Infeccin del sitio operatorio

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIO

Nataniel Claros
Luis Juregui

Resumen
Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continan a ser causa importante de
morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas.
Prolongan significativamente la estada hospitalaria y consecuentemente aumentan
el costo de la hospitalizacin.
Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia
de una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localizacin y a los factores de
riesgo subyacentes. Tales criterios, formulados por los Centros de Control de la
Enfermedad (CDC), permiten comparar las tasas de ISO en un mismo hospital o
entre diversos hospitales. Dicha informacin proporciona los datos necesarios para
instituir programas preventivos.
Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados
prioritarios para los cirujanos y los comits de vigilancia y prevencin de
infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de
mejora de calidad.
La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una mejor
preparacin pre-operatoria del sitio de incisin, adherencia estricta a las prcticas
de control de infeccin durante la intervencin y correcto empleo de profilaxis
antimicrobiana basada en datos locales. En el presente artculo se detallan las
actuales recomendaciones de los CDC para la prevencin de ISO.
Palabras claves: Infecciones de sitio operatorio. Normas de prevencin de
infecciones de sitio operatorio.
Correspondencia:
Dr. Nataniel Nelson Claros Beltrn
natanielclaros@gmail.com

237

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

INTRODUCCIN
Anualmente entre 2% a 5% de las intervenciones quirrgicas se complican con
el desarrollo de infecciones de heridas. Dos tercios de ellas son infecciones
superficiales y el resto son infecciones profundas. Se considera que 77% de las
mortalidades que ocurren luego de operaciones quirrgicas son atribuibles al
desarrollo de infecciones de sitio quirrgico. Las infecciones quirrgicas son la
segunda causa ms comn de infecciones nosocomiales. (1) Representan entre un
15% a 18% de las infecciones en pacientes hospitalizados y si solo consideramos
a los pacientes operados, representan en ellos el 38% de las infecciones
nosocomiales. (1)
Por lo general, se reconoce que las ISO demoran el periodo de
recuperacin, prolongan la estada hospitalaria entre 7 a 10 das, aumentan la
morbilidad y mortalidad, pueden producir secuelas duraderas o permanentes y
consumen recursos adicionales para el diagnostico y tratamiento mdicos, as
como cuidados de enfermera. (1) La verdadera incidencia de las ISO vara de
cirujano a cirujano y de hospital a hospital.(2-4)
Las prcticas de prevencin y control de infeccin, incluyendo la vigilancia
epidemiolgica, facilitan la reduccin de las tasas de infeccin. La vigilancia
permite demostrar la magnitud del problema. Dicho proceso, en combinacin con
reportes regulares a los cirujanos y esfuerzos preventivos educativos, disminuye
el ndice de infecciones. Sin embargo, es importante reconocer que el proceso de
vigilancia epidemiolgica no puede substituir a esfuerzos activos de prevencin
y de control.
La ISO representa una falla en las defensas innatas locales o sistmicas
del husped para liberar a la incisin de contaminacin bacteriana. (3,4) La herida
quirrgica produce una prdida de continuidad de la piel y de los tejidos. La vasta
mayora de heridas quirrgicas sanan por intencin primaria. Tal hecho implica
que la piel y tejidos permanecen abiertos solamente durante un periodo limitado
de tiempo (minutos a horas), lo cual sustancialmente disminuye el grado de
contaminacin microbiana de la herida facilitando la prevencin de ISO.
El riesgo de contaminacin de la herida quirrgica depende en parte del
tipo de ciruga efectuada. Como las bacterias causantes de ISO por lo general
se originan de la flora endgena normal del paciente, la concentracin de
organismos presentes en la herida al fin de la operacin depende del sitio del
cuerpo operado. Algunos sitios del cuerpo albergan mayores concentraciones
238

Infeccin del sitio operatorio

de organismos. Por ejemplo, los intestinos se hallan colonizados por grandes

concentraciones de bacterias, las cuales fcilmente penetran a la herida cuando
se los opera. Antes de operar el colon se utilizan varios mtodos para reducir
dichas concentraciones bacterianas (por ejemplo, dietas elementales, purgantes,
antibiticos no-absorbibles). Se reconoce que operaciones de sitios con
infecciones pre-existentes, o donde se hallan tejidos necrticos o desvitalizados
llevan un mayor riesgo de infeccin post-operatoria. Para poder categorizar dicho
riesgo, se clasifica la contaminacin de las heridas dividiendo las cirugas en las
cuatro categoras detalladas a continuacin.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS SEGN EL TIPO DE

OPERACIN QUIRRGICA
Categora 1. Ciruga limpia
Operaciones electivas donde la incisin es hecha bajo condiciones ideales
en el quirfano.
Cerrado primario de la incisin, s necesario con el uso de un sistema de
drenaje cerrado.
Ciruga que no penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario
o la cavidad orofarngea.
No ocurre violacin de la tcnica estril.
Categora 2. Ciruga limpia-contaminada
Ciruga que penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario o
la cavidad orofarngea bajo condiciones controladas.
No ocurre contaminacin excesiva durante la operacin.
No se encuentra evidencia de infeccin durante la operacin.
No ocurre violacin de la tcnica estril.
Categora 3. Ciruga contaminada
Heridas abiertas accidentales recientes (menos de 4 horas de duracin).
Operaciones con violaciones significativas de la tcnica estril.
Contaminacin masiva causada por el contenido del intestino.
Inflamacin aguda, no-purulenta, encontrada durante la operacin.
239

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Categora 4. Ciruga sucia-infectada

Heridas traumticas, no-recientes, con tejidos desvascularizados.
Infeccin clnica pre-existente o presencia de vscera perforada.

Asignacin de Categora de Riesgo

Para poder comparar datos dentro de un mismo hospital o entre hospitales
diferentes es necesario asignar una categora de riesgo a cada operacin
basndose en los factores de riesgo para infecciones postoperatorias. El sistema
NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) asigna un punto para cada
uno de los factores de riesgo siguientes:
Clasificacin de herida >2 (Cirugas de Categoras 3 o 4)
Anotacin de P3, P4 o P5 en la clasificacin ASA (American Society of
Anesthesiologists)
Duracin prolongada de la operacin- Se define como operacin
prolongada aquella cuyo tiempo de duracin (de incisin a cerrado de
herida) es mayor a un tiempo T que representa el valor 75% calculado
como norma de duracin especficamente para dicho tipo de operacin.

Clasificacin ASA (Sociedad Norteamericana de Anestesiologa) del

estado fsico del paciente
Dicha clasificacin divide a los pacientes en seis grupos de acuerdo a las
caractersticas siguientes:

P1- Paciente en estado de salud normal.

P2- Paciente con leve enfermedad sistmica.

P3- Paciente con severa enfermedad sistmica.

P4- Paciente con severa enfermedad sistmica que es un riesgo

constante a su sobrevivencia.

P5- Paciente moribundo quien se considera no sobrevivir sin la

operacin.

P6- Paciente con muerte cerebral que est siendo operado para
remover rganos para transplante.

240

Infeccin del sitio operatorio

DEFINICIONES DE INFECCIONES DE SITIO QUIRRGICO (5,6)

Siguiendo los lineamientos de los CDC las ISO se clasifican en:
Infeccin del Sitio Quirrgico Superficial: Infeccin que ocurre dentro
los 30 das de la ciruga e involucra slo infeccin de la piel o tejido celular
subcutneo y que debe cumplir al menos uno de los siguientes 4 criterios:

- Drenaje purulento, con o sin confirmacin laboratorial de cultivo.

- Aislamiento de organismos de un cultivo obtenido en forma asptica de

lquido o tejido de la incisin superficial.

- Al menos uno de los siguientes signos de infeccin: dolor, supuracin,

enrojecimiento o calor o apertura deliberada por el cirujano, pese a
cultivo negativo.

- Diagnstico de ISO superficial realizado por cirujano tratante.

No debe reportarse ISO superficial en las siguientes condiciones:

- Absceso de puntos (inflamacin mnima o descarga confinada a los

puntos de penetracin de la sutura).

- Infeccin de la episiotoma o en el sitio de circuncisin del recin

nacido.

- Herida de quemadura infectada.

Infeccin del Sitio Quirrgico Profunda: Infeccin que ocurre dentro

los 30 das de la ciruga sin implante o dentro del ao si se coloc implante
y que involucra tejidos blandos profundos (por ejemplo msculo o
aponeurosis) de la incisin y que cumple al menos uno de los siguientes
criterios:

- Drenaje purulento de incisin profunda (menos componente organo/

espacio).

- Dehiscencia espontnea de la incisin profunda o realizada

deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno
de los siguientes signos: fiebre >38C, o dolor localizado pese a cultivo
negativo.

- Absceso u otra evidencia de infeccin que involucre incisin profunda

identificada a la observacin directa, durante la reoperacin o por
examen histopatolgico o radiolgico.

- Diagnstico de ISO profunda realizado por cirujano tratante.

241

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Infeccin de rgano o espacio en el sitio quirrgico: Infeccin que

ocurre dentro los 30 das de la ciruga sin implante o dentro del ao si se
coloc implante que parece estar relacionada con la ciruga y que involucra
infeccin en alguna parte de la anatoma (por ejemplo rgano y espacios)
diferentes a la incisin que fue abierta o manipulada durante la ciruga y
que cumple al menos uno de los siguientes criterios:

- Descarga purulenta por el drenaje colocado dentro del rgano/espacio.

- Organismo aislado de un cultivo obtenido aspticamente que involucre

rgano/espacio que es encontrado por examen directo, durante la
reoperacin o por histopatologa o examen radiolgico.

- Diagnstico de ISO rgano/espacio realizado por cirujano tratante.

TASAS DE INFECCION DE SITIO OPERATORIO

Uno de los sistemas ms difundidos en relacin a la tasa de infecciones es el descrito
por el sistema National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de los EE.UU.,
que ofrece un porcentaje de infeccin aceptada para cada tipo de herida en base a la
clasificacin previamente descrita.(7)
Recientemente este sistema ha sido confirmado por un estudio espaol(8) que
identifica porcentajes similares a los descritos por la NNIS; excepto en las cirugas
contaminadas y sucias, donde claramente el porcentaje es mucho mayor.
Tabla 1. Tasas de ISO por Tipo de Sitio y Factor de Riesgo NNIS (7)

Tipo de Sitio
Factor Riesgo NNIS

0
1
2
3
Limpia
1,1
2,2
4,9
---
Limpia contaminada
2,1
3,3
6,6
---
Contaminada
---
4,3
5,5
10,5
Sucia
4,2
7,0
11,0
Total
1,6
2,6
5,6
10,7

Tipo de Herida
Limpia
Limpia contaminada
Contaminada
Sucia

242

Tabla 2.Tasas de ISO Segn el Tipo de Herida (8)

N Pacientes
N ISO
%
OR
2332
53
2,27
1
1669
153
9,17
4,43
1517
173
11,4
5,64
700

134

19,14

10,4

Total
2,2
2,8
5,7
6,6
2,6

IC del 95%
3,21 - 6,10
4,11 - 7,75
7,44 - 14,5

Infeccin del sitio operatorio

Para los procedimientos laparoscpicos, al tratarse de ciruga minimamente

invasiva, se postula que al sistema del NNIS se reste un factor de riesgo. (9)

PATOGENESIS Y ORGANISMOS CAUSANTES DE ISO

La microbiologa de la ISO depende del tipo de operacin realizada, pero
con un incremento de probabilidad de infeccin cuando las cirugas son en el
tracto digestivo. Segn el sistema NNIS la distribucin de patgenos no se ha
modificado en los ltimos 10 aos, permaneciendo el Staphylococcus aureus, los
estafilococos coagulasa negativa, los Enterococcus spp. y Escherichia coli como
los grmenes mas frecuentemente aislados de las infecciones del sitio operatorio.
(7,10,11)
Se ha notado un incremento en las infecciones de cepas resistentes como
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR), enterococos resistentes
a la vancomicina y Candida albicans, posiblemente por el incremento de
pacientes crticos e inmunocomprometidos y el impacto del uso indiscriminado
de antibitico de amplio espectro. (7,10,11)
La contaminacin bacteriana del sitio quirrgico es necesariamente el
precursor de la ISO. Cuantitativamente se ha demostrado que la contaminacin
de la herida operatoria, por >105 microorganismos por gramo de tejido, aumenta
significativamente el riesgo de ISO. Sin embargo, una cantidad de inculo mucho
menor puede causar ISO cuando un material extrao esta presente en el sitio
operatorio. (12)
Las bacterias infectantes pueden originarse de tres focos principales. Primero,
la flora endgena de la piel, membranas mucosas o vsceras huecas del mismo
paciente. (13) Segundo, organismos endgenos provenientes de focos de infeccin
o de lceras o heridas abiertas alejadas del sitio de ISO. (13) Tercero, organismos
exgenos provenientes del personal de quirfano, de la contaminacin del
instrumental quirrgico o del propio quirfano. Los organismos varan de
acuerdo al sitio de origen, siendo los cocos Gram positivos los ms frecuentes si
el foco de origen es la piel del propio paciente.
El riesgo de infeccin se halla directamente relacionado a cuatro variables:
(1) Inculo de bacterias; (2) Virulencia de las bacterias; (3) Presencia de
adyuvantes en el medioambiente microscpico; y (4) Sistemas de defensa local y
sistmico del hospedero. (14,15)

FACTORES DE RIESGO
Se define como factor de riesgo cualquier efecto que contribuye a un incremento
243

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

en las infecciones de heridas postoperatorias. Bsicamente se reconocen dos

tipos de factores de riesgo:

Relacionados con el paciente o factores del hospedero

Relacionados con la operacin o con caractersticas procedimentales

Factores de riesgo relacionados con el paciente

Los siguientes factores aumentan el riesgo de contraer una ISO:

Extremos de edad (ancianos y recin nacidos)

Gnero (en funcin del tipo de operacin)

La naturaleza de la condicin clnica presente

La presencia de enfermedades concurrentes (por ejemplo, diabetes,

obesidad, insuficiencia vascular, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica)

Desnutricin / obesidad

Enfermedades cutneas, particularmente infecciones

Esteroides (y otros frmacos inmunosupresores)

Estada pre-operatoria prolongada

Factores de riesgo relacionados con la operacin o con caractersticas

de procedimiento
Los siguientes factores relacionados con la operacin o con las caractersticas de
procedimiento pueden aumentar el riesgo de IS0:

A. Categoras quirrgicas

Operaciones de trasplante o implante

Operaciones en tejidos contaminados o infectados o en reas aledaas

(Categoras 3 o 4 de la Clasificacin de Incisiones Quirrgicas)

B. Tipo de procedimiento quirrgico

Reoperacin

Deficiente tcnica quirrgica, presin excesiva con retractores

244

Infeccin del sitio operatorio

Derrame accidental del contenido del intestino

Uso excesivo de diatermia, temperaturas demasiado elevadas con
diatermia
Operacin muy prolongada
Operacin en rea con insuficiencia vascular
Reoperacin por causa de hemorragia
Hemorragia y hematomas
Uso de sondas de drenaje

C. Tipo de cuidados preoperatorios al paciente

Inadecuados cuidados de la piel
Inadecuada profilaxis con antimicrobianos

D. Uso del quirfano: personal, diseo y planificacin

Presencia de personal con infecciones cutneas en el quirfano
Excesivos movimientos sin restriccin del personal
Inapropiado uso de la ropa de quirfano
Presencia de recipientes abiertos de soluciones (solucin salina,
desinfectantes)
Inadecuada ventilacin del quirfano
Operaciones simultaneas en la misma sala

E. Equipos
Procesos inadecuados de esterilizacin y desinfeccin
Reutilizacin de dispositivos invasores inadecuadamente procesados

F. Pabelln quirrgico
Prolongada estada pre-operatoria
Tcnicas inapropiadas de vendaje
Personal medico y de enfermera con adiestramiento inadecuado
245

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

MEDIDAS PREVENTIVAS
La identificacin de los factores de riesgo permite elaborar medidas preventivas
especficas. Dichas medidas se detallan a continuacin:

Factores del paciente:

Diferir operaciones electivas hasta tratar enfermedades
concurrentes

Factores quirrgicos:
A. Estada en el pabelln quirrgico

Evitar una prolongada estada preoperatoria en el pabelln quirrgico.

Si tal estada es inevitable por razones mdicas, mantenga al paciente en
un ambiente limpio para protegerlo de la colonizacin con bacterias de
pacientes infectados.

No se debe utilizar antibiticos profilcticos en el pabelln.

B. Duchas preoperatorias
La fuente principal de organismos causantes de Infecciones de heridas
postoperatorias es la flora de la piel del paciente. Las duchas preoperatorias
con clorhexidina disminuyen el recuento de colonias microbianas de la
piel de 2,8 x102 a 0,3 x 102, pero pese a dicha accin no disminuyen
definitivamente el porcentaje de infeccin del sitio operatorio. (16,17)
Se debe recomendar a los pacientes que son admitidos el mismo da de
la operacin de ducharse o baarse con un antisptico la noche o maana
anterior a la operacin.

C. Cuidados de la piel
Evitar el afeitado de la piel- No es necesario remover los vellos a menos
que se hallen directamente sobre el sitio de la insercin y que su presencia
interferir con la operacin. La prctica de afeitar la piel la noche anterior
produce traumatismos y magulladuras de la piel lo cual aumenta el riesgo
de colonizacin e infeccin bacterianas. S se considera necesario remover
el pelo, es mejor hacerlo con una maquinilla en el quirfano al inicio
de la operacin.
246

Infeccin del sitio operatorio

Optima desinfeccin cutnea- Es necesario reducir rpidamente la flora

cutnea en el sitio de la operacin antes de la incisin. El alcohol (etanol
o isopropanolol al 70%) es un desinfectante efectivo. Sin embargo, se
prefiere combinaciones de soluciones alcohlicas con desinfectantes
cutneos de larga duracin (por ejemplo, clorhexidina o povidona o yodo).
Es necesario permitir que el rea se seque antes de comenzar la operacin
puesto que el uso de dichos desinfectantes, con un contenido de alcohol
superior al 40%, aumenta el riesgo de quemaduras para el paciente durante
la diatermia.
Se debe aplicar el antisptico con friccin durante 3 a 4 minutos y cubrir,
en forma concntrica, un rea mucho ms extensa que el sitio de la operacin.
Los yodoformos requieren un mnimo de dos minutos de contacto con la piel
para comenzar a liberar yodo y hasta 10 minutos antes de que puedan disminuir
las concentraciones bacterianas.
reas del cuerpo con concentraciones elevadas de bacterias (axilas, ingle,
ombligo, perineo y reas de colostoma) requieren preparacin ms extensa por
separado.

D. Barreras protectoras
Se utilizan barreras protectoras (sea reutilizables o de uso nico)
impermeables a las bacterias y virus inclusive cuando mojadas.
Una vez que la piel ha sido desinfectada se aplican cuidadosamente las
barreras para evitar comprometer su integridad.
E. Profilaxis antimicrobiana

(18-20)

Profilaxis con antibiticos para operaciones contaminadas o sucias.

Incluyendo operaciones del tracto gastrointestinal y tracto biliar en
pacientes de alto riesgo.
Profilaxis con antibiticos para operaciones limpias en las cuales el
desarrollo de una infeccin constituira una catstrofe para el paciente
(insercin de prtesis articularias, cardiacas, cesreas con prolongada
ruptura de membranas, histerectomas). La profilaxis para otras
operaciones limpias es controversial.
La profilaxis antimicrobiana logra su mayor eficacia cuando:

- El antibitico es administrado en el momento adecuado para permitir

247

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

concentraciones adecuadas en la piel y tejidos al momento de comenzar

la incisin. El tiempo ptimo es 30 minutos antes de la incisin
(preferiblemente durante la induccin de la anestesia).

- Las concentraciones teraputicas son mantenidas durante toda la

operacin. Si necesario se debe administrar una dosis adicional durante
la operacin.

- Se administra un nmero limitado de dosis, no mayor a un periodo de

24 horas. No es necesario continuar la profilaxis antimicrobiana, por
periodos prolongados excepto en situaciones especiales tal la insercin
de derivaciones ventriculares.

Estos aspectos se elaboran en Profilaxis Antimicrobiana en otra seccin de

esta obra.

F. Lavado quirrgico de las manos (21-22)

El personal del equipo operatorio requiere lavarse las manos y antebrazos
con un antisptico detergente o con un antisptico no-acuoso antes de
colocarse las batas y guantes quirrgicos.. Se prefiere el uso de povidonayodo o de gluconato de clorhexidina.
La duracin del lavado requiere 2 a 5 minutos de contacto.
Es necesario eliminar el uso de uas artificiales puesto que aumentan la
colonizacin de las manos con bacilos Gram

G. Indumentaria Quirrgica
Los estudios experimentales muestran que microorganismos pueden ser
sembrados a partir del cabello, piel no cubierta y las membranas mucosas
del equipo operatorio, razn por la cual se usan barreras protectoras.
Dichas barreras incluyen los pijamas quirrgicos, mascaras, gorros,
guantes y batas quirrgicas. Tambin protegen al personal de salud contra
potenciales patgenos presentes en la sangre del paciente. (23)
Prctica de uso de doble guante- Se sugiere esta prctica sobre todo
en casos prolongados o casos que requieren excesivas manipulaciones
puesto que un solo par de guantes puede desarrollar huecos o rasgaduras
microscpicas, lo que podra permitir el pasaje de bacterias de la piel del
operador al paciente.
248

Infeccin del sitio operatorio

Pijamas quirrgicos- Deben ser usados en el quirfano y ser cambiados

inmediatamente si se ensucian.
Mascaras- Son filtros efectivos para prevenir el pasaje de las bacterias
corrientemente presentes en la nariz y boca.
(24)
Coberturas de zapatos- No son eficaces ni necesarias.
H. Tcnica Quirrgica y Tcnica Estril (Asptica)

(25,26)

La prevencin de infeccin en el quirfano esta basada en la adherencia

estricta a los principios de asepsia por parte de todo el equipo operatorio.
Cualquier violacin de la asepsia debe ser notada y corregida durante la
operacin.
Las tcnicas quirrgicas que disminuyen el riesgo de infeccin incluyen:

- Adecuado adiestramiento del personal quirrgico.

- Disminucin de la duracin de la operacin.

- Evitar hipotermia prolongada (temperatura central menor a 36C).

- Cuidadoso uso de retractores y manejo de tejidos.

- Efectivo control de hemostasis.

- Minimizar la presencia de tejidos desvitalizados y de cuerpos

extraos.

- El uso de sondas de drenaje proporciona una ruta de entrada para las

bacterias que colonizan la piel y las manos del personal de salud. Se
debe reconocer que el uso de drenajes no es una alternativa a una buena
hemostasis. Cuando se utiliza drenajes es preferible utilizar sistemas
cerrados. No es apropiado usar drenajes de heridas abiertas puesto
que pueden conducir a un incremento en los ndices de infecciones de
heridas.

- Utilizar las temperaturas mas bajas posibles para la diatermia.

I. Ventilacin
Existen tres elementos de diseo incorporados en los sistemas de
ventilacin para purificar el aire del quirfano:

- Ventilacin de alto volumen

- Sistemas de filtracin de alta eficiencia

249

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

- Presin positiva con relacin a los pasillos y cuartos

adyacentes

Para la ventilacin del quirfano se recomienda el uso de ventilacin

mecnica que impida que el aire contaminado llegue al quirfano. Para tal
efecto se debe mantener presin positiva en el quirfano en relacin con el
corredor y reas adyacentes.

Los estndares actuales requieren 15 cambios de aire por hora, de los cuales
3 deben ser de aire fresco. Se requieren 25 cambios de aire por hora si el
aire es recirculado. La temperatura ambiente debe mantenerse entre 2022C y la humedad mantenida entre 30-60%. Todo el aire acondicionado
debe entrar a nivel del techo y salir a nivel del piso. En lugares que
carecen de ventilacin mecnica es necesario dejar las ventanas abiertas,
cubrindolas con una malla protectora contra insectos o moscas.

Se debe filtrar el aire con filtros apropiados posicionados en serie. Se

requieren dos filtros: el primero con la capacidad de remover 30% de las
partculas y el segundo con una capacidad de 90%. Dichas medidas deberan
reducir el nivel de contaminacin transportada por el aire por debajo de
100 unidades formadoras de colonias/m durante las operaciones.

Se debe considerar restringir las operaciones de implante a quirfanos con

sistemas de flujo laminar (flujo de aire de 0.5 m/seg.) que proporcionen
300 cambios de aire por hora. Tambin se puede utilizar el flujo laminar en
combinacin con ropas impermeables a las bacterias.

Es necesario mantener un estricto sistema de mantenimiento regular del

sistema de ventilacin y revisin de los filtros y flujos de aire de ventilacin.
Se deben efectuar cultivos bacteriolgicos luego del mantenimiento y
antes de volver a poner en servicio al quirfano. De otra manera no es
necesario obtener cultivos bacteriolgicos de rutina del aire del quirfano.
Sin embargo, dichas pruebas pueden ser tiles en caso de que se investigue
un brote epidmico.

J. Control de trfico

Se debe evitar la excesiva presencia y movimiento del personal en el

quirfano pues aumentan el nmero de partculas bacterianas transportadas
por el aire. La dispersin de patgenos como S. aureus, Streptococcus
pyogenes puede cubrir un rea extensa.

Por lo tanto es aconsejable limitar el ingreso del personal al quirfano

al mnimo esencial. Se debe mantener las puertas del quirfano cerradas,

250

Infeccin del sitio operatorio

excepto para permitir el paso de equipamiento, paciente o personal.

Aquellos miembros del personal con un furnculo, una lesin sptica de
la piel, o una eczema colonizado con S. aureus no deben ser admitidos al
quirfano. Se debe minimizar el movimiento de equipo radiogrfico y de
conversacin y movimiento sobre el campo estril.
K. Limpieza y desinfeccin del quirfano
Las superficies planas del quirfano raramente son la causa de infecciones
de heridas postoperatorias. Sin embargo es importante mantener un
programa establecido de limpieza y desinfeccin de dichas superficies
para mantener un ambiente limpio.
Las superficies planas deben ser limpiadas con paos hmedos al principio
del da para disminuir los contaminantes que viajan por el aire en el polvo.
El piso debe ser lavado con paos mojados al fin del da.
Al fin de cada operacin se debe utilizar un desinfectante de bajo-nivel para
limpiar el rea en la vecindad inmediata del campo operatorio, igualmente
que cualquier pieza de equipo o muebles que hayan sido contaminados.
Los equipos no-crticos (aquellos que entran en contacto con la piel
intacta pero no con las membranas mucosas) pueden ser limpiados con
un desinfectante de bajo-nivel. Dichos elemento incluyen: maquinas de
anestesia, muebles, carros de transporte, maquinas de monitoreo de la
presin arterial, etc.
L. Descontaminacin y Desinfeccin de Equipos e Instrumentos
Es necesario limpiar los instrumentos (descontaminacin) antes de
que se los pueda someter a una efectiva desinfeccin de alto-nivel o a
esterilizacin.
Existen equipos semi-crticos (aquellos que entran en contacto con la piel
no-intacta o con las membranas mucosas) que por lo menos requieren
desinfeccin de alto nivel. Se incluyen: broncoscopios, endoscopios,
laringoscopios, tubos endotraqueales reutilizables, mascaras, estiletos,
tubos de ventilacin, conectadores, bolsas Ambu y vas respiratorias
endotraqueales.

251

252
LPO

LPO

PP
LPO

PP
LPO
PP

Uso

Abreviaciones: Gram + = Bacterias Gram positivas; Gram - = Bacterias Gram negativas; E= excelente; B= bueno; R= regular;
P=pobre; LPO= Lavado pre-operatorio; PP= preparacin de la piel para ciruga. PCMX= Para-cloro-meta-xilenol; MTB=
Mycobacterium tuberculosis; H= Hongos; V= virus. *Actividad regular excepto para Pseudomonas aeruginosa, actividad aumenta
con el uso de un agente de quelacion como la EDTA. Adaptado de Larson E. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am J
Inf Control 1988; 16:256-266.

Celular

Frmaco
Mecanismo
Gram
Gram MTB H
V
Rapidez
Actividad
Toxicidad
de Accin
+
-
de Accin
residual
Alcohol
Desnaturacin
E
E
B
B
B
Ms
Ninguna
Secador,

De Protenas
Rpido
Voltil
Clorhexidina
Disrupcin
E
B
P
R
B
Intermedio
Excelente
Ototoxicidad
Membrana
Keratitis

Celular
Yodo
Oxidacin/
E
B
B
B
B
Intermedio
Mnima
Absorcin
Yodoforos
Sustitucin
de la piel

Por Yodo
con

posible

toxicidad,

Irritacin

de la piel
PCMX
Disrupcin
B
R*
R
R
R
Intermedio
Buena
Datos

Membrana
Insuficientes

Celular
Triclosan
Disrupcin
B
B
G
P
?
Intermedio
Excelente
Datos

Membrana
Insuficientes

Tabla 2. Mecanismo de Accin y Espectro de Actividad de Antispticos Utilizados en la

Preparacin Preoperatoria del Paciente y del Equipo Operatorio

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Infeccin del sitio operatorio

M. Esterilizacin de equipos
Los equipos crticos (aquellos que entran en contacto con tejidos estriles
o con el sistema vascular) requieren ser esterilizados.
Para la esterilizacin se puede utilizar:
Vapor bajo presin
Oxido de etileno
Otros mtodos aprobados (cido peractico, perxido de hidrgeno)
La falla de esterilizar adecuadamente causa infecciones postoperatorias.
La esterilizacin rpida debe reservarse solo para emergencias (por Ej.
Cuando un instrumento critico se cae o contamina) y no debe emplearse
para la esterilizacin de implantes (vlvulas, prtesis).
Uso del quirfano: personal, diseo y planificacin
Para evitar la transferencia de microorganismos no debe utilizarse la ropa
de quirfano fuera del quirfano. El personal del equipo quirrgico debe
utilizar batas y guantes estriles y debe lavarse las manos de acuerdo al
procedimiento de lavado quirrgico.
Se debe evitar el uso de recipientes abiertos de soluciones o desinfectantes
para disminuir el peligro de contaminacin con contaminantes
transportados por el aire, asimismo que el crecimiento de bacterias Gram
negativas capaces de colonizar las heridas. Se debe conservar los lquidos
en botellas cerradas hasta el momento de uso.

RECOMENDACIONES DE LOS CDC

Los CDC han publicado una Gua para la prevencin de ISO donde se presentan
recomendaciones especficas clasificadas en funcin de la evidencia cientfica
existente para apoyarlas.(27) Dichas recomendaciones han sido formuladas en un
esfuerzo de estandarizar los mtodos preventivos y para documentar el grado de
evidencia cientfica que las apoya. Las siguientes recomendaciones simplificadas
se basan en las recomendaciones del CDC sobre manejo de heridas. (27,28)

A. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIO

DE

Objetivo: Prevenir infeccin asociada a los procedimientos quirrgicos.

253

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Preparacin del paciente para ciruga electiva

En pacientes diabticos: mantener glicemias < 200mg en el post
operatorio inmediato (48horas).
Cesar de fumar desde 30 das antes de la ciruga.
Si el paciente usa esteroides en forma crnica mantenerlos durante la
ciruga.
Corregir estados de desnutricin y obesidad.
Tratar infecciones remotas.
Estada hospitalaria pre-operatoria tan corta como sea posible.

Preparacin fsica en sala

Bao de ducha con jabn la noche anterior y en la maana de la operacin.
En pacientes cardio-quirrgicos y ciruga ortopdica (implante y prtesis)
ducha con jabn antisptico.
No remover el vello excepto que interfiera con la ciruga. Si fuera
necesario, realizarlo inmediatamente antes de la operacin, usando corta
pelo elctrico. No rasurar.
Limpieza sin tocar de la zona operatoria con agua y jabn el da de la
intervencin y no ms de una hora antes de ella. La enfermera debe hacer
higiene de manos y usar guantes de procedimiento.
Cambio de sbanas y de bata clnica luego de preparada la zona.
Educar al paciente para que no manipule la zona operatoria una vez
preparada.

Preparacin en pabelln quirrgico

Cuidadosamente lavar y limpiar el rea de la futura incisin y la regin
aledaa para remover cualquier elemento de contaminacin antes
de comenzar la preparacin antisptica de la piel con un antisptico
apropiado (povidona yodada, alcohol 70-92% o solucin alcohlica de
clorhexidina. La preparacin de la zona operatoria debe ser amplia para
permitir la incisin y si es necesario la colocacin del drenaje.
Previa limpieza de la piel aplicar el antisptico en forma circular
comenzando desde el rea propuesta para la insercin hacia la periferia,
sin retroceder.
254

Infeccin del sitio operatorio

Todos los miembros del equipo quirrgico deben tener las uas cortas y
no usar uas artificiales. No deben llevar joyas en las manos, ni en los
brazos.
El lavado quirrgico pre-operatorio incluye manos y antebrazos y se realiza
antes de tocar el campo estril, instrumental estril o la piel preparada del
paciente.
El lavado preoperatorio de las manos y antebrazos debe tomar 2 a 5
minutos con el uso de un antisptico apropiado, de amplio espectro, accin
rpida y con efecto persistente. (Tabla 3). Se deben lavar las manos y los
antebrazos hasta los codos.
Enjuagar las manos y antebrazos mantenindolos alejados del cuerpo, dejar
correr agua desde los dedos hacia los codos y secar con toalla estril.
En la efectividad del lavado quirrgico inciden: la tcnica del lavado, la
duracin, la condicin de la piel de las manos, la tcnica usada para el
secado y los guantes.

Profilaxis antimicrobiana
Administrar de acuerdo a las normas.

Aspectos Intraoperatorios
Ventilacin:
Mantener presin positiva en la sala de operacin con respecto a corredores
y reas adyacentes.
Mantener las puertas cerradas de las salas excepto cuando se necesita
entrar equipamiento, personal o paciente.
Limitar el nmero de personas que entra a la sala de operaciones al
mnimo.

Limpieza y desinfeccin de las superficies del quirfano:

No se recomienda desinfeccin de la sala de operaciones, superficies o
equipamiento entre cirugas en ausencia de suciedad visible.
Si la suciedad es visible o hay contaminacin con sangre o fluidos
corporales, limpiar y desinfectar las reas afectadas antes de la prxima
operacin.
255

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

Realizar limpieza hmeda del suelo al trmino del da o noche con una
solucin desinfectante de acuerdo a normas de aseo y saneamiento.

No es necesario realizar desinfeccin de la sala de operacin despus de

una ciruga contaminada o sucia.

Las alfombras para limpiar pie a la entrada de la sala de operacin no son

una medida de control de infecciones.

Se recomienda, dentro de la medida de lo posible, programar las cirugas

en pacientes portadores de organismos multiresistentes (enterococos
resistentes a la vancomicina, Acinetobacter baumannii multi- o totalmente
resistente, etc.) al fin del da para permitir limpieza a fondo de la sala luego
de la operacin.

Muestras microbiolgicas:

No es necesario tomar cultivos rutinarios del equipamiento, superficies

o del aire de la sala de operaciones, esto se justifica solamente cuando se
efecta una investigacin epidemiolgica.

Esterilizacin del instrumental y Vestuario:

Esterilizar el instrumental quirrgico de acuerdo a las normas del

hospital.

Las mascarillas deben cubrir ampliamente la boca y la nariz mientras el

instrumental quirrgico esta expuesto o si la ciruga est por empezar. Usar
la mascarilla durante toda la ciruga.

Usar gorro que cubra completamente el pelo cuando entre a la sala de

operacin.

No usar cubre zapatos como medida de prevencin de infeccin del sitio

quirrgico slo hay indicacin cuando la contaminacin grosera puede ser
razonablemente anticipada.

El equipo quirrgico debe usar guantes estriles, los cuales se ponen

despus de colocarse el delantal estril.

Prcticas de anestesia:

El equipo de anestesia debe cumplir las recomendaciones de prevencin y

control de IIH establecidas para el pabelln quirrgico y para la realizacin
de los procedimientos invasivos.

256

Infeccin del sitio operatorio

Tcnica quirrgica:
Manipular suavemente los tejidos, mantener hemostasia efectiva,
minimizar el tejido desvitalizado y cuerpos extraos, disminuir el espacio
muerto.
Emplear cierre de 1 intencin o cierre de 2 intencin s el sitio quirrgico
este muy contaminado.
Si el drenaje es absolutamente necesario usar sistema cerrado de
aspiracin. Colocar el drenaje separado de la incisin y retirar lo antes
posible.

Cuidados post operatorio de la incisin quirrgica

Lavar las manos con antisptico antes y despus de cambiar apsitos o
tener contacto con el sitio quirrgico.
La curacin de heridas abiertas o cerradas deben ser realizadas por
enfermeras capacitadas de acuerdo a normas establecidas.

B. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE COLOSTOMAS

Y DRENAJES QUIRRGICOS (20)
Objetivo: Prevenir infecciones asociadas al manejo de colostomas y drenajes
quirrgicos.

Manejo de colostomas
Las colostomas pueden ser transitorias o permanentes. Existen diversos tipos:
colostoma en asa con puente de piel, en doble cao (Mikulicz), terminal,
dividida (Devine) y cecostoma. Se recomiendan las siguientes normas
generales en su manejo:

1. Higiene de manos antes y despus de la manipulacin.

2. Uso obligado de guantes de procedimiento.

3. Irrigacin, especialmente para las que se realizan a nivel de colon

izquierdo con objeto de regular la eliminacin de heces. Se irrigan con
cnulas utilizando inicialmente 0. 5 a 1 litro de agua tibia.

4. Uso de bolsas. La seleccin del tipo de bolsa a utilizar depende de: el tipo
y ubicacin de la ostoma, naturaleza del efluente, firmeza del abdomen,
presencia de pliegues, cicatrices o arrugas, edad, capacidad funcional,
destreza, visin y estilo de vida del paciente

257

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

5. En el caso de colostomas de lado derecho, en que el efluente es lquido,

es necesario utilizar selladores de piel y barreras cutneas de gelatina
pectina o sintticas.

6. En el manejo de las colostomas y especialmente de las ileostomas

es necesario manejar la piel con mucho cuidado puesto que algunos
pacientes desarrollan reaccin alrgica a algunos componentes de las
prtesis; ya sea el adhesivo, el solvente y/o el material de la bolsa. Esta
irritacin tambin puede producirse por filtracin de una prtesis mal
sellada.

Manejo de drenajes
Existen diversos tipos de drenajes que se utilizan con distintas finalidades. Las
normas se aplican a todos ellos:

1. Todo drenaje debe conectarse a un reservorio que permita recoger lo

drenado y su medicin volumtrica correspondiente.

2. La conexin al reservorio debe hacerse a travs de una sonda, en lo

posible transparente.

3. La instalacin de las conexiones requiere previo higiene de manos y

utilizacin de guantes estriles o de procedimiento segn corresponda.

4. La movilizacin y/o retiro de reservorio para su medicin debe ser hecha

previo lavado de manos y uso de guantes.

5. Si se requiere abrir un drenaje obstruido debe hacerse con tcnica asptica

para evitar la contaminacin secundaria.

6. Curacin del punto de salida del drenaje: no es necesaria, salvo que los
apsitos se encuentren manchados con secrecin del drenaje mismo.
Debe utilizarse la misma tcnica de curacin de las heridas quirrgicas.

7. El retiro de cualquier drenaje debe ser previo lavado de manos y

utilizacin de guantes. La aspiracin de ste, antes de su retiro, puede
ayudar a retirar restos de secrecin y evitar que stos queden en el lugar
en que se encontraba el drenaje.

8. Se debe recordar que en todo procedimiento est latente el riesgo de la

contaminacin. Por ello es siempre necesario el lavado de manos antes y
despus del procedimiento.

258

Infeccin del sitio operatorio

CONCLUSIONES
Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continan a ser causa importante de
morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas.
Prolongan significativamente la estada hospitalaria y aumentan el costo de la
hospitalizacin.
Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia de
una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localizacin y a los factores de riesgo
subyacentes. Tales criterios, formulados por los CDC, permiten comparar las
tasas de ISO en un mismo hospital o entre diversos hospitales. Dicha informacin
proporciona los datos necesarios para instituir programas preventivos.
Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados
prioritarios para los cirujanos y los comits de vigilancia y prevencin de
infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de
mejora de calidad. La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una
mejor preparacin pre-operatoria del sitio de incisin, adherencia estricta a las
prcticas de control de infeccin durante la intervencin y correcto empleo de
profilaxis antimicrobiana basada en datos locales.
Conflictos de Inters: NC, LJ: ninguno
Reconocimientos: Los autores reconocen la ayuda de A.Elizabeth Juregui en el
trabajo editorial.

BIBLIOGRAFIA
1.

Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology
laboratory. Clin Microbiol Review 1993; 6: 428-442.

2.

Iigo JJ, Aizcorbe M, Izco T, De La Torrre A, Usoz JJ, Soto JA. Vigilancia y control de la infeccin de
sitio quirrgico. Anales Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 2):129-141.

3.

Malangoni MA. Antimicrobial Prophylaxis Against Wound Infection. Problems in General Surgery
2002;19:20-30.

4.

Barie PS, Eachempati SR. Surgical Site Infection. Surg Clin N Am 2005;85:1115-1135.

5.

Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC et al. CDC definitions for surgical infections, 1988. Am J
Infect Control 1988; 16: 128-140.

6.

Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al. CDC definitions for surgical infections, 1992: a modification
of CDC definitions for surgical infections. Am J Infect Control 1992; 20: 271-274.

7.

Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)
report, data summary Oct 1986- April 1996. Am J Infect Control 1996; 24: 380-388.

259

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

8. Iigo JJ, Bermejo B, Oronoz B y cols. Infeccin de sitio quirrgico en un servicio de ciruga general.
Anlisis de cinco aos y valoracin del ndice nacional comparado con el National Nosocomial
Infeccion Surveillance (NNIS). Cir Esp 2006;79(4)224-230.
9. Tamayo Lopez MJ, Docobo Durntez F. Profiliaxis Antimicrobiana en Ciruga Digestiva. Rev And Pat
Digest 1999;22:42(s)-48(s)
10. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection.
Am J Med 1991; 91: 72S-75S.
11. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939
wounds. Surg Clin North Am 1980;60(1): 27-40.
12. Kricek TJ, Robson MC. Evolution of quantitative bacteriology in wound management. Am J Surg
1975; 130: 579-584.
13. Altemeier WA, Culbertson WR, Hummel RP. Surgical considerations of endogenous infectionssources, types and methods of control. Surg Clin North Am 1968; 48: 227-240.
14. Velasco E, Thuler LCS, Martins CAS, et al. Risk factors for infectious complications after abdominal
surgery for malignant disease. Am J Infect Control 1996; 24:1-6.
15. Moro ML, Carrieri MP, Tozzi AE, Lana S, Greco D. Risk factors for surgical wound infections in clean
surgery: a multicenter study. Italian PRINOS Study Group. Ann Ital Chir 1996;67:13-9.
16. Rotter ML, Larsen SO, Cooke EM, Dankert J, Daschner F, Greco D, et al. A comparison of the effects
of preoperative whole-body bathing with detergent alone and with detergent containing chlorhexidine
gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. The European Working Party on
Control of Hospital Infections. J Hosp Infect 1988; 11:310-20.
17. Leigh DA, Stronge JL, Marriner J, Sedgwick J. Total body bathing with Hibiscrub (chlorhexidine) in
surgical patients: a controlled trial. J Hosp Infect 1983;4:229-35.
18. Silver A, Eichorn A, Kral J et al. Timeliness and use of antibiotic profilaxis in selected inpatient surgical
procedures. Am J Surg 1996;171:548-552.
19. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery. Arch
Surg 2005;140:174-182
20. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the
National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005;189:395-404.
21. Aly R, Maibach HI. Comparative antibacterial efficacy of a 2-minute surgical scrub with chlorhexidine
gluconate, povidone-iodine, and chloroxylenol sponge-brushes. Am J Infect Control 1988;16:173-7.
22. Larson E. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988;16:253-66
23. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational exposure to
bloodborne pathogens; final rule (29 CFR Part 1910.1030). Federal Register 1991;56:64004-182.
24. Humphreys H, Marshall RJ, Ricketts VE, Russell AJ, Reeves DS. Theatre over-shoes do not reduce
operating theatre floor bacterial counts. J Hosp Infect 1991;17:117-23.
25. Whyte W, Hambraeus A, Laurell G, Hoborn J. The relative importance of routes and sources of wound
contamination during general surgery. I. Non-airborne. J Hosp Infect 1991;18(2):93-107.

260

Infeccin del sitio operatorio

26. Lee N R. Preventing Surgical Site Infections: A surgeonss perspectiva. Emerging Infect Disease
2001;7:220-224.
27. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guidelines for prevention of surgical site infection. Inf
Control and Hosp Epidemiology 1999;20:247-280.
28. Hospital Clnico Universidad de Chile. Normas de Manejo de Herida Operatoria, 2004, 87-91.
29. Silva JJ. Normas para el manejo de colostomas y drenajes quirrgicos. En. Normas de Manejo de
Herida Operatoria. Hospital Clnico Universidad de Chile. 2004; 92-95.
30. Juregui L. Prevencin de Infeccin de Sitio Quirrgico. En Manual de Procedimientos Para
la Deteccin de Infecciones Intrahospitalarias. Damiani, E, Juregui , Panozo Meneses A, eds.
Laboratorio Nacional de Referencia de Bacteriologa Clnica, Instituto Nacional de Laboratorios de
Salud. INLASA. Ministerio de Salud, La Paz, Bolivia, pp107-116, 2003.

261

Vigilancia, prevencin y control de infecciones asociadas a servicios de salud

262