓN
extubación.
A diferencia de lo que acontece con
la neumonía comunitaria grave, donde
la mortalidad puede ser atribuida
enteramente a esta entidad, en la
NAVM el evento desencadenante
inicial que lleva al paciente a ingresar
en la UCI, es parcialmente responsable
de la mortalidad cruda registrada.
La mortalidad en la NAVM parece
estar directamente relacionada con el
nivel de gravedad al ingreso en la UCI,
la edad avanzada, la presencia de
gérmenes considerados de alto riesgo,
como Pseudomona spp y Stafilococo
aureus; y sobre todo con la
administración tardía o inadecuada del
tratamiento antibiótico inicial. La
mortalidad y los costes de los
pacientes que desarrollan NAVM
también son elevados, registrándose
un incremento en el tiempo de VM (10
días) y una mayor estancia en la UVI (6
días).
Aunque todos los pacientes críticos
pueden padecer una NAVM, esta es
más frecuente en ancianos, varones,
pacientes más graves y con más
dispositivos invasivos. La NAVM
supone una carga extraordinaria para
nuestras unidades en costes,
complicaciones, estancias y
mortalidad.
 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

2. JUSTIFICACIÓN

La elaboración de un protocolo de  La NAVM es la primera y

Justificación
medidas de prevención de NAVM en principal infección nosocomial
nuestra unidad de cuidados intensivos en la UCI, que se asocia con
está justificada por: una mayor morbilidad,
mortalidad, prolongación de la
 La inexistencia de un protocolo estancia hospitalaria y aumento
en funcionamiento del gasto económico.
actualmente.

3. OBJETIVOS:

Elaborar un documento sobre la evidencia para la prevención

Objetivos

el manejo de las medidas de la NAVM.

preventivas de NAVM.
 Revisión de la bibliografía más
 Establecer unas reciente en dicha materia.
recomendaciones basadas en

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 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
El mecanismo principal en la
Patogenia
patogenia de la NAVM lo constituyen
las microaspiraciones repetidas de
microorganismos que colonizan las
vías aéreas superiores a través del
espacio virtual comprendido entre el
balón de neumotaponamiento del tubo
endotraqueal y la pared de la tráquea.
Las vías más importantes para la
contaminación del tracto respiratorio
bajo, en los pacientes críticos, son la
aspiración de las bacterias que
colonizan la orofaringe y con menor
frecuencia el estómago. En el paciente
ventilado aumenta la colonización por
la fuga de secreciones alrededor del
manguito endotraqueal o por
inoculación directa. El trauma local, la
inflamación traqueal y la presencia del
tubo endotraqueal impiden el
aclaramiento de microorganismos y
secreciones del tracto respiratorio
inferior.
La alcalinización gástrica
produce sobrecrecimiento bacteriano
en el tracto gastrointestinal superior,
que a su vez da lugar a la colonización
de la vía aérea por aspiración de jugo
gástrico.
Existen otros factores de riesgo
como son la edad, enfermedad de
base, poca movilización, aguas
contaminadas, uso de medicamentos
como: sedantes, bloqueadores
neuromusculares, que desempeñan un
papel importante en la aparición de la
entidad.
Los agentes microbianos
colonizantes pueden ser transferidos
desde las manos del personal
hospitalario, con una rápida
diseminación a la orofaringe de todos
los pacientes de UCI, lo que demuestra
la importancia del medio externo
6 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente
4. PATOGENIA
(intubaciones, catéteres de aspiración,
dispositivos del ventilador como
humidificadores, gomas, etc)
Las estrategias fundamentales
para la prevención de esta entidad,
tienen como objetivo reducir el
impacto de los factores de riesgo ya
sean intrínsecos o extrínsecos. En
nuestro medio los fundamentales son
la edad, presencia de enfermedad
crónica de base, las
inmunodeficiencias, trauma de cráneo,
politrauma, cirugía abdominal o
torácica, uso de sedantes y
bloqueadores neuromusculares, uso
de antiácidos y bloqueadores H2 como
profilaxis de la úlcera de estrés, entre
otros. El tubo endotraqueal favorece la
entrada de bacterias en la tráquea,
disminuye el aclaramiento de bacterias
y secreciones de la vía aérea inferior, y
aumenta significativamente el riesgo
de adquirir neumonía.
Los gérmenes responsables de
este tipo de neumonía pueden
proceder de diferentes fuentes: la
flora endógena del paciente, de otros
pacientes, del personal, de equipos
contaminados o del entorno.
Por otra parte, la presencia de
un tubo endotraqueal altera todas las
funciones normales. Pueden ocurrir
reacciones de cuerpo extraño en los
tejidos de la tráquea; la alta presión del
manguito puede lesionar la pared
traqueal y causar una lesión
prolongada.
Al impedir el calentamiento y la
humidificación del aire en la cavidad
nasal, el tubo endotraqueal hace
 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
omitir las funciones normales de
filtración y captura. Esta falta de
calentamiento reduce la capacidad del
aire de transportar humedad. La falta
de humedad, seca y espesa el moco, lo
que lo hace difícil de transportar, y
permite que se creen grumos.
Estas zonas de tejidos de la
boca y pulmones que normalmente
están húmedas se hacen más
vulnerables a las lesiones y la infección.
El tubo endotraqueal
compromete el mecanismo de
eliminación mucociliar y actúa como
conducto directo para el acceso de los
patógenos a los pulmones. Bloquea y
altera la eliminación normal mediante
el transporte mucociliar por arriba del
manguito del tubo al interferir con la
deglución y al obligar a la epiglotis a
mantenerse abierta. Las secreciones
se acumulan por arriba del manguito,
drenan a la parte posterior de la
garganta y contaminan el líquido
acumulado debajo de la glotis; esto
proporciona un medio ambiente donde
la flora normal y las bacterias
potencialmente patógenas pueden
UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez
multiplicarse rápidamente. Además, al
Patogenia
mantener la tráquea abierta, las
secreciones contaminadas pueden
drenar dentro de la tráquea a través
de la glotis entre las cuerdas vocales,
en vez de al esófago.
El tubo endotraqueal también
afecta la función de transporte
mucociliar debajo del manguito porque
impide el movimiento del moco desde
la tráquea y los pulmones hacia arriba
del manguito. Por lo tanto, el moco se
acumula en la tráquea debajo del
extremo distal del tubo hasta que se
extrae manualmente. Si las
secreciones no se aspiran con
succión, este moco lleno de bacterias
puede obstruir la entrada del tubo o
descender a los pulmones.
Otra consecuencia negativa de
la intubación es la inhibición del
mecanismo de la tos. El paciente está
sedado y por lo tanto su capacidad de
respuesta está disminuida; el tubo
bloquea el reflejo de la tos y la presión
positiva del respirador va en contra de
todo esfuerzo por toser.
A medida que prosigue este
ciclo de contaminación, aspiración y
multiplicación de patógenos, los
microorganismos superan las
defensas antibacterianas del paciente,
y aparece la neumonía.
7
 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

5. TIPOS DE NEUMONÍA

La NIH es la segunda causa Neumonía extrahospitalaria

Tipos de Neumonía

más común de infección en el entorno o adquirida en la comunidad

sanitario. De hecho, una de cada
cuatro infecciones en la UCI es
neumonía, con el 90% de la incidencia
en pacientes con respirador.
Aproximadamente el 9% al 27% de los
pacientes con ventilación mecánica
adquieren NAVM; estos pacientes
tienen 6 a 20 veces más probabilidad
de adquirir neumonía en comparación
con pacientes de la UCI que no están
conectados al respirador. Además, la
incidencia de NAVM es aún mayor en
las UCI médicas.
Las siguientes definiciones dan más
información sobre los distintos tipos de
neumonía:
La neumonía se considera
adquirida en la comunidad o neumonía
extrahospitalaria (NEH) si el paciente
reside en la comunidad y no ha estado
en un entorno de atención médica por
al menos 90 días, o no ha residido en
una institución de atención de largo
plazo más de 14 días antes de la
aparición de los síntomas.
Neumonía Nosocomial (NN)

Una adición reciente a la

TIPOS DE NEUMONÍA SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN
-NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA O
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (el
paciente reside en la comunidad y no ha
estado en entorno médico en al menos
90 días)
- NEUMONÍA NOSOCOMIAL (se
adquiere dentro de los 90 días después
de ser dado de alta).
- NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
aparece por lo menos 48 horas después
del ingreso en el hospital.
- NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
subconjunto de la N. intrahospitalaria.
Figura 1: Tipos de Neumonia
clasificación de neumonía que ha
causado algo de confusión es la
neumonía nosocomial o NN. La
neumonía nosocomial NO se considera
lo mismo que la neumonía
intrahospitalaria, pero ambas están
relacionadas. La neumonía nosocomial
se refiere a pacientes que adquieren
neumonía dentro de los 90 días
después de ser dados de alta de un
hospital de agudos, un hogar para el
cuidado de adultos mayores o un
centro de cuidados de largo plazo, o
personas que se someten a diálisis o
reciben atención sanitaria en su casa,
y que presentan neumonía al momento
de ser admitidos a un hospital de
agudos.

8 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Neumonía Intrahospitalaria causadas por micro o

Tipos de Neumonía
(NIH) macroaspiraciones de la flora
orofaríngea del propio paciente,
a causa sobre todo de la
alteración de los reflejos de la
La neumonía intrahospitalaria vía aérea.
se define así si aparece por lo menos
48 horas después de la admisión al Generalmente son
hospital y la infección no estaba infecciones por cocos
presente ni incubándose al momento grampositivos o Haemophilus
de la admisión. influenzae. Se asocian a buen
pronóstico.

 NAV de inicio tardío, la cual

Neumonía Asociada a aparece en enfermos que
Ventilación Mecánica previamente han recibido
tratamiento antibiótico, lo que
(NAVM) facilita la colonización y
sobreinfección por gérmenes
como Pseudomonas
La neumonía asociada a aeruginosa y otros bacilos
ventilación mecánica (NAVM), un gramnegativos no
subconjunto de la NIH se refiere a fermentadores,
casos que ocurren en pacientes que enterobacterias
han estado bajo asistencia respiratoria multirresistentes,
por lo menos 48 horas. Los Staphylococcus aureus
mecanismos de la NIH y la NAVM son meticilín resistente y las
similares, pero debido a que el tubo levaduras. Aparece después de
endotraqueal hace pasar por alto las los 5 días de ventilación y se
defensas contra la neumonía, el riesgo asocia a mortalidad elevada por
de neumonía en pacientes con ser cepas multirresistentes.
ventilación mecánica es mucho mayor.

Para hablar de los factores

pronósticos podemos agrupar a la
NAVM en 2 grandes grupos:

 NAV de inicio temprano, la cual

se instala en los primeros 4
días de intubación, causada por
la flora normal orofaríngea y
con una mortalidad asociada
baja. Dentro de este grupo
podemos incluir las neumonías

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Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

6. EL PAPEL DEL AMBIENTE ORAL EN LA
APARICIÓN DE NEUMONÍA

Después de estudiar el camino Debido a que la adherencia a una

Ambiente Oral y Neumonía

a la NAVM, es posible comprender el superficie de la boca es importante

posible impacto del ambiente de la
boca sobre la aparición de neumonía.
Por lo tanto, es importante conocer
bien el medio ambiente microbiológico
de la boca y los cambios que suceden
cuando la persona se hospitaliza y se
conecta con un respirador.
Ambiente microbiano
La mayoría de las bacterias de
la boca se consideran parte de la flora
normal del paciente, que consiste en
hasta 350 especies diferentes. Estos
diversos organismos tienen tendencia
a colonizar diferentes superficies de la
boca.
para la existencia y proliferación de los
organismos, las bacterias que se
adhieren a la superficie de los dientes
poco a poco confluyen y producen una
película biológica que lleva a la
formación de placa dental.
Las Directrices para la
prevención de neumonía nosocomial
de los CDC recomiendan que la higiene
bucal de los pacientes sea una
práctica habitual y parte de la
estrategia de prevención de NAVM. La
limpieza habitual de la boca es un
método eficaz para reducir la NAVM
porque reduce la carga microbiana en
la cavidad orofaríngea. Se ha visto que
la incorporación de la higiene bucal
habitual en las prácticas corrientes
puede reducir la NAVM en hasta el
60%.

Figura 3: Placa Dental

Si el paciente intubado no
recibe higiene bucal eficaz y completa,
la placa dental, y los depósitos
endurecidos de bacterias, aparecen Figura 4: Película Biológica con glucocáliz
antes de que pasen 72 horas. Luego
sobreviene gingivitis de reciente
aparición, inflamación e infección de
las encías, y un cambio subsiguiente de
una flora compuesta principalmente
por Streptococcus y Actinomyces spp.
a cantidades crecientes de bacilos
aeróbicos gramnegativos.

10 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

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Cuidados bucales alimentación y el cepillado de
recomendados para los dientes.
pacientes con respirador
 Razón: La elevación ayuda a
prevenir el reflujo y la
broncoaspiración del contenido
Evaluación de la cavidad bucal gástrico; las secreciones
Ambiente Oral y Neumonía

bucales pueden drenar al área

subglótica donde se colonizan
 Intervención: Realizar una rápidamente con bacterias
evaluación inicial al momento patógenas.
de la admisión y todos los días,
de los labios, tejidos bucales,
lengua, dientes y saliva de todos
los pacientes con ventilación Aspiración subglótica
mecánica.
 Intervención: Debe realizarse la
 Razón: La evaluación permite la aspiración continua o
identificación inicial de intermitente de forma habitual
problemas de higiene bucal y la con una frecuencia
observación continua de la determinada por la producción
salud de la boca. de secreciones.

 Razón: Reducir al mínimo la

aspiración de secreciones
Elevación de la cabeza contaminadas en los pulmones
 Intervención: Mantener la
cabecera de la cama elevada
por lo menos 30˚ (salvo que
esté contraindicado) y colocar
al paciente de forma que las
secreciones orales se
acumulen en la bolsa bucal.
Esto es particularmente
importante durante
actividades como la

Figura 5: TOT con aspiración Subglótica

Higiene bucal habitual

 Intervención: Debe realizarse
higiene de la cavidad bucal a
diario utilizando agentes
antisépticos orales.

 Razón: Disminuir la colonización

Figura 6: Cama de UCI elevada bacteriana de las secreciones
orofaríngeas y la cavidad bucal.

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7. PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL Y LA BOCA

Material: 2. Eleve la cabecera de la cama

Cuidados del TOT y la Boca

del paciente a 45º para

prevenir la aspiración.
- Equipo de aspiración disponible.
3. Verifique que el manguito esté
- Sonda de aspiración. bien inflado utilizando un
manómetro. El nivel de presión
- Guantes para protección del balón debe mantenerse
personal. entre 25 y 35 cm de H2.
- Gasas. 4. Si el método de fijación del tubo
endotraqueal obstaculiza los
- Clorhexidina al 0,12%. cuidados bucales eficaces,
- Cepillo de cerdas suaves o
considere la posibilidad de
cambiar el método de fijación.
pediátrico.

- Venda o cinta para sujeción del 5. Suelte la cinta adhesiva y las

amarras usadas.
tubo.

- Hoja de bisturí. 6. Si el paciente tiene un tubo oral,

- Vaselina o lubricante para los
labios.
- Manómetro para verificación
de presión del balón de
neumotaponamiento.
Personal necesario:
Enfermera/o y auxiliar de enfermería.
Procedimiento:
1. Lávese las manos y póngase
equipo de protección personal.
saque el bloque de mordida. El
bloque de mordida puede ser
un obstáculo para el buen
cuidado de la boca.
7. Si el paciente tiene un tubo
nasal, limpie alrededor del tubo
endotraqueal con una gasa o
torundas de algodón mojadas
en solución salina. Los Centers
for Disease Control and
Prevention (CDC) recomiendan
que los pacientes con
intubación nasal sean
intubados por la boca lo antes
posible para reducir el riesgo
de NAVM.
8. Limpie la cavidad bucal con un
cepillo de dientes pediátrico o
de adultos (suave) por lo menos
dos veces al día. Cepille los
dientes del paciente

12 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
suavemente para limpiarlos y
quitar la placa dental. Sostenga el
cepillo contra los dientes con las
cerdas a un ángulo de 45 grados.
Mueva las cerdas de un lado a otro
con un movimiento vibratorio
desde las encías hasta las coronas.
Limpie las superficies de
masticación moviendo el cepillo de
un lado a otro con movimientos
cortos. Si la lengua tiene una capa,
cepíllela suavemente (para evitar el
reflejo nauseoso y el vómito) con el
cepillo de dientes. Las cerdas
suaves reducen la posibilidad de
traumatismo y sangrado y quitan la
placa sin afectar los tubos que hay
en la boca. Los cepillos de dientes
pediátricos o de cerdas suaves
pueden ser más fáciles de usar en
pacientes intubados.
9. Aspire la cavidad bucal y la
faringe. Elimina las secreciones
que hayan quedado
acumuladas en la parte
superior del manguito y que
causan microaspiración. Se ha
demostrado que la aspiración
subglótica continua con un tubo
UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez
endotraqueal de diseño
Cuidados del TOT y la Boca
especial reduce la neumonía
asociada a ventilación
mecánica.
10. Mueva el tubo bucal al
otro lado de la boca. Vuelva a
colocar el bloque de mordida
junto al tubo endotraqueal si
fuera necesario para evitar que
el paciente muerda el tubo.
11. Reconfirme la
colocación del tubo y observe
la posición del tubo respecto a
los dientes o las narinas. El
tubo en general se coloca
respecto de los dientes a 21
cm en mujeres y a 23 cm para
hombres.
12. Fije el tubo endotraqueal
en su lugar, evitando que las
cintas de sujeción presionen y
puedan provocar ulceras por
presión.
13. Aplique lubricante en los
labios para evitar la sequedad
en las mucosas.
13
 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

8. FIJACIÓN DEL TOT

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

FIJACIÓN TRADICIONAL
Fijación del TOT

En base a los estudios revisados

podemos constatar que existen
distintas formas de fijación del tubo
endotraqueal adecuadas para evitar:

 Incomodidad al paciente.

 Úlceras en comisuras.

 Extubación accidental.

 Compresión del sistema venoso

yugular y/o de vías yugulares.

 Desplazamientos indeseados.

 Pinzamientos de la lengua entre Figura 7: Fijación tradicional

los dientes y el TOT.

Figura 8: Fijación tradicional Figura 9: Fijación tradicional

14 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

NUEVO SISTEMA DE

Fijación del TOT

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
FIJACIÓN

El sistema desarrollado
consiste en, una vez atado el tubo,
hacer pasar la cinta por encima del
pabellón auricular, bajando a la base
del cráneo por su parte posterior, el
occipital impide que se desplace hacia
arriba, y anudando justo por encima de
una oreja, llevar la
cinta directamente y por encima del
cráneo hasta justo encima de la otra
oreja donde también anudaremos,
ajustando la tensión en la parte alta de
la cabeza con los dos cabos restantes
de la cinta.

Figura 10

Figura 11l Figura 12

Figura 13

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 15

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Fijación del TOT

Figura 14l

Figura 16

Figura 15

16 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Fijación del TOT

FIJACIÓN EN PACIENTES
CON RIESGO DE
EXTUBACIÓN TRAUMÁTICA

En situaciones puntuales
(pacientes desorientados, agitados,
etc) y ante un gran riesgo de
extubación traumática se puede
combinar con la fijación tradicional.

Figura 17

Figura 16 Figura 18

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 17

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

9. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones 3. Es
Aspiración de Secreciones

recomendable usar la
por el tubo orotraqueal es una de las presión más baja posible
técnicas de enfermería más durante el procedimiento
frecuentes en la UCI. Es descrita por (normalmente
los pacientes como dolorosa y de 80 a 120 mmHg).
molesta. Esto, unido a las posibles
complicaciones de esta técnica, puede 4. Debe introducirse la sonda sin
influir en el equipo de enfermería y aspiración y retirar luego
conducir a una práctica errónea, con aspirando, mejor de forma
el consiguiente perjuicio hacia los contínua que intermitente.
pacientes.
5. La duración total debe ser
Debido a la importancia que tiene como máximo de 15 segundos.
la retirada de secreciones a través del
tubo o-t, vamos a revisar los aspectos
más relevantes que debemos tener en 6. Antes de desinflar el balón del
cuenta. tubo (cuando se va a extubar o
hay que movilizarlo), hay que
asegurarse de aspirar las
1. Debe realizarse sólo cuando secreciones por encima del
sea necesario, es decir: balón.

- Existe ruído de secreciones 7. Cuando se va a extubar al

paciente, es recomendable
en el tubo (o se pueden ver)
sacar el tubo aspirando.
- La curva de presiones del
8. El uso de lavado con salino no
ventilador presenta
espículas o vibración. se recomienda, salvo que exista
sequedad de las secreciones
- El paciente presenta que impida su aspiración
normal.
disminución de la SatO2 o
está desadaptado del
ventilador.
9. Los sistemas de aspiración
2. No existe evidencia acerca del cerrados no han demostrado
intervalo entre aspiraciones, ser más eficaces que los
pero puede ser recomendable abiertos en la prevención de la
aspirar al menos cada 8 horas NAVM.
para reducir el riesgo de
acumulación de secreciones y
oclusión parcial del tubo.

18 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

10. La recomendación para 11. El lavado de manos

Aspiración de Secreciones
el control de la infección es el debería realizarse tanto antes
uso de técnica aséptica, con como después del
cualquier sistema (abierto o procedimiento de aspiración.
cerrado). Deben usarse
guantes en todo procedimiento
de aspiración (para protección
del personal).

El uso de guantes
estériles o limpios es una
cuestión no resuelta en la
prevención de la NAVM.

Figura 19: Cartel Manos campaña manos seguras

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 19

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

10. PRESIÓN DE BALÓN DE

NEUMOTAPONAMIENTO

Es recomendable mantener el balón de

Presión de Neumotaponamiento

neumotaponamiento correctamente inflado (entre 25 y

30 cm de H2O) para evitar la fuga de secreciones
orofaríngeas a su alrededor.

Para ello sería efectivo comprobar al menos una

vez al día que la presión del balón se encuentra entre
esos límites (por ejemplo, cuando se va a realizar la
higiene bucal).

Figura 20: Manómetro de balón

20 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

11. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

GÁSTRICA
contínua, dependiendo de la capacidad
de vaciado gástrico del paciente.

CUIDADOS DEL PACIENTE

Aspiración Gástrica

CON NUTRICIÓN ENTERAL Aporte ininterrumpido de nutrición +

tiempo vaciado gástrico = VRG.

La nutrición enteral ha sido Características:

considerada como un factor de riesgo
para el desarrollo de N.nosocomial, 1. La presencia de un VRG inferior a
principalmente porque incrementa el
300 ml es considerada normal.
riesgo de aspiración de contenido
gástrico. De cualquier manera, su
2. La medición del VRG, para valorar
alternativa, la nutrición parenteral,
la tolerancia a la dieta, se realizará sin
está asociada con altos riesgos de
interrumpir la N.E. y sin precisar agua
infecciones asociadas a catéter,
extra. Se pone en stand-by la bomba de
complicaciones en la línea de inserción,
N.E., se extrae con una jeringa la
altos costes, o pérdidas de las
cantidad de contenido gástrico que
vellosidades intestinales que pueden
existe en ese momento y según su
facilitar la translocación microbiana
cantidad (> o < a 300 ml) se aplica el
enteral.
régimen de tolerancia propuesto en
este protocolo, poniendo en marcha de
El paciente crítico debe ser
nuevo la bomba de infusión de N.E.
nutrido enteralmente tan pronto como
sea posible. Si la nutrición se inicia
3. El VRG extraído, como parte de la
tardíamente se ha demostrado un
dieta pautada y administrada al
riesgo elevado para el desarrollo de
paciente (normalmente en proceso de
NAVM.
digestión gástrica más o menos
avanzado) debe ser reintroducido otra
En relación al paciente con
vez de manera lenta en el estomago.
nutrición enteral y ventilación
Solamente si este es muy alto, se
mecánica, es recomendable:
desecha parte del VRG según
instrucciones del protocolo de
 Verificar la correcta colocación
tolerancia de N.E. o del médico
de la sonda nasogástrica antes
responsable.
de comenzar con la dieta y
periódicamente (al menos una
4. La realización de mediciones del
vez por turno).
VRG se deben hacer cada 8 horas,
según pauta del régimen de tolerancia.
 Valoración del volumen de Una vez alcanzada la dieta total del
residuo gástrico (VRG) durante paciente (la cantidad pautada en el
la infusión de NE. tratamiento) y tolerada la N.E. por el
paciente durante más de dos días (48
La presencia de un Volumen
h) sin incidencias, basta una
Residual Gástrico (VRG) es normal y comprobación cada 12 horas del VRG
está siempre presente en la N.E.
o si se presenta algún signo clínico o

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 21

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

complicación que sugieran su 2. Comprobar la permeabilidad y

Aspiración Gástrica
realización. colocación correcta de la sonda
de NE.

5. La secuencia, tanto de aumento 3. Realizar vaciado gástrico.

como de descenso de los ritmos de
infusión indicados en el régimen de 4. Preparar la NE prescrita y la
tolerancia de esta via clínica son: bomba de infusión continua de
(Ver algoritmo página 23 ) NE.

5. Se puede valorar, en algunos

casos de muy dudosa
Así pues, el Volumen Residual tolerancia o en los que ya se ha
Gástrico de referencia para valorar la tenido que suspender la N.E.
tolerancia a la N.E. contínua en anteriormente, realizar
pacientes críticos a través de SNG se previamente al inicio de la dieta
establece en 300 ml. una “Valoración del Vaciado
Gástrico” con agua, según la
técnica descrita a continuación.
NOTA: El VRG tolerado se establecerá
en 150 ml en caso de:

 Imposibilidad de elevación de la
cabecera de la cama (algunos
politraumatizados) VALORACIÓN DEL
VACIADO GÁSTRICO:
 Aspiraciones y/o accesos de
tos muy frecuentes. Se puede realizar antes de
iniciar o reiniciar una dieta de N.E.
 Desadaptación o destete Colocar siempre al paciente con la
dificultoso y prolongado en el cabecera de la cama a 45º, introducir
tiempo. 200 ml de agua a través de la SNG
pinzándola a continuación. Comprobar
VRG pasado un periodo mínimo de 1
hora. Este debe de ser escaso o nulo.
INSTRUCCIONES PARA LA Se debe realizar siempre con agua, no
utilizar ningún otro liquido que
REALIZACIÓN DEL presente nutrientes que precisen
RÉGIMEN DE TOLERANCIA digestión gástrica pues retrasaría el
A LA N.E. A TRAVÉS DE vaciado gástrico, distorsionando el
resultado de la valoración.
S.N.G.

Pauta administración de la
Antes de iniciar la infusión infusión de NE.
de NE
1. Iniciar la NE a un ritmo de
1. Elevar la cabecera de la cama a infusión de 20 ml/h
45º (muy importante).

22 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
2. Valorar el Volumen Residuo
Aspiración Gástrica
Gástrico (VRG) cada 8 horas.
 Si VRG < 300 ml (excepto en
las primeras 8 horas de iniciar
la N.E, que se valorará VRG <
160 ml): reintroducir el
volumen de residuo alimenticio
extraído y aumentar el ritmo de
infusión al inmediatamente
superior en la secuencia de
ritmos (20 – 30 ml/h) hasta
alcanzar el total de la dieta
deseada.
 Si VRG > 300 ml (excepto en
las primeras 8 horas de iniciar
la N.E, que se valorará VRG >
160 ml):
Si es la primera vez,
reintroducir el volumen extraído
(hasta un máximo de 300 ml o
160 ml primeras 8 h.), el resto
desechar y contabilizar como
salida. Continuar al mismo
ritmo de infusión de la NE,
iniciar “pauta de procinéticos” y
comprobar nuevamente VRG a
las 8 horas.
I. Segunda vez
consecutiva: Deseche
todo el volumen extraído,
disminuya el ritmo de
infusión en 20 ml/h
(hasta un mínimo de 20
ml/h, no pare la infusión
de NE), continúe con
procinéticos y intestinal de cada paciente.
compruebe nuevamente
VRG a las 8 horas.
II. Después de varios
VRG > 300 ml con un
ritmo de 20 ml/h,
consecutivos o no y más
de 6-8 dosis de
metoclopramida, valorar
UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez
la administración de la
nutrición
por vía parenteral o
ritmos de
mantenimiento de 10
ml/h de NE a la espera
de tolerancia.
3. Comprobar el VRG cada 8h
desde el inicio de la N.E. y hasta
alcanzar el total de la dieta
prescrita. Después de 48
horas con buena tolerancia a la
N.E., valorar el VRG cada 12
horas o siempre que el medico
responsable lo considere
oportuno.
Ventajas que presenta este
régimen de tolerancia.
1. Simplifica el algoritmo o “árbol
de decisiones” que se debe
seguir.
2. Permite, tras cada valoración
de la tolerancia a la N.E., tanto
aumentar, bajar o mantener el
ritmo de administración de la
N.E., consiguiendo de ese modo
una mejor adaptación al
progreso de la actividad gastro-
3. Esto se traduce en una menor
incidencia de complicaciones,
una menor tasa de
intolerancias a la N.E. y un
aumento en la cantidad de
k/cal/día recibidas por el
paciente.
23
 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo
4. Estimula una de Neumonía
correcta Asociada a Ventilación Mecánica
función

Aspiración Gástrica
intestinal, gracias al efecto
trófico derivado de la presencia
continua de nutrientes en la luz
intestinal, producido por la no
interrupción de la dieta.

5. Se reduce el riesgo de
aspiración y la posible
aparición de neumonía
asociada a ventilación por esta
causa.

ELEVACIÓN DE LA
CABECERA DE LA CAMA
Todos los pacientes con
ventilación mecánica deben
mantenerse con elevación de la
cabecera de la cama de 30 a 45º a
no ser que exista alguna
contraindicación para ello.
Manteniendo elevado el cabecero de la
cama del paciente intubado evitamos
la aspiración de contenido gástrico en
caso de regurgitación y/o vómito.

Figura 21: Goniometro de cama

24 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
12. OTRAS RECOMENDACIONES
Además de todo lo expuesto,
Otras Recomendaciones
existen una serie de recomendaciones
de carácter general a tener en cuenta
para la prevención de la neumonía
asociada a ventilación que se resumen
en:
 Programas periódicos de
formación al personal para la
prevención de la infección.
 Control de la limpieza
esterilización del material.
 Prevención de la neumonía
postoperatoria:
- Control adecuado del dolor.
- Incentivación respiratoria.
- Respiraciones profundas o
incentivador).
- Fomentar expectoración.
- Levantamiento precoz si es
posible.
 Utilización de protocolos de destete
de la ventilación mecánica para
minimizar el tiempo de intubación
de los pacientes.
- Existen numerosos estudios
de enfermería que
demuestran su eficacia en
la disminución del tiempo de
VM.
- Consiste en la evaluación
diaria de los pacientes con
VM según una serie de
parámetros
UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez
hemodinámicos y
respiratorios.
- Hay que conseguir el nivel
de sedación necesario para
mantener al paciente
tranquilo pero no
excesivamente sedado.
y
- Registro diario del nivel de
sedación (escala Ramsay,
Rass,…).
 Respecto al uso de
nebulizadores:
El uso de nebulizadores para
medicación en aerosol a través
del tubo o-t o traqueostomía es
un reservorio de
microorganismos si no se
realiza asépticamente:
- Limpie, enjuague con
agua estéril y seque los
nebulizadores después
de cada uso en el mismo
paciente.
- Use sólo medicación
estéril y deposite el fluído
asépticamente en el
nebulizador.
- Siempre que sea posible,
use viales monodosis.
25
 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

13. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE

NUTRICIÓN ENTERAL
Algoritmo de Tolerancia

Elevar la cabecera de la cama > 45º.

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h
PRIMER VRG > 300ML
(160 ml en el inicio)
SI
1- Reintroducir el VRG NO
extraído (máx. 300 ml Comprobar cada 8 horas 1- Reintroducir el VRG extraído.
ó 160 ml en el inicio)
Si VRG > 160 ml en el inicio 2- Continúe la N.E. aumentando
2- Continúe la N.E. al el ritmo de infusión en 21 ml/h
mismo ritmo. hasta alcanzar el volumen total
prescrito.
3- Inicie pauta de
procineticos. NO 3- Pauta de incremento de
(Metroclopramida NE: 21 – 42 – 63 – 84 ml/h
1 amp. c/ 6 horas)
1 amp./6horas)

2º VRG > 300 ml

SI
3º y 4º VRG > 300 ml
1- Deseche el VRG extraído.
Opción A: Seguir bajando
2- Disminuya el ritmo en 21 21 ml / h la N. E.
ml / h (hasta un mínimo de Hasta 21 ml/h mínimo
21 ml/h, no pare la N.E.) (no suspender NE).

3- Continúe con procineticos Opción B: Administrar Nutrición

y vuelva a comprobar el RG por vía parenteral.
a las 8 horas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 26

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
14. BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo de
Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Española de Medicina
Intensiva Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC). Estudio
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Infección Nosocomial en
Servicios de Medicina Intensiva
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2. Richards MJ, Edward JR, Culven
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Nosocomial infections
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3. Miquel-Roig C, Picó-Segura P,
Huertas-Linero C, et al. Cuidados
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de la neumonía asociada a
ventilación mecánica. Revisión
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4. C.M. Pendersen et al.
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adult intubated patient –What is
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vía aérea para prevenir la
neumonía asociada a la
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102.
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Guidelines for Preventing Health-
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3):1-36.
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Bibliografía
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8. Benítez L, Ricart M. Patogénesis
y factores ambientales de la
neumonía asociada a ventilación
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9. Montejo JC, Jiménez J, Ordóñez
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10. C.E. Roynette, A Bongers, P
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11. P. Marshall, H West. Enteral
feeding in the critically ill: Are
nursing practices contributing to
hypocaloric feeding? Intensive
Crit Care Nurs. 2006; 22: 95-
105.
27
 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

12. T A. Williams, G D Leslie. A

Bibliografía

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Care Nurs. 2004; 20: 330-343.

13. S.A. McClave, R.G. Martindale,

V.W. Vanek, et al. Guidelines for
the Provision and Assesment of
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Parenteral and Enteral Nutrition
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14. Juvé-Udina M.E et al. To return

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Care Nurs 2009.
doi:10.1016/j.iccn.2009,
06.004.

28 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 PROTOCOLO
PROTOCOLO

DE
NAVM
ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA

SEGURIDAD AÑO
2010

GUIA RAPIDA

SCCU
HOSPITAL SAS DE JEREZ
AUTORA:

 Dña. Dolores Mendoza Delgado. Enfermera en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.

COLABORACIONES:

 D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Enfermero en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud. Profesor Asociado en la Escuela de Enfermería de la
Universidad de Cádiz.
 Dña. María Gómez Diego. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.
 Dña. María José Quintero García. Supervisora de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de
Salud.
 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

INDICE
3

Indice
1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

2. MEDIDAS DE ACTUACIÓN 4

3. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NE 7

4. BIBLIOGRAFÍA 8

2 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se refiere a la

Justificación y Objetivos

neumonía que se inicia 48 horas después de haber intubado y conectado al paciente

a ventilación mecánica (sin evidencia de infección respiratoria antes de la intubación)
o en las 72 horas post extubación.
La elaboración de un protocolo de medidas de prevención de NAVM en nuestra
Unidad de Cuidados Intensivos está justificada por:

 La inexistencia de un protocolo en funcionamiento actualmente.

 La NAVM es la primera y principal infección nosocomial en la UCI, que se

asocia con una mayor morbilidad, mortalidad, prolongación de la estancia
hospitalaria y aumento del gasto económico.
 La necesidad del conocimiento y posibilidad de acción frente a los factores de
riesgo “extrínsecos” del hecho de VM.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 3

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

2. MEDIDAS DE ACTUACIÓN

1. Medidas preventivas para evitar microaspiraciones

Medidas de actuación
orofaríngeas

1. Mantener el balón de neumotaponamiento correctamente inflado para

evitar la fuga de secreciones orofaríngeas a su alrededor. Para ello sería
efectivo comprobar al menos una vez al día la presión del balón (p.e:
cuando se va a realizar la higiene bucal).

2. Cuando se va a movilizar o extraer el tubo O-T, aspirar antes las

secreciones orofaríngeas, y sacar el tubo aspirando.

2. Medidas preventivas para disminuir la colonización

bacteriana de las secreciones orofaríngeas y la cavidad bucal
Higiene de la cavidad bucal y orofaríngea con clorhexidina al 0,12% (sin diluir)
dos veces al día (mañana y noche).

3. Elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45º a todos

los pacientes en VM si no exite contraindicación.

4. Aspiración de secreciones orotraqueales:

1. Debe realizarse sólo cuando sea necesario, es decir: existe ruído de

secreciones en el tubo (o se pueden ver), la curva de presiones del
ventilador presenta espículas/vibración, o el paciente presenta
disminución de la SatO2.

2. Técnica aséptica.

4 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

3. No existe evidencia acerca del intervalo entre aspiraciones, pero puede

Medidas de actuación

ser recomendable aspirar al menos cada 8 horas para reducir el riesgo

de acumulación de secreciones y oclusión parcial del tubo.

5. Prevención de la aspiración gástrica

1. La presencia de un VRG inferior a 300 ml es considerada normal.

2. La medición del VRG, para valorar la tolerancia a la dieta, se realizará sin
interrumpir la N.E. y sin precisar agua extra. Se pone en stand-by la bomba de
N.E., se extrae con una jeringa la cantidad de contenido gástrico que existe en
ese momento y según su cantidad (> o < a 300 ml) se aplica el régimen de
tolerancia propuesto en este protocolo, poniendo en marcha de nuevo la
bomba de infusión de N.E.

3. El VRG extraído, como parte de la dieta pautada y administrada al paciente

(normalmente en proceso de digestión gástrica más o menos avanzado) debe
ser reintroducido otra vez de manera lenta en el estomago. Solamente si este
es muy alto, se desecha parte del VRG según instrucciones del protocolo de
tolerancia de N.E. o del médico responsable.

4. La realización de mediciones del VRG se deben hacer cada 8 horas, según

pauta del régimen de tolerancia. Una vez alcanzada la dieta total del paciente
(la cantidad pautada en el tratamiento) y tolerada la N.E. por el paciente
durante más de dos días (48 h) sin incidencias, basta una comprobación cada
12 horas del VRG o si se presenta algún signo clínico o complicación que
sugieran su realización.

5. La secuencia, tanto de aumento como de descenso de los ritmos de infusión

indicados en el régimen de tolerancia de este protocolo son: (ver algoritmo)

Así pues, el VRG de referencia para valorar la tolerancia a la N.E. contínua

en pacientes críticos a través de SNG se establece en 300 ml.

NOTA: El VRG tolerado se establecerá en 150 ml en caso de: imposibilidad de

elevación de la cabecera de la cama (algunos politraumas), aspiraciones y/o
accesos de tos muy frecuentes, desadaptación o destete dificultoso y prolongado
en el tiempo.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 5

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Pauta administración de la infusión de NE:

Medidas de actuación

1. Iniciar la NE a un ritmo de infusión de 20 ml/h

2. Valorar el Volumen Residuo Gástrico (VRG) cada 8 horas.

A Si VRG < 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar la N.E,

que se valorará VRG < 160 ml): reintroducir el volumen de residuo
alimenticio extraído y aumentar el ritmo de infusión al inmediatamente
superior en la secuencia de ritmos (20 – 30 ml/h) hasta alcanzar el
total de la dieta deseada.

B Si VRG > 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar la N.E,

que se valorará VRG > 160 ml):

I. Si es la primera vez, reintroducir el volumen extraído (hasta un

máximo de 300 ml o 160 ml primeras 8 h.), el resto desechar
y contabilizar como salida. Continuar al mismo ritmo de infusión
de la NE, iniciar “pauta de procinéticos” y comprobar
nuevamente VRG a las 8 horas.

II. Segunda vez consecutiva: Deseche todo el volumen extraído,

disminuya el ritmo de infusión en 20 ml/h (hasta un mínimo de
20 ml/h, no pare la infusión de NE), continúe con procinéticos y
compruebe nuevamente VRG a las 8 horas.

III. Después de varios VRG > 300 ml con un ritmo de 20 ml/h,

consecutivos o no y más de 6-8 dosis de metoclopramida,
valorar la administración de la nutrición por vía parenteral o
ritmos de mantenimiento de 10 ml/h de NE a la espera de
tolerancia.

Comprobar el VRG cada 8h desde el inicio de la N.E. y hasta alcanzar el total

de la dieta prescrita. Después de 48 horas con buena tolerancia a la N.E., valorar el
VRG cada 12 horas o siempre que el médico responsable lo considere oportuno.

6 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

3. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NUTRICIÓN
ENTERAL

Elevar la cabecera de la cama > 45º.

Algoritmo de Tolerancia

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h

PRIMER VRG > 300ML
(160 ml en el inicio)
SI
1- Reintroducir el VRG NO
extraído (máx. 300 ml Comprobar cada 8 horas 1- Reintroducir el VRG extraído.
ó 160 ml en el inicio)
Si VRG > 160 ml en el inicio 2- Continúe la N.E. aumentando
2- Continúe la N.E. al el ritmo de infusión en 21 ml/h
mismo ritmo. hasta alcanzar el volumen total
prescrito.
3- Inicie pauta de
procineticos. NO 3- Pauta de incremento de
(Metroclopramida NE: 21 – 42 – 63 – 84 ml/h
1 amp. c/ 6 horas)
1 amp./6horas)

2º VRG > 300 ml

SI
3º y 4º VRG > 300 ml
1- Deseche el VRG extraído.
Opción A: Seguir bajando
2- Disminuya el ritmo en 21 21 ml / h la N. E.
ml / h (hasta un mínimo de Hasta 21 ml/h mínimo
21 ml/h, no pare la N.E.) (no suspender NE).

3- Continúe con procineticos Opción B: Administrar Nutrición

y vuelva a comprobar el RG por vía parenteral.
a las 8 horas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 7

 Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica
Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
4. BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo de
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Bibliografía

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13. S.A. McClave, R.G. Martindale,

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adult critically Ill Patient: Society
of critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition
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14. Juvé-Udina M.E et al. To return

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doi:10.1016/j.iccn.2009,
06.004.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 9

 ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA

NAVM
1. ELEVA EL CABECERO DE 30 A 45º.
2.COMPRUEBA LA PRESIÓN DE
NEUMOTAPONAMIENTO POR
TURNO ( 20-30 CM/H2O)

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL

UTILIZANDO SOLUCIÓN DE
CLORHEXIDINA (CADA 12 H.)

4. COMPRUEBA LA CORRECTA
COLOCACIÓN DE LA SNG (POR TURNO).

5. COMPRUEBA EL RESIDUO GÁSTRICO Y

APLICA EL ALGORITMO (POR TURNO)
 ESTRATEGIAS
ENFERMERAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA

NAVM
Elevar la cabecera de la cama >
45º.

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h

1º VRG > 300 ml

> 160 ml en el inicio SI
1. Reintroducir el
VRG extraído (max.
300 ml ó 160 ml en
el inicio)
2. Continúe la N.E.
al mismo ritmo.
3. Inicie pauta de
procinéticos
(Metroclopramida
1 amp. / 6 horas)
Comprobar cada 8 NO
1. Reintroducir el VRG
Si VRG > 160 ml en el extraído.
inicio
2. Continúe la N.E.
aumentando el ritmo de
infusión en 21 ml/h hasta
alcanzar el volumen total
prescrito.
NO

2º VRG > 300

ml
SI
Si 3º y 4º VRG > 300 ml
1. Deseche el VRG
extraido. Opción A: Seguir bajando 21
2. Disminuya el ritmo ml / h la N. E. hasta 21 ml/h
en 21 ml / h (hasta mínimo. (No suspender NE).
un mínimo de 21
Opción B: Administrar
ml/h, no pare la N.E.)
Nutrición por vía parenteral.
3. Continúe con
procineticos y vuelva
a comprobar el VRG
a las 8 horas.
 Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

ESTRATEGIAS ENFERMERAS PARA LA

PREVENCIÓN DE LA NAVM

1. ELEVA EL CABECERO DE LA CAMA DE 30 A 45º.

Medidas a aplicar
2. COMPRUEBA LA PRESIÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO POR
TURNO ( DE 20 A 30 CM DE H O) 2

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL USANDO SOLUCIÓN DE

CLORHEXIDINA DOS VECES AL DÍA.

4. COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SNG POR

TURNO.
5. COMPRUEBA EL RESIDUO GÁSTRICO Y APLICA EL ALGORITMO
POR TURNO.
Algoritmo de Tolerancia

Elevar la cabecera de la cama > 45º.

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h
PRIMER VRG > 300ML
(160 ml en el inicio)

1- Reintroducir el VRG SI NO
extraído (máx. 300 ml Comprobar cada 8 horas
ó 160 ml en el inicio) 1- Reintroducir el VRG
extraído.
2- Continúe la N.E. al Si VRG > 160 ml en el inicio
mismo ritmo. 2- Continúe la N.E.
aumentando el ritmo de
3- Inicie pauta de
procineticos. infusión en 21 ml/h hasta
(Metroclopramida alcanzar el volumen total
1 amp. c/ 6 horas) prescrito.
NO
3- Pauta de incremento de
NE: 21–42–63–84 ml/h
2º VRG > 300 ml

SI
3º y 4º VRG > 300 ml
1- Deseche el VRG extraído.
Opción A: Seguir bajando
2- Disminuya el ritmo en 21 ml / h la N. E.
21 ml / h (hasta un Hasta 21 ml/h mínimo
mínimo de 21 ml/h, no (no suspender NE).
pare la N.E.)
Opción B: Administrar Nutrición por vía
3- Continúe con procinéticos parenteral.
y vuelva a comprobar el
VRG a las 8 horas.

UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 1

 ESTRATEGIAS ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

1. ELEVA EL CABECERO DE LA CAMA DE 30 A 45º.

2. COMPRUEBA LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO POR

TURNO ( DE 20 A 30 CM H2O).

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL UTILIZANDO SOLUCIÓN DE

CLORHEXIDINA DOS VECES AL DÍA.

4. COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SNG POR

TURNO.

5. COMPRUEBA EL RESÍDUO GÁSTRICO Y APLICA EL ALGORITMO.

ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NUTRICIÓN ENTERAL

Elevar la cabecera de la cama > 45º.

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h

Primer VRG > 300 ml SI NO

Comprobar cada 8 horas
(>160 ml al inicio) 1- Reintroducir el VRG
VRG > 160 ml en el inicio
1- Reintroducir el VRG extraído.
extraído (máx. 300 ml o 2- Continúe la N.E.
160 si es al inicio) aumentando el ritmo de
2- Continúe la N.E. al infusión en 21ml / h hasta
mismo ritmo. alcanzar el volumen total
3- Inicie pauta de prescrito.
procineticos (Primperan NO 3- Pauta de incremento de
1 amp. C/ 6 horas) N.E: 21-42-63-84
4- Comprueba el VRG a
las 8 horas.

2º VRG > 300 ml

SI

Opción A: Seguir bajando

1- Deseche el VRG extraído. 21 ml/h hasta 21 ml/h
2- Disminuya el ritmo en 21 mínimo (no suspender)
ml/h (hasta un mínimo de 21
ml/h, no pare la N.E.) 3º y 4º VRG > 300 ml
3- Continúe con procinéticos y
vuelva a comprobar el VRG a Opción B: administrar NE
las 8 horas. por sonda
nasoduodenal/nasoyeyunal
ó NP