Evento Vascular Cerebral

Hemorrgico
Dr. Gerardo Alonso Manrique Gonzlez
Especialista Urgencias Mdico Quirrgicas

Panorama General
Tercer causa de muerte en EU
Principal causa de incapacidad fsica
700,000 pacientes por ao
1/3 menores de 65

Evento Vascular Cerebral

Definicin
Cualquier evento o enfermedad que altere
y disminuya el flujo sanguineo a una regin
del cerebro

Evento Vascular Cerebral

Etiologa
80% isqumico
Trombosis
Embolismo
Oclusin
20% hemorrgico
Intracerebral
Subaracnoideo

Evento Vascular Cerebral

Hemorraga intracerebral
Aproximadamente 10% de todos los casos
Factores de riesgo
Hipertensin
Edad avanzada
Raza: Asitica y negra
Amiloidosis especialmente en ancianos
Malformaciones arteriovenosas o tumores
Uso de anticoagulantes/trombolticos/anticonceptivo
Historia previa de EVC
Tabaco, simpaticomimticos

Aneurisma Cerebral
Aneurisma en la arteria
Comunicante anterior

Polgono de
Willis
Vista inferior del cerebro
y sus principales
arterias

Aneurisma Cerebral

Riego arterial de cerebro

Arteria
cartida
interna

Arteria
Cerebral
media
Crculo
de Willis

Arteria
basilar
Vista inferior del cerebro

Hemorrgico vs. Isqumico

Hemorrgico

Isqumico

TAC en evento hemorrgico

Evento Vascular Cerebral

Hemorrgico
Fisiopatologa
La presin intracraneal se aumenta
despus de la ruptura vascular resultando
en hipoperfusin global enceflica
La hipoperfusin ms importante
sucede en la zona cercana al hematoma
como resultado de la compresin local

Hallazgos Clnicos
Presentacin muy variada
Depende de la localizacin
Historia
Exploracin fsica
Examen neurolgico

Historia
Historia de:
Inicio sbito
Cefalea (Algunos casos isqumico)

Sugiere: Evento hemorrgico

Hallazgos Clnicos
No siempre:
Signos de embolismo- lesiones de
Janeway, nodos de Osler
Discrasia sanguinea- equimosis,
petequias
Papiledema- masa ocupativa,
hipertensin
Soplo carotdeo- etiologa cardiaca o
vascular

Examen Neurolgico
National Institutes of Health (NIH)
Stroke Scale
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Estado de alerta
Valoracin visual
Funcin motora
Funcin cerebelosa
Sensacin y respuesta verbal
Pares craneales
Principalmente relaciona con el tamao
de evento vascular isqumico

National Institutes of Health Stroke Scale

1A Estado de alerta
0alerta
1somnoliento
2obnubilado
3coma/sin respuesta
1B Preguntas de orientacin(2)
0responde correctamente
1responde una correcto
2no responde correctamente
1C Respuesta a rdenes (2)
0realiza ambas correctamente
1realiza una correcta
2no realiza las indicaciones
2 Movimientos oculares
0movimiento horizontal normal
1parlisis parcial en
movimientos
2parlsis en los movimientos
3 Campos visuales
0sin defecto
1hemianopsia parcial
2hemianopsia completa
3hemianopsia bilateral

4 Movimiento facial
0nromal
1debilidad facial menor
2debilidad facial
3parlisis unilateral
5 Funcin motora (brazo)
0sin movimiento
anmalo
a. izquierdo 1anmalo
antes de 5 segundos
b. Derecho 2cae antes
de 10 segundos
3No vence la gravedad
4sin movimiento
6 Funcin motora(pierna)
0Sin movimiento
anmalo
a. Izquierda 1anmalo
antes de 5 segundos
b. Derecha 2cae antes
de 5 segundos
3No vence la gravedad
4Sin movimiento

7 Extremidades ataxia
0sin ataxia
1ataxia en 1 extremidad
2ataxia en 2 extremidades
8 Sensorial
0sin prdida de sensibilidad
1prdida de sensibilidad
leve
2perdida severa de
sensibilidad
9 Lenguaje
0normal
1discreta afasia
2afasia severa
3afasia global/no habla
10 Articulacin
0normal
1disartria leve
2disartria severa
11 Prdida de atencin
0ausente
1leve (loss 1 sensory
modality)
2severa (loss 2 modalities)

Sndrome hemorrgico
Hemorragia intracerebral:
Inicio sbito de cefalea, aumento de TA
Progresin del dficit neurolgico focal en
minutos
Puede ocurrir deterioro neurolgico rpido
Esfuerzo puede ocasionarlo
Sangrado localizado en putamen, tlamo,
pupilas puntiformes, y cerebelo

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia cerebelosa:
Inicio sbito de mareo, vmito, ataxia,
incapacidad para caminar
Mirada fija y deterioro neurolgico
Tratamiento: Descompresin o evacuacin
quirrgica del hematoma

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia subaracnoidea
Cefalea intensa, vmito
alteracin del alerta
Aparicin sbita de sntomas

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia subaracnoidea
12% no reciben atencin hospitalaria
25% mortalidad 3 meses
50% sobreviven con secuelas

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia subaracnoidea

Grado
Estado neurolgico
1 Asintomtico
mortalidad 15%
2 Cefalea intensa, molestia en cuello, sin dficit
neurolgico excepto por parlisis de par craneal
mortalidad 30%
3 Somnolencia, dficit neurolgico mnimo
mortalidad 50%
4 Estupor, hemiparesia moderada o severa
mortalidad 65%
5 Coma profundo, postura de descerebracin
mortalidad 95%

Hemorragia Subaracnoidea

Evento Vascular Cerebral

Hemorrgico
Hemorragia subaracnoidea
Ruptura de aneurisma o de
malformacin arteriovenosa

Evento Vascular Cerebral

Hemorrgico
Hemorragia subaracnoidea
Escala Fisher Grading: Correlaciona el pronstico y
desarrollo de vasoespasmo secundario
Identifica hematoma subdural, edema cerebral e
hidrocefalia
Demuestra sangre en el espacio subaracnoideo,
cerebro y ventrculos
Localizacin del sangrado ayuda a localizar el
sitio de ruptura del aneurisma
Puede ser negativa en pacientes alertas
Puede ser negativo si se retrasa varios das el
procedimiento

Evento Vascular Cerebral

Hemorrgico
Hemorragia subaracnoidea
Valoracin Tomogrfica de Fisher
1 Normal
2 sangrado menor a 1 mm de grosor
3 Sangrado mayor a 1 m de grosor
4 Hemorragia intraventricular o
intracerebral

Diagnstico: Ruta crtica

Historia:
Desde el ltimo momento que el
paciente se encontraba normal

Estudios iniciales
ECG, enzimas cardiacas, BH, tiempos de
coagulacin, electrolitos, glucosa, QS,
rastreo de drogas, TAC simple
Revisar criterios para fibrinolisis

Estudios diagnsticos
TAC no contrastada de urgencias:
Diferenciar evento isqumico/hemorgico
Isqumico: Generalmente sin datos por 6 hrs
Hipodensidad aparece usualmente en 24-48 hrs
Puede identificar hemorragias mayores de 1 cm
y hemorragias subaracnoideas

Estudios diagnsticos
Angiografa gold standard identifica
anatoma vascular, aneurismas,patrn de
flujo y vasoespasmo
Resonancia MRI Identifica mejos eventos
en la circulacin posterior y
tempranamente los eventos isqumicos en
comparacin a TAC
Resonancia MRI de urgencia- Considerar
cuando sospecha lesin en puente o
trombosis del seno sagital
MRA angioresonancia Identifica oclusin
en vasos sanguneos quiz remplace en
el futuro la angiografa

Estudios diagnsticos
Examen de lquido cefalorraquideo:
En pacientes alerta se debe examinar si se sospecha
hemorragia subaracnoidea y la TAC es normal
Se centrifuga inmediatamente para observar
xantocroma que ayuda a diferenciar la puncin
traumtica de una verdadera hemorragia
Puede encontrarse xantocroma o una respuesta
inflamatoria similar al patrn de la meningitis asptica

Diagnstico diferencial
Hematoma subdural o epidural
Hiponatremia
Absceso o tumor cerebral
Parlisis postictal (parlisis de Todd)
Encefalopata hipertensiva
Meningitis/encefalitis
Coma hiperosmolar

Diagnstico diferencial
Encefalopata de Wernicke
Toxicidad (litio, fenitona,
carbamacepina)
Migraa complicada
Parlisis de Bell
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Meniere
Laberintitis

Departamento de Urgencias
Reanimacin primaria
A
Va area permeable
B
Apoyo ventilatorio
C
Apoyo circulatorio
D
Desfibrilar
Reanimacin secundaria
A
Va area permeable y segura
B
Apoyo ventilatorio eficaz y
comprobado
C
Apoyo circulatorio
lquidos y medicamentos
D
Diagnsticos diferenciales

Departamento de Urgencias
Reanimacin primaria
Reanimacin secundaria
Diagnstico clnico rpido
Valorar fibrinolisis en cada caso
NIH stroke scale
Interconsulta oportuna a Neurociruga
Manejo de la tensin arterial/perfusin
cerebral

Hemorragia intracerebral
Tratamiento
PPC = TAM PIC
Mantener al adecuada perfusin
Evitar la sistlicas mayores de 220 mmHg
mantener lmite 160 mmHg
Evitar diastlicas mayores de 110 mmHg
Valorar uso de labetalol o nitroprusiato
Elevar la cabeza 30
Hiperventilacin PaCO2 30-35 mm Hg
Osmoterapia
Hemodilucin hipervolmica y discreta
hipertensin inducida

Hemorragia intracerebral
Tratamiento
Hiperventilacin y osmoterapia
Evitar hipocapnia severa
Mantener osmolaridad srica normal
til cuando existe evidencia de incremento
progresivo de PIC: efecto de masa,
desviacin de la linea media o herniacin
Esteroides no tienen indicacin

Hemorragia intracerebral
Tratamiento
Considerar la valoracin continua de PIC
si Glasgow menor de 9
Considerar la profilaxis con fenitona
Ciruga (Interconsulta neurociruga)
Depende del estado neurolgico y la
localizacin de la hemorragia
Mejor beneficio en hemorragia cerebelosa

Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento
Mayores complicaciones en las primeras 24 hrs
Nuevo sangrado o vasoespasmo
Mantener adecuada perfusin
Nimodipina para disminuir el riesgo de
eventos isqumicos secundarios a
vasoespasmo en 2 a 21 das
Tratamiento del dolor y convulsiones
Interconsulta a Neurociruga

Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento quirrgico
Modo ms efectivo de prevenir nuevo evento
La ciruga temprana reduce el riesgo de nuevo
evento pero no vara el pronstico en
comparacin con ciruga tarda
Operar durante el periodo de vasoespasmo
incrementa el riesgo de mal pronstico
La ciruga temprana no disminuye el riesgo de
isquemia cerebral
El engrapado o clipado incompleto no es tan
efectivo como la obliteracin directa

Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento quirrgico
Clipeo quirrgico

Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento quirrgico
Tratamiento intervencionista de aneurismas

Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento quirrgico
Tratamiento intervencionista de aneurismas

Vasoespasmo secundario
Causa prdida de la autorregulacin
El flujo sanguneo cerebral es dependiente de la tensin
arterial
Incremento de la tensin arterial incrementa el flujo
sanguneo cerebral
Viscosidad influye en el flujo de los pequeos vasos
Reduciendo la viscosidad se incrementa el flujo
sanguneo cerebral

Vasoespasmo secundario

Vasoespasmo secundario
Angioplastia trasluminal: