GINA 2014

nuevos conceptos
Sandra Castao
Neumloga Pediatra
Clnica CES Torre Mdica El Tesoro

G lobal
INitiative for
A sthma
www.ginasthma.org

Bangladesh
Saudi Arabia
Slovenia
Germany
Ireland
Yugoslavia Croatia
Australia
Canada
Brazil
Austria
United States
Taiwan
Portugal
Thailand
Philippines
Malta
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Mexico
Moldova
China
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South Africa
Egypt
United Kingdom
Hong Kong ROC Chile
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Israel
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Mongolia

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Korea

Switzerland
Turkey
India

Russia
Czech
Republic

Macedonia
Belgium

Netherlands

France

Georgia

Denmark
Singapore Spain
Ukraine
Colombia
Romania
Kyrgyzstan Vietnam
Sweden
Albania
Slovakia

Objetivos del GINA

S Aumentar la apreciacin del asma como problema de salud

pblica global.

S Presentar recomendaciones claves para el diagnstico y

tratamiento del asma

S Proveer estrategias para adaptar las recomendaciones a las

diferentes necesidades, servicios y recursos en salud.

S Identificar reas para futuras investigaciones que tengan especial

significado para la comunidad global

GINA 2014

Prevalencia del asma

Asma es una de las enfermedades crnicas mas comunes en el mundo con

aproximadamente 300 millones de individuos afectados.

La prevalencia esta aumentando en muchos pases, especialmente en nios.

Asma es la mayor causa de ausentismo escolar y laboral.

Los gastos en salud derivados del asma son muy altos:

S
S
S
S

GINA 2014

Pases desarrollados se gastan aproximadamente el 1-2% del presupuesto para salud en

asma.
Los pases en desarrollo pueden tener una demanda mayor debido a una prevalencia
mayor de asma.
El asma pobremente controlada es costosa.
Sin embargo, invertir en medicamentos preventivos es menos costoso que el tratamiento
de urgencias por asma.

Sntomas actuales de Asma en Colombia,

por ciudad, 98-99 y 09-10, (%)
16
14,5

14

13,3

12

11,3

10
8

13,9

1999

2010
13

11,5

11,7 11,7

11,6

10,7

9,4
8,1

6
4
2

0
B/quilla

Bogot

Cali

B/manga

San Andrs

Medellin

Dennis RJ, Caraballo L, Garcia, E. BMC Pulm Med. 2012 Jul 13;12:17.

Diagnostico de asma
S

El diagnostico de asma debe ser basado en:

S Una historia de sntomas caractersticos
S Evidencia de limitacin variable al flujo de aire, por test de reversibilidad con
broncodilatador u otro test.

Documentar evidencia del diagnostico de asma en la historia del paciente,

preferiblemente antes de iniciar tratamiento controlador.
S

GINA 2014

Es mas difcil confirmar el diagnostico cuando el tratamiento ya ha sido

iniciado.

El asma usualmente se caracteriza por inflamacin de la va area e

hiperreactividad de la va area, pero esto no es necesario ni suficiente para hacer
el diagnostico de asma.

NEW!

GINA 2014, Box 1-1

Global Initiative for Asthma

Diagnostico de asma sintomas

S

Mayor probabilidad de que los sntomas sea debidos a asma si:

S Mas de un tipo de sntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresin
torcica)
S Sntomas a menudo empeoran en la noche o temprano en la maana
S Sntomas varan en el tiempo y en intensidad
S Sntomas son desencadenados por infecciones virales, ejercicio, exposicin a
alergenos, cambios de clima, risa, irritantes como humo de cigarrillo, olores fuertes.

Menor probabilidad que los sntomas sean debidos a asma si:

S Tos aislada sin ningn otro sntoma respiratorio
S Produccin crnica de esputo
S Dificultad respiratoria asociada con mareo y parestesias
S Dolor torcico
S Disnea inducida por ejercicio con inspiracin ruidosa (estridor)

GINA 2014

Diagnostico de asma
limitacion variable del flujo de
aire
S

Confirme la presencia de limitacin del flujo de aire

S Documente que FEV1/FVC esta reducida (al menos una vez, cuando FEV1 es bajo)
S FEV1/ FVC es normalmente >0.75 0.80 en adultos, y >0.90 en nios

Confirme que la variacin en funcin pulmonar es mayor que en individuos sanos:

S Mientras mayor la variacin, o mas veces la variacin se vea, mayor probabilidad de que el
diagnostico sea asma.
S Reversibilidad excesiva con el broncodilatador (adultos: aumento en FEV1 >12% y >200mL;
nios: aumento >12% predicho)
S Variabilidad diurna excesiva en PEF realizado 2 veces al dia durante 1 -2 semanas
S Aumento significativo en FEV1 o PEF despus de 4 semanas de tratamiento controlador
S Si test inicial es negativo:
S
Repetir cuando el paciente este sintomtico o despus de suspender broncodilatadores
S
Remitir para tests adicionales (especialmente nios 5 aos, o ancianos)

GINA 2014, Box 1-2

Trazados espiromtricos tpicos

Flujo

Volumen
Normal

FEV1
Asma
(despues B2)
Asma
(antes B2)

Normal
Asma
(despues B2)
Asma
(antes B2)

Volumen
1

Tiempo (segundos)

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Diagnostico de asma examen

fisico
S

El examen fsico en personas con asma

S A menudo es normal
S El hallazgo mas frecuentes sibilancias a la auscultacin, especialmente con
espiracin forzada.

Se pueden encontrar sibilancias en otras condiciones como:

S Infecciones respiratorias
S EPOC
S Disfuncin de vas respiratorias altas
S Obstruccin endobronquial
S Aspiracin de cuerpo extrao

Sibilancias pueden estar ausentes durante una crisis de asma severa (trax
silencioso)

GINA 2014

Evaluacion del asma

Control del asma- 2 dominios:

1.

Evaluar el control de sntomas en las ultimas 4 semanas

Evaluar factores de riesgo para pobre respuesta, incluido baja funcin pulmonar

S
S

Aspectos del tratamiento

2.

Evaluar tcnica inhalatoria y adherencia

Pregunte sobre efectos secundarios
El paciente tiene algn plan de accin por escrito?
Cual es la actitud del paciente y sus metas con respecto al asma?

S
S
S
S

Comorbilidades

3.
S
S

GINA 2014, Box 2-1

Piense en rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueo, depresin, ansiedad
Estos pueden contribuir a los sntomas y pobre calidad de vida

Evaluacion del control del asma

GINA 2014, Box 2-2A

Global Initiative for Asthma

Evaluacion del control del asma

GINA 2014, Box 2-2B

Global Initiative for Asthma

Evaluacion de factores de riesgo para pobre

respuesta al tratamiento
Risk factors for exacerbations include:

Ever intubated for asthma

Uncontrolled asthma symptoms
Having 1 exacerbation in last 12 months
Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months
to assess personal best, and periodically thereafter)
Incorrect inhaler technique and/or poor adherence
Smoking
Obesity, pregnancy, blood eosinophilia

Risk factors for fixed airflow limitation include:

No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus
hypersecretion, blood eosinophilia

Risk factors for medication side-effects include:

Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitors
GINA 2014, Box 2-2B

Global Initiative for Asthma

Metas del tratamiento del asma

Las metas a largo plazo son:

1.
2.

Para alcanzar estas metas se requiere trabajo en equipo entre el paciente y

personal medico
S
S
S

GINA 2014

Control de sntomas: obtener un buen control de sntomas y mantener

niveles de actividad normales
Reduccin de riesgos: minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras,
limitacin fija del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos.

Pregntele al paciente por sus metas con el tratamiento para asma

Es esencial tener buenas estrategias de comunicacin
Considere el sistema de salud, disponibilidad de medicamentos, preferencias
culturales y personales y alfabetismo en salud

Ciclo de manejo con base en el control del asma

NEW!

GINA 2014, Box 3-2

Global Initiative for Asthma

Tratamiento controlador para adultos,

adolescentes y nios de 6 -11 aos

NEW!

GINA 2014, Box 3-5

Global Initiative for Asthma

Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia

*Para nios de 6-11 aos, no

se recomienda teofilina, y lo
preferido en Paso 3 es ICS
dosis medias
**Para pacientes en
tratamiento con
BDP/formoterol o BUD/
formoterol como
mantenimiento y terapia de
rescate

GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Global Initiative for Asthma

Tratamiento segun los pasos componentes

adicionales

GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

Global Initiative for Asthma

Paso 1 beta2-agonist de accion corta (SABA)

inhalado a necesidad

*Para nios de 6-11 aos, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate

GINA 2014, Box 3-5, Step 1

Global Initiative for Asthma

Paso 2 controlador a baja dosis + SABA a

necesidad

*Para nios de 6-11 aos, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias

**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate

GINA 2014, Box 3-5, Step 2

Global Initiative for Asthma

Paso 3 1 o 2 controladores + aliviador inhalado

a necesidad

*Para nios de 6-11 aos, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate

GINA 2014, Box 3-5, Step 3

Global Initiative for Asthma

Paso 4 2 o mas controladores + aliviador

inhalado a necesidad

*Para nios de 6-11 aos, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate

GINA 2014, Box 3-5, Step 4

Global Initiative for Asthma

Paso 5 mayor nivel de cuidado y/o tratamiento

adicional

*Para nios de 6-11 aos, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate

GINA 2014, Box 3-5, Step 5

Global Initiative for Asthma

Principios generales para bajar

de paso en el tratamiento
controlador
S

Objetivo
S

Cuando considerar bajar de paso

S

Cuando los sntomas han estado bien controlados y la funcin pulmonar estable por 3 meses

No signos de infeccin, que el paciente no vaya a viajar, no estar embarazada

Preprese para bajar de paso

S

Anote el nivel de control de los sntomas y considere los factores de riesgo

Asegrese que el paciente tenga un plan de accin para asma por escrito

Programe una visita de control en 1-3 meses

Como bajar de paso en la formulacin

S

Encontrar la dosis mnima que controle los sntomas y las exacerbaciones y minimizar los efectos secundarios

Bajar la dosis de ICS un 2550% con intervalos de 3 meses es apropiado y seguro para la mayora de pacientes

No se recomienda suspender los ICS en adultos con asma

GINA 2014, Box 3-7

NEW!

Intervenciones no farmacologicas
S Evitar la exposicin a humo de cigarrillo
S Promover la actividad fsica
S En pacientes con asma ocupacional remover sensibilizantes tan

pronto como sea posible

S Evite medicamentos que empeoran el asma como AINES y Beta

bloqueadores
S Tcnicas de respiracin (no hay ninguna tcnica especfica)
S Evitar los alergenos

GINA 2014, Box 3-9

Diagnostico y tratamiento del asma en

nios menores de
5 aos

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes only.
Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Probabilidad del diagnostico de asma o respuesta al

tratamiento para asma en nios 5 aos

GINA 2014, Box 6-1 (1/2)

Global Initiative for Asthma

Patrones de sintomas en nios 5 aos

GINA 2014, Box 6-1 (2/2)

Global Initiative for Asthma

Sintomas que sugieren asma en nios 5 aos

Signo o sintoma

Caracteristicas que sugieren asma

Tos

Tos seca recurrente o persistente que empeora en la noche o se

acompaa de sibilancias y dificultad respiratoria.
Tos con ejercicio, risa, llanto o exposicin a humo de tabaco en
ausencia de infeccin respiratoria aparente

Sibilancias

Sibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueo o

desencadenadas por actividad, risa, llanto o exposicion a humo de
tabaco o contaminacion ambiental

Dificultad respiratoria Que ocurre durante el ejercicio, risa o llanto

o falta de aire
Actividad reducida

No corre, juega o se rie en la misma intensidad que otros nios de su

edad; se cansa rapido en las caminadas (pide ser cargado)

Historia personal o
familiar

Otras enfermedades alergicas (dermatitis atopica o rinitis alergica)

Asma en familiares de 1er grado

Prueba terapeutica
con ICS bajas dosis
con SABA a
necesidad

Mejoria clinica durante 23 meses de tratamiento controlador y

empeoramiento al suspenderlo

GINA 2014, Box 6-2

Global Initiative for Asthma

Dignsticos diferenciales de asma en nios 5

aos
Condicin

Manifestaciones tpicas

Infecciones respiratorias
virales recurrentes

Tos principalmente, nariz congestionada y rinorrea por <10 dias;

sibilancias usualmente leves; no sntomas entre infecciones

Reflujo gastroesofgico

Tos con la alimentacin; infecciones torcicas recurrentes;

vomito fcil luego de comidas abundantes; pobre respuesta
medicamentos para asma

Aspiracin de cuerpo
extrao

Episodio de inicio sbito de tos severa y/o estridor durante la

comida o el juego; infecciones torcicas recurrentes y tos;
signos pulmonares focales
Respiracin ruidosa cuando llora o al comer, o durante
infecciones respiratorias altas; tos seca perruna; retracciones ins
o espiratorias; sntomas a menudo presentes desde el
nacimiento; poca respuesta al tratamiento para asma
Respiracin ruidosa persistente y tos; fiebre que no responde a
antibiticos usuales; ganglios linfticos aumentados de tamao;
pobre respuesta a B2 o ICS; contacto con alguien con TB

Traqueomalacia o
broncomalacia

Tuberculosis

Enfermedad cardiaca
congnita
GINA 2014, Box 6-3 (1/2)

Soplo cardiaco; cianosis con alimentacin; pobre ganancia de

peso para edad; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; pobre
respuesta a medicamentos para asma
Global Initiative for Asthma

Dignosticos diferenciales de asma en nios 5

aos

Condicion

Manifestaciones tipicas

Fibrosis qustica

Tos que inicia rpidamente despus del nacimiento; infecciones

torcicas recurrentes; pobre ganancia de peso (malabsorcin);
deposiciones sueltas y grasosas

Disquinesia ciliar primaria

Tos e infecciones torcicas recurrentes leves; otitis recurrente y

rinorrea purulenta; pobre respuesta medicamentos para asma;
situs inversus (en ~50% nios con esto)

Anillo vascular

Respiracin a menudo ruidosa; pobre respuesta a los

medicamentos para asma
Recin nacido prematuro; muy bajo peso al nacer; requiri VM u
oxigeno suplementario por tiempo prolongado; dificultad
respiratoria presente desde el nacimiento
Fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no-respiratorias);
pobre ganancia de peso

Displasia broncopulmonar

Inmunodeficiencia

GINA 2014, Box 6-3 (2/2)

Global Initiative for Asthma

Evaluacion del control del asma en

nios 5 aos

GINA 2014, Box 6-4 (1/2)

Global Initiative for Asthma

Evaluacion de factores de riesgo para pobre

respuesta al tratamiento en nios 5 aos
Risk factors for exacerbations in the next few months

Uncontrolled asthma symptoms

One or more severe exacerbation in previous year
The start of the childs usual flare-up season (especially if autumn/fall)
Exposures: tobacco smoke; indoor or outdoor air pollution; indoor allergens (e.g.
house dust mite, cockroach, pets, mold), especially in combination with viral infection
Major psychological or socio-economic problems for child or family
Poor adherence with controller medication, or incorrect inhaler technique

Risk factors for fixed airflow limitation

Severe asthma with several hospitalizations
History of bronchiolitis

Risk factors for medication side-effects

Systemic: Frequent courses of OCS; high-dose and/or potent ICS
Local: moderate/high-dose or potent ICS; incorrect inhaler technique; failure to protect
skin or eyes when using ICS by nebulizer or spacer with face mask
GINA 2014, Box 6-4B

Global Initiative for Asthma

Ciclo de manejo con base en el control del asma

en nios 5 aos

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Aproximacin al control de los sntomas de asma

y reducir riesgos en nios 5 aos

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia

(nios 5 aos)

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Global Initiative for Asthma

Aproximacion por pasos aspectos claves

(nios 5 aos)

S Evalue el control del asma

S Control de sntomas, riesgos futuros, comorbilidades
S Auto-manejo
S Educacin, manejo del inhalador, plan de accin para asma por escrito, adherencia
S Revisiones regulares
S Determinar respuesta, eventos adversos, establecer mnimo tratamiento efectivo
S Otros
S (Si es relevante): control del humo de tabaco, alergenos, contaminacin ambiental
intra y extradomiciliaria
GINA 2014, Box 6-5

Paso 1 (nios 5 aos) SABA inhalado a

necesidad

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Global Initiative for Asthma

Paso 2 (nios 5 aos) controlador inicial

+ SABA a necesidad

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Global Initiative for Asthma

Paso 3 (nios 5 aos) ICS dosis medias

+ SABA a necesidad

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Global Initiative for Asthma

Paso 4 (nios 5 aos) remita para evaluacin

especializada

GINA 2014, Box 6-5

Global Initiative for Asthma

Global Initiative for Asthma

NO

SI

MUCHAS GRACIAS
Sandra Castao
Neumloga pediatra
Torre medica El Tesoro consultorio 1636
Tel 4443438 cel 3117338776
scastanoa@hotmail.com