EVIDENCIA CIENTIFICA USO

VMNI
Ingrid Gonzlez N.
Kinesiloga UPC
HOSMET

TIPOS DE
ESTUDIO
METAANALISIS
DOBLE CIEGO

OBSERVACIONALES

DESCRIPTIVOS
CASO-CONTROL

PROSPECTIVOS
COHORTE

RANDOMIZADOS

MULTICENTRICOS

GRADOS DE EVIDENCIA
DE LA

A LA ..

Significado de los grados de

recomendacin

Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.

Establecimiento de las
recomendaciones

Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.

 Evidencia A: mltiples estudios controlados

randomizados y meta-anlisis.
Evidencia B: ms de un estudio controlado
randomizado, estudios de cohorte o casocontrol.
Evidencia C: series de casos o resultados
conflictivos.
Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar
la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-82.

USOS DE VMNI

INDICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

INFECCIONES RESPIRATORIAS DEL ADULTO

EPOC
EPA CARDIOGENICO
SAHOS
DESVINCULACION VMI
ASMA
SDRA
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
ATELECTASIAS
OTROS

CONSENSO DE VMNI
REVISTA CHILENA DE MEDICINA
INTENSIVA. 2009; VOL 24(1): 39-45

Sociedad Americana
de Trax

a)
b)
c)
d)

Recomendaciones de la respecto de la graduacin

de la calidad de la evidencia para cada situacin
clnica :
Asistir la ventilacin y/o mejorar la oxigenacin
Aliviar la disnea y ofrecer confort
Evitar o reducir el riesgo de intubacin
Reducir las complicaciones y riesgo de muerte
asociados a la ventilacin mecnica.

Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 605-14.

VMNI EN INFECCIONES RESP

1. La neumona grave adquirida en la
comunidad
2. La neumona por Pneumocystis jiroveci
3. El manejo de la insuficiencia respiratoria
aguda en pacientes inmunosuprimidos.

1. Evaluar si la VNI reduce el riesgo de complicaciones,

la mortalidad y la necesidad de VM invasiva

RESUMEN

Diferencias en poblacin de estudio

Mltiples series clnicas no controladas
Diferentes ventiladores e interfaces
Protocolos distintos
Unidades de uso (uci-uti-urgencias)

 EFECTO POTENCIAL:
Disminuir riesgo de IOT

COSTO/BENEFICIO:
Conveniente realizar estudios clnicos
randomizados, multicntricos, que excluyan a los
pacientes con EPOC

GRADO DE RECOMENDACIN:

Recomendacin dbil sustentada en evidencia de

baja calidad.

2. Determinar si la VNI reduce la necesidad de

intubacin endotraqueal, riesgo de
complicaciones y muerte en pacientes inmunodeprimidos con neumona grave por
Pneumocystis jiroveci

 EFECTO POTENCIAL:

Disminuye la disnea
Mejora el intercambio gaseoso
Disminuye la incidencia de neumotrax.
Acorta la estancia en la UCI y el hospital
Reduce el riesgo de muerte en el hospital

COSTO/BENEFICIO: (+/-)
GRADO DE RECOMENDACIN: recomendacin
dbil sustentada en evidencia de baja calidad

3. Determinar si la VNI reduce el riesgo

de intubacin, complicaciones y la
mortalidad en pacientes
inmunosuprimidos con insuficiencia
respiratoria aguda

 EFECTO POTENCIAL:
Procedimiento bien tolerado
Dism. Necesidad VMI

COSTO/BENEFICIO:
La mortalidad sigue siendo elevada
Tcnica no invasiva, de costo moderado y bajo
riesgo de complicaciones
Puede ser probada en estos pacientes,
monitorizando estrechamente la respuesta clnica
y funcional obtenida.

GRADO DE RECOMEDACION:
Recomendacin firme sustentada en evidencia de
moderada calidad

VMNI EPA CARDIOGENICO

REVISTA CHILENA DE MEDICINA
INTENSIVA. 2009; VOL 24(2): 77-84

Evaluar si la VNI reduce la necesidad

de
intubacin endotraqueal, la estada
hospitalaria y la
mortalidad en pacientes con edema
pulmonar cardiognico.

EPA
Manifestacin de:

Insuficiencia cardaca aguda

Insuficiencia cardaca aguda sobre crnica
Insuficiencia cardaca avanzada o refractaria

Acompaado de:
Comorbilidades: IR, DM, ECV
Condic. Cardiovasculares: IAM, HTA, arritmias
etc.

CUADRO HETEROGENEO ASOCIADO A

MORTALIDAD VARIABLE

CPAP
Disminuye Wr y mejora la oxigenacin
Disminuye el volumen final distole del
ventrculo izq.
Aumenta la FE en pctes. con disfuncin
sistlica
No tendra efectos directos sobre la
ventilacin alveolar
Se opondra a mecanismos fisiopatolgicos
del EPA

TIPOS DE ESTUDIO
1. ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS
2. REVISIONES SISTEMATICAS Y
METAANALISIS
3. ESTUDIO MULTICENTRICO(3CPO)

RESULTADOS

(1)

CPAP por 3 hrs

Mejoria intercambio gaseoso
Reduccin trabajo respiratorio

Criterios variados para decidir la intubacin

(medico y protocolo)
Mehta y Cols. alta incidencia en nuevos
infartos por el uso de PSV+PEEP,
posiblemente al tener infarto en evolucin al
momento de intervencin
Am J Cardiol 1985; 55: 296-300
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-7.

RESULTADOS

(1)

PARAMETROS
CPAP
fija 10 cmH2O
Segn necesidad clnica 5-20 cm H2O

PSV+PEEP
15 y 5 cm H2O

RESULTADOS

(2)

Mayor cantidad ECR y N de pctes

Peter y cols: CPAP Y VNI redujeron tasa IOT
v/s tto estndar
Tasa de nuevos eventos coronarios mayor
en VNI

Chest 1998; 114: 1185-92.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24:207-14

RESULTADOS

(3)

Periodo 4 aos 2003-2007

Mayor cantidad de pacientes N=1069
O2 para sat >92%
CPAP 5-15 cmH2O
IPAP 8-20 ; EPAP 4 10
Tratamiento 2 hrs

 EFECTO POTENCIAL:
Acelera mejora disnea e intercambio
gaseoso

COSTO/BENEFICIO: (-)
GRADO RECOMENDACIN:
No se recomienda uso rutinario
No reduce mortalidad, hospitalizacin ni
tasa IOT
Recomendacin fuerte sustentada en
evidencia moderada calidad

VMNI EN DAO PULMONAR

AGUDO
REVISTA CHILENA DE MEDICINA
INTENSIVA. 2009; Vol 24(2): 85-88

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

MEJORIA INTERCAMBIO GASEOSO

ALIVIO DISNEA

ALI + SDRA: ESCASA INFORMACIN

SDRA
Forma ms grave de falla resp aguda

Morbilidad elevada

Permeabilidad, ruptura barrera alv-cap

Inflamacin espacio aereo

EPOC

 Menos complicaciones: sinusitis,

lesiones traumticas va, neumonas
Factores riesgo de fracaso
Edad avanzada
Necesidad PEEP y PS altos
Pafi <175 mmHg

Grupo ms beneficiado: EPOC

exacerbado

 Hill y cols: principales factores predictores

de fracaso de la VNI:

SDRA
Neumona grave
Shock
Acidosis metablica
SAPS >35 y PaO2/FIO2 inicial menor de 175
mmHg luego de una hora de tratamiento

Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive

ventilation in
acute respiratory failure. Crit Care Med 2007; 35: 2402-7.

EFECTO POTENCIAL
COSTO BENEFICIO:
Necesidad de estudios prospectivos, controlados
y multicentricos

GRADO DE RECOMENDACIN:
Uso en ALI-SDRA inicial: rec dbil, evidencia de
baja calidad
No retardar IOT en SDRA establecido: rec. Fuerte,
evidencia moderada calidad

VMNI en pacientes con

enfermedades pulmonares
obstructivas
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 185-191

EPOC REAGUDIZADO
Impacto fisiolgicos de la aplicacin de VNI:
Reduce el trabajo respiratorio con aumento del V T y reduccin de
la FR.
Asiste los msculos inspiratorios.
Reduce la carga elstica umbral generada por la PEEPi.
Mejora el intercambio gaseoso.
Seleccin de pacientes:
Formas severas: Pa CO2 > 45 mmHg con acidosis respiratoria.
Mas efectiva para exacerbacin que para neumonia/ICC.
Interfase: Similar eficacia con mascara nasal o facial.
Modo: PS + PEEP Presion Binivelada (BiPAP).
Dos estudios mostraron que CPAP no mejora el intercambio
gaseoso aunque s reduce el trabajo respiratorio.

EPOC REAGUDIZADO
Implementacin

Oxgeno

Presiones

Administrar flujos suficientes para

obtener saturaciones de O2 entre 90
y 95 %.
Inspiratorias: hasta 12 o 14 cm de
H2O.
Espiratorias: Progresivo
incremento a partir de 4 cm H2O
hasta observar la desaparicin de las
fallas de ciclado.

EPOC REAGUDIZADO
Resultados
Mejora la oxigenacin sin retener CO2.
Reduce la necesidad de intubacin.
VNI vs Trat. Convencional: 28% vs 74%
Brochard (1995), Kramer (1995)

Reduce la mortalidad de la descompensacin severa.

VNI vs Trat. Convencional c/VMI: 10% vs 30 %
Bott (1993), Brochard (1995)

Permite extubar pacientes que fallaron a prueba de TT.

VNI postextubacin vs Weaning estndar. (88 % vs 70 % xito)
Nava (1998)

 EFECTO POTENCIAL
ECR: Beneficios en intervencin de primer linea
Disminuye la tasa de IOT, conexin VMI, riesgo
de complicaciones y muerte en pacientes con
EPOC exacerbado y falla respiratoria
hipercpnica

COSTO BENEFICIO (+)

GRADO DE RECOMENDACIN
Terapia de primera lnea en exacerbaciones:
recomendacin firme sustentada en evidencia de
buena calidad

OTRAS CAUSAS
DE FALLA HIPERCAPNICA
Asma
CPAP no logra mejorar gases, si lo hace PS + PEEP.
Limitada experiencia clnica en status asmaticus.
17 pacientes (ph 7,25 PaCO2 65 mmHg) 2 /17
requirieron intubacin.

Meduri (1996), Pollack (1995)

recomendacin dbil sustentada en evidencia

de baja calidad
Enfermedad fibroqustica

Altos niveles de PS o Volumen control.

VNI constituye la primera lnea de tratamiento.
El uso de VNI permiti a 12 de 16 pacientes sobrevivir hasta el
transplante.
Padman (1994), Hodson (1991) y Piper (1992)

Programacin: PS + PEEP vs Bilevel

Presi
n

Bilev
el

PS + PEEP
PS

IPAP
PEEP
Tiempo

PS= IPAP - EPAP

EPAP

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

ASOCIACIN DE NEUMOLOGA y CIRUGA TORCICA DEL

SUR, SEVILLA, ESPAA; 2004-2010

Indicaciones de la VNI
Exacerbacin de la EPOC.
Edema agudo de pulmn
cardiognico.

Evidencia A

Pacientes inmunocomprometidos.
Facilitar el weaning en pacientes
EPOC
Asma..
Fibrosis qustica.
Evidencia B
Falla postoperatoria.
Evitar la falla de la
extubacin.
Neumona.
Obstruccin area sup.
SDRA.
Trauma
Apnea del sueo obstructiva Sme. de hipoventilacin.

Liesching T., et al.

Chest 2003; 124:669-713

Evidencia C

VENTILACIN NO INVASIVA
Epidemiologa Subutilizacin

71 hospitales (Massachussets y Rhode Island)

14.620 camas (1176 camas de UTI)
50% hospitales universitarios
EPOC y EPA (c), 30% recibi VNI como 1 tratamiento
Motivos principales para la no implementacin:

1.
2.
3.
4.

Conocimiento mdico
Entrenamiento Klga/Enf
Equipamiento
Experiencia
Maheshwari V y col

Siempre tenga en cuenta el

uso de VMNI

Pero recuerde.

No se debe retrasar el
inicio de la ventilacin
convencional ante el
fracaso de la VNI