UNIVERSIDAD NOR-ORIENTAL PRIVADA

GRAN MARISCAL DE AYACUCHO

FACULTAD: INGENIERA DE MANTENIMIENTO INDUSTRIAL
ASIGNATURA: EVALUACIN TCNICA DE FALLAS

PROFESORA:
Ing. Rita Valderrama

PRESENTADO POR:
Celimar lvarez, C.I: 16.171.899

Anaco, junio de 2016

INTRODUCCIN
En diciembre de 2015 en Colombia, Santander, especficamente en la
Planta Demex, Ecopetrol S.A, de la Gerencia Complejo Barrancabermeja se
suscit un accidente en un intercambiador de calor, que dej prdidas
incalculables tanto humanas como financieras, valoradas en 9 millones de
dlares; esto debido a los actos no inseguros adoptados por los trabajadores,
supervisores; as como de contratistas e interventores. A su vez cabe
destacar que la mencionada planta es la encargada de procesar fondos de
vacos provenientes de las unidades de topping.
Segn la Empresa de Colombia, S.A, este fue uno de los hechos ms
recientes en la historia de la empresa y a su vez fue la parada de labores
ms grande en los ltimos 10 aos de la empresa, pues tal incidente provoco
el detenimiento del 30% de la refinera. Un comunicado de la empresa indic
que la explosin pudo originarse por un escape de gas; pues segn reportes,
el hecho se produjo cuando se intent poner en funcionamiento una planta
de la unidad de balance de la refinera, la ms importante del pas, donde al
menos 400 trabajadores fueron evacuados tras la explosin, que a su vez
caus un incendio que fue rpidamente controlado.
OBJETIVO DEL INFORME
La finalidad de este estudio es determinar y conocer a ciencia cierta cada
una de las hiptesis y causas que incidieron y dieron origen a la explosin
del intercambiador de calor, y a su vez hallar una respuesta congruente tras
la aplicacin de tcnicas tales como el Diagrama de Ishikawa y el Anlisis de
Causa Raz.

DESCRIPCIN DEL EVENTO

El da 18 de diciembre de 2005 tuvo lugar un incendio en la Planta
Demex, Gerencia Complejo Barrancabermeja, que dejo como resultado 2
muertos, 1 herido y 6 personas levemente comprometidas. El da 16 de
diciembre de 2005 a las 3:40pm el coordinador de puesta en marcha de la
planta detect una gota de agua pegada al tapn del intercambiador, el cual
tiene como funcin enfriar la mezcla propano-butano requerida para el
proceso de extraccin.
Luego del hallazgo el coordinador le solicito ayuda a un trabajador de
mantenimiento asignado a la planta para eliminar la gota, sin embargo el
trabajador le dijo que no se poda hacer nada porque el tapn estaba
ligeramente inclinado y la rosca completamente abierta al topping del
intercambiador.
Dos das despus el 18 de diciembre de 2005 a las 8:30am el detector de
los trabajos realizados al intercambiador detecto el goteo constante en el
tapn y llamo al coordinador de arrancada para definir que hacer alrededor
del escape. Los dos decidieron aplicar un sellante y el interventor asumi la
tares, este se puso en contacto con el supervisor de la firma ejecutora de los
trabajos para corregir la anomala, juntos se dirigieron al equipo. El
supervisor de la firma ejecutora le dijo al interventor que el arreglara el goteo
apretando el tapn, por lo que decidi tramitar un permiso de trabajo,
operaciones emiti el permiso sin desplazarse al rea y verificar la ubicacin
ni los riesgos para realizar el trabajo. El permiso fue firmado por el supervisor
de la firma ejecutora, quien a su vez le pidi a un subalterno que tomara una
llave de tubo y lo acompaara hasta el intercambiador para que en compaa
del interventor apretara el tapn; el trabajador del contratista golpeo dos
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veces el tapn con la llave de tubo, de inmediato se genero un incremento en

el goteo, sin embargo ambos se retiraron del rea para recibir el almuerzo.
Entre la 1:00 y 2:00pm del 18 de diciembre de 2005 otra empresa
contratista realiz trabajos de radiacin, por lo que se suspendieron los
trabajos en un rea de 4 metros a la redonda, incluyendo el intercambiador
con el escape, hacia las 2:00pm se habilito nuevamente el ingreso de
personal en el rea, otro trabajador de la firma contratista con mayor
experiencia fue enviado por el supervisor a reapretar el tapn que continuaba
con fuga. En el momento en que lleg al rea a realizar el trabajo ocurri una
expulsin del cuerpo del intercambiador, de inmediato se gener un escape
de solvente que obligo la evacuacin del rea.
Paralelo a esto en el lugar se estaban desarrollando diversas labores,
entre ellas la instalacin de aislamiento trmico en tuberas y la torre de
absorcin, all a 200 metros de altura 3 trabajadores se encontraban
utilizando el equipo de elevacin de personas y el solvente proveniente del
escape del intercambiador se desplaz hacia la torre donde estaba el equipo
de elevacin y lo envolvi, el operador del elevador recibi la orden de
evacuar pero antes de hacerlo oprimi el interruptor para dar mando reporte
a los trabajadores que se encontraban en altura, en ese instante se genero la
hispa que activ el combustible y ocasion la explosin.
ANLISIS DE FALLAS
DIAGRAMA DE ISHIKAWA DIAGRAMA DE ESPINA DE
PESCADO.

 ANLISIS DE CAUSA RAZ (ACR).

Diagrama de Ishikawa

Anlisis de Causa Raz (ACR)

CONCLUSIONES
El contratista de ejecucin de los intercambiadores no sigui el
procedimiento

de

transferencia

de

custodia

de

equipos

de

mantenimiento, a la firma interventora y de esta a operaciones de

acuerdo a lo estableci por polticas de la empresa.
No se sigui el procedimiento del sistema de permiso de trabajo,
puesto que no se inspeccion el rea de trabajo para determinar los
riesgos laborales.
La firma contratista de interventora no debi permitir que el contratista
de ejecucin entregara a operaciones un equipo en condiciones no
aptas para operar.

La firma contratista de la ejecucin de los trabajos de los

intercambiadores no prosigui los procedimientos de entrega de
proteccin de equipos y plantas a la interventora y a operaciones.

El contratista ejecutor no realiz prcticas adecuadas en la instalacin

del tapn del intercambiador, que adems no cumpla con los
estndares requeridos.
El contratista ejecutor de los trabajos no realiz una prctica adecuada
para corregir escapes en operaciones al golpear el tapn con la llave
de tubo, siendo esta un acto por fuera de los patrones establecidos.

RECOMENDACIONES
Toda unidad que se entregue o reciba de mantenimiento deber
contar con el protocolo debidamente dirigenciado.
Todo equipo que se vaya a intervenir para mantenimiento debe estar
correctamente aislado.
Los permisos de trabajo deben ser dirigenciados a cabalidad.
Se deben verificar las condiciones en el sitio y efectuar la valoracin
del riesgo de manera adecuada.