Introduccin.

Josep Rumbau

Siempre he pensado que la de cantante de pera es una de les profesiones que ms

requisitos precisa para ser llevada a trmino con dignidad: adems de exigir una voz
con suficientes cualidades, siempre susceptible de ser educada, son necesarios otros
muchos factores.
Y es que una buena voz no hace al cantante. Hay que estudiar y pasar por un largo
proceso de impostacin de la voz. Hay que aprender msica y ser msico, es decir,
tener el sentido interno del ritmo y de la afinacin (adquiribles por estudio slo hasta
cierto punto). Es muy recomendable ser un buen actor o tener la predisposicin para
serlo, y tener, como no, unas ganas inequvocas de cantar y una voluntad de hierro.
Tambin es importante conocer los idiomas en los que se va a cantar. Pero, sin lugar a
dudas, aquello que va ser decisivo para que una carrera llegue a ser importante en el
mundo operstico es el disponer de talento (algo ms que inteligencia) y capacidad
artstica para sentir y transmitir sentimientos.
Y todo ello acompaado de una personalidad equilibrada que deje pasar largas
temporadas fuera de casa, probablemente en soledad y que permita tambin la
capacidad de dosificar el esfuerzo, imprescindible para poder cantar una pera entera
en buenas condiciones. Despus de largas semanas de ensayos, a menudo diarios,
hay que saber gozar de aquel estado de plenitud con un punto de euforia
indispensable para cantar con total capacidad y entrega.
No es extrao pues, que con tantos condicionantes, muchos, la mayora, se queden a
medio camino y no lleguen a hacer una carrera significativa. Es cosa conocida, y ello
confirma la filosofa del prrafo anterior, que las mejores voces estn en los coros de
pera. Con ms frecuencia de lo que la gente cree, las grandes figuras de la pera,
salvo alguna excepcin, son voces medianas que si han alcanzado el xito, ha sido
gracias al estudio, al talento y a la tozudez que han demostrado a lo largo de los
aos.
La misma sensibilidad que el cantante precisa para ejercer su trabajo con eficiencia se
le puede volver fcilmente en contra cuando vive situaciones comprometidas ya sea
de cariz personal, profesional o social, provocando episodios de ansiedad o estados
depresivos con cierta facilidad. Estos episodios pueden disminuir la inmunidad del
individuo y facilitar la presencia de enfermedades varias. Dentro de los estados
ansiosos del cantante, el conocido Trac o ansiedad previa a la actuacin, es una de
las manifestaciones ms frecuentes (cerca del 90% de los cantantes reconocen que lo
sufren en un mayor o menor grado) y que comparten con los otros profesionales del
teatro y personas que han de dar conferencias, ser entrevistadas por radio o televisin,
etc.
Probablemente se puede llegar a pensar de manera mayoritaria que les afecciones de
los cantantes se reducen a los tpicos cuadros catarrales que a menudo provocan un
aviso al pblico, antes de comenzar la funcin, pidiendo comprensin por las
limitaciones que puedan surgir a la hora de interpretar el papel de turno. Y es
realmente as en una mayora de casos, pero no s si el lector se extraar si le digo
que slo en una de las ltimas temporadas en el Liceu hemos tenido, adems de los
resfriados y gripes habituales, cuatro casos de asma bronquial serio entre los
cantantes, tres de bronquitis aguda, algunas gastroenteritis, dos infecciones urinarias,

una anemia ferropnica, una hernia discal cervical, una apendicitis aguda, una
prostatitis, algn trastorno por reflujo gastroesofgico, unos cuantos estados ansiosos
y dos crisis hipertensivas. A lo que habra que sumar varios problemas y discusiones
sobre el aire acondicionado, las corrientes de aire, los ambientes de polvo, los de
humo y un largo etc.
Pensemos, adems, que es bastante habitual hoy en da ver en los escenarios
opersticos a cantantes de edad avanzada, por sobre de los 65 aos, edad que, en
otro tipo de ocupaciones, hara que el trabajador estuviera jubilado. Y la edad
avanzada es, por s misma, un factor de riesgo aadido para padecer enfermedades.
Algunas de esas enfermedades como la hipertensin arterial que afecta a un cuarto
de la poblacin general afectan lgicamente en la misma proporcin al colectivo de
cantantes. Y cuando ms aos tengan los pacientes, con ms probabilidad de
complicaciones nos encontraremos.
Es justamente el hecho de haber ejercido en un teatro de pera, enfrentado a la
responsabilidad de tratar a los cantantes y conocer de primera mano los problemas
que con ms o menos frecuencia sufren estos profesionales, lo que me ha impelido a
preparar este libro, afn de dar conocer aquellos aspectos poco conocidos, no ya por la
poblacin en general, si no, muchas veces, por los mismos cantantes y/o por los
mdicos que tienen ocasin de visitarlos.
Es importante comprender que un cantante no slo lleva el instrumento encima, sino
que l mismo es el instrumento. Esto implica que cualquier desorden fsico o
psquico influye de manera decisiva en el acto de cantar.
Quizs lo entenderemos mejor si pensamos que el cantante, tanto en la fase de
estudiante como en la de profesional, se basa, para llevar a trmino el acto de cantar,
en estmulos propioceptivos, es decir, en sensaciones internas propias, que hacen de
puntos de referencia para la colocacin de la voz, la bsqueda de resonancias, la
administracin de aire, etc. Por lo tanto, cuando estos estmulos varan a causa de un
proceso patolgico, el cantante pierde o percibe alterados estos puntos de referencia
y, como mnimo, no canta con comodidad. Pensemos por un momento en la gran
inseguridad que puede representar esto para el artista, sobretodo, y tal como pasa con
frecuencia, si el cantante se encuentra solo y en un pas extranjero.
Para comprender bien la idiosincrasia de la patologa del canto es imprescindible
conocer primero la anatoma y la fisiologa de todo el complejo proceso del canto. Por
ello, la primera parte del libro trata justamente de la anatoma funcional de la voz, de la
fisiologa e higiene de la voz y de la tcnica vocal.
La segunda parte de la obra est dedicada al estudio de la patologa del canto,
entendiendo como tal a aquellas alteraciones fsicas o psquicas que pueden
influir negativamente en la emisin de la voz cantada, en la comodidad de la
ejecucin o en la calidad de la interpretacin artstica.
Y es aqu donde yace el atrevimiento de querer escribir un libro que abarque facetas
tan distintas. Que de un lado nos hable de aquellas afecciones ms conocidas y
habituales como las enfermedades de la laringe o de las vas respiratorias altas, pero
tambin de aquellas otras que pueden ser decisivas y condicionar seriamente, en un
momento dado, la actuacin o la misma carrera de un profesional del canto.
Como es natural, esta segunda parte empieza por las enfermedades del aparato
fonador, es decir, el captulo que hace referencia a la laringologa, captulo
fundamental en cualquier escrito sobre patologa del canto. Siguen los captulos

relativos a los problemas que tienen que ver con la tcnica vocal, tambin se hace
referencia al probable mito de los problemas relacionados con la postura.
A continuacin se tratan los factores ambientales y especialmente el tema del aire
acondicionado, verdadera piedra de toque y motivo de discusiones apasionadas. Se
habla tambin de las alteraciones del aparato cardiorespiratorio, como condicionantes
incontestables del acto del canto, desde el asma bronquial, cuyo captulo es
especialmente completo (dada la alta incidencia de esta enfermedad en cantantes
profesionales), a la insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica, con una breve
referencia a la muerte sbita.
Tambin se pasa revista a las anemias, enfermedades
endocrinolgicas,
enfermedades neurolgicas y que afectan al tono muscular, enfermedades
abdominales ms frecuentes, a los hbitos txicos, para seguir con el importante
captulo de los problemas relacionados con la emotividad, entre los cuales tratamos de
un problema muy caracterstico como es el trac.
Acaba la obra con una breve referencia a los pequeos accidentes de escenario y
torceduras de tobillo y a la necesaria precaucin a la hora de tratar
farmacolgicamente a los cantantes.
Es evidente que esta revisin no puede ser exhaustiva y que, seguramente, quedarn
en el tintero buena cantidad de temas que debern ir saliendo, si es posible, en
prximas ediciones. Si que puedo decir, empero, que se habla de las ms importantes.
Los lectores comprobarn que algunos captulos del libro tienen un fondo y extensin
ms profundos y complejos y otros, en cambio, son ms breves y de aspecto
divulgativo. No se trata de ningn lapsus del coordinador. Los captulos dedicados a la
Anatoma funcional de la voz, fisiologa del canto, enfermedades del aparato fonador y
asma bronquial van dirigidos especialmente a los mdicos. Los tres primeros por ser el
pilar de la medicina del canto y el asma bronquial por su recurrencia y severidad en la
poblacin de cantantes. Ello no significa en modo alguno que no puedan ser ledos y
comprendidos por pblico ms profano. Hemos intentado que el lenguaje sea lo ms
inteligible posible.
Creo que es un verdadero lujo contar con el concurso de los autores que han
participado en la redaccin de los distintos captulos. Todos ellos son autnticos
maestros en sus respectivas especialidades y mostraron enseguida su entusiasmo al
conocer la invitacin al proyecto.
Esta variedad de colaboradores que escriben sobre temas diversos, hace que a veces,
algunos temas se repitan tanto en su enunciado como en parte del contenido. Creo
que, an comportando alguna repeticin, resulta siempre enriquecedor contar con
diferentes puntos de vista sobre un mismo sujeto y por ello he preferido dejarlos tal
como estn.
Hemos intentado redactar los contenidos de manera asequible y al mismo tiempo no
exenta de rigor, de manera que pueda ser fcilmente asimilable tanto para mdicos
como para cantantes, estudiantes de canto, y pblico aficionado a la pera en general.
A pesar de que algunos captulos tengan un cariz especialmente tcnico, no por ello
espero que sean menos inteligibles por parte del pblico profano.
Permtanme decir tambin que este libro quiere ser un tributo de admiracin y
reconocimiento a la noble y difcil profesin del cantante lrico, que hace posible que

muchos aficionados, como yo mismo, gocemos (y algunas veces, pocas, suframos),

desde hace muchos aos, de los espectculos opersticos.
Quiero agradecer especialmente la disponibilidad del gran tenor Josep Carreras por
haber tenido a bien escribirnos el prlogo, a pesar de sus inacabables ocupaciones.
Creo que el libro sale claramente beneficiado de ello.

Josep Rumbau Serra

Nota: El presente libro se termin en el ao 2004, cuando yo mismo ocupaba la

responsabilidad del Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu de Barcelona. Diversas
circunstancias, que ahora no vienen al caso, han hecho del 2007 el ao de su
presentacin.
Quiero agradecer al anterior Director General del Gran Teatre del Liceu, Sr. Josep
Caminal, el apoyo logstico que facilit la composicin del libro.
Asimismo, quiero hacer pblico mi reconocimiento a la actual Directora General del
Gran Teatre del Liceu, Sra. Rosa Cullell, por la disponibilidad y facilidades para llevar a
cabo la presentacin de este libro en el mismo Gran Teatro.

PRLOGO
Responder a la amable invitacin del Dr. Rumbau para prologar su obra es para mi un
gran placer y tambin un reto.
El Dr. Rumbau es de aquellas personas que, como decimos coloquialmente, siempre
estn ah y se puede contar con l. Pertenece a aquel crculo de profesionales que el
pblico de los grandes teatros de pera no conoce pero que son absolutamente
imprescindibles para el buen desarrollo de las representaciones y de todo lo que las
acompaa: ensayos, tensiones, largas estancias lejos de casa, pequeos y no tan
pequeos incidentes personales y de la salud,... En una produccin operstica muchas
coses, transcendentes o no, pasan desapercibidas por el pblico e inciden en el
escenario. Slo la profesionalidad, el tacto y la amable simplicidad de la gente del
mundo de los grandes teatros las sabe resolver. El Dr. Rumbau es un magnfico
exponente de estas presencias discretas pero enormemente eficaces que hacen que
todos, pblico y artistas, podamos gozar de las creaciones de los grandes
compositores.
Saber que, a menudo en mis actuaciones en el Liceu, estara el Dr. Rumbau siempre
me ha dado una gran confianza y tranquilidad. Ser objeto de su afecto y amistad es
un privilegio y me satisface en gran manera tener la oportunidad de hacer mi modesta
aportacin a esta obra. En l, permtanme rendir un sentido homenaje a todos los
profesionales que trabajan al servicio de la pera y, en particular, a los mdicos.
Cuando la carrera profesional est ya avanzada, el artista acostumbra a poder viajar
acompaado, como en mi caso, por algn familiar o ntimos colaboradores con los
que compartir preocupaciones, preparar futuras actuaciones, hacer planes, consultar
dudas, etc. Pero cuando uno empieza a viajar por el mundo, intentando abrirse

camino, la vida detrs del escenario no es nada fcil. No es que despus esta se
vuelva plcida, pero evidentemente es ms organizada.
Por el contrario, un cantante joven no suele tener este apoyo tan directo. Es en esta
etapa cuando se agradece extraordinariamente el calor y la compaa de los
trabajadores y profesionales del teatro que te acoge. Son personas con quien te
relacionas espordica pero intensamente y que conocen muy bien la psicologa de los
artistas. Huelga decir que si, adems del savoir faire que les proporcionan aos de
trato con todo tipo de cantantes, hablamos de la disponibilidad de los mdicos, la
intimidad y la buena qumica aumenta, ya que es precisamente con ellos que es ms
fcil compartir una ansiedad, hacer una confidencia o buscar ayuda. Johan Cruyff
suele decir que el buen resultado de un equipo es el fruto de muchos detalles. Si me
permiten el smil futbolstico, en nuestro mbito profesional pasa algo parecido, pues
una representacin lograda es tambin el resultado de muchos detalles, y los
mdicos de las peras son directamente partcipes de muchos de ellos.
Ms all de la magnfica atencin estrictamente mdica, es el componente humano
que hace de los mdicos de los teatros de pera personas muy estimadas.
He tenido ocasin de conocer a mdicos gran aficionados a la lrica y a la msica en
general. En todas partes encuentras buenos profesionales de la medicina que,
adems, completan su personalidad con una gran vocacin humanstica cultivando un
arte o haciendo aportaciones cvicas de gran peso. Nuestro pas nos ofrece ejemplos
paradigmticos: el Dr. Trueta, el Dr. Broggi, el Dr. Robert y tantos otros. Creo
firmemente que este tipo de personas forman parte de aqullas que iluminan la vida de
los dems y hacen que nuestras sociedades mejoren.
Hace unos aos, afectado y curado de una severa enfermedad, naci en m un
sentimiento de profunda gratitud a la profesin mdica. Mi trabajo al frente de la
Fundacin que lleva mi nombre me ha permitido profundizar en el conocimiento del
mundo de la ciencia mdica y apreciar an con ms intensidad el rigor, la dedicacin y
el amor a los pacientes que preside su actividad. Uno de los cientficos que me
acompa en aquella aventura, el Dr. Albert Graena, es autor de una de las
secciones del libro. Si no hubiera suficientes motivos como para hacer de este encargo
un autntico placer, su participacin es sin duda uno ms de ellos.
He de decir que la primera vez que establec contacto con el texto del libro me
sorprendi el ndice. Pens: todo eso puede llegar a pasarnos a los cantantes? Como
muchos compaeros de profesin, he tenido algn pequeo incidente en el escenario
y he llegado a actuar con algn hueso roto, pero cuando observo la amplitud de los
temas abordados en el libro, me empiezo a preguntar si he estado dedicndome a una
profesin de alto riesgo. Seguro que no es as. Bien al contrario, he tenido la suerte
de, si me permiten la licencia, trabajar en un mbito de alto placer.
El contenido de la presente obra pone de manifiesto el carcter generalista y el
enfoque global de la persona que inspira al Dr. Rumbau as como el acertado criterio
de hacerse acompaar de profesionales de altsimo nivel.
La relacin entre medicina y pera no se limita a las patologas de los artistas ni al
amor por el arte de los mdicos. Muchas obras contienen referencias a la enfermedad
y no son pocos los personajes del mbito mdico que aparecen en el transcurso de las
tragedias o comedias que los cantantes representamos. Algunas peras nos muestran
mdicos competentes y serios, mientras que otras son mucho menos complacientes
para con la clase mdica.

Mim, en La Bohme de Puccini, muere despus de que Musetta llegue con algunas
pocas medicinas a la buhardilla donde Rodolfo la abraza. A pesar de las buenas
maneras del mdico que acude a visitarla, el desenlace es fatal. Violeta, en La
Traviata de Verdi, muere en brazos de Alfredo a pesar de la atencin recibida de
manos del competente Dr. Grenvil. Prokofiev tambin da voz y una loable presencia a
un mdico en el Angel de Fuego.
Con una cariz ms cmico, Don Bartolo, mdico de profesin, pretende
desesperadamente a Rosina en Il barbiere di Siviglia de Rossini, mientras que en Le
Nozze di Figaro de Mozart el mismo personaje es una vctima ms de los los y
engaos provocados por Susana y Marcelina. El Dr. Goll tambin es vctima, pero en
este caso de la infidelidad de Lul de Alban Berg.
Ms siniestro, el Dr. Mirakl de los Cuentos de Hoffmann de Offenbach, provoca la
muerte de Antonia y en Gianni Schicchi, Puccini y su libretista nos presentan un
mdico que no llega a darse cuenta que el paciente que examina Ya est muerto! Y
cuando Sly, en la obra del mismo nombre de Wolf-Ferrari, despierta en casa del
Conde de Westmoreland, el mdico que le atiende contribuye a hacer ms creble el
cruel engao del que es vctima el protagonista. La investigacin, en este caso, de
dudosa tica, y los ensayos en personas sanas, tambin estn presentes en la
relacin entre Wozzeck y el doctor, en la pera del mismo nombre, nuevamente de
Alban Berg.
Los grandes autores han llegado a reflejar hasta el intrusismo profesional. As es como
en Le mdecin malgr lui, creada por Gounod a partir de la obra teatral homnima de
Molire, una trama de propsitos amorosos tiene como resultado indirecto el ejercicio
continuado de la medicina por parte de Sganarello, personaje frvolo y despreocupado.
Ms sorprendentemente, los grandes autores tambin intuyeron el efecto placebo, el
papel de la industria farmacutica y la dispensacin complaciente de medicamentos.
Si no fuera as, Cmo explicar el sbito xito de Nemorino en el Elisir dAmore de
Donizetti cuando, tomando el brebaje ofrecido por Dulcamara por cierto, otro intruso
- pasa de ser despreciado por Adina a recibir la atencin de todos los personajes
femeninos de la obra y, finalmente, a seducir a la soprano?
Ms larga resultara la lista de personajes afectados de patologas y alteraciones
psquicas, autnticas o fingidas en beneficio de la trama, de filtros amorosos, remedios
prodigiosos y venenos, de heridos y contusionados en las luchas, broncas y duelos de
los complejos argumentos, etc. En fin, un gran trabajo para los mdicos de pera si no
fuera porque todo forma parte del maravilloso mundo nacido de la imaginacin de
libretistas y compositores.
Como en todas los grandes artes, la pera nos emociona mostrando toda la amplia
gama de comportamientos humanos, desde los ms nobles hasta los ms bajos. Nos
presentan tanto la generosidad, el herosmo y la sabidura como el engao, la astucia
y la ambicin ms desmesurada. He de decir que los ejemplos anteriores no presentan
un equilibrio demasiado justo para con la profesin mdica. Por motivos que
desconozco, muchos personajes mdicos de las peras nos son presentados de
manera cmica o satrica, consideracin bien opuesta a la que merece el conjunto de
la profesin.
El trabajo presentado y dirigido por el Dr. Rumbau es fruto del amor a la medicina y a
la pera. Adems, nace de la experiencia adquirida en el Servicio Mdico del Gran
Teatre del Liceu de Barcelona. Si a estas motivaciones unimos el hecho de contener
las aportaciones de profesionales de primer nivel, podemos afirmar que se trata de
una obra llamada a divulgarse en todos los mbitos opersticos, tanto en nuestro pas
3

como en el extranjero y que, por su enfoque global ser un texto de referencia para
mdicos, cantantes, profesores y estudiantes de canto.
Josep Carreras

LISTADO DE AUTORES

Dra. Begonya Torres Gallardo

Profesora titular de Anatomia Humana de la

Universidad de Barcelona.
Logopeda y cantante.

Dra. Montserrat Bonet Agust

Profesora asociada a la Universidad de Barcelona.

Mdico especialista en otorrinolaringologa y
foniatra.

Sr. Ferran Gimeno Prez

Profesor de tcnica vocal e interpretacin del

canto. Profesor en la especialidad de canto del
Postgrado en Interpretacin Musical de la Escola
d'Arts Musicals Luthier y la Universitat Ramon Llull
de Barcelona.

Dr. Oscar Biurrun Unzue

Otorrinolaringlogo, foniatra y logopeda. Jefe del

Servicio de Otorrinolaringologa y de las Unidades
de estudio del sueo y de Foniatra, Logopedia y
Audiologa de la Clnica Tres Torres de Barcelona.

Sr. Lleonard Garuz Peneds

Jefe tcnico del Gran Teatre del Liceu de

Barcelona.
Jefe de Instalaciones y mantenimiento del G.T.L.
Jefe de mantenimiento del G.T.L.

Sr. Toni Garcia i Garcia

Sr. Guillem Palau Pomar
Dr. Csar Picado Valls

Consultor senior en neumologa en el Hospital

Clnico de Barcelona. Profesor titular de la
Universidad de Barcelona.

Dr. Albert Graena Batista

Jefe de Hematologa Clnica del Hospital de

Bellvitge. Director del Institut Catal dOncologia.
Patrn de la Fundacin Josep Carreras, para la
lucha contra la leucemia.

Dr. J. Mansilla Planas

Mdico neurlogo.

Dr. Daniel Figuerola Pino

Jefe del Servicio de endocrinologa de la Clnica

Tres Torres. Director de la Fundacin Rossend
Carrasco i Formiguera

Dr. Joan Corbella Roig

Mdico psiquiatra. Escritor.

Dr. Josep Rumbau Serra

Mdico general y cardilogo colaborador del

Centre Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona.
Ex Jefe del Servicio Mdico del Gran Teatre del
Liceu de Barcelona.
Ex cantante.
Director y coordinador del libro.

Captulo 1.

ANATOMA FUNCIONAL DE LA VOZ

Dra. Begoa Torres

La voz se produce gracias a la accin coordinada de casi todo nuestro cuerpo. El

aparato fonador o vocal est integrado por estructuras musculares de diferentes regiones
y por elementos del aparato respiratorio y del aparato digestivo.
Es importante remarcar que ninguna estructura de nuestro cuerpo tiene como
funcin nica ni primera la produccin de la voz. La voz fue una adaptacin evolutiva muy
posterior a otras acciones imprescindibles para la vida. As, la laringe, a la que
relacionamos de forma automtica con la voz, tiene como funcin principal la de
proteccin de las vas respiratorias. Muchos animales poseen pliegues vocales y no
emiten sonidos. En las aves la laringe no interviene en la produccin de sonidos, ya que
stos se originan en la siringe que se localiza en el extremo inferior de la trquea.
Cuando hablamos de fonacin hacemos referencia a la voz hablada y cantada ya
que ambas utilizan los mismos mecanismos para su produccin, aunque, debido a sus
caractersticas especiales la voz cantada usar los elementos del aparato fonador de
modo ms controlado.
A lo largo de este captulo, haremos referencia explcita a la voz cantada para
poner de relieve algunas caractersticas que le son propias o que en la voz hablada
tendrn una importancia menor.
El aparato fonador se divide para su estudio en tres porciones:

Porciones del aparato fonador

La mancha o fuelle
El vibrador
Los resonadores

Formada por las estructuras infraglticas que determinan la mayor o menor

presin del aire espirado.
Constituido por los pliegues vocales (cuerdas vocales) de la laringe.
Integrados por las cavidades supraglticas donde el sonido producido en los
pliegues vocales es amplificado y modificado.

A pesar de esta divisin, el aparato fonador es un todo homogneo e inseparable,

por lo cual cualquier alteracin o modificacin en alguna de sus partes determinar una
modificacin o alteracin en las dems. Cualquier tensin muscular excesiva en
cualquiera de ellas provocar problemas en la emisin de la voz y alteraciones a largo o
corto plazo en la laringe.

a
b
c

e
f

d
g

Fig. 1. Aparato fonador

a: cavidad nasal; b: cavidad bucal;
c: laringe;
d: pulmones; e: faringe; f:
trquea; g: diafragma.
Los msculos del abdomen (que no aparecen
en el dibujo) sern junto con el diafragma los
responsables del control de nuestra voz.

2. EL FUELLE DEL APARATO FONADOR

El conjunto formado por los pulmones y la musculatura que suministra la energa
necesaria al aire espirado ha sido denominado el fuelle del aparato fonador o vocal. As,
como componentes de la mancha o fuelle estudiaremos la caja torcica y los pulmones,
el diafragma (msculo inspirador) y los msculos del abdomen (espiradores) as como
msculos accesorios de la respiracin que actuarn nicamente en casos muy concretos.
Clsicamente se describen tres tipos bsicos de respiracin: diafragmtica,
clavicular e intercostal.
La respiracin diafragmtica (tambin denominada costodiafragmtica,
abdominal o costoabdominal) es la que se produce en la parte ms baja del trax y en
la ms alta del abdomen, que es la zona donde radica el mayor control voluntario de la
respiracin. En ella el diafragma realiza un movimiento amplio de descenso. Es la ptima
para la fonacin, principalmente en el canto, ya que no provoca tensiones musculares y
deja las estructuras en la posicin ms adecuada para poder ejercer un control voluntario
sobre ellas. Un buen control de la espiracin ser mucho ms importante que un
aumento de la capacidad inspiratoria. Una inspiracin demasiado amplia dificultar la
fonacin.
La respiracin clavicular (torcica superior) y la intercostal (torcica media)
utilizan msculos del cuello y del trax que al contraerse crean tensiones que dificultan la
fonacin y no sern, por ello, ptimas en el canto.

2.1 CAJA TORCICA

La caja torcica est integrada por la unin entre las costillas, el esternn y la
porcin torcica (dorsal) de la columna vertebral. Esta unin se realiza mediante diversas
articulaciones que confieren movilidad y elasticidad a todo el conjunto, lo que permitir
que durante la respiracin los dimetros de la caja torcica varen y los pulmones se
llenen y vacen de aire.
Los movimientos del trax seo son el sumatorio de los movimientos individuales
Fig. 2. Caja torcica
A: visin anterior, B: visin lateral. 1:
esternn, 2: porcin sea de la costilla, 3:
porcin cartilaginosa de la costilla, I-VII:
costillas verdaderas, VIII-X: costillas
falsas, XI-XII: costillas flotantes.

de sus componentes. Durante la inspiracin se produce la elevacin de las costillas, y

durante la espiracin su descenso. As, cualquier msculo que produzca el ascenso
costal ser inspirador, y todo aquel que determine su descenso un msculo espirador.
Durante la inspiracin las costillas superiores se dirigen hacia delante
produciendo un aumento del dimetro anteroposterior del trax. Las costillas inferiores se
dirigen hacia los lados producindose un aumento del dimetro transversal de la caja
torcica.
2.2 TRQUEA Y PULMONES
La trquea se sita anterior al esfago. Se extiende entre la laringe y los
bronquios principales, derecho e izquierdo, donde se bifurca. Su funcin es la de conducir
el aire hacia los pulmones o fuera de ellos (fig. 3 a).
Los pulmones son los rganos de la respiracin, su funcin bsica es la de
oxigenar la sangre. Son elsticos, suaves, esponjosos y flotan en el agua.
Cada pulmn est envuelto en su pleura o saco pleural. El pulmn derecho est
formado por tres lbulos y el izquierdo por dos (fig. 3 b, c). La pleura es un saco de doble
pared, una interna ntimamente unida al pulmn y una externa adherida a la pared
torcica y a la cara craneal del diafragma. Gracias a esta unin ntima de la capa interna
y externa de la pleura, los pulmones seguirn al diafragma y a las costillas en sus
movimientos respiratorios.
En la inspiracin, la capacidad de la cavidad torcica aumenta en las tres
direcciones del espacio (por los movimientos costales y el descenso del diafragma). Al
ensancharse el pulmn, se produce una reduccin de la presin intraalveolar y el aire es
inspirado hacia el interior. El aire entra en el pulmn como lo hace un lquido al interior de
una jeringuilla al estirar del mbolo.

Fig. 3. Diafragma y estructuras de la cavidad

torcica.
a: trquea, b-c: pulmones, d: costillas, e:
diafragma. En trazo discontinuo se marca la
silueta del corazn que se sita anterior a la
trquea.

La espiracin normal o tranquila es un proceso pasivo. En la espiracin activa,

como durante la fonacin, intervienen diversos msculos.

2.3 DIAFRAGMA. INSPIRACIN

El diafragma es el msculo principal de la inspiracin. Se sita como una lmina
que separa la cavidad torcica de la abdominal. Tiene forma de doble cpula y constituye
el suelo de la cavidad torcica y el techo de la abdominal (figs. 3, 4, 6). Cierra la abertura
inferior de la caja torcica donde se inserta. Su cara craneal es convexa y su cara caudal
cncava. Durante la inspiracin, se contrae descendiendo, y durante la espiracin se
relaja ascendiendo (fig. 4). Cranealmente se halla cubierto por la pleura y el pericardio
(que envuelve al corazn) y caudalmente por el peritoneo (que envuelve las vsceras
abdominales).

Fig. 4. Movimientos del diafragma

en la respiracin.
a: inspiracin, b: espiracin.

El diafragma es el msculo ms importante de la respiracin. Cuando se contrae

sus cpulas derecha e izquierda se desplazan hacia abajo aplanndose (fig. 4a). Este
descenso aumenta el dimetro vertical de la cavidad torcica; por su origen en la
abertura inferior de la caja torcica actuar sobre sus articulaciones determinando el
movimiento de las costillas lo que provoca el aumento de los dimetros anteroposterior y
transversal. Con este aumento de los tres ejes del trax los pulmones se llenan de aire.
El diafragma se sita ms alto en la parte anterior (donde se une al esternn) que
en la parte posterior (unido a la columna lumbar). En la respiracin diafragmtica,
utilizada en el canto, cuando el diafragma se contrae desciende y empuja a las vsceras
del interior de la cavidad abdominal (fig. 5). Estas empujan a la pared del abdomen
(formada por la musculatura abdominal) que est relajada y es por ello que sale el vientre
hacia fuera.
La espiracin tranquila es un proceso pasivo en el que el ascenso del diafragma
(fig. 4b) se produce por su elasticidad y la de los elementos de la cavidad torcica. Este
retorno del diafragma determina la salida de aire intrapulmonar que pasar por la laringe
en la cual los pliegues vocales (cuerdas vocales) estn abducidos. En el habla o en el

Fig. 5. Diafragma. Visin lateral.

En la respiracin diafragmtica, cuando el diafragma
se contrae desciende segn la flecha y empuja a las
vsceras del interior del abdomen
a: corazn; b: esternn; c: vena cava inferior; d:
diafragma; e: columna vertebral; f: aorta; g: esfago
f
canto la espiracin es activa y estar controlada por la musculatura abdominal. En la
fonacin las cuerdas vocales estn aducidas y el aire espirado ha de salir de los
pulmones con una cierta presin para poder abrir la hendidura gltica (glotis) y producir la
vibracin de los pliegues vocales (cuerdas vocales).
En el proceso de la inspiracin podemos encontrar diferentes msculos
implicados. Su accin es muy limitada respecto a la del diafragma y slo actuarn en
ocasiones concretas. Son denominados: msculos accesorios de la inspiracin. Dentro
de este grupo encontramos msculos que se insertan en la caja torcica. Entre ellos, los
msculos pectorales, msculos del cuello y pequeos msculos profundos del trax.

2.4. MSCULOS ABDOMINALES. ESPIRACIN CONTROLADA

El abdomen es la porcin del tronco comprendida entre el trax y la pelvis. Los

msculos de esta regin son muy importantes y forman la mayor parte de las paredes
abdominales. Constituyen como una faja que sujeta fuertemente las vsceras
abdominales.
Durante la inspiracin esta musculatura se relaja y el diafragma se contrae. En la
espiracin activa, los msculos del abdomen se contraen mientras que el diafragma se
relaja. Esta accin coordinada constituye el denominado soporte de la voz.
En la fonacin, la contraccin de la musculatura del abdomen provoca el aumento
de la presin intraabdominal. Las vsceras que se hallan en el interior del abdomen se
ven comprimidas por este aumento de presin y empujan al diafragma provocando su
ascenso. Este ascenso del diafragma empuja los pulmones y determina un aumento de
la presin subgltica ya que los pliegues vocales, como decamos, se encuentran
acercados impidiendo el paso del aire. Finalmente, la presin es suficiente i el aire es
espirado con fuerza producindose la abertura y vibracin de los pliegues vocales
(cuerdas vocales).
El mecanismo de soporte de la voz en el canto puede explicarse con un ejemplo.
El diafragma acta como el mbolo de una jeringuilla, desplazndose en el interior de la
caja torcica que se mantiene el mayor tiempo posible en posicin inspiratoria, la
musculatura abdominal acta sobre el mbolo hacindolo subir con mayor o menor
fuerza.
Los msculos abdominales se sitan en la pared anterior y paredes laterales del
abdomen (fig. 6). Son msculos planos y grandes, a excepcin del piramidal que es muy
pequeo y de tamao variable, siendo su accin despreciable.

Msculos del abdomen

Pared anterior

Recto del abdomen (fig. 6 d)

Piramidal (fig. 6 g)

Pared lateral

Oblicuo externo (mayor) del abdomen (fig. 6 b)

Oblicuo interno (menor) del abdomen (fig. 6 e)
Transverso del abdomen (fig. 6 f)

Fig. 6. Msculos del

abdomen y diafragma.
a, c: cpulas derecha e
izquierda del diafragma, b:
oblicuo
externo
del
abdomen, d: recto del
abdomen, e: oblicuo interno
del abdomen, f: transverso
del abdomen, g: piramidal

Los msculos del abdomen y el diafragma intervendrn en todos los actos de

expulsin: tos, estornudo, miccin, defecacin, vmito y en el parto. Para que se pueda
dar la accin conjunta del diafragma y de los msculos del abdomen es necesaria la
accin de la laringe. Antes de cualquier acto de expulsin se produce una inspiracin
profunda y la aduccin (acercamiento) de los pliegues vocales, impidiendo la salida del
aire inspirado. Este aire quedar contenido en los pulmones mientras los pliegues
vocales permanezcan cerrados. Esta columna de aire est sujeta por el diafragma que
se halla bajo ella. Del mismo modo el diafragma est fijado en la posicin de inspiracin
ya que el aire, que no puede salir de los pulmones, le impide ascender y relajarse. Es
ahora cuando los msculos del abdomen contrayndose aumentarn la presin
intraabdomnial que puede determinar el vaciado de las vsceras (si los pliegues vocales
permanecen acercados) o la expulsin del aire pulmonar (si estos finalmente son
separados), de forma anloga a lo que sucede durante la fonacin.
Los msculos de la pared lateral del abdomen se sitan como las hojas de un
libro. El oblicuo externo cubre al oblicuo interno y ste al transverso que es el ms
profundo de todos ellos. Junto a las acciones mencionadas, estos msculos son los
responsables de los movimientos de rotacin, inclinacin lateral y flexin ventral del
tronco.
Al igual que en la inspiracin, encontramos una musculatura accesoria de la
espiracin. Debido a que la espiracin tranquila es un proceso pasivo determinado por la
relajacin de los pulmones, caja torcica y diafragma, la musculatura accesoria de la
espiracin es de poca importancia. Slo hallamos pequeos msculos, algunos de
funcin muy controvertida, situados en el trax.

3. EL VIBRADOR DEL APARATO FONADOR. LA LARINGE

La laringe tiene la funcin de proteger las vas respiratorias y de producir los
sonidos bajo la accin del aire espiratorio. Se sita en la parte medial y anterior del
cuello, por delante de la faringe. Cranealmente comunica, a travs de la faringe, con la
cavidad bucal y las fosas nasales, y caudalmente se contina con la trquea (fig. 1).
Interviene en la respiracin, la deglucin y la fonacin.
Como en los primates no humanos, la laringe del nio se halla en una posicin
elevada en el cuello, a la altura de la base occipital o de las primeras vrtebras cervicales
(en el neonato, el borde inferior del cartlago cricoides se sita entre la tercera y la cuarta
vrtebra cervical). Hasta la edad de un ao y medio o dos, la posicin de la laringe del
nio sigue elevada, similar a la de cualquier otro mamfero. Luego, alrededor de los dos
aos empieza a descender, lo cual modifica la manera de respirar, de deglutir y de emitir
sonidos (en el adulto el borde inferior del cricoides se encuentra a la altura de la sexta o
sptima vrtebra cervical). Hasta la edad de un ao y medio o dos, la posicin de la
laringe del nio contina siendo elevada, similar a la de cualquier otro mamfero. Luego,
alrededor de los dos aos empieza a descender, lo que determinar que se modifique la
forma de respirar, deglutir i emitir sonidos (en el adulto el borde inferior del cricoides se
halla a la altura de la sexta o sptima vrtebra cervical). Debido a este descenso de la
laringe se produce una cavidad muy desarrollada por encima de los pliegues vocales
(cuerdas vocales) gracias a la cual los sonidos emitidos por la laringe pueden ser
modificados y hacerse audibles y el nio puede empezar a producir los sonidos del habla.
A partir de ahora el nio no podr deglutir y respirara a la vez. Posiblemente, la posicin
baja de la laringe en el ser humano, con la consiguiente expansin del tracto vocal, sean
la clave de nuestra capacidad para producir toda la riqueza del lenguaje articulado.

Otro cambio importante en la laringe sucede durante la pubertad. Por un efecto

hormonal la laringe crece en longitud y dimetro, con lo cual los pliegues vocales
(cuerdas vocales) crecen en longitud. Durante este proceso se produce la muda vocal.
En el chico los pliegues vocales crecen entre 4 y 11 mm. y en la chica entre 1,5 y 4 mm.,
por ello, el cambio de la voz en el sexo masculino ser mucho ms evidente. Antes de la
pubertad, los pliegues vocales del chico y de la chica tienen una longitud similar mientras
que, despus de la pubertad, los pliegues vocales del hombre tienen casi el doble de
longitud, por trmino medio, que los de la mujer. El cambio que se produce en la voz
durante la pubertad no slo se relaciona con el aumento de longitud de los pliegues
vocales sino tambin con cambios estructurales que se producen en la estructura
histolgica (que estudiaremos ms adelante) del propio pliegue. Durante la pubertad, la
voz femenina desciende alrededor de 2,5 semitonos y la voz masculina alrededor de una
octava.
La laringe contiene los pliegues vocales denominados comnmente cuerdas
vocales. La presencia de estos pliegues determina la presencia de tres regiones distintas
en el interior de la laringe.
Porciones de la laringe
Compartimento superior o vestbulo
Compartimento medio
Compartimento inferior o regin infragltica

Espacio situado por encima de los pliegues

vocales (cuerdas vocales)
Incluye la glotis* y los ventrculos larngeos o
de Morgagni
Espacio larngeo situado por debajo de los
pliegues vocales (cuerdas vocales)

*Segn la Nomina Anatomica, la glotis es la porcin de la laringe donde se produce la

voz, e incluye los pliegues vocales y el espacio comprendido entre ellas y los aritenoides
denominado hendidura gltica. Es necesario sealar que muchos autores utilizan el
trmino glotis para denominar este espacio.
Las articulaciones establecidas entre los diferentes cartlagos, se hallan
reforzadas por pequeos ligamentos que las sujetan. Adems encontramos ligamentos
que unen a la laringe con estructuras vecinas, como el hioides, y otros que unen entre s
los diferentes cartlagos (fig. 7).
El hioides es un hueso impar que se sita sobre la laringe (fig. 7 b). Es el nico
del cuerpo que no se articula con otro hueso sino que se halla suspendido del crneo por
pequeos ligamentos y estructuras musculares. Tiene forma de U, con una parte anterior
o cuerpo y unas astas (cuernos) mayores que constituyen las ramas de la U; ambas
estructuras pueden palparse en el cuello. Posee asimismo dos pequeas astas (cuernos)
menores que se dirigen hacia arriba y no son palpables.
La laringe se une al hioides mediante una membrana ligamentosa (membrana
tirohioidea). En el hueso hioides se insertan, por un lado, la lengua y, por otro, los
denominados msculos extrnsecos de la laringe que veremos en otro apartado. Estos
msculos llevan hacia arriba y hacia abajo el hueso hioides y consigo la laringe y la
lengua. Las tres estructuras constituyen por ello un bloque funcional inseparable tanto
durante la fonacin como durante la deglucin.
Dentro del grupo de ligamentos propios de la laringe destacaremos los ligamentos
vocal y vestibular por constituir el esqueleto de los pliegues vocales (cuerdas vocales) y
vestibulares (cuerdas vocales falsas) que estudiaremos ms adelante. Ambos ligamentos
son bilaterales y se extienden desde el tiroides al aritenoides correspondiente. Los
vestibulares se sitan cranealmente a los vocales.

3.1 CARTLAGOS Y ARTICULACIONES DE LA LARINGE

La laringe est formada por un esqueleto de piezas cartilaginosas que se articulan entre
s. Los cartlagos de la laringe son nueve: tres de impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y
tres de pares (aritenoides, corniculados o de Santorini y cuneiformes o de Wrisberg o de
Morgagni). Existen, adems, pequeos cartlagos inconstantes. En ellos se insertan
pequeos msculos (musculatura intrnseca), que actuando sobre sus articulaciones,
determinarn los movimientos de los pliegues vocales (cuerdas vocales).
Estudiaremos slo los cartlagos principales.
Cartlagos de la laringe
Tiroides

Cricoides

Aritenoides
Epiglotis

Constituye la mayor parte de la pared anterior y lateral de la laringe y envuelve

parcialmente los dems cartlagos. Est formado por dos lminas (derecha e
izquierda) que se unen por delante formando la denominada nuez del cuello
(fig. 7 e)
Es el ms inferior de la laringe. Tiene forma de anillo de sello con una lmina
cuadriltera posterior dispuesta entre las lminas del tiroides y un arco
estrecho en posicin anterior que se palpa fcilmente en el cuello (fig. 7 h).
Son pares y simtricos respecto a la lnea media. Tienen forma de pirmide
triangular y en ellos se insertan los pliegues vocales (cuerdas vocales) (fig. 7 k).
Tiene forma de hoja con su pecolo (tallo) en posicin inferior (fig. 7 a).

Fig. 7. Cartlagos de la laringe.

A. visin anterior, B: visin lateral,
C: visin posterior. a: epiglotis, b:
hioides, c: membrana tirohioidea, d:
asta superior del tiroides, e: tiroides,
f: asta inferior del tiroides, g:
articulacin
cricotiroidea,
h:
cricoides, i: primer cartlago de la
trquea, j: ligamento tiroepigltico,
k: articulacin cricoaritenoidea,
ligamento cricotiroideo.

Los cartlagos tiroides, cricoides y aritenoides son de tipo hialino (como los que
forman la trquea y bronquios) y pueden osificarse con la edad. El cartlago epiglotis es
de tipo elstico (como el cartlago de la oreja) y no se calcifica.
El cartlago tiroides se halla integrado por dos lminas (derecha e izquierda) que
se unen por delante en la lnea media formando un ngulo abierto hacia atrs. Este
ngulo en los hombres es de unos 90 y en la mujer de unos 120, por ello protubera ms
en los hombres bajo la piel.
El tiroides se sita craneal al cricoides y contiene la epiglotis y los cartlagos
aritenoides (fig. 7). El tiroides y el cricoides se articulan entre s dando lugar a las
denominadas articulaciones cricotiroideas (fig. 7 g). En ellas el tiroides bascula hacia
delante y atrs. Este movimiento ser de gran importancia para la elongacin y tensin
de los pliegues vocales.

En los aritenoides se insertan el ligamento y el msculo vocal que son el

esqueleto del pliegue vocal (cuerda vocal). La base de estos cartlagos se articula con la
lmina del cartlago cricoides dando lugar a las articulaciones cricoaritenoideas (fig. 7
k). En ellas se producen dos tipos de movimientos: de deslizamiento del aritenoides
sobre el cricoides y de rotacin alrededor de un eje vertical. Estos movimientos
determinaran la aduccin (acercamiento) o abduccin (separacin) de los pliegues
vocales (cuerdas vocales) (fig. 8).

Fig. 8. Movimientos de los aritenoides en les

articulaciones cricoaritenoideas
En la figura superior se muestra como por la accin
del msculo cricoaritenoideo posterior (d) los
aritenoides (b) realizan una rotacin sobre el
cricoides (c) producindose la abduccin (separacin)
de los pliegues vocales (e).
En la figura inferior se muestra el movimiento
contrario de aduccin (acercamiento) de los pliegues
vocales bajo la accin del msculo cricoaritenoideo
lateral (f).

La epiglotis se sita en la parte posterior del ngulo del tiroides al que se une por
medio de un pequeo ligamento (fig. 7 j). Su funcin es cerrar el vestbulo de la laringe
para impedir la entrada de cuerpos extraos a las vas respiratorias durante la deglucin.

3.2 MUSCULATURA INTRNSECA DE LA LARINGE Y SU INERVACIN

En la laringe podemos distinguir una musculatura intrnseca, que determina los
movimientos de las articulaciones larngeas.
Msculos intrnsecos de la laringe
Cricotiroideo

Alarga, tensa y aduce los pliegues vocales (9 e).

Cricoaritenoideo posterior Es el nico msculo abductor de los pliegues vocales (figs. 8 d, 9

k).
Cricoaritenoideo lateral
Aductor de los pliegues vocales (fig. 8 e).
Vocal*

Constituye la mayor parte del pliegue vocal. Es el responsable de

sus variaciones locales de tensin durante la fonacin (fig. 11 e, 12
i).

Tiroaritenoideo

Algunas de sus fibras se extienden hasta la epiglotis formando el

msculo tiroepigltico. Es aductor de los pliegues vocales.

Aritenoideo transverso**

Aductor de los pliegues vocales (fig. 9 i).

Aritenoideo oblicuo**

Algunas de sus fibras se reflejan hacia la epiglotis constituyendo el

msculo aritenoepigltico. Es aductor de los pliegues vocales (fig. 9
j).

*Es considerado por algunos autores el fascculo interno del msculo tiroaritenoideo.
**Estos msculos han sido agrupados clsicamente bajo la denominacin de msculo
interaritenoideo o ari-aritenoideo.

Los msculos intrnsecos son pares a excepcin del aritenoideo transverso que
es nico. Todos ellos son aductores de los pliegues vocales (cuerdas vocales) a
excepcin del cricoaritenoideo posterior que los abduce (fig. 8 d). Este msculo es el
responsable de separar los pliegues vocales durante la respiracin y permite la entrada y
salida de aire. El resto de msculo acercan los pliegues vocales cerrando la entrada a las
vas respiratorias. Durante la fonacin (en el perodo prefonatorio) estos msculos son los
que acercan los pliegues vocales y los interponen al paso del aire espirado que los har
vibrar.

Fig. 9. Msculos intrnsecos de la laringe

a: epiglotis, b: cartlago tiroides, c:
cartlago cricoides, d: primer cartlago
traqueal, e: msculo cricotiroideo, f:
msculo tiroaritenoideo, g: cartlago
corniculado, h: msculo aritenoides
transverso, j: msculo aritenoideo
oblicuo, k: msculo cricoaritenoideo
posterior.

Adems de la accin de acercar los pliegues vocales hay dos msculos

intrnsecos que son los responsables de los cambios en el tono fundamental de la voz: el
cricotiroideo y el vocal.
El msculo cricotiroideo produce la basculacin del cartlago tiroides sobre el
cricoides (en la articulacin cricotiroidea) alargando y tensando los pliegues vocales (fig.
10). Las variaciones finas del tono de la voz se deben al msculo vocal. Este msculo,
que se encuentra en el interior del pliegue vocal (fig. 11 e, 12 i) al contraerse provoca un
aumento del volumen de los pliegues vocales y modifica de este modo sus vibraciones.
La accin de este ltimo msculo podemos entenderla si nos fijamos en lo que sucede en
nuestro brazo cuando hacemos bola: observamos que el msculo se pone tenso y que
de repente aumenta el volumen del brazo. El msculo vocal hace algo parecido en el
interior del pliegue vocal y vara as sus caractersticas fsicas. A esta accin se suma la
del msculo cricotiroideo que actuando conjuntamente alarga y tensa les pliegues
vocales. As, cada pliegue, gracias a la accin combinada de estos dos msculos, se
comporta como si fuera un conjunto de diferentes estructuras con grosores y tensiones
diferentes. Como este proceso se produce en ambos pliegues, el resultado es que
tenemos dos cuerpos vibrantes de caractersticas cambiantes que permitirn emitir toda
la rica gama de sonidos de la voz humana al paso del aire espirado.
Fig. 10. Accin del msculo cricotiroideo
Cuando el msculo cricotiroideo (a) se
contrae, hace bascular el cartlago tiroides
hacia delante (flecha) llevndolo a la
posicin marcada con un trazo discontinuo.

Los msculos intrnsecos de la laringe, a excepcin del cricotiroideo, se hallan

inervados por el nervio larngeo recurrente (fig. 11). El recurrente izquierdo es ms
largo que el derecho. El primero pasa por debajo del arco o cayado artico y el segundo
por debajo de la arteria subclavia derecha para alcanzar posteriormente la musculatura
larngea. Debido a su mayor longitud son ms frecuentes las lesiones del nervio
recurrente izquierdo. El msculo cricotiroideo, est inervado por el nervio larngeo
superior (fig. 11 h).

Fig. 11. Innervacin de la laringe

a: hioides, b: membrana tirohioidea, c:
cartlago tiroides, d: glndula tiroides, e:
nervio recurrente derecho, f: arteria subclavia
derecha, g: rama farngea, h: nervio larngeo
superior, i: rama interna, j: rama externa, k:
membrana cricotiroidea, l: arteria cartida
comn, m: nervio recurrente izquierdo, n:
nervio vago o neumogstrico, o: aorta.

3.3 CONSTITUCIN DE LOS PLIEGUES VOCALES Y VESTIBULARES

A cada lado de la superficie interna de la laringe encontramos dos pliegues de su
mucosa superpuestos: los pliegues vestibulares (pliegues ventriculares, cuerdas
vocales falsas, cuerdas vocales superiores o bandas ventriculares) situados
cranealmente (fig. 12 e) y los pliegues vocales (cuerdas vocales, cuerdas vocales
verdaderas o cuerdas vocales inferiores) en posicin caudal (fig. 12 g). El pliegue
vestibular recubre el ligamento vestibular y se forma a causa de su presencia. El pliegue
vocal recubre el ligamento vocal (fig. 12 i) y el msculo vocal y viene determinado por la
existencia de estas estructuras que forman su esqueleto.

Fig. 12. Corte de la laringe que muestra los pliegues

vocales derecho e izquierdo.

a: cartlago epiglotis; b: hueso hioides; c:

membrana tirohioidea; d: cartlago tiroides; e:
pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas; no
tienen ninguna accin fonatoria); f: ventrculo
larngeo; g: pliegue vocal (cuerda vocal); h:
msculo tiroaritenoideo; i: msculo vocal; j:
msculo cricoaritenoideo lateral; k: ligamento
cricotiroideo; l: cartlago cricoides; m: ligamento
cricotraqueal; n: primer anillo traqueal.

Los pliegues vocales son altamente elsticos y tienen una estructura histolgica
que le permite a la voz su gran versatilidad.
Hirano (1974) describi cinco capas de estructura histolgica distinta en el pliegue
vocal (cuerda vocal) (fig. 13). La ms superficial de ellas es el epitelio delgado y
lubrificado que cubre la lmina propia, en la que se distinguen tres capas; bajo sta, en la
posicin ms profunda, se encuentra el msculo vocal.

Fig. 13. Esquema de la constitucin del pliegue

vocal (cuerda vocal)
a: epitelio, b: espacio de Reinke (capa superficial de
la lmina propia), c: capa intermedia de la lmina
propia, d: capa profunda de la lmina propia, e:
msculo vocal.

Capas del pliegue vocal (cuerda vocal)

Epitelio (fig. 13 a)

El epitelio de los pliegues vocales es de tipo escamoso

pluriestratificado que los proteger del continuo
rozamiento producido durante la fonacin. El resto de
la laringe se halla cubierto por un epitelio cilndrico de
tipo respiratorio.
Espacio de Reinke (fig. 13 b)
Es la capa superficial de la lmina propia. Se
encuentra formado por un tejido conjuntivo
extremadamente laxo que permite a la mucosa realizar
sus deslizamientos durante la fonacin.
Ambas constituyen el
Capa intermedia de la lmina propia Formada por fibras elsticas.
ligamento vocal que
(fig. 13 c)
confiere elasticidad al
pliegue vocal.
Formada
por
fibras
de
Capa profunda de la lmina
colgeno.
propia (fig. 13 d)
Msculo vocal (fig. 13 e)

Es la porcin ms profunda del pliegue vocal.

En los pliegues vocales, al paso del aire espirado, se produce un tono complejo
que ser modificado y amplificado en las cavidades de resonancia supraglticas. Sin
ellas el sonido producido no sera audible. Las diferentes propiedades mecnicas de las
cinco capas son esenciales para los suaves movimientos de los pliegues vocales y su
vibracin normal.

Durante toda la vida la laringe se ver afectada por los distintos cambios
producidos en los niveles de hormonas sexuales. Durante la pubertad, como hemos
visto anteriormente, se producen cambios importantes en la laringe. Los pliegues
vocales crecen en longitud y se producen tambin cambios en la masa del pliegue
vocal determinando ambos procesos los cambios de la voz. Pero los pliegues vocales
tambin se vern afectados en su constitucin bioqumica durante otros procesos que
impliquen cambios hormonales importantes, como son la menopausia, el perodo
premenstrual o la vejez.
El sndrome premenstrual se caracteriza por la fatiga vocal, el registro
decreciente (prdida de agudos), prdida de fuerza de la voz y prdida de ciertos
armnicos. Este sndrome se inicia habitualmente 4-5 das antes de la menstruacin
en el 33% de las mujeres. Las profesionales de la voz son las especialmente
afectadas.
El sndrome vocal de la menopausia se caracteriza por la disminucin de la
intensidad de la voz, fatiga vocal, prdida de los tonos ms altos y de la calidad vocal.
Se ha observado que la frecuencia fundamental de la voz (en estudios hechos
con voz cantada) decrece sucesivamente aproximadamente cada diez aos en ambos
sexos. Para las mujeres, la frecuencia fundamental contina decreciendo en edades
avanzadas y parece decrecer ms rpidamente despus de la menopausia. En los
hombres, por el contrario, la frecuencia fundamental de la voz aumenta
repentinamente hacia los 60 aos i continua creciendo un poco durante el resto de la
vida. As, mientras que a los 20 aos hay grandes diferencias entre las frecuencias
fundamentales en ambos sexos, a los 90 hay muy poca diferencia entre el tono
fundamental de la voz masculina y la femenina.

3.4 FONACIN. TONO, TIMBRE E INTENSIDAD DE LA VOZ

La fonacin exige un cierre y una abertura continuas de los pliegues vocales
(cuerdas vocales) con cambios en la longitud y la tensin. Estas variaciones requerirn
fluctuaciones continuas de la salida de aire. En el habla normal la regulacin de la
salida de este aire es bsicamente voluntaria y automtica. En los conferenciantes,
actores y cantantes se observa, sin embargo, un control en la espiracin que se ejerce
por accin de los msculos abdominales. La voz es producida por la espiracin del
aire a travs de la hendidura gltica (glotis) cerrada; los pliegues vocales son
obligados a separarse y a ponerse en vibracin por la presin del aire espirado
(presin subgltica) ejercida. El sonido producido en los pliegues vocales sera
prcticamente inaudible si ste no se modificara y ampliara en las cavidades
supraglticas o resonadores de la voz.
Inmediatamente antes de la fonacin (perodo prefonatorio) los pliegues
vocales (cuerdas vocales) han de estar en contacto (aducidos) manteniendo la
hendidura gltica (glotis) cerrada de modo que se interponga al paso del aire espirado.
A medida que el aire intrapulmonar es expulsado se produce un aumento progresivo
de la presin subgltica o infragltica. Cuando esta presin es superior a la de cierre
de los pliegues vocales, stos son obligados a separar-se (abducir-se) y el aire sale
con fuerza producindose un descenso brusco de la presin en la hendidura gltica.
Este efecto, conocido como efecto Bernoulli, junto a la elasticidad de los pliegues
vocales, determina que stos se acerquen (aduzcan) y se cierre nuevamente la
hendidura gltica (glotis). Este fenmeno se va produciendo de forma rpida y repetida
determinando la vibracin de los pliegues vocales y, por tanto, la produccin de la voz.
Se denomina ciclo fonatorio o ciclo vibratorio a cada una de las fases de abertura y
cierre de los pliegues vocales (fig. 14).

Los pliegues vocales no hacen vibrar el aire como las cuerdas de un instrumento, sino

Fig. 14. Ciclo fonatorio

a
b

Les cuerdas vocales (que se observan aisladas segn un

corte como en la fig. 12) estn en contacto inmediatamente
antes de cantar o hablar. La presin del aire espirado de
los pulmones hace que las cuerdas vocales se vayan
separando. Primero se separa su borde inferior (1) y a
medida que la presin aumenta se separa su borde superior
(2) y el aire pasa entre ellas. Es ahora cuando las cuerdas
vocales vibran y se produce el sonido. Debido a que el aire
espirado sale con fuerza se crea una depresin entre las
cuerdas vocales que determina que se cierren nuevamente;
primero el inferior (7) y finalmente el superior (8). Ahora se
vuelve a iniciar el proceso. ste es el denominado ciclo
fonatorio. a, b: bordes superior e inferior de las cuerdas
vocales.

que se crean remolinos de aire a travs de la abertura y cierre de la hendidura gltica. La

interrupcin del flujo del aire provoca la vibracin acstica por un mecanismo similar al
que produce al sonido de una palmada.
El sonido producido en los pliegues vocales es un tono complejo, que consta de
una frecuencia fundamental y de sus armnicos superiores. El tono aumenta cuando los
ciclos de cierre y abertura de los pliegues vocales se acortan y se repiten con ms
frecuencia. La onda compuesta formada en la laringe pasa a travs de las cavidades
supraglticas que actan como filtros, dejando pasar slo aquellas frecuencias que
coinciden con la de las propias cavidades de resonancia. El conjunto formado por el tono
fundamental ms los armnicos modificados constituyen el timbre de la voz.
El tono de la voz est directamente relacionado con la longitud y el grosor de los
pliegues vocales de cada individuo. Las diferencias relativas entre hombres y mujeres en
cuanto a la longitud (aproximadamente 18 mm. en los hombres y 10 en las mujeres) y el
grosor de los pliegues vocales seran los determinantes primarios de la diferencia de tono
entre individuos de ambos sexos (la frecuencia fundamental en el hombre es de unos
125 Hz y en la mujer de unos 200).
La intensidad o volumen de la voz depender principalmente de la presin del aire
espirado. La energa con la que el aire es impulsado desde los pulmones determinar
una mayor o menor amplitud vibratoria de los pliegues vocales, que provocar un
aumento o disminucin de la intensidad del sonido producido. Al aumentar la presin del
aire espirado crece la amplitud de las vibraciones, ya que los pliegues vocales se
distancian y acercan con mayor agilidad.
3.5 MUSCULATURA EXTRNSECA DE LA LARINGE
Los msculos que se originan o insertan en el hueso hioides actuarn sobre la
laringe desplazndola verticalmente durante la deglucin y el habla. En la laringe se
producirn tambin unos movimientos en sentido anteroposterior. Estos movimientos se
asocian normalmente a los movimientos verticales; la laringe se dirige un poco hacia
delante cuando se eleva y regresa atrs cuando desciende.
Los msculos extrnsecos de la laringe se clasifican en dos grupos: msculos que
elevan la laringe y msculos que producen su descenso. Los msculos elevadores de
la laringe se denominan msculos suprahioideos ya que se sitan por encima del hueso

hioides. Los que producen su descenso se llaman infrahioideos, por estar por debajo de
dicho hueso.
Msculos extrnsecos de la laringe
Suprahioideos Digstrico
Estilohioideo
Milohioideo

Infrahioideos

Lleva el hioides hacia atrs, delante y arriba. Desciende la

mandbula y colabora en la abertura de la boca.
Lleva el hioides hacia atrs y arriba.

Genihioideo

Lleva el hioides hacia arriba y delante. Desciende la

mandbula y abre la boca.
Lleva el hioides hacia arriba y delante.

Esternohioideo

Hace descender el hioides.

Omohioideo

Hace descender el hioides.

Esternotiroideo

Hace descender el hioides.

Tirohioideo

Acerca el hioides al cartlago tiroides.

Fig. 15. Msculos extrnsecos de la

laringe
a: hueso temporal, b: msculo
estiloioideo, c: vientre posterior del
msculo
digstrico,
d:
msculo
tirohioideo, e: msculo omohioideo, f:
primera costilla, g: escpula, h:
esternn, i: clavcula, j: msculo
esternotiroideo,
k:
msculo
esternohioideo, l: cartlago tiroides, m:
hioides, n: msculo milohioideo, o:
vientre anterior del msculo digstrico,
p: mandbula.

De forma natural, sin entrenamiento previo, la laringe tiene tendencia a subir en

las notas agudas y a bajar en las notas graves por accin de la musculatura extrnseca.
Al subir la laringe se amplifican los armnicos agudos que acompaan al tono
fundamental y al bajarla se amplifican los graves. Por tanto, la percepcin que tenemos si
realizamos un sonido con la laringe alta es que se trata de un sonido agudo, aunque
estemos frente un sonido medio. Algo parecido pasa al realizar un sonido medio con la
laringe baja, tmbricamente es grave y nos dar la sensacin de ser una nota grave
aunque no lo sea. Por tanto, es posible que en personas no entrenadas, que slo tienen
un control auditivo de su voz, la laringe se desplace para conseguir la sensacin auditiva

que la persona desea al emitir un sonido, siendo ms la bsqueda de una sensacin

tmbrica que una necesidad para producir el tono buscado lo que determina estos
movimientos en la vertical.
Algunas escuelas de canto consideran que esta tendencia natural de la laringe en
la produccin de agudos y graves debe mantenerse y usan una tcnica vocal que realiza
las notas agudas con la laringe alta y las graves con la laringe baja en el cuello. As se
obtiene un timbre ms claro en los agudos y ms oscuro en los graves, pudiendo incluso
parecer dos voces diferentes en una u otra zona.
Si esta tendencia se exagera el cantante tendr problemas en la emisin de su
voz. Si realiza los graves con la laringe en posicin demasiado baja la voz ser oscura,
aparentemente muy llena, paro engolada, y tendr dificultades para emitir los agudos. Si
realiza los agudos con la laringe demasiado alta, la voz ser abierta, rectilnea y sin
cuerpo y el cantante tendr dificultades en la emisin de los graves. En ambos casos
esto provocar fatiga vocal y puede determinar a ms corto o largo plazo dolencias en los
pliegues vocales (cuerdas vocales).
El pasaje de la voz o voz de paso es considerado por algunos autores como un
hecho natural inherente a la voz, mientras que otros (entre los que me incluyo)
consideran que se trata de un subproducto de la tcnica vocal utilizada.
En aquellas tcnicas en que los agudos se realizan con la laringe situada en una
posicin elevada y los graves con una posicin baja, se observa que yendo del grave al
agudo existen notas intermedias que se realizan con dificultad y se oyen destimbradas.
Estas notas constituyen el pasaje de la voz. En estas tcnicas, como decamos, se
producen dos timbres diferentes de la voz en el registro agudo y en el grave. Otras
escuelas buscan un timbre homogneo de la voz en todo su registro. En estos casos,
mediante la musculatura extrnseca se mantiene la laringe en una posicin intermedia
casi fija en el cuello, de este modo el timbre no vara y no se produce el pasaje de la voz.
En las tcnicas que disponen la laringe en una posicin baja durante la
produccin de sonidos graves y alta para la emisin de notas agudas, habr una posicin
intermedia en la cual la laringe no tiene una posicin determinada, ni tampoco las
cavidades de resonancia. As, si se hace una vocalizacin partiendo de una posicin baja
de la laringe y se van realizando notas sucesivamente ms agudas, la laringe se tendr
que desplazar verticalmente para situarse en la posicin alta que le permita emitir las
notas agudas. En la zona de trnsito entre ambas posiciones extremas se producir el
denominado pasaje de la voz.
Al producir una nota aguda con la laringe elevada el cantante nota que la voz le
resuena con fuerza en la cara, se habla de voz de cabeza o registro de cabeza. De
modo anlogo, al producir un sonido grave con la laringe en posicin baja, el cantante
nota una gran resonancia en el pecho, se habla de voz de pecho o registro de pecho.
Estas sensaciones vibratorias se deben a que la onda sonora producida en los pliegues
vocales (cuerdas vocales) se propaga por las estructuras musculares hacia la cara
(donde se hallan los senos paranasales que son cavidades vacas) o hacia la cavidad
torcica. En las tcnicas que usan los msculos extrnsecos para mantener la laringe en
una posicin vertical casi fija en la zona intermedia del cuello la sensacin de cabeza y
de pecho se pierden casi totalmente.
4. LOS RESONADORES DEL APARATO FONADOR
Todas las cavidades situadas por encima de los pliegues vocales (cuerdas vocales)
actan, o pueden actuar, como cajas de resonancia de la voz. Se habla de resonadores o
cavidades supraglticas. Distinguimos la boca, la faringe y las fosas nasales.
Hay resonadores mviles, como la boca, que pueden modificar su forma y
volumen adaptndose al sonido producido, y otros fijos, como las fosas nasales, que no
podrn cambiar su forma ni su volumen. La boca se modificar en funcin de la abertura
mandibular y de la posicin de la lengua y labios. La faringe cambia su morfologa

principalmente en funcin de los desplazamientos de la laringe, la lengua y el velo del

paladar o paladar blando.
Clsicamente, especialmente en la voz cantada, se ha dado gran importancia a
los senos paranasales como resonadores de la voz, pero estas cavidades actuarn como
zonas en las cuales el aire vibrar dando lugar a sensaciones propioceptivas para el
cantante, y no como cavidades de resonancia para amplificar el sonido y hacerlo ms
audible.
4.1 LA FARINGE COMO CAJA DE RESONANCIA
La faringe es la parte del tubo digestivo situada por detrs de la cavidad nasal, la
bucal y de la laringe. Acta como conducto comn para la deglucin y la respiracin.
Por su parte anterior se comunica cranealmente con las fosas nasales,
medialmente con la cavidad bucal y caudalmente con la laringe. Su pared posterior es
plana. Se distinguen en ella tres porciones:
Porciones de la faringe
Porcin nasal de la faringe (rinofaringe, Se sita por detrs de las fosas nasales. Se
nasofaringe o epifaringe) (fig. 16 c)
comunica con la porcin oral de la faringe por el
istmo farngeo que es cerrado completamente
por el velo del paladar durante la deglucin
separando ambas partes.
Porcin oral de la faringe (orofaringe, Comunica por delante con la cavidad bucal por el
bucofaringe o mesofaringe) (fig. 16 f)
istmo de las fauces (fig. 18 f) que est limitado
cranealmente por el velo del paladar, a cada lado
por el arco palatogloso y palatofarngeo (fig. 18)
y caudalmente por la lengua.
Porcin larngea de la faringe (hipofaringe o Se extiende desde el borde superior de la
laringofaringe) (fig. 16 g)
epiglotis hasta el borde inferior del cartlago
cricoides, donde se contina con el esfago.

Fig. 16. Porciones de la faringe

a: hueso esfenoides con seno esfenoidal y hueso
occipital, b: orificio de la trompa auditiva, c:
porcin nasal de la faringe, d: velo del paladar,
e: vula palatina, f: porcin oral de la faringe, g:
porcin larngea de la faringe, h: laringe, i:
mandbula, j: lengua, k: labio, m: maxilar, n:
cavidad nasal, o: hueso frontal con si frontal, p:
paladar duro

La pared de la faringe se compone mayoritariamente de dos capas musculares:

msculos elevadores y constrictores de la faringe.

Msculos de la faringe
Constrictor superior de la faringe

Disminuye los dimetros anteroposterior y transversal de

la faringe (fig. 17 a).

Constrictor medio de la faringe

Disminuye los dimetros anteroposterior y transversal de

la faringe (fig. 17 d).

Constrictor inferior de la faringe

Disminuye los dimetros anteroposterior y transversal de

la faringe. Puede actuar elevando la laringe (fig. 17 f).

Estilofarngeo

Es elevador de la faringe y la laringe.

Salpingofarngeo

Eleva las paredes farngeas durante la deglucin.

Palatofarngeo o faringoestafilino.

Pertenece a los msculos del velo del paladar. Adems

de actuar sobre el velo del paladar produce la elevacin
de la faringe.

Los msculos constrictores de la faringe se contraen activamente durante la

deglucin, llevando el bolo alimenticio hacia el esfago. Constituyen una capa circular
externa y se superponen de abajo hacia arriba.

Los msculos elevadores de la faringe estn dbilmente desarrollados. Forman

una capa longitudinal interna que se sita por debajo de los msculos constrictores. En
general, sus movimientos son poco amplios y las variaciones del volumen de la cavidad

Fig. 17. Msculos constrictores de la

faringe
a: msculo constrictor superior, b:
mandbula, c: hioides, d: msculo
constrictor medio, e: cartlago tiroides, f:
msculo constrictor inferior, g: cartlago
cricoides, h: esfago.

farngea se deben principalmente al desplazamiento de la laringe (merced a su

musculatura extrnseca), de la lengua y del velo del paladar.
La faringe puede actuar como resonador de la voz. En funcin del tamao de esta
cavidad el aire espirado resonar en ella con mayor o menor intensidad. Si durante la
fonacin, la laringe se sita en una posicin demasiado baja (por la contraccin de los
msculos infrahioideos), se produce principalmente un aumento del volumen de la
porcin larngea de la faringe con lo cual la voz resuena en ella adquiriendo el timbre
caracterstico de la denominada voz engolada.

4.2 VELO DEL PALADAR

El paladar constituye el suelo de la cavidad nasal y el techo de la boca. Est
formado por dos porciones, el paladar duro u seo y el velo del paladar o paladar blando
(fig. 16 b, p).
El velo del paladar es una formacin fibromuscular movible que contina
posteriormente al paladar duro. Constituye una separacin parcial entre la porcin nasal y
la oral de la faringe. Como hemos visto, cierra el istmo farngeo durante la deglucin. Del
su borde posterior cuelga una pequea prolongacin carnosa, la vula palatina,
denominada corrientemente campanilla.
Lateralmente el velo del paladar se contina con dos pliegues mucosos
denominados arco palatogloso (pilar anterior del velo del paladar) y arco palatofarngeo
(pilar posterior del velo del paladar).

Fig. 18. Boca

a: arco palatogloso, b: arco palatofarngeo, c:
amgdala palatina, d: lengua, e: frenillo del
labio inferior, f: istmo de las fauces, g: vula,
h: frenillo del labio superior.

El espacio situado entre los arcos palatoglosos y palatofarngeos derechos e

izquierdos recibe el nombre de istmo de las fauces (que, recordemos, es la comunicacin
de la porcin oral de la faringe con la cavidad bucal) y su dimetro aumenta cuando el
velo del paladar se eleva (fig. 18 f). Durante la deglucin este espacio es cerrado por la
contraccin de los arcos (que contienen en su interior msculos que reciben su mismo
nombre) impidiendo el retroceso del bolo alimenticio hacia la cavidad bucal.
Los movimientos del velo del paladar no slo son importantes para la deglucin,
sino tambin para el habla.
Durante la deglucin el velo del paladar es tensado y elevado, por accin de su
musculatura, separando totalmente la porcin nasal y la oral de la faringe (fig 19). La
parlisis de la musculatura del velo del paladar da lugar a una voz nasal y a la
regurgitacin de alimentos (slidos o lquidos) hacia la cavidad nasal durante la
deglucin.

Fig. 19. Velo del paladar elevado y tensado

Durante la deglucin y la produccin de sonidos orales
el velo del paladar (e) es tensado y elevado aplicndose
a la pared posterior de la faringe. Cierra totalmente la
comunicacin entre la porcin oral (b) i nasal de la
faringe (d).
a: paladar duro, c: lengua.
En la figura 16 el velo del paladar (d) se halla relajado
permitiendo el paso del aire hacia las fosas nasales.

En los sonidos nasales el velo del paladar se halla relajado y el aire pasa hacia la
cavidad nasal, donde resuena; en los sonidos orales el velo del paladar est elevado y
tensado cerrando el paso hacia las fosas nasales, con lo cual el aire resuena nicamente
en la boca (fig. 19).
Para toser, silbar o soplar el velo del paladar ha de estar elevado. Durante la
respiracin tranquila se relaja permitiendo el paso del aire desde las fosas nasales.

Msculos del velo del paladar

Tensor del velo del paladar
(periestafilino externo)*

Tensa el velo del paladar y contribuye a la abertura de la

trompa auditiva o de Eustaquio**

Elevador del velo del paladar

(periestafilino interno)*

Eleva el velo del paladar y lo lleva hacia atrs, por ejemplo

durante la succin de lquidos. Abre, al mismo tiempo, el
orificio farngeo de la trompa auditiva.

Palatofarngeo (faringopalatino,
faringoestafilino)

Se sita en el espesor del arco palatofarngeo (pilar

posterior del velo del paladar). Desciende el velo del
paladar y estrecha el istmo de las fauces. A su vez eleva la
faringe y la laringe.

Msculo de la vula
(palatoestafilino)

Eleva la vula palatina.

Palatogloso (glosopalatino,
glosoestafilino)

Ocupa el espesor del arco palatogloso (pilar anterior del

velo del paladar). Desciende el velo del paladar y estrecha
el istmo de las fauces. Eleva la base de la lengua.

* Por la accin de estos msculos sobre la trompa auditiva, cuando se nos tapan los
odos por causa, por ejemplo, de un cambio de altitud, de modo instintivo tragamos
saliva.
**Trompa auditiva o de Eustaquio: conducto seo y cartilaginoso de unos 3-4 cm. situado
entre el odo medio y la porcin nasal de la faringe; iguala la presin del aire externo y la
del contenido en la cavidad timpnica.

4.3 LA BOCA COMO CAJA DE RESONANCIA

La boca es el principal resonador de la voz. Puede adaptar su forma y volumen al
sonido emitido en los pliegues vocales (cuerdas vocales) por medio de los cambios en la
posicin de la lengua, los labios, el velo del paladar y la mandbula.
En el canto el velo del paladar se halla elevado resonando el aire en la boca (fig.
19), slo descender, permitiendo su paso hacia la cavidad nasal, en la produccin de
algunas onomatopeyas (dong, ding...) o en el canto en boca cerrada.
El sonido generado en los pliegues vocales es impartido al ambiente por medio de
la boca. La intensidad o volumen final del sonido ser directamente proporcional al rea
de abertura de sta. Esto explica la importancia que tiene en el canto la abertura
mandibular. Asimismo, la abertura de la boca influir en el timbre de la voz. Es importante
destacar, que la mandbula nunca debe abrirse con fuerza, ya que esto generara
tensiones musculares que dificultaran el proceso de la fonacin. La mandbula debe
abrirse a favor de la gravedad relajando la musculatura de la masticacin.

En la voz cantada, para la produccin de sonidos graves la abertura de la boca ha

de ser menor que para las notas agudas. La boca debe adecuarse a cada sonido emitido.
La posicin de los labios influir tambin en la forma de la cavidad de resonancia,
y, por tanto, en el timbre de la voz. Si abrimos la boca horizontalmente, la voz tendr un
timbre o color ms claro que si colocamos los labios de forma circular, en cuya situacin
el timbre ser ms oscuro. La posicin de los labios har que la voz sea proyectada y
dirigida hacia el exterior, de modo anlogo a cmo acta el pabelln de una trompeta.
La forma y posicin de la lengua determinar cambios en la forma y volumen de
la cavidad bucal, interviniendo directamente en el timbre de la voz. En el canto, la lengua
debe situarse plana en el suelo de la boca, pero sin realizar una fuerza muscular
excesiva que dificultara la emisin sonora. Si la lengua se aplana con demasiada fuerza
se produce el descenso de la laringe dando lugar a una voz engolada. Si este descenso
es an ms pronunciado la raz de la lengua se sita en el interior de la cavidad farngea
impidiendo la fonacin.
Para que la boca sea una cavidad de resonancia eficiente, es necesaria la
coordinacin de todas sus estructuras. stas actuaran de forma coordinada entre s y con
las dems partes del aparato fonador. Una posicin adecuada de las estructuras de la
boca es la que se da en el bostezo. Todos los cantantes hemos odo alguna vez la
expresin posicin de bostezo y algunos maestros hablan de tener una patata caliente
en la boca o de poner boca tonta. En todos estos casos lo que se est intentando es
que el alumno abra la boca relajadamente, que coloque la lengua plana sin esfuerzo y
que eleve el velo del paladar.
En la boca encontramos adems los dientes. En cada individuo estas estructuras
no mviles influirn en la forma y el tamao de la cavidad bucal y, por tanto, en las
caractersticas tmbricas de la voz de cada persona.
La boca, adems de actuar como cavidad de resonancia de la voz ser la
responsable de la articulacin de los sonidos del habla en la que intervendrn sus
distintas partes denominadas articuladores.
Estudiaremos a continuacin las diferentes estructuras de la boca y su accin
sobre la voz.

4.3.1 LABIOS
Los labios limitan la hendidura bucal (hendidura labial o fisura oral). Lateralmente
se unen formando la comisura labial y el ngulo de la boca. En el interior de los labios,
entre otros tejidos, encontramos principalmente un msculo: el orbicular de la boca
(orbicular de los labios). Los labios se continan con las mejillas que contienen el
msculo buccinador; principal msculo de esta regin. Estos dos msculos forman parte
de la denominada musculatura facial o de la mmica; conjunto de pequeos msculos
subcutneos responsables de las distintas expresiones.
Se describen 22 msculos faciales que se agrupan en: a) msculos cutneos del
crneo; b) msculos auriculares; c) msculos de los prpados y las cejas; d) msculos de
la nariz; y e) msculos de los labios. Dentro de este ltimo grupo, se encuentran los
msculos que pueden modificar la posicin y forma de los labios y que, por tanto, tendrn
gran importancia en el timbre de la voz.
Msculos faciales de los labios
Elevador del ngulo de la boca (canino)
Buccinador

Eleva la comisura y el labio superior.

Tira posteriormente de la comisura de los
labios. Aumenta la presin del interior de la
boca.
Depresor del labio inferior (cuadrado del Tira
inferolateralmente
de
la
mitad
mentn)
correspondiente del labio inferior.

Mentoniano (borla del mentn)

Eleva el mentn y el labio superior.
Elevador del labio superior y del ala de la nariz Atrae en direccin superior el ala de la nariz y
el labio superior.
Elevador del labio superior
Su accin se confunde con la del anterior.
Cigomtico mayor
Desplaza la comisura de los labios
superolateralmente.
Cigomtico menor
Tira superolateralmente del labio superior.
Risorio
Tira lateral y posteriormente de la comisura de
los labios.
Depresor del ngulo de la boca (triangular de Tira de la comisura inferolateralmente.
los labios)
Orbicular de la boca (de los labios)
Produce el cierre de los labios y ayuda al
vaciado del vestbulo de la boca.

En funcin de la posicin de los labios se obtendrn cambios en el timbre de la

voz. De todos los msculos mencionados el orbicular de la boca y el buccinador (fig. 20)
sern los ms importantes para obtener una u otra caracterstica tmbrica.

Fig. 20. Msculos de la mmica i

de la masticacin
a: orbicular de la boca, b:
buccinador, c: pterigoideo medial,
d: pterigoideo lateral.

El orbicular, que se coloca como un esfnter alrededor de los labios, har que la
boca se abra en forma circular, mientras que el buccinador, tirando de la comisura de los
labios, determinar una abertura horizontal de la boca. Del equilibrio entre ambos
msculos se podrn obtener posiciones intermedias.
El uso exagerado de la musculatura facial de los labios puede determinar que la
boca se abra bajo una tensin muscular excesiva y que se adopten posiciones
incmodas e innecesarias. Esta tensin muscular dificultar la produccin de la voz y
obligar al cantante a adoptar posiciones incorrectas de la laringe u otras estructuras del
aparato fonador.

4.3.2 ARTICULACIN
MASTICACIN

TEMPOROMANDIBULAR

MSCULOS

DE

LA

En la abertura de la boca tendrn gran importancia la posicin de la mandbula

(maxilar inferior). Sus movimientos se realizan en la articulacin temporomandibular que
se establece entre la mandbula y el hueso temporal del crneo.

Fig. 21. Huesos del

crneo
a: porcin escamosa del temporal, b:
apfisis
mastoides,
c:
apfisis
estiloides, d: arco cigomtico, e:
mandbula, f: maxilar, g: zigomtico,
h: nasal, i: ala mayor del esfenoides, j:
frontal, k: parietal, l: occipital.

La articulacin tmporomandibular tiene una gran movilidad necesaria para la

masticacin. Se dan principalmente movimientos de ascenso y descenso que se
acompaan de desplazamientos en sentido anterior y posterior. De este modo, nuestros
dientes pueden cortar, moler o desgarrar los distintos alimentos. Los movimientos de la
articulacin tmporomandibular son: a) Antepulsin (hacia delante) y retropulsin, que se
hallan en los roedores; b) Elevacin o ascenso y descenso; propios de los carnvoros; y
c) Lateralidad o diduccin; tpico de los herbvoros. En su conjunto, en nuestra
articulacin se realizan los movimientos propios de los omnvoros.
La articulacin tmporomandibular est sujetada por la musculatura de la
masticacin ya que no presenta ligamentos importantes que la refuercen (slo presenta
un pequeo ligamento muy laxo). Esto conlleva que las luxaciones sean frecuentes, ya
que su integridad depender del mayor o menor tono de la musculatura de cada persona.
En personas con un tono muscular bajo se puede luxar la mandbula slo por el hecho de
bostezar o abrir la boca como, por ejemplo, al comer una manzana.
La musculatura de la masticacin tiene como accin principal conjunta la de
elevar la mandbula cerrando as la boca. Cuando esta musculatura se relaja se produce
el descenso de la mandbula y, por tanto, la abertura de la boca, por accin de la
gravedad. Un ejemplo de este hecho lo vemos cuando una persona se duerme estando
sentada y se le abre la boca de forma involuntaria.
Msculos de la masticacin.
Masetero

Eleva la mandbula cerrando fuertemente la boca /fig. 22 a).

Temporal

Es el ms potente elevador de la mandbula, cerrando con

fuerza la boca. Sus fibras posteriores llevan la mandbula
hacia atrs (fig. 22 b).
Lleva hacia delante la mandbula y produce su descenso (fig.
20 d).
Es sinrgico del temporal y el masetero produciendo la
elevacin de la mandbula (fig. 20 c).

Pterigoideo lateral (externo)

Pterigoideo medial (interno)

Fig. 22. Msculos

masticacin
a: masetero, b: temporal.

de

la

Como la boca ser el principal resonador de la voz, su mayor o menor abertura

ser de gran importancia para la calidad tmbrica y la intensidad de la voz.
En el canto, ser necesario abrir la boca para crear una cavidad de resonancia
adecuada al tono producido en los pliegues vocales (cuerdas vocales), para ello,

relajaremos la musculatura de la masticacin y de este modo la boca se abrir sin

producirse tensiones musculares que afectaran la calidad de la voz. Por esta razn,
algunos maestros de canto en el momento de vocalizar hacen que sus alumnos se den
un masaje en la cara para ayudar a relajar dicha musculatura.
Los msculos suprahiodeos, que veamos anteriormente, al contraerse pueden
provocar el descenso forzado de la mandbula abriendo la boca con fuerza. Esta accin
debe evitarse durante la fonacin ya que la tensin muscular generada dificultar la
produccin de la voz.
4.3.3 LENGUA
La lengua es un rgano musculoso situado en el suelo de la boca, implicado en la
succin, la masticacin, la deglucin y la fonacin. En ella distinguimos distintas
porciones.
Porciones de la lengua
Raz

Es la base de la lengua, que se sita por delante de la epiglotis.

Cuerpo

Se sita entre la raz y el vrtice o punta.

Dorso

Es convexo y se pone en contacto con el paladar duro y el velo del paladar

cuando la boca est cerrada.

Cara inferior

Descansa sobre el suelo de la boca.

Vrtice o punta

Se sita habitualmente entre los incisivos.

Borde

Contacta a cada lado con las encas y los dientes.

La musculatura de la lengua se divide en extrnseca e intrnseca. Los msculos

intrnsecos se hallan en el interior de la lengua y varan su forma. Los msculos
extrnsecos unen la lengua a diferentes porciones seas y actan cambiando su posicin
en la boca aunque tambin pueden determinar cambios en su forma.
Msculos extrnsecos de la lengua
Geniogloso

Es el ms potente msculo de la lengua y constituye su volumen posterior. Las

fibras ms inferiores desplazan la lengua hacia delante; las restantes
traccionan la lengua hacia el suelo de la boca (fig. 23 c).

Hiogloso

Si el hioides est fijo, lleva la lengua hacia atrs y abajo (fig. 23 g).

Condrogloso

Es un fascculo variable, que en caso de existir, tiene las mismas acciones que
el anterior.

Estilogloso

Tracciona el vrtice de la lengua hacia atrs y toda la lengua hacia atrs y

arriba (fig. 23 h).

Fig. 23. Msculos

extrnsecos de la lengua
a: dorso de la lengua, b: mandbula, c:
msculo geniogloso, d: geniohioideo, e:
msculo milohioideo, f: hioides, g:
msculo hiogloso, h: msculo estilogloso.

Msculos intrnsecos de la lengua

Longitudinal superior
Longitudinal inferior
Transverso de la lengua
Vertical de la lengua

En la contraccin del transverso y el vertical, se relajan

los longitudinales, lo cual determina que la lengua se
estreche y se alargue. Si se contraen los longitudinales y
el transverso, se relaja el vertical, y la lengua se acorta y
se eleva. En la contraccin de los longitudinales y del
vertical se relaja el transverso, la lengua se acorta,
desciende y se hace ms ancha.

Como decamos anteriormente, en el canto la lengua debe situarse en el fondo de

la boca para adecuar el volumen y la forma de esta cavidad al sonido producido. Nunca
se han de adoptar posiciones forzadas que provoquen una tensin muscular, ya que esto
dificultara la emisin de la voz.

4.4 LA CAVIDAD NASAL COMO CAJA DE RESONANCIA

La cavidad nasal, como hemos visto, puede estar separada total o parcialmente
de la cavidad bucal por el velo del paladar, producindose los sonidos orales o nasales
del habla. En el canto esta cavidad ser usada slo en sonidos como onomatopeyas
(ding, dong...) o en el modo a boca cerrada.
No se ha de confundir nariz con cavidad nasal. La nariz es la porcin externa que
proyecta la cavidad nasal hacia delante. La cavidad nasal est formada por las fosas
nasales derecha e izquierda separadas por el tabique nasal.
Las fosas nasales son dos cavidades que se sitan bajo el crneo y sobre la
cavidad bucal, de la cual se hallan separadas por el paladar. Presentan un techo
(formado por huesos del crneo), un suelo (formado por el paladar), una pared medial ( el
tabique nasal) y una pared lateral. Se comunican posteriormente con la porcin nasal de
la faringe a travs de las coanas (orificios posteriores de las fosas nasales).

Fig. 24. Pared lateral de les fosas nasales

a: hueso nasal, b: hueso frontal; seno frontal, c:
cresta etmoideal, d: cornete superior, e: receso
esfenoetmoideo, f: cuerpo del esfenoides; seno
esfenoidal, g: meato superior, h: meato medio,
i: hueso occipital, j: trompa auditiva, k: meato
inferior, l: velo del paladar, m: paladar duro, n:
cornete medio, o: cornete inferior, p: labio, q:
vestbulo de la nariz..

La pared lateral es irregular por la presencia de los cornetes superior, medio e

inferior (fig. 24 d, n, o). Los cornetes limitan los meatos superior, medio e inferior (fig. 24
g, h, k) a los que van a drenar los senos paranasales i el conducto nasolacrimal que
comunica el ojo con la parte baja de la fosa nasal (por esta razn al llorar, el exceso de
lgrima sale al exterior a travs de la nariz).
Porciones de les fosas nasales
Es la parte anterior de la nariz situada inmediatamente por
Vestbulo
dentro del orificio nasal. Est revestida de pelos, glndulas
sebceas i sudorparas. Los pelos detienen el polvo del aire
inspirado (fig. 24 q).
Regin olfatoria

Queda limitada por el cornete superior y la parte craneal del

tabique nasal. Est cubierta por una mucosa amarillenta y
opaca. A ella llegan los nervios olfatorios.

Regin respiratoria

Est cubierta de una mucosa gruesa fuertemente

vascularizada con abundantes glndulas mucosas que la
vuelven hmeda y pegajosa, de modo que retiene el polvo.

Durante la inspiracin el aire penetra en el vestbulo, cavidad comn a la regin

respiratoria y olfatoria, y se divide en dos corrientes. La ms importante pasa por la
regin respiratoria hacia la faringe. La otra corriente llega hasta la regin olfatoria
llevando las partculas odorferas hacia los receptores olfatorios. La mucosa nasal es muy
vascularizada y, principalmente en la zona de los cornetes, caliente y humedece el aire,
hecho muy importante para la olfaccin.
Como veamos anteriormente, para que la cavidad nasal acte como una cavidad
de resonancia es necesario que el velo del paladar est relajado y el aire espirado salga
por esta regin. Ambas fosas nasales pueden actuar como cajas de resonancia
independientes (si nos tapamos la fosa nasal de un lado se producir la resonancia nasal
en el lado contrario).
En la espiracin normal, la mayor parte del aire pasa por delante y por debajo del
cornete inferior, y una pequea parte lo hace por la porcin ms craneal de las fosas
nasales. En el canto, por el contrario, para producir los sonidos nasales es necesario
pasar el aire por la parte ms alta de las fosas nasales. Esta regin es la ms estrecha y
angosta con lo cual el aire permanece en ella ms tiempo y resuena. Es algo parecido a
lo que sucede en los resfriados en que la voz se torna nasal; a causa del resfriado se
originan corrientes que arremolinan el aire en la regin olfatoria y la permanencia de este
aire en las fosas nasales se alarga.
Los senos paranasales son cavidades neumticas anexas a la cavidad nasal.
Corresponden a cavidades que se encuentran en el interior de los huesos del crneo
(maxilar, frontal, esfenoides y etmoides) de los cuales recibirn sus nombres (fig. 24 b, f,
25). Se desarrollan como divertculos de las fosas nasales y se comunican con ellas
desembocando en los meatos.

Fig. 25. Senos

paranasales
En sombreado se muestra la posicin
ocupada por estas cavidades.
a: seno frontal, b: seno etmoidal, c:
seno maxilar.

Aunque clsicamente han sido considerados como cavidades de resonancia de la

voz, deben considerarse como lugares de propiocepcin para el cantante. Como
veamos anteriormente, la vibracin producida en los pliegues vocales se transmite a
travs de la musculatura suprahioidea hacia la cara y como los senos paranasales son
cavidades vacas llenas de aire el cantante tiene la sensacin de que la voz le resuena
en la cara. La intensidad de esta sensacin vibratoria, denominada resonancia por los
cantantes, depender mucho de la tcnica utilizada. En las tcnicas que sitan la laringe
alta en el cuello la sensacin es mayor que en aquellas en que la laringe est en una
posicin ms baja.

Captulo 2.
FISIOLOGA DEL CANTO.
Dra. Montserrat Bonet

GUIN
La voz como instrumento
Fisiologa de la voz
El sistema fonador
Los pulmones
La cavidad nasal y las resistencias nasales
La caja torcica: respiracin sin fonacin
Formas de estudio de la mecnica respiratoria
La respiracin durante la fonacin: la presin subgltica
Relacin entre la presin subgltica, la frecuencia y la intensidad
de un sonido
Diferencias entre voz hablada y voz cantada
Posicin de la pared abdominal, tcnica vocal y emisin de la voz
cantada
Relacin entre la presin subgltica y el flujo de aire
Qu sucede con la presin, los volmenes y flujos de aire al
cantar una cancin?
El oscilador larngeo
Funciones de la laringe
Teoras de la fonacin
Formas de estudio de la fonacin
Estudio acstico de la voz
Estudio visual de la voz
Posiciones de las cuerdas vocales en diferentes situaciones vocales
La caja de resonancia
Acstica de la voz
La impostacin de la voz y el formante del cantante
La articulacin y su influencia en la impostacin
Los movimientos articulatorios
La voz en relacin a la edad y al sexo
La voz del solista respecto a la voz del cantor de coro
Higiene de la voz

La voz como instrumento

Desde antiguo y hasta fin del siglo XV, la voz fue el instrumento predominante
en la msica. Grupos de cantores animaban y solemnizaban las ceremonias tanto
religiosas como profanas. Quien tena dotes para solista era querido y admirado.
Desde la ptica del profano o del cantor de coro que intenta gustar del canto, admira al
cantante solista como un ser sobrehumano. Tiene virtudes prodigiosas, parece que la
voz se dobla al cantar agudo, vocaliza de forma gil, con su voz maravilla al pblico y
se arriesga con lo ms difcil, como un deportista de lite. Pero justamente quien hace
malabarismos se puede romper la crisma con mayor facilidad que el resto de mortales.
La voz del cantante puede admirarse como un prodigio del arte, sorprende su
belleza y esttica, o puede mirarse desde el punto de vista biolgico, como rgano de
la fonacin y como tal, til en ciertas funciones diarias en la vida de relacin y
comunicacin de las personas y hasta puede enfermar como cualquier zona del
cuerpo humano. Las inflamaciones o laringitis, las infecciones vricas o bacterianas,
junto con enfermedades musculares, neurolgicas y tumorales forman el panorama
patolgico de la laringe. Como instrumento musical, la voz puede sufrir varios
desperfectos en relacin al exceso de uso, a traumatismos o a variaciones de la fuente
principal de energa sonora: el aire.
La voz es un instrumento vivo y frgil, en constante variacin, sujeto no slo a
cambios de temperatura y humedad, sino tambin a influencias hormonales. Tambin
es bien conocida su relacin con el estado de nimo: la voz cambia cuando te sientes
triste y deprimido, enfadado, y vara al sentirte alegre y animado. Adems la voz est
sometida a las inclemencias de la contaminacin ambiental, tanto sonora como area,
al consumo de irritantes como el tabaco o el alcohol. Los cantantes, como
profesionales de la voz estn sometidos a estas influencias de forma repetida.
No debemos olvidar que el cantante es simultneamente instrumento e
instrumentista. El Dr. Jordi Perell, mdico foniatra, especialista otorrinolaringlogo,
logopeda y maestro, en su libro Canto y diccin (Barcelona, 1982) introdujo el trmino
odeologa que define como el estudio del canto desde el punto de vista cientfico. El
canto dice Perell, es una actividad artstica que requiere el uso de buena parte del
cuerpo humano y esta subordinacin paga tributo a las leyes fsicas y fisiolgicas. El
conocimiento de estas leyes nos ayuda a comprender mejor como el cantante
consigue estos malabarismos que tanto nos sorprenden.
Fisiologa de la voz
El estudio fisiolgico de un sistema en el cuerpo humano se puede llevar a
cabo de dos maneras: a) una compara el funcionamiento normal con el de individuos
espectaculares o excepcionales, -los cantantes-, b) una segunda forma que usa la
medicina, compara y estudia aspectos patolgicos frente a normales, en la que la
fisiopatologa relaciona individuos que pierden alguna faceta de la funcin en estudio
debido a alguna enfermedad. Se considera normal a la media de personas y para
definirlas generalmente se usan grupos de estudiantes o grupos de poblacin
escogidos al azar, excluyendo a fumadores o bien, aquellos que presenten o han
presentado patologa relacionada con la faceta a estudiar.
En este captulo, se expone ampliamente la primera forma de estudio de la
voz. Los mdicos foniatras introdujeron la segunda forma de estudio cientfico, que usa
la enfermedad como falta de una parte del sistema la cual permite plantear preguntas
que intenta contestar y a su vez filosofar para demostrar objetivamente los enunciados
y objetivos cientficos propuestos. En el campo de la voz, una buena forma de estudio
nace del trabajo en equipo entre fsicos, ingenieros, informticos, cantantes, msicos,
audilogos, psiclogos y mdicos.

El sistema fonador
La fisiologa estudia el funcionamiento normal o habitual de un sistema, que en
el caso de la voz toma el nombre de sistema fonador. El cuerpo humano no dispone
de un rgano especfico para la nica funcin exclusivamente humana que es el
lenguaje. Aprovecha partes de otros sistemas, y as,
1) del sistema respiratorio usa el trax y los pulmones que aportan aire
espirado como materia prima para producir voz y la nariz como cavidad resonadora;
2) usa zonas del aparto digestivo, como son la boca y la faringe para articular y
modular los sonidos. En la encrucijada de los dos sistemas, respiratorio y el digestivo,
se sita la laringe, rgano que desde el punto de vista filogentico, o dicho de otra
manera, en su faceta ms antigua en el rbol de la evolucin de las especies, tiene
funcin de proteccin de la va area.
De forma refleja, con una tos sbita y escandalosa, la laringe expulsa los
alimentos que quieren entrar en el rbol respiratorio, siendo esta funcin, la de
expulsin y proteccin de los pulmones, la ms primitiva de la laringe. Adems, la
laringe resulta imprescindible en la funcin de respirar: es necesario que cierre y ajuste
adecuadamente la entrada al rbol respiratorio para que al tragar, los alimentos no
sigan el camino equivocado pues sus consecuencias pueden ser nefastas, como
inflamaciones bronquiales, pulmonas o cuerpos extraos bronquiales.
En casos extremos, cuando un individuo presenta parlisis bilateral de cuerdas
vocales y stas quedan en situacin de cierre permanente del tracto respiratorio, el
paciente no podr respirar, o bien, el caso de quien come mientras habla o re, traga
un objeto grande o puntiagudo, puede acabar mal.
Tambin es necesario remarcar que la mucosa interna de la laringe presenta
la particularidad de ser extremadamente sensible a pequeas cantidades de lquido,
comida o moco que expulsa de forma refleja para mantener libre la va area. Por lo
tanto la laringe participa en varias funciones vitales cmo son la respiracin, la
deglucin, la proteccin de la va area, la tos y la fonacin.
La laringe, situada en la zona media del cuello, forma la nuez, presenta una
estructura semirrgida formada por cartlagos superpuestos, unidos por ligamentos
elsticos, msculos que los relacionan y mueven formando un tnel recubierto en su
interior por unos pliegues mucosos que interrumpen el paso del aire durante la
espiracin. Estos pliegues funcionan como una puerta que se abre para respirar,
ajusta para hablar, cierra para tragar y cierra completamente al toser.
Este tnel interior de la laringe presenta tres niveles de pliegues dobles y
simtricos, derechos e izquierdos. El ms inferior est formado por
1) los repliegues, labios o cuerdas vocales,
2) en posicin intermedia, unos milmetros por encima, los repliegues de las
falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares y
3), un centmetro por encima se encuentran los repliegues del vestbulo de la
laringe o repliegues aritenoepiglticos. Estos pliegues si se acercan a la lnea media i
cierran la glotis vibran y producen sonido. En personas sanas, durante la fonacin
acercan las cuerdas vocales y cierran la glotis, mientras el resto de pliegues deben
mantenerse separados de la lnea media, sino aaden ruido a la seal acstica. As el
sonido fundamental (F0) producido se amplifica en las cavidades de la faringe, boca y
nariz dnde se articula y sale audible al medio ambiente.
El funcionamiento de la voz va ligado, pues, a tres elementos que forman el
sistema fonador:
1) la caja torcica entendida como fuelle pulmonar, que aporta aire, elemento
imprescindible para la produccin sonora,
2) los repliegues del tubo larngeo que funcionan como un oscilador para
producir el sonido fundamental y,

3) las cavidades de resonancia supraglticas situadas a continuacin y por

encima de la glotis. Las cavidades de resonancia, la faringe, boca y nariz, dispuestas
en F forman un tubo con dos salidas (nariz y boca), llamado tubo vocal y que hace
funcin de resonador, amplificador y modulador del sonido en vocales y consonantes.
Todos estos tres elementos son imprescindibles, se influencian y es necesario que
acten de forma coordinada para ser efectivos. Justamente este es el secreto del gran
cantante, que sabe conjugar los tres elementos de forma armnica resultando una voz
bella. La figura 1 ilustra el parecido de la voz con una bocina antigua de bicicleta.
Figura 1: La voz como instrumento de viento.
Compara una bocina de bicicleta con el
sistema fonador, formado por un fuelle
pulmonar, el oscilador larngeo y las cajas de
resonancia supraglticas

CAVIDADES
RESONANCIA

nariz
farin- boca
ge

OSCILADOR

FUELLE

Montserrat BONET

Todo el sistema, como cualquier sistema del cuerpo humano, se rige por el
sistema nervioso. Es preciso recordar que al nacer no sabemos hablar y que el
lenguaje es fruto de un aprendizaje en constante evolucin, ligado a la necesidad
humana de comunicar nuestro pensamiento. ste no se desarrolla si no habla o no se
comunica.
Desde que se usan audfonos implantados en el odo interno, se sabe que los
nios sordos congnitos ganan la posibilidad de or cuando se estimulan ambos
hemisferios cerebrales, y no solamente uno solo. Hasta hace pocos aos, se
implantaba primero, y por prudencia, un solo cable en un solo odo en el canal coclear
de nios sordos profundos en el odo en peor estado y se ha comprobado que el
lenguaje resulta ms pobre que si se implantan ambos odos, es decir con dos
implantes cocleares. En estos ltimos tipos de nios el aprendizaje fue mayor y la
actividad cerebral se desarroll en ambos hemisferios, a pesar de que uno siempre
domina.
La actividad cerebral, el desarrollo del pensamiento y la aparicin del lenguaje
van a la par, acostumbra a ocurrir al ao o ao y medio de vida del nio. Cuando algn
proceso patolgico rompe la relacin entre la audicin y la fonacin, el pensamiento, el
habla y el lenguaje, aparece la enfermedad y la patologa de la comunicacin. La
coordinacin de las reas cerebrales frontales junto a un buen funcionamiento de la
va auditiva, los nervios craneales implicados en el habla (nervio facial,
ccleovestibular, vago, hipogloso y glosofarngeo) y las conexiones con las reas
visuales, somticas, sensitivas y de relacin, permiten una correcta fonacin, habla,

lenguaje y audicin. Todas y cada una de estas funciones son fundamentales para la
adquisicin y evolucin de la comunicacin.

El fuelle pulmonar
Se compara la voz a un instrumento de la familia del viento en la cual el aire es
el elemento principal. Los norteamericanos Bouhuys y Proctor, y el sueco Sundberg
estudiaron a mediados del siglo XX el papel de la respiracin en la produccin de la
voz y las relaciones entre el arte de cantar y la respiracin.
El aire que fluye en cada respiracin desde la caja torcica se transforma en
sonido al llegar a la glotis. Sin flujo de aire la voz no existira.
Cmo generamos este flujo areo? y qu factores influyen decisivamente
en su control en relacin a la voz?
Para producir la emisin de la voz es necesario que el aire pase a travs de
las cuerdas vocales y que se generen unas vibraciones sonoras. La funcin principal
de la respiracin no es precisamente la emisin vocal, sino el intercambio de gases del
oxgeno y el anhdrido carbnico entre la atmsfera y la sangre. Los pulmones y la
caja torcica actan tambin como almacn de aire, con funcin de bomba ventilatoria.
I ste es el aspecto que se aprovecha para producir voz. El aire entra i sale de los
pulmones y en cada respiracin se inspira un volumen de aire corriente, se espira
parte del aire dependiendo de las necesidades del momento.
En reposo, al dormir, el trabajo respiratorio es mnimo. Durante el ejercicio
suave, como al andar calle arriba, tenemos de concentrar-nos para regularizar la
respiracin, sino sobreviene la fatiga. Al hablar, la fonacin debe adaptarse a las
necesidades filolgicas de respirar. Y al cantar es necesario no entrar en conflicto
entre las necesidades fisiolgicas de respirar y las altas demandas de control de aire
que exige dicha prctica. Para comprender cmo se genera la presin de aire
suficiente justo debajo de las cuerdas vocales, en el territorio subgltico, y cmo el
flujo de aire espiratorio es regulado a travs de las cuerdas vocales, es necesario
primero conocer cmo funciona la mecnica respiratoria sin fonacin para despus
hablar de la respiracin en fonacin.
La cavidad nasal y las resistencias nasales
Los humanos respiramos por la nariz, pero tambin lo podemos hacer por la
boca, si la nariz se encuentra obturada, torcida o inflamada. Pero por qu respirar por
la nariz si resulta ms fcil hacerlo por la boca? En general la naturaleza procura ahorrar
esfuerzos innecesarios. Por la nariz acondicionamos el aire y escoger esta va de
respiracin sirve de defensa pulmonar de agresiones externas. La nariz no slo es el
apndice facial ms prominente, sino que adems es un paso estrecho por dnde pasa
el aire hacia los pulmones. El aire ambiente es ms fro que la temperatura corporal y
resulta pobre en vapor de agua. Es necesario que llegue a los alvolos a 37 y saturado
de agua, al 100% de humedad, para proteger las membranas que permiten el
intercambio gaseoso de oxgeno y anhdrido carbnico. Adems, a menudo, el aire
contiene bacterias, virus, polvo, fragmentos de materiales contaminantes.
Las fosas nasales estn formadas por un laberinto seo tapizado de vasos
sanguneos con lagos venosos recubiertos de mucosa. El aire entra por la nariz por
presin negativa a travs de las ventanas nasales, dentro describe una elipse, pasa por
los pelos nasales (que limpian el aire), se calienta y humedece cerca de los vasos y se
impregna de moco que atrae las partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente
gruesas como para quedar atrapadas en l. Cuando nos vemos obligados a respirar por
la boca, al estar resfriados, se notan las incomodidades de no respirar por la nariz, como

la sequedad bucal o la tos irritativa. La nariz se encarga de acondicionar el aire que

respiramos al limpiar, humedecer y calentarlo adecuadamente.
Las partculas ms gruesas se para en los pelos de la ventana nasal, las de
medida mediana, cerca de la cabeza del cornete medio y la nasofaringe. La nariz
acondiciona rpidamente ajustando la cantidad de sangre que baa su mucosa. Slo
con pasar de una habitacin caldeada a una de fra, o al entrar en una habitacin mal
ventilada, salir fuera si hace una temperatura bajo cero, la nariz lo nota, se adapta y
reacciona a la nueva condicin climtica: gotea, estornuda, se tapa o se seca.
Generalmente las secreciones nasales tienen un recorrido antero posterior, de
delante hacia atrs, los mocos se tragan al llegar a la garganta, as como las
secreciones bronquiales afloran a la laringe y despus de toser se tragan y no nos
damos cuenta. Slo las notamos cuando se producen en exceso, como en un resfriado
o cuando la nariz no condiciona el aire y se secan. Al variar las condiciones atmosfricas
de temperatura o humedad la nariz sufre, sobre todo si se seca el ambiente.
Lo ideal y confortable sera respirar un aire a 20 de temperatura y entre un 55 y
80% de humedad relativa. Adems, en condiciones normales, las fosas nasales respiran
de forma cclica: cada 20 minutos respiramos mejor por una fosa que por la otra.
Actualmente se vive bajo temperaturas y humedades extremas ya que el aire es
sustituido por aire mal llamado acondicionado, ya que frecuentemente resulta
demasiado seco y poco ventilado.
Los actores y cantantes trabajan en teatros mal ventilados donde se acumula
polvo entre cortinas y decorados. El aire que respiran al hablar o cantar no es, ni de
lejos, el ms adecuado. Las zonas estrechas de las fosas nasales desde las ventanas,
pasando por las vlvulas vestbulo-fosales, sus tres cornetes por lado, el septo nasal
hasta llegar a la nasofaringe forman un conjunto de impedimentos al paso del aire que
limitan su velocidad o flujo. Son las llamadas resistencias nasales y corresponden a la
mitad del trabajo respiratorio. Ciertos factores aumentan las resistencias nasales como
el aire fro, la hiperventilacin, la posicin supina, las rinitis alrgicas, la ingestin de
alcohol, mientras que otras circunstancias las disminuyen, como el ejercicio, la posicin
erecta, la rinitis atrfica.
Al respirar por la nariz tan solo se consigue un flujo de 2 litros por segundo,
mientras que por la boca se puede conseguir de 10 a 12 litros por minuto. Al hablar o
cantar es necesario inspirar en dcimas de segundo y a menudo, no se puede inspirar
rpidamente todo el aire necesario para una frase larga. Adems si no hay un
entrenamiento se inspira de forma inconsciente. En consecuencia, al hablar o cantar
desgraciadamente se respira por la boca. A pesar de conocer las molestias derivadas de
este hecho, adems de los beneficios de la respiracin nasal, a menudo al cantar o
hablar en pblico se necesita un largo aprendizaje para colocar las respiraciones en
momentos adecuados, para hacerlo sin tensin ni fatiga, saber cundo se puede
respirar por la nariz y cuando por la boca.
La nariz adems de su funcin respiratoria tiene una funcin olfatoria. Permite
distinguir los buenos de los malos olores, alerta de peligros (olor a gas), nos recuerda
emociones y situaciones pasadas (olor a tierra mojada) y resulta muy til en la vida de
relacin (cocina, perfumes, sexo, etc.,).
La caja torcica: la respiracin sin fonacin
La caja torcica est constituida por un armazn seo, delante el esternn,
detrs la columna vertebral y lateralmente las costillas y en su interior una estructura
elstica y esponjosa: los pulmones, derecho e izquierdo. stos estn recubiertos por
unas membranas, la pleura pulmonar y la pleura parietal, lubricadas por un lquido
surfactante. Un msculo en forma de cpula, el diafragma, cierra la caja por su parte
inferior y la separa de la cavidad abdominal. Otros msculos enlazan una costilla con
otra, los msculos intercostales por la zona interior (son los m. intercostales internos) o
por la zona exterior (msculos intercostales externos). Por dentro, a continuacin de la

laringe, en direccin inferior se encuentran las vas areas inferiores, la trquea, los
bronquios principales, los secundarios, los bronquiolos que se dividen hasta llegar a los
alvolos.
La respiracin humana se produce por un mecanismo llamado de presin negativa,
las rdenes motoras generadas en los centros reguladores centrales se dirigen a los
msculos respiratorios, los cuales con su contraccin producen un aumento de volumen
dentro de la caja torcica. Es como si el aire exterior fuera aspirado, ya que este
volumen torcico crea una presin negativa intratorcica que arrastra el aire hacia los
alvolos.
En la figura 2 se ilustra como la caja torcica acta en forma de fuelle que dispone
de un doble muelle, 1) el de los msculos respiratorios y 2) el de la esponja elstica del
pulmn. Para que el aire penetre necesitamos aplicar una fuerza que abra los dos
brazos del fuelle o fuerza inspiratoria (3), que en la caja torcica se realiza a travs de
los msculos inspiratorios (diafragma e intercostales externos) y luego, gracias al
volumen de aire acumulado y al muelle o resistencia elstica pulmonar (2) el aire sale
sin esfuerzo.

El fuelle pulmonar

100
80

fuerzas inspiratorias
c

60

boca

40
20

pulmones

0
%
Volumen
pulmonar
Montserrat BONET

pared
muelle torcica
Figura 2: El fuelle pulmonar: la caja torcica acta com unfuelle de
encender fuego: a) muelle muscular , b) muelle elstic pulmonar, c) fuerza
inspratoria, d) fuerza espiratoria, e) vlvula gltica, segn Proctor, 1980

Si queremos ms velocidad de salida aplicamos una fuerza para cerrar el fuelle y

oprimirlo con una fuerza espiratoria, que en la caja torcica se realiza por los msculos
espiratorios (msculos abdominales e intercostales internos), para retornar a la situacin
de equilibrio y reemprender la siguiente inspiracin.
En reposo, las fuerzas inspiratorias actan i al revs, las fuerzas espiratorias
generalmente no actan, la espiracin resulta pasiva. Para comprender los mecanismos
que regulan el paso del aire es importante establecer las relaciones de presin y flujo
generados, as como el volumen que el aire ocupa dentro de los pulmones. Vean la
figura 3.

VC

inspira
profundo
espira

VT
inspira

espira
todo lo
que
puede

FRC

RV

TLC
temps

Figura 3: Volmenes pulmonares. Volumen Circulante (VT),

Volumen Residual (RV), Capacidad Residual funcional (FRC),
Montserrat BONET
Capacidad Vital (VC), Capacidad Pulmonar total (TLC).

a) El Volumen Circulante (VT) o volumen movilizado en cada movimiento inspiratorio o

espiratorio.
b) Volumen Residual (RV): volumen que queda en los pulmones despus de una
espiracin mxima.
c) Capacidad Residual Funcional (FRC): volumen que hay en los pulmones al final de
la espiracin en repeso. Se trata del volumen de aire en equilibrio entre las fuerzas
que tienden a expandir la caja torcica y las que tienden a colapsar el pulmn. En
esta situacin de equilibrio, la presin dentro del pulmn es igual a la presin
atmosfrica.
d) La Capacidad Vital (VC): volumen de aire que puede movilizarse en una espiracin
mxima despus de una maniobra de inspiracin mxima.
e) La Capacidad Pulmonar Total (TLC): volumen de aire que existe en los pulmones
despus de una maniobra de inspiracin mxima. Los volmenes y capacidades
pulmonares (ver la figura 3) son funcin de las caractersticas antropomtricas de
cada individuo (sexo, edad, talla, peso) y se modifican por la posicin corporal.
Tendidos al suelo la VC (capacidad vital) disminuye en un 10%.
El flujo areo es la velocidad con la que el aire circula por cada punto del circuito
constituido por las vas areas (trquea, bronquios, bronquiolos,...). Depende de la
relacin entre la presin generada por los msculos respiratorios y la resistencia en cada
zona al paso del aire. As hablamos de resistencias nasales aumentadas al estar
resfriados, ya que existe dificultad para que el aire atraviese cada fosa nasal; o de la
resistencia gltica, que aumenta al hablar, toser, rer, o disminuye al hacer voz de
falsete...; o las resistencias bronquiales debidas a la dificultad del paso del aire a travs
de los bronquios, que puede ser elevada en el caso de enfermedades como el enfisema,
en el que el aire queda atrapado dentro del pulmn y cuesta ser expulsado. El flujo es
igual a presin partido por resistencia.
La presin en el interior de las vas areas es la ejercida por el paso del aire y
traduce la contraccin de los msculos respiratorios y el cambio de volumen en el
interior del trax. Se expresa en cm de agua positivos o negativos, en relacin al cero

atmosfrico. Al respirar por la nariz el flujo se encentra limitado a 2 L/seg. Y slo al abrir
la boca podemos vencer la presin y aumentar el flujo de aire.
Formas de estudio de la mecnica respiratoria
Uno de los mtodos ms simples y antiguos para medir la mecnica respiratoria
es a partir del espirmetro, que mide volmenes y flujos. El espirmetro de agua utiliza
un circuito cerrado, compuesto por una campana cilndrica sumergida en un depsito de
agua conectada al paciente a travs de una boquilla.
El quimgrafo registra grficamente los movimientos respiratorios y los
volmenes desplazados.
El neumotacmetro mide la diferencia de presin entre dos puntos del circuito
respiratorio, antes y despus del paso del aire por una resistencia conocida, lo cual
traduce el flujo puntual del aire espirado o inspirado. La integracin del flujo proporciona
la medida de volumen desplazado.
En conjunto, los espirmetros miden el volumen de aire movilizable en reposo o
con maniobras forzadas, pero no permiten conocer el volumen restante, el que queda en
los pulmones (RV o FRC). Por eso se usa el mtodo de dilucin de un trazador (helio),
cuya concentracin, antes y despus de ser inhalado, permite conocer el volumen total
de los pulmones. Para medir las resistencias nasales se usa el rinomanmetro.
Si queremos conocer la relacin entre presin generada por los msculos
respiratorios y el volumen desplazado (distensibilidad y compliancia) se usa la lectura de
la presin pleural en cada momento del ciclo respiratorio. El individuo est conectado
simultneamente a un espirmetro i contrae o relaja su trax, mientras se determina la
presin generada y el volumen obtenido. As se obtienen las relaciones entre la
distensibilidad torcica y pulmonar, en inspiracin y espiracin. El punto cero de presin
corresponde al punto de volumen de la FRC, all donde la presin del pulmn est
equilibrada con la tendencia del mismo a expandirse. Para volmenes superiores, la
presin es positiva y para volmenes inferiores, la presin es negativa. Cuando el
volumen aumenta el 75% de la CV, la presin de relajacin torcica concuerda con la
presin atmosfrica i as la presin torcica reencuentra su punto de equilibrio.
La respiracin durante la fonacin: la presin subgltica
Ya al hablar de la respiracin nasal se ha hablado de las resistencias de las
diferentes estructuras al paso del aire. De una parte tenemos la resistencia nasal que
puede caer si se inspira por la boca. La presin es directamente proporcional al flujo por
la resistencia. Por otra parte, la resistencia de los bronquios al paso del aire aumenta en
determinadas circunstancias fisiolgicas (por la exposicin al fro) o patolgicas (en
pacientes asmticos). Ahora bien, la mayor resistencia al paso del aire viene dada por la
vlvula de entrada al rbol respiratorio: la glotis.
Al inspirar, las cuerdas vocales se mantienen separadas y el aire puede fluir,
entrar o salir, sin resistencia. Durante la fonacin, las cuerdas vocales cierran el paso del
aire y provocan una fuerte resistencia que genera una presin de aire bajo la glotis
llamada Presin subgltica (Psg). El elemento mecnico que define la coordinacin
fonorespiratoria es la existencia de una presin subgltica, capaz de generar el flujo de
aire necesario para que las cuerdas vocales vibren. Esta presin resulta directamente
proporcional a la intensidad del sonido y a la frecuencia.
Durante la fonacin se trata de coordinar los msculos larngeos y respiratorios y
automatizar unos movimientos aprendidos generados por los centros superiores y unos
reflejos originados en las zonas larngeas y pulmonares. La respiracin en fonacin es,
en esencia, una cuestin de coordinacin y de automatismos. Ambos permiten varias
teoras, a veces contrapuestas y que la educacin y entreno pueden modificar. Los
grupos musculares que intervienen para asegurar la presencia de esta Psg son varios y
su mayor o menor protagonismo viene determinado por las necesidades areas para

emitir diferentes formas de voz hablada, recitada o cantada. De cmo se consiga,

mantenga o regule dicha Psg no slo depender la eficacia de la respiracin sino
tambin la eficiencia de la respiracin respecto a la voz.
La Psg se genera a su vez por varias fuerzas que pueden actuar aisladas o
coordinadas. La Psg necesaria para hablar frases de corta duracin -prestaciones
reducidas- puede obtenerse de la propia retraccin elstica de los pulmones, mientras
espiramos de forma pasiva y es funcin del volumen de aire acumulado que habr
penetrado en los pulmones durante la inspiracin previa. As, cuando ms aire se
acumula mayor es la Psg que se consigue. La fuerza que inmediatamente entra en
juego, al querer alargar una frase o aumentar su intensidad -prestaciones elevadaspara obtener una Psg mayor, ser la contraccin de los msculos espiratorios
(abdominales e intercostales internos). Ambos aseguran una espiracin activa y mayor
salida de aire.
En ltimo lugar y de forma ineficiente puede actuar una tercera fuerza que
proviene de la contraccin de los msculos que cierran la glotis (interaritenoideo,
cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo). Permite una sobrepresin en la zona subgltica
y aseguran el flujo areo y la emisin sonora. No slo es necesario generar una Psg
sino que tambin es bueno que sea regulada, en las diferentes maneras de modular la
voz, especialmente durante el canto. En la emisin de un sonido piansimo (pp) y con el
fin de mantener la Psg a la intensidad necesaria, se usa la contraccin de los msculos
inspiratorios (diafragma, intercostales internos) que pueden actuar de freno a la presin
espiratoria. Algunos cantantes usan el diafragma para esta accin, pero parece ms
lgico y rentable actuar con los msculos intercostales externos y reservar la potencia
del principal msculo inspiratorio para determinadas ocasiones. Vean la tabla 1.
Tabla 1: Modulacin de la presin subgltica.
Fuerzas que aumentan la Psg +
Fuerzas que frenan - la Psg
contraccin msculos inspiratorios
retraccin elstica de los pulmones
(diafragma, intercostales externos)
contraccin msculos espiratorios
(abdominales, intercostales internos)
contraccin msculos intrnsecos de la
laringe

Relacin entre la presin subgltica, la frecuencia y la intensidad de un sonido

Para estudiar las relaciones entre las presiones generadas, la resistencia y los
volmenes pulmonares es necesario acotar las reas de estudio. As la mayor parte de
trabajos de investigacin se han centrado en estudiar una sola vocal y mejor si esta se
mantiene estable.
La Psg y la intensidad de fonacin estn directamente relacionadas,
independientemente de cmo se consigan. A mayor intensidad y mayor frecuencia de
fonacin, mayor dispendio de presin subgltica. Al cantar una escala ascendente se
necesita mayor presin subgltica en los tonos ms agudos de la escala y al cantar ms
fuerte, tambin. As un bartono que cante la nota mi2 (160 Hz) necesita unos 3 cm de
H20 de presin, mientras que para cantar la nota mi3 (330 Hz), necesita producir al
menos 30 cm de agua de presin si quiere cantar fuerte, mientras que si la canta suave,
con 12 cm de agua tiene suficiente. Al cantar una escala ascendente se gasta ms aire
justo al final, cuando ms presin subgltica se genera, por lo tanto es necesario contar
con un aprendizaje y empezar a menor flujo de aire para llegar al agudo, fuerte sin
sobreesfuerzo cervical.
Los valores de Psg oscilan entre 5-6 cm de H20 para hablar a intensidad normal
(80 dB) y de unos 12-15 cm de H2O para hablar fuerte (95 dB), y hasta 35-65 cm de
agua para cantar muy fuerte (110 dB). Durante el canto la Psg no se mantiene estable,
sino que va oscilando constantemente segn las necesidades de la frase musical.

El cantante debe adaptarse a las demandas de intensidad y de frecuencia de

fonacin y lo consigue de forma muy precisa y muy rpida. Si por ejemplo se cantan
saltos de octava, a cada nota de la octava inferior, la Psg decae en igual grado, y
claramente usa los msculos abdominales para aumentar la presin subgltica en los
agudos. O bien si se canta una vocal en glisando descendente, tambin decae la
presin subgltica de forma progresiva.
La relacin entre la nota a ejecutar y la presin subgltica es tan estrecha que,
como ejemplo, al cantar un arpegio de dcima de extensin con el acorde de tnica
ascendente y de dominante descendente, se observa como aumenta la presin al cantar
la primera nota del arpegio de dominante, a pesar de cantar ya la parte descendente del
arpegio. O al cantar unas vocalizaciones descendentes como ocurre frecuentemente en
la msica barroca, la presin subgltica decrece con la frecuencia y a cada nota vara la
presin, hasta 8 veces por segundo. Si el ejecutante inspira a volmenes elevados y usa
las fuerzas espiratorias pasivas no necesitar del concurso de los msculos
abdominales. La presin subgltica oscila perfectamente con la variacin de la
frecuencia, nota a nota y de forma sincrnica.
Diferencias entre voz hablada y voz cantada
Al hablar, la demanda de aire es baja, mientras no se hable en pblico. Durante
la lectura de un mismo texto a intensidades variadas, el anlisis de la situacin
respiratoria resulta bien distinto de si se habla de forma espontnea. Al leer a intensidad
normal durante 60 segundos, se acostumbra a inspirar 10 veces, se usa un volumen
mximo del 68% de la capacidad vital y mnimo de hasta un 10%; al leer fuerte, como si
fuera delante de pblico, se usa el 90% de la capacidad vital y se respira un mnimo de
16 veces; y si se habla espontneamente durante un minuto se usa un mximo de 55%
de la capacidad vital y un mnimo del 5% inspirando unas 9 veces.
Una misma persona puede usar variadas presiones, flujos de aire o volmenes
pulmonares dependiendo de la tarea vocal que realice. Para respirar en reposo es
suficiente un pequeo volumen de aire. Al conversar aumenta algo, pero se necesitan
altos volmenes al hablar en pblico o al cantar. Respecto a la presin subgltica,
flucta pocos cm de agua al respirar en reposo, pero durante la fonacin existen
grandes cambios de presin positiva y negativa. En cuanto al flujo de aire, se consume
al cantar y aumentar la intensidad sonora como en un crescendo.
La fonacin necesita un control ajustado del mecanismo respiratorio. Pero con
poca capacidad respiratoria se puede cantar, siempre que se tome el tiempo suficiente
para respirar y no se reclame gran intensidad sonora a la voz. La presin subgltica
necesaria para el habla oscila entre 2 y 10 cm de agua, pero al cantar se utilizan hasta
25 cm y al querer cantar muy fuerte puede generar presiones de hasta 70 cm.
El volumen de aire necesario o la capacidad respiratoria tambin aumenta al
cantar, a veces hasta la mxima capacidad vital. Lo que ms destaca al cantar, en
relacin al hablar es la baja frecuencia respiratoria. As, para decir una frase de 60
segundos, puede respirar slo 2 o 3 veces, y encima en un corto espacio de dcimas de
segundo. Algo parecido ocurre al observar las cifras de presin subgltica necesaria
para conversar, donde pocos cm. de agua de presin resultan suficientes en
comparacin a la presin subgltica que es necesario generar si se quiere cantar a toda
potencia. Y si nos referimos a las cifras de flujo de aire, en litros por segundo,
necesarios para conversar o cantar, el contraste queda claramente a favor del canto
(vean la tabla 2).
Tabla 2: Comparacin de la Capacidad vital, la presin subgltica y el flujo de aire en
diferentes situaciones de fonacin y respiracin
Capacidad vital
(VC en %)

Presin
subgltica (en

Flujo de aire
(Litros/segund

Respiracin
tranquila
Conversacin
Habla en pblico
Canto
Extremos del canto

10 %
15 - 35 %
15 - 80 %
5 - 95 %
2 -100 %

cm. de agua)
o)
-5 a +5
-10
-10
-10
-20

a
a
a
a

+15
+20
+25
+70

0,5
1,0
1,5
2,0
4,0

Posicin de la pared abdominal, tcnica vocal y emisin de la voz cantada

Uno de los temas ms controvertidos entre las diferentes escuelas de canto y los
cientficos de la voz, fisilogos respiratorios, fsicos y foniatras, es si resulta necesario
apretar el vientre hacia dentro o hacia fuera para aumentar el volumen de la voz. Se
mezclan conceptos fsicos, fisiolgicos, estticos y de aprendizaje que, a pesar de los
estudios realizados en este sentido, siguen existiendo puntos oscuros o
malinterpretados.
Propongo identificar algunos conceptos:
1) Respiracin diafragmtica: es el acto inspiratorio por excelencia, ya que el
diafragma es el responsable de la introduccin del 75-80% del aire durante una
maniobra de inspiracin mxima. No se debe confundir con la maniobra espiratoria
forzada, que para vaciar todo el aire usa los msculos de la pared abdominal.
2) vientre hacia fuera: situacin de relax de la pared abdominal, tpica de la
respiracin en reposo. Al descansar en la cama se puede apreciar esta situacin.
3) vientre hacia dentro: situacin de contraccin de los msculos de la pared
abdominal (rectos y oblicuos del abdomen) para conseguir una espiracin activa y
obtener mayores niveles de presin subgltica. Una manera fcil de observar la barriga
hacia dentro es al realizar una maniobra de Valsalva o al defecar.
La posicin del cantante en una de las dos situaciones de la pared abdominal
(fuera o dentro) admite la controversia.
Para los defensores de mantener contrada la pared abdominal (vientre hacia
dentro) al cantar o hablar, existen argumentos a favor como son la facilidad de un mayor
reclutamiento o uso de nuevas fibras musculares y as aumentar la Psg.
Por contra, si la pared abdominal est relajada (vientre hacia fuera), se acepta un
mayor protagonismo del volumen de retraccin de la caja torcica y de los msculos
intercostales internos para la obtencin de la Psg deseada, como cuando se quiere
alargar un sonido a intensidad piano sin decaer la presin subgltica. En ambas
situaciones, la posicin de desventaja terica la constituye el diafragma, que tambin
admite controversias y estrategias.
Algunos autores han explorado el protagonismo del diafragma al estudiar
diferentes cantantes. Bouhuys demostr el papel controlador del diafragma sobre la
presin subgltica obtenido con la retraccin elstica de los pulmones, durante la
emisin de un sonido piano y sostenido, a grandes volmenes pulmonares. Sundberg
(1987) encontr tambin este papel controlador del diafragma en saltos de octava
cuando usaba elevados volmenes pulmonares. El papel regulador (freno) de la Psg por
parte de la contraccin diafragmtica, simultnea a la contraccin de los msculos
abdominales (generador), puede actuar reduciendo la movilidad de las vsceras
abdominales y su posible papel para cambios de inercia de la propia presin subgltica.
Es como si en un coche, se actuase a la vez con el acelerador y el freno accionados.
No se llega a muchas de estas situaciones para conseguir mayor eficacia sino
para encontrar el punto de mayor bienestar y evitar as el disconfort o la fatiga. Conviene
recordar que una de las causas ms frecuentes de produccin de disnea es el estmulo
mantenido sobre los receptores mecnicos pulmonares por parte del exceso de aire
atrapado en el interior de los pulmones. Al respirar ms y ms veces de lo necesario se

nota fatiga, es por esto que la respiracin ms placentera, durante el habla o el canto es
aquella realizada a volmenes situados un poco por encima de la posicin de capacidad
funcional respiratoria (FRC), independientemente de la presin subgltica conseguida
por la retraccin elstica de los pulmones, para cada demanda sonora. La estrategia del
cantante le lleva a exprimir el volumen residual, usar mejor su volumen de aire y as
evitar el atrapamiento de aire tan molesto.
Relacin de la presin subgltica y flujo de aire
El flujo de aire depende de la presin subgltica conseguida en cada momento
de la emisin sonora y de la resistencia que oponen las cuerdas vocales. El flujo areo
aumenta con la intensidad del sonido, a pesar de existir gran variedad interindividual. Un
flujo de aire elevado agota la reserva de aire pulmonar ms rpido, y as las pausas y el
tiempo inspiratorio se deben acentuar. En general, esto no supone ningn problema
durante la voz hablada, pero si supone una estrategia perfectamente calculada, durante
la voz cantada.
Generalmente se considera una buena estrategia de calidad vocal inspirar
lentamente, a flujos bajos, si puede ser por la nariz y sin ruido, abrir las ventanas
nasales, as como evitar las prdidas de aire debidas a glotis abierta innecesariamente
(voz soplada).
La resistencia de la glotis viene determinada fundamentalmente, por el grado de
actividad de los msculos que cierran la laringe. Ciertos tipos de fonacin se
caracterizan por un exceso de resistencia gltica, como cuando rasca la voz. Se
generan presiones subglticas elevadas, a pesar del bajo flujo de aire. Por contra, una
excesiva relajacin de los msculos larngeos, con baja presin subgltica y elevado
flujo de aire, se consigue con voz muy soplada. Conviene recordar que la intensidad de
la fonacin est regulada por la presin subgltica, mientras que la frecuencia de
fonacin est controlada por los msculos larngeos. No obstante, a tonos agudos, la
presin subgltica y la frecuencia de fonacin se encuentran directamente relacionadas.
A nota ms aguda, mayor fuerza de aire. El flujo de aire y, en consecuencia el volumen
de aire y la duracin de la frase, vienen regulados por la relacin entre la presin
subgltica y la resistencia de la glotis.
Los conceptos de presin de aire, volumen pulmonar y resistencia permiten
explicar el comportamiento de los pulmones en situaciones de voz sostenida, lejos de la
realidad fonatoria. Para aproximarnos ms a ella, tambin se analizarn diferentes
situaciones vocales.
A pesar de que la relacin entre el nivel de intensidad sonora y la presin
subgltica acostumbra a ser directa, se pueden adoptar diferentes estrategias para
lograr la misma intensidad sonora variando la presin subgltica en funcin del flujo de
aire. Un primer ejemplo,
a) un sujeto no entrenado fuerza la garganta y gasta ms aire para dar la misma
intensidad sonora que un sujeto entrenado quien procura no malgastar el aire y puede
hacer sonar mejor la voz si imposta al abrir la boca y no fuerza ni genera excesiva
presin y as lograr la misma intensidad sonora. Y un segundo ejemplo,
b) cuando un sujeto entrenado quiere cantar una nota hasta agotarse sin perder
intensidad, el sujeto, consciente que puede inspirar al mximo, controla y mantiene el
flujo regular y al mnimo pero necesita aumentar exageradamente la presin subgltica
en los segundos finales de la experiencia para mantener la misma intensidad; puede
recurrir a todas las tcticas respiratorias, inspirar el mximo volumen y usar las fuerzas
inspiratorias pasivas o resistencia elstica de los pulmones, aguantar la intensidad al
tensar los msculos espiratorios, frenar la espiracin al tensar los msculos inspiratorios
y slo al final usar los msculos larngeos para aumentar la presin subgltica a costa
de sacrificar la calidad vocal.

Qu sucede con la presin, los volmenes y flujos de aire al cantar una cancin?
El mximo inters estriba en conocer lo que sucede con la presin, el flujo y el
volumen de aire al cantar una cancin concreta. El propio Proctor explica como estudi
en s mismo y en cantantes estos parmetros mientras registraba un sonido emitido.
Despus de tragar una sonda con un manmetro a nivel esofgico, midi la
presin subgltica, los volmenes pulmonares con un espirmetro, cada frecuencia e
intensidad sonora con un micrfono y las relacion entre s. La cancin se inicia
despus de una inspiracin a mximo volumen que no llega a recuperar en las
siguientes respiraciones, cortas y rpidas. En algunos finales de frase llega a vaciar casi
toda su capacidad pulmonar. Usa del 93% al 0,7 % de capacidad vital. A veces gasta
poco flujo de aire, unos 200 ml/seg, otras mucho ms, unos 355. En ciertos momentos
las inspiraciones son muy cortas, 2 dcimas de segundo y otras de medio segundo,
dependiendo de las pausas. La presin subgltica puede variar de 5 a 35 cm de agua.
Si la cancin es dramtica y vara tanto de intensidad como de frecuencia es necesario
dosificar muy bien el aire, sobre todo en los finales agudos y fuertes. Las cifras se han
extrado de la ltima frase al cantar Zueignung de R. Strauss.
La maestra del cantante consiste en saber dosificar el volumen pulmonar,
mantener y retener el flujo de aire para no agotarse ni caer al final de las frases,
dependiendo de la intensidad y de la frecuencia de cada una de ellas. En relacin al
hablante, el cantante lo hace a mayor intensidad, ejecuta tonos ms agudos, su
extensin vocal es mayor, las frases duran ms y el tiempo inspiratorio, en general, se
encuentra limitado a las pausas musicales.
El cantante necesita conseguir elevados volmenes pulmonares, mayores
presiones subglticas, espiraciones ms largas, inspiraciones variables, etc. Segn mi
parecer, para conseguir rentabilizar todas estas variables, sin fatiga ni esfuerzo
suplementario, es necesario entrenar y rendibilizar la respiracin en cada cancin a
ejecutar. La repeticin de los fragmentos difciles, en ensayos con el pianista repetidor
permite al ejecutante olvidar la tcnica en el momento del concierto, para concentrar
toda su atencin y energa a la esttica musical y a la interpretacin. Cada concierto
ser diferente dependiendo del estado de salud del cantante, de la acstica de la sala,
de la emocin y de la msica. Aqu radica la magia de la msica vocal, no en la tcnica.
El oscilador larngeo
La laringe se encuentra en la encrucijada entre las vas areas superiores (nariz,
boca y faringe) y las vas areas inferiores (bronquios, bronquiolos y alvolos). En el
cruce entre el sistema digestivo y el sistema respiratorio, la laringe cumple con su
funcin ms primitiva: la defensa y proteccin de la va area, sirve de puerta para
impedir el paso de los alimentos al rbol respiratorio. Esta puerta constituye un
mecanismo valvular tanto para entrar y salir el aire, como para evitar falsas rutas
alimentarias, o para producir sonido al pasar el aire por un punto estrecho. En caso de
tener que escoger entre fonacin y respiracin, el cuerpo, como en otras situaciones
precarias de la vida, escoger siempre la respiracin, funcin ms vital y primitiva que la
fonatoria.

Funciones de la laringe
Las funciones de la laringe son varias, a saber:
1) la proteccin de la va area, al expulsar con la tos cualquier cuerpo extrao que
intente penetrar en la va area,
2) la respiracin al abrir la puerta gltica,

3) la deglucin al cerrar fuertemente la hendidura gltica mientras se eleva la laringe y

la epiglotis desva los alimentos hacia el esfago, a travs de la hipofaringe y los
senos piriformes,
4) la fonacin, al cerrar tan slo el plano gltico y vibrar les cuerdas vocales,
5) el esfuerzo de oclusin, gracias al hecho de apalancar el trax mientras cierra
fuertemente la glotis. Se usa para levantar pesos mayores de 10 Kg., o bien el
esfuerzo abdominal al defecar o al parir un hijo.
Para cada funcin, la vlvula gtica ajusta la resistencia necesaria y suficiente para
la actividad que la persona quiera realizar. As, la glotis cierra fuertemente al toser,
cierra fuerte al elevar un peso o al defecar, cierra bien al deglutir, ajusta al gritar, cierra
suave al hablar o queda entreabierta en la voz de falsete y hasta abierta al sisear. La
vlvula gltica ajusta segn la funcin vocal a realizar.
La laringe forma la nuez y est situada en la zona media del cuello. Tiene una
estructura cartilaginosa y ligamentosa, recubierta por msculos y tapizada por mucosa.
En el tubo interior de la laringe, se encuentran tres pliegues en forma de labios,
formados por ligamento, msculo y mucosa que de forma simtrica, la dividen en tres
espacios virtuales.
Los labios inferiores o cuerdas vocales conforman un ngulo agudo preciso (menos
redondeado que el resto de pliegues) que se aprovecha mejor que el resto de pliegues,
para oscilar y producir sonido. Las cuerdas vocales se abren al inspirar y cierran para
fonar. El espacio triangular que se dibuja se llama glotis, la zona inferior toma el nombre
de subglotis y la superior de supraglotis.
Al ser iluminadas, las cuerdas destacan por su color blanco nacarado, a causa de
su pobre irrigacin sangunea, que contrasta con el tono rosado de las estructuras
vecinas. Si se iluminan con una luz azulada como la de xenn, adquieren un tinte
azulado.
Durante siglos los cientficos desconocan donde se generaba el sonido e
imaginaban que dentro de la garganta haba unas cuerdas como las de una viola
(Ferrein, 1741). De ah naci la denominacin errnea de que dentro del cuello tenemos
unas cuerdas cuando en realidad se parecen ms a unos pliegues. Para ejecutar un
tono agudo tiran, tensan, se adelgazan y viceversa en los tonos graves. Su tamao vara
en funcin de la edad y del sexo. En el recin nacido miden 7 mm de largo, mientras que
en el hombre adulto llegan a 22 mm, en la mujer tienen una media de 14 mm.
No fue hasta el ao 1854 que Manuel Garca, cantante espaol afincado en
Londres, dio a conocer su descubrimiento. Aprovech que un buen da de sol, un rayo
de luz iluminara un espejo, se coloc un pequeo espejito angulado dentro de la
garganta, logr que el rayo se reflejara en l y as consigui ver vibrar sus propias
cuerdas vocales.
La voz no se puede comparar a ningn instrumento conocido, funciona en parte
como un instrumento de la familia del viento, a pesar de que se puede relacionar con el
rgano, el oboe o el violn. Desde entonces, muchas han sido las teoras propuestas
para explicar cmo es que unos pliegues logran producir voz.

Teoras de la fonacin
Ya en la poca romana, Galeno comparaba el rgano vocal a la flauta. No fue
hasta 1898 que Ewald describi la teora mioelstica, que junto a la teora aerodinmica
de Van den Berg en 1958 y la teora mucoondulatoria de Perell en 1962 conforman lo
que hoy se conoce como la teora mioelstica-aerodinmica de la fonacin.
Segn la teora mioelstica se sabe que las cuerdas vocales estn formadas por
un ligamento y msculo con unas propiedades elsticas evidentes que flexibilizan el

tubo de la laringe. Tambin la estructura elstica de la cuerdas vocales se encuentra

recubierta por la mucosa, que segn la teora mucoondulatoria presenta unas
propiedades particulares: ondula desde abajo hacia arriba, desde la subglotis hacia la
glotis, de forma independiente de la submucosa. La teora aerodinmica, vean la figura
4, expone que,

tubo

Montserrat BONET

laringe

Figura 4: Teorema de Bernouilli aplicado al tracto

vocal: el aire succiona les paredes cuando stas se
estrechan a nivel de la glotis.

a) segn el teorema de Bernouilli, si en un tubo, a travs del cual pasa un fluido

(el aire en nuestro caso) existe un estrechamiento (las cuerdas vocales), las
paredes de este tubo, si son flexibles, se sienten atradas hacia el interior del
mismo. I, de otra parte,
b) segn el efecto Ventouri, un gas se acumula tras una estrechez, se estanca,
aumenta la presin justo antes del paso estrecho. Al pasarlo la presin se
diluye.
Para explicar esta teora biomecnica de la fonacin es necesario conocer que:
1) las cuerdas vocales para fonar correctamente contactan en la lnea media,
2) el aire tiene una direccin de la trquea hacia la faringe y
3) choca contra las cuerdas produciendo una resistencia que genera una presin
subgltica que a su vez
4) abre la glotis y la cierra sucesivamente.
Segn Liberman (1968) las fuerzas aerodinmicas desplazan la glotis de su
posicin de aduccin (cierre) y las fuerzas del tejido actan restituyendo las cuerdas en
posicin de abertura. Y adems, al pasar el aire, y tener ste una direccin de abajo a
arriba, favorece la ondulacin de la mucosa sobre la submucosa. El ojo humano no
puede ver con lentitud la vibracin de las cuerdas vocales, slo la intuye. La
cinematografa ultrarrpida, con la visin de la vibracin imagen por imagen, o bien la
visin estroboscpica de la laringe han confirmado las sospechas de la ondulacin
mucosa.
No todas las vocales ni consonantes actan de la misma forma ni vibra igual un
tono grave que uno agudo. Al iniciar la fonacin las cuerdas ajustan primero por la parte
anterior, al cerrar los cartlagos aritenoides, las cuerdas se tensan y entonces acta el
aire y se observan las vibraciones. La amplitud de la vibracin resulta mayor en tonos

graves que en agudos. Las cuerdas adelgazan en los tonos agudos y viceversa en los
graves, en voz de falsete la amplitud se encuentra muy reducida y slo vibra la zona
ms anterior. Hirano en 1972 demostr la estructura histolgica de la cuerda vocal,
describi la importancia del espacio laxo entre mucosa y submucosa, llamado espacio
de Reinke y como la mucosa resbala por encima de la submucosa durante la
ondulacin. Film las cuerdas vocales en variadas situaciones patolgicas y evidenci
que una pequea lesin como un ndulo vocal entorpece la vibracin o cmo un cncer,
en situacin inicial, la llega a abolir.
La teora neurocronxica de Husson en 1950 y la teora de los msculos
asincrnicos de Mac Leod y Silvestre en 1968 no han prosperado. En ellas se exponan
teoras neuronales para explicar el funcionamiento de las cuerdas vocales. Chocaron
con el hecho patolgico de que cuando existe parlisis de las cuerdas vocales, aunque
parezca raro, el paciente puede seguir fonando, siempre y cuando las cuerdas se
acerquen hacia la lnea media.
Formas de estudio de la fonacin
La voz se estudia de dos formas,
1) escuchndola, es decir, con el anlisis acstico, o bien
2) mirando la laringe y observar las vibraciones y movimientos, el llamado
anlisis visual.
A su vez cada una de estas formas de estudio se puede realizar de forma
subjetiva y sencilla, calificarla de forma objetiva, midiendo, con instrumentos ms o
menos sofisticados, los parmetros acsticos o visuales pertinentes.
Estudio acstico de la voz
Dentro del estudio acstico de la voz, el odo es y sigue siendo la forma ms
eficaz y sencilla de valorar la voz, tanto en un paciente como en un cantante, pero es
necesario que el odo est bien entrenado. El odo distingue la voz clara, oscura,
estridente, ruda, soplada, metlica, entubada, fatigada, estresada y un montn de
adjetivos, que por el mero hecho de ser subjetivos resultan difciles de valorar,
reproducir o traducir. Es por este motivo que el cientfico japons Hirano propuso para
calificar la voz cinco parmetros que se usan por doquier, como representativos y
fciles de valorar y reproducir, el llamado GRBAS. Dnde G (grado) se refiere al
grado general de disfona; R (ronca) a la percepcin del ruido de roce que se asimila a
voz spera, rasposa o ruda; B (soplada) a la percepcin auditiva de escape de aire, de
voz soplada; A (astnica) a la sensacin de debilidad vocal, falta de potencia o de
harmnicos; S (estrs) contrariamente, se refiere a la voz estrangulada, apretada o
estridente. Cada calidad vocal tmbrica se califica en una de las cuatro posibles
gradaciones donde, 0=normal; 1=ligera, 2=moderada, 3=grave. La voz normal se
califica como GRBAS: 00000, mientras que la voz de un cncer de laringe GRBAS:
33122.
La F0 (frecuencia fundamental espontnea hablada) se puede medir y
comparar con un teclado bien afinado al articular la vocal /a/. En una persona normal,
acostumbra a oscilar entre 110 y 175 Hz en el sexo masculino y resulta superior a 200
Hz en las mujeres y nios (vean la relacin entre voz, edad y sexo, a continuacin en
este captulo).
La extensin vocal o rango vocal se mide en semitonos, entre la nota ms
grave y la ms aguda del registro. Se considera normal cuando supera los 18
semitonos; en la mayor parte de personas acostumbra a ser de 24 semitonos y no
resulta excepcional encontrar cantantes con 36 semitonos de extensin vocal. Pero,
debemos tener presente, que el rango vocal vara si se estudia la extensin de la voz
desde un punto de vista fisiolgico o desde el punto de vista musical. En estas pginas
me refiero a la extensin musical o tesitura. El rango fisiolgico puede ser mucho ms

extenso ya que incluye desde la voz de ultratumba o de frito que usan ciertos
imitadores hasta la voz de falsete.
La intensidad de la voz se califica de: dbil (p), normal (mf) o excesiva (F) y en
un rango amplio o estrecho. Con un sonmetro se puede medir en decibelios (dB)
mnimos o mximos, tanto la voz espontnea, en conversacin, la voz proyectada o el
grito. El fonetograma inscribe en una grfica la intensidad vocal para cada nota de la
extensin de la voz. Conforma un rea vocal de tipo oval que vara especialmente si el
sujeto est vocalmente bien entrenado o no. Cuanto ms entrenado mejor rendimiento
de intensidad y rango vocal, tambin mayor regularidad de contorno.
La normalidad variar si se trata de un hombre, mujer o nio, si est o no
entrenado, si es o no disfnico. Resulta muy til para el mdico foniatra, el logopeda o
para el profesor de canto en la prctica diaria. Objetiva la mejora del aprendizaje vocal.
Vean la figura 5.

dB

Fonetograma

Apellidos Nombre:

Fecha:

120

110

tenor
100

90

80

70

60

disfona

50

40

do1

mi1

64

82

NPS mn
NPS mx

sol1 la1 do2

98

110

128

mi2
164

sol2 la2 do3

196

220 256

mi3

sol3 la3 do4

mi4

329

392 440 556

659

67
87

104

108 109

sol4 la4 do5

783

880 1024

mi5
1318

sol5

la5 do6 Nota

1567 1760 2048

Hz

96

dB mn

110

dB mx

Figura 5: Fonetograma: a) mujer afnica afecta de ndulo vocal, b) tenor

entrenado, c) el mismo tenor despus de extirparle un plipo.
Montserrat BONET

La duracin de la voz se estudia con el tiempo mximo de fonacin de la vocal

/a/ (TMF) en segundos. Se considera normal cuando supera los 10 segundos. Un
cantante bien entrenado del sexo masculino, puede llegar hasta un minuto, pero un
paciente con parlisis de cuerda vocal, apenas consigue un segundo, ya que la fuga
de aire resulta enorme.
La eficiencia gltica se estudia por medio del coeficiente neumofnico (CN) que
se obtiene de la relacin: Tiempo Mximo de Fonacin/Tiempo de Exhalacin. Se
considera normal cuando iguala a 1. En personas vocalmente entrenadas supera la
unidad. La coordinacin fono-respiratoria se estudia mediante el Tiempo mximo de
Habla (TMH) en segundos, o el nmero de palabras por minuto, siendo normal de 100
a 135 palabras en un adulto. La prosodia se refiere a la entonacin de la voz al hablar.
La meloda se contrapone a la monotona y la afinacin al desentono. Para que estas
exploraciones resulten repetibles y sirvan de comparacin en posteriores evaluaciones
resulta obligado recoger siempre muestras de las mismas vocales, consonantes,
palabras, frases, lectura o canto.

El material acstico a analizar ser la voz grabada, con un magnetfono de

calidad o sistemas digitales (DAT, minidisco, CD). Resulta mejor que el micrfono sea
unidireccional y que la sala de exploraciones est insonorizada. As los ruidos
aadidos no distorsionarn las muestras ni los resultados obtenidos.
La combinacin de programas informticos multimedia, la digitalizacin del
sonido y de la imagen ha abierto enormes posibilidades de estudio y exploracin de la
voz. Finalmente la rapidez de los PC actuales permite:
1) estudio acstico a tiempo real del oscilograma (amplitud respecto a tiempo),
sonograma (frecuencia respecto a tiempo) y espectrograma (frecuencia respecto a
amplitud), entre otros muchos estudios;
2) la comparacin inmediata del sonido grabado, de la acstica de las palabras
o cancin grabada, y
3) relacionar la voz del profesor con la del alumno. Que ste escuche y vea
inmediatamente los defectos en la pantalla del ordenador resulta un fantstico
instrumento pedaggico, feedback o retroalimentacin positiva muy eficiente.
Los programas informticos ms utilizados en medicina fonitrica son el CSL
(Laboratorio del Habla), Multispeech, MDVP (Programa multidimensional de la voz),
EVA (Programa de evaluacin de la voz) o Dr. Speech (completo programa de anlisis
de voz, habla, terapia vocal, retroalimentacin vocal i ms).
Estos programas sofisticados necesitan un hardware de ltima generacin,
debido a los elevados bytes que ocupan pocos segundos de sonido. Tambin se
puede conectar a un sistema de grabacin digital del sonido, como el DAT,
directamente por fibra ptica a la tarjeta de sonido del PC, sin perder ni comprimir los
bytes. Hecho extraordinariamente importante para no perder ni distorsionar elementos
sonoros de primer orden, como los que determinan la cualidad del sonido. Para
estudios cientficos y de investigacin es pues necesario disponer de un buen equipo.
En Internet circulan programas fciles, simples y gratuitos que, mientras el PC tenga
una tarjeta de sonido tipo Sound Blaster, conectado a un micrfono y altavoces,
pueden usarse sin pretensiones cientficas. Sirven extraordinariamente para conocer la
propia voz y con conocimientos acsticos mnimos permiten comprender el
comportamiento acstico de la voz hablada y cantada. El programa Voce Vista resulta
muy til en pedagoga vocal. Vean la figura 6.

Voz hablada
nmeros:
4,5,6,7,8,9,10
oscilograma
sonograma

Voz cantada

oscilograma
Figura 6: Oscilograma (grfica
superior derecha) y sonograma
(grfica inferior) de voz hablada/
voz cantada. En la voz cantada
predominan las vocales y sus
armnicos.
Montserrat BONET

sonograma

Estudio visual de la fonacin

La visualizacin y endoscopia de la laringe, igual como en la poca de Manuel
Garca en el siglo XIX, sigue siendo un mtodo de estudio imprescindible para explorar
la voz. La laringoestroboscpia o la visin con luz estroboscpica de la laringe
acoplada a un video o a sistemas de imagen digitalizada (DVD) son la ltima novedad,
para simplificar su estudio de forma rpida y repetitiva.
El aparto usa una fuente de luz halgena de 150 vatios para la visin
laringoscpica y luz de xenn estroboscpica de 300 vatios de potencia para la visin
interrumpida, en forma de flash, de la laringe. La vibracin rpida de un objeto, a 100
Hz en el caso de las cuerdas vocales se ve borrosa a nuestros ojos. El principio fsico
de que el ojo humano percibe como continuas unas imgenes si hay ms de 5 por
segundo, permite lentificar y visionar adecuadamente cualquier movimiento repetitivo y
cclico, si es iluminado de forma interrumpida pero constante. Este principio se usa en
cinematografa y se aplica a la visin de las cuerdas vocales desde mediados del siglo
XIX. Actualmente es de uso comn en las discotecas y relaciona luz con sonido.
Para ver la laringe se utiliza un hipofaringoscopio, con una lente a 90 o 70 de
deflexin, o un rinofibroscopio flexible de luz fra con cable de fibra ptica. El
hipofaringoscopio se apoya sobre la lengua y permite la visin de las cuerdas vocales
y la laringe, al articular las vocales /e/ o /i/, vocalizar un arpegio o un glisando, al
respirar, toser o rer; el rinofibroscopio se introduce por la nariz, es flexible y permite
articular palabras o cantar una cancin, la visin resulta ms pequea pero ms
global. Cualquier espejo, lupa o endoscopio se acopla a una microcmara de video.
Un sistema de magnetoscopio analgico o digital puede grabar las imgenes, que
sern reproducidas inmediatamente.
La laringoestroboscpia, vean la figura 7, estudia la estructura que vibra en la
laringe (sean o no las cuerdas vocales), la ondulacin de la mucosa, su periodicidad y
simetra de vibracin, su amplitud y cierre gltico, la forma exacta de la borde libre de
cuerdas en fonacin, al cantar, en tonos agudos, en graves, en voz de falsete, etc. La
conexin a una impresora sirve de documentacin grfica e ilustra la forma, color,
cierre o abertura gltica en inspiracin y en fonacin.

Luz
continua
halgena

Luz xenn
discontinua
estroboscpica
Figura 7: Visin laringe normal iluminada con luz halgena/xenn
(azulada) estroboscpica. Los flash de luz iluminan algunas fases de
la oscilacin que visualizadas de forma enlentecida permiten visionar
la ondulacin de la mucosa de las cuerdas vocales.
Montserrat BONET

La electroglotografa (EGG) de cuerdas vocales mide el nivel de contacto de la

mucosa vocal o la resistencia elctrica de los tejidos por medio de la corriente elctrica
que pasa de una a otra ala del cartlago tiroides durante la fonacin. Se usa un seal
de alta frecuencia (2-5 Hz) recogida por unos electrodos. Cuando las cuerdas vocales
cierran, aumenta la seal de conduccin y cuando abren decrece. La conductancia
elctrica forma unos patrones que imitan la forma de oclusin de las cuerdas vocales y
permiten objetivar el grado de cierre gltico.
El electromiograma (EMG) de la laringe registra el potencial elctrico de los
msculos vocales, se usa para el diagnstico de parlisis larngeas o en las disfonas
espsticas.
El palatograma, por medio de un molde articulatorio dibuja la posicin de la
lengua respecto al paladar al articular los diferentes fonemas. Se usa en la
rehabilitacin logopdica y puede ser til para el estudio del canto.
Para estudiar la funcin vocal tambin es importante estudiar otras reas
relacionadas como el odo, la cavidad nasal, la cavidad bucal, el paladar, etc. Con la
otoscopia, la faringoscopia, la rinoscopia se observan las cavidades de resonancia, su
movilidad, el entorno articulatorio y auditivo. Se usa una fuente de luz externa, un
depresor, un especulum nasal y un otoscopio. La audiometra estudia el umbral
mnimo de audicin y resulta imprescindible en un msico.
Posiciones de las cuerdas vocales en diferentes situaciones vocales
Las cuerdas vocales vibran de forma cclica. Despus de inspirar, se colocan en
la lnea media en posicin de fonacin, preparadas para ejecutar un sonido. Entonces se
puede ver como inician un acercamiento a la lnea media desde los extremos anterior y
posterior hacia el centro, siempre de forma muy simtrica y regular hasta que cierran
completamente, medio cierran y medio abren la mucosa desde abajo hacia arriba, de la
subglotis hacia la supraglotis, hasta que vuelven a la posicin de abertura gltica para
inspirar de nuevo. Es necesario distinguir entre dos hechos que a menudo se
confunden, en relacin a la movilidad y vibracin de cuerdas vocales. Un hecho 1), la
movilidad de cuerdas vocales en respiracin; para inspirar se abren y para fonar cierran.

Un msculo intralaringeo abre la glotis (msculo cricoaritenoideo posterior) y el resto de

msculos intralarngeos la cierran. La naturaleza demuestra as, la importancia de la
funcin valvular de la laringe. El otro hecho se refiere a 2) la vibracin de cuerdas
vocales. Tras inspirar las cuerdas se sitan en posicin de hablar, es decir con la glotis
cerrada, entonces se inicia la vibracin de la mucosa. Este movimiento de la mucosa
sobre la submucosa de las cuerdas vocales, ondulante y reptante, en forma de bandera
que ondea al viento, se conoce con el nombre de vibracin mucosa o fenmeno
mucoondulatorio, segn Perell. As se explica cmo es posible que un paciente con
parlisis de cuerdas vocales pueda llegar a tener buena voz y hasta cantar. Tiene
disminuida la movilidad (abertura y cierre) de cuerdas vocales, pero no pierde la
vibracin, si las cuerdas quedan suficientemente cerca de la lnea media para seguir
vibrando.
Los buenos cantantes tienen una fase de cierre gltico ms larga durante la vibracin
que las personas vocalmente poco entrenadas. As garantizan mejor presin subgltica
y mejor dominio de la frecuencia e intensidad de fonacin. A menudo las cuerdas no
acaban de cerrar perfectamente y se observa un espacio algo abierto central, anterior o
posterior llamado hiatus. En la adolescencia las chicas a menudo presentan un hiatus
posterior que favorece la fuga de aire y en esa edad no se considera patolgico. Si el
hiatus es permanente (en forma de 8, en forma de parntesis, o en forma de s) resulta
tpico de ciertas patologas, como los ndulos vocales.
Al cantar un sonido agudo las cuerdas tensan de delante hacia atrs, adelgazan
y disminuye la amplitud o su recorrido lateral; y viceversa, al cantar un sonido grave las
cuerdas se relajan, engordan y su recorrido aumenta en amplitud. Resulta ms fcil y
cmodo cantar grave que no agudo. El tamao de las cuerdas vocales se hereda, tal
como el color de los ojos o cabellos. Un instrumento pequeo con cuerdas de pequeo
formato, delgadas y cortas tiene mayor facilidad para cantar tonos agudos y viceversa,
un instrumento grande con cuerdas grandes y gordas tiene facilidad para cantar tonos
graves. La laringe infantil del recin nacido tiene unas cuerdas de 7 mm de largo,
mientras que un bajo profundo puede llegar a tener unas cuerdas de 25 mm. La
gentica explica que en el norte de Europa existan buenos bajos y contraltos, mientras
que en el sur dispongamos de buenos tenores y sopranos. Adems, la alimentacin en
los pases desarrollados ha supuesto un aumento significativo de la altura media de la
poblacin y en consecuencia, tambin ha influido en la dimensin, grosor y largada de
las cuerdas vocales.
A menudo no slo cierra el nivel inferior de la laringe (el plano de las cuerdas
vocales) sino tambin alguno de los otros dos pliegues de la laringe. Entonces se aade
un ruido de rozamiento a la voz o hasta otra frecuencia, en general ms grave. Los
pliegues de las bandas ventriculares, o mal llamadas falsas cuerdas vocales, si se
aproximan a la lnea media durante la fonacin, pueden producir sonido. Este resulta
rudo, rugoso, poco eficiente y de mala calidad. En ciertas estticas musicales se usa de
forma corriente, como en la msica rock. Su uso habitual conlleva la sustitucin de las
cuerdas vocales por las bandas ventriculares en fonacin, y hasta estas pueden dejar de
actuar, dando lugar a una voz excesivamente grave en relacin a la edad y el sexo del
sujeto. En ambos casos se considera una patologa vocal que se llama disfona
funcional hipercintica. Y si se usan los pliegues aritenoepiglticos para fonar, la voz
sale como una tos de perro y los cartlagos aritenoides se engordan e hipertrofian dando
lugar a la laringitis hipertrfica que necesita tratamiento. En algunos pacientes, con
trauma de laringe o cuando resulta necesario extirpar parte de los elementos nobles por
cncer, esta fonacin de sustitucin puede ser una buena manera de rehabilitar su voz.
En general, el exceso o defecto de la vlvula larngea durante la fonacin provoca
patologa. La calidad, eficiencia y eficacia de la voz viene determinada por el grado de
cierre gltico durante la vibracin vocal.

La Caja de Resonancia
El sonido generado en las cuerdas vocales no sera audible si no fuera
amplificado por las cavidades de resonancia localizadas por encima de la glotis. Y son:
la laringe supragltica, la cavidad de la faringe, la cavidad bucal y la cavidad nasal.
Estas cavidades se colocan encadenadas en forma de F como un tubo de doble salida,
a semejanza de las flautas dobles pintadas en vasos cermicos de la cultura cretense.
El tubo vocal est formado por unas estructuras rgidas (nariz, rinofaringe, paladar duro
y mandbula), semirrgidas (amgdalas, epiglotis, vestbulo larngeo) y flexibles (paladar
blando, lengua, labios). Algunas de estas estructuras son mviles (mandbula, labios,
lengua, faringe y paladar blando) y otras son fijas (dientes, paladar duro).
La caja resulta flexible, moldeable, variable en forma, tamao, longitud y
amplitud, hecho que diferencia la voz del resto de instrumentos. La voz puede resonar a
la vez en la nariz y en la boca, slo en la nariz (al cerrar los labios) o slo en la boca (al
cerrar el paladar al articular una vocal), pero cada cavidad influencia en la otra. La
funcin del tubo vocal se aproxima a la de un ecualizador, si se compara a un aparato
que reproduce msica. Cada zona del tubo vocal amplifica parte de la seal acstica
producida por las cuerdas vocales y as se enriquece y amplifica ciertos armnicos,
dando lugar al timbre de la voz. Los cientficos manejan conceptos acsticos como
frecuencia, amplitud, presin acstica, decibelios (dB), hertzios (Hz) mientras los
msicos usan nombres como nota, intervalo, volumen, sonido, calidad, etc. Se trata de
lenguajes y sensibilidades diferentes aplicadas a un mismo fenmeno. Para comprender
mejor el fenmeno de la calidad vocal y de su impostacin es necesario hacer referencia
a algunos conceptos fsicos del sonido.
Acstica de la voz
Un diapasn genera una onda sonora simple. Despus de darle un golpe se
puede observar como vibran sus barras, dibujan un movimiento de vaivn desde un
punto medio, con una amplitud mxima (volumen) que va disminuyendo al cabo de
pocos segundos hasta desaparecer. Si pudiramos inscribir este movimiento de vaivn
en una grfica en un papel que se moviera a un ritmo conocido pondramos ver la forma
ondulada del sonido. El recorrido, hasta retornar al punto de partida del movimiento de
vaivn, conforma una onda. El nmero de ondas por segundo o hertzios (Hz) determina
la frecuencia de un sonido. La nota la3 corresponde a 440 vibraciones por segundo.
En la naturaleza no existen sonidos simples, sino que se combinan. Se habla de
sonidos complejos, es decir, sonidos formados por la suma de varias ondas sonoras que
dependen de las cualidades de los materiales que forman la caja de resonancia. Si
estas ondas no tienen ninguna relacin entre ellas, unas se suman, otras se restan,
unas chocan y resuenan de forma catica decimos que estamos ante un ruido. Mientras
que si estas ondas tienen alguna relacin matemtica entre ellas, las llamamos sonido.
Cada onda base o frecuencia fundamental (F0) est formada por un nmero de
vibraciones cada segundo. En el caso de que se trate de un sonido complejo, a la vez
que el sonido fundamental, se oyen otros sonidos que son frecuencias dobles, triples,
cudruples... de F0. As, cuando se apoya el diapasn sobre una mesa lo escuchamos
amplificado porque adems de la onda fundamental de, por ejemplo 128 Hz (nota do),
se oye la doble, de 256 Hz, la triple, de 384 Hz, la cudruple, de 512 Hz, etc. Es decir,
siempre ser un nmero entero que multiplica F0. Vean la tabla 3 de equivalencia entre
Hz y notas. Estas frecuencias dobles, triples, etc. de F0 se llaman armnicos. Cuando el
sonido es puro o simple, los armnicos decrecen uniformemente en amplitud cuando
ms agudos. Cada material (madera, metal, msculos, cartlagos, huesos) tiene unas
caractersticas diferentes de reflexin o absorcin del sonido. Y amplifica ciertos
armnicos ms que otros, hecho que nos explica la calidad o el timbre de cada material.
Al articular una vocal se repiten unos patrones ondulatorios, diferentes para cada vocal,
con unas caractersticas acsticas parecidas dentro de una misma lengua. As en la

vocal /u/ se amplifican los armnicos graves, en la /i/ los agudos. Al articular las
consonantes predominan los elementos de ruido, fricacin o percusin. As al articular el
sonido /s/ se aade un ruido de frito a tonos muy agudos (por encima de los 5.000 Hz) o
en el sonido /p/ se interrumpe el paso del aire y explosiona la vocal posterior a gran
amplitud.

La impostacin de la voz y el formante del cantante

La impostacin de la voz se relaciona con la colocacin correcta de los rganos
articulatorios respecto a las cavidades de resonancia del tubo vocal para cada sonido
emitido por la laringe. La palabra impostacin proviene del latn y significa "pasar por
encima". Los franceses lo llaman pose de voix y los italianos hablan de voz cubierta,
copperta. Se asimila a expresiones como: cantar en la mscara, cantar adelante,
sonido dirigido hacia un punto imaginario delante de la cara entre el paladar duro y la
raz nasal. EI cantante explica una sensacin de sonido nasal y nota una
concentracin de energa cerca de la arcada dental superior, pero no es un sonido
nasalizado ni gangoso sino de abertura y amplitud nasal.
Segn Sundberg, la impostacin de la voz es una caracterstica tmbrica de la
resonancia que permite escuchar la voz del cantante por encima de otros cantantes o
por encima de una orquestra. Ello es posible, no porque el cantante cante ms fuerte
ni ms agudo, sino porque su canto se distingue sobre del sonido del esto de
instrumentos. Cuando se quiere articular un fonema el tubo vocal logra volmenes
diferentes dependiendo de la forma que adopten los labios, la mandbula, la lengua, el
paladar, la faringe y la laringe. Al analizar acsticamente el espectro de la voz se
observa cmo no sale una curva descendente en la que la nota fundamental (F0) sea
la ms intensa y los harmnicos ms agudos lo sean menos, sino que se observa un
contorno ondulante en forma de picos. El tubo vocal refuerza ciertos parciales de la
nota fundamental emitida por las cuerdas vocales, hecho que conforma un espectro de
la voz con unos picos de energa llamados formantes. Para cada vocal reforzamos la
audibilidad de algunos sobretonos sobretodo de aquellos que se aproximan a las
cuatro principales frecuencias de resonancia del tubo vocal: F1 (500 Hz), F2 (1000
Hz), F3 (2000 Hz) y F4 (2500 Hz). Justamente estos picos de amplitud son
caractersticos de las diferentes formas de articulacin. Las frecuencias de las
formantes vienen determinadas por la forma de tubo vocal, de su longitud y amplitud
en los diferentes puntos principales. Dependiendo de la abertura o cierre de los
rganos articulatorios y de la relacin de cada uno de estos con los otros, en una vocal
determinada logramos reforzar o disminuir la audibilidad de unas u otras formantes.
Cuando se redondean los labios, la frecuencia de las formantes decrece y se da la
impresin de hablar ms grave, mientras que si se sonre aumenta y parece que la voz
se agudice. La primera formante, F1 depende de la forma de los labios, la segunda,
F2, de la forma del cuerpo de la lengua y la tercera, F3 de la forma de la faringe y del
paladar. El cuarto formante, F4, resulta muy importante para el timbre de la voz y para
distinguir una persona de otra y depende de la forma y amplitud de la hipofaringe y del
ventrculo de Morgagni.
Al comparar el espectro vocal de un cantante con voz cantada bien timbrada, y
la de l mismo cuando articula la misma palabra en voz hablada, en el anlisis del
espectro vocal se observa como aparece una formante extra, entre F3 y F4 cerca de
3kHz, mientras que en la voz hablada aparecen dos, F3-F4 entre 2-3 Khz. (vean la
figura 6). Este pico extra se llama la formante del cantante y es caracterstica de la voz
impostada. Cuando se escucha esta caracterstica tmbrica se habla de que el
cantante cubre, oscurece o da color a su voz. Para conseguirlo es necesario cambiar
la forma de los rganos articulatorios hasta que se asimilen las formantes de las
vocales hacia la formante extra. A menudo los profesores de canto piden al alumno
que cuando articulen el fonema /a/ lo asimilen a una /o/, o la /e/ abierta la asimilen

hacia la /e/ cerrada. Se ha observado que los bartonos y bajos consiguen impostar
mejor si abren la boca, bajan la mandbula y la laringe. Su formante extra vara entre
2.3 y 3 Khz., mientras que en los tenores vara entre 3 y 3.8 Khz. En una mujer estas
caractersticas acsticas son diferentes. Es necesario recordar que la frecuencia
fundamental de la mujer es mucho ms aguda y adems la primera formante del tubo
vocal suele ser ms grave (500 Hz) que la nota que acostumbra a cantar una soprano.
En las sopranos el efecto de la formante extra se consigue ms fcilmente al sonrer, y
abrir la mandbula, en los tonos agudos. En las contraltos se ha observado que la
formante extra tiene ms amplitud pero como cantan muchas veces notas por debajo
de los 500 Hz, su voz no se escucha tan bien como las mujeres con voz ms aguda, a
pesar de que el acumulo de energa en dB acostumbra a ser ms elevado. Adems,
esta formante del cantante tambin depende de un buen cierre gltico. Si la glotis no
es competente y el aire escapa, no conseguir la formante extra del cantante. Si se
quiere obtener una buena impostacin de la voz, segn L. Croatto, es necesario:
a) bajar la laringe respecto a la su posicin de reposo,
b) alargar la faringe para reforzar los armnicos graves,
c) relajar los msculos maseteros para aumentar el volumen de la
cavidad bucal y farngea,
d) flexibilizar y agilizar al mximo la lengua y labios y,
e) es necesario que el paladar no est demasiado bajo.
Si se quiere obtener una buena calidad de impostacin se debe entrenar el
timbre de cada nota y cada vocal, ya que para cada vocal o consonante y para cada
nota, vara la posicin de los rganos articulatorios y, por lo tanto, puede modificar la
impostacin de la voz. Si tenemos en cuenta que la mayor parte de cantantes dispone
de una extensin vocal de dos octavas, debe entrenar y encontrar la formante extra
del cantante para cada uno de los 24 semitonos de la su extensin y para cada vocal,
cada consonante sonora y sus combinaciones.
Articulacin, su influencia en la impostacin
Un tema controvertido y que los cantantes pop critican a los cantantes clsicos,
es la dificultad de inteligibilidad del texto al cantar. Ciertamente, para impostar la voz y
asimilar las formantes caractersticas de cada vocal a las necesidades de impostacin,
se observa cmo se deforman las vocales. Cuanta mayor energa acstica se requiera
menor inteligibilidad se consigue y viceversa, cuanto mayor inteligibilidad se requiera
menor impostacin se consigue.
Tambin es cierto que cuanto ms agudo sea el sonido a cantar ms lejos se
encuentran las formantes graves caractersticas de las vocales y en consecuencia
menor inteligibilidad. Es necesario saber que la comprensin de un texto cantado va
reida con la impostacin.
De hecho, en las peras ms conocidas, gracias a la memoria, los oyentes captan
fragmentos del texto que reconstruyen mentalmente; el facilitar las traducciones sobre
impresionadas en diapositivas permite seguir los dilogos y las tramas dramticas. En
el teatro musical se ha optado por amplificar la voz de los cantantes con micrfonos
miniaturas escondidos entre los vestidos de los intrpretes; aqu prima la inteligibilidad
del texto frente a la impostacin. En el Lied clsico tambin prima la inteligibilidad del
texto frente a la impostacin, puede que sea la razn por la cual excepcionalmente un
cantante de oratorio o Lied gane un concurso de canto ya que no compite con la
misma exigencia interpretativa ni igual impostacin. Un mismo cantante usa de forma
distinta la impostacin si se trata de un recital o si canta con orquestra, en este caso
es cuando menos se comprende. Los compositores del barroco de primera lnea como
W. A. Mozart o J. S. Bach conocan su oficio, saban que para comprender el texto,
deban repetirlo varias veces y si escriban tonos agudos slo ciertas vocales s
comprendan bien (/i/ o /e/). Era mejor vocalizar sobre una sola vocal, que decir frases
completas. As pues, la poca comprensin del texto de una pera se explica por la

colocacin acstica de las formantes de las vocales respecto a la formante extra del
cantante, y las asimilaciones o distorsiones que esta formante extra provoca en la
articulacin. En el siglo XX las tcnicas de amplificacin acstica del sonido han
substituido la impostacin, ya que slo con mover un dedo el tcnico de sonido
consigue amplificacin elctrica del sonido y as desaparece la controversia
inteligibilidad versus impostacin. Excepto en la msica clsica en la que se exige a
los cantantes esfuerzos a menudo sobrehumanos.
Los movimientos articulatorios y los fonemas
La fontica articulatoria estudia la forma como se disponen los rganos de la
fonacin para articular cada fonema de la lengua. Un fonema es la menor unidad
lingstica fnica con significado. Si en un contexto dado, como en la palabra sopa se
cambia un sol fonema, la /p/ por /l/, sta se considera fonema ya que la palabra
resultante tiene un significado diferente: sola. Se idearon los smbolos grficos fonticos,
como los del Alfabeto fontico internacional (AFI) que permiten reconocer y pronunciar
cualquier sonido de cualquier lengua, si se conoce la forma y el punto de articulacin.
Resulta que para cada vocal y consonante, la lengua, labios, mandbula, paladar, faringe
y el resto de rganos de la articulacin adoptan una posicin en relacin a la caja de
resonancia bucal que conforma la acstica de cada fonema. Algunos de los rganos se
mueven y estn activos, como la lengua o los labios y otros estn quietos, como el
paladar duro, los dientes, se llaman los rganos pasivos de la articulacin. Al articular
una vocal, el sonido sale del tubo vocal sin interrupciones, la mandbula acostumbra a
colocarse entreabierta y la lengua abomba dentro de la cavidad bucal a diferentes
alturas. Para articular una consonante, alguna zona del tubo vocal cierra parcial o
totalmente, produciendo algn tipo de friccin al paso del aire. La diferencia entre
vocales y consonantes resulta de la mayor facilidad de resonancia en las vocales, en
contraste, al ruido aadido por la constriccin del aire en el caso de las consonantes.
Formas de articulacin
Existen diferentes formas de interrupcin del paso del aire a travs de las
cavidades de resonancia, que conformen las llamadas formas de articulacin: a)
oclusiva, cuando dos rganos se aproximan tanto que ocluyen totalmente el paso del
aire, con contraccin del velo del paladar, como sucede en los fonemas /k, t, p/ al
articular palabras como golpe o tope; b) nasal, cuando existe una oclusin total de la
cavidad bucal y el aire se escapa por la cavidad nasal gracias a la relajacin del velo del
paladar, como en el caso de los fonemas /m, n/ en palabras como ms; c) vibrante,
cuando un rgano vibrante interrumpe el paso del aire, como la lengua en el caso del
fonema /r/ en palabras como ras; d) lateral, donde la interrupcin del paso del aire se
efecta por el centro de la cavidad bucal, dejando paso por los lados de la lengua, como
sucede al articular la /l, / en palabras como polo o pollo; e) fricacin, cuando existe
una aproximacin suficiente entre dos rganos que no llegan a producir oclusin, pero s
rozamiento o friccin, como en el caso de /s, , f/ en palabras como casa, caza o fosa; f)
vocal, cuando dos rganos articulatorios se encuentran lo suficientemente separados
como para que no exista rozamiento, como en la /a, e, i, o, u/. Tambin existen
situaciones intermedias como la forma de articulacin g) africada, cuando se combina
una forma de articulacin oclusiva con otra de fricativa, como en el caso de /t/ en
palabras como en cancha; o h) el caso de las semivocales donde los rganos de la
articulacin se aproximan bastante pero no llegan a producir friccin, como en el caso
de /j/ en palabras como yo. El sonido producido por la laringe participa en algunos
fonemas y en otros no. Cuando la fuente sonora glotal participa los fonemas se llaman
sonoros. En ellos la voz resulta ms harmoniosa y audible. Cuando las cuerdas vocales
permanecen separadas y no actan, los fonemas se llaman sordos, y el sonido se
produce por las turbulencias del aire cuando el tubo vocal se estrecha parcial o

totalmente. Algunas formas de produccin de fonemas llevan inherente el uso de la

vibracin de cuerdas vocales, como las vocales, nasales, vibrantes y laterales, mientras
que para las consonantes oclusivas y fricativas la calidad sonora suele ser opcional,
resultando fonemas diferentes. As se pueden clasificar las formas de articulacin de
manera binaria:
Tabla 4: Clasificacin de las formas de articulacin
vocal
consonante ---nasal
oral ----lateral
central --------- vibrante
obstruyente ------ oclusiva
fricativa
Puntos de articulacin
Ya se ha comentado cmo se producen los fonemas, ahora se precisa en qu
punto de la cavidad de resonancia se produce el contacto, friccin, o oclusin que
impida el paso del aire, para as articular los diferentes fonemas. As, los puntos de
articulacin son zonas dnde se produce del tracto vocal dnde se produce la forma de
articulacin y depende de los rganos que se acercan o ponen en contacto:
a) bilabiales, cuando son ambos labios los que contactan, como en los fonemas
/b, m, p/, en los ejemplos bote, mote o pote;
b) labiodentales, cuando el contacto se efecta entre el labio inferior y los
dientes, como sucede en el fonema /f/, en la palabra fuente,
c) apicodentales, cuando la punta de la lengua se apoya en los dientes
superiores, como en /d, t/ en las palabras dos o tos;
d) interdentales, cuando la lengua se introduce entre los dientes /, / en las
palabras zapato o cada; e) apicoalveolares, cuando la lengua se apoya en los alvolos
dentarios, como en la /r, l, n, s/ en las palabras como cara, cala, cana, casa;
f) palatales, en las que el dorso de la lengua se apoya en la parte central del
paladar, como en los fonemas /t, , / en las palabras chocolate, calla, o baa i
g) velares, cuando en la parte posterior de la lengua coincide con el velo, como
en /k, g, , / en las palabras casa, gasa, blanca, jaca.
Es necesario recordar que existen ms fonemas que grafemas, o formas de
escribir los sonidos, o dicho de otra manera, cada signo grfico puede corresponder a
ms de un sonido significativo. As por ejemplo el fonema /s/ sordo se puede escribir con
el grafema s, c, dependiendo de las palabras de que se trate, como en acaso o ciprs.
El sistema grfico usa las reglas ortogrficas que difieren de las fonticas, aunque a
veces coinciden. Adems usa los smbolos grficos fonticos, como los del Alfabeto
fontico internacional (AFI). El conocimiento del alfabeto fontico es de sumo inters
para los cantantes que a menudo cantan textos de lenguas extranjeras, con fonticas
diferentes a las de su lengua materna. En general, los profesores de canto insisten y
estimulan a sus alumnos que estudien diferentes lenguas, ya que resulta muy diferente
si el cantante comprende las palabras y el significado de lo que canta. Ahora bien, es
imposible hablar todas las lenguas por lo que resulta muy til conocer las reglas del
alfabeto fontico. Los profesores E. Bonet, J. Mascar y M. R Lloret explican de forma
sucinta, las bases de la fontica articulatoria. En el AFI se usan signos del alfabeto
griego. Las diferentes vocales dependen del 1) grado de elevacin de la lengua dentro
de la cavidad bucal hacia la zona anterior o posterior de dicha cavidad, 2) de la
participacin de labios redondeados, neutros o alargado, 3) la vibracin de cuerdas
vocales, y 3) del movimiento de elevacin o no del velo del paladar para aadir o no
resonancia nasal o duracin entre vocales cortas o largas. En la figura 8 se puede ver la
distribucin de las principales vocales segn la elevacin del dorso de la lengua y la
direccin de esta. La mayor parte de las vocales son sonoras, pero a veces se

ensordece parcialmente la ltima vocal, como pasa en portugus o francs. Si son

nasalizadas se aade un signo llamado diacrtico, en forma de ondulacin, como en el
caso de un acento o circunflejo. En lengua catalana y castellana, los labios es colocan
redondeados para las vocales posteriores, alargados para las anteriores y neutros para
las centrales. As la /i, e/ se articulan con los labios sonrientes, en consecuencia la
mandbula se encuentra ms cerrada, que cuando se articula /o, u/, aqu los labios se
redondean, y en la central /a/ donde los labios se colocan de forma neutra y la
mandbula se abre. Este hecho resulta importante para cantar, ya que se debe entrenar
a abrir la mandbula para articular aquellas vocales donde no se usa, como en el caso
de la /u/ o la /i/. En otros idiomas como el francs, ciertas vocales con prominencia
lingual anterior llevan labios muy redondeados, su signo fontico es la /y/ y en alemn se
escribe grficamente con diresis sobre la u: , como en la palabra ber (sobre). Si
resulta difcil articular este fonema se puede entrenar pensando en que la lengua
abombe por su zona anterior hacia el paladar como en la /i/ pero con labios en forma de
/u/.
sonograma
a, e, i, o, u

Vocales
alta

i
e

o
( o
baja
a posterior
Protrusin anterior
lingual
/i/: .-.-.-.-.

llengua

/u/:-------/a/: ..........
Montserrat BONET

Figura 8: Tringulo de las

Vocales: Distribucin segn
la altura y la direccin de la
lengua. Acstica de las
cinco vocales, a, e, i, o, u
consecutivas

Las vocalizaciones y resonancias

La mayora de ejercicios de tcnica vocal toman las vocales como forma de
articulacin base. Las vocalizaciones se ejercitan con todas las vocales posibles, a partir
de las vocales neutras hacia aquellas en que la lengua abomba hacia la zona posterior
de la cavidad bucal, como en /a, o, u/ o hacia elevaciones anteriores, como en /a, e, i/.
En caso de que un alumno a quien el timbre sea opaco y la lengua caiga hacia la
faringe, le pediremos que ejercite ms con vocales anteriores, y en el que exagere los
sonidos nasalizados le pediremos lo contrario. La acstica de las vocales viene
determinada por la primera y la segunda formante y en cada lengua es variable. Cuando
los labios sonren el tracto vocal y la caja de resonancia se acortan, as se aumenta la
intensidad de los armnicos agudos; y al contrario, cuando se colocan los labios
redondeados como al decir /u/, se agrava la segunda formante. Vean la figura 9 donde
se observa el sonograma de vocales. Es por este motivo que se puede abrillantar una
vocal al sonrer y conseguir as aumentar las formantes agudas, o al revs se las puede
colorear y oscurecer redondeando algo los labios y las formantes se agravarn. Este
suele ser un recurso diferente para cada tipo de voz, en el caso de las sopranos, buscan

sonrer y los bajos redondear la boca. Todo ello desemboca en que la articulacin de las
vocales se deforme y varen o se pierdan los puntos distintivos de la vocal en cuestin,
hecho ya comentado en el apartado de articulacin y su influencia en la impostacin.
Uno de los recursos pedaggicos ms utilizados por las diferentes escuelas de
canto es el uso de las consonantes sonoras, en ellas participa la voz y la vibracin de
cuerdas vocales. Se usan para que el alumno note las posibilidades de redoblar su
sonido y conseguir as el camino hacia la impostacin. Si redobla la duracin de las
consonantes sonoras, aumenta por lo tanto su sonido, obtiene un aumento de energa e
intensidad sonora, que permite apuntar hacia la impostacin de la voz. Muchos mtodos
de canto, preconizan esta tcnica y los ejercicios ms comunes para empezar a estudiar
la voz como instrumento van precedidos o acaban en consonante sonora, como maaam,
mooom, o dum, ding, dong. La vibracin labial, lingual o uvular en forma de
onomatopeyas al redoblar consonantes sonoras es un ejercicio muy comn: /m, n, , w,
r, br/. Al combinar estas consonantes sonoras con las vocales surgen infinidad de
ejercicios, que dependiendo de las habilidades del alumno para mover el velo del
paladar, mandbula, lengua o labios, le van a permitir ductilidad para disponer los
rganos fonatorios en posiciones muy variadas y as adquirir paulatinamente mayor
flexibilidad y adaptarse a las articulaciones necesarias para diferentes idioma.
Las consonantes oclusivas son tiles para impulsar el sonido, si se vocaliza con
la consonante /p/ el ataque de la nota va a resultar preciso, logra mejor cierre de la glotis
en aquellos casos en que esta no cierre adecuadamente. Las consonantes fricativas
como las sibilantes sordas resultan molestas, aaden ruido y ensucian las vocales,
adems se articulan con la mandbula cerrada provocando dureza y tensin excesiva de
los msculos masticadores. Cuanto menos suenen, mejor.
Evolucin y desarrollo del lenguaje y la articulacin
Desde el nacimiento, el individuo produce sonidos, llora, grita, tose traduciendo
estados internos de incomodidad o insatisfaccin, sin significado comunicativo. A partir
de los dos meses el grito se distingue de los gemidos que se pueden interpretar como
de ligera satisfaccin. Hacia los tres meses de vida aparecen los primeros balbuceos,
un juego vocal gratuito, con infinitas posibilidades articulatorias. A partir de los seis
meses se observa la ecolalia, repeticin de slabas hasta el infinito. El nio ya usa
fonemas de la lengua materna. Hacia el primer ao de vida aparecen las primeras
palabras con significado, llamadas palabras-frase, ya que una sola de ellas significa
ms que la palabra en s, por ejemplo, pap, hace referencia al padre, pero tambin al
coche del padre, las llaves o la cartera del padre. En ellas se refleja una concentracin
de significados. A partir de los 18 a 24 meses aparece el verdadero lenguaje con las
llamadas palabras-pvot: sujeto-verbo, o sujeto-adjetivo o sujeto-adverbio (mueca
ma, mam ven). As el nio adquiere vocabulario, va usando la fontica
correctamente. A los tres aos construye frases completas, a los cuatro frases
complejas y a los cinco aos ya puede hablar perfectamente, debe hacer un discurso
correcto tanto desde el punto de vista fontico, gramatical como sintctico. Por
ejemplo, ya puede explicar un chiste o el argumento de una historia.
De entre todos los fonemas, algunos se adquieren al primer ao de vida, como
las consonantes oclusivas y otros tardan hasta los cuatro aos, como las consonantes
sibilantes o las vibrantes. Justamente estos fonemas que se adquieren tarde son ms
susceptibles de ser mal articulados por algunos individuos. Los profesionales de la
logopedia se ocupan de los problemas de la articulacin y del lenguaje ligados a las
dificultades de la discriminacin auditiva de fonemas o a problemas de lenguaje.
La voz en relacin a la edad y al sexo.
Por la voz se distingue la edad del interlocutor. Instantneamente se percibe la
voz de un beb, de un nio, de un adolescente o la voz de un viejo. Durante el habla la

frecuencia fundamental vara constantemente. La F0 es el nivel ptimo en el que la

voz produce una frecuencia confortable, sin tensin ni esfuerzo. La voz del recin
nacido resulta muy aguda, la nota fundamental espontnea acostumbra a estar hacia
los 450 Hz (cerca de la nota la3), la del nio oscila entre 250 i 350 Hz, se agrava en la
pubertad, en las nias hasta llegar a ser cercana a 220 Hz en la mujer adulta, y en los
hombres entre 110 y 150 Hz.
La muda de la voz es un fenmeno ligado a los cambios hormonales que
ocurren al llegar la pubertad. La laringe infantil, a partir de la presentacin de la
menstruacin en las mujeres, crece y las cuerdas vocales se alargan. Este perodo
muy rpido (3 a 6 meses) en algunas chicas da lugar a que las cuerdas vocales no
cierren suficientemente, les cuesta soportar la nueva tensin muscular. As la voz
resulta velada y con exceso de aire desde los 12 a los 14 aos. La voz de la mujer
vara de calidad durante la vida, en el perodo frtil es cuando dispone de las mejores
cualidades.
En el caso de los chicos, la aparicin de la hormona testosterona que segregan los
testculos da lugar a varios cambios, entre ellos, el crecimiento de la laringe al doble
de su tamao, por lo que el chico adolescente debe adaptar su voz a la nueva medida
de las cuerdas, que se alargan y engruesan. Este cambio acostumbra a suceder entre
los 14 y los 16 aos. Tiene un perodo:
a) pre-muda de 2 a 4 aos, durante el cual la voz hablada se agrava
progresivamente, pero la voz cantada mantiene una extensin vocal aceptable;
b) un perodo central, de muda vocal propiamente dicha, de 2 a 4 meses en el
que la voz se desestabiliza, produce gallos y las cuerdas se observan edematosas,
durante el cual es mejor cantar poco y suave, mientras se adaptan al cambio;
c) un tercer perodo llamado post-muda que dura entre 2 y 4 aos en el cual la
voz se asienta y se agrava progresivamente por lo menos hasta una octava. A partir
de los 14 o15 aos la voz de la chica ya resulta estable, mientras que la del chico no
se estabiliza hasta los veinte.
A menudo los hombres utilizan la voz de falsete y algunos la usan a lo largo de
toda la vida. En la adolescencia resulta frecuente ya que con menor tensin las
cuerdas vocales medio abiertas durante la fonacin consiguen un sonido piano y filado
parecido al que obtenan con la voz infantil. La mayor parte de los chicos, en esta
poca del cambio, se sienten orgullosos de su voz grave y procuran agravarla ms
para reforzar su papel de hombre. Muchos chicos que cantan, al perder las cualidades
vocales de forma brusca y no encontrar la nueva forma de cantar fcilmente se
refugian en la voz de falsete, que les permite seguir cantando agudo. Pero esta voz no
tiene ni la intensidad ni el timbre deseado y a menudo entra en conflicto con el papel
cultural que se le otorga. Esta voz falsa, difiere de la voz de los falsetistas espaoles,
tenores sobreagudos que an hoy existen y que pueden cantar muy agudo al estilo de
Antonio Molina. En este caso se trata de una laringe adulta pequea, en un hombre
hormonalmente bien desarrollado. Diferente es el caso de los eunucos y eviratti a los
cuales se extirpaban los testculos antes de la pubertad para impedir que segregaran
hormona sexual masculina. Resultaban estriles de por vida y la laringe no creca. Su
cuerpo era masculino, ya que el resto de hormonas del crecimiento no se encontraban
alteradas, su capacidad respiratoria y las cavidades de resonancia eren adultas.
Reciban entrenamiento vocal desde muy jvenes y no tenan el problema de la muda
vocal. Sus voces podan llegar a ser excelentes. A partir de finales del siglo XIX se
abolieron estas prcticas salvajes y hoy en da slo se extirpan los testculos en caso
de enfermedades muy graves, que resultan ser muy raras antes de la adolescencia.
Actualmente los cantantes contratenores usan la voz de falsete para conseguir un
timbre y una voz aguda. En general, su voz hablada contina siendo grave, por lo que
el instrumento es adulto, pero prefieren mantener la voz de falsete a pesar de haber
desarrollado una laringe adulta. Frecuentemente, se trata de personalidades
homosexuales.

Desde la adolescencia hasta los 60 aos la voz resulta estable. En la vejez y a

partir de los 60 en la mujer y de los 65 en el hombre, la nota fundamental espontnea
se agudiza, mientras que en la mujer se agrava. La voz senil se reconoce fcilmente,
ms ronca, temblorosa, su resonancia e intensidad se encuentran reducidas,
aumentan las pausas respiratorias y el habla se enlentece. Eso es debido a un
fenmeno natural: el envejecimiento de los cartlagos, se osifican, pierden elasticidad
tanto los ligamentos como los msculos y la fatiga respiratoria impide un fraseo
adecuado de la voz. La sordera ligada a la edad impide un buen control fonoauditivo
de la voz. Las enfermedades como la artrosis, la hipertensin arterial, el deterioro
mental o la diabetes, solo por citar las ms habituales en esta edad, se aaden al
cuadro local de la laringe. Este envejecimiento tiene relacin con factores generales
pero tambin con las hormonas sexuales y por ello define segn los sexos.
La voz del solista respecto a la voz del cantor corista
En un coro se suman las voces de varios cantores y la msica que practican
debe sonar armnica. Es necesario que el director de coro clasifique las voces de sus
cantores para que cada cual cante en la tesitura que le resulte ms cmoda y en la
que obtenga mayor rendimiento.
En la adolescencia es necesario actualizar los datos de los cantores que se
encuentran en el perodo de la muda vocal cada tres meses. La mayor parte de
individuos disponen de una extensin vocal superior a 18 semitonos. El 80% de los
individuos tienen unos 24 semitonos de extensin y algunos excepcionalmente llegan
hasta cantar 36 semitonos, sin forzar la voz. En el 98% de los casos una extensin
menor de 18 semitonos denota una patologa vocal y resulta imprescindible que el
cantor acuda al mdico foniatra para dilucidar la causa.
Despus de una detenida seleccin de las voces, deben ser educadas para
conseguir afinar en grupo, articular adecuadamente, respirar conjuntamente y evitar la
fatiga vocal. La homogeneidad de la voz se logra con una buena impostacin y deben
adaptar las sensaciones auditivas comunes a las propioceptivas o internas personales
de cada individuo que forma el coro. Deben evitar todo esfuerzo desmesurado y cuidar
las medidas de higiene de la voz.
Para conseguir homogeneizar el timbre de las voces, preconizo usar la
gesticulacin, tal como sugera H. Lipps. Tanto para conseguir que todos los coristas
logren unas vocales homogneas como una tensin suficiente y no excesiva de los
msculos respiratorios y articuladores. En la figura 9 se observa la ganancia en
armnicos sin o con un gesto aadido. En las vocales anteriores uso un gesto de las
manos que sugiere sonrisa, en las vocales posteriores, los dedos alrededor de los
labios para redondearlos, en las vocales neutras, la mano apoyada sobre la barbilla
para conseguir relajar la mandbula. Si se trata de mejorar la tensin muscular de
cuerdas sta se obtiene con un gesto de balanceo o de proyectar o lanzar un objeto
imaginario. Si se quiere aumentar la fuerza de los msculos respiratorios se puede
apretar hacia delante la mano de un cantor contra otro. Estas gesticulaciones, tan
abundantes en el habla diaria, permiten expresar y proyectar la voz hacia el exterior.
Tampoco es necesario que estos gestos sean excesivos, ya que fcilmente se cae en
realizar el golpe de glotis al iniciar la fonacin, tan habitual al apretar el abdomen o
aumentar la presin abdominal al levantar un peso.

Figura 9:
Sonograma de
un ejercicio sin
gesto y con
gesto
acompaante.
Se observa la
ganancia en
armnicos en la
segunda parte
de la imagen
con la aparicin
de la formante
del cantante
(crculo).

/i/ con gesto

/i/ sin gesto

Montserrat BONET

La adaptacin fonoauditiva y la coordinacin entre lo que se escucha y lo que

se nota difiere entre un cantante solista y el corista. En el caso del solista, ste toma
referencia de la afinacin con los instrumentos que lo acompaen y adecua su
intensidad en relacin a instrumentos de tono, timbre o intensidad diferentes a la voz y
respecto a la sala donde actan. En el caso del corista, adapta su voz a los
compaeros ms prximos y a la resonancia de la sala. La afinacin toma como
referencia a sus compaeros de cuerda, as como su intensidad o timbre. Esta es la
razn por la cual el corista acostumbra a sentirse rodeado y apoyado por sus
compaeros y le cuesta cantar solo. Se acostumbra a esperar turno, a no sobresalir, a
fundirse en el conjunto, a mirar al director. El solista debe dar la cara, destacar del
resto de instrumentos y sus referencias auditivas son otras de las del corista. Para
cantar en grupo es necesario entrenar y adaptar al conjunto, para cantar de solista es
necesario un entrenamiento individual.
Es importante que un cantante solista cante en un buen coro durante alguna
poca de su vida, como entrenamiento resulta indispensable para la msica de
conjunto, tanto de cmara como orquestal. Sin esta experiencia le resultar muy difcil
adaptarse a la msica compartida. A partir del momento en que decide cantar como
solista, le ser necesario adaptar a las nuevas necesidades fonoauditivas y deber
desarrollar las caractersticas individuales y personales que le permitirn destacar del
resto de cantores y de solistas.
Higiene de la voz
La voz es un elemento fundamental para quien canta y para quien la use en su
vida profesional. Los cantantes, los cantores de coro, los profesores de msica,
cualquiera que aprenda msica o le guste cantar debe mantener la voz en buen
estado, para prevenir y evitar las patologas de la voz. Para mantener una buena voz
debe adquirir una buena tcnica vocal y a su vez mantener la salud de la voz. La
higiene de la voz tiene un valor preventivo y teraputico, ya que permiten evitar las
patologas vocales ms habituales.

Resulta muy frecuente que un estmulo perturbador provoque un mal uso de la

voz. Desde un trastorno psicoafectivo, a lesiones congnitas de cuerdas vocales,
sumado a factores de tensin cervical por trabajar muchas delante del ordenador
favorecen la aparicin de disfona por forzamiento de la voz. Los factores que
favorecen la aparicin de disfona van desde las enfermedades alrgicas como la
rinitis o el asma, a la sordera, el estrs, resfriados frecuentes o la gripe, entre otros
muchos. Si la voz reposa, la disfona desaparece o tan solo es ocasional. Si este
estmulo perturbador persiste ms de 15 das, provoca un sobreesfuerzo continuado
de la voz y la disfona llega a ser crnica, provocando un crculo vicioso. Adems del
sobreesfuerzo vocal, se provocan pequeos traumatismos mecnicos repetidos que
provocan alteraciones vasomotoras en cuerdas vocales y aparecen, con el tiempo,
pequeas lesiones como varices, edemas, ndulos o plipos que mantienen el crculo
vicioso. Tras la aparicin y mantenimiento de estas lesiones, el individuo debe forzar la
voz o no puede cantar. Y ya no se sabe qu fue primero, si el huevo o la gallina.
Incluso puede desaparecer el estmulo perturbador inicial, (bronquitis) y mantenerse el
mal hbito de forzar la voz.
Para lograr una buena higiene de la voz se deben adquirir unos hbitos o conductas
positivas, beneficiosas para con la voz. Es necesario explicar, conocer y potenciar
cules son las mejores conductas y evitar las que perjudican la voz. Prohibir no parece
una buena forma de lograr el objetivo deseado. Mejor ser convencer y dar a conocer
de qu manera se pueden cambiar los hbitos. De poco sirve enfadarse y decir: "nio
no grites". No se cambia de un da para otro. Tampoco vale la pena protestar si no se
logra un cambio total. Es necesario convencer de que una variacin positiva en
nuestras conductas mejorar nuestra salud hacia un mejor bienestar.
Las conductas perjudiciales para la voz y que se deben evitar son todas las que:
a) mantienen un estado psicolgico de tensin y estrs; que
b) contaminan el ambiente que respiramos como el tabaco, la inhalacin de
polvo y yeso, humos, barnices, pinturas, gases irritantes como el cloro, el
aire mal acondicionado o excesivamente seco;
c) la ingestin de ciertos alimentos demasiado densos o irritantes de las
mucosas como el chocolate, el caf y todos los guisados muy
condimentados (salados, dulces, picantes o cidos);
d) situaciones que perjudican nuestro cuerpo como los sobreesfuerzos
vocales, en los que el grito ocupa el primer lugar, el hablar o cantar muchas
horas seguidas sin descansar y sobre todo si es a gran volumen, hablar
mucho rato en ambientes ruidosos, no descansar por la noche las horas
suficientes (de 6 a 8h);
e) situaciones que obliguen a levantar el volumen de la voz, como actividades
realizadas en ambientes ruidosos como ir a la discoteca, cantar en un
karaoke, hablar mucho rato seguido en un coche, tren o autocar, cantar
acompaados de orquestras con sonido amplificado.
f)

Tcnica vocal deficiente o insuficiente para el tipo de actividad vocal que

deba desarrollar el individuo, etc.

Todo profesional de la voz lleva inherente a su profesin ciertas situaciones en

las que el riesgo de padecer patologa vocal aumenta respecto al resto de mortales. La
conducta perjudicial ms habitual en el caso de los cantantes suele ser trabajar en
ambiente contaminado, tanto si se trata de contaminacin inhalada como auditiva. Se

debe evitar cantar en medio de ruidos o cerca de instrumentos amplificados o muy

potentes, mediante el uso de pantallas acsticas, si no se pueden evitar. Todos
sabemos que estas conductas no favorecen la salud de la voz, pero a menudo
encontramos una excusa u otra para justificarlas. Ante el estrs, "es que voy muy
cargado de trabajo"; ante el tabaco o el alcohol, "es que ya intent dejarlo pero no
puedo"; ante el sobreesfuerzo vocal, no tiene importancia; ante hablar demasiado
fuerte, "es que era una situacin especial".
El cantante y el profesional de la voz deben estar informados de las
consecuencias de ciertas conductas perjudiciales como el consumo de tabaco, que
aumentan el riesgo de padecer patologas graves, como los infartos cerebrales y de
miocardio, el cncer de laringe o el cncer bronquial, la bronquitis o la laringitis
crnica entre otras enfermedades.
Los fumadores de tabaco tienen un pie en la cama de un hospital y mientras
existan fumadores los mdicos seguiremos teniendo un montn de trabajo. Fumar
tabaco tiene fuertes implicaciones econmicas y las administraciones sanitarias ya han
demandado a las empresas tabaqueras por los graves costos sanitarios que
representan los enfermos relacionados con el cncer de garganta o de pulmn. Los
cigarrillos contienen un montn de elementos qumicos adems del tabaco que al
quemar a fuego lento desprenden substancias que siendo inhaladas por el fumador
aceleran la formacin del cncer.
La nicotina es la droga que engancha, pero la dependencia del tabaco es de
orden psicolgico y el fumador se puede desenganchar. Resulta difcil ya que al
hacerlo el individuo nota un aumento de angustia y estrs. El tabaco disminuye la
sensacin de hambre, relaja, aumenta la motilidad intestinal, es un hbito social muy
arraigado, permite la concentracin. Al dejar el tabaco, deben sustituirlo por otras
actitudes como son hbitos alimenticios ms sanos, comer alimentos ricos en fibra
para facilitar el trnsito intestinal, colocarse algn alimento en la boca en lugar del
tabaco, libre de azcar, para que no engorde ni lesione los dientes.

Conductas
perjudiciales
tabaco
alcohol
estrs, grito
Ambiente ruidoso
contaminacin
Tec.V defectuosa
evitar

Montserrat BONET

Conductas
beneficiosas

hidratacin
infusiones
relax, reposo voz
gesticular
ocio silencioso
impostacin voz
alentar

Figura 10: Higiene de la voz: la balanza entre las

conductas perjudiciales y las actitudes beneficiosas para
con la voz debe inclinarse hacia alentar las conductas
beneficiosas.

Ante conductas perjudiciales introduzco el concepto de compensarlas por

actitudes y conductas beneficiosas. Vean la figura 10.
Frente al tabaco propongo hidratar las mucosas, beber agua y lquidos
abundantemente (hasta 2 litro por da), inhalar a menudo vapor de agua, ducharse 10

minutos al da, respirar el vapor de agua que desprende o acudir a la sauna hmeda,
de tipo turco, no a la sauna seca finlandesa; respirar al aire libre, buscar momentos de
asueto en el campo para evitar la contaminacin (pasear, excursiones).
En el caso de levantar mucho la voz y abusar del grito, propongo aumentar el
tiempo de silencio, reposar la voz al hacer actividades que no conlleven hablar como:
leer, escribir, gesticular, escuchar msica, tocar un instrumento, ver la televisin, ir en
bicicleta o hacer un deporte individual o silencioso como la natacin.
Si se vive en un ambiente contaminado, se debe favorecer el ocio en el
campo, caminar por el bosque, buscar setas, etc.
Si predomina el estrs. Se debe insistir en la relajacin, el bao, la sauna, el
masaje y
si gustan los manjares sabrosos y especiados, insistir en la comida sana y
equilibrada, como la comida mediterrnea. En la balanza de la salud vocal, la aguja
debe inclinarse hacia alentar las conductas beneficiosas y evitar las conductas
perjudiciales. La voz del cantante siempre lo agradecer.

76

Captulo 3.
LA VISIN DEL MAESTRO DE CANTO. CONSIDERACIONES SOBRE LA TCNICA
VOCAL.
Ferran Gimeno
1-El canto de en la Antigedad.
2-Importancia del Cristianismo. Canto e iglesia.
3-Una escuela de canto en la Espaa andalus.
4-Nacimiento de la pera.
5-Clasificacin de las voces.
5.1-Inicios.
5.2-Clasificacin actual de las voces.
5.3-Los falsetistas.
5.4-Los castrados.
5.5-Dos curiosidades del siglo XIX.
5.5.1-El mtico Do de pecho.
5.5.2-La soprano Sfogato.
6-El canto y su tcnica.
6.1-Introduccin.
6.2-Maestros y discpulos.
6.3-Elementos constitutivos del aparato vocal.
6.4-Importancia de la postura.
6.5-La respiracin. El aparato productor de aire.
6.6-La fonacin.
6.7-El soporte de la voz durante el canto.
6.8-La jeringa.
6.9-La cobertura del sonido.
6.10-El problema de los registros y el paso de la voz.
6.11-La importancia de la boca, la articulacin de las palabras y el control del
aparato bucal.
6.12-Cmo clasificar una voz.

77

1-El canto en la Antigedad.

El Canto es una actividad que, como la msica y la danza, ha estado presente
en la vida de los hombres desde la antigedad. Pinturas, esculturas, relieves y otros
documentos dan testimonio de su importancia a lo largo de los siglos.
Desde sus inicios como sociedad estructurada, todo pueblo ha incorporado la
msica a sus rituales. As pues, el canto ha tenido un papel importante en los
ceremoniales en los que se alababan a dioses y hroes y tambin en aquellos ritos en
los que se expresaban la alegra y el dolor intrnsecos a la vida.
En las excavaciones realizadas en la zona del Oriente Antiguo (ocupada por
sumerios, babilnicos, asirios y persas) se han encontrado relieves y sellos cilndricos,
los cuales documentan la participacin de instrumentistas, cantantes y bailarines en
desfiles, ritos religiosos y banquetes ofrecidos por los reyes o la nobleza. De este
modo, se confirma que el msico era un miembro apreciado e importante en la
sociedad del momento.
Sobre la msica del Antiguo Egipto, una de las civilizaciones ms antiguas y
tambin de las ms influyentes, desconocemos muchos aspectos. No obstante,
conservamos testimonios indirectos como dibujos, relieves y pinturas, que informan
sobre la relevancia de los msicos en la sociedad egipcia. Adems de las ceremonias
religiosas, el canto estaba presente en la jornada laboral, tal como demuestran las
pinturas de las tumbas. Por otro lado, diferentes autores griegos como Herodoto,
Platn y Diodoro de Sicilia ofrecen datos sobre la prctica de la msica y el canto en el
Antiguo Egipto.
En las imgenes conservadas observamos el fruncimiento de la nariz, los ojos
entornados del cantante, la tensin de la musculatura de la boca y el estiramiento del
cuello. A partir de tales datos se ha deducido la preferencia por las voces nasales y
vibrantes en el Antiguo Egipto. En lo que atae a cmo podran ser dichos cantos,
posiblemente se asemejaran a la costumbre oriental que ha llegado hasta nuestros
das. Esta prctica se caracteriza por el enriquecimiento de la meloda mediante gran
cantidad de adornos. Adems, los diferentes tipos de arpa representados demuestran
la existencia de una gran variedad de cantos; el uso de cada arpa dependera de la
fiesta o ritual celebrado.

78

Fig. 1. Una fiesta en el antiguo Egipto. Tumba de Net-Heft-Ka. 5 dinasta. Sakkra.

La gran mayora de informacin que disponemos sobre la msica juda de la

antigedad pertenece al mbito religioso, ya que formaba parte del culto a Jehov. El
hecho de que los salmos se cantaran demuestra la relevancia de la msica dentro de
la liturgia.
De las Doce Tribus, la de los Levitas se encargaba de todos los servicios del Templo.
De estos, unos cuantos estaban dedicados en exclusiva a los cnticos y a la msica.
Parece ser que en tiempos de David y Salomn la tribu estaba formada por 38.000
levitas, 4.000 de los cuales ejercan como msicos del Templo. A su vez, estos se
dividan en 288 coros con un director a la cabeza de cada uno.
Los cantos de la comunidad juda, que han sobrevivido de manera muy aislada en el
Yemen en la Arabia Meridional, nos ofrecen una muestra de lo que seran los cantos
en la antigedad. Se buscara una voz de pecho, fcil y suave para el cantor de la
sinagoga, una buena voz de bartono o tenor para entonar el gran repertorio de
cantilenas que acompaaban en los diferentes ceremoniales.
La Biblia y el Talmud hacen referencia continua a la msica. Cuando el Antiguo
Testamento describe la huida a Egipto, cuenta que los judos, una vez cruzaron el Mar
Rojo, alabaron a Dios mediante cnticos y acompaaron la danza de Miriam con un
tamborn (xodo, 15, 22).
Los dioses griegos tambin cultivaban el arte de la msica, este es el caso de Atenea.
De entre todos los diferentes mitos hay que destacar el de Orfeo, el desafortunado
enamorado de Eurdice que amansaba las fieras cantando acompaado del taido de
su lira.
El canto y los instrumentos participaban en el culto sacerdotal, a veces la danza
tambin estaba presente. De hecho, los himnos ms antiguos se compusieron en
honor de los dioses. En Grecia la poesa religiosa gozaba de tanta importancia que en
los Juegos Pticos, celebrados cada cuatro aos en Delfos, se desarrollaba un
concurso de poesa acompaada con lira; ms adelante se aadi la flauta. En
realidad, la msica tena cabida en todas las competiciones. En el ao 457 aC se
crearon en Atenas unos Juegos en honor de Pallas Atenea, en estos se incluan
concursos donde participaban cantantes acompaados de flautas y liras.
La poesa pica se inicia con los Aedos. Estos eran en un principio sacerdotes de los
templos de Delfos, Delos, Efeso y Olimpia, que recorran el territorio cantando las
proezas de los antiguos hroes. Con el tiempo, los Aedos se convirtieron en una
especie de juglares.
Casi con toda seguridad podemos afirmar que el canto de los primeros artistas era
prcticamente una declamacin. Despus el arte musical ir evolucionando.
Sfocles (circa 496 aC circa 406 aC) introdujo solos y dos cantados en la parte del
actor y respet los momentos corales. Eurpides (circa 480 aC circa 406 aC) tambin
hizo cantar a sus personajes.
Con el tiempo, se crearon en la ciudad de Atenas escuelas donde se formaban a
cantantes, actores y oradores. All se enseaba tcnica vocal y el arte de la
declamacin, que una la palabra con el gesto. Los cantantes y los actores griegos
gozaron de la admiracin de sus conciudadanos, incluso algunos ocuparon cargos
pblicos, hecho que no ocurri en el mundo romano.
Segn la leyenda, Roma fue fundada en el ao 735 aC por Rmulo y Remo. Desde
entonces, las proezas de sus fundadores se conmemoraron mediante cantos
populares e himnos religiosos.
Los autores latinos nos informan de la presencia de la msica en ceremonias
religiosas y fiestas etruscas, en las que tambin haba cantos acompaados de

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flautas. En Etruria se origin la Pantomima, la cual fue muy popular en Roma y se

acab convirtiendo en el espectculo predilecto de los romanos. En el siglo IV aC se
realizaban en el Imperio representaciones escnicas que seguan el modelo etrusco. A
pesar de eso, la influencia helnica fue la ms importante en el mbito teatral.
La tragedia romana comprenda tambin partes habladas y cantadas. Ahora bien, a
diferencia del teatro griego, el poeta solamente escriba el texto y de la composicin de
la meloda se encargaba un msico profesional. Los cantantes eran acompaados por
un flautista que se situaba al fondo del escenario durante la representacin.
Tres profesores se ocupaban de la formacin de un cantante en la antigua Roma. Los
Vociferarii reforzaban la voz, los Phonasci trabajaban el volumen y los Vocales se
encargaban de la entonacin, las modulaciones y el perfeccionamiento del canto. El
emperador Nern (54-68), que se autoproclamaba magnfico poeta y cantante, es un
ejemplo de la importancia que ya entonces tena la tcnica vocal. Este iba siempre
acompaado de un Phonasci que lo aconsejaba a fin de que no forzara la voz en sus
actuaciones.
De este periodo tambin hay documentadas actuaciones de grandes coros. Se sabe
que alrededor del ao 17 aC un coro mixto cant el Carmen saeculare de Horacio. De
hecho, los autores ya creaban teniendo en cuenta la existencia de grandes
formaciones corales; Catulo escribi sus Carmine y Horacio las Odas pensando en un
coro y solistas, todos acompaados por instrumentos.
En el siglo II dC se profundiza en la teora de la msica. El comienzo de las invasiones
brbaras un siglo despus afectar al canto y a la msica en general. Estos se
mantendrn gracias al cristianismo.
2- Importancia del cristianismo. Canto e iglesia.
Segn la tradicin, hacia mediados del siglo I San Pedro abandon la ciudad
de Antioquia para ir a Roma donde fund la sede del cristianismo. La nueva religin
atrajo a muchos ciudadanos, los cuales se reunan en lugares secretos para rezar y
entonar cantos. Mediante estos encuentros nace la msica eclesistica occidental,
donde coinciden la msica pagana y la juda.
El canto fue importante ya en los primeros siglos del Cristianismo. San Agustn
(354-430) dice en sus Confessiones que los cristianos se pasaban noches enteras en
la asamblea y, por eso mismo, los fieles entonaban himnos y salmos, costumbre que
exista en las iglesias de Oriente.
Disponemos de poca informacin sobre los primeros siglos de cristianismo en
Occidente. Parece ser que en la primitiva asamblea se cantaban salmos. Despus
fueron llegando de Oriente otros tipos de canto. Por otro lado, sabemos que San
Dmaso (Papa en el ao 366), de padres hispnicos, introdujo un canto del Aleluya
rico en vocalizaciones. A San Dmaso, adems, se le atribuye la composicin de
varios himnos.
El canto de la iglesia tiene dos influencias importantes: los mtodos practicados
en las sinagogas del Prximo Oriente y la msica de la antigedad helnica
mediterrnea. En realidad, de la melopeya griega saldr el recitado que caracteriza al
canto litrgico. Este recitado se serva de pocos tonos del registro medio y tena un
ritmo libre, generalmente se preferan las voces graves para interpretarlo.
En un principio, en la iglesia cantaban hombres, mujeres y nios. Sin embargo,
en el Snodo de Antioquia en el ao 379 se prohibi el canto de las mujeres siguiendo
la norma: Mulier taceat in Ecclesia, establecida por San Pablo en una epstola a los
Corintios.
La iglesia primitiva solo acept la voz humana en las ceremonias, porque la
intervencin de instrumentos recordaba demasiado a la msica pagana. Por otro lado,
los cantos se fueron codificando y deban memorizarse. Adems, hay que aadir la

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necesidad de una tcnica vocal que ayudara a controlar la respiracin y a conseguir

una emisin homognea del sonido y un ligado perfecto. En consecuencia, era vital la
creacin de escuelas para preparar a los cantantes. Parece ser que en Roma San
Silvestre, Papa desde el 314 hasta el 336, fund una escuela de este tipo. Otro factor
que propiciara la profesionalizacin del canto en la iglesia y la existencia de las
escuelas sera el Concilio de Laodicea en el ao 481, momento en el que se prohibi
el canto congregacional.
En el siglo IV existen diferentes tipos de liturgia con su repertorio de cantos
correspondiente. En Occidente encontramos las siguientes liturgias: la Romana, la
Milanesa o Ambrosiana, la Galicana, la Cltica y la Hispnica. En Oriente se dan las
siguientes liturgias: la Bizantina, la Siria Oriental y la Siria Occidental.
El Papa Gregorio I (540-604) unific la liturgia de la Iglesia de Roma y recopil
sus cnticos. Adems, cre una Schola Cantorum en San Pedro y otra en San Juan
del Laterano. Siete cantantes, tres de los cuales eran solistas, formaban la Schola
Cantorum; como refuerzo se sirvieron de voces infantiles. Grandes iglesias y
monasterios de toda Europa crearon escuelas siguiendo el mismo modelo.
Durante el reinado de Pipino el Breve (752-768) la Iglesia de Roma introdujo su
canto en los templos y monasterios ms principales de la Galia. Con Carlomagno (rey
del 768 al 814) la liturgia romana y sus cantos llegaron a otros lugares de Europa.
Carlomagno, gran amante del canto, hizo copiar y restaurar los cdices que
existan. La escritura neumtica en sus diferentes variedades se extendi por un gran
nmero de iglesias y monasterios. Por otro lado, Carlomagno orden la creacin de
una Schola Cantorum en cada una de las comunidades monsticas pertenecientes a
las grandes dicesis. El emperador tambin pidi al Papa Adriano I que le enviara un
cantor experto en cantos romanos para el monasterio de Metz.
En el mbito de la enseanza, Carlomagno introdujo en las escuelas el canto o
la msica prctica. La teora de la msica se continu enseando porque era una de
las asignaturas que formaba parte del Quadrivium.
Carlomagno tambin fue compositor. Escribi varios himnos para la Academia
Palatina. Esta estaba formada por el crculo de eruditos vinculado a Carlomagno, su
propia familia y determinada aristocracia franca. Para designarse entre ellos, sus
miembros empleaban pseudnimos bblicos y clsicos, Carlomagno era David. Los
himnos fueron interpretados por el emperador, su compositor, y tambin los cant su
hija Berta, que se acompaaba de una arpa.
En el siglo IX Guido dArezzo (990-1050) formul preceptos tericos sobre la
respiracin, la educacin de la voz y la notacin del canto litrgico.
3- Una escuela de canto en la Espaa andalus.
Bajo el reinado de Abd al Rahmn II (822-852) en el Califato de Crdoba, la
msica andalus recibi un gran impulso, lo cual hizo que la tradicin oriental arbigomagreb se expandiera a gran escala.
Hacia el ao 822 llega a Crdoba Ab-I-Hassan Ziryb (?-845) procedente de
la corte abbsida de Bagdad. Tal incorporacin a la corte de Abd al Rahmn II supuso
un gran cambio para el arte musical andalus. De todas las innovaciones que trajo
Ziryb consigo, el inters por la formacin vocal y musical fueron lo que ms influy en
la escuela andalus. La eficacia del mtodo de Ziryb qued demostrada mediante la
gloria que aportaron sus alumnos a Al-Andalus. Adems, Ziryb dej un gran
repertorio de cantos que lleg al periodo de los Taifas.
La disciplina pedaggica seguida por Ziryb se basaba en la enseanza
prctica de la msica vocal e instrumental. Este mtodo se realizaba por etapas.
En primer lugar, Ziryb probaba la calidad de la voz del aspirante. El candidato
tena que ponerse de pie y con la espalda bien recta sobre un taburete. Entonces,
tena que gritar con todas sus fuerzas y tan agudo como pudiera la expresin Y
haan (Oh, barbero) o prolongar una a del grave al agudo y al revs. Mediante tal

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prueba se determinaban las cualidades vocales del candidato y si su timbre era nasal,
la lengua le molestaba a la hora de hablar y/o presentaba problemas con la
respiracin. Si la voz no mostraba problema alguno, se iniciaba directamente el
aprendizaje.
En caso de que se verificara la debilidad de la voz, se colocaba un turbante
alrededor del vientre del aspirante a fin de reducir esta zona del cuerpo, porque as se
favoreca la ptima colocacin de los sonidos. Para todos aquellos que presentaban
dificultades con la apertura de las mandbulas, el profesor les recomendaba dormir
varias noches con un trozo de madera con unos cuantos dedos de amplitud entre los
dientes. Si no exista solucin para el defecto, era mejor abandonar el estudio del
canto por alguna otra actividad.
A pesar de que hoy en da se usan otros mtodos, la teora de Ziryb no est
nada alejada de la que se debe tener en cuenta cuando se inicia el aprendizaje del
canto.
4- Nacimiento de la pera.
Se puede decir que es a principios del siglo XVII cuando nace la pera. A fin de
poder interpretar las obras del repertorio hbilmente, los cantantes deban poseer ya
los conocimientos tcnicos necesarios. El hecho de que los compositores fueran
tambin cantantes los ayudaba a la hora de componer, ya que de este modo saban lo
que podan exigir a los intrpretes. As pues, los msicos de la Camerata Fiorentina,
preocupados por resucitar la antigua tragedia y el canto, quisieron resolver los
problemas tcnico-vocales que podan presentarse cuando se adaptaba el canto al
teatro. De entre estos, hay que destacar en especial la labor de Vincenzo Galilei
(1520-1591) y Giulio Caccini (1550-1618).
Caccini pertenece al grupo de compositores-cantantes, al igual que su hija
Francesca (denominada la Cecchina) que, a parte de ser una cantante famosa y
compositora, fue tambin clavecinista. Caccini, adems, fue un gran maestro ya que
con l se formaron grandes cantantes. El prefacio de su libro de msica vocal Nuove
Musiche (1602) resulta ser un autntico tratado de canto porque en l da las claves
para la interpretacin de las diferentes piezas. Estas contienen casi todas las
exigencias de la msica vocal italiana posterior. Por otro lado, Giulio Caccini haca que
los miembros de la Camerata Fiorentina escucharan sus composiciones, de las cuales
loaban la claridad del discurso potico y los ornamentos, que muy sobriamente
permitan mostrar las habilidades del cantante.
Tambin debemos hablar de Piero Francesco Tosi (1653 54 1732),
cantante castrado que tras actuar por toda Europa se dedic a la enseanza del canto.
En el ao 1723 public en Bolonia Opinioni de cantori antiche e moderne, uno de los
primeros libros de tcnica vocal. En este expone el orden que se debe seguir en el
estudio del canto: colocacin de la voz, vocalizacin gimnstica sobre vocales, estudio
de las ornamentaciones y de melodas con palabras.
Siempre que se habla de canto y, en especial de la pera, hay que hacer
referencia a Monteverdi. Claudio Monteverdi (bautizado en Cremona el 15 de Mayo del
1567 y muerto en Venecia el 29 de Noviembre del 1643) naci dentro del primer
matrimonio de su padre. Del resto de hermanos, solamente Giulio Cesare fue msico
como Claudio.
El padre de Claudio favoreci las inclinaciones musicales del muchacho y
desde muy joven estudi con el conocido Ingegneri, maestro de capilla de la catedral
de Cremona. Con este pronto domin el arte de la composicin (ya a los diecisis
aos public los Madrigali spirituale a quattro voci), el violn y el canto. En el ao 1590
Monteverdi entr a formar parte de la Orquesta del Duque de Manta como violinista y
cantante.

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hijos.

En el ao 1599 se cas con la cantante Claudia Cattaneo, con la que tuvo dos

El Orfeo, favola in musica (1607) de Monteverdi est considerado la obra

maestra de la reforma melodramtica y la primera pera completa. En su Orfeo
Monteverdi combina los tres tipos de canto que entonces se estilaban. Estos son: el
canto con coloraturas virtuosas (cantar pasaggiato), el canto simple y sin ornamentos
(cantar sodo) y el canto que transmite afectuosidad y es rico en colores dinmicos,
claros y oscuros (cantar dafetto). A lo largo de la pera, Monteverdi utiliza los tres
tipos de canto al servicio de la expresin dramtica.
En el ao 1642 estrena en Venecia la pera LIncoronazione di Poppea. Muri
el ao 1643, tras una vida fecunda dedicada a la composicin musical, en especial de
obras para la voz cantada.
5- La clasificacin de las voces
5.1-Inicios.
El timbre y la capacidad para emitir notas graves y agudas son los dos factores
que nos permiten clasificar una voz. La historia de la clasificacin vocal,
evidentemente, est vinculada a la evolucin de la msica y empieza con la prctica
del canto a varias voces. A partir de entonces, se fue generalizando la costumbre de
agruparlas segn su timbre y la tesitura. La aparicin del canto a varias voces se ha
establecido cerca del ao 900. Sin embargo, segn los musiclogos, tenemos que
esperar hasta principios del siglo XVI para encontrar una clasificacin racional de las
voces.
Cuando durante los siglos XIII y XIV un compositor escriba una obra para
cuatro voces pensaba en la siguiente clasificacin:
Tenor: sera lo que hoy entendemos por bartono.
Motetus: tenor ligero.
Triplum o Tercera Voz: corresponde a un alto.
Quadruplum o Cuarta Voz: alto agudo.
Durante los siglos XV y XVI la nomenclatura variar y las obras corales se
compondrn para: Cantus, Altus, Tenor y Bassus. Si examinamos composiciones de
esa poca, tales como madrigales, encontraremos que esta clasificacin es la base de
la hoy en da, salvo algunas modificaciones.
Entre finales del siglo XVIII y durante todo el siglo XIX la pera llega a su
mximo esplendor y ser entonces cuando la clasificacin actual de las voces sea un
hecho consumado. Por consiguiente, la voz humana se clasifica segn los siguientes
seis tipos bsicos:
Voces femeninas: soprano, mezzosoprano y contralto.
Voces masculinas: tenor, bartono y bajo.
A parte de estos existe una subdivisin que corresponde a las exigencias de
determinados repertorios y que ahora veremos.
5.2- Clasificacin actual de las voces.
SOPRANO: es la voz femenina ms aguda y en la mayora de las obras protagoniza el
personaje femenino principal. Las sopranos se pueden clasificar de la siguiente
manera:
Ligera: de todas las sopranos es la que tiene la voz ms aguda. Su registro
vocal abarca unas dos octavas y media. Las ligeras ms agudas pueden llegar a
cantar hasta un Fa 5 y a veces hasta un Sol 5. Dentro de esta categora encontramos

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la Soprano Coloratura, que se caracteriza por su gran virtuosismo y gran facilidad a

la hora de realizar agilidades y ornamentaciones.
Soubrette: se trata de una soprano muy similar a la anterior pero con un
timbre y una extensin vocal ms graves. En realidad, es una denominacin utilizada
en las clasificaciones hechas en Francia y Alemania. La Blondchen de Die Entfhrung
aus dem Serail de W.A.Mozart sera un ejemplo de Soubrette.
Lrico-ligera: se situara entre la soprano ligera y la lrica. Su volumen de voz
es ms grande que el de la ligera y su extensin es ms corta, ya que llega al Re 5
como mximo. Puede cantar muchos personajes escritos para ligeras y lricas.
Lrica: voz de timbre claro, muy expresiva y con un volumen superior a las
anteriores. Su lmite vocal acostumbra a ser un Do 5.
Lrico-Spinto: posee unas notas agudas muy brillantes y un timbre
dramtico. Su volumen es ms grande que el de la lrica.
Dramtica: tiene ms volumen que la anterior y el timbre es tambin ms
dramtico. Su registro abarca dos octavas de extensin. Las obras de Wagner son su
repertorio ms apropiado.
Falcn: tipo de voz que toma como modelo a la cantante francesa Marie
Cornelie Falcn (Pars, 1814-1897). Esta cant obras de Cherubini, Meyerber y
Halevy. Se trata de una denominacin usada generalmente en Francia. A veces se
considera a una Falcn a una mezzo con agudos y otras a una soprano dramtica.

Fig. 2. Montserrat Caball. La ilustre cantante catalana es un buen ejemplo de

soprano lrica (Fotografa de Antoni Bofill).

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MEZZOSOPRANO: se sita entre la soprano y la contralto. Su timbre es ms oscuro y

grave que el de la soprano. Normalmente tiene menos facilidad para las notas agudas.
Encontramos dos tipos de mezzosoprano:
Ligera: muchas veces protagoniza las obras de Rossini. Por su proximidad a
la soprano dramtica puede cantar en el registro agudo, pero dispone de menos
facilidad para realizar agilidades. Adems, su registro grave es ms consistente que el
de la soprano dramtica.
Dramtica: tambin se parece a la soprano dramtica pero no posee la
agilidad vocal de la mezzo ligera. En cambio, sus graves son ms ricos y potentes.
CONTRALTO: la voz femenina ms grave es de una gran rareza. Se caracteriza por la
importancia de sus notas graves y un registro agudo muy reducido.
TENOR: es la voz masculina ms aguda y acostumbra a ser el protagonista masculino
de las peras. Se clasifica de la siguiente manera:
Ligero: voz de una gran agilidad. Llega con facilidad a las notas extremas del
registro y puede enfrentarse a las agilidades vocales ms difciles.
Lrico-ligero: se diferencia del anterior por su timbre ms lleno y una mayor
dificultad para cantar las notas ms agudas del registro.
Lrico: voz de gran potencia con timbre muy claro. Su facilidad para realizar
coloraturas no es tan grande como en el caso de los anteriores.
Lrico-Spinto: voz con ms volumen y timbre ms dramtico que el tenor
lrico. De toda la cuerda de tenores, su repertorio es el ms amplio.
Dramtico: sus registros central y grave son de una gran potencia. A
excepcin de algunos casos, no tiene facilidad para dar agudos.
Wagneriano o Helden tenor: as se denomina en Alemania a los tenores
especializados en Wagner. Se trata de voces de una potencia extrema para poder
vencer la orquesta wagneriana.

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Fig.3. Carlo Bergonzi, uno de los ltimos grandes tenores, empez su carrera
cantando como bartono hasta que descubri la realidad de su voz. Es un
ejemplo de tenor lrico-spinto.

BARTONO: se sita entre el tenor y el bajo. Posee un timbre ms oscuro que el del
tenor y unos graves ms aterciopelados. A excepcin de los casos que ms adelante
veremos, no tiene tanta facilidad para realizar coloraturas.
Ligero: voz con agudos relativamente fciles y unos graves no muy potentes.
Buffo: se parece al anterior pero con ms facilidad para las agilidades.
Algunos papeles de peras de Rossini y Donizetti estn pensados para este tipo de
bartono.
Verdiano: es el bartono propio de las obras maduras de Verdi. Se
caracteriza por sus agudos brillantes y graves aterciopelados.
Martn: bartono ligero muy habitual en el repertorio francs. Debe su nombre
a Jean Blaise Martn (1768-1837), famoso por su gran extensin vocal y fuerza
escnica.
BAJO: es la voz masculina ms grave. A fin de poder interpretar determinados
papeles cmicos, tiene que poder realizar coloraturas. Se clasifica de la siguiente
manera:

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Bajo cantante: de carcter lrico, tiene una gama media muy sonora y unas
notas agudas bien timbradas.
Bajo buffo: se diferencia del anterior por tratarse de un bajo especializado
en papeles cmicos que requieren gran agilidad vocal. Canta papeles muy concretos
de obras de Rossini y Donizetti.
Bajo noble o profundo: voz voluminosa con graves muy sonoros y agudos
firmes.
Esta clasificacin no pretende invalidar otras existentes. Cualquier clasificacin
de la voz cantada sigue unos criterios bsicos y comunes. Ahora bien, siempre puede
variar el nombre de algn apartado. Por otro lado, cada voz es un mundo y, a pesar de
que muchas voces encajan perfectamente en un tipo determinado, siempre puede
aparecer alguna de difcil clasificacin.
5.3- Los falsetistas.
Un hombre, sin importar el tipo de voz que posea, tiene siempre la posibilidad
de cantar de falsete o falsetto. Esta voz se obtiene mediante el trabajo vocal en el
registro agudo y el cierre parcial de las cuerdas vocales cuando se expira el aire, all
donde se acaba la voz natural. La voz de falsete se caracteriza por tener el color de un
voz femenina y poco volumen. A pesar de que la palabra falsetista tcnicamente es
la ms apropiada para designar este tipo de voz, hoy en da se usa mucho la
denominacin de contratenor.
El origen del falsete se desconoce. Posiblemente nace como solucin a la
prohibicin Mulier taceat in Ecclesia de una epstola de San Pablo a los Corintios. A
causa de esta los nios substituyeron a las mujeres en los coros. Ahora bien, eso
implicaba un problema. La voz infantil se pierde con la llegada de la pubertad,
momento en que las cuerdas vocales doblan su longitud y se pasa a cantar una octava
ms baja. Con el cambio la voz poda perder su calidad y entonces se habra perdido
el tiempo, porque se necesitaban aos a fin de memorizar todo el repertorio. En
consecuencia, los falsetistas empezaron a formar parte de los coros de las iglesias.
La poca de mximo esplendor de los falsetistas se produce en el siglo XVI,
momento en el que Giovanni Pierluigi da Palestrina (1525?-1594) escribe obras
especialmente para nios y falsetistas. La formacin de estas voces de soprano y
contralto masculinas era perfecta. Adems, su timbre se caracterizaba por su claridad
y sonoridad. Casi todos aquellos que escuchaban por primera vez las voces de los
falsetistas en cualquier iglesia romana crean que estaban cantando mujeres a pesar
de la prohibicin. Parece ser que los falsetistas espaoles y los napolitanos fueron
muy apreciados ya que poblaban las iglesias de Roma.
El dominio de los falsetistas dur hasta finales del siglo XVI. Cuando el Papa
Pablo IV (1551-1559) prohbe la presencia de cantantes casados en la Capilla
Pontificia, los falsetistas empiezan a ser substituidos por cantantes castrados. A pesar
de que la Iglesia no admita la castracin, los castrados se fueron introduciendo en las
iglesias. De entre todas estas entradas hay que destacar la de Girolamo Rosini da
Perugia en la Capilla Sixtina el 22 de Abril de 1601. Dos siglos despus de su
desaparicin, la voz de falsete recupera su prestigio cuando las prohibiciones acaban
con los castrados. El ao 1911 se presentaron dos falsetistas en el Congreso
Internacional de Maestros de Roma, los cuales fueron muy bien recibidos por parte del
pblico.
Tras su reaparicin, los falsetistas no han perdido importancia. Arturo
Toscanini, por ejemplo, exigi diez falsetistas en un coro para cantar el Rquiem de
Verdi. Por otro lado, el falsetista canta todos esos papeles que la pera barroca cre
para un castrado. El gran cultivo de la msica antigua que se hace hoy en da tambin

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exige su presencia. Para acabar, debemos destacar que la voz de falsete es muy
corriente en Inglaterra, sobre todo en los coros de las iglesias.
5.4- Los castrados.
La castracin ya se practicaba con asiduidad en la antigedad y la presencia
de cantantes castrados era muy habitual en la Iglesia Oriental. Parece ser que a partir
del siglo XVI la voz de los castrados result atractiva en Occidente y, poco a poco,
substituyeron a los falsetistas. Ahora bien, la castracin se haba empezado a practicar
en Italia en el siglo XIV a fin de conseguir voces agudas y potentes.
Segn los libros de la poca los nios se castraban poco antes de entrar en la
pubertad. En primer lugar, se drogaba al nio con un narctico, a veces opio. Se lo
introduca despus en una baera con agua muy caliente y, apretando con un cordel,
se destruan los conductos deferentes o arterias ependimarias. De este modo se
atrofiaban los testculos. La castracin detena el desarrollo viril y el crecimiento de las
cuerdas vocales. Adems, implicaba un crecimiento corporal desmesurado y una gran
capacidad pulmonar. As se consegua una voz blanca con una gran potencia. La
castracin, evidentemente, afectaba la apariencia externa del individuo. Daba lugar a
hombres de una belleza bastante afeminada, la cual acababa destruida por una
obesidad deforme.
La castracin estaba prohibida por las leyes civiles y excomulgada por la
iglesia. Sin embargo, se practicaba a escondidas. Se calcula que en Italia durante el
siglo XVIII se castraban unos 400 nios por ao; debemos pensar que era una manera
de salir de la pobreza.
La vida de estos nios era muy dura. Primero intentaban entrar en alguna de
las escuelas ms famosas del momento (Npoles, Venecia, Roma, Florencia, etc.).
Despus, los aos de formacin eran muchos y la constancia resultaba vital. Ahora
bien, eso tampoco les garantizaba el xito. De los maestros ms importantes de la
poca hay que destacar a Niccola Prpora (Npoles, 1686-1768). Este ense a los
castrados ms famosos del momento: Uberti Il Porporino, Cafarelli, Francesco
Bernardo Senesino y Carlo Broschi Farinelli, el ms famoso de todos ellos.
Varios factores contribuyen a la desaparicin de los castrados. Cuando
Napolen invade Italia redacta leyes que castigan la castracin. Por otro lado, la pera
empieza a ignorarlos en su evolucin. Tambin influye el hecho de que Francisco I de
Austria prohba la actuacin de los castrados en los escenarios, proscripcin que los
reduce al mbito eclesistico y de la enseanza. El 22 de Junio de 1814 Gian Battista
Velluti canta el Aureliano in Palmira de Rossini. Esta ser la ltima actuacin de un
castrado en la Scala de Miln.

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Fig. 4. Imagen del mtico castrado Farinelli (1705-1782).

Durante el Pontificado de Po X, en el ao 1903 la Iglesia prohbe la entrada de

castrados en la Capilla Sixtina. El ltimo castrado que all cant fue Alessandro
Morescchi apodado lAngelo di Roma, el cual muri en esta ciudad el 21 de Abril de
1923 a la edad de 66 aos. De l conservamos un disco grabado en el ao 1904 por la
firma La Voz de su Amo. La audicin resulta decepcionante porque justo entonces
empezaban a realizarse grabaciones. A pesar de eso, el gran tenor Francisco Vias en
su libro El arte del Canto declara su admiracin por Morescchi, tras haberle escuchado
al natural el Miserere de Allegri.
5.5- Dos curiosidades del siglo XIX
5.5.1- El mtico Do de pecho.
A partir del siglo XVI, los tenores alargaron la tesitura de su voz cantando las
notas extremas en falsete. Para poder hacer desaparecer la diferencia de timbre
trabajaron mucho la unin de ambos registros. Ahora bien, la pera evoluciona y
cuando llega el siglo XIX exige a los tenores una voz ms potente y unos agudos muy
brillantes. As pues, los sonidos abiertos que se obtenan mediante el falsete en los
agudos deban substituirse por unas vocales abiertas pero con una emisin ms
redondeada, la cual impeda cambiar de registro. Los italianos la denominaban aperto
ma coperto. De hecho, esta nueva manera de cantar aparece en Italia durante el
primer cuarto del siglo XIX y da lugar a un determinado tipo de tenor: el forti tenor que
se especializar en obras de Rossini, Donizetti y Bellini.
El primer tenor que lleg al mtico Do de pecho sin pasar a falsete fue Gilbert
Duprez (Pars, 1806-1896). Duprez estudi en Italia y se hizo famoso con las
siguientes obras: La Favorita de Donizetti, Benvenuto Cellini de Berlioz y Guglielmo
Tell de Rossini, entre otras. Adems, public sus memorias y escribi dos libros en los
que explicaba su mtodo de canto.
5.5.2- La soprano Sfogato.
Los castrados dominan el mundo de la pera hasta el siglo XVIII, momento en
el que se prohbe la castracin de nios y la actuacin de cantantes castrados en los
teatros. Eso llev a una revalorizacin de la belleza de la voz femenina. Adems, se
consegua una mejor verosimilitud en las obras representadas, puesto que los papeles
femeninos eran cantados por mujeres.

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Con la llegada del Romanticismo, que Rossini inicia y siguen las tragedias de
Donizetti y Bellini, se abandona el lucimiento puramente tcnico y se busca la unin de
la voz con el drama, ya no tiene tanta importancia el virtuosismo exagerado. Con este
cambio de mentalidad nace un nuevo tipo de soprano: la Sfogato, de la que Maria
Malibran y Giuditta Pasta fueron ejemplo.
Una soprano Sfogato era una contralto con la habilidad de alargar su tesitura
hasta el registro propio de una soprano sin perder los graves. Pensando en este tipo
de voz Bellini compuso su Norma y La Sonmbula, y Donizetti Anna Bolena. La
ampliacin del registro era sinnimo de grandes sacrificios porque se deba mantener
la homogeneidad de la voz, que con el tiempo siempre se acababa perdiendo.
6- El canto y su tcnica.
6.1- Introduccin.
Qu es el canto? Segn Hug Riemann, el canto es la palabra transformada en
msica a partir de la exageracin de las diferentes inflexiones de la voz. Esta
definicin es la adecuada puesto que mediante la unin de la palabra y la msica
expresamos artsticamente nuestros sentimientos.
El canto es un arte que se sirve de diferentes partes de nuestra anatoma, por
eso mismo est supeditado a determinadas leyes fisiolgicas. Cualquier tcnica que
contradiga dichas leyes impedir conseguir el dominio vocal, que nos permitir
interpretar todo el repertorio que nos corresponda segn nuestra voz. Por
consiguiente, un buen cantante no es nada ms que una persona que sabe utilizar los
mecanismos de nuestra fisiologa del modo ms adecuado.
Un cantante debe dominar a la perfeccin las bases de su tcnica: respiracin,
emisin, articulacin y resonancia. Cuando el cantante sepa usar todos estos
mecanismos de forma equilibrada y correcta, el aparato vocal funcionar como un
engranaje perfecto. De esta manera se pueden vencer todas las dificultades de una
partitura y entregarse por completo al texto y la msica. Un buen cantante es muy fcil
de reconocer: siempre que lo escuchemos pensaremos que la partitura no presenta
grandes dificultades y que la facilidad de su voz es un don natural. Ahora bien, no nos
engaemos. Aunque no lo parezca, detrs de un gran cantante hay siempre horas y
horas de trabajo.
Por otro lado, el estudio del canto es muy complejo. El futuro cantante tiene
que aprender a hacer servir un instrumento que ni puede ver ni puede tocar. Su
capacidad auditiva tampoco lo ayudar mucho, ya que el sonido que el cantante oye
no es el mismo que llega al pblico. Por lo tanto, canta por sensaciones y debe
aprender a automatizar una serie de movimientos. Una buena tcnica se consigue a
partir de la adquisicin de estos automatismos.
6.2- Maestros y discpulos.
Aunque encontrar un buen profesor es muy complicado, sin l no se puede
aprender a cantar. Nada podr substituirlo jams.
El futuro cantante debe empezar los estudios con un buen profesor. No
olvidemos que el cantante, a diferencia de un instrumentista, va fabricando su
instrumento a medida que pasan los aos de estudio y prctica. En consecuencia, si
aprende una buena tcnica, formar un instrumento perfecto que le permitir realizar
una carrera sin problemas, desde sus inicios hasta los aos de madurez.
A parte de elegir un maestro por referencias, se debe juzgar su tcnica. Por
consiguiente, hace falta que el futuro alumno asista de oyente a algunas clases y
compruebe cmo aplica el profesor su teora; puesto que siempre es ms fcil explicar

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una doctrina que ponerla en prctica. A la hora de determinar la validez de un maestro

algunos criterios nos pueden ayudar:
un profesor siempre tendr alumnos ms avanzados. Estos pueden haber
asimilado la tcnica con ms facilidad que otros y/o pueden llevar ms tiempo
estudiando.
la eficacia de un profesor queda mejor demostrada si un alumno que no
posee una voz maravillosa o aptitudes naturales resuelve partituras de gran dificultad
tcnica (una buena voz natural aguanta un poco ms una mala tcnica sin que se
note).
Una vez empezadas las lecciones debemos dejar pasar un tiempo prudencial
para juzgar la tcnica elegida. Si despus de acabar una clase el alumno nota siempre
cansancio, afona o ronquera, primero tiene que visitar un otorrinolaringlogo
especializado en foniatra. Si este no descubre enfermedad alguna que no est
relacionada con la prctica del canto, el estudiante debera plantearse la bsqueda de
otro maestro.
Por otro lado, es muy importante tener presente que de tcnica vocal buena
solo puede existir una, ya que las leyes fisiolgicas que rigen el arte del canto slo
pueden aplicarse de una nica forma ptima. Evidentemente, variar el modo de
orientar las lecciones y el estilo, el cual depende de la poca a la que pertenezca la
pieza que interpretamos.
La enseanza del canto no se puede concebir solamente como una manera de
ganarse la vida, debe ser una vocacin. Adems, se tienen que poseer cualidades
pedaggicas. La paciencia ser un elemento indispensable para escuchar con
atencin la repeticin continua de los ejercicios de los principiantes y explicar, las
veces que haga falta, cmo solucionar las dificultades que presenta la prctica del
canto.
Tal como afirman todos los libros de canto, nicamente un cantante puede
ensear a otro. Adems, para ser profesor de canto se debe haber realizado una
carrera, ms larga o ms corta segn las circunstancias personales de cada uno. La
experiencia como cantante hace que el profesor conozca bien el repertorio vocal y
pueda preparar al alumno para cualquier dificultad que se presente en el escenario.
El profesor debe conocer a la perfeccin el funcionamiento del aparato fonador
a fin de explicarlo y aclarar cualquier duda que el alumno le plantee. Siempre que la
edad y la salud se lo permitan, un maestro est obligado a ejercitar su voz, con tal de
poder realizar ejemplos a sus discpulos y tener siempre presentes las sensaciones
que indican cundo se est aplicando bien la tcnica.
Muchas veces un cantante que ha realizado gran parte de su carrera
profesional se puede plantear dedicarse a la enseanza. En ocasiones los alumnos no
pueden sacar el provecho mximo a sus lecciones. Bsicamente los motivos son dos.
En primer lugar, la falta de capacidad pedaggica de estos intrpretes y/o su paciencia
no les permiten afrontar las dificultades de la formacin de un cantante. En segundo
lugar, pueden ser incapaces de transmitir mediante la palabra sus habilidades vocales.
Muchas veces esta incapacidad viene causada por las grandes dotes musicales de la
figura, que le han permitido asimilar la tcnica sin necesidad de profundizarla. Un
modo de entrar en contacto con los futuros cantantes es escuchndolos y
aconsejndolos a partir de la experiencia.
No solo mediante el trabajo del profesor se consigue hacer a un gran cantante.
Si as fuera, excelentes profesores hubieran formado un nmero considerado de
grandes intrpretes y la historia nos demuestra que no ha sido as. El maestro debe
saber crear una atmsfera de confianza durante las clases con tal de que el alumno
entienda que el xito de sus estudios depende de ambos. A fin de conseguirlo, el
discpulo tiene que ser muy trabajador y receptivo para captar las enseanzas del
maestro y adaptarlas a sus facultades.

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Cada alumno es un mundo y el profesor tiene que saber escucharlo y resolver

los problemas que se presenten durante los estudios. El maestro debe mostrarse
siempre fro y encauzar al discpulo hacia el mbito dnde sus posibilidades tengan
mejor futuro. Ahora bien, durante el aprendizaje el profesor debe incluir la prctica de
todos los estilos (pera, oratorio, lied, ...), ya que el cultivo de estos enriquecer la
personalidad musical del alumno y eso se reflejar en el campo en el que se
especialice.
A veces encontramos el caso de cantantes jvenes que acaban de obtener el
ttulo del Conservatorio y que, al no poder dedicarse profesionalmente al canto (o bien
porque no poseen las condiciones tcnicas y vocales necesarias o bien por cualquier
otro motivo) deciden dedicarse a la enseanza. Sobre este caso es necesario realizar
dos advertencias. Si la persona no posee una buena tcnica, transmitir sus defectos
a sus alumnos y, justamente, los vicios adquiridos durante el inicio de los estudios son
luego los ms difciles de quitar. Adems, debemos plantearnos qu tipo de
experiencia transmitir a sus alumnos el joven profesor.

Fig. 5 y 6 . Dos instantaneas del maestro Jaume Francisco Puig, en su estudio de la calle del
Rec de Barcelona, el que durante tantos aos ha sido centro de peregrinacin de estudiants
de canto y tambin de profesionales ya en carrera. La gran mayora de nuestros cantantes han
pasado por sus clases. Entre los que han recibido lecciones del maestro Puig tambin estn
el autor de este captulo y el coordinador del libro.
Su reciente fallecimiento ha dejado un vaco difcil de llenar y ha hecho entrar el recuerdo del
Maestro en el cajn de los mitos.
Fotografas amablemente cedidas por el Sr. Joaqun Castillo.

Madeleine Mansion en su libro Ltude du Chant afirma que todas las personas
que tienen una voz hablada con un timbre normal pueden desarrollarlo a fin de
dedicarse al canto. A pesar de que tal afirmacin no se puede aplicar a todo el mundo,
s que sirve para aquellos que se quieren dedicar profesionalmente al canto.
En muchas ocasiones los profesores eligen alumnos con voces grandes, fciles y
extensas, sin tener en cuenta otras cualidades que son igual o ms importantes como
la constancia, la facilidad de comprensin o la musicalidad. A lo largo de la historia del
canto, se han dado varios ejemplos de grandes cantantes que no posean una voz
natural excepcional y s otras cualidades que los llevaron al xito. De entre la cuerda
de los tenores destacaran: Titto Schipa, Alfredo Kraus y Peter Schreier. Por otro lado,
Enrico Caruso (1873-1921), considerado uno de los grandes tenores de su poca, no
tuvo un agudo fcil hasta ya bastante avanzada su carrera, puesto que la emisin del
mtico Do de pecho le resultaba dificultosa. En consecuencia, un buen odo musical y

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una voz bien timbrada son los elementos bsicos para crear un cantante. Una buena
tcnica y el tiempo necesario (un mnimo de siete aos) harn que el alumno
desarrolle un buen instrumento para cantar. El volumen de este ser proporcional a su
estructura fsica y la capacidad de utilizarlo depender de los conocimientos
adquiridos.
Existe tambin otro tipo de discpulo. Aquel que tras un periodo corto de clases
no ha podido asimilar las bases de la tcnica y deja al maestro porque cree que los
avances tcnicos no son los suficientes. Con esta mentalidad va de un maestro a otro
perdiendo el tiempo y autoengandose, ya que siempre dice que la culpa la tiene el
profesor.
Hay un caso que se repite con demasiada asiduidad. El caso del estudiante
que ha aprendido una mala tcnica y encuentra un profesor ideal para su reeducacin.
Eso implica un trabajo serio y un cierto tiempo a fin de corregir vicios, el cual
depender del estado vocal del alumno. Desgraciadamente, muchas veces el discpulo
abandona al maestro porque es incapaz de esperar. Actuando as el estudiante
comete una grave equivocacin. Aunque pierda un ao, lo que importa es lograr
solucionar sus problemas porque, si no lo hace, su carrera ser muy corta.
En otras ocasiones, encontramos el ejemplo del alumno que ha vivido un
fracaso en sus primeras apariciones en pblico (un examen, una audicin,...). Siempre
que ocurra eso el estudiante tiene que ser lo bastante inteligente como para saber
entender que todava le queda un largo camino antes de conseguir la perfeccin vocal.
Es muy fcil que el alumno se engae, culpe al maestro y busque otro que le solucione
los problemas ms rpidamente. En estos casos acostumbra a aparecer un amigo que
habla de un profesor que con pocas clases lo har triunfar. Adems, si el maestro es
extranjero, mucho mejor. Si tal profesor tampoco lo pone a cantar en poco tiempo,
acabar cambiando de maestro sin reconocer sus propias limitaciones.
A pesar de que el estudio del canto implica adquirir unos conocimientos
tericos, el estudiante debe tener un buen odo, ya que la mayora de veces los
mecanismos de la tcnica se aprenden mediante la imitacin. Ahora bien, uno de los
inconvenientes que presenta el canto es la imposibilidad de escuchar cmo suena la
voz fuera del cuerpo. En consecuencia, hace falta que el estudiante se acostumbre a
grabar sus clases y luego las escuche con el profesor a fin de descubrir los errores y
corregirlos.
Finalmente, una de las dificultades ms grandes con las que se encuentra el
estudiante de canto es su condicin de instrumento e instrumentista. El cantante tiene
que vivir las veinticuatro horas del da con su instrumento. Aunque a veces dicha
convivencia puede provocar una gran obsesin, la presin que esto supone no es
entendida en muchas ocasiones por el resto de msicos.
6.3- Elementos constitutivos del aparato vocal.
Segn los libros de anatoma, la voz humana se produce a partir de la
modificacin del aire expirado que, mediante los diferentes mecanismos del aparato
vocal, se convierte en el habla y en el canto. As pues, vemos que el cantante no es
ms que un instrumento de viento. Esta imagen es muy importante y ayuda a entender
a los alumnos qu es la voz cantada. Este instrumento se caracterizar por producir un
sonido agradable con fuerza suficiente como para escucharse solo o acompaado de
otras voces e instrumentos. Adems, la voz cantada posee la ventaja de poder
expresar los sentimientos mediante un texto.
Como instrumento, la voz est constituida por tres elementos principales:
Un aparato productor de aire: pulmones, diafragma y msculos de la
respiracin.

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Un vibrador, que equivaldra a la lengeta de un instrumento y que, en el

caso de la voz humana, son las cuerdas vocales. Estas, siguiendo rdenes del
cerebro, se encogen o alargan segn la nota que cantamos.
Un resonador: faringe, boca y cavidad nasal, todas tres situadas sobre la
laringe.
Siempre que las tres partes funcionen perfectamente, podremos emitir una voz
bonita, fcil y que se escuchar en la sala dnde cantemos.
6.4- Importancia de la postura.
Hay que evitar las posturas forzadas porque pueden alterar la emisin de la
voz. Este tipo de vicios se tienen que empezar a corregir desde un principio, ya que
despus son muy difciles de erradicar y siempre acaban alterando la fonacin.
Tomando como ejemplo a los maestros de canto del siglo XVIII, durante las
clases el alumno debe trabajar delante de un espejo, a fin de controlar la posicin y los
movimientos del cuerpo. El estudiante realizar siempre los ejercicios de vocalizacin
y la interpretacin de las piezas derecho. Adems, aconsejamos seguir las siguientes
indicaciones.
La cabeza debe estar derecha sin que el cantante note tensin en medio de la
espalda. La mandbula tiene que estar relajada, debemos evitar cerrar la boca con
fuerza y que la barbilla no tienda a moverse hacia delante. Cuando abramos la boca
para cantar, el maxilar quedar completamente libre y debe tener la apertura necesaria
para poder articular bien las palabras y para que las agilidades sean fciles de realizar.
La posicin de los labios ser la normal, delante de los dientes.
Se deben evitar los gestos extraos como arrugar o levantar la frente o cerrar
los ojos. La expresin no puede alterarse involuntariamente.
La espalda tiene que estar un poco cada y tirada ligeramente hacia atrs. Nos
dar la sensacin de que el trax se hace ms ancho. Sin embargo, debemos evitar
forzar la postura. Las sensacin correcta es la de notar que en la parte superior de
nuestro cuerpo no existe contractura alguna.
La columna vertebral debe estar recta de una manera normal y la pelvis no
tiene que estar muy atrs. Las rodillas no pueden hacer una fuerza excesiva. Nuestro
cuerpo descansar sobre los pies equilibradamente, pero su parte superior no puede
inclinarse ni hacia delante ni hacia atrs.
A la hora de trabajar con directores de escena, pueden producirse tensiones
emocionales y fsicas, ya que se exige que el cantante resulte convincente. El
intrprete debe vigilar que la postura en la que canta nunca afecte la emisin del
sonido. Por eso mismo, debe mantener intacto el tringulo imaginario que une la parte
ms ancha de la cintura con la cabeza. Sin deshacer dicha posicin, controlar el
aparato vocal y gozar de la libertad del resto del cuerpo para llevar a cabo los
movimientos que le marque el escengrafo.
6.5- La respiracin. El aparato productor de aire.
Una respiracin correcta es bsica con tal de conseguir una ptima emisin de
la voz, ya que de esta depende en gran parte su belleza y salud. A pesar de que no lo
parezca, la mayora de pacientes que presentan trastornos de la voz hablada utilizan
inadecuadamente el mecanismo respiratorio. En consecuencia, mejoraran su fonacin
respirando correctamente. Si eso es importante en el caso de la voz hablada, en lo
que atae al canto an lo es ms.
Al hablar empleamos un tipo de respiracin tranquila de la cual no somos
conscientes. Cuando cantamos la necesidad de aire es superior. Por consiguiente, el
volumen de las inspiraciones deber ser mucho ms grande y la respiracin tendr

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que ser ms dinmica. Ahora bien, que cada inspiracin sea profunda no quiere decir
que lo sea hasta el punto de provocar un bloqueo, ya que por causa de este el sonido
no se podr emitir con la libertad necesaria. En muchas ocasiones un buen cantante
no es aquel que coge ms aire. Es, en realidad, el que sabe sacar mejor rendimiento
durante la expiracin. Por eso mismo, es muy importante que el alumno se concentre
ms en el control de la expiracin.
Hay tres tipos de respiracin que se pueden utilizar a la hora de cantar: la
clavicular o torcica superior, la intercostal o torcica intermedia, y la
costodiafragmtica. De estas tres, la ltima es la mejor para cantar.
La respiracin clavicular se da cuando levantamos la espalda, se dilata la parte
superior de los pulmones y se hunde el abdomen. Como es lgico, la parte inferior de
los pulmones, que es la ms grande, no se dilatar y nuestra capacidad de aire ser
mnima. Por otro lado, el levantamiento de la espalda ocasionar tensiones en la
musculatura que sujeta la laringe y crear dificultades en la fonacin. La respiracin
clavicular la practica normalmente la gente que no sabe cantar. Un profesor que la
utilice demostrar que no posee ni un mnimo de conocimientos tcnicos.
La respiracin intercostal se practica levantando parcialmente las costillas
inferiores y bajando parcialmente el diafragma. Permite coger ms capacidad de aire,
pero el cuerpo estar en una postura poco natural que generar tensiones musculares,
las cuales harn que la emisin de la voz sea forzada. Algunos maestros ensean la
respiracin intercostal con resultados no muy satisfactorios.
La respiracin costodiafragmtica o costoabdominal es la ms adecuada para
cantar. Se produce en la parte ms baja del trax y en la ms alta del abdomen. En
esta parte es donde existe el mayor control voluntario de la respiracin, porque el
diafragma puede descender al mximo manteniendo la musculatura abdominal
relajada. Adems, con la respiracin costoabdominal se consigue que las clavculas y
la espalda estn inmviles durante la inspiracin. Este tipo de respiracin es la que se
da mientras dormimos.
De la respiracin costodiafragmtica debemos conocer a la perfeccin el
funcionamiento de los msculos del abdomen y el diafragma. El equilibrio de estos nos
permitir dar la presin necesaria al flujo de aire y controlaremos el tono y la
intensidad del sonido al cantar. La respiracin costodiafragmtica se debe practicar ya
desde el principio de los estudios de canto. Con el tiempo y la prctica llegaremos a
dominarla y as podremos cantar con toda flexibilidad. A fin de controlar la dilatacin
del abdomen y evitar el levantamiento de la espalda, el principiante puede practicar la
respiracin costodiafragmtica echado en el suelo. El espejo tambin nos servir para
controlar al alumno cuando practique la respiracin de pie.
Cuando respiremos procuraremos que la inspiracin sea siempre nasal y
silenciosa. Igualmente, el cantante tendr que entrenarse en la prctica de coger la
mxima cantidad de aire en el mnimo de tiempo, ya que a veces el intervalo para
respirar en una partitura es muy breve.
Si mientras se canta se marcan tensiones en la cara, gestos innecesarios, se
levanta la espalda y/o se levanta la cabeza, deduciremos que se est trabajando con
una respiracin equivocada, que seguramente ser clavicular.
6.6- La fonacin.
Las cuerdas vocales son las responsables de la fonacin. A pesar de su
nombre no tienen nada ver con lo que nosotros entendemos por cuerda. De hecho, se
trata de pliegues vocales elsticos y diminutos (su longitud no pasa de los 20
milmetros en un hombre, las cuerdas de las mujeres y los nios son ms cortas). La
fonacin en el canto consiste en un cierre y una obertura continuas de las cuerdas,
que implican cambios en la longitud y la tensin.

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Las cuerdas vocales no hacen vibrar el aire como las cuerdas de una guitarra.
Lo que hacen es crear remolinos de aire mediante la obertura y el cierre de la glotis.
Cuando inspiramos las cuerdas estn muy separadas y en la fonacin, cuando pasa el
aire que expulsamos, se acercan produciendo una vibracin. Este sonido sera
completamente inaudible si no se amplificara en su recorrido por la faringe y la cavidad
bucal. En realidad, esta ltima es el principal resonador de la voz. La obertura de la
cavidad bucal y la posicin de la lengua y de los labios son los elementos que nos
permitirn dar ms proyeccin a la voz y articular palabras.
El ataque del sonido es muy importante. No debe ser ni demasiado duro ni
demasiado blando. El sonido debe estar presente de una manera natural al abrir la
boca, es decir, que la nota que debemos emitir ya tiene que estar en nuestra mente
antes de la fonacin. Cuando iniciemos la expiracin simultneamente empezar el
canto. Segn la tcnica del autor, los libros de canto hablan de tres tipos de ataque:
inicio equilibrado.
golpe de glotis o ataque duro.
ataque blando.
El inicio equilibrado del sonido empieza sin dureza y no deja escapar aire. Todo
el aire expirado se convierte al momento en sonido. Para aprender a atacar as, en las
vocalizaciones hay que poner una consonante, <m> o <n>, que relajar la faringe y
nos facilitar el trabajo vocal.
El golpe de glotis o ataque duro provoca una explosin de sonido. De hecho, es
un exceso de fuerza que afecta negativamente a las cuerdas vocales. Algunas
tcnicas la aplican, con ms o menos grado de dureza, siempre que se empieza una
frase despus de inspirar. Se puede utilizar puntualmente en algn momento de una
actuacin (especialmente en la pera), cuando la tensin dramtica del personaje lo
exige; pero nunca con asiduidad porque puede daar las cuerdas vocales. Todos los
libros de fisiologa de la voz que tratan de canto dejan bien claro que el golpe de glotis
siempre ser perjudicial para el aparato vocal.
El ataque blando es el que deja escapar un poco de aire antes de dar paso al
sonido (sera como anteponer a la vocal una <h> aspirada). De este modo la voz
sonar como llorosa y sin energa. El ataque blando es frecuente en cantantes que
han forzado la voz. En consecuencia, sus cuerdas vocales no se juntan perfectamente
y la prdida de aire es constante. Los cantantes consideran un defecto esta manera de
cantar. Hace que se gaste el aire que podra ser necesario al final de una frase y, en
muchas ocasiones, la prdida de aire es audible durante toda la fonacin.
6.7- El soporte de la voz durante el canto.
Tal como indicbamos en el apartado dedicado a la respiracin, durante la
inspiracin el diafragma baja mientras la musculatura abdominal est relajada. Eso
hace que todo el espacio bajo de las costillas y la parte alta abdominal se amplen.
Cuando empieza la expiracin el diafragma no puede subir como en la expiracin
normal, porque, si no, la voz no tendr un punto de soporte y la fonacin no ser
ptima. Este control de la presin abdominal sobre el aire es el que nos permitir
cantar con facilidad a lo largo de todo el registro vocal. En realidad, a la hora de cantar
es de vital importancia el control sobre la expiracin.
Para poder realizar la presin necesaria, la que nos permitir hacer vibrar las
cuerdas sin forzar su mecanismo, deberemos ejercer un control de la presin similar al
de los instrumentistas de viento. As pues, la presin de aire variar segn la altitud del
sonido, como ms alto ms presin. Cada nota requiere una fuerza justa y equilibrada.
Este mecanismo de control de la expiracin lo podramos comparar a la
manera de funcionar de un harmnium. Cuando las notas tocadas pertenecen al

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registro grave, la fuerza que se requiere para mover los fuelles es poca. A medida que
se vaya subiendo, se necesitar ms fuerza para vencer la resistencia que presentan
las lengetas del registro agudo. Del mismo modo, las cuerdas vocales presentan una
resistencia ms grande al paso del aire en el registro agudo. Por eso mismo, la presin
intrabdominal tendr que ser mayor para hacerlas vibrar. En el registro grave, en
cambio, la vibracin de las cuerdas ser posible sin tanta fuerza.
Existen tcnicas que hacen mantener una presin excesiva sobre el diafragma,
la cual es absolutamente negativa. El exceso de presin endurece por acto reflejo la
parte superior del trax y, en consecuencia, no nos resultar fcil cantar. Dicha
dificultad aumentar del mdium de la voz hacia arriba, puesto que al tratarse de una
emisin forzada la voz no podr proyectar con facilidad all dnde se cante. Adems,
con tanta fuerza se corre el riesgo de que el sonido oscile o se rompa; este fenmeno
da lugar a lo que vulgarmente conocemos como gallo. Ahora bien, esto tambin
puede pasar cuando la presin del aire no sea suficiente.
Por otro lado, la falta de presin intrabdominal tampoco deja subir bien al
registro agudo ni aguantar las notas sin que peligre la afinacin o las notas queden
caladas (unas cromas por debajo de su correcta altitud).
Otras tcnicas, a medida que la voz se va desplazando hacia el registro agudo,
hacen que el diafragma retroceda bruscamente cuando se inicia la inspiracin previa a
una nota alta. Si bien en un principio esta solucin facilitar dar el agudo, no permitir
aguantarlo y se crearn tensiones nocivas para otras partes del instrumento vocal.
Siempre que una nota no tenga la presin diafragmtica justa, las cuerdas
vocales sufrirn las consecuencias. Las cuerdas estn diseadas para producir sonido
en las diferentes alturas de la extensin vocal, nunca sern fuentes de potencia vocal.
6.8-La jeringa.
Tal como se afirma en el apartado de anatoma, el soporte de la voz se podra
comparar con una jeringa. La musculatura abdominal acta como un mbolo sobre el
diafragma y lo hace subir con ms o menos fuerza. Cuando se canta un texto, la
musculatura no puede hacer fuerza a base de golpes, porque entonces la voz saldra
tambin a golpes. Al contrario, la presin debe poder variar gradualmente segn la
nota.
A fin de realizar este control mientras cantamos, durante la expiracin hace
falta que las paredes del trax mantengan la posicin de inspiracin el mximo tiempo
posible.
6.9- La cobertura del sonido.
A parte de controlar la presin del aire expirado y la tensin adecuada de las
cuerdas vocales, el cantante tiene que adaptar las cavidades de resonancia a la altura
del sonido que produzca. De modo que tendr que aplicar lo que los antiguos grandes
maestros italianos conocan como voce coperta, es decir, redondear el sonido con tal
de que la sonoridad sea ms aterciopelada.
Tal como dice Mansion, el sonido se puede emitir de tres maneras:
1-Con la boca abierta estirando las comisuras de los labios, como si sonriramos.
Dicha accin mantendr la laringe en una posicin alta. As obtendremos una emisin
blanca o plana. Esta en un principio facilitar la emisin de agudos, pero a la larga
cada vez sern ms chillados y se irn perdiendo. La emisin plana del sonido
tambin implica dificultades y pobreza de sonoridad en las notas graves.
2-Abrir la boca con forma redonda y realizando una contraccin al fondo de esta. As
se inmoviliza la laringe al mantenerla en una posicin demasiado baja y obtendremos
una emisin oscura y engolada. Los sonidos sern redondos pero forzados y con

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dificultades para hacerse escuchar en una sala grande y por encima de una orquesta.
El registro agudo tambin presentar muchos problemas.
A causa de la dificultad para emitir agudos, los maestros que utilizan este tipo
de cobertura optan por hacer cantar a sus discpulos en un registro ms bajo del que
les corresponde realmente. De este modo, un tenor cantar de bartono y una soprano
de mezzo. Para cantar tendrn que forzar un registro ms grave y con el tiempo
perdern graves y agudos. La extensin de su voz quedar muy reducida.
Aprovecharemos este momento en el que hablamos de clasificaciones
errneas de la voz para destacar una caracterstica propia de los pases
mediterrneos. En estos, excepto Francia, acostumbran a darse voces agudas. En
consecuencia, en muchas ocasiones nos encontramos con mezzos y bartonos que
son sopranos y tenores, pero por problemas con los agudos tienen que cantar en
registros ms graves.
Existe un modo de cobertura del sonido que combina las dos anteriores. Para
cantar las notas graves el cantante abre la boca redonda y baja la laringe y para hacer
los agudos estira las comisuras de los labios y sube la laringe. As se pone muy en
evidencia el denominado paso de la voz. Si se busca una resonancia de pecho para
los graves y una craneal para los agudos, se crea un punto en el registro donde
cambia el tipo de resonancia y esta zona siempre presentar problemas. Si el cantante
no los resuelve, a la larga puede perder esta parte del registro.
3-Abrir la boca con forma redonda y levantar el paladar blando. La laringe se mantiene
flotando tendiendo hacia abajo y se obtiene una emisin clara y cubierta a la par.
Segn Mansion y nuestra experiencia, esta posicin es la ms correcta porque
permitir movernos con gran facilidad dentro de toda la gama de nuestro registro
vocal. Se tiene que procurar que el sonido sea redondo y a la vez claro. Si la cobertura
es demasiado cerrada nos dificultar subir al registro agudo. No obstante, si aclaramos
demasiado el sonido, esta se abrir y tambin tendremos problemas con los agudos.
Encontrar dicho punto es imprescindible para la salud vocal. Por lo tanto, es
prioritario que el maestro ensee al alumno a buscarlo. Cuando un cantante recorre
toda la gama de su voz sin dificultades y con un sonido homogneo desde la nota ms
grave hasta la ms aguda, podemos afirmar que sigue la norma de la antigua escuela
italiana: aperto ma coperto (abierto pero a la vez cubierto). A medida que vayamos
trabajando, la laringe se mantendr en una posicin intermedia, como flotando. Si
tenemos cuidado de que no vare su posicin, (con ligeros movimientos arriba o abajo)
descubriremos que el pasaje de la voz no existe.
6.10- El problema de los registros y el paso de la voz.
Si una persona sin conocimientos tcnicos canta una gama de sonidos que
suben desde una nota grave hacia el agudo, cuando llegue a la zona intermedia,
donde ya no se dan las resonancias de pecho, tendr dificultades para seguir
subiendo. Da la impresin de que el cuello se va cerrando y la voz empieza a gallear.
Si intenta pasar esta frontera la voz le sonar ms craneal, es decir, que las
resonancias que senta en la parte ms alta del trax las notar en la cabeza. En este
espacio donde la emisin de la voz es dificultosa algunos profesores sitan el pasaje
de la voz, el cual separara el registro grave (llamado de pecho) del agudo (llamado
de cabeza).
Sobre el pasaje se han escrito muchas teoras (Marchesi, Garca, etc.) muy
respetables pero contradictorias entre ellas. Sin embargo, Mansion, Lehman, Alfredo
Kraus y otros niegan su existencia.
Los defensores del pasaje generalmente distinguen tres registros: el de pecho, el
mdium (donde se encontrara el pasaje) y el de cabeza. En El Arte del Canto,

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Francesc Vias comenta que Manuel Garca hablaba en uno de sus libros sobre un
cuarto registro que l haba descubierto en un bajo ruso. Garca bautiz este registro
con el nombre de Contrabajo. Como muy bien afirma Vias, si aceptsemos esta
teora sin lgica, las notas sobreagudas de las sopranos ligeras perteneceran a otro
registro misterioso.
Sobre el registro existen tres punto de vista:
no existe pasaje alguno de la voz, esta es homognea de arriba abajo.
existen los registros y el pasaje, pero no se debe hablar al alumno para evitar crearle
confusiones.
se debe ensear al discpulo entre cules notas del mdium se encuentra su pasaje
y trabajar esta parte de la voz con muchas precauciones.
Nosotros defendemos la primera opcin. La mayora de los grandes cantantes no
demuestra en ningn momento la existencia del pasaje, porque lo que se aprecia de
una voz bien trabajada es la igualdad en toda su extensin. Evidentemente, hacemos
referencia a cantantes en el mejor momento de su carrera y que poseen una tcnica
que ms adelante les ha permitido seguir poseyendo una voz homognea.
De hecho, creemos que la desigualdad de una voz y las dificultades en el mdium son
el resultado de una tcnica vocal equivocada, la cual ha obligado al cantante a forzar
demasiado una parte de la voz. Cada nota tiene su sitio y con la presin de aire
suficiente y las cavidades de resonancia adecuadas (obertura de la boca,
levantamiento del velo del paladar, posicin correcta de los labios y la lengua) un
cantante puede recorrer con facilidad su extensin vocal.
Por otro lado, cuando con una tcnica la igualdad de la voz no es perfecta y las
vocales se cantan demasiado abiertas, el centro de la gama empezar a degradarse.
Si el cantante no corrige la tcnica, se acabar produciendo un vaco de sonidos, es
decir, en esta zona no habr voz.
Existen otros indicios para reconocer una voz con problemas: venas del cuello que se
marcan demasiado, temblor incontrolable de la barbilla y sntomas de afona tras haber
cantado.
6.11- La importancia de la boca, la articulacin de las palabras y el control del
aparato bucal.
La boca es el principal resonador de la voz y, por consiguiente, se debe ejercer
un gran control sobre esta.
Cuando un alumno inicia las clases y se le pide que abra la boca, generalmente
no la abre mucho por mucho que l crea que s. Delante de un espejo el resultado ser
mejor, pero si no est atento volver a cerrar la boca. As pues, desde las primeras
clases el alumno se tiene que acostumbrar a abrir la boca de una manera fcil y sin
crear tensiones. En realidad, la mandbula tiene que caer de un modo natural, por su
propio peso, y a la hora de articular palabras no debe endurecerse porque puede
alterar la emisin de la voz. Es importante que el discpulo practique el movimiento de
la mandbula mediante ejercicios antes de empezar las clases. Si conseguimos que el
espacio bucal funcione como una caja de resonancia, nuestra voz ganar en
sonoridad y proyeccin.
Con la lengua se debe vigilar mucho. Por un lado, permite la articulacin de las
palabras. Por el otro, si se contrae al fondo de la boca, se va hacia atrs, tiembla o se
levanta hasta tocar el cielo de la boca, nos indicar que se estn produciendo
tensiones internas. Cuando mantenemos una nota, la lengua tiene que estar inmvil
debajo en la mandbula y con la punta tocando ligeramente las incisivas inferiores.
Para articular las slabas tiene que poder moverse fcilmente; si no, descansar al
fondo de la barra, tal como ocurre cuando hablamos.

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Recordemos que los labios tienen que ponerse con forma redonda. A la par, no
nos deben impedir abrir bien la boca, ya que cuando articulamos palabras, a pesar de
que al principio bajamos bien la mandbula, existe la tendencia a anquilosarla si no se
es consciente.
Aunque sobre el velo del paladar ya hemos hablado en el apartado dedicado a
la cobertura del sonido, recordemos que se tiene que levantar a fin de ampliar la
obertura de la boca, como cuando empezamos bostezar.
Las vocales, y no las consonantes, son las productoras de sonido. Ahora bien,
no se articulan como cuando hablamos. El maestro ensear al discpulo cmo se
pueden articular las vocales con una obertura redonda de la boca sin que vare mucho
su estructura y cavidad.
Para conseguir vocales con un sonido muy redondo, se debe modificar un poco
su posicin tal como ahora describiremos:
la <a> se pronuncia con la forma de <o>.
la <e> se redondea sonando [e], es decir, como una <e> francesa.
la <i> se puede cantar como una <u> francesa pero ms clara.
la <o> se intentar que no sea oscura aclarndola solo un poco.
la <u> se cantar pronuncindola con boca de <o> reduciendo muy poco la obertura
de los labios. As la <u>ser sonora.
El discpulo debe practicar mucho este modo de emitir vocales. En un principio pueden
sonar distorsionadas y oscuras, pero con el tiempo aprendern a aclararlas y sonarn
de manera ms convincente. Con esta forma de realizar vocales se puede cantar en
cualquier idioma, puesto que permite conseguir cualquier sonido voclico manteniendo
una obertura de la boca que no afecte la emisin.
En lo que atae a las consonantes, existen dos tendencias equivocadas a la hora de
articularlas. O bien, se pronuncian mucho y eso afecta negativamente la emisin de la
voz. O bien, se adaptan al canto: apenas se dicen y en los agudos se omiten
completamente, pero entonces no se entiende el texto. El cantante siempre tiene que
decir las consonantes rpidamente, sin pararse, y marcndolas no mucho. Debe
intentar articularlas con la punta de la lengua lo ms delante posible de la parte
anterior de la boca. Esto le ayudar a mantener la voz delante. Un cantante con una
buena tcnica depurada siempre tiene una pronunciacin correcta que se entender.
Ahora bien, el oyente experto siempre tendr una ligera sensacin de imprecisin, que
viene causada por la modificacin que hace del idioma al adaptarlo al canto.
Generalmente, los compositores de pera del siglo XIX eran grandes conocedores de
la voz humana y sus posibilidades como instrumento. As pues, por ejemplo, en el
registro agudo no obligaban al cantante a pronunciar palabras que afectaran la
emisin de la voz. Ni tampoco le exigan a una voz que cantara en contra de lo que le
permita su registro. En ocasiones, una obra se escriba pensando en un cantante
determinado o en los cantantes de la compaa del teatro dnde se estrenara la obra
encargada.
A medida que la msica ha ido evolucionando, las voces se han adaptado tambin a
las nuevas exigencias artsticas. Ahora bien, segn qu compositores del siglo XX no
han sido conscientes de las limitaciones de la voz humana y algunos cantantes han
daado su voz interpretando ciertas obras de msica contempornea.

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Fig.7. Maria Callas. Un inmejorable ejemplo de conjuncin de voz,

tcnica vocal, musicalidad y talento interpretativo.

6.12- Cmo clasificar una voz.

Clasificar una voz es situarla en uno de estos apartados:
Aguda: soprano y tenor.
Media: mezzosoprano y bartono.
Grave: contralto y bajo.
Saber desde un primer momento a qu grupo pertenece una voz facilita mucho
el aprendizaje. En ocasiones una voz puede resultar ambigua y la nica solucin ser
trabajarla durante un cierto tiempo, a fin de determinar a cul de los apartados
anteriores pertenece. La correcta clasificacin de una voz es de vital importancia para
el futuro cantante, ya que de esta depende el xito y la duracin de su carrera.
El timbre de una voz hablada nos puede engaar fcilmente. Pocas veces la
gente utiliza un tono de voz ms agudo del que en realidad tiene. Ahora bien, es
mucho ms habitual encontrar personas que hablan con un tono de voz ms grave
que el propio. Tal tendencia est causada por una moda. Parece ser que ahora en
occidente gustan ms las voces graves. En consecuencia, en un pas como este,
donde acostumbran a darse voces agudas, no nos resultar raro escuchar a locutores
y actores (hombres y mujeres) que hablan empleando la parte ms grave de su
registro y, por lo tanto, forzando la voz.
Cuando un chico acaba de pasar a la pubertad, la voz le suena oscura a causa
de los cambios hormonales. Adems, si es tenor tender a oscurecer voluntariamente
el timbre, a fin de lograr un tono de voz que considera ms varonil.
El cantante puede presentar ms aptitudes para la pera, el oratorio o el lied.
No obstante, dentro de sus posibilidades, durante los estudios debe trabajar todos
estos campos a fin de obtener una base general de la interpretacin vocal.

101

Hay cuatro caractersticas que ayudan al maestro a clasificar una voz: el timbre
o color, la tesitura, la extensin y el volumen. Advertimos ya de entrada que no se trata
de valores absolutos.
El timbre es uno de los elementos que ms nos puede ayudar. Ahora bien,
nunca nos hemos de dejar influenciar por el timbre de una voz al hablar. Tenemos que
hacerla cantar.
Existen voces cantadas que suenan muy clidas y de un color ms bien
oscuro. Estas fcil y errneamente se pueden clasificar en un registro ms grave del
real, que descubriremos al trabajar un poco la voz. Sera el caso de un tenor que
presenta desde un primer momento un sonido abaritonado o una soprano que podra
parecer una Spinto y que se transforma en una coloratura dramtica con el tiempo. En
consecuencia, no podemos formular una regla porque cada voz es nica.
La tesitura de la voz es el intervalo de sonidos donde se mueve con ms
facilidad, sera la zona media del registro. Ahora bien, una persona que no ha cantado
nunca acostumbra a presentar una tesitura que no se corresponder con la real, que
adquirir con el estudio.
Cuando un alumno conoce un mnimo de tcnica vocal, hay que hacerlo
vocalizar para ver cul es la nota ms aguda y la ms grave que puede cantar y dnde
la voz es ms brillante. As obtendremos una idea de la extensin. A pesar de eso, la
voz durante los aos de estudio vara y se puede ampliar el registro o el grave, o
ambos.
El volumen determina si una voz es grande o pequea. Este es el resultado de
la presin del aire expirado y el volumen de las cavidades de resonancia. Cuando
pasen unos cuantos aos de trabajo vocal, el ejercicio habr fortificado los msculos
de la expiracin y la voz habr aumentado de volumen.
Tal como hemos afirmado anteriormente, el compendio de estas cuatro partes
permitir con el tiempo realizar la clasificacin exacta de una voz; pero siempre
tenemos que estar dispuestos a rectificar. Recordemos el caso de tenores que
empezaron su carrera como bartonos. Tambin encontramos cantantes que
interpretan tanto papeles de mezzo como soprano, o bajos que cantan papeles de
bartono o al revs. Cada cantante es un mundo y existen voces excepcionales que
han cantado papeles completamente diferentes del repertorio operstico.

Captulo 4.
ENFERMEDADES DEL APARATO FONADOR.
Dr. Oscar Biurrn Unzue
En captulos precedentes han sido descritas con precisin las caractersticas
anatmicas y funcionales del complejo aparato fonador humano. Tal complejidad
estructural y funcional es el resultado de un proceso evolutivo singular, que ha
conducido a una de las manifestaciones ms genuinas del gnero humano, y que
constituye uno de los hechos diferenciales ms rotundos de la humanidad respecto del
resto de integrantes del reino animal: la voz; vehculo del lenguaje y base de las una
de las ms bellas producciones sonoras presentes en la naturaleza: la voz cantada.
Dicha complejidad lleva pareja una inherente dificultad para abarcar todos los
aspectos relacionados con el mantenimiento y, llegado el caso, recuperacin de su
salud y bienestar. As, para mantener en perfectas condiciones este maravilloso
hardware que constituye la base de la voz, es necesario el concurso de ms de una
disciplina sanitaria, tanto en cuanto una sola se muestra insuficiente para entender y
abarcar todos los sutiles aspectos sanitarios y teraputicos mdicos, quirrgicos y
rehabilitadores que son necesarios para un manejo exitoso de los problemas que
pudiera presentar. As, para sentar base autorizada al respecto es necesario el manejo
de varias disciplinas como son, al menos: la otorrinolaringologa, con su potencia
diagnstica y teraputica mdica y quirrgica, la logopedia, con su capacidad
rehabilitadora y las disciplinas fonitricas, con su aptitud integradora de saberes
diversos para bien de un abordaje tridimensional de los problemas que pueden
presentarse. Desde esta perspectiva, resultara muy difcil y temerario, y por lo tanto
carente de valor prctico, recomendar un tratamiento quirrgico de la voz careciendo
de las cualificaciones necesarias para ello ni practicar con asiduidad las tcnicas
quirrgicas implicadas, o recomendar una rehabilitacin logopdica de la voz sin
conocer los recovecos y sutilezas de la misma. Slo con la integracin de dichas
disciplinas y saberes es posible aproximarse con solvencia y perspectiva suficiente al
manejo sanitario multidisciplinario de la patologa del rgano fonador.
En el presente captulo se abordar, de la manera ms precisa y fcil de
entender para todo tipo de pblico interesado en el conocimiento de la voz, la
descripcin de la patologa que puede afectar al rgano fonador.

CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA VOCAL.

Existen diversas clasificaciones que agrupan y taxonomizan los diferentes
procesos patolgicos vocales. Estos pueden ser clasificados, segn el curso temporal
de sus manifestaciones, en agudos o crnicas, tambin pueden ser clasificados, en
funcin de la causa fisiopatolgica que los sustenta, en inflamatorios, infecciosos y
tumorales (benignos o malignos). Otra clasificacin los considera como orgnicos, si
tienen alguna lesin anatmica que los sustenta, o funcionales, si carecen de ella y lo
que falla es el uso o funcin que se hace de dicha anatoma. Hay, tambin, quien
clasifica estos trastornos en funcin de su ontogenia, en congnitos y adquiridos.
Otros autores clasifican las alteraciones de la voz en funcin del hbito msculopostural del paciente, en hiper o hipocinticas. Tambin pueden ser clasificadas en
primarias y secundarias a otros trastornos.
1

Todas estas clasificaciones son tiles y meritorias dado que enfocan el tema de
una manera organizada, en base al criterio clasificador de origen, pero, por razones de
gusto personal del autor de este captulo, basadas en motivos didcticos, se adopta la
siguiente clasificacin, mezcla de tres de los anteriormente descritos criterios
clasificadores. As pueden considerarse las siguientes alteraciones de la voz (o
disfonas):
1). DISFONIAS ORGNICAS.
1 A) DISFONAS POR LESIONES ADQUIRIDAS.

Ndulos.
Lesiones paranodulares.
Plipos.
Quistes de retencin mucosa.
Granulomas.
Laringitis crnica..
Hemorragia submucosa de cuerda vocal.
Latigazo larngeo.
Parlisis recurrencial.
Carcinoma de cuerda vocal..
Lesiones secundarias a reflujo gastroesofgico.
Procesos poco frecuentes.

1B). DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS.

Quiste epidermoide.
Sulcus glotidis.
Puente mucoso.
Vergeture.
Microsinquias.

2). DISFONIAS FUNCIONALES.

Hipocinticas o hipotnicas.
Hipercinticas o hipertnicas.
Mixtas.
Formas especiales de disfonas funcionales.

DISFONAS ORGANICAS POR LESIONES ADQUIRIDAS.

NDULOS
Se trata de engrosamientos puntuales de la capa superficial de la mucosa de la
cuerda vocal. Este engrosamiento queda limitado a dicha capa superficial y, desde el
punto de vista microscpico, se concretiza en la existencia de queratinizacin
(paraqueratosis). Habitualmente se localizan en la unin del tercio anterior con el tercio
medio de la cuerda vocal, siendo, en la mayora de casos, bilaterales y simtricos (son
los llamados Kissing-ndules), si bien a veces pueden ser unilaterales o asimtricos.
Los ndulos en localizacin posterior de la cuerda vocal no existen.
Son mucho ms frecuentes en mujeres y nios que en hombres adultos.

Etiopatogenia.
En el trasfondo de su gnesis subyace un mal uso con abuso vocal que
conduce a un micro-traumatismo repetido sobre la superficie mucosa del borde libre de
la cuerda vocal. Dichos micro-traumatismos repetidos conducen a un incremento de la
actividad queratinizante del epitelio superficial que se traduce en la formacin de los
ndulos.
Los ndulos, son, por lo tanto, la consecuencia directa de una agresin
repetida de las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio o en situacin de fuerza.
Implican una disfuncin de gesto vocal que conduce a una lesin precisa en un punto
concreto de los bordes vocales. La agresin que sufren las cuerdas vocales, por su
mal uso, conduce, primero, a un edema del corion (submucosa), que con el tiempo se
organiza y fibrosa. As, en la primera fase de la formacin de los ndulos, cuando
estn en fase congestiva, el reposo vocal puede revertir el proceso y evitar la
formacin de la hiperqueratoris que define el ndulo bien constituido, donde se ha de
establecer pautas de reeducacin definidas o, incluso, llegar a la exresis quirrgica.
En el caso de los nios, la evolucin es algo diferente dado que, al poseer una
mucosa de la cuerda vocal ms flexible y un ligamento vocal mal individualizado, las
lesiones edematosas son ms frecuentes. Por ello, pueden aumentar o ceder muy
rpidamente en funcin del comportamiento del nio, conduciendo a situaciones
disfnicas rpidamente cambiantes, que pueden desconcertar a los educadores al
cargo de estos nios.
La fuga de aire ocasionada por su presencia reduce la intensidad de la voz.
Para mantener su eficacia vocal, el individuo fuerza exageradamente, prolongando y
agravando el traumatismo. As pues, se instala el crculo vicioso del forzamiento vocal.
La localizacin tan precisa observada en los ndulos se debe a que el
traumatismo es mayor en la parte de la cuerda vocal en que la amplitud vibratoria es
ms importante, es decir, en mitad de la parte membranosa de las cuerdas vocales,
all donde el efecto de Venturi (succin por un fluido que se acelera en un
estrechamiento) es ms intenso, provocando aplastamiento, traccin y arranque de
clulas del epitelio.
Se considera que las hormonas masculinas, andrgenos, tienen un efecto
protector frente al mal uso vocal, de aqu que en varones adultos la prevalencia de
ndulos sea mucho ms baja que en mujeres o nios. As, las laringes de
adolescentes y adultos masculinos ofrecen una resistencia mucho mejor al maltrato
vocal.
En un 20% de los casos se detectan, adems, microsinequias en comisura
anterior. Dichas microsinequias podran actuar como factor predisponente y agravante
de la cascada fisiopatlogica descrita anteriormente.
Clnica.
Desde el punto de vista clnico, la voz generada por ndulos presenta un timbre
ronco y soplado. El tono fundamental se desplaza hacia frecuencias graves y la
intensidad est a menudo aumentada, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso
sacudir fuertemente la cuerda para que sonorice. El tiempo mximo fonatorio puede
estar ms o menos acortado. Al inicio de la fonacin pueden hacer golpes glticos En
ciertas ocasiones se puede observar un ritmo jadeante de la palabra, mayor o menor
en funcin de lo elevadas con que se realicen las tomas inspiratorias de aire y el
descontrol que presente su soplo espiratorio. La respiracin tiende, por lo tanto, a ser
irregular y forzada, interviniendo, con frecuencia, los msculos inspiratorios
accesorios, con lo que se remarca el engrosamiento de la pared cervical, el dibujo de
msculos bajo la piel y el inflado de venas del cuello. Debido a tal sobreesfuerzo

muscular el paciente exhibe, a menudo, signos subjetivo locales: hipersecrecin,

pinchazos, picazn, o, incluso, dolorimientos larngeos.
La voz cantada acusa los efectos de los ndulos con ms intensidad que la voz
hablada pues a lo dicho anteriormente se ha de aadir la disminucin del registro vocal
generada por los ndulos, sobre todo en medios y agudos.
Vdeo-laringo-estroboscopia (V.L.S.)
La confirmacin de la sospecha clnica de ndulos exige el concurso de
tcnicas instrumentales de imagen con las que se puede observar in vivo la patologa
en cuestin y su alteracin del funcionamiento.
La presencia de ndulos impide un cierre gltico completo por la interposicin
de los mismos, por lo que la glotis adquiere un aspecto en reloj de arena, con un
hiatus anterior y posterior por donde se escapa, de un modo no controlado, el aire. La
ondulacin cordal se muestra reducida en su amplitud, pero se muestra, en lneas
generales, simtrica y peridica. Los ndulos recientes (edematosos o blandos)
acompaan a la onda mucosa como si de una tabla de surfing se tratara y si son muy
nuevos pueden llegar a desaparecer en la fase fonatoria (al tensionarse el ligamento
vocal), mientras que los ndulos crnicos (organizados o duros) no acompaan a la
onda mucosa, mostrando un aspecto anclado y, lejos de desaparecer con la
fonacin, se realza su presencia.

Fig.1. Ndulo en cuerda vocal derecha con otro ndulo en cuerda vocal
izquierda donde coexiste con un discreto edema fusiforme.

Tratamiento.
Cabe distinguir entre el tratamiento de los ndulos recientes, o en fase aguda,
de los ndulos antiguos o hiperqueratinizados.
En la fase aguda es importante prescribir un reposo vocal absoluto de una
semana, adems de tratamientos antiinflamatorios (no esteroideos y, a veces,
esteroideos). La prescripcin de mucolticos y aerosolterapia se ha mostrado til en
determinadas circunstancias. Caso de coincidir su presentacin con un cuadro
infeccioso agudo de vas areas superiores conviene no olvidar que el tratamiento de
4

la alteracin de fondo supone una gran ayuda para la correcta evolucin de los
ndulos en fase aguda. Desde esta perspectiva se ha de elegir el antibitico ms
adecuado a la situacin del momento. En el caso de profesionales de la voz se
recomienda reposo profesional de, al menos, 1 mes seguido de un control videoendoscpico, para evaluar la resolucin del cuadro antes de reiniciar las tareas
propias de su profesin. Se ha de plantear, adems, una reeducacin vocal para
solucionar el mal de fondo que ha conducido a la lesin que nos ocupa.
El tratamiento de los ndulos crnicos, ya organizados, es
eminentemente reeducativo (reeducacin logopdica de la voz).
Antes de describir la reeducacin ms adecuada para el proceso mrbido que
no ocupa, no est de ms recordar que los ndulos se insertan en una laringe que
pertenece a un individuo, el cual se encuentra inmerso en un contexto socio-cultural
determinado, que condiciona una exigencia comunicativa, hablada o cantada,
particular y concreta. Es prioritario definir dichas circunstancias y adecuar nuestro
trabajo rehabilitador a cada caso particular: hacer, en suma, una rehabilitacin a la
carta, dado que no es lo mismo plantearse el tratamiento de ndulos, aunque sean
clnico-estroboscpicamente iguales, pertenecientes a un cantante de rock que, por
ejemplo, los ndulos propios de una profesora de escuela secundaria.
La reeducacin comienza con una explicacin clara del problema que
tranquilice al paciente de su cancerofobia (temor al cncer de laringe) y les aclare el
origen de sus problemas. Habiendo comprendido su disfuncin, la gran mayora de
pacientes tendern a ser ms comedidos en su expresin vocal, y su voz la llevarn
mejor, adems de predisponerles hacia una actitud colaboradora, activa y creativa en
su propia reeducacin. En el juego de interacciones de sensibilidades que supone toda
rehabilitacin de la voz, nunca est de ms abrir los canales de entrada del
rehabilitador hacia los problemas que subyacen en la persona que no ocupa: exceso
de trabajo y/o falta de motivacin en el colectivo docente, falta de condiciones
acsticas en los locales de ensayo de ciertos cantantes de corales, exceso de trabajo
en profesionales liberales: abogados por ejemplo, sntomas depresivos que generan
un nudo en la garganta y dificultan la fonacin correcta etc.
Conviene recordar que todo proceso rehabilitador comienza con la educacin
sanitaria para establecer una correcta higiene de la voz, dentro de la cual destaca el
abandono del hbito tabquico. Tema clave para el mantenimiento de una salud
general y vocal adecuada y al que dedicaremos un epgrafe diferenciado.
Teniendo en cuenta que los ndulos son lesiones adquiridas en las que
subyace un mecanismo de sobreesfuerzo y forzamiento sobre la laringe con volumen
vocal excesivo, acompaado, o no, de un mecanismo larngeo inadaptado, la
reeducacin tiene como objetivo buscar un mejor confort vocal en un gesto fonatorio
ms fcil y llevadero. Se ha de prestar atencin suficiente a la postura corporal,
respiracin, control del flujo areo y establecer pautas diferenciadas de relajacin
muscular.
En el trabajo fonatorio se abordar particularmente sobre sonidos en staccato
para regular con precisin la finura del ataque vocal y la puesta en vibracin ordenada
de las cuerdas vocales, deteriorada y dificultosa por la presencia de ndulos.
Los ejercicios de colocacin de la voz sern realizados con la clara
intencin de mejorar la funcin del vibrador de la laringe y disminuir la resistencia del
plano gltico. Desde esta perspectiva se pueden disear diversos ejercicios donde la
creatividad del reeducador puede explayarse. Se tratar de poner suavidad en la voz,
a travs de ejercicios meldicos variados para entrenar el soplo vibratorio de las
cuerdas vocales, y de equilibrar la puesta en juego de las cavidades de resonancia
mediante la movilizacin de los rganos articulatorios. Es interesante, tambin,
trabajar el alcance de la voz para permitir una mejor adaptacin del gesto vocal en
diversas situaciones de la vida corriente
5

Es de esperar que al cabo de 2 o 3 meses haya una mejora sensible. Pero el

trabajo complicado viene despus, cuando se ha de abordar la automatizacin y
generalizacin de lo aprendido en circunstancias controladas y adaptarlas a la vida
cotidiana del paciente. Aqu es donde se aprecia un mayor grado de diferencias interindividuales respecto de la integracin de las enseanzas.
Tanto en cuanto la reeducacin de la voz en el captulo de los ndulos es
paradigmtica, ser tomada como ejemplo definitorio y en lneas sucesivas nos
referiremos a ella cuando sea necesario para evitar repeticiones innecesarias.
La fonociruga ocupa un lugar de segunda eleccin en el manejo de los
ndulos. Sin embargo en ciertos casos, y tras la preceptiva reeducacin, est indicada
la intervencin quirrgica (microciruga larngea bajo control microscpico). Existe un
notable nivel de discusin sobre qu casos de ndulos es recomendable intervenir
quirrgicamente y cuando se ha de intervenir, cada escuela tiene su parecer. Sin
embargo, parece razonable indicar la fonociruga en casos de ndulos que tras una
rehabilitacin diestra continan estando presentes y no desaparecen durante la
fonacin al ser explorados mediante tcnicas vdeoendocpicas, lo que indica su alto
grado de organizacin histolgica.
La microciruga larngea constituye un acto minucioso, pero simple, bien
estandarizado y con pocos efectos secundarios, gracias a los progresos de la ptica,
de la anestesia y de la ciruga otorrinolaringolgica. Se procede a la exresis de cada
uno de los ndulos, explorndose siempre la laringe en su integridad para identificar la
posible existencia de microsinequias de la comisura anterior o de pequeos quistes
cordales que, aunque puedan ser invisibles, pueden identificarse por palpacin. La
utilizacin del lser consigue una notable mejora en la precisin del acto quirrgico
Tras la intervencin es de suma importancia un reposo vocal y larngeo
completo de una semana de duracin para evitar el contacto de las cuerdas vocales
entre si. Hay que evitar la tos, la risa, los carraspeos, los lloros, en fin, todo aquello
que pueda suponer una friccin entre las cuerdas vocales. Est, por ello, indicada la
utilizacin postoperatoria de anti-inflamatorios, anti-tusgenos y, en caso severos,
ansiolticos.
La reeducacin vocal post-operatoria es el elemento que completa el
tratamiento global de este proceso.
LESIONES PARANODULARES:
Bajo este epgrafe se consideran dos tipos de lesiones descritas por Cornut y
Bouchayer (el pseudo-quiste seroso y el edema fusiforme) que, hasta los trabajos al
respecto de dichos autores, eran asimiladas con los ndulos o, en ocasiones, con los
plipos. El parentesco con la familia de los ndulos es muy cercano tanto en cuanto se
desarrollan, tambin, en el contexto de un agotamiento y un maltrato vocal.
Pseudo-quiste seroso.
Se trata de una lesin de la mucosa de la cuerda vocal localizada en el punto
nodular de tipo edematoso. Dicho edema se localiza en el crion de la cuerda vocal
siendo de caractersticas serosas (color traslcido). La ausencia de exudado fibrinoso
lo diferencia del plipo.
Histolgicamente se aprecia una lesin encapsulada, de pared muy fina no
secretante (lo que lo diferencia de los quistes), no presentando fenmenos de
hiperqueratosis (diferencia con el ndulo). A menudo es unilateral, pero puede no
serlo.
Se podra resumir su aspecto asumiendo que se
mientras que los ndulos parecen ms bien callos.

parecen a una ampolla

En su etiopatogenia subyace un maltrato vocal ms o menos continuado, con

los micro-traumatismos para la delicada estructura de la cuerda vocal que ello supone.
Se han implicado como factores predisponentes la posible existencia de una ditesis
alrgica o la exposicin a agentes irritantes. En muchas ocasiones el pseudo-quiste se
instala rpidamente durante un maltrato vocal agudo.
Clnicamente destaca el hecho de generar una disfona bastante bien tolerada
por el paciente, en cualquier caso mejor tolerada que en el caso de ndulos. Comparte
con estos la existencia de un tono fundamental virado hacia graves con limitacin de la
extensin vocal, sobre todo en agudos. La intensidad, al igual que en el caso de los
ndulos, puede estar aumentada, sobre todo en el ataque. El timbre se aprecia,
tambin, ronco y soplado.
Vdeo-estroboscpicamente se aprecia un cierre gltico insuficiente generado
por una lesin blanda de contenido seroso claro que vibra junto con la mucosa cordal.

Fig.2. Pseudo-quiste seroso. Adulto

Fig. 3. Pseudo-quiste seroso. Adolescente.

Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico y rehabilitador, si bien, sobre

todo en fase aguda, se indica tratamiento mdico a base de antiinflamatorios (no
esteroideos y, a veces, esteroideos), con o sin mucoliticos, adems del preceptivo
reposo vocal de la menos una semana. La aerosolterapia se ha mostrado til en
determinadas circunstancias, tanto en cuanto constituye una eficaz manera de
administracin local de medicamentos, en general, y de corticoides en particular.
La exresis quirrgica es el tratamiento de eleccin. Con ello se normaliza la
anatoma de las cuerdas vocales, consiguindose regularizar el borde gltico, adems
de proporcionar un cierre gltico de buena calidad y un soplo vibratorio correcto.
La reeducacin de la voz es clave para evitar recidivas. Se recomienda su
inicio en la fase preoperatoria (de 8 a 12 sesiones), para eliminar los elementos
disfuncionales ms llamativos que pueda presentar el paciente y predisponerlo a una
rpida asuncin postuqirrgica de las habilidades vocales necesarias para cada caso.
Lo escrito ms atrs para la rehabilitacin de los ndulos larngeos est plenamente
vigente para los pseudo-quistes.
Es importante asegurar una buena reeducacin postoperatoria de la voz para
evitar recidivas postquirrgicas o la nada despreciable posibilidad de metamorfosis de
pseudo-quiste a ndulos. Como regla general, el reposo vocal postquirrgico absoluto
es de una semana. Nunca se insistir suficiente en la necesidad de adquirir unos
hbitos higinicos de la voz saludables, donde se evite todo tipo de irritantes en
general y del tabaco en particular.
Edema fusiforme
Se trata de una lesin cercana tanto al ndulo como al pseudo-quiste seroso
como al edema crnico de laringe, al afectar tanto a los planos de la mucosa como de
la submucosa. Un engrosamiento ms o menos pronunciado de la capa superficial del
epitelio de la cuerda vocal (como en el caso del ndulo) se combina con un edema del
crion de mayor extensin longitudinal que en el caso del pesudo-quiste. Puede ser
uni o bilateral.
Desde el punto de vista etiopatognico, se instalan con ms frecuencia en un
cuadro de agotamiento y maltrato vocal con forzamiento habitual prolongado. Como
factor coadyuvante se ha implicado la inhalacin de factores irritantes.
El estudio histolgico demuestra un edema del crion similar al del pesudoquiste seroso asociado a un engrosamiento del epitelio de revestimiento, con
fenmenos ms o menos importantes de para e hiperqueratosis.
Clnicamente se diferencia del pesudo-quiste seroso por presentar una voz
hablada muy agravada, soplada, y con un timbre ms ronco. Con frecuencia se
aprecia una intensidad vocal excesiva y un gran componente de forzamiento con
intervencin de la musculatura pre-larngea. El agudo es a menudo posible, pero la
zona de los medios puede estar muy alterada. La instauracin de la disfona es lenta y
progresiva.
La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una lesin ms
extensa que el ndulo, tanto en cuanto puede ocupar longitudinalmente toda la
extensin gltica, acompaada de fenmenos inflamatorios. El cierre gltico es,
lgicamente, insuficiente, con incompetencia gltica posterior. En los casos recientes
se puede apreciar un aumento de la ondulacin mucosa, que puede estar disminuida
en casos de edemas antiguos, ya organizados.
El epicentro de la estrategia teraputica es el tratamiento quirrgico, al que se
le asocia, en la fase preoperatoria, tratamiento mdico a base de antiinflamatorios
8

esteroideos o no esteroideos y mucolticos (la utilizacin vehicular de los aerosoles es

siempre una opcin interesante), reeducacin vocal pre-quirrgica y la instauracin de
una rutina de higiene de la voz que elimine todo tipo de factores irritantes.
Se indica una semana de reposo vocal absoluto despus de la ciruga.
La reeducacin vocal postquirrgica es clave para el xito a largo plazo en el
control de esta entidad. En todas estas lesiones nodulares, la finalidad del tratamiento
rehabilitador es la de descondicionar el sobreesfuerzo vocal, una vez regularizado
quirrgicamente el borde de las cuerdas vocales afectas.
PLIPOS.
Clsicamente se define a los plipos como pseudo-tumores del repliegue vocal
(el trmino pseudo-tumor indica que su presencia se debe a fenmenos inflamatorios
en lugar de a fenmenos de proliferacin celular). Los plipos de cuerdas vocales son,
por lo tanto, tumefacciones benignas. Son de aspecto muy variable aunque la mayora
tienen una forma regular y circunscrita, si bien pueden adquirir formas caprichosas o
ser poli-lobulados. Se desarrollan, habitualmente, de modo unilateral (aunque los hay
bilaterales). Aparecen, generalmente, en el centro de la parte vibrtil de la cuerda
vocal, aunque pueden mostrarse, tambin, en otras localizaciones, como es la
comisura anterior. Su tamao es muy variable, llegando en ocasiones a ser mayores
que la propia cuerda vocal.
Segn su base de implantacin se clasifican en ssiles (base amplia) o
pediculados (implantados en la cuerda vocal mediante una base estrecha llamada
pedculo).
Histolgicamente la lesin se localiza en el crion, donde se aprecia un edema
ms o menos importante con exudado fibrinoso, donde es posible identificar fibras de
colgeno hialinizado. En el estroma se aprecia una gran cantidad de vasos
sanguneos. En el epitelio se identifican fenmenos de hiperqueratosis. Resulta
importante sealar las grandes dificultades que, desde el punto de vista histolgico,
existen para diferenciar los ndulos de los plipos tanto en cuanto presentan
elementos anatomo-patolgicos comunes. Hay evidencias contundentes que sugieren
como un hecho diferencial importante a favor de los plipos, la presencia aumentada
de clulas de Langerhans en el epitelio.
Se han propuesto varias clasificaciones para los plipos, siendo, quizs, la de
Kleinsasser (dcada de los 60) la aceptada con ms profusin. Esta considera tres
tipos: 1) Los plipos fibrosos, donde su ncleo conjuntivo es rico en fibras y clulas, 2)
los plipos gelatinosos, donde predomina un componente gelatinoso a base de
sustancias de tipo mucoso inmersas en un tejido conjuntivo laxo y, 3) plipos
telangiectsicos, de gran componente vascular.
Etiopatognia.
Para constituir un plipo es necesario el concurso de factores que fragilicen la
mucosa cordal (el tabaco y el alcohol son, como siempre, agentes clave) asociado a
factores mecnicos que ejerzan un fuerte presin de despegado de las cuerdas
vocales: gritos desmesurados, fuertes presiones glticas por toses o carraspeos
importantes, fuertes presiones glticas al tocar instrumentos de viento (trompa,
trompeta), levantar pesos grandes etc. Por ello, no es de extraar una mayor
incidencia en hombres que en mujeres, siendo excepcionales su presencia en nios.

En algunos pacientes se detectan antecedentes de hemorragias y hematomas

de cuerdas vocales, por lo que el plipo puede ser una consecuencia secundaria de
procesos organizativos de dichos hematomas,
Con frecuencia los plipos se asocian con lesiones por contacto en la cuerda
contra-lateral u otras alteraciones concomitantes como quistes epidermoides,
vergeture, microsinequias, sulcus, estras, membranas etc, lo que se interpreta como
signos de fragilidad cordal que predispone hacia la aparicin subsiguiente de plipos.
Clnica.
La voz de los portadores de plipos est a menudo muy alterada, muy ronca y
muy forzada con tiempo fonatorio acortado, aunque se encuentran grandes
variaciones individuales proporcionales al grado de repercusin mecnica generado en
el funcionalismo cordal por cada plipo en particular. Sea como fuere, todo plipo
supone un incremento importante de la masa cordal, lo que genera problemas en sus
propiedades vibratorias, adems de generar cierres glticos incompletos con hiatos
importantes por donde se pierde buena parte de la energa area, generando una
disminucin de la eficiencia fonatoria.
La mayora de los pacientes presentan una disfona crnica, aunque, en
numerosos casos, nos reportan una disfona de inicio brusco o una disfona
intermitente (tal puede ser el caso de plipos pediculados, en los cuales el plipo se
puede desplazar, en ocasiones, hacia subglotis permitiendo un contacto cordal limpio
en determinadas ocasiones fonatorias). Pueden acompaarse de otros sntomas
como sensacin de cuerpo extrao larngeo, prurito o, incluso, dsnea en los casos de
plipos grandes que comprometan la luz gltica.
El tono fundamental tiende a desplazarse a registros graves, sobre todo en el
caso de plipos ssiles. Existen dificultades para afinar los tonos (an en el caso de
pacientes con buen odo musical) y el timbre tiende a ser rugoso y soplado. Se
aprecia bitonalidad y, en ciertos casos, saltos en los registros (los conocidos gallos),
ello se hace ms patente en la voz cantada, donde el paciente refiere dificultades
importantes para afinar melodas que antes no representaban dificultad alguna. Se
afectan tanto los tonos graves como medios y agudos. La intensidad se muestra
aumentada y difcil de controlar con precisin.
En general, podemos resumir que el paciente vivencia que algo extrao se
interpone entre su intencin fonatoria y el producto final de su fonacin.
Vdeo-laringo-estroboscopia.
La presencia de un plipo genera una imagen de rotunda presencia vdeoendoscpica, enemiga de medias tintas interpretativas.
Se aprecia una masa redondeada uni o multilobulada, bien pediculada o ssil,
de color plido o rojizo en funcin de la importancia de su contenido vascular. En los
aledaos del plipo, sobre el plipo mismo o incluso en toda la laringe se pueden
apreciar fenmenos inflamatorios de intensidad variable. La interposicin del plipo
genera un cierre gltico incompleto. Las ondulaciones mucosas aparecen irregulares,
ms enlentecidas y asimtricas.

10

Fig.1. Plipo de cuerda vocal izquierda. Fase aguda: formacin reciente.

Fig. 5. Plipo de cuerda vocal izquierda de tipo fibroso.

11

Fig. 6. Plipo de cuerda vocal izquierda de tipo telangiectsico.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es quirrgico, tanto en cuanto slo en muy raras
ocasiones se ha conseguido hacer desaparecer algn plipo muy pequeo con reposo
vocal y anti-inflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y tanto en cuanto es
necesario establecer con certeza la naturaleza anatomo-patolgica de la masa
poliposa.
La extirpacin del plipo no entraa, en principio y salvo casos de plipos
gigantes multilobulados, demasiada dificultad. Se recomienda preservar la integridad
de la mucosa de la comisura anterior para evitar sinequias cicatriciales y explorar,
siempre, las cuerdas para asegurarse de la inexistencia de lesiones congnitas
asociadas.
La reeducacin de la voz tiene un papel complementario, pero no per ello
menos importante, para evitar recidivas dado que incide sobre los componentes
malfuncionantes y de sobreesfuerzo que hemos descrito previamente.
El inicio con unas cuantas sesiones pe-operatorias es del todo interesante ya
que nos permitir abordar de entrada los hbitos de sobreesfuerzo vocal que
acompaan a estos pacientes. Se recomienda trabajar, en esta fase, las nociones del
forzamiento, tensin, reposo, y, sobre todo, el control del soplo.
Se indica un reposo vocal postquirrgico absoluto de 1 semana, tras el cual, y
una vez comprobada videoendoscpicamente la cicatrizacin total de la cuerda vocal
intervenida, se abordar la reeducacin vocal postquirrgica definitiva. Al salir del
reposo vocal, se ha de realizar un nuevo balance ORL para obtener precisiones sobre
la disfuncin vocal actual. En general, con la ciruga se habr atenuado en modo
considerable el sobre-esfuerzo vocal observado precedentemente, pero persistirn los
signos sugestivos de un comportamiento hiperquintico. Este punto resulta clave para
planificar una rehabilitacin del paciente adecuada a su profesin y demanda personal.
En ciertos casos, donde la hiperquinesia parece haber sido nicamente
paroxstica y accidental (como un esfuerzo de empuje o un grito extemporneo), varias
sesiones de reeducacin sensibilizan a la persona en la buena y mala emisin vocal.
En otros casos, en los que el hbito hiperquintico viene de largo puede resultar ms
trabajoso su control.
12

Resulta muy importante trabajar en la flexibilizacin de las cuerdas vocales.

QUISTES DE RETENCIN MUCOSA.
Son lesiones localizadas en el crion de la cuerda vocal que se desarrollan
como consecuencia de la obstruccin del conducto excretor de una glndula
mucinosa. Son, por lo tanto, quistes verdaderos, dado que poseen una pared propia
secretante responsable de la produccin de contenido que llena el quiste.
Etiopatognicamente, no se trata de lesiones adquiridas sobre disfonas
funcionales por sobreesfuerzo, sino de formaciones desarrolladas a partir de una
glndula, tras una obstruccin de su canal excretor generalmente como consecuencia
de algn proceso inflamatorio agudo o subagudo de vas respiratorias altas con
implicacin larngea.
Desde el punto de vista histolgico pueden distinguirse diferentes tipos en
funcin del epitelio de revestimiento de su pared. As, se denomina quiste de retencin
mucosa cuando dicho epitelio es de tipo columnar, similar al presente en las glndulas
mucosecretoras, calificndose como cistoadenomas si estn revestidos por clulas de
aspecto oncoctico (clulas que forman, frecuentemente, estructuras papilares y
poseen un citoplasma rico en mitocondrias y de apetencia eosinfila).
El quiste deforma la cuerda vocal que se abomba en la superficie, suele ser
unilateral y puede desarrollarse a cualquier nivel de la cuerda aunque, de modo
general, se asientan en los tercios anterior o medio de la vertiente superior o
subgltica de la cuerda vocal, habida cuenta que, en condiciones normales, el borde
vibratorio carece de glndulas.
Desde el punto de vista video-laringo-estroboscpico se expresa como un
abombamiento que detiene la vibracin cordal. Las vibraciones son, por lo tanto,
asimtricas e irregulares. El cierre gltico, por el efecto masa del quiste, es incompleto.
Se pueden observar dilataciones vasculares sobre la cara superior de la cuerda afecta,
lo que constituye la manifestacin de los fenmenos inflamatorios que subyacen en el
proceso. No es extrao encontrar lesiones por contacto en la cuerda vocal contralateral.
Clnicamente los pacientes refieren una disfona importante, de cronologa
reciente y no raramente de aparicin aguda tras un episodio inflamatorio de vas
respiratorias altas. El tono fundamental desciende hacia registros ms bajos, con
frecuente bitonalidad. El timbre tiende a ser soplado, rugoso y opaco y la intensidad se
mantiene con dificultad, por lo que es frecuente la presencia de un sobreesfuerzo
importante para mantener la intensidad a niveles deseados por el paciente. No
raramente, la voz claudica y aparecen dificultades para mantener el volumen vocal.
Prcticamente nunca hemos observado regresiones de un quiste de retencin
mucosa, aunque, a veces, puede disminuir su volumen por vaciamiento parcial, pero
volver a reproducirse con casi completa seguridad.
Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico, fonociruga por microciruga larngea: se
realiza una incisin en la cuerda vocal (cordotoma) liberando las paredes del quiste
evitando reventarlo (momento delicado) para extraer completamente el saco, donde ha
de ir incluida la pared secretante.
El estudio anatomo-patolgico acabar por definir el tipo de quiste y su
autntica naturaleza histolgica.
13

Despus de la apertura de la mucosa y de la sub-mucosa, existe siempre el

riesgo de dejar una pequea adherencia cicatricial que pudiera limitar el deslizamiento
de la mucosa y pudiera general alguna alteracin en el timbre.
Una reeducacin vocal, a menudo de corta duracin, siempre es agradecida
por el paciente exigente, ya que le ayuda a reencontrar sus posibilidades vocales y
tamponar el efecto cicatricial, leve, de la cordotoma.

GRANULOMAS.
Se trata de lesiones sobre-elevadas exofticas, a veces de superficie
anfractuosa e incluso ulcerada, que afectan al tercio posterior de las cuerdas, de
modo uni o bilateral , y que asientan generalmente sobre las apfisis vocales de los
aritenoides. Se considerada que son el resultado de una respuesta inflamatoria
regenerativa exagerada que surge como consecuencia de una destruccin, bien
isqumica, traumtica o qumica, de la mucosa que recubre la cara interna del
aritenoides.
Se trata, por lo tanto, de formaciones mamelonadas, polipoideas, compuestas
por tejido conjuntivo de granulacin exuberante que se desarrolla como respuesta
regenerativa a una destruccin de la membrana basal del epitelio vocal.
Desde el punto de vista histolgico se aprecia como dicho tejido de granulacin
est constituido por un infiltrado de tipo crnico compuesto por linfocitos y clulas
plasmticas, abundantes vasos capilares y fibroblastos.
En la etiopatogenia de estos procesos se han barajado varias posibilidades
etiolgicas que constituyen sendas variantes en las que se subdivide el grupo de los
granulomas, a saber:
1) Granulomas especficos.
1A) Infecciosos:

Tuberculosis.
Sfilis.
Escleroma (infeccin por Klebsiella rhinoescleromatis).
Actinomicosis.
Lepra.
Leishmaniasis.
Candidiasis.

1B) No infecciosos.

Granulomatosis de Wegener.
Amiloidosis.
Pnfigo.
Penfigoide
Lupus eritematoso.
Sarcoidosis.
Policondritis recidivante.

2) Granulomas no especficos:
14



Granulomas de contacto (Ulcera de contacto o de Jackson).

Granulomas post-intubacin.
Granulomas post-inyeccin de tefln.

El lector no debe desesperanzarse ante la lectura de tal lista, suministrada por el

autor de este captulo tan slo con un inters didctico y precisorio de la entidad que
nos ocupa, con la intencin de significar el exquisito tacto diagnstico con el que hay
que proceder cuando el otorrinolaringlogo superespecializado en foniatra ha de
enfrentarse a las entidades que cursan con procesos granulomatosos.
Para aligerar tal pesada carga nos centraremos en la explicacin de los
granulomas no especficos, por ser estos los de mayor importancia para el pblico
multidisciplinario interesado en el estudio de la voz, teniendo siempre en cuenta que el
diagnstico de los granulomas no especficos presupone el descarte de los
especficos.
La etiologa de los granulomas post-intubacin y post-inyeccin de teflon es
clara: la agresin de la mucosa por las maniobras que sus nombres sugieren, dato que
siempre est presente en la anamnesis del paciente.
El caso de los granulomas de contacto es algo ms complejo dado que, si bien
clsicamente se haba considerado (Jackson) que su gnesis era debida a un abuso
vocal unido a una hiperfuncin cordal, actualmente (a raz de los trabajos de Delahunty
y Cherry que se remontan a finales de los 60) se implica como determinante la
presencia (en un 30 a 60% de los pacientes) de un reflujo gastroesofgico ms o
menos importante que al acidificar el medio larngeo fragilizara la mucosa, facilitando
as su erosin y subsiguiente cicatrizacin anmala en forma de granuloma o ulcera o
ambas. Esta entidad puede presentarse en forma de granuloma con un carcter
exoftico rotundo (llamndose entonces granuloma de contacto) o bien como una
pequea lcera en la apfisis vocal afecta (motivo por el cual recibe el nombre de
lcera de contacto o de Jackson, que no sera otra cosa, segn Delahunty y Cherry,
que una lcera pptica de la laringe) o una combinacin de los dos.
Se trata de un tipo de patologa propia del gnero masculino, apareciendo en
individuos con un cierta personalidad y hbitos rgidos o bruscos y que ejercen
profesiones donde se implican sobresfuerzos vocales importantes.
Desde el punto de vista clnico, la repercusin vocal de los granulomas depende
en buena medida de su tamao, el cual si es extremo puede llegar a producir dsnea
ms o menos pronunciada. La voz se altera tanto en cuanto el granuloma impida el
cierre vocal, en tal caso la voz se presenta con un tono fundamental descendido, un
timbre rugoso y soplado y se detectan desonorizaciones y dificultades en la afinacin.
Se aprecia una intensidad dbil, con fatiga vocal. En numerosas ocasiones se generan
dolorimientos, pinchazos locales y sensacin de cuerpo extrao.
Video-laringo-estroboscpicamente se aprecia una masa que bascula siguiendo
los movimientos y flujos respiratoriso y que, en funcin de su tamao, interfiere en
mayor o menor medida el cierre gltico y la vibracin de las cuerdas.
El tratamiento de los granulomas y lceras de contacto tiene primero una fase
mdica: reposo vocal ms tratamiento anticido mediante frmacos anticidos antisecretores (omeprazol y derivados). Con esta sencilla terapia se han conseguido
remisiones espectaculares.
Caso de que el tratamiento mdico no resuelva el proceso, se dude de la
naturaleza benigna del caso, se desee un diagnstico histolgico preciso o produzca
dsnea importante, se ha de proceder a su extirpacin con estudio anatomo-patolgico
ineludible. La extirpacin con lser CO2 presenta claras ventajas tcnicas respecto de
15

la ciruga tradicional, por lo que, en caso de estar disponible en el medio clnico del
paciente, es la primera eleccin.
La reeducacin postquirrgica de la voz buscar paliar el abuso y el sobreesfuerzo
vocal que puede presentar el paciente, para evitar el traumatismo fonatorio de las
cuerdas vocales.
El tratamiento de los granulomas post-intubacin tiene ciertas connotaciones
diferenciales que merece la pena comentar. En primer lugar, se trata de granulomas
que tienden a recidivar pocas semanas despus de su extirpacin, lo que los
convierte, en dichas circunstancias, en procesos muy incmodos para el paciente y
para su mdico. Este hecho contrastaba con la observacin de que, a veces, algn
paciente afecto de este tipo de granuloma refera la expulsin natural del mismo, el
cual no recidivaba tras dicha eliminacin espontnea. Ello se atribuy a una
obstruccin natural de su pedculo nutricio que llevaba a la necrosis definitiva de la
implantacin del granuloma que permita a su vez una expulsin espontnea no
recicivante. Por ello, la Dra Arnoux-Sindt de Montpellier tuvo el acierto de abordar el
tema y disear un procedimiento rehabilitador destinado a la estrangulacin de su
pedculo nutricio para provocar su eliminacin definitiva. La finalidad del procedimiento
es provocar lesiones de la arteriola nutricia para que el granuloma se atrofie y
destruya. As se marchita el granuloma o bien se expulsa en un esfuerzo de tos. Es
una reeducacin bien peculiar ya que se efecta con esfuerzos respiratorios y glticos
muy importantes. Es importante asegurarse, por historia clnica, de que la causa del
granuloma sea intubatoria dado que este procedimiento no es eficaz sobre los otros
tipos de granulomas donde la rehabilitacin busca suavidad y eliminar el
sobreesfuerzo. El procedimiento es ms es exitoso con los granulomas pediculados
que en los ssiles.
El paciente ha de entender bien que lo que buscamos es que tenga que
aplastar violentamente el pedculo entre las cuerdas vocales. Se proponen dos tipos
de ejercicios:
1) Respiratorios: donde se le ensea al sujeto a respirar mediante inspiraciones y
expiraciones a fuerte presin y volumen con el fin de aspirar y estirar el granuloma
hacia arriba y hacia abajo del plano gltico. La boca debe estar muy abierta y la
respiracin ruidosa.
2) Movilizacin cordal: este ejercicio busca estrangular el pedculo entre las 2 cuerdas
vocales cerradas. Dado que el pedculo se implanta en la parte superior del borde
de la cuerda vocal, se trata de arrinconarlo cuando el granuloma se desplaza por
debajo en la inspiracin, despus cerrar la glotis bruscamente sobre el pedculo.
Son ejercicios que se deben repetir muy a menudo durante el da. Son cansados y
pueden resultar molestos por lo que hay que insistir al paciente para que sea
disciplinado y no cese en su empeo. El otorrinolaringlogo ha de verificar de una a
dos veces por semana cmo se comporta el granuloma. En lneas generales se
aprecia cmo en los primeros das el granuloma se congestiona y crece, lo que hace
que pueda doler ms, pero hacia el dcimo da se produce una retraccin del volumen.
Se continan los ejercicios hasta obtener la expectoracin del granuloma o su
desaparicin completa sin expectoracin.
LARINGITIS CRNICA.
La laringitis crnica se define como el proceso inflamatorio larngeo dilatado en
el tiempo, no originado por un proceso tumoral subyacente. Pueden dividirse en
primarias (cuando la laringe es el rgano de choque primigenio de la noxa
16

determinada, son problemas que empiezan y acaban en la laringe) y secundarias

(cuando la manifestacin larngea es una manifestacin ms que sucede en el
contexto ms amplio de una enfermedad extendida). Constituyendo las laringitis
crnicas secundarias se incluyen todos los procesos que hemos nombrado en prrafos
anteriores dentro de las granulomas especficos (que son, al fin y al cabo,
manifestaciones de procesos inflamatorios larngeos crnicos) y, por las mismas
razones no nos extenderemos al respecto (se trata de procesos muy mdicos). Nos
centraremos en las laringitis crnicas primarias, por ser del mximo inters del
variopinto pblico interesado en la voz, tanto hablada como cantada.
Las laringitis crnicas primarias se caracterizan por presentar lesiones que
pueden afectar a todo el espesor de la mucosa de la cuerda vocal pero que tienden a
respetar su membrana basal. Segn Kleinsasser se pueden distinguir cuatro tipos:
1

Laringitis crnica catarral. Se trata de una inflamacin superficial de la

mucosa cordal. El incremento de la vascularizacin que ello implica hace
las cuerdas vocales adquieran una coloracin roscea. No hay edema de
crion.
Laringitis crnica hipertrfica de aspecto pseudomixomatoso (tambin
llamada Edema de Reinke). Se trata de una edematizacin del crion de
la cuerda vocal, que invade el espacio de Reinke, el cual se llena de un
contenido gelatinoso rico en sero-albumina que distiende y deforma la
cuerda vocal, que adquiere un aspecto globiforme.
Laringitis crnica hipertrfica roja (eritroplsica). Se producen
telangiectasias e inflamacin submucosa, adems de edema variable de
crion, por lo que a su aspecto rosado se le une un mayor o menor
aumento del volumen cordal.
Laringitis crnica hipertrfica blanca. Se caracteriza por la aparicin de
fenmenos de hiperqueratosis (queratinizacin del epitelio), lo que se
traduce en la presencia de placas blancas en la cuerda vocal (leucoplasia).

A pesar del diferente aspecto de los cuatro tipos mencionados, la etiologa

presenta factores comunes importantes, que hacen de la laringitis crnica primaria una
entidad compacta con algn hecho diferencial particular, que describiremos cuando
corresponda. El principal factor etiolgico de las laringitis crnicas primarias es el
consumo de tabaco y alcohol. Cabe aadir otros factores como son: la inhalacin de
vapores txicos (cloro, cido sulfrico, vapores de hidrocarburos etc), la inhalacin de
partculas irritantes (amianto, slice, carbn), una terreno alrgico, las infecciones de
repeticin del tracto respiratorio, un mal uso o abuso vocal y la presencia de reflujo
gastroesofgico.
La importancia mdica de las laringitis crnicas estriba en su posibilidad de
malignizacin. El porcentaje de malignizacin es prcticamente cero par las laringitis
crnicas catarrales, muy bajo para los edemas de Reinke (excepto si, por su volumen,
esconden lesiones sospechosas o asocian lesiones leucoplsicas o eritroplsicas),
pero para las laringitis crnicas eritroplsicas se cifra en el 10%, cifra que se puede
incrementar hasta el 28% en el caso de las lesiones leucoplsicas.
El distintivo clnico ms importante de las laringitis crnicas es la disfona, que
cursa con un tono fundamental muy agravado (en edemas de Reinke de las mujeres
desciende, en voz conversacional, hasta la octava 1, con un lmite inferior que puede
llegar a sol1, en el hombre a veces desciende por debajo del do1) y un timbre
caractersticamente rugoso, soplado, y muy spero (es la tpica y popular voz de
cazalla). La voz cantada se torna muy difcil faltando, casi siempre, el registro en

17

agudos. La eficiencia vocal est muy disminuida, con fenmenos frecuentes de fatiga
vocal.
Conviene recordar que ciertos casos de edemas de Reinke pueden dotar a su
propietario, sobre todo si es hombre (algunos actores podran dar fe de ello), de un
registro vocal muy varonil y atractivo que puede estar perfectamente en sintona con
la personalidad y actividad del individuo en cuestin y sobre quien se ha de valorar
muy detenidamente cualquier accin que pueda modificar dicho atributo; si bien una
vigilancia laringoscpica siempre est indicada en toda laringitis crnica sea el tipo que
sea.
Desde el punto de vista vdeo-laringo-estroboscpico en el Edema de
Reinke se aprecian unas cuerdas vocales infladas por un fluido gelatinoso que
deforma la cara superior y borde libre de las cuerdas generando un cierre gltico
incompleto. La mucosa, si no se aaden lesiones eritro o leucoplsicas, suele estar
atrfica. Las ondulaciones son asimtricas, irregulares y aumentadas de amplitud,
dando la impresin de que se est sacudiendo un globo.
En las formas rojas, el cierre gltico se encuentra poco comprometido, si bien
las cuerdas, congestivas, le dan, al hiato gltico, una forma irregular. Las ondulaciones
mucosas estn disminuidas en amplitud y tienden a perder su periodicidad, siendo
irregulares y espasmdicas.
En las formas leucoplsicas, la superficie cordal tambin se presenta irregular y
anfractuosa, generando un cierre gltico incompleto e irregular. Las ondulaciones
mucosas tambin tienden a ser irregulares y aperidicas. Se pueden detectar zonas
donde dicha ondulacin ha desaparecido, constituyendo una seal de alarma que
obliga a una biopsia diagnstica lo ms precoz posible.
El tratamiento pasa por un abandono de los hbitos txicos referidos ms
atrs y una evitacin de los inhalantes nocivos mencionados, por el control del
eventual reflujo gastroesofgico y por la reeducacin de la voz en los casos de
probado abuso vocal.
La microciruga larngea ocupa un lugar preeminente en el control de estas
entidades, tanto en la vertiente diagnstica (biopsia de las lesiones eritro o
leucoplsicas sospechosas de haber padecido una degeneracin carcinomatosa)
como teraputica: fono-microciruga del edema de Reinke (que supone la prctica de
una cordotoma, con aspiracin del contenido gelatinoso, exresis de la mucosa
sobrante y aposicin borde a borde de la mucosa). Caso de estar indicada, la
reeducacin vocal se inicia tras un reposo vocal absoluto postquirrgico de una
semana.
HEMORRAGIA SUBMUCOSA DE CUERDA VOCAL.
Es una rotura vascular acontecida en la submucosa de la cuerda vocal, con lo
que el espacio de Reinke se llena de sangre, relacionada con un traumatismo vocal
agudo. La cuerda vocal se aprecia roja por la presencia de sangre que acostumbra a
llenar, total o parcialmente, la cara superior y borde libre de la cuerda vocal.
Se han implicado una serie de factores etiolgicos predisponentes entre los
que destacan: la existencia de una infeccin activa en vas respiratorias altas, el hbito
enlico y/o tabquico, fragilidad vascular constitucional, estado astnico, un perodo
premenstrual o menstrual, un tcnica vocal poco apropiada y, sobre todo, un
sobreesfuerzo vocal intenso y agudo.

18

El paciente tipo afecto de este proceso es un cantante de gran potencia vocal

(cantante lrico y, con mucha frecuencia, de rock duro) o actor que ha de representar
un papel con notable esfuerzo vocal. En la vida ms cotidiana tambin puede
presentarse despus de una fuerte discusin o pelea, dialctica o no.
Clnicamente debuta con un dolor local y disfona aguda que impide, o dificulta
seriamente, toda emisin vocal posterior. El tono fundamental desciende a graves y el
timbre se opacifica, tornndose una voz sorda, a veces bitonal. El canto se hace
prcticamente imposible, en funcin de la extensin de la hemorragia, faltando por
completo los agudos y existiendo serias dificultades con los medios y graves.
Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia una cuerda vocal muy
enrojecida en una extensin de su borde libre y cara superior variable en funcin del
alcance del problema. Se evidencia una gran disminucin de las ondulaciones de la
mucosa afecta. El cierre gltico est, habitualmente, poco alterado.

Fig.7. Hemorragia intracordal. Aduccin.

Fig. 8. Hemorragia intracordal. Abduccin.

19

El tratamiento es mdico: reposo vocal absoluto durante 1 semana,

tratamiento antiinflamatorio esteroideo o no esteroideo, descongestionantes y, a veces
antihistamnicos. En esta patologa es muy interesante la administracin de la
medicacin va aerosol, tanto en cuanto es una eficaz manera de ubicar el tratamiento
de modo directo sobre la cuerda vocal.
Se ha de recomendar un reposo profesional hasta que la exploracin videoendoscpica demuestre una resolucin adecuada del problema. Se considera que,
habitualmente, se produce la reabsorcin de dicha hemorragia en un periodo de 2 a 4
semanas.
Si se aprecian errores de tcnica vocal, se ha de proceder a su reeducacin.
Si existen hemorragias submucosas de repeticin es recomendable investigar
el cuadro para valorar el estado hormonal del paciente, valorar el estado de su
coagulacin y detectar casos de fragilidad vascular o ditesis hemorrgica.
LATIGAZO LARINGEO.
Es una rotura vascular que afecta adems de los vasos de la submucosa,
como en el caso anterior, a la vascularizacin del msculo vocal. A veces coexisten
roturas de las fibras musculares de dicho msculo.
Todo lo dicho en el epgrafe anterior contina vigente aqu pero con una
correccin al alza en cuanto a la gravedad y repercusin clnico-funcional del cuadro.
As, por ejemplo, a veces se genera este proceso tras un traumatismo larngeo
externo.
Video-laringo-estrobocpicamente se aprecia una cuerda inflada con una
coloracin rojo oscura y una intensa tumefaccin que dificulta el cierre gltico, que se
torna insuficiente. Las ondulaciones mucosas pueden llegar a desaparecer por los
procesos de fijacin de la mucosa a planos ms profundos y por la presencia de una
gran tumefaccin cordal.
Clnicamente se aprecia una severa disfona, a veces con afona completa y
un intenso dolorimiento local.
El tratamiento es el mismo que en el caso de la hemorragia submucosa, si
bien el curso es ms lento y la lesin tarda ms en reabsorberse. Si el hematoma no
se reabsorbe en el tiempo prudencial de un mes o si existe la sospecha de que el
hematoma se est organizando est indicada la microciruga larngea para proceder a
su eliminacin.
PARALISIS RECURRENCIAL.
La lesin del nervio recurrente supone la parlisis de la cuerda vocal del lado del
nervio afecto.
Se pueden distinguir diversos tipo de parlisis recurrencial, lo cual requiere una
clasificacin taxonmica de dichos procesos. El autor del captulo se inclina, en base a
su inters didctico, en exponer la siguiente clasificacin:
1

Parlisis recurrencial aislada. En la cual el nico nervio afecto es el recurrente.

Se distinguen dos tipos:

Parlisis recurrencial unilateral.

Parlisis recurrencial bilateral.

20

2. Parlisis recurrencial asociada. En la que se afectan, de modo combinado varios

nervios, que, dada su proximidad anatmica-funcional, acostumbran a ser el vago,
el espinal, hipogloso, frnico o simptico cervical. Su combinacin es variopinta
pero tiende a agruparse en diversos sndromes con nombre propio y cuya
descripcin pormenorizada excede el contenido de este libro.
Por razones operativas, y en base a lo dicho en lneas precedentes, nos
centraremos en la descripcin de las parlisis recurrenciales aisladas, por ser del
mbito de inters comn de los diferentes colectivos interesados en el estudio de la
voz.
La etiologa principal de las parlisis recurrenciales es de tipo yatrgeno, es decir,
el traumatismo de uno a ambos recurrentes en el curso de una ciruga tiroidea o
torcica. Tambin cabe mencionar los traumatismos cervicales o torcicos, problemas
del sistema nervioso central, infecciones virales, la llamada parlisis recurrencial a
frgore, compresiones, generalmente tumorales, a cualquier nivel del trayecto
recurrencial: crneo, cuello o mediastino (en este ltimo aspecto en lo referente al
recurrente izquierdo, cuyo trayecto anatmico, como habr sido explicado en
anatoma, incluye una amplia porcin intratorcica tanto en cuanto circunda el cayado
artico).
Afortunadamente, la mayora de noxas que afectan a los nervios recurrentes son
de carcter unilateral, por lo que es mucho ms frecuente la parlisis unilateral que la
bilateral. Esta ltima genera disnea intensa debido al compromiso del espacio areo,
el cual, caso de estar muy limitado, puede poner en peligro la vida del paciente y hacer
necesaria la prctica de una traqueotoma de urgencia. Si esto no ha sido necesario y
el cuadro est establecido, llama la atencin la relativamente buena fonacin, para la
situacin ventilatoria precaria, que presentan estos casos.
La parlisis recurrencial unilateral, por el contrario, presenta una disfona
importante sin excesiva disnea, siendo el proceso que trataremos con profundidad al
tratarse el libro presente un tratado sobre la voz.
La intensidad de la disfona por parlisis recurrencial es muy variable en funcin de
cada caso en concreto, de la posicin gltica que ocupe la cuerda inmvil, y segn el
momento evolutivo del cuadro, ya que con el tiempo se producen fenmenos de
compensacin que, o bien pueden mejorar el cuadro con respecto a su presentacin
aguda (gracias a Dios as ocurre en la mayora de los casos), o bien empeorarlo si
ocurren fenmenos de re-inervacin fuertemente aberrante o instauracin de hbitos
nocivos.
Clnicamente, la voz acostumbra a ser bitonal, con el tono fundamental
descendido, timbre soplado y rugoso, con muchas desonorizaciones. La intensidad es
dbil y el tiempo de fonacin se acorta notablemente por la fuga area, lo que hace
muy difcil mantener un discurso de una longitud correcta dado que el paciente est
obligado a realizar inspiraciones constante y repetidas. La voz se torna montona y
poco proyectada. El canto es prcticamente imposible. Se aaden, adems,
sintomatologas diversas tanto en cuanto tambin claudica la funcin de esfnter de la
cuerda vocal, as no es extraa la presencia de atragantamientos y aspiraciones al
comer o beber, carraspeos constantes o tos irritativa (la cual acostumbra, por otra
parte, a ser ineficaz por la fuga area) o dificultades para hacer esfuerzos fsicos
intensos, como levantar pesos o defecar.
Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia cmo la cuerda vocal
permanece inmvil. Segn la posicin que adopte la cuerda paraltica se pueden
distinguir cuatro tipos de parlisis: en posicin media, paramedia, intermedia, o en
21

abduccin. El aritenoides afecto tiende a bascular hacia adelante. Las dificultades del
cierre gltico generan u hiatus gltico ms o menos importante. Si el tiempo de
evolucin del cuadro ha sido suficiente pueden observarse fenmenos de atrofia
muscular por denervacin en la cuerda afecta, la cual se muestra ms delgada, corta y
con borde libre atrfico y cncavo. A veces se observa cmo la cuerda afecta se
coloca a diferente altura respecto de la sana. Cuando la mucosa de la cuerda vocal
vibra de un modo acompasado con la fonacin, el caso es de buen pronstico, en tal
caso la vibracin es asimtrica con respecto a la sana y con una amplitud mayor. Si la
mucosa de la cuerda afecta no vibra sino que se mueve como vela al viento en
funcin del flujo areo fonatorio, el pronstico funcional del caso es peor.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es la correccin de sus sntomas principales:
disfona, disnea, aspiracin, tos ineficaz y el control mdico de la causa que la gener.
Los pilares bsicos del tratamiento de la parlisis recurrencial son la ciruga y la
reeducacin de la voz. El orden en que se ha de introducirlos depende de cada caso
en particular. As cuando existe la necesidad de establecer una pronta solucin del
cierre gltico incompleto, para obtener, por ejemplo un mecanismo de la tos correcto, o
evitar las aspiraciones (y su riesgo de neumona aadido) u obtener una rpida
mejora vocal, la opcin ms eficiente es la microciruga con inyeccin intracordal de
tefln, silicona, colgeno o grasa (cada elemento tiene sus ventajas, inconvenientes y
tcnica propia. Su eleccin corresponde al criterio del cirujano ORL encargado del
caso, el cual actuar en funcin de cada paciente y de la mejora que se pretende
conseguir). Esta necesidad de mejora rpida se puede encontrar, por ejemplo, en
pacientes con un proceso neoplsico severo, de pronstico vital incierto pero que el
advenimiento de su parlisis recurrencial, y los problemas que ello supone,
menoscaban su calidad de vida y aaden un stress extra al derivado de su cuadro de
fondo, o en los casos presentados en el contexto de enfermedades neurolgicas
graves donde existen pocas esperanzas de resolucin espontnea o de
aprovechamiento eficiente de la reeducacin vocal.
En los casos de razonable esperanza de aprovechamiento de la reeducacin,
en pacientes con buen pronstico vital y, sobre todo, si su etiologa es conocida (lo
que nos permite saber qu historia natural de su proceso ser la ms probable, como
es el caso de las parlisis recurrenciales post-ciruga tiroidea) y si el paciente consulta
rpidamente lo ms razonable es el inicio de una reeducacin vocal lo ms precoz
posible. Si tras un perodo de 6 meses no se obtienen los resultados rehabilitadores
apetecidos est indicada la correccin quirrgica del caso. Las tcnicas disponibles
incluyen la inyeccin de los materiales descritos ms atrs, adems de las tcnicas de
tiroplastia tipo I o tcnicas de aduccin aritenoideas (cuya descripcin supera los
lmites de este libro al ser ms propio de tratados de ciruga ORL).
Conviene insistir en la necesidad de establecer una reeducacin vocal lo ms
precozmente posible, dado que una cuerda paraltica dejada a su evolucin acaba
generando una importante atrofia muscular, cuando no fenmenos de reinervacin
espontnea aberrante que puede complicar seriamente el pronstico del caso. As, en
casos de atrofia muscular vocal importante el cierre gltico no se corrige con
reeducacin de la voz, siendo necesario, en ocasiones, iniciar el programa teraputico
con infiltracin microquirrgica de la cuerda vocal, segn los presupuestos descritos
ms atrs.
Ante casos de etiologa desconocida el proceder es, bsicamente, el mismo
que en el caso anterior pero con una matizacin importante: se han de agotar todos
los recursos mdicos para tratar de encontrar la causa del problema y se ha de
establecer un programa teraputico flexible y muy vigilado, dado que es posible que el
22

agente etiolgico haga su aparicin en algn momento evolutivo, siendo importante su

deteccin precoz y la adaptacin del esquema teraputico al origen que se identifique.
La reeducacin de la voz de las parlisis recurrenciales tiene una serie de
condicionamientos diferenciales que conviene tener presentes, a saber: En el apartado
de la respiracin lo importante no es la capacidad, sino el control del flujo areo y la
presin espiratoria. Desde esta perspectiva resulta muy interesante el trabajo de la
prensa abdominal para que el paciente encuentre en ella un buen apoyo y as ayudar
a eliminar la voz de falsete que pueda presentar (la cual es muy limitada en capacidad
de proyeccin adems de presentar un timbre poco adecuado). Dado que los
resultados rehabilitadores dependen de lo alejada que est la cuerda vocal afecta
respecto de la lnea media, se ha de trabajar, desde el punto de vista miofuncional, en
ejercicios de acercamiento de la cuerda vocal, para ello ayuda trabajar en posturas
con la cabeza inclinada hacia el lado de la lesin y las movilizaciones manuales sobre
la laringe mediante presin lateral del lado afecto. Si el paciente es capaz de emitir
alguna sonorizacin, se recomienda trabajar en la bsqueda de intensidad con sonidos
voclicos claros (la e por ejemplo), si el paciente slo emite sonidos de roce, siendo
incapaz de producir sonidos claros, lo ms operativo es trabajar primero en la
supresin del sobre-esfuerzo utilizando sonidos dbiles para, ms tarde, abordar la
mejora de timbre y la intensidad. El trabajo con vocales claras ubicadas en registros
agudos es muy til, incluso en hombres, dado que se eliminan mejor los componentes
rugosos inherentes a las parlisis recurrenciales.
CARCINOMA DE CUERDA VOCAL.
El tema de las neoplasias de cuerda vocal es un tema extenso, merecedor por
si mismo de un tratado propio. Aqu simplemente se abordar el tema en su aspecto
ms bsico, con un claro objetivo: recordar que tras toda disfona del adulto puede
esconderse una neoplasia de laringe, de aqu la absoluta necesidad de tratar los
problemas de la voz siempre bajo la base de un diagnstico ORL cualificado. Ello
evitar incurrir en problemas de mala praxis derivados de la prdida de tiempo en el
diagnstico del caso, por no mencionar las repercusiones de una actividad guiada por
una suposicin diagnstica errnea.
El pronstico vital y funcional de los cnceres de laringe tratados en estados
precoces es, hoy en da, excelente, gracias a los progresos de la ciruga, la
radioterapia y la oncologa mdica. Nunca se insistir suficiente en las bondades de un
diagnstico precoz oncolgico para la feliz resolucin de los tumores larngeos, por
ello se ha de tener bien presente que toda disfona que dure ms de 15 das ha de ser
evaluada desde el punto de vista ORL. Con esta sencilla premisa, el diagnstico
precoz del cncer de cuerda vocal sera la norma, no en vano este tipo de neoplasia
tiene en la disfona uno de sus sntomas ms precoces.
El factor etiolgico ms frecuente del cncer de laringe es, sin duda, el tabaco,
de aqu (adems de su implicacin en otros procesos larngeos generadores de
disfona, como ya hemos comentado en pginas precedentes) la necesidad absoluta
de luchar sin tregua contra l, dado que constituye un problema de salud pblica de
primera magnitud.
La accin txica del tabaco est ms que demostrada, tanto en cuanto induce,
de un modo proporcional a su consumo, hiperplasia epitelial, queratinizacin de la
mucosa y atipias celulares. El tabaco inicia el camino de la displasia epitelial, al que le
sigue la atipia celular, si esta atipia celular queda confinada a la mucosa, sin destruir la
membrana basal, hablamos de carcinoma in situ, si ya destruye dicha membrana
basal se tratar de un carcinoma invasivo.

23

La mayora de cnceres de laringe son de estirpe escamosa, si bien pueden

darse otros tipos anatomo-patolgicos, e incluso dentro de la misma estirpe escamosa
se aprecian diferentes grados de diferenciacin con diferentes niveles de agresividad.
As el carcinoma escamoso ms diferenciado: el llamado carcinoma verrugoso, es
poco metastatizante por lo que la exresis quirrgica es, habitualmente, curativa,
mientras que estirpes escamosas indiferenciadas metastatizan ms y requieren,
habitualmente, un abordaje combinado mediante ciruga, radioterapia y/o
quimioterapia.
Las caractersticas de la voz son similares a las de la laringitis crnica, por lo
que no repetiremos lo dicho para ella.
Desde el punto de vdeo-laringo-estroboscpico se pueden establecer
algunos criterios sugestivos de malignidad cuando se trata de carcinomas incipientes
(dado que los carcinomas invasivos se dan a conocer de un modo ms explcito). El
criterio ms sugestivo es la ausencia de ondulacin mucosa en la zona sospechosa.

Fig. 9. Carcinoma verrugoso de cuerda vocal derecha. Imagen preoperatoria.

24

Fig. 10. Mismo caso anterior pasada una semana de la exresis con laser
CO2.

El diagnstico es siempre anatomo-patolgico, por lo que se impone una

microciruga larngea con biopsias seriadas de las zonas sospechosas. Dada la
similitud macroscpica entre ciertos tipos de laringitis crnicas y los carcinomas en
estados iniciales, conviene, en los casos dudosos, practicar una biopsia que nos
resuelva la duda diagnstica.
El tratamiento es complejo y excede el espacio y mbito de este captulo, tan
solo recordar que se basa en la sabia combinacin de radioterapia, ciruga y
quimioterapia.
LESIONES SECUNDARIAS A REFLUJO GASTRO-ESOFGICO.
Cada vez existen ms evidencias clnicas (desde que a finales de la dcada de
los 60 Delahunty y Cherry lo descubrieran para el caso de los granulomas y lceras
larngeas de contacto) de que el reflujo gastro-esofgico subyace en muchos
trastornos y molestias faringo-larngeas que no acaban de quedar bien taxonomizadas
o que se adjudican, incorrectamente, a otras causas. Por ello, hemos considerado
interesante abordar este apartado de una manera diferenciada.
Por reflujo gastroesofgico entendemos el paso del contenido cido estomacal
al esfago. Como quiera que el contenido estomacal es fuertemente cido, produce
una cada del pH esofgico, el cual se acidifica, dicha acidificacin se extiende hasta
niveles superiores, llegando a afectar el esfago cervical, los senos piriformes y toda la
faringolaringe. Dado que la mucosa de los rganos que hemos mencionado, con
excepcin del estmago, no est preparada para resistir el medio cido, se comprende
por qu este proceso de acidificacin resulta muy irritante y tiene capacidades
inflamatorias.
Las entidades ORL (otorrino-laringolgicas) que se han relacionado, en mayor
o menor medida, tanto en su aspecto causal como coadyuvante, con la existencia de
reflujo gastroesofgico son: artritis de la articulacin cricoaritenoidea, estenosis
subgltica, laringitis posterior, paquidermia larngea (hiperqueratosis larngea), laringoespasmo, granulomas y lceras larngeas de contacto, granulomas post-intubacin,
carcinoma larngeo (se considera que la irritacin cida crnica de la laringe es
potencialmente carcinognica por accin propia o va facilitadora de la accin de los
dems carcingenos: alcohol y tabaco), faringitis crnica irritativa, sndrome tusgeno
irritativo, sndrome de Plummer-Vinson (esofagitis cervical con formacin de
membranas), divertculo de Zenker, esofagitis, esfago de Barrett, caries dental,
ulceras bucales, neumonas por aspiracin, y sndrome de apneas durante el sueo.
Adems de estas entidades, el reflujo gastroesofgico se ha relacionado con toda una
serie de sntomas menores, pero no por ello menos molestos, como son: sensacin de
cuerpo extrao farngeo, carraspeos, debilidad bucal, halitosis, dolor cervical y
mandibular, aerofagia, sensacin de ahogo, sialorrea.
En la base fisiopatolgica del reflujo subyace una incompetencia del esfnter
esofgico inferior, que claudica en su funcin de mantener a buen recaudo el agresivo
cido estomacal.
Clnicamente pueden distinguirse dos tipos de reflujo gastroesofgico: el
clnico y el subclnico. El reflujo clnico cursa con sintomatologa florida: ardores en el
estmago, dificultades para realizar la digestin, sobre todo de comidas grasas y ricas
en protenas, molestias difusas epigstricas, empeoramiento de las molestias en

25

decbito supino etc., por lo que es fcilmente identificable. Su causa ms comn,

aunque no la nica, es la hernia de hiato.
El reflujo subclnico, por el contrario, puede permanecer silente de sntomas
gastrointestinales, manifestndose tan slo por clnica acompaada ORL como la
descrita, por lo que su identificacin es difcil a menos que se piense formalmente en
l.
El diagnstico de la presencia de reflujo gastroesofgico se basa en tres
elementos: 1) la deteccin de indicadores indirectos de la presencia de reflujo, 2) la
objetivacin de los efectos del reflujo y, 3) la medicin directa del grado de reflujo.
Los indicadores indirectos de la presencia de reflujo son: la existencia de una
hernia de hiato y la objetivacin manomtrica de una disminucin de la presin del
esfnter esofgico inferior (aunque unos niveles de presin disminuidos no indican de
un modo unvoco la existencia de un reflujo, ni unos niveles de presin normales lo
descarta con certeza).
La objetivacin de los efectos del reflujo se realiza mediante la observacin de
hallazgos macroscpicos adjudicables a la accin del medio cido estomacal. La
exploracin vdeo-endoscpica ORL y digestiva juega aqu un papel primordial. La
deteccin de reas de eritema mucoso, friabilidad y erosiones mucosas, exudados,
lceras, membranas o estenosis son altamente indicativas de lesiones esofgicas por
reflujo. El estudio radiogrfico con contraste de bario est indicado para localizar
irregularidades de la mucosa esofgica o para valorar las hernias de hiato.
Pero la prueba ms fiable que documenta la existencia de reflujo es la medicin
directa del grado de reflujo mediante la pHmetra ambulatoria de 24 horas (medicin
continua del pH, tipo Holter, durante un da completo, lo que permite valorar su
evolucin durante la vigilia, el sueo, las diferentes posturas y su relacin con la
ingesta). Con esta tcnica es posible detectar reflujos subclnicos (sin pirosis) o
intermitentes, adems, por supuesto, de los reflujos clnicos. Su sensibilidad del 90% y
su especificidad del 100% la convierten en el gold standard diagnstico.
El tratamiento incluye tres tipos de medidas: 1) higinicas, 2) mdicas y 3)
quirrgicas.
Entre las medidas higinicas insistentemente recomendadas se incluye el
control del sobrepeso, la abolicin del tabaco y el alcohol, la evitacin de alimentos
que inducen el reflujo (alimentos cidos: ctricos por ejemplo, cafena, alimentos
grasos, especias, tomate etc.), realizar comidas ligeras y ciertos hbitos como no
acostarse antes de dos horas desde la ltima ingesta, no usar ropas apretadas en el
abdomen, y elevar la cabecera de la cama 15 cm (para dificultar, por gravedad, el
paso de contenido estomacal al esfago).
Los tratamientos mdicos anticido disponibles hoy en da son
extraordinariamente eficaces. Los frmacos con mayor predicamento actual son los
inhibidores de la bomba de hidrogeniones gstrica como el omeprazol y derivados.
Conviene recordar que las pautas de tratamiento al respecto son individualizadas, en
funcin de cada caso en particular.
El tratamiento quirrgico del reflujo est plenamente indicado ante la presencia
de complicaciones importantes del reflujo como son: el esfago de Barret, estenosis
esofgicas, esofagitis persistente, o repetidas neumonas por aspiracin. Hoy en da,
el diseo de nuevas intervenciones por va endoscpica est simplificando en gran
manera el abordaje quirrgico de estos procesos.
La terapia logopdica en esta entidad tiene poco funcin, aunque puede ser de
ayuda el entrenamiento en respiracin abdominal, tanto en cuanto una buena

26

expansin abdominal respiratoria puede ayudar a mantener el contenido gstrico en la

localizacin intra-gstrica que le es propia.
PROCESOS POCO FRECUENTES.
El apartado de las disfonas por lesiones adquiridas no quedara completo sin
la enumeracin, al menos, de toda una serie de procesos poco frecuentes y, por lo
tanto, poco conocidos por el pblico. No olvidemos que, aunque sean de presentacin
poco habitual, tambin pueden presentarse durante la actividad de nuestra consulta y,
an cuando tan slo afecten a pacientes espordicos, no por ello han de ser
ignorados. Al fin y al cabo nuestro paciente portador de un caso peculiar no es
responsable de su singularidad y merece un trato tan erudito y documentado como si
estuviera afecto de un cuadro ms comn.
Tumores raros

Tumores de ABRIKOSSOF (mioblastoma)

Tumores nerviosos
Tumores glandulares
Plasmocitomas
Fibromas.

Papilomatosis
La papilomatosis es una afeccin larngea benigna poco frecuente que se
define por la formacin de papilomas, que son tumoraciones exofticas multilobuladas,
en forma de coliflor y que pueden llegar a ocupar extensiones importantes y, en ciertos
casos, provocar disnea importante. Desde el punto de vista anatomo-patolgico se
presenta bajo la forma de una hiperplasia epitelial.
Es una entidad relativamente rara y en cuya etiopatogenia se implica el virus
del papiloma humano (VPH), siendo sus subtipos ms comunes los VPH 6 y 11. La
forma juvenil, que se considera trasmitida durante el nacimiento por adquisicin en el
canal del parto (aunque no est demostrado de modo definitivo que sean los mismos
subtipos de VPH en madres e hijos), tiene una evolucin ms agresiva que la forma
del adulto, recidivando ms rpido y de modo ms exuberantes. Las papilomatosis se
han de tratar siempre dado su patrn de crecimiento. Dado que es una entidad
recidivante, la necesidad de varias intervenciones es la norma.
El tratamiento es quirrgico, aunque se ha descrito algn caso puntual de
papilomatosis infantil que revierte espontneamente al llegar la pubertad.. Se basa en
su exresis bajo micro-laringoscopia, bajo anestesia general. La utilizacin del lser
CO2 es lo ms recomendable. Se extirparn los papilomas a nivel de la mucosa o la
submucosa, preservando el plano ligamentoso y muscular. Se recomienda no extirpar
simultneamente papilomas que afecten a ambos lados de la comisura anterior para
evitar la formacin de sinequias.
Laringoceles.
Es una entidad pseudo-tumoral consistente en una herniacin de la mucosa
larngea, que se genera a partir de la mucosa del fondo del ventrculo larngeo. Es
como un globo que nace del ventrculo larngeo.
Se distinguen tres tipos: 1) Interno: se desarrolla en el vestbulo larngeo
haciendo protrusin a nivel de banda ventricular y/o vallcula;. 2) Externo: el
27

laringocele perfora la membrana tiro-hioidea y hace protrusin en la parte lateral del

cuello y, 3) Mixto: que participa de las dos tipologas descritas previamente.
Es una entidad que puede afectar, entre otros, a msicos de instrumentos de
viento, dado que se ha postulado como causa desencadenante del proceso el
aumento de presin area dentro de la laringe.
Clnicamente se aprecia una voz resonante y opaca como consecuencia del
aumento del volumen de los resonadores que todo laringocele supone.
El tratamiento definitivo supone su exresis quirrgica en los casos severos,
pero siempre requiere, dada la gran asociacin entre cncer larngeo y laringocele,
una laringoscopia directa exploratoria con biopsias seriadas, caso de evidenciarse
alguna lesin sospechosa.
DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS.
La nominacin de lesiones congnitas de cuerdas vocales es reciente y se
debe, en buena medida a los trabajos de BOUCHAYER, CORNUT y ROCH. Son
entidades que explican numerosas disfonas etiquetadas, antes de los progresos
diagnsticos vdeo-endoscpicos, como funcionales.
Conviene precisar que, aunque estas entidades sean de etiologa congnita, no
tienen porqu manifestarse en la infancia, pudindolo hacer en la edad adulta. En
estos casos se materializa de un modo evidente la posesin por parte de estos
individuos, desde el nacimiento, de la potencialidad para desarrollar una de dichas
lesiones, que se manifestar por una disfona del adulto si las condiciones ambientales
as lo determina.
QUISTES EPIDERMOIDES.
El quiste epidermoide es una pequea formacin redondeada, ubicada en el
crion de la cuerda vocal, que posee una pared de epitelio estratificado queratinizante
de grosor variable que es la responsable, por crecimiento endocavitario, de la gnesis
del material que llena el propio quiste. Dicho contenido es, por lo tanto, de estirpe
epitelial y se concretiza en una pasta slida de material de tipo crneo y cristales de
colesterol.
El quiste epidermoide tiene tendencia a crecer y puede infiltrarse hacia el
ligamento elstico, al cual se adhiere a menudo, dificultando las tareas de extraccin.
Alrededor suyo se desarrollan fenmenos inflamatorios, que favorece su adherencia a
la mucosa, genera grados mayores o menores de monocorditis.
Pueden ser uni o bilaterales (75% unilarerales frente a un 25% bilaterales) y
asientan, fundamentalmente, a nivel del tercio medio o anterior de la cuerda vocal.
Dependiendo de su volumen puede deformar ms o menos el borde superior y el
borde libre cordal.
La presencia del quiste epidermoide, y su inflamacin concomitante, hace que
la vibracin cordal tenga dificultades para ponerse en marcha, por lo que genera,
desde el punto de vista clnico, una disfona con una frecuencia fundamental
disminuida y un timbre soplado, rgido, spero, duro. La voz es, con frecuencia,
bitonal, con desonorizaciones y grandes dificultades para mantener el tono y la
intensidad. Se aprecian, frecuentemente, signos externos de sobreesfuerzo vocal e
hipertona, La voz es fatigable y presenta cierta monotona. Los signos acsticos
pueden ser, sin embargo, muy discretos cuando la rigidez cordal es mnima, pero, an
en estos casos, se puede apreciar cmo la voz hablada se acantona en un registro
grave, modula mal y se fatiga.
La anamnesis de estos pacientes puede revelar una historia de disfonas de
repeticin que se ha ido arrastrando desde la infancia, si bien no es extrao encontrar
28

casos que no han dado sntomas hasta una edad madura o que el caso se ha
descubierto a raz de una disfona desencadenada por un episodio infeccioso de vas
areas superiores. No en vano se cifra en un 20% la tasa de portadores asintomticos.
Muchos pacientes refieren haber seguido varias tandas de reeducacin vocal sin xito
alguno.
La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una o las dos
cuerdas hinchados y deformadas desde dentro por una formacin redondeada de
coloracin ms o menos blanquecina que genera un cierre gltico insuficiente. La
ondulacin de la mucosa se muestra muy disminuida o, incluso, abolida.

Fig.11. Quiste epidermoide.

En la fase diagnstica se ha de recordar la alta tasa de coexistencia de quistes

con otras patologas vocales como pseudo-quistes, microsinequias, ndulos etc. y
cuya eventual presencia siempre ha de ser debidamente valorada.
Se ha de establecer el diagnstico diferencial con las siguientes entidades:
Quistes epidermoides y quistes de retencin mucosa.
La disfona de los quistes de retencin mucosa es reciente. El quiste de
retencin aparece amarillento a travs de la mucosa.
Quistes y ndulos.
A favor del quiste se cuentan: la historia familiar, el dilatado tiempo de
evolucin del quiste, la ausencia de una historia definida de maltrato vocal y la
ausencia o disminucin de la vibracin de la mucosa.
Quistes y cnceres.
La presencia de una historia de tabaquismo, y una imagen videolaringo-estroboscpica que demuestre una imagen leucoplsica muy fijada al
estroma de la cuerda vocal con ausencia de vibracin de la mucosa, son signos
de alarma que hacen temer un cncer.
Pseudoquistes.
La vibracin de la mucosa en el caso de los pseudoquistes est
reducida pero es ms flexible que en el caso de los quistes epidermoides. Los
quistes epidermoides a menudo tienen una coloracin blanquecina, en funcin
de su contenido crneo.
El tratamiento es eminentemente quirrgico. El papel de la reeducacin vocal
se concretiza en la eliminacin de los hbitos hipercinticos del paciente. Es
recomendable comenzar la reeducacin en la fase preoperatoria, para eliminar los
29

hbitos de sobreesfuerzo ms flagrantes. Tras una semana de reposo vocal absoluto,

y tras haber confirmado vdeo-laringoscpicamente la cicatrizacin cordal, se
proceder a completar la reeducacin.
La extirpacin microquirrgica del quiste epidermoide puede tener niveles
variables de dificultad tcnica en funcin del grado de adherencia que presente con el
ligamento cordal, el cual ha de preservarse en todo momento. El objetivo de la
intervencin es la eliminacin completa del quiste con su pared, para lo cual se realiza
una cordotoma en la cara superior de la cuerda, lateral al quiste, disecndose ste
con cuidado de la mucosa y del ligamento cordal.
SULCUS GLOTIDIS.
Es el resultado de la apertura espontnea de un quiste epidermoide. Es, por lo
tanto, una afeccin de tipo congnito. Dicha apertura forma una invaginacin o bolsillo
ubicado en el espesor de la cuerda vocal que atraviesa el crion hasta adherirse al
ligamento cordal. Las paredes de dicho bolsillo son de tipo epitelial escamoso
estratificado. Es el fondo pueden encontrarse restos epiteliales y material cornificado.
Su longitud media vara de 2 a 4 mm y se localiza en el tercio anterior o medio de la
cuerda vocal en direccin longitudinal a nivel del borde libre, o un poco craneal o
caudal al mismo.
Las caractersticas clnicas son idnticas a las descritas para el quiste
epidermoide.
El sulcus constituye una entidad un tanto misteriosa por ser difcil su filiacin
exacta (en el fondo su diagnstico de certeza es intra-quirrgico), habiendo pasado de
ser una entidad infra-diagnosticada a serlo sobre-diagnosticada, tanto en cuanto se
denomina sulcus a cualquier estra que interrumpa de modo longitudinal el borde libre
cordal y dificulte la vibracin mucosa. Por ello nos parece interesante profundizar en el
tema y adherirnos a la clasificacin de Ford (1996) de los sulcus, As se establecen
tres tipos de sulcus:

SULCUS TIPO I O SULCUS FISIOLGICO. Es asintomtico y se debe a la

impronta que hacen las apfisis vocales aritenoideas al separar las cuerdas. La
palpacin intra-quirrgica con micropinzas demuestra una ausencia de adherencia
entre la mucosa y el ligamento vocal.
SULCUS TIPO II O SULCUS EN ESTRA (VERGETURE, segn la bibliografa
francesa). Es una atrofia, congnita, del espacio submucoso que da como
resultado la unin entre la mucosa y el ligamento vocal a nivel del borde libre
cordal. Su longitud es variable y puede ser uni o bilateral. Vdeolaringoscpicamente se aprecia una especie de labio superior e inferior con una
banda fibrosa a tensin entre ambos. La mucosa se aprecia atrfica y, debido a la
ausencia de espacio submucoso, la cuerda se muestra arqueada y no permite el
paso de la onda mucosa. El labio inferior tiende a ser ms rgido que el superior.
Por ser sta una entidad muy definida y conocida se le dedicar un prrafo
especfico.
SULCUS TIPO III o SULCUS VERDADERO. Se corresponde con la descripcin
expresada previamente. Es la apertura espontanea de un quiste epidermoide. Su
aspecto es ms de bolsillo que de estra.

Vdeo-laringo-estroboscpicamente se aprecia un cierre gltico incompleto y

una disminucin de las ondulaciones mucosas, que se tornan asimtricas y
aperidicas. Con cierta frecuencia se encuentran otros tipos de alteraciones cordales
asociadas. Esto es as tanto en cuanto se trata de una alteracin congnita que puede
asociarse a otras malformaciones cordales o porque el mal funcionalismo implcito
puede inducir alteraciones cordales secundarias.
30

El tratamiento del sulcus verdadero es mixto, reeducativo y quirrgico. Se

inicia una reeducacin pre-quirrgica de unas 10 a 20 sesiones para eliminar los
aspectos de sobreesfuerzo ms patentes. Luego se indica la microciruga larngea
bajo anestesia general y control microscpico. En esta entidad es especialmente
importante ser conservador para no eliminar mucosa en exceso. La hidroseccin con
cortisona puede ayudar a la diseccin del sulcus verdadero del ligamento (momento
siempre delicado).
Se incide lateral y medialmente el sulcus (cordotoma medial y lateral) y se
inicia la diseccin roma hasta separar la pared lateral del bolsillo del ligamento, la
medial de la mucosa cordal y su fondo del ligamento vocal. Cuando la diseccin se ha
terminado, se corta con micro-tijera los ngulos anterior y posterior del bolsillo para
extraer en monoblock el sulcus con su pared. Luego se aproxima la mucosa borde a
borde, para lo cual es necesario, a veces, liberar una pequea porcin de la mucosa
que facilite su deslizamiento. Siempre se ha de explorar el conjunto para descartar la
presencia de lesiones concomitantes.
Tras el preceptivo descanso postquirrgico de una semana, y tras comprobarse
la cicatrizacin del proceso, se procede a la reeducacin vocal.
Conviene recordar que la reeducacin vocal de estos procesos es ms
complicada que en el caso de los ndulos, por ejemplo. Su fundamento se
basa en ciertas observaciones sobre cantantes lricos, hombres o mujeres, que
tenan una voz hablada disfnica por la presencia de pequeas lesiones
congnitas pero que presentaban una voz cantada de calidad inesperadamente
buena para su calidad hablada. En ellos se evidenci una tendencia a cantar
en un registro agudo, de este modo, utilizando un registro ligero (con pequeas
excursiones vibratorias de la mucosa), se poda compensar el pequeo defecto
en la vibracin que sus leves alteraciones congnitas suponan.
A partir de estas observaciones se propone un trabajo especfico en agudos,
siempre y cuando las cuerdas vocales no presenten una rigidez extrema. Este tipo de
reeducacin no puede ser realizado ms que por cuerdas vocales moderadamente o
poco rgidas. Se trabaja, adems, a intensidades moderadas. El objetivo de los
ejercicios es desarrollar la flexibilidad del ligamento vocal y de los msculos. Se han
propuesto diferentes tipos de reeducacin diferenciada por sexo y circunstancias.
En el caso de mujeres con cuerdas vocales moderadamente rgidas se trabajar
el equilibrio del gesto vocal y se perseguir la consecucin de un registro ligero. Se
comenzar a trabajar sobre la frecuencia fundamental de la paciente. Despus
introducimos ejercicios voclicos en registro de cabeza, en lo alto de la octava 3 o en la
pare baja de la octava 4. Ello exige una puesta en tensin, pero se ha de evitar
absolutamente el forzamiento y se recomienda ser progresivo sobre la eleccin de notas
y la duracin del ejercicio. Poco a poco, alargamos la extensin de la voz aguda y la
hacemos resbalar hacia el medio, conservando la claridad del timbre.
En el caso de la voz masculina se aprecia, a menudo, una opresin reactiva del
vestbulo. Trabajamos, tambin, el equilibrio del gesto vocal, despus efectuamos un
entrenamiento sobre el ligamento con vocalizaciones a partir de Do3, en voz de cabeza
(falsete). Si es posible realizar los ejercicios bajo endoscopia podemos observar la
decontraccin del vestbulo en el momento del cierre gltico y de mejor calidad (el
paciente, gracias a este feed-back visual, comprende mejor la finalidad del ejercicio). Se
han de eliminar, adems, los signos de forzamiento muscular pre-larngeo. Se puede
ayudar con manipulaciones suaves sobre la laringe, puesto el que el paciente masculino
a menudo tiene el hbito de oprimir y de hablar con una laringe en posicin alta.
Tanto en el caso de los hombres, como en el caso de las mujeres, se ha de
trabajar el cierre gltico.
En los casos de rigidez extrema de las cuerdas vocales, las alteraciones glticas
son mayores, la glotis tiende a ser oval y las cuerdas vocales arqueadas, y con muy poca
flexibilidad vibratoria, los ligamentos vocales estn, adems, atrofiados. En estos casos
31

se observa, en hombres y mujeres, una intensidad vocal forzada para mejorar el cierre
vocal, lo cual es fatigoso para el ligamento y el msculo vocal. As, se ha de trabajar para
conseguir una disminucin del mal cierre gltico y del sobre-esfuerzo mediante:. la
bajada de la laringe por manipulacin, ejercicios de relajacin loco-regionales, bostezos,
ejercicios de respiracin, no olvidando nunca la postura corporal. Es muy til realizar
sonidos con mucho soplo y suspiros sonoros, que por el efecto Venturi, ayuden a la
aproximacin de los bordes cordales.
VERGETURE (ESTRIA CORDAL, SULCUS EN ESTRA).
El trmino, muy popular en la literatura francfona, se refiere a los sulcus tipo II
descritos ms atrs.
Son surcos, en principio, anchos y largos, sobre prcticamente toda la longitud
de la cuerda vocal, que implican la adherencia de la mucosa al ligamento cordal por
una atrofia, congnita, del estrato submucoso de la cuerda vocal. La propia mucosa
puede estar, tambin, atrfica.
Las estras se sitan a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. El labio
inferior es saliente y tenso, mientras que el labio superior es ms plano y flexible, y van
siguiendo el borde libre. Hay siempre un adelgazamiento del ligamento elstico, el cual
puede desaparecer en ciertos lugares dejando paso al msculo.
Las vergetures son casi siempre bilaterales, no forzosamente simtricas y
tienden a suprimir toda flexibilidad en el borde libre de las cuerdas vocales, que llegan
a ser rgidas y cncavas, por lo que cierre gltico prcticamente nunca es completo.
De hecho son el origen de la mayor parte de glotis ovales.
Vdeo-laringo-estroboscpicamnte, las vibraciones son de corta amplitud y la
mucosa implicada en la vergeture prcticamente no produce ondulacin alguna.
Clnicamente la disfona es, a menudo, de larga evolucin, coincidiendo su
debut, muchas veces, con la poca de la muda de la voz, si bien en nios casi nunca
da sntomas. Los sntomas son muy parecidos a los del sulcus tipo III, pero ms
intensos: hay poca modulacin en la voz, una mayor hipofona y el timbre es ms
soplado y constreido. El tiempo mximo fonatorio est ms acortado. La voz cantada
tiende a ser, como ha sido comentado atrs, de mejor calidad que la hablada.
El tratamiento es fundamentalmente reeducativo, reservando la microciruga
para casos muy seleccionados donde fracase la reeducacin. Es una reeducacin difcil,
larga y exigente que sigue los parmetros descritos ms atrs para los sulcus tipo III.
Si la reeducacin fracasa y se ha de indicar la intervencin fono-microquirrgica,
se ha de comentar, de modo inambiguo, el pronstico mediocre del caso en lo que
respecta a la calidad vocal. El objetivo de la intervencin es la liberacin de la cuerda de
la tensin que le hace rgida y arqueada, con el problema aadido de que existe un dficit
de mucosa. Se han descrito dos tcnicas al respecto: 1) La tcnica de Bouchayer y, 2) la
de Paulo Pontes. Ambas coinciden en la realizacin de una cordotoma en la cara
superior de la cuerda justo lateral a la estra, despegando la mucosa del ligamento vocal.
En la primera tcnica se sigue despegando la mucosa de su fondo de saco y liberndola
bien para evitar su tensin, pudindose utilizar pegamento biolgico para mantener los
bordes de la mucosa en posicin. En la tcnica de Paulo Pontes, una vez realizada la
diseccin de la mucosa, se realizan 3-5 cortes verticales de diferente longitud cada uno,
para eliminar la tirantez. Los espacios inter-cortes adquieren, al eliminar la tensin, una
forma triangular, que se rellena de mucosa al cicatrizar el epitelio por segunda intencin.
Esta ltima tcnica parece obtener mejores resultados que la primera, aunque es
necesario esperar el preceptivo tiempo para que el aumento de casustica disponible
sedimente y ubique cada tcnica en el lugar que le corresponda.

32

PUENTES MUCOSOS.
Consiste en una brida mucosa unida anterior y posteriormente a la cuerda vocal y
que discurre paralela al borde libre cordal. Dicha brida est recubierta por epitelio
estratificado. Se considera su origen en la apertura de un quiste epidermoide, que se ha
abierto por arriba y por debajo, con lo que ha vaciado su contenido quedando la pared del
quiste colgando entre sus dos puntos de insercin. Se localizan a nivel del tercio anterior
o medio de la cuerda vocal y puede asociarse a otras alteraciones como quistes
epidermoides o sulcus. Puede especularse que los quistes, los sulcus verdaderos (o tipo
III) y los puentes mucosos constituyen el espectro evolutivo de una misma entidad.
Desde el punto de vista clnico, su repercusin depende del grosor y longitud del
mismo, por lo que pueden pasar desapercibidos, ser un hallazgo casual intra-quirrgico
durante la exploracin cordal inherente a toda microciruga o compartir las
manifestaciones floridas que hemos descrito para los quistes epidermoides o sulcus
verdaderos.
Son de diagnstico difcil en la exploracin habitual, manifestndose, a veces, a la
vdeo-laringo-estroboscopia como una zona del borde libre cordal que presenta una
vibracin asimtrica o algo anmala.
El tratamiento es microquirrgico con seccin anterior y posterior de la brida, ms
reeducacin de la voz pre y postquirrgica, siguiendo lo descrito en el apartado de los
quistes y en funcin de cada caso en particular.
MICROSINEQUIAS
Las microsinequias son membranas de pequea superficie (2-4 mm) que unen
las cuerdas vocales a nivel de la comisura anterior. La membrana redondea el ngulo
comisural.
Son, en principio, de estructura mucosa, delgada y flexible, no molestando la
apertura de las cuerdas vocales, aunque, a veces, pueden ser ms gruesas y
extenderse a sub-glotis.
Su incidencia es frecuente, de hecho se presentan, segn Bouchayer y Cornut,
en un 20% de casos de lesiones adquiridas operadas (ndulos, pseudo-quistes,
plipos). Se hipotetiza, segn estos autores, que la presencia de una micro-membrana
pudiera, fragilizar los bordes de las cuerdas vocales cuando se fuerza la voz.
Conllevara una cierta tensin de la mucosa, de manera que la apertura cordal durante
la vibracin estara limitada y tendra un retorno ms enrgico, lo que las predispondra
a sufrir otras lesiones.
Tratamiento.
Muchas veces las micro-membranas constituyen un hallazgo casual y
asintomtico, en tal caso se recomienda una abstencin teraputica. Por el
contrario, si la micro-membrana se descubre durante la exploracin bajo
anestesia general de una laringe portadora de una lesin adquirida que se va a
operar, y si suponemos que ella ha podido facilitar su constitucin, se aconseja
seccionarla si es delgada. Si es gruesa, es mejor no seccionarla para evitar el
riesgo de una cicatriz en comisura (sinequia cicatricial) que puede empeorar el
pronstico funcional del caso.
Si ha sido necesario seccionar una microsinequia se recomiendan ciertos
ejercicios a incluir en la reeducacin postquirrgica de la voz para evitar la reconstitucin
de la pequea microsinequia, como pueden ser:
1. Ejercicios de respiracin que exageren la abertura en respiracin de su
comisura anterior.
2. Ejecutar varias veces al da respiraciones bajas costo-diafragmticas que,
despliegan y abren la laringe, sorbos, que aumentan la superficie
respiratoria gltica.
33

Las micromembranas, del plano gltico son poco recidivantes. Por el contrario,
las membranas amplias que se extienden por debajo de la comisura anterior a
subglotis tienden a recidivar con frecuencia.
DISFONAS FUNCIONALES
Bajo este epgrafe se agrupan las alteraciones de la voz, en alguno de sus
parmetros definitorios: intensidad, tono o timbre, que no se justifica por la existencia
de alguna alteracin de la anatoma larngea. Suponen, por lo tanto, la utilizacin
defectuosa de los mecanismos que intervienen en la produccin vocal. Su diagnstico
implica la demostracin, mediante el preceptivo examen otorronolaringolgico, de una
laringe anatmicamente normal.
Si bien el autor de este captulo prefiere la denominacin de este grupo de
disfonas como disfuncionales (por ser ms preciso tanto en cuanto subyace una
disfuncin), respetaremos el trmino funcional por deferencia hacia el clasicismo y la
popularidad de la acepcin disfona funcional.
Acerca de las causas que generan una disfuncin vocal se han relatado unas
listas ms o menos extensas, como la que exponemos:

Deficiencias en el control audio-fonatorio.

Problemtica de tipo psicolgico.
Alteraciones del control del tono muscular, con implicacin importante de la
musculaturas intra y extralarngea, escapular, crvico-facial, respiratoria etc.
Ambiente laboral, personal o social de alta exigencia vocal.
Situaciones de stress laboral o personal.
Infecciones de repeticin de la esfera ORL.
Alergias respiratorias.
Desajustes hormonales
Carencia nutricional, vitamnica y de oligoelementos.
Aprendizaje defectuoso de los elementos que inciden en la fonacin:
respiracin, impostacin de la voz, control audio-fonatorio, control de los
resonadores etc.
Alteraciones en el control postural.
Desproporcin entre los diferentes rganos que intervienen en la fonacin:
p.ej. exceso de volumen pulmonar para una cuerdas vocales dbiles,
resonadores poco desarrollados en relacin a la laringe etc.
Hbito enlico y tabquico.
Exposicin a ambientes contaminados, irritantes, polvo, gases txicos, aire
acondicionado.
Reflujo gastroesofgico u otros problemas digestivos.

DISFONA FUNCIONAL HIPERTNICA.

El rasgo que define el proceso es, como su nombre indica, un aumento de la
tonicidad muscular tanto larngea (musculatura intrnseca y extrnseca) como cervical y
postural en general. Se trata de pacientes que exhiben una gran tensin muscular
cervical: musculatura larngea extrnseca muy marcada en la fonacin con implicacin
de la musculatura pre-larngea, ingurgitacin yugular, a veces tiraje esternal. La cintura
34

escapular se muestra tensa, as como los rganos de la articulacin. Es dicho

aumento de tensin muscular lo que determina una mala coordinacin fonorespiratoria. Son pacientes que presentan una escasa capacidad de relajacin, en los
cuales los acontecimientos vitales estresantes presentan una gran impronta que les es
difcil relativizar. Con frecuencia la disfona se presenta a continuacin de algn
episodio estresante o despus de algn sobre-esfuerzo puntual (la gota que colma un
vaso casi lleno). Con frecuencia refieren, adems, sensacin de bolo o cuerpo
extrao farngeo, carraspeos, mucosidades, pinchazos, picores y parestesias
larngeas.
Desde el punto de vista clnico se evidencia una voz ineficaz, a pesar de que
la intensidad puede estar aumentada, patente sobre todo en la voz de llamada, con
irregularidad en el timbre y una clara disminucin en el rendimiento vocal, sobre todo
tras un tiempo de utilizacin continuada de la voz cantada o hablada. El tono
fundamental puede estar aumentado o, ms frecuentemente, descendido.
Desde la perspectiva de la exploracin vdeo-laringo-estroboscpica se
evidencia una serie de caractersticas que definen una laringe hipertnica. Se puede
apreciar una hipertrofia de bandas, un aumento del cierre larngeo fonatorio con cierre
antero-posterior del vestbulo larngeo, zonas de engrosamiento mucoso, cuerdas
vocales enrojecidas (abotargadas), a veces la mucosa vocal puede mostrar pequeas
granulaciones diseminadas por la superficie cordal que le otorgan un aspecto dentado
(corditis hipertrfica verrugosa de Wirchow).

Fig.12. Disfona hipertnica. Corditis verrugosa de Wirchow.

A menudo se aprecian secreciones adherentes por la superficie cordal. Las

ondulaciones de la mucosa cordal aparecen disminuidas como consecuencia de la
gran tensin a la que est sometido el ligamento vocal. La fase de cierre puede ser
ms intensa de lo normal, aunque sea de duracin ms corta. A veces se observan,
durante la exploracin instrumental vdeo-endoscpica, contracciones intensas, lo que
hace que las cuerdas se aprieten mucho una contra otra o que las bandas
ventriculares se toquen y cierren el vestbulo larngeo, ocultando las cuerdas vocales.
En estos casos extremos las apfisis vocales se comprimen mucho entre s, por lo que
a veces la vibracin de la mucosa se encuentra severamente entorpecida, limitando la
vibracin fonatoria de la mucosa a su parte central (vibracin reducida de Tarneaud).
Conviene precisar que, a veces, se puede observar disminucin de la vibracin cordal
en voces no patolgicas de cantantes de falsete, contratenores o contraltos.
El tratamiento de esta entidad es rehabilitador, siguiendo parmetros
reeducativos de la voz similares a los descritos para el captulo de los ndulos de
35

cuerdas vocales, tanto en cuanto el objetivo general es la eliminacin de los hbitos de

sobre esfuerzo e hipertensin.
La introduccin de programas reglados de relajacin se muestra en estos
casos especialmente eficaz (segn la tcnica de las descritas que mejor conozca y
agrade al terapeuta: mtodo de Schultz, Jakobson, Ajuriaguerra, Jarreau y Klotz,
Wintrebert, Sofrologa, determinadas tcnicas de yoga, relajacin loco-regional, etc.).
Cuando el debut disfnico es agudo, se indica reposo vocal absoluto durante una
semana pudindose, en funcin de cada caso en particular, indicar tratamiento
antiinflamatorio y/o antibitico si el debut coincide con un proceso agudo de vas
respiratorias altas que presente relacin causa-efecto.
DISFONA FUNCIONAL HIPOTNICA.
Este tipo de disfona se enmarca en un contexto de hipotona postural y muscular
generalizada. Se trata de pacientes con un hbito corporal asteniforme, un tono muscular
corporal disminuido en general, y a nivel cervical en particular. Son individuos que
presentan una actitud corporal particular: hombros hacia adelante, cifosis dorsal,
abdomen prominente, pecho hundido, cuello extendido hacia delante, rostro con poco
cromatismo expresivo.
Clnicamente, la voz de estos pacientes es dbil y de inicio dificultoso, si bien
conforme van hablando se va mejorando paulatinamente, aunque dicha mejora puede
coincidir con molestias por fatiga vocal: dolor, pinchazos locales, sensacin de presin,
pico y, sobre todo, cansancio; es lo que se conoce con el trmino de fonastenia.
Son voces poco o mal proyectadas, con una intensidad disminuida. El tono
fundamental no presenta un patrn de alteracin definido, pudiendo estar disminuido,
aumentado o normal. La cualidad que ms se altera es el timbre, que tiende a ser
velado, opaco, sordo y soplado. La voz suele ser montona y fcilmente fatigable, por
lo que se tolera muy mal el ms mnimo aumento de la exigencia vocal por encima del
rendimiento habitual al que est acostumbrado el paciente.
La exploracin por imagen de la laringe puede mostrar situaciones
variopintas. El cuadro clsico es un cierre cordal incompleto limitado a la zona central
de la glotis, la llamada glotis oval, dado que las cuerdas hipotnicas (destensadas) no
alcanzan a cerrar completamente a pesar del contacto efectivo de las apfisis vocales
de los aritenoides. En estos casos la voz es especialmente rugosa y soplada. Otras
veces se aprecia un hiato posterior por una aposicin incompleta de las apfisis
vocales de los aritenoides. En otros casos, los menos, se puede evidenciar un cierre
incompleto que afecta a todo el borde libre cordal, se trata de un enfrontamiento
longitudinal incompleto que deja un escape rectilneo por toda la longitud cordal.
En un intento compensador de la falta de cierre gltico las ondulaciones de la
mucosa suelen tener su amplitud aumentada. La fase de cierre es defectuosa, siendo
larga pero dbil.
El tratamiento de estos casos es rehabilitador, sin que exista indicacin de
prescripcin de reposo vocal (el cual est, en principio, contraindicado, dado que lo
que interesa es trabajar para aumentar el trofismo neuromuscular). Si el cuadro
asteniforme general es intenso se ha de practicar una exploracin mdica general para
valorar una posible causa mdica de su trastorno. La utilizacin de vitaminoterapia,
psico-estimulantes y neurotrficos puede estar indicada en algunos casos.
El tipo de reeducacin de la voz que ha de utilizarse en estos caso persigue un
aumento de la tonicidad larngea y corporal general, es, por lo tanto, opuesta al caso
anterior. En este tipo de disfonas adquiere su mxima importancia el trabajo postural,
la correccin de la verticalidad y el control respiratorio adems, lgicamente, de un
trabajo vocal tonificante. Puede resultar de utilidad recomendar al paciente su
integracin en alguna disciplina deportiva que sea de su agrado.

36

CUADROS MIXTOS.
Aunque no es habitual la descripcin en la bibliografa de una tipologa de
disfona funcional etiquetada como mixta, la experiencia de los profesionales que
trabajamos en el campo de la voz es ms polidrica de lo que el reduccionismo
academicista a veces nos sugiere, por ello es ms frecuente de lo que pudiera parecer
a primera vista, que tengamos que tratar cuadros disfnicos funcionales que presentan
en coexistencia de rasgos hiper e hipotnicos,, que no sera descabellado clasificarlos
como cuadros mixtos. As, en experiencia del autor de este captulo, no es raro
encontrar, por ejemplo, pacientes con una disfona funcional que, desde el punto de
vista acstico, correspondera a una tipologa hipocintica, con una glotis oval, un
hbito general asteniforme pero con un gran componente (posiblemente
compensatorio) hipertnico en la musculatura pre-larngea y cervical y una intensa
utilizacin fonatoria de la musculatura pre-larngea. La importancia de tales casos ms
que taxonmica es prctica, dado que para realizar una reeducacin efectiva se ha
actuar de una manera eclctica, personalizada e imaginativa, alejada de estereotipos
preconcebidos, excesivamente estancos para una realidad variopinta.
FORMAS ESPECIALES DE DISFONAS FUNCIONALES.
Aunque es opinin del autor de este captulo que la clasificacin de las
disfonas funcionales que se ha escogido es muy satisfactoria desde el punto de vista
acadmico y prctico, tambin considera que el epgrafe no quedara completo sin la
mencin de ciertos tipos particulares de disfona funcional que, por su singularidad, y a
pesar de que puedan ser clasificadas sin excesivas dificultades dentro de los tres
subtipos propuestos en lneas precedentes, presentan ciertos rasgos diferenciales que
las singularizan. Son la disodea, la monocorditis vasomotora, la fonacin de bandas, la
disfona espasmdica, y las disfonas por inhibicin vocal.
La disodea es la tpica disfona que afecta a cantantes o actores das u horas
antes de una funcin. Si bien la implicacin de factores ansiognicos es determinante
en el proceso, no hay que olvidar que pueden estar implicadas infecciones o
inflamaciones agudas puntuales del rea ORL, de aqu la utilidad de indicar, segn el
caso, tratamientos con antibiticos y/o antiinflamatorios va oral y/o en aerosol.
La monocorditis vasomotora supone, como su homloga rinitis vasomotora,
la existencia de una disrregulacin en el sistema nervioso vegetativo. Su manifestacin
tpica es una hiperemia en una cuerda vocal (monocorditis) que contrasta con una
normalidad en la contralateral. Clnicamente se concretiza en una fatigabilidad vocal
progresiva a lo largo de varias semanas o meses acompaada, a veces, de
dolorimientos cervicales. La reeducacin vocal con entrenamiento en relajacin es la
terapia electiva.
Por fonacin de bandas se entiende un tipo de fonacin anmala donde la
voz se genera por la vibracin de las bandas ventriculares en lugar de por la vibracin
de las cuerdas vocales. Se distinguen dos situaciones diferentes de fonacin de
bandas: 1) como voz de sustitucin en el caso de repliegues vocales lesionados o
ausentes (por ejemplo tras una cordectoma) y, 2) como voz de usurpacin (Perell),
donde se utilizan las bandas ventriculares a pesar de existir unas cuerdas vocales
normales. Este segundo tipo se produce en personas angustiadas o afectas de
problemas psicolgicos ansiognicos (recordemos que las bandas ventriculares
tienden a contraerse espsticamente en situaciones de angustia). El tratamiento es
reeducativo con entrenamiento en la relajacin. En casos severos no est de ms
indicar tratamiento psicoterpico.
La disfona espasmdica es una afeccin rara pero severa, que consiste en la
presencia de espasmos larngeos y respiratorios que distorsionan de modo severo la
37

fonacin. Es, en el fondo, un tipo de discinesia. Su etiopatogenia sigue en discusin

aunque se hipotetiza una alteracin del sistema extrapiramidal, con exploracin
neurolgica, por otra parte, normal. Actualmente se trata con inyeccin de toxina
botulnica.
Las disfonas por inhibicin vocal pueden considerarse dentro de las
disfonas psicgenas, pero nos ha parecido conveniente considerarlas aqu para
significar que no siempre se producen por mecanismos psicolgicos definidos (como lo
es la conversin histrica) y que cualquier persona normal, es decir sin enfermedad
psiquitrica o psicolgica definida, puede, en momentos puntuales de conflicto
afectivo, desarrollar algn tipo de disfona ubicable en este epgrafe. Suele tratarse de
disfonas episdicas de aparicin brusca, cuya intensidad puede variar de un mnimo
nudo en la garganta a la afona total. El tratamiento es reeducativo y si existen
episodios frecuentes se ha de consultar con el psiquiatra para valorar el estado psicoafectivo del paciente.

TABACO Y VOZ.
Nunca se insistir suficiente en los efectos deletreos del tabaco sobre la salud en
general, y la laringe en particular.
El abandono del hbito tabquico es, sin duda, el principal factor higinico de la
voz, sin el cual todo lo dems deja de ser importante, por ello introducimos este captulo
especfico dedicado al tema. No en vano el tabaquismo constituye un problema de salud
pblica de primera entidad en cuya erradicacin tenemos que encontrarnos involucrados
todos los profesionales sanitarios, adems de los poderes pblicos.
La aspiracin del humo del tabaco supone la inhalacin de cuatro grupos de
sustancias txicas: 1) la nicotina y sus derivados, que son los responsables de la
adiccin fsica, 2) los hidrocarburos policclicos, que son carcingenos demostrados, 3)
los irritantes locales: aldehidos, fenoles y cidos, que producen una inflamacin local
de la mucosa y una inhibicin de la movilidad ciliar y 4) el monxido de carbono que
inutiliza la hemoglobina para el transporte de oxgeno, al formar carboxihemoglobina.
El monxido de carbono es el principal responsable de la gnesis de policitemia y de
las consecuencias cardiovasculares del tabaco.
No es descabellado considerar al fumador habitual un toxicmano que necesita
ayuda mdica especfica. Desde esta perspectiva, los profesionales mdicos
sensibilizados con el tema hemos desarrollado gabinetes especializados de
deshabituacin tabquica, como el que poseemos en nuestra Unidad de
Otorrinolaringologa de la Clnica Tres Torres, donde aportamos la ayuda y la
tecnologa necesaria para superar esta adiccin.
En el gabinete de deshabituacin tabquica que dirigimos se procede en primer
lugar al diagnstico situacional exacto del nivel adictivo del paciente y de las
circunstancias que le han llevado a la instauracin de tan nocivo hbito. As, mediante
el test de Fagerstrm y la medicin de nivel de carboxihemoglobinemia se establece el
grado de intoxicacin tabquica que presenta el paciente, por medio de un test
especfico valoramos el nivel de stress que sufre la persona afecta, utilizando otro test
diseado al efecto evaluamos el tipo de sndrome de abstinencia esperable para cada
caso y, por ltimo, mediante un test especfico valoramos la motivacin real del
paciente para el abandono de su hbito nocivo. Una vez ubicado el caso particular se
establece la terapia ms adecuada para cada circunstancia personal mediante el
concurso (variable y diferente para cada circunstancia) de: apoyo psicoterpico,
terapia nicotnica sustitutiva (parches, chicles, sprays nasales), teraputica ansioltca y
terapia especfica anti-adictiva: bupropion. Es, precisamente, este ltimo medicamento
el que ha supuesto un importante avance, dado que consigue minimizar el impacto del
sndrome de abstinencia que el fumador padece al incidir sobre los circuitos
38

neurobiolgicos implicados en la adiccin a la nicotina, incrementando de manera

significativa el porcentaje de xitos en el abandono de tan nocivo hbito, trabajando
siempre, no lo olvidemos, en conjuncin con el resto de terapias mencionadas.
LA AEROSOLTERAPIA EN EL CUIDADO DE LA VOZ.
No quisiramos terminar nuestro captulo sin dedicar unas palabras a la
aerosolterapia, por ser un vehculo de administracin de medicaciones muy
interesante para los problemas larngeos y que, quiz por desconocimiento, no se le
dedica habitualmente demasiada atencin en los manuales de tratamiento de la voz.
La aerosolterapia se fundamenta en la utilizacin de aparatos mecnicos que
producen aerosoles (generadores de aerosoles, neumticos o ultrasnicos). El
aerosol se define como una suspensin de partculas slidas o lquidas en un medio
gaseoso (un aerosol presente en la naturaleza de modo espontneo es la niebla). El
aerosol no es un fin en s mismo sino un vehculo de administracin de medicamentos.
Las cavidades naso-sinusales, faringeas y larngeas constituyen rganos diana
idneos para la aerosol-terapia, tanto en cuanto estn anatmicamente diseados
para la conduccin area. De dichos rganos, la zona ms adecuada para la
aerosolterapia es la glotis, tanto es cuanto supone un estrechamiento fisiolgico donde
las partculas en suspensin chocan con facilidad. De aqu la importancia fundamental
del tamao de las partculas de aerosol para su ubicacin en el rgano diana. Se
calcula que las partculas ms finas (de 1 a 3 micras) son las que pasan ms all del
istmo que supone la glotis llegando a los alvolos (lo que, en ciertas circunstancias y
casos, puede ser interesante). Por ello, para actuar sobre la laringe, se indican
generadores de aerosoles que producen partculas mayores de 3 micras.
La ventaja de la aerosolterapia radica en que posibilita la administracin local
de medicamentos sobre la laringe (o sobre el resto de tramos de las vas areas si as
lo deseamos), logrando una mayor efectividad y evitando la administracin oral o
parenteral de medicamentos y sus tericos efectos adversos (dado que el frmaco as
administrado llega a la laringe despus de circular por todo el organismo a travs del
torrente sanguneo mientras que el aerosol deposita el medicamento de un modo
directo).
Hemos de tener en cuenta, sin embargo, que la utilizacin crnica de aerosoles con
derivados cortisnicos (especialmente los especficos de venta en farmacias) pueden
generar, en un alto porcentaje de casos, disfona y/o afona, lo cual obliga que este
tipo de medicacin est contraindicada en cantantes profesionales cuando el
tratamiento se alarga ms de unos cuantos das.
Las indicaciones de la aerosolterapia son, tanto para nios como para adultos:

Faringitis, rinitis o laringitis agudas o subagudas.

Fatiga vocal por abuso en profesionales de la voz.
Laringitis crnicas, sobre todo tabquicas (el tabaco, recordmoslo, es un
gran irritante).
Faringitis crnicas.
Rinitis, sobre todo costrosas.
Toses irritativas.
Molestias laringo-traqueales post-intubacin
Post-ciruga larngea.
Siempre que se desee evitar la toma oral o parenteral de medicamentos
activos para las vas areas superiores.
En situaciones en las que es necesario hidratar la mucosa de las vas
areas superiores.
39

143

Captulo 5.
PRINCIPALES PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TCNICA VOCAL
Ferran Gimeno- Josep Rumbau
Soporte inapropiado de aire (tanto por defecto como por exceso).
Es importante que los estudiantes de canto aprendan a respirar. No sirve una
respiracin de tipo costal o superficial. Se necesita una amplia respiracin
diafragmtica, apoyada tambin por la musculatura abdominal.
La presin de aire sobre las cuerdas debe ser proporcionada a la altura del tono.
Cuanto ms alto sea el tono ms presin de aire se precisar. Un soporte de aire
insuficiente hace que al dar las notas agudas, la garganta se cierre y el sonido oscile o
gallee. El mismo efecto se obtiene en caso de exceso de presin de aire.
Golpes de glotis.
Algunas veces, para obtener un efecto dramtico determinado, un cantante puede
iniciar una frase o dar una nota, efectuanto un golpe de glotis (obtencin de una
explosin de sonido a travs de una resistencia forzada a la obertura de la glotis). Ello
tiene efectos deletreos y a la larga puede provocar lesiones en las cuerdas vocales.
Clasificacin errnea de la voz.
Una clasificacin equivocada de la voz puede comportar problemas en lo referente a la
fisiologa del cantante. Hacer cantar en una tesitura que no es la que se corresponde a
la estructura vocal del cantante, puede crear alteraciones o lesiones a nivel de cuerdas
vocales. No en vano, la voz cantada es resultante de la combinacin de diferentes
factores entre los que hay el timbre, la intensidad y el tono. Un cambio a nivel de uno
de esos factores debe implicar forzosamente un cambio en los dems. As, un bartono
que quiera cantar de tenor o una mezzo cantar de soprano , a medio o largo plazo
puede ocasionar alteraciones en la emisin de la voz y lesiones de los pliegues
vocales.
De un lado, encontramos a cantantes tenores o sopranos que cantan de bartono o de
mezzo, por dificultades tcnicas no resueltas en la zona aguda. Al forzar el registro
medio y grave, a largo plazo, acaban con una merma de calidad tmbrica en el centro
de la veu.
Es importante tener en cuenta, para que una voz se mantenga fresca a lo largo del
tiempo, que se debe cantar siempre dentro del repertorio adecuado a los diferentes
tipos de lirismo de la voz. Una voz lrica no debera cantar obras pensadas para voces
ms dramticas. Un cantante tiene que ir adaptando su repertorio a lo largo del
tiempo, ya que es habitual que la evolucin fisiolgica, siempre dentro de una buena
tcnica, hace que la voz vaya cogiendo ms cuerpo. Sin embargo, algunos buenos
cantantes mantienen, al lo largo de los aos, el registro agudo intacto.

144

Captulo 6.

PROBLEMAS POSTURALES. UN MITO?

Dr. Josep Rumbau
Es habitual, y hasta recomendable que, al inicio de los estudios de canto, se haga
especial nfasis en procurar que el estudiante adopte una postura adecuada para
cantar. En este sentido, se insiste para que el alumno prenda a no contracturar el
cuello, los hombros, para que adopte una posicin natural. Hay que cantar de pi,
con la cabeza en posicin intermedia, ni adelante ni hacia atrs. Hay que mantener el
cuerpo recto pero no tenso, etc.
Todo ello va destinado a que el alumno se d cuenta de que la fuerza para mantener a
la voz alta debe venir de la musculatura abdominal, principalmente del diafragma, y
no de otros msculos como los del cuello, hombros, etc.
Hasta aqu parece que todos estemos de acuerdo. Se trata de evitar ciertos vicios de
posicin o, mejor dicho, de reparto de fuerza, especialmente al dar las notas agudas.
La cosa se embrolla cuando en medios supuestamente tcnicos, o en algunos debates
sobre tcnica vocal, se da tanta importancia a la postura para cantar bien. Se tratara
de una condicin sine qua non.
Si estos puristas tuvieran razn no se podra cantar pera en el teatro, y ms
teniendo en cuenta a las direcciones escnicas actuales, que procuran huir de las
antiguas, estticas y estereotipadas formas de cantar, buscando que la actuacin del
cantante-actor sea dramticamente creble.
Para ilustrar esas afirmaciones, les invito a dar una ojeada a las fotografas siguientes,
cedidas amablemente por el fotgrafo del Gran Teatre del Liceu, Sr. Antonio Bofill y
que nos muestra algunos momentos escnicos de las ltimas temporadas de pera.

Fig 1. El tenor Francisco Vas cantando el aria

de Monostatos de La Flauta Mgica, de W.A.
Mozart, en la produccin de Els Comediants.
Temporada 2000-2001 (fotografa de Antoni
Bofill)

145

Fig.2. El bartono Bo Skovhus en el papel de Billy Bud en el ltimo acto de la conocida pera
de B. Britten. Temporada 2001-2002 (Fotografa de Antoni Bofill).

Fig. 3. El bartono Wojtek Drabowicz en el papel de Don Giovanni de W. A. Mozart, en el ltimo

acto de la produccin de Calixto Bieito. Temporada 2002-2003. (fotografa de Antoni Bofill).

146

Una vez ms, debemos destacar que para cantar es imprescindible el control de la
respiracin apoyada en la musculatura abdominal, principalmente diafragmtica, que
debe actuar como columna-soporte de la voz impostada. Cuando se ha conseguido
este control o sincronizacin de la respiracin-voz, la postura puede ser prcticamente
cualquiera.
El artista precisa de la tcnica, pero cuando sta ha sido del todo automatitzada,
puede prescindir de ella. La tcnica siempre estar all.

147

Quin no se ha emocionado oyendo cantar a esta mujer de voz clida y bella,

que desborda sensibilidad por los cuatro costados?
Tengo el honor de dedicar los captulos 6 y 7 de este libro a la excelente soprano
alicantina Ana Mara Snchez. Ella ya sabe por qu.
Josep Rumbau

Captulo 6.

CAMBIO DE TEMPERATURA Y CORRIENTES DE AIRE EN LOS TEATROS.

Dr. Josep Rumbau

Cuando uno se plantea los problemas ambientales propios de un teatro de pera, lo

primero que le viene a la cabeza es la estructura fsica del teatro, y, particularmente, la
parte escnica que es dnde se desarrolla la mayor parte del trabajo del cantante. Si
nos imaginamos un escenario, rpidamente se nos dibuja la imagen del espacio
escnico visible, que limita al frente con la sala de espectadores, y por los lados y por
atrs con los telones que dan paso a los espacios escnicos no visibles, y stos a
travs de puertas y ms puertas dan paso a otros espacios, salas, pasillos, camerinos,
etc.
Pensemos adems, que en los grandes teatros, el espacio escnico por sobre de la
parte visible puede ser de dimensiones muy considerables, con una altura comparable
a un edificio de muchos pisos; y pensemos que cada piso cuenta con sus respectivas

148

puertas. Tengamos en cuenta tambin, que la sala de espectadores dispone de

mltiples puertas de acceso. Toda esta imagen mental ayuda a entender la facilidad
con que se pueden crear corrientes de aire en un teatro. Si, adems, pensamos en la
presencia de focos de iluminacin, que, por el calor que desprenden, pueden crear
microclimas dentro del recinto con la consiguiente circulacin de aire, y la posible
existencia de aire acondicionado, hoy en da ya imprescindible en las salas de
espectculos y la posibilidad de que ste no est, en un momento determinado, bien
regulado, todava nos lo hace ver ms claro.
Uno de los padres de la foniatra europea, el Dr. Jordi Perell deca: ...El cantante
debe acostumbrarse al fro porqu muchas veces, por exigencia del papel a
representar, debe actuar con grandes escotes o ropa ligera y, adems, en los
escenarios la temperatura es ms baja que en el resto de la sala donde se presenta el
espectculo. Se realizaron mediciones en el antiguo Gran Teatre del Liceu, y se
registraron las siguientes: quinto piso: 33C, 26C en la platea y 22C en el escenario.
Estos datos demuestran la gran diferencia de temperaturas que existen en una misma
sala de espectculos y las malas condiciones que renen los escenarios en cuanto a
fro y a corrientes de aire. 1
Con los aos y la construccin del nuevo teatro, las condiciones fsicas del Liceu han
cambiado. Actualmente, la temperatura de la sala y la del escenario mantienen
habitualmente diferencias inapreciables. Se logra as que no exista gradiente
apreciable de corriente de aire de la sala al escenario a teln abierto. En el captulo
siguiente, los responsables tcnicos del Gran Teatro se ocuparn de esta cuestin al
hablar de la problemtica del aire acondicionado en los teatros de pera.
El aire acondicionado es probablemente uno de los motivos de discusin ms
apasionados entre los cantantes y el personal tcnico de los grandes teatros. Nunca
llueve a gusto de todos. Algunos cantantes, la mayora europeos, no quieren ni or
hablar del aire acondicionado porqu les perjudica la voz. Otros, la mayora
americanos, piden aire acondicionado aunque suave, quizs por estar ms
acostumbrados, no se quejan de problemas de voz y aseguran trabajar ms a gusto.
Una minora simplemente se niega a cantar si hay un solo resquicio de aire
acondicionado, de manera que el resto de participantes en el espectculo y tambin el
pblico asistente deben conformarse a pasar un calor tremendo. En los camerinos
pasa lo mismo. Algunos quieren aire fresco pero otros, la mayora, no lo quieren. Ello
explica porqu se haya optado, en los camerinos del Liceu, que cada uno tenga la
opcin de ponerlo o no.
Una de las consecuencias del aire acondicionado habitual, es la de rebajar la
humedad relativa del aire, provocando sequedad de piel y mucosas, lo que es
deletreo para los cantantes que necesitan, para una buena ejecucin, una garganta,
boca y vas respiratorias con un buen nivel de humedad. El aire acondicionado del
Liceu mantiene una humedad relativa constante del 60% lo que facilita no tener que
padecer por este problema. De otro lado, sabido es, que algunos cantantes antes de
salir a escena prefieren tener en el camerino un buen nivel de humedad por lo que
dejan la ducha caliente abierta durante un buen rato y as sentir las mucosas
confortables. De otro lado, durante los ensayos y funciones se procura que las
puertas del escenario y de la sala se mantengan cerradas para evitar corrientes de
aire. An as, en espacios tan grandes, se hace difcil evitar, a veces, situaciones de
corriente de aire o de desajustes tcnicos inevitables que producen una variacin
momentnea de la temperatura y/o facilitan la presencia de gradientes trmicos.

Tecnopatas del msico. Dr. Llus Orozco

149

Uno de los problemas puntuales que pueden ocurrir si la temperatura de la sala y del
escenario no estn bien igualadas es que, al levantar el teln, se cree un gradiente de
aire fro sala-escenario que en contacto con la garganta de un cantante, especialmente
si es al principio de la obra cuando el artista tiene todava la voz fra, provoque un
edema de laringe y lo deje sin voz (he sido testigo de un caso).
La acstica de las salas.
Otro condicionante ambiental de importancia para la ptima ejecucin de un cantante
es la acstica de la sala donde acta, sobre todo si se trata de un cantante novel con
poca experiencia. El cantante agradece una cierta reverberacin que facilite el retorno
de la voz, de manera que, oyndola, pueda calibrar exactamente el consumo de aire
ptimo para la ejecucin. Una sala sorda, es decir, una sala en la que el cantante no
se oiga o no se oiga lo suficiente, provocar que inconscientemente d ms aire (o
apriete) y se canse antes, a menos que se trate de un profesional con experiencia,
habituado a todo tipo de circunstancias.
Ambientes de polvo.
Los ambientes con presencia de polvo no son adecuados para los que hacen de la voz
su profesin. El polvo puede provocar irritaciones de las vas areas, tos y procesos
inflamatorios y/o alrgicos. Cuando se trata de cantantes alrgicos o asmticos, el
problema puede llegar a ser dramtico. Pues bien, los escenarios de los teatros son,
por lo general, un ejemplo de lo que no debera ser. El movimiento de las
escenografas, telones, mobiliario, cortinajes, alfombras, moquetas, colchones, ropa,
etc., hace que sea habitual la presencia de polvo en los escenarios. Por esta razn, en
el Gran Teatre del Liceu, antes de los ensayos y representaciones se pasa el
aspirador por toda el rea escnica para minimizar al mximo este posible riesgo.
Desde luego que deberamos aorar otros tiempos cuando, antes de salir a escena los
cantantes, se pulverizaba el escenario con agua con lo que se provocaba un doble
beneficio: por un lado se dotaba a la escena de un grado de humedad cmodo para
los cantantes y, por otro, se ayudaba a precipitar el polvo del ambiente. Esta sansima
prctica habitual en el Liceu antes del incendio de 1994, por razones desconocidas
para m, se ha dejado de utilizar, a pesar de que sigue practicndose en buena parte
de los grandes coliseos opersticos mundiales.
Ambientes de humo.
El cantante so slo no ha de fumar sino que debe evitar siempre los ambientes de
humo, por la irritacin que le supone a nivel de la garganta. Huelga decir que si
adems de haber humo se trata de un ambiente ruidoso, de aqullos que para hablar
hay que levantar el tono de voz, entonces a buen seguro que la laringe se va a resentir
y la voz quedar ronca y opaca. Por tanto, es obvio que all donde se canta no se
puede fumar. Otra cosa es que, como hemos tenido ocasin de vivir, a travs de
alguna puerta abierta o de una rendija en el suelo del escenario se filtre una pequea
parte de humo de tabaco que deje sentir el olor. Si este olor es percibido por un
cantante asmtico con especial sensibilidad al humo, se puede organizar un buen
sarao. Por ello en el interior de los teatros de pera es fundamenta el no fumar. Y si
debe haber espacio para fumadores, stos deben estar totalmente aislados de la sala,
escenario, camerinos y espacios de conexin.

150

Sala ruidosa
Todos se habrn fijado en lo frecuente de las toses, carraspeos, murmullos, y tambin
algn ronquido, durante las funciones. Del mismo modo habrn comprobado que
cuando se presenta un momento mgico, de aquellos en los que parece que ha bajado
una musa del cielo, se detiene el tiempo y al aficionado se le eriza el vello o se le pone
la carne de gallina, todo el ronroneo y las toses desaparecen como por arte de magia
para dar paso a un silencio expectante y sobrecogedor. A esto le llamo yo un momento
de "creacin". Bien pues, despus de haber comprobado numerosas veces el
fenmeno, me inclino a pensar que la generalidad de las toses del pblico se debe a
una falta de atencin, salvando, claro est, los episodios de toses realmente
inevitables (muy pocos) y que son fcilmente paliables tan slo tapndose la boca con
la mano o un pauelo. Ustedes podrn pensar que la tos no depende del estado de
atencin de quien la padece, pero observen atentamente y ya me dirn. Y ello tiene su
importancia porque, aparte de la molestia y distraccin del pblico ms sensibilizado,
no cabe duda que incide negativamente sobre el mismo cantante ya sea
descentrndole, molestndole o simplemente hacindole ver el poco inters que
suscita entre el respetable su presencia o actuacin.
Alguna vez uno ha sentido la tentacin de repartir pastillas para la tos entre el pblico.

Fig. 1. Antiguas publicidades deberan estar todava vigentes.

Pblico muy exigente o depredador

En mi juventud operstica, el pblico responda, ante la mediocridad de una
interpretacin, con el silencio o bien con el siseo que consista en silenciar los
aplausos de los menos entendidos. Slo en algunos casos muy sonados se
organizaba una bronca, que tambin las hubo. Hoy da, y ya desde hace algunos
aos, se ha puesto de moda gritar bu cuando no se est de acuerdo con la actuacin
de un cantante, director musical o de escena. Ese sistema supone una importante
mejora auditiva de la protesta porque la propagacin sonora del "bu" corre mucho ms
que un siseo y llega con gran facilidad al artista. Esto supone que en caso de aplauso
general durante una funcin, un solo bu bien timbrado puede arruinar el xito de la
velada al artista de turno.
Ahora que pasamos una ya larga poca, muy larga, en la que los directores de escena
se han hecho tan importantes y se han erigido ya en las estrellas de las funciones
opersticas, parece que hay una especie de carrera a ver quien hace una versin ms
rompedora de la obra en cuestin y, por lo que se ve, cuantas ms broncas (ms

151

bus) cosechan, ms fama alcanzan estos tan especiales seres. Algunos parecen que
estn ms contentos cuantos ms abucheos provoquen.
Bien distinto es el caso del cantante. Puede ocurrir que se trate de un cantante
mediocre, simplemente que "no tenga el da" o que no diga adecuadamente el
personaje que interpreta. En este caso creo que la mejor respuesta por parte del
pblico debera ser el silencio o el clsico siseo para acallar aplausos injustificados.
Creo que el bu es demasiado cruel y, en todo caso, debera limitarse a
interpretaciones excepcionalmente espeluznantes.
A veces, los abucheos no van dirigidos slo al artista, pueden ir dedicados tambin al
responsable que le contrat, es decir, al director artstico. Sea como sea, el que recibe
el chaparrn es el cantante, el director musical o de escena que son los que salen a
saludar y a dar la cara.
Tuve la oportunidad de vivir un caso realmente emotivo que ilustra, creo, lo que estoy
tratando de comunicar. En una funcin de segundo reparto, la soprano de turno
interpret una conocida aria con la suficiente calidad como para salir airosa del trance,
slo quizs empaada por un ligero descolorimiento de los agudos. El pblico en
general aplaudi con fuerza y hasta se lleg a or alguna aislada ovacin, pero dos
personas, sentadas casualmente delante de m, slo dos personas gritaron bu. Fue
un grito corto pero contundente, que corri por la sala con facilidad. A partir de este
punto, la soprano sigui el curso de la representacin de manera muy irregular, fuera
del aplomo habitual al que nos tena acostumbrados. Cuando cant la ltima aria ya en
el tercer acto, quiso filar el agudo final pero se le rompi la voz de una manera
lamentable. Pues bien, al salir y al verme (yo la conoca bien como mdico de la casa),
me abraz llorando y me confes que desde que oy el bu en el primer acto, el
primero y el nico que haba recibido en veinte aos de carrera, se pas llorando el
resto de la representacin, con lo que tiene ello de deletreo sobre la voz, hasta llegar
al final ya conocido. Creo sinceramente que si los dos aficionados que abuchearon a
esa chica hubieran conocido el efecto que causaron sobre su nimo, se hubieran
ahorrado muy a gusto la protesta y sus funestas consecuencias.

152

Captulo 7.
LA PROBLEMTICA DEL AIRE ACONDICIONADO EN LOS TEATROS DE PERA
Lleonard Garuz
Toni Garcia
Guillem Palau

ndice
1. LA PROBLEMTICA DEL AIRE ACONDICIONADO EN LOS TEATROS DE PERA
2. AMBIENTE CONFORTABLE Y DE BIENESTAR
3. ACONDICIONAMENTO DEL AIRE
3.1. La temperatura y la humedad
3.2. La distribucin de las temperaturas
3.3. La velocidad del aire
3.4. La ventilacin y el filtrado
3.5. Contaminacin biolgica: Legionela
4. LEGISLACIN
5. CONCLUSIN

153

1. LA PROBLEMTICA DEL AIRE ACONDICIONADO EN LOS TEATROS DE

PERA.
La necesidad de mantener un ambiente confortable procurando una sensacin
de bienestar, requiere un anlisis y tratamientos especiales mediante diferentes
tcnicas para controlar y actuar sobre todos los factores que afectan a este confort y
calidad ambiental.
En el caso particular de un Teatro de pera, es necesario realizar un estudio de
cada uno de los espacios y de las actividades que se desarrollan en ellos: sala de
butacas, escenario, camerinos, vestuarios, salas de ensayo, almacenes, talleres, sala
de prensa, oficinas, espacios de restauracin, espacio comercial, etc. Cada uno de los
espacios requiere unas necesidades diferentes i debe mantenerse un riguroso control
para garantizar que se mantengan las condiciones establecidas sin que se produzcan
conflictos.
As, por ejemplo, durante una funcin, las condiciones de temperatura y
humidad que requiere una sala con 2.300 espectadores pueden ser muy distintas de
las que se requieren en el escenario, con lo cual, hay que mantener dos espacios
distintos, garantizando el equilibrio y minimizando los efectos nocivos que se producen
a causa de las diversas condiciones ambientales, como las corrientes de aire por
conveccin al tener diferentes focos de temperatura, que pueden resultar inaceptables
para los cantantes de pera (una corriente de aire con una temperatura baja que se
desplace de la sala al escenario puede daar las cuerdas vocales de los cantantes).
En los apartados siguientes se pretende abordar los parmetros que afectan el confort
ambiental, su problemtica y las tcnicas empleadas para modificar las condiciones
del aire en busca del confort.

2. AMBIENTE CONFORTABLE Y DE BIENESTAR

Con la evolucin de la humanidad, las personas se han ido
preocupando cada vez ms de obtener y mantener un ambiente
confortable y de bienestar, principalmente en el interior de los espacios
dnde habitualmente desarrollan sus actividades.
La percepcin del confort es subjetiva y experimenta muchas fluctuaciones.
Asimismo, podemos determinar cules son los parmetros que afectan al confort y que
podramos resumir de la siguiente manera:
Parmetros bsicos:
-

Parmetros que afectan a la calidad del ambiente trmico: la temperatura y

la humedad.
Parmetros que afectan a la calidad del aire: la renovacin del aire y su
pureza.
Parmetros que afecten a la calidad del ambiente acstico: el ruido2.
Parmetros que afecten a la calidad del ambiente lumnico: la iluminacin.

Otros parmetros que influyen en el confort y la sensacin de bienestar son:

2

No tratados en el presente estudio

154

Los cambios bruscos de temperatura y la distribucin correcta y uniforme

de la temperatura en el volumen.
La manera de impulsar el aire tratado y extraer el aire viciado en el volumen
a climatizar.
La velocidad del aire. Las corrientes de aire generan molestias; incluso sin
velocidades elevadas se pueden producir sensaciones de temperatura baja.

Adems, otros factores no controlables por los sistemas de climatizacin modernos que
tambin intervienen en la percepcin de confort son:
-

El sexo y la edad de las personas.

El vestido, que depender de la poca del ao.
La procedencia de la persona, es decir, si procede de un lugar seco,
hmedo o templado.
La diferencia de sensibilidad entre individuos. La sensibilidad de las
personas es muy variable.
La actividad metablica del individuo, es decir, la produccin de calor por
parte de un individuo crece en proporcin a la intensidad de la actividad que
desarrolla, su constitucin fsica y su estado de salud. Incluso una mala
nutricin posibilita peores defensas para combatir el fro o el calor.
Factores psicolgicos o incluso el estado de nimo. Por ejemplo la
sensacin en un da nublado puede influir en la percepcin de confort.

El control de todos los factores posibles nos permitir conseguir los niveles de
confort considerados como aceptables y en cualquier caso debemos considerar la
Temperatura i la Humedad como las variables fundamentales.
Asimismo, tal como se puede desprender del gran nmero de factores que
afectan al confort, la impresin y, por tanto, el nivel de satisfaccin es subjetivo y sufre
muchas fluctuaciones. Una instalacin de climatizacin, por muy bien concebida,
ejecutada y mantenida que est, difcilmente podr llegar a satisfacer a todos los
ocupantes. Por este motivo las normas vigentes establecen que para determinar la
calidad de un ambiente, hay que basarse en la determinacin de un parmetro
estadstico: el PPI, es decir, Porcentaje de Personas Insatisfechas. Siempre habr un
porcentaje de personas insatisfechas, considerndose un 5% como un valor muy
aceptable.
En este captulo, de todos los parmetros antes sealados, slo de abordarn
los aspectos ms importantes que afectan el acondicionamiento del aire, su
problemtica y la exposicin de un conjunto de tcnicas desarrolladas para modificar
las condiciones del aire en la bsqueda del confort.

3. ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE

El acondicionamiento del aire persigue como objetivo el mantenimiento, en un
recinto determinado, de unas condiciones trmicas y de calidad del aire que
proporcionen una sensacin de confort y bienestar a sus ocupantes, contrarrestando

155

sus aportaciones y las de otras fuentes tanto de dentro del recinto a tratar como del
exterior.
Por ello debemos someter el aire del local a una operaciones de calentamiento,
enfriamiento, humidificacin o secado y renovacin y filtrado segn sea su estado.

Fig. 1. Planta termo frigorfica en el Gran Teatre del Liceu.

3.1. La Temperatura y la Humedad

La Temperatura y la Humedad como variables fundamentales que afectan al
confort.
El cuerpo humano cambia constantemente calor, por el fenmeno de
conveccin, con el aire que nos circunda y en una menor medida por radiacin de
cuerpos calientes prximos como paredes y equipos de calefaccin, y por conduccin
directa por contacto con sillas y otros muebles. Adems, la respiracin supone un
cambio de temperatura y humedad del cuerpo hacia el ambiente.
Para mantener la temperatura interna de nuestro cuerpo constante, cerca de
los 36,5 C de media, se debe establecer un equilibrio energtico de cesin y de
absorcin de calor con el ambiente. Cuando este balance se desplaza hacia un
enfriamiento, nuestro cuerpo reacciona aumentando la cesin interna de calor hasta

156

un lmite y, si el problema persiste, pasa a fenmenos de temblor muscular para

favorecer la aportacin interna de calor.
Ante el fenmeno contrario, el sobrecalentamiento, nuestro cuerpo reduce al
mximo posible su actividad metablica y provoca el fenmeno del sudor. Nuestro
cuerpo suda para proveer a nuestra piel de agua en estado lquido para que se
evapore produciendo una cesin abundante de calor al ambiente.
La humedad del aire influye directamente en este fenmeno, de manera que,
con aire seco, nuestro cuerpo se equilibra con mucha eficacia, manteniendo la piel
tambin seca y el cuerpo en la temperatura interna de equilibrio. Normalmente se
considera que un ambiente seco produce una sensacin ms agradable, en general,
que uno de hmedo.
No obstante, hay que controlar que no se produzcan variaciones importantes
en la humedad, habida cuenta de que si la sequedad del aire es pronunciada, se
manifiestan ciertos inconvenientes, siendo los ms importantes:
- La irritacin de la garganta y la sequedad de las mucosas. Un ambiente
excesivamente seco trata de extraer humidad de materiales o de las
mismas vas respiratorias de las personas, y como consecuencia se
resecan las mucosas de las vas respiratorias, debilitando la resistencia a
las enfermedades infecciosas.
Al contrario, si el ambiente es excesivamente hmedo se manifiestan otros
inconvenientes, como:
- La sensacin de ahogo.
- La dificultad para eliminar el sudor corporal, debido al hecho que la
evaporacin se reduce y nuestro cuerpo genera una cantidad mayor de
sudor para contrarrestarlo. Se favorece la proliferacin de musgo, hongos y
microorganismos que pueden causar alergia y malos olores. Un ambiente
hmedo aumenta la capacidad de percepcin de los olores.
- Incluso puede provocar efectos negativos sobre el material de construccin
del edificio facilitando la emisin de substancias qumicas o formaldehidos.
En el caso particular del Gran Teatre del Liceu, se dispone de equipos
destinados a la climatizacin de los diferentes espacios. En cada uno de estos equipos
se realiza el tratamiento adecuado del aire mediante las unidades de humectacin,
batera de fro y bateras de calor, con los elementos de campo necesarios para llevar
a trmino la gestin centralizada, ajustndose en cada caso a las necesidades
preestablecidas para mantener las condiciones de confort.
Durante el proceso de tratamiento del aire hay que tener en cuenta que el aire
caliente absorbe ms vapor de agua que el aire fro. Por ello se entiende que, al
intentar calentar aire fro con los sistemas de climatizacin, el aire se vuelve ms
seco. Tal como ya se ha dicho antes, un ambiente excesivamente seco perjudica
directamente al estado de los rganos de nuestro cuerpo expuestos al intercambio
con el aire: mucosas nasales, garganta, cuerdas vocales y vas respiratorias ms
bajas.
En el caso de individuos dedicados al canto, este problema se vuelve crtico ya
que sus instrumentos de trabajo, laringe, nariz y boca, son utilizados de una manera
intensiva y la falta de humedad del aire les afecta ms. En general es preferible
mantener en el escenario una humedad alta para evitar la sequedad del ambiente. Es
habitual observar, durante una funcin, como los cantantes disponen siempre de

157

bebida, cuyo uso les ayuda a mantener hmedas las vas respiratorias y aparato
fonador.
Cada espacio del Teatro dispone de unidades independientes de climatizacin
y tratamiento del aire. La climatizacin de los distintos espacios del Teatro se realiza
sin mucha complicacin salvo la climatizacin de la Sala y Escenario que presentan
una complejidad especial, pudiendo llegar, incluso, a plantearse situaciones crticas
como se expone a continuacin. Durante una funcin las necesidades de confort que
tiene el Escenario suelen ser diferentes de las de la Sala con una ocupacin de 2.300
espectadores, como es el caso del GranTeatre del Liceu. As pues, en la Sala el
sistema de climatizacin debe impulsar el aire con una humedad baja para conseguir
el nivel deseado junto a la aportacin de humedad por parte de los espectadores.
Asimismo, en el Escenario, por los motivos antes indicados, el sistema de
climatizacin debe impulsar el aire con una humedad alta.
En cuanto a la temperatura, los espectadores necesitan en la Sala que el
sistema de climatizacin impulse el aire con una temperatura baja compensada con
su aportacin hasta conseguir una temperatura de confort. En cambio, en el
Escenario, normalmente los artistas requieren la aportacin de una temperatura ms
alta que la de la Sala.
La Sala y el Escenario constituyen dos volmenes que requieren condiciones
ambientales distintas, y la ausencia de separacin fsica entre estos dos volmenes
provoca que el mantenimiento de estas condiciones sea un verdadero problema, por lo
que cuanto ms grande es la diferencia entre las dos realidades ms posibilidades
habrn de provocar molestias y dems situaciones indeseables.
Ante esta situacin, es evidente que se debe llevar a cabo un control riguroso
de las necesidades de confort requeridas y mantener un seguimiento de la evolucin
de las variables, realizando los ajustes que sean necesarios en cada momento. Esta
situacin se puede complicar todava ms cuando por motivos tcnicos o por efectos
especiales de la escenografa, se requiere el paro temporal del sistema de
climatizacin.
ste es un problema presente en todos los teatros, y slo es evitable con una
instalacin de aire acondicionado que mantenga ambos ambientes en condiciones
prximas a la igualdad de temperaturas, con presiones ajustadas, despus del perodo
de puesta en marcha.
(Entendemos la temperatura como un valor fundamental para definir el estado
de la energa interna de un cuerpo y se denomina cientficamente temperatura seca,
separndola del concepto de humedad, definido por diferentes parmetros. La
humedad absoluta, la humedad relativa, la temperatura hmeda y la temperatura de
roco, todas ellas interrelacionadas, definen de igual manera un solo estado de
humedad para una temperatura y una presin fijas.)
(Los tratados modernos hablan de parmetros como la temperatura aparente o
la de ambiente corregida, que conjugan los dos anteriormente citados para definir la
temperatura ambiente juntamente con la humedad del aire que nos rodea en un solo
valor. Estos parmetros se basan en corregir al alza la temperatura seca del aire por la
influencia de la humedad de tal manera que, ante la ausencia o por valores reducidos
de sta, los valores son iguales a la misma temperatura seca del aire.)

158

Segn la legislacin vigente actualmente, regida por el RITE (Reglamento de

Instalaciones Trmicas Espaolas) referente a las condiciones de confort de
Temperatura y Humedad, se establecen unos mrgenes mximos y mnimos para
temperatura y humedad dependiendo de la poca del ao, pudiendo fijar dentro de
estos rangos concretos un valor medio que sirva para asegurar un ambiente aceptable
segn lo expuesto anteriormente. (Ver punto 4 - Legislacin).

Fig.2. Calderas de gas en el Gran Teatre del Liceu.

3.2. La distribucin de las temperaturas

La distribucin ideal de temperatura es la uniforme, o sea, la misma
temperatura en cualquier punto del espacio a climatizar y a cualquier altura del suelo.
No es recomendable que exista una variacin apreciable de la temperatura del
aire en contacto con distintas zonas de nuestro cuerpo, provocando, por ejemplo, el
conocido inconveniente de notar los pies a una temperatura ms fra y el resto del
cuerpo a otra distinta.
Este fenmeno suele aparecer cuando no se combate de una manera eficaz la
estratificacin del aire provocada por el estacionamiento del aire fro en las capas
bajas y la acumulacin del caliente en las altas, especialmente en invierno con
sistemas de impulsin y retorno por el techo.
Per obtener la sensacin de confort, se hace necesario mantener el local a una
temperatura lo ms constante posible, evitando los cambios de temperatura que reciben
los individuos que se desplazan a la sala en perodos cortos de tiempo y que no permiten
la aclimatacin del cuerpo.

159

Incluso, ante la necesidad de las personas de desplazarse por distintos locales

en un mismo edificio, hay que evitar las variaciones bruscas de temperatura. Cuando
las temperaturas sean significativamente diferentes entre los distintos lugares de
trabajo, deber haber locales de paso para que los operarios se adapten gradualmente
a unas y otras.
En el Gran Teatre del Liceu la impulsin y el retorno del aire se realizan de una
manera individualizada y diferente para cada espacio, atendiendo las necesidades de
cada uno de ellos.
En la Sala, que alberga cerca de 2.300 asientos para el pblico, la descarga del
aire en la zona de platea y de palcos se realiza mediante difusores diseados
especficamente para el Liceu, que tienen en cuenta la temperatura del aire de salida,
la velocidad del aire y el nivel acstico. El aire se impulsa por debajo de los asientos a
travs de estos difusores que se alimentan de la red de conductos distribuidos a lo
largo del falso suelo y debajo de cada butaca. En la Sala se impulsa a una
temperatura entre 18 y 21 C por el suelo y retorna por el techo, consiguiendo una
estratificacin mnima y que el paso del aire en el entorno del espectador se acerque a
los 23-24 C, una vez hecho el intercambio de calor.
En el Escenario la impulsin del aire se realiza por los laterales desde
diferentes alturas y hacia distintas direcciones para combatir la estratificacin
excesiva, retornando el aire por el punto ms elevado del techo.

3.3. La velocidad del aire

Al moverse, el aire produce generalmente una sensacin molesta. Adems, las
corrientes de aire mantienen el polvo y los microorganismos en movimiento, siendo
ms fcil el contagio cuando estn presentes elementos patgenos.
Las corrientes de aire son, probablemente, la causa del mayor nmero de
quejas de las instalaciones de acondicionamiento del aire, puesto que provocan un
enfriamiento local del cuerpo que depende de la velocidad media, la intensidad de la
turbulencia y la temperatura.
En el Teatro, una de las dificultades ms importantes en el control del
acondicionamiento del aire y del confort de la sala y del escenario es evitar o minimizar
el efecto de las corrientes de aire, las cuales son causadas por los siguientes
motivos:

Corrientes por conveccin entre sala y escena:

Las corrientes por conveccin son producidas por las diferencias de
temperatura que ocasionan diferencias de densidad, provocando un movimiento del
aire desde focos de temperatura baja hacia focos de temperatura alta. Ello sucede con
la tirada de las chimeneas.
En el Teatro se produce una tirada natural o tirada trmica en la misma caja
escnica, que tiene su origen en la propagacin de corrientes de aire por conveccin.

160

Para combatir este fenmeno es indispensable que la temperatura resultante

mediana del aire de todo el volumen de la sala sea igual o lo ms parecido posible a la
del aire de la caja escnica.
Esta premisa puede ser crtica dependiendo de las condiciones que se
requieran en la escena dnde, a veces, se solicitan temperaturas y humedades muy
extremas y que se priorizan respecto a las de la sala, provocando una falta de confort
en el pblico.

Corrientes por conveccin entre sala / escena y espacios circundantes:

En algunos casos y situaciones se establecen conexiones fsicas a travs de
puertas y pasos abiertos con los espacios circundantes. En estos espacios, en su
mayor parte pasillos, se deben mantener las mismas condiciones que en la sala y en
la escena para evitar corrientes por conveccin idnticas a las explicadas en punto
anterior.

Corrientes por diferencias de sobrepresin:

Los equipos de climatizacin que tratan el aire de sala i escena son los
encargados de renovar el aire del interior. Para ello recogen aire del exterior para
impulsarlo una vez tratado y ceden una parte del aire recogido para el retorno al
exterior. Para mantener la sala y la escena con sobrepresin por diferentes motivos (la
no influencia de olores y aires descontrolados fuera de los recintos a tratar) captan
ms aire del exterior del que ceden.
Al tratarse de sistemas de control diversos, si la diferencia de caudales hacia la
sala es distinta de la diferencia de caudales hacia la escena, sufriremos una corriente
de aire que ir desde la sala que presente menos diferencia hacia la de ms
diferencia.
La velocidad del aire hacia la sala y hacia la escena del Gran Teatre del Liceu
se controla con ventiladores de caudal variable regulables desde el control
centralizado. Adems, en la escena tenemos la posibilidad de controlar la cantidad de
aire que impulsamos por las distintas salidas que tenemos, accionando desde el
control centralizado compuertas motorizadas a este fin.

3.4. La ventilacin y el filtrado (calidad del aire interior)

Se deben ventilar los locales para eliminar la contaminacin del ambiente
interior.
En los locales cerrados se generan gases que pueden producir molestias e
incluso pueden ser perjudiciales para la salud.
En los locales acondicionados que no tienen ventilacin puede ocurrir que la
temperatura sea correcta, pero al cabo de unos minutos nos lloren los ojos por culpa
de la falta de ventilacin. Por tanto no es suficiente enfriar o calentar el aire, hace falta
ventilar, o sea, introducir aire exterior fresco no contaminado (filtrado y tratado antes
de ser introducido) con la finalidad de renovar el aire de recirculacin que se utiliza en
el sistema de acondicionamiento del aire.

161

La degradacin del aire interior en la Sala del Teatro es debida a diversas

causas, siendo las principales la disminucin del oxgeno y aumento del dixido de
carbono, ambos debidos a la respiracin de las personas. Otras posibles fuentes que
pueden contribuir a contaminar el aire interior son los mismos materiales de
construccin y decorativos (pinturas, moquetas, resinas, etc.), en funcin de las
condiciones trmicas a las que estn expuestas, tal como ya se expuso en el apartado
Humedad.
Por tanto, la cantidad de aire que hay que introducir en la Sala para conseguir
una ventilacin correcta depende bsicamente del nmero de personas, teniendo en
cuenta que realizan una actividad sedentaria y est prohibido fumar, a diferencia de
otros espacios donde depende tambin de otros factores, como la actividad que
ejercen, si son o no fumadores, si hay alimentos, etc.).
El dixido de carbono es producido por las personas de manera proporcional
a su actividad metablica. En locales con un alto grado de ocupacin, como es el caso
del Teatro, se pueden encontrar concentraciones elevadas fcilmente detectadas por
las personas y se produce el olor caracterstico de los ambientes cargados, por lo que
resulta conveniente el monitoreo del contenido de CO2 en el aire para controlar el
suministro de aire exterior.
Los estndares recomiendan un lmite de 1.000 ppm para satisfacer los
criterios de confort. Normalmente, pero, esta substancia tiene muy pocos efectos
sobre la salud salvo que sobrepase los 5.000 ppm. En este sentido, el dixido de
carbono, ms que un contaminante, es un buen indicador de la contaminacin
provocada por las personas con una actividad sedentaria, y por tanto, de la calidad del
aire y de si la ventilacin en el edificio es suficiente o escasa.
Al no ser posible una ventilacin natural (producindose la renovacin a travs
de ventanas), se impone una ventilacin artificial forzndola mediante ventiladores y
compuertas. La ventilacin artificial probablemente sea incluso ms aconsejable,
habida cuenta que el aire exterior garantiza la renovacin del aire interior pero no su
pureza ni calidad, ya que puede llevar agentes patgenos o sencillamente polvo o
ciertos componentes que hay que eliminar, y mediante la ventilacin artificial nos
permite realizar un filtrado y una purificacin de la mezcla de aire exterior y aire de
recirculacin para conseguir esta calidad del aire (de tal manera que el filtro retenga
los elementos indeseables e impurezas del aire, partculas slidas, malos olores,
humos, polvo, polen, etc.).
El Reglamento General de Polica de Espectculos Pblicos y Actividades
Recreativas establece en el Cap. 1, seccin 2, artculo 18 que, cuando el local tenga
un aforo de ms de 2.000 espectadores, estar obligado a tener un sistema de
ventilacin forzada de potencia proporcionada a su capacidad.
Segn el artculo 19 del mismo Reglamento, se indica que en aquello no
previsto especialmente en la seccin citada, la ventilacin y acondicionamiento del
aire, en locales de espectculos pblicos, se regir por lo que dispone el Reglamento
de Instalaciones de Calefaccin, Climatizacin y Agua Caliente Sanitaria, as como por
sus normas complementarias.
En el Gran Teatre del Liceu disponemos de sistemas de climatizacin con cajas
de mezclas con compuertas motorizadas que regulan la cantidad de aire expulsado al

162

exterior y captado del mismo para asegurar la aportacin necesaria y de sistemas de

filtrado especficos para cada sala a tratar.

3.5. Contaminacin biolgica: Legionela

Otro factor importantsimo que afecta la calidad ambiental es la contaminacin
biolgica, o sea, microorganismos que provocan riesgos para la salud de las personas.
Tal como se expuso en el apartado Humedad, hace falta realizar un tratamiento
adecuado de la humedad del aire. Para ello disponemos del sistema de humidificacin
del sistema de climatizacin que puede llegar a ser un foco importante de
contaminacin por microorganismos. Las bandejas de condensados acumulan
suciedad y agua (estado higinico). El agua est en contacto directo con el aire de
impulsin y puede darse el caso que el transporte hasta el interior pequeas gotas
contaminadas, por ejemplo, con Legionela.
La Legionela es una bacteria que se desarrolla en entornos hmedos y clidos
mal desinfectados. Se transmite a travs de partculas microscpicas de agua en
forma de aerosol, que al respirar se introducen en las vas respiratorias, provocando
una infeccin que afecta a los pulmones.
En el Teatro, adaptndonos a lo que especifican las nuevas normativas
vigentes, se realiza un mantenimiento higinico especializado, efectuando
inspecciones peridicas, drenajes del circuito, limpieza y desinfeccin de bandejas,
depsitos de agua, conductos de agua, limpieza de los separadores de gotas,
pulverizadores, recogida de muestras peridicas de contaminacin microbiolgica del
agua.

Fig.3. Sala hidrulica en el Gran Teatre del Liceu

163

4. LEGISLACIN
Reglamento e instrucciones tcnicas de las instalaciones de calefaccin,
climatizacin y agua caliente sanitaria (IT.IC.)
El captulo IV del Reglamento indica cules deben ser las condiciones ambientales de
los locales:
-

No se debern considerar temperaturas de confort ms exigentes que las

que indique la Instruccin Tcnica correspondiente.
La humedad relativa deber cumplir las exigencias establecidas en la
Instruccin Tcnica correspondiente.
La toma de aire exterior deber ser regulable y su cuanta no sobrepasar
los valores indicados en la Instruccin Tcnica correspondiente.

IT.IC.02 Exigencias ambientales y de confort (esta IT desarrolla el captulo 4 del

reglamento)
Se fijan en esta instruccin los valores lmites entre los que debe encontrarse un local
climatizado, salvo los que se considera que no alcanzan suficientes condiciones de
confort.
A los efectos de confort la instalacin deber mantener las condiciones internas
que se indican.
Temperatura:
Condiciones interiores en invierno: temperatura seca resultante medida a 1,5 m del
suelo al centro del local deber ser 18 C < T < 22 C.
En verano, la temperatura seca ser inferior a 23 C.
Humedad:
La humedad relativa de los locales estar comprendida, en sistemas de aire
acondicionado, entre los 30 i el 65%.
Ventilacin:
En toda instalacin con control higromtrico deber haber una toma de aire exterior
que permita una aportacin mnima de 2,2 dm3/s y persona, de aire de ventilacin
exterior.
En esta IT se considera que los locales debern tener unos valores de ventilacin
mnima (per razones de salubridad) y mxima (para obtener un ahorro de energa
adecuado) segn el tipo de actividad.
En el caso de locales comerciales (Teatros, cines, salas de conciertos, etc.) los
requerimientos de aire de ventilacin en dm3/s son:
Por persona

mn. 2,5

mx. 4,0

164

Per m2 de superficie mn. 2,0

Tambin se indican para vestuarios, oficinas y salas de descanso.
Velocidad del aire:
Para la velocidad del aire ambiente en el interior de los locales se establece un valor
mximo de 0,25 m/s a una altura del suelo inferior a 2 m.
Ruido:
Niveles mximos de presin sonora como consecuencia del funcionamiento de la
instalacin.
Salas de concierto u pera: nivel sonoro mximo 35 dB A / 25 N.C.
Contaminacin ambiental interior:
En las instalaciones con ventilacin mecnica y tratamiento de aire exterior, no se
permitirn, en las zonas ocupadas, concentraciones de contaminacin superiores a las
que seguidamente se indican:
Monxido de carbono CO
Anhdrido carbnico CO2
Partculas 30 u/m3
Ozono 0,05 ppm.

1/10.000
50/10.000

Ordenanza General de Higiene y Seguridad en el trabajo:

Se mantendrn por medios naturales o artificiales condiciones atmosfricas
adecuadas, evitando el aire viciado, exceso de calor y fro, humedad o sequedad y los
olores desagradables.
Se deben evitar las variaciones bruscas. Cuando la temperatura sea extremadamente
diferente entre los puestos de trabajo, deber haber locales de paso para que los
operarios se adapten gradualmente a unas y otras (se supone en idas y vueltas
continuas, y no, por ejemplo, en el caso de acceso a centros comerciales donde se
puede colocar una cortina).
Captulo 4. Exigencias de rendimiento y ahorro energtico (para racionalizar
consumo energtico)
IT.IC.04 Exigencias de rendimiento y ahorro de energa:
Condiciones ambientales
20 C es la temperatura media mxima en invierno
25 C es la temperatura media mnima en verano
22C es la temperatura lmite superior en invierno
23C es la temperatura lmite inferior en verano
30% < Hr < 65%

el

165

Apndice III. Normas UNE relacionadas con el reglamento

El Reglamento General de Polica de Espectculos Pblicos y Actividades Recreativas,
establece en el art.10 que la capacidad cbica de los locales destinados a espectculo no
podr ser inferior a los 4m3 por persona.

5.CONCLUSIN
Despus de lo expuesto en este estudio, nuestra conclusin es que la nica
manera de controlar y gestionar la confortabilidad del pblico, personal del
Teatro y actores/cantantes, es mediante un sistema avanzado de climatizacin,
que nos debe permitir un fcil y constante control, a la vez que nos da la
posibilidad de sectorizar ambientes tericamente opuestos.
En ningn caso creemos conveniente dejar al azar el comportamiento
climatolgico de las diferentes zonas del Teatro, ya que el edificio no est
preparado para ello, y por tanto, esta medida implicara problemas graves de
higiene (falta de renovacin), de temperatura (saltos trmicos importantes); sol
sombra, mucha gente - poca gente, corrientes de aire (efecto chimenea, puertas
abiertas) y un gasto energtico incontrolado (zonas de aportacin de calor - fro,
teniendo las puertas y ventanas abiertas).

166

La extraordinaria mezzosoprano norteamericana, Dolora Zajick, habitual en las

ltimas temporadas del Gran Teatre del Liceu, nunca ha escondido el hecho de
ser asmtica. Ms de una vez ha asegurado que si ha llegado a cantar tan bien
ha sido gracias al asma que la ha obligado a trabajar a fondo la respiracin y la
tcnica vocal. Se trata de una gran trabajadora con una probada profesionalidad
adems de resultar una feliz convergencia de voz, tcnica, musicalidad y
capacidad interpretativa.
El captulo siguiente sobre el asma bronquial est dedicado a Dolora Zajick con
todo nuestro afecto, respeto y admiracin.
Josep Rumbau

167

Captulo 8.
ASMA BRONQUIAL
Dr. Csar Picado
DEFINICIN
El asma se define como un proceso inflamatorio de las vas areas asociado a
una marcada hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. La inflamacin y la
hiperreactividad ocasionan una obstruccin bronquial variable y oscilante de
intensidad.
EPIDEMIOLOGA
El asma es una enfermedad muy frecuente a pesar de que su prevalencia vara
mucho de un pas a otro y de una regin a otra en el mismo pas. Las encuestas
epidemiolgicas sealan cifras muy variables desde el 1% hasta el 25% de la
poblacin infantil. En los nios la prevalencia es ms elevada que en los adultos.
Factores genticos y ambientales son responsables de las diferencias en la
prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones de la tierra.
En las tres ltimas dcadas se ha podido observar un aumento en la
prevalencia de la enfermedad. La teora denominada de la higiene defiende que el
aumento del asma se debe a la disminucin de los estmulos que generan las
infecciones en la infancia y a la menor exposicin a substancias que actan
estimulando el sistema inmunolgico del nio contribuyendo a su maduracin. Algunos
estudios epidemiolgicos han comprobado que los nios que sufren infecciones vricas
frecuentes (nios que van a la guardera desde los pocos meses) o aquellos que
crecen en ambientes rurales (hijos de agricultores o ganaderos) y que mantienen
contacto precoz y frecuente con animales (vacas, cerdos, perros, gatos, etc.) padecen
de asma con menos frecuencia.
Los estmulos son fundamentales para que el sistema inmunolgico regido por
los linfocitos T CD4+, cambien su fenotipo de tipo Th-2 al Th-1. El primero predomina
durante la gestacin y sirve para evitar el rechazo del sistema inmunolgico del nio
(con la mitad de la carga gentica proveniente del padre) frente a antgenos maternos.
Una vez se ha producido el nacimiento, este sistema debe virar (madurar) hacia
respuestas equilibradas, de no ser as se produce una tendencia hacia reacciones
alrgicas, ya que los linfocitos Th-2 se caracterizan por sintetizar citocinas entre las
que se encuentran la IL-4, que potencia la sntesis de inmunoglobulina IgE por parte
de los linfocitos B, y la IL-5, que aumenta la formacin de eosinfilos a los que activa.
La IgE interviene en las reacciones alrgicas y los eosinfilos pueden estar presentes
en las reacciones de este tipo.

ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones tpicas del asma son: fragilidad del epitelio, infiltrado inflamatorio
del epitelio y la submucosa, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del
msculo liso y de las glndulas mucosas y tapones de moco que obturan la luz de
bronquios y bronquiolos.

168

La fragilidad del epitelio ocasiona descamacin epitelial. El infiltrado celular del

asma destaca per la presencia de numerosos eosinfilos y mastocitos activados.
Tambin destaca la presencia de linfocitos CD4+ del tipo auxiliador-inductor (helperinducer), del fenotipo Th-2 que se reconocen por formar IL-4 y IL-5. El aumento del
grueso de la membrana basal es debido al depsito de colgeno de los tipos I,III y V y
de fibronectina; substancias probablemente sintetizadas por miofibroblastos presentes
en esta zona subepitelial.
FISIOPATOLOGA
En la fisiologa del asma bronquial participan los hechos siguientes: inflamacin
bronquial alrgica e hiperrespuesta bronquial.
Inflamacin bronquial.
En la inflamacin del asma intervienen clulas y mediadores qumicos.
Clulas. La acumulacin de eosinfilos y sus productos: protena bsica mayor,
protena catinica, peroxidasa y neurotoxina es muy caracterstico del asma. Muy
posiblemente estos productos contribuyen a lesionar el epitelio y a ocasionar su
posterior descamacin. El paso de eosinfilos est regulado por linfocitos T activados
del tipo CD4 Th-2 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por
elaborar la interleucina 5 (IL-5) que aumenta la formacin de estas clulas en la
mdula sea, los atrae hacia el rbol bronquial y los activa. Estos mismos linfocitos
tambin elaboran la interleucina-4 (IL-4) que es la responsable de que los linfocitos B
fabriquen inmunoglobulina E (IgE) la cual est implicada en las reacciones alrgicas
inmediatas. La presencia de eosinfilos y mastocitos activados ocasiona el aumento
de las concentraciones de los productos elaborados por estas clulas (histamina,
prostaglandina D2 y leucotrienos). Los mastocitos tienen en su superficie receptores
para las IgE. Los mastocitos contienen numerosos grnulos que almacenan algunas
substancias preformadas que se liberan en las respuestas alrgicas. Durante las
reacciones alrgicas se produce la denominada degranulacin del mastocito que es el
vaciamiento de sus productos al exterior.
Mediadores qumicos. Los eosinfilos y los mastocitos liberan mediadores qumicos
capaces de ocasionar edema y bronco constriccin en la mucosa respiratoria. Entre
ellos se encuentran: histamina y eicosanoides (derivados del cido araquidnico).
La histamina es bronco constrictora y se ha demostrado que aumenta en las
secreciones bronquiales despus de una reaccin alrgica. Los mastocitos son los que
tienen la mayor capacidad de sntesis de este mediador. Los antihistamnicos son
eficaces en la rinitis pero poco o nada en el asma.
Los eicosanoides se sintetizan a partir de los fosfolpidos de las membranas celulares.
Los eicosanoides pueden seguir dos vas metablicas: la de la cicloxigenasa (COX) y
la de la lipooxigenasa (LOX). Por medio de las COX se forman las prostaglandinas
(PG). Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2 actan como potentes bronco
constrictoras. En las reacciones alrgicas inmediatas se libera PGD2 en las
secreciones bronquiales.
A travs de la LOX se sintetizan diferentes metabolitos dependiendo de los enzimas
que intervengan.
Por la va de la 5-LOX se forman los leucotrienos (LT) LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres
ltimos se conocen como leucotrienos cisteinilo y constituyen lo que antiguamente se
denominaba substancia lenta de la anafilaxia (slow reacting substance of anafilaxis, SRSA). El LTB4 es un potente secretagogo y est elaborado primordialmente por los
neutrfilos. Los leucotrienos cisteinil son potentes bronco constrictores sintetizados por
mastocitos, basfilos y eosinfilos. Durante las reacciones alrgicas inmediatas y tardas

169

se produce un aumento en la liberacin de LT. Diversas substancias con accin

antileucotrinica son capaces de disminuir la intensidad de la respuesta.
Alergia y atopia
Atopia. Se denomina atopia a la predisposicin hereditaria para desarrollar una
respuesta inmunolgica excesiva, debido a una produccin elevada de IgE frente a
substancies del medio ambiente.
Los mastocitos fijan las IgE sobre su membrana. Cuando se produce la unin
del antgeno con el anticuerpo sobre su superficie, se liberan los mediadores qumicos
anteriormente sealados, los cuales ocasionan obstruccin bronquial al provocar
contraccin de la musculatura lisa, edema e hipersecrecin de las glndulas.
Alrgenos. Los alrgenos que intervienen en el asma suelen ser substancies
que se encuentran en el medio ambiente: plenes, caros del polvo de las casas,
hongos, substancias drmicas de origen animal y substancias qumicas de origen
industrial. Los tipos de plenes responsables de provocar reacciones alrgicas varan de
una zona geogrfica a otra. En Espaa, en la zona mediterrnea los plenes de las
gramneas, que suelen polinizar de abril a junio, y un arbusto conocido con el nombre de
Parietaria judaica, que florece de marzo a septiembre, son los responsables de
numerosas rinitis y algunos casos de asma. Entre los rboles destacan el olivo en el sur
de la pennsula y el abedul en el norte de Europa.
Los caros del polvo de las casas son los alrgenos ms frecuentes, siendo el
ms importante el Dermatophagoides pteronyssinus. Los antgenos responsables son
glicoprotenas que son excretadas con les deyecciones de los caros. Otros caros que
tambin pueden jugar un papel en el asma alrgico son los de les especies
Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras y Euroglyphus maynei. Los
alrgenos mayores identificados se conocen con las siglas Der p I (pteronyssinus) y Der f
I (farinae). Los caros proliferan en ambientes hmedos y clidos. Tienen dificultades
para sobrevivir en cotas superiores a los 1000 metros en las que predomina el clima
seco con temperaturas bajas. Les moquetas, alfombras, libreras, armarios de ropa y
especialmente en colchones y almohadas son los lugares donde proliferan los caros.
Los antgenos procedentes de animales domsticos (perros y gatos) o de
laboratorio (cobaya, rata, hmster) tambin juegan un importante papel. Algunos hongos
aergenos como: Alternaria, aspergillus fumigatus, pullularia, cladosporium i penicillium
tambin pueden ocasionar asma.
Los alimentos rara vez ocasionan crisis asmticas en los adultos. En los nios
es ms frecuente y pueden estar motivados per: huevos, frutos secos (nueces,
cacahuetes), pescado, leche y chocolate. Algunos asmticos con alergia a los plenes
pueden presentar reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). Los
pacientes alrgicos al ltex suelen reaccionar con diversas frutes (castaas, kiwi,
meln, aguacate, uva, etc.). Algunas bebidas alcohlicas (cerveza, vino, cava, etc.)
pueden, por un mecanismo desconocido, ocasionar bronco espasmo. Algunos de
estos episodios pueden estar producidos por los sulfitos, substancias que se emplean
en el tratamiento de la uva. Otros alrgenos presentes en el medio laboral
(antibiticos, enzimas, polvos vegetales, etc.) pueden ocasionar asma por
mecanismos alrgicos.
Hiperrespuesta bronquial.
Se conoce como respuesta bronquial a la tendencia de rbol bronquial a la
respuesta broncoconstrictora excesiva ante estmulos fsicos y qumicos.

170

Cuando se mide la respuesta bronco constrictora ante un estmulo en la poblacin

general, se observa que el grado de reactividad se distribuye de una forma unimodal,
encontrando en la poblacin sana individuos con muy diversos grados de reactividad. La
mayora de los asmticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la parte de la curva
de distribucin que corresponde a los individuos que reaccionan con ms intensidad. Por
otro lado, hay individuos sanos que pueden mostrar una hiperreactividad bronquial
marcada y, a pesar de ello, no presentan sntomas asmticos. Estas observaciones
sugieren que, por s misma, la hipersensibilidad bronquial no puede explicar la aparicin
del asma y que la accin combinada de otros factores, entre los que se encuentra la
alergia, es la responsable de la aparicin de la enfermedad.
La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estmulos qumicos
(metacolina, histamina, monofosfato de adenosina) o fsicos (ejercicio, hiperventilacin).
El grado de hiperreactividad ante la metacolina o histamina, se correlaciona
positivamente con la gravedad del asma.

GENTICA Y ASMA
El asma es una enfermedad con un componente gentico muy complejo.
Diversos estudios han demostrado que numerosos genes estn implicados en la
patogenia de la enfermedad. Como mnimo 4 regiones del genoma humano estn
implicadas, y son las siguientes: 5q31-33, 6p21.3, 11q13 i 12q14.3-14.1.
FORMAS CLNICAS DEL ASMA BRONQUIAL
El asma se clasifica en: 1 Asma Intermitente. 2 Asma persistente. 3 Asma
atpico y 4 Asma refractario.
Asma intermitente. Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de
intensidad variable, intercalados per perodos asintomticos. El asma intermitente es
ms frecuente en los nios que en los adultos. Pueden estar ocasionados por
desencadenantes alrgicos o no alrgicos (ejercicio, exposicin a txicos ambientales,
infecciones vricas) o sin causa evidente. Los episodios asmticos pueden presentarse
con frecuencia variable. En el asma con alergia a los plenes, los sntomas aparecen
en primavera y verano y el resto del tiempo el paciente se encuentra asintomtico. A
veces, las crisis aparecen slo en relacin con hechos concretos, como el ejercicio
fsico o la exposicin a un animal domstico al cual el paciente es sensible. Las crisis
pueden variar de intensidad y presentarse como ligeras opresiones torcicas o en
forma de ataques intensos que requieren tratamiento con broncodilatadores. En las
crisis intensas el paciente puede experimentar una sensacin de dificultad respiratoria
en especial durante la inspiracin. El paciente puede llegar a utilizar los msculos
auxiliares de la respiracin (pectorales, abdominales) para mejorar la ventilacin. A la
auscultacin es habitual or roncus y sibilancias diseminados por ambos pulmones.
El asma intermitente suele mejorar o permanecer estable a lo largo de los
aos. Con frecuencia los nios con asma intermitente mejoran e incluso parecen
curarse de la enfermedad al llegar a la adolescencia.
Asma persistente. Se presenta en forma de tos, sibilancias y disnea, con intensidad
oscilante y variable, diaria o casi diaria. Los sntomas empeoran en las primeras horas de
la madrugada. Los pacientes necesitan medicacin broncodilatadora frecuentemente. El
asma persistente es frecuente en el asma que se inicia en la edad adulta, y lo es menos

171

en el asma de la infancia. Algunos pacientes evolucionan rpidamente al asma

persistente despus de un corto perodo de asma intermitente. A veces los enfermos
relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral vrico. Los sntomas suelen
oscilar en su intensidad, oscilacin que puede estar relacionada o no con alguna causa
detectable (alrgenos, infecciones). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sus
sntomas con cambios en el clima y en su situacin anmica o con la existencia de
irritantes ambientales. Es muy tpico que los sntomas empeoren durante las primeras
horas de la madrugada. Si se realiza una medicin seriada de la funcin ventilatoria,
mediante la determinacin del flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow) se puede
observar que la obstruccin bronquial sigue un ritmo circadiano y se acenta
especialmente por la maana. Estas oscilaciones se atribuyen a la ampliacin de un
fenmeno que tiene lugar en las personas sanas, ya que en stas las resistencias
bronquiales tambin oscilan, aunque de forma menos acentuada que en los asmticos.
El pronstico del asma persistente es peor que el del intermitente ya que el paciente con
este tipo de asma suele necesitar tratamiento diario y controles mdicos durante toda su
vida.
Asma atpico. El asma se puede presentar en forma de tos persistente. Que el asma
sea responsable de la tos se debe considerar si la tos se acompaa de sibilancias y la
exploracin de la funcin ventilatoria muestra una obstruccin bronquial reversible con
una prueba broncodilatadora positiva. La presencia de eosinofilia en el esputo o la
demostracin de una concentracin de xido ntrico (ON) elevada en el aire exhalado
permiten sospechar el origen asmtico de la tos. La mejor prueba es demostrar que un
tratamiento con glucocorticoides inhalados hace desaparecer la tos en pocos das.
Asma refractario. Algunos pacientes parece que respondan poco o nada al tratamiento
antiasmtico. Cuando un paciente es refractario al tratamiento, en primer lugar hay que
investigar si el paciente lo sigue de manera correcta. Si no tenemos dudas de ello se
debe investigar la existencia de: insuficiencia cardaca latente, tratamiento con
betabloqueantes, estenosis de las vas areas superiores (tumores traqueales,
anomalas de las cuerdas vocales, cuerpos extraos), hernia de hiato con reflujo
gastroesofgico e hipertiroidismo.
En algunos pacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmticas se
acompaan de una reaccin de pnico que agudiza la sensacin disneica que la paciente
trata aumentando la dosis de corticoides. Estos pacientes suelen presentar sntomas de
depresin, que al ser tratados convenientemente ayudan a un mejor control de la
enfermedad asmtica y a reducir o hasta suprimir el tratamiento glucocorticoide.
AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA (AGA)
Se considera que una agudizacin del asma es grave cuando requiere el inicio
inmediato de un tratamiento farmacolgico enrgico bajo supervisin mdica hasta su
resolucin.
De acuerdo con la velocidad de instauracin, el AGA se clasifica en dos tipos:
aguda (de inicio sbito) y subaguda (de inicio progresivo y lento). La forma ms frecuente
es la subaguda, en la que el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo
largo de das o semanas. Lo habitual es que el paciente empiece presentando sntomas
nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los sntomas tambin
aparecen durante el da, progresando en su intensidad, hecho que el paciente nota al
observar que los esfuerzos mnimos le provocan disnea. El uso de broncodilatadores se
vuelve continuado y el asmtico percibe que su efecto es menor de lo habitual y que la
duracin de la accin broncodilatadora se acorta da a da. Finalmente, la progresin de
la obstruccin, lleva al paciente a una situacin crtica que obliga su traslado a un servicio
de urgencias hospitalario.

172

El AGA de presentacin sbita se caracteriza por la aparicin en cosa de minutos

de un cuadro grave de obstruccin, a veces asfctico en un paciente aparentemente
estable. Estas formas sbitas pueden presentarse de forma epidmica o aislada. El asma
epidmico se ha detectado en grandes ciudades como Nueva Orleans, Nueva York,
Brisbane, Cartagena, Npoles, Londres, Birmingham y Barcelona. Estos episodios se
caracterizan por afectar al mismo tiempo a diversos asmticos residentes en la ciudad.
En el caso de Barcelona, Cartagena y Npoles se pudo descubrir que el polvo de soja
era el responsable de las epidemias. Un hecho curioso es que el asma epidmico
aparece con frecuencia asociado a tormentas, durante las que parece aumentar la
exposicin a alrgenos ambientales posiblemente motivado por el efecto del viento que
favorece el aumento de su concentracin en el aire.
Ante un paciente con una AGA sbita, es obligado descartar que la crisis est
relacionada con la ingesta de un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Hemos de recordar
que este tipo de frmacos se encuentran en muchos preparados empleados en el
tratamiento de numerosas enfermedades, la mayora de carcter vrico (cuadros
catarrales, gripe), articulares o traumticas.
Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y sbitas en repetidas
ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, alrgicos o no,
sean responsables de estos episodios. Por ejemplo, se ha descrito un hongo, la alternaria
alternata, como responsable de agudizaciones asmticas sbitas.
La gravedad del episodio se establece teniendo en cuenta la clnica y las
exploraciones.
Gravedad extrema. Cuando se da esta situacin es obligatorio prepararse para intubar y
ventilar al paciente de forma artificial.
Potencialmente grave. Permite tomar medidas teraputicas que no incluyen inicialmente
la ventilacin mecnica.
La presencia de una de las siguientes caractersticas indica la existencia de una situacin
de gravedad extrema: Cianosis, bradicardia, confusin o inconsciencia y agotamiento.
La existencia de alguna de los siguientes hallazgos seala la existencia de una
agudizacin grave que obliga a establecer un tratamiento bajo observacin continuada:
Silencio pulmonar a la auscultacin, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25
respiraciones por min), taquicardia superior a 120 pulsaciones/min y flujo espiratorio
mximo inferior a 200 l/min.
La gravedad de una agudizacin asmtica se ha de valorar siempre con la ayuda de una
gasometra arterial y el balance cido-base. La presencia de una normocapmia con una
hipoxemia moderada, no se debe interpretar como sinnimo de benignidad del ataque;
todo al contrario, son datos que sealan que la intensidad de la obstruccin es acentuada
y que el paciente est en una situacin de peligro. La situacin ms grave suele
acompaarse de hipoxemia acentuada, hipercapmia y acidosis mixta.
El antecedente de ingresos hospitalarios previos y de un asma persistente cortico
dependiente son datos adicionales que sugieren gravedad potencial del ataque asmtico.
FACTORES DESENCADENANTES DEL ASMA
Al hacer la historia clnica de un paciente asmtico se debe indagar en los factores
potenciales que pueden intervenir en la enfermedad.

173

Alergia. La mayora de los alrgenos responsables son protenas procedentes de los

reinos vegetal y animal. Los alrgenos involucrados varan de acuerdo con el
ecosistema dnde vive el paciente. Entre los alrgenos ms comunes destacan:
caros del polvo de les casas, plenes, substancias drmicas procedentes de los
animales domsticos y de la floracin.
Los caros del polvo de las casas (dermatophagoides pteronissynus y farinae) son los
alrgenos ms comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alrgenos (barrer, sacar
ropa de un armario) ocasiona sntomas en las persona alrgicas. En el caso de los
plenes, el carcter estacional de las manifestaciones permite a la mayora de los casos
sospechar el origen. Los animales domsticos (gatos y perros) tambin son
responsables de algunos casos de asmas alrgicos.
El diagnstico de la alergia se hace mediante la historia clnica y se confirma con
pruebas epicutneas, o anlisis de laboratorio con los que se mide la IgE especfica ante
los alrgenos sospechosos.
Asma profesional. Son numerosos los trabajos relacionados con el asma. (Tabla 3). La
enfermedad puede ser inducida por reacciones alrgicas, o por un mecanismo
simplemente irritativo. En el primer caso, los sntomas asmticos suelen aparecer
despus de un perodo de latencia. En algunos pacientes se observa una respuesta
clnica inmediata despus de la exposicin. En otros, los sntomas aparecen al cabo de
varias horas despus del contacto. Algunos pacientes desarrollan reacciones inmediatas
y tardas. El alejamiento del lugar de trabajo (fines de semana, baja laboral o
vacaciones) provoca una mejora de los sntomas i permite hacer el diagnstico.
Los escenarios de los teatros son lugares de alto riesgo para los asmticos de no
haber un cuidado especial en los hbitos higinicos que se utilizan. El polvo est
presente en un alto porcentaje y algunos elementos escenogrficos como cortinas,
alfombras, moquetas, colchones, cojines, etc., suelen ser portadores habituales de
caros.

Fig.1. aspirando y limpiando el decorado antes de una funcin, en el escenario del Gran Teatre del
Liceu.

174

Tabla 3. Asma profesional

Antgenos
De origen animal
Caballo, cobaya,
rata, hmster, etc.
De origen vegetal
Polvo de cereales
lino, camo, yuta,
miraguano,
Caf, t, aceite de ricino
Maderas (exticas,
nogal, pino)
Gomas vegetales (arbiga,
de acacia)
Ltex
Polvo de Ispaghula(laxante)
Qumicos
Platino, cromo
Antibiticos
(Penicilina, ampicilina
espiramicina)
Enzimas proteolticos
Isocianados
Aluminio, acetileno
Etilenodiamina
Resina epxida
Metacrilato
Anhdridos cidos

Profesin
Campesinos, zologos
personal de laboratorio
Panaderos, agricultores
Tapiceros, tejedores
Trabajadores expuestos
Ebanistas, carpinteros
Impresores, industria
farmacutica
Personal mdico
Personal mdico
Qumicos, operarios metales
preciosos
Laboratorios farmacuticos
Laboratorios farmacuticos,
industrias alimentacin y plsticos
Aislamiento trmico y acstico
Soldadores
Barnizadores
Pintores, barnizadores, soldadores
Protsicos dentales
Fabricacin de plsticos, adhesivos
y resinas industriales

Ejercicio. El broncoespasmo inducido por el ejercicio es muy frecuente en los asmticos.

Respirar aire seco y fro facilita el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Se cree que el
broncoespasmo es debido a los cambios osmticos producidos en el lquido que recubre
el epitelio por la hiperventilacin que acompaa al ejercicio. Los cambios osmticos
provocan la activacin mastocitaria y con ello la liberacin de mediadores qumicos
(histamina, leucotrienos). Los frmacos con accin antileucotrinica previenen el
desarrollo de broncoespasmo despus del ejercicio. Los broncodilatadores
betaadrengicos tambin lo hacen cuando se administran antes de realizar el esfuerzo.
Infecciones. Las infecciones vricas son la causa ms frecuente de exacerbaciones de la
enfermedad.
Emociones. La tensin psquica puede empeorar el asma. Los trastornos psquicos
pueden influir sobre el pronstico de la enfermedad, ya que se ha observado que el
riesgo de muerte por asma es ms elevado en los pacientes que padecen ansiedad y
depresin. La ansiedad y depresin posiblemente influyen negativamente en la adhesin
del paciente al tratamiento.
Frmacos. Diversos frmacos como los siguientes pueden influir en el asma:
antiinflamatorios no esteroides (AINEs), betabloqueantes y el latonoprost.

175

La intolerancia a los AINEs afecta al 1% de la poblacin asmtica, aunque este

porcentaje aumenta al 10% en los pacientes con asma persistente, moderado o grave.
Todava no se conoce del todo el mecanismo responsable de la intolerancia a los AINEs,
el descubrimiento reciente de la existencia de dos isoformas de la ciclooxigenasa
denominadas Cox-1 y Cox-2 ha permitido observar que slo la inhibicin de la Cox-1 es
responsable de la reaccin adversa, mientras que los nuevos inhibidores selectivos de la
Cox-2 suelen ser bien tolerados, resultando por ello una buena alternativa para estos
pacientes. Tambin se sabe que durante los ataques de asma producidos por los AINEs
existe un aumento de la produccin de leucotrienos y que estas reacciones pueden ser
prevenidas en parte mediante la administracin de un antileucotrieno. Estos hallazgos
hacen suponer que la inhibicin de la Cox-1, propiedad comn a muchos AINEs, provoca
el aumento de leucotrienos que seran los responsables de la reaccin broncoespstica.
Como que los asmticos intolerantes a los antiinflamatorios no esteroides, lo
pueden ser ante todos los productos de esta estirpe farmacolgica, hay que extremar las
precauciones al administrar un analgsico o antiinflamatorio a estos pacientes.
La historia clnica de estos enfermos se caracteriza por la presencia de una
rinosinusitis crnica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con marcada
hidrorrea preceda al comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaa de
anosmia. El asma puede iniciarse meses o aos despus del comienzo de la rinitis. En
ocasiones, el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmticos con
intolerancia a los AINEs suelen sufrir un asma persistente de difcil control y con
frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides inhalados a dosis altas a veces
asociados a glucocorticoides orales. El paracetamol, meloxicam, nimesulida y sobre todo
el rofecoxib y el celecoxib suelen ser bien tolerados por la mayora de los pacientes y son
los medicamentos analgsicos y antiinflamatorios de eleccin. Dado que algunos
pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos frmacos, es conveniente realizar
una prueba administrando el producto bajo supervisin mdica. El paracetamol puede
provocar reacciones, en general leves, en un 5% de los pacientes intolerantes a los
AINEs, sobre todo si se administra a dosis superiores a los 1000 mg. Los derivados
mrficos son bien tolerados y se pueden utilizar cuando es necesaria una analgesia ms
potente que la ofrecida por el paracetamol, el paracetamol asociado a la codena o los
nuevos inhibidores selectivos de la Cox-2, administrados a dosis analgsicas.
Los medicamentos betabloqueantes pueden empeorar el asma. Los enfermos
asmticos hipertensos y los afectados de glaucoma, son los ms frecuentemente
involucrados en este tipo de complicaciones. La administracin de gotas oculares
puede ser responsable de un empeoramiento del asma. En los pacientes con
glaucoma si el tratamiento con betabloqueantes es imprescindible o muy conveniente,
se recomienda utilizar el betaxolol que es un preparado con menos efectos nocivos
bronquiales, a pesar de que, como no es del todo inocuo, se debe utilizar siempre bajo
supervisin.
Recientemente se han descrito algunos casos de pacientes asmticos graves que
empeoran al ser tratados de su glaucoma con gotas de latonoprost.
Reflujo gastroesofgico. La presencia de reflujo gastroesofgico ha sido considerada
en algunos estudios como una de las causas ms frecuentes del fracaso teraputico.
Sin embargo, la relacin entre reflujo gastroesofgico y asma est llena de
interrogantes en lo que hace referencia a su posible relacin causal. Los resultados de
los diversos estudios realizados recalcan la gran disparidad en las cifras de
prevalencia del reflujo en los asmticos, tampoco queda nada claro que el asma grave
pueda atribuirse, salvo casos aislados, a la presencia de un reflujo. Por otro lado hay

176

quin defiende que el tratamiento anti reflujo es eficaz en el asma, mientras que otros
niegan la existencia de evidencias firmes. Finalmente, hay quin considera que la
correccin quirrgica mediante fundoplicatura puede ser una buena solucin en
pacientes con asma corticodependientes y reflujo gastroesofgico.
En definitiva existen muchos interrogantes en la relacin del asma con el reflujo
gastroesofgico. Qu hay que hacer con un paciente con asma que no responde al
tratamiento y que presenta sntomas y evidencia exploratoria de la existencia de un
reflujo gastroesofgico?. La respuesta es sencilla: hay que tratar al paciente, pero no
por su asma, sino por su reflujo. Qu pasa si un paciente sufre de asma con pobre
respuesta al tratamiento y se demuestra un reflujo asintomtico en la exploracin
rutinaria del esfago mediante ph-metra de 24 horas?. A pesar de las dudas que
existen, no queda ms remedio que hacer un tratamiento de prueba durante, al
menos, 3 meses con una dosis alta (doble de la habitual) de un inhibidor de la bomba
de protones y comprobar los resultados.
Todos los autores coinciden en la necesidad de realizar estudios prospectivos, doble
ciego, comparando el tratamiento activo con un placebo para poder llegar a esclarecer el
papel del tratamiento del reflujo gastroesofgico en la evolucin del asma.
Menstruacin y embarazo. En algunas mujeres, el asma empeora durante los das que
preceden a la regla. Durante el embarazo el asma puede, en circunstancias similares,
empeorar, mejorar o permanecer sin cambios. La manera en que los cambios
hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo influyen sobre el asma es
desconocida.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En los asmticos, la eosinofilia en sangre y en el esputo son hallazgos frecuentes. En
el esputo se pueden encontrar espirales de Curschmann y cuerpos espiculares
denominados cristales de Charcot-Layden.
Tambin se pueden observar cmulos de clulas epiteliales denominados cuerpos de
Creola. La radiografa del trax suele ser normal en la mayora de los asmticos, slo
en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia, se pueden observar
signos de hiperinsuflacin. En todo enfermo asmtico es conveniente contar con una
radiografa de trax. La repeticin de esta exploracin est indicada en: crisis de asma
resistentes a la teraputica, cuando la crisis se presenta con dolor torcico y si el
paciente presenta fiebre o afectacin del estado general.
Las pruebas alrgicas epicutneas se emplean para corroborar una historia de alergia
como factor desencadenante del asma. Estas pruebas son el mtodo ms sencillo,
sensible y especfico. Se realizan colocando en la piel (generalmente del antebrazo),
unas gotas que contienen soluciones de los diversos alrgenos que quieren estudiar.
Mediante una lanceta se realiza una puncin superficial de la epidermis (mtodo de la
picadura). Si existe alergia, se producir una reaccin en forma de eritema y edema
(ppula). La prueba debe realizarse cumpliendo una serie de requisitos entre los que se
incluyen: suprimir con suficiente antelacin el tratamiento con antihistamnicos, utilizar
alrgenos de calidad y emplear una solucin control para descartar reacciones
inespecficas.
Los valores sricos de la IgE superiores a 100 kUI/ml se suelen considerar
anormalmente altos. Este dato debe ser analizado con precaucin; ya que, por una
parte, los valores de la IgE varan con la edad y, por otra, diversos factores
aparentemente no inmunolgicos, pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina,
como es el caso del hbito tabquico. Adems, individuos claramente alrgicos, pueden

177

mostrar valores normales de la IgE. Ms importancia tiene un valor muy elevado de IgE,
ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.
La IgE especfica ante un alrgeno puede medirse mediante tcnicas de
radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo. Estos mtodos, no aportan ninguna ventaja
adicional a la clsica prueba cutnea, por ser menos sensibles y, adems, ms caros. Su
utilizacin debe quedar reservada para los casos en los que la prueba cutnea no se
pueda realizar, o produzca reacciones inespecficas. Con la finalidad de poder evaluar la
intensidad de la inflamacin de forma no invasiva se han desarrollado diversos mtodos
para medir en el aire exhalado substancias cuya concentracin puede variar de acuerdo
con la intensidad de la respuesta inflamatoria. Entre estas substancias el xido ntrico
(ON) es el que mejor se ha estudiado y es el ms empleado en el asma. El ON est
aumentado en el asma, especialmente en el alrgico, y disminuye rpidamente con dosis
bajas de glucocorticoides inhalados y ms lentamente con antileucotrienos. La medida
del ON puede ser til para conocer el grado de control de la inflamacin y para evaluar la
fidelidad al tratamiento. Tambin se puede emplear en el estudio de la tos persistente, ya
que un ON elevado en estos casos sugiere asma o bronquitis eosinoflica como causa
del problema.
El recuento de eosinfilos en el esputo se ha visto que guarda una buena
correlacin con el grado de inflamacin y con la gravedad del asma. La eosinofilia se
reduce con el tratamiento glucocorticoide y con antileucotrienos. Los betamimticos no
tienen efecto alguno. El aumento del nmero de eosinfilos del esputo precede al
deterioro clnico y de la funcin pulmonar. El estudio de la eosinofilia en el esputo puede
ser til en el diagnstico del asma cuando existen dudas sobre el diagnstico mismo y
para conocer el grado de control de la enfermedad. La persistencia de eosinfilos sugiere
control insuficiente y obliga a considerar el aumento del tratamiento antiinflamatorio,
aunque tambin puede estar poniendo en evidencia una pobre fidelidad al mismo
tratamiento. Tambin puede ser til en el estudio de la tos persistente, ya que un
porcentaje elevado de eosinfilos sugiere que el asma o la bronquitis eosinoflica son los
responsables de este sntoma. En algunos pacientes con asma grave y una pobre
respuesta al tratamiento antiasmtico se encuentran ms neutrfilos que eosinfilos.
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoracin del
paciente asmtico ya que ofrece una informacin objetiva de la gravedad del proceso.
Estas pruebas son necesarias ya que los pacientes, especialmente los afectados de
asma persistente, tienden a menospreciar la importancia de sus sntomas. El asma
bronquial se caracteriza por presentar una obstruccin bronquial que es variable y
reversible.
La variabilidad en la resistencia de las vas areas es un fenmeno siempre
presente en los asmticos que se traduce en cambios en la intensidad de la
obstruccin de la va area siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el
aumento de las resistencias en las primeras horas de la maana. De manera
caracterstica, estos pacientes suelen mostrar ms sntomas durante la madrugada
que durante el resto del da. Si se realiza una medida seriada de la capacidad
ventilatoria, se observa que la misma est reducida en el alba y que mejora a medida
que pasan las horas hasta llegar a mostrar los valores mximos al medioda. Esta
variabilidad del asma tambin se puede observar a lo largo de los das, con cambios
errticos de un da para otro, sin que se pueda establecer una relacin con alguna
causa que lo explique.
La variabilidad de la obstruccin bronquial suele evaluarse mediante la medida
seriada del flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow,PEF). Los aparatos medidores
del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al paciente hacer una valoracin

178

repetida de su capacidad ventilatoria. La obstruccin bronquial, reversible

espontneamente o por la accin del tratamiento, es otra de las propiedades del asma.
La reversibilidad puede ser total o incompleta (reversibilidad parcial).
La obstruccin bronquial ocasiona una alteracin en la ventilacin alveolar, ya que
algunas zonas del pulmn estn mal aireadas. Si en estas zonas la perfusin se
mantiene de manera adecuada, la relacin entre ventilacin y perfusin se ve alterada
con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstruccin es extrema, la
entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre, que puede llegar
a producirse una hipoventilacin alveolar que acente todava ms el desajuste del
intercambio de gases.
En la fase inicial de un ataque asmtico se produce una hiperventilacin y una
tendencia a la alcalosis respiratoria con un descenso de la pCO2. Esta hiperventilacin
est producida, seguramente, por estmulos nociceptivos procedentes de la mucosa
bronquial irritada, lo que provoca hiperventilacin. A medida que el ataque progresa, se
observa una disminucin de la pO2 y una normalizacin de la pCO2. En las fases ms
avanzadas la hipoxemia se acenta, apareciendo hipercapnia y acidosis. Esta ltima
suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia, se le aade la
acidosis metablica, debido a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo
respiratorio y la disminucin en la aportacin de oxgeno ocasiona una acidosis lctica.
Cabe destacar que en el asma bronquial agudizado, no es necesario llegar a una
situacin de hipercapnia y acidosis para considerar que el paciente est grave, ya que la
normocpnia y la hipoxemia moderada, han de considerarse como signos de alarma y
por ello el paciente debe ser considerado como un paciente en situacin avanzada, que
debe recibir el tratamiento adecuado bajo supervisin mdica continuada.
La hiperrespuesta bronquial se mide mediante una prueba de broncoprovocacin
con histamina, metacolina o adenosina. Los pacientes inhalan concentraciones
crecientes del agente broncoconstrictor y se realizan espirometras en intervalos
regulares. Se obtiene una curva de dosis respuesta confrontando el valor del FEV1
(volumen forzado espirado en el primer segundo) con la dosis del agente. Por
interpolacin se calcula la PC20, que es la concentracin del agente que causa un
descenso del 20% en el FEV1. Cuanto ms grande es la hiperrespuesta, menor es la
concentracin necesaria del broncoconstrictor para provocar este descenso. La medida
de la hiperrespuesta puede ser til en la valoracin de la gravedad de la enfermedad.
Puede ser ocasionalmente empleada para confirmar el diagnstico en caso de duda. La
prueba es ms til para descartar que para confirmar el diagnstico de asma, cuando
existen dudas sobre el mismo. La prueba no est indicada en el estudio rutinario de los
pacientes.
TRATAMIENTO
La teraputica actual del asma comprende: medidas preventivas y tratamiento
farmacolgicoCon las primeras se pretende disminuir o hasta suprimir la exposicin a los
agentes desencadenantes. El tratamiento farmacolgico de fondo del asma va dirigido a
disminuir la inflamacin (glucocorticoides inhalados y antileucotrienos) y provocar
broncodilatacin (broncodilatadores de accin prolongada), mientras que a los
broncodilatadores de accin corta se les reserva un papel paliativo de los episodios de
broncoconstriccin.
Broncodilatadores. Se distinguen tres tipos: betamimticos, anticolinrgicos y xantinas.
Betamimticos o betaadrenrgicos. Existen dos tipos de betamimticos: los de accin
corta y los de accin prolongada. Entre los de accin corta, els ms emleados son:
salbutamol y terbutalin. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos y

179

es mximo a los 15 minutos con una duracin de aproximadamente seis horas. Las vas
de administracin de estos frmacos son: aeroslica, oral, intravenosa, subcutnea e
intramuscular. La va aeroslica es la ms utilizada, por ser la ms eficaz y la que
ocasiona menos efectos secundarios.
Los broncodilatadores actuales se administran con dos tipos de inhaladores, unos
que actan a presin y en los que el producto va disuelto en una mezcla de componentes
orgnicos y otras en forma de polvo seco que no requieren propelentes. Mediante estos
sistemas se libera una cantidad preestablecida del medicamento en cada actuacin. El
manejo de los aparatos debe explicarse con detalle a los pacientes y comprobar si son
capaces de realizar correctamente la operacin. Con los sistemas que utilizan
propelentes es necesario que el paciente sepa coordinar los movimientos de la mano que
acciona el inhalador y la respiracin. Muchos pacientes, especialmente las personas de
edad avanzada, son incapaces de llevar a trmino estas maniobras correctamente y no
saben coordinar las maniobras de la mano con la respiracin. En estos casos se puede
recorrer a administrar el aerosol con la ayuda de una cmara inhalatoria. Estas cmaras
facilitan el uso de los aerosolizadores, ya que no es precisos que el paciente coordine
perfectamente sus movimientos y slo es necesario aspirar varias veces para absorber el
producto una vez el aerosol se encuentra introducido dentro de la cmara. Con los
inhaladores de polvo seco, la destreza necesaria es mucho menor, ya que el paciente
slo ha de proceder a: 1: cargar el aparato; 2: vaciar los pulmones; 3: colocar el
inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria mxima y 4: permanecer
en apnea durante 10 segundos. Algunos betamimticos tambin se pueden administrar
mediante nebulizadores. Este mtodo pide un nebulizador y su alimentador, que suele
ser un flujo de aire u oxgeno. Es un mtodo til en los servicios de urgencias y en las
salas de hospitalizacin, pero su uso a domicilio est condicionado a tener una fuente de
aire comprimido u oxgeno. Este procedimiento tiene el peligro potencial de administrar
dosis excesivas del frmaco, con el consiguiente aumento de efectos secundarios.
Los betaadrenrgicos de accin corta pueden administrarse cuando se presentan
sntomas, o de forma preventiva antes de someterse a un desencadenante potencial o
conocido, por ejemplo, en el asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. Se considera
que no es conveniente el uso regular y continuado de betamimticos de accin corta. La
toma regular de betamimticos en el asma es motivo de controversia, debido a que
algunos estudios recientes, parecen demostrar que el uso regular de estos frmacos
puede influir de forma negativa sobre la evolucin de la enfermedad volvindola ms
inestable. Incluso se ha sugerido, que un tratamiento continuado con betaadrenrgicos
podra aumentar la hiperreactividad inespecfica y con ello perjudicar al paciente. A pesar
de que la polmica no est resuelta, es conveniente extraer algunas actitudes prcticas
de las aportaciones ms recientes en lo referente al tratamiento con betaadrenrgicos y
que se concretan en la recomendacin de utilizar los broncodilatadores betaadrenrgicos
a demanda cuando el paciente presente sntomas. Si la evolucin de la enfermedad
obliga a una utilizacin frecuente del betamimtico, debe iniciarse un tratamiento
profilctico (glucocorticoides inhalados) con la finalidad de estabilizar la enfermedad,
reducir sus agudizaciones y con ello disminuir las dosis de betaadrenrgicos empleadas
por el paciente.
La va oral se utiliza cuando, por algn motivo, la inhalatoria no puede utilizarse.
Este hecho sucede en muy raras ocasiones ya sea por intolerancia local o per nauseas
provocadas por el inhalador. Las vas subcutnea e intravenosa suelen utilizarse en las
agudizaciones graves de la enfermedad.
El temblor, visible especialmente en los dedos de las manos, y la taquicardia son
efectos secundarios frecuentes especialmente si se utiliza la va oral. Suelen aparecer los

180

primeros das del tratamiento, despus se produce una adaptacin y desaparecen o

disminuyen.
El salmeterol y el formoterol son preparados de accin betaadrenrgica
prolongada y su accin broncodilatadora dura 12 horas. Se usan en el tratamiento de
fondo del asma siempre asociados a glucocorticoides inhalados. Esta asociacin es muy
eficaz en el asma persistente moderado, cuando un tratamiento con dosis bajas de
glucocorticoides no consigue estabilizar el proceso.
Anticolinrgicos.
El bromuro de ipratropio que se puede administrar nicamente por va inhalatoria.
Su efecto broncodilatador es similar al de los betamimticos, pero se inicia ms
lentamente. Se considera el broncodilatador de eleccin en los pacientes diagnosticados
de bronquitis crnica obstructiva y enfisema. El uso combinado de betamimticos y
bromuro de ipratropium puede estar indicado en el tratamiento de la agudizacin grave
del asma.
Metilxantinas.
Las xantinas se disuelven mal en soluciones acuosas, lo que ha obligado al uso
de sales entre las que la aminofilina (Teofilina) es la empleada. El tiempo de semivida
vara con la edad, siendo en los adultos de unas 8 horas mientras que en los nios es de
4. El metabolismo de las xantinas est influido por numerosos factores que aceleran o
enlentecen su eliminacin.
La eficacia teraputica de la teofilina, que es la xantina ms empleada en el
tratamiento del asma, depende de los niveles plasmticos a los que llega despus de su
administracin. Los efectos teraputicos empiezan a partir de los 5 mg/l y aumentan
cuando se consiguen concentraciones superiores a 10 mg/l, no obstante, cuando se
superan los 25 mg/l, pueden iniciarse efectos secundarios por ello se recomienda que los
niveles plasmticos se encuentren entre los 10 y 20 mg/l. Las diferencias individuales y
los numerosos factores que influyen en el metabolismo de esta substancia, explica que
sean muchos los pacientes que son tratados con dosis subptimas de la misma. Sin
embargo, algunos estudios sugieren que en estas concentraciones, la teofilina tiene
efectos antiinflamatorios. En algunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben
dosis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tratamiento correcto con este
frmaco es necesario recorrer a la determinacin de los niveles plasmticos
(teofilinemia).
Las vas de administracin son: oral e intravenosa. Por la va oral prcticamente
slo se utilizan preparados de accin prolongada, lo que ha simplificado la posologa, ya
que estos preparados se administran cada 12 horas. Se recomienda empezar con una
dosis de 200 mg/12 horas al da para aumentar, pasados unos das, de 100 en 100 mg.
En los adultos, cuando se llegan a los 400-500 mg/12 horas, es conveniente evaluar la
teofilinemia. En los jvenes puede llegar hasta niveles de 600 antes de evaluar la
teofilinemia conseguida. Cuando existan factores que puedan influir en la posologa,
deben extremarse las medidas de ajuste de las dosis.
La va intravenosa se utiliza nicamente en el tratamiento de las agudizaciones
graves del asma. La teraputica debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg por kg de
peso. Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20 minutos mediante
perfusin (disuelta en 200 ml de suero glucosado). Es peligroso administrarla mediante
una jeringa directamente a la vena y tampoco se debe inyectar a travs de un catter
introducido para medir la presin venosa central. Si el paciente ha estado recibiendo
previamente tratamiento con preparados orales, se debe conocer el nivel plasmtico de

181

teofilina antes de iniciar el tratamiento intravenoso, si no es posible, debe reducirse la

dosis a la mitad o bien no administrarla. El tratamiento se contina con una perfusin
contnua del frmaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la edad y peso del paciente.
En los individuos jvenes se administrarn dosis de 0.7 mg/kg/hora y en las personas de
ms de 50 aos, dosis de 0.5 mg/Kg/hora. En els hepatpatas y cardipatas se
recomienda no utilizar teofilina. Los efectos secundarios digestivos (epigastralgia,
nauseas, vmitos) y los de tipo cafenico (nerviosismo, insomnio) son relativamente
frecuentes y obligan a retirar la medicacin en bastantes pacientes. Las complicaciones
ms graves en forma de arritmias, colapso, convulsiones, coma y muerte se observan en
niveles elevados que, en la mayora de las ocasiones, son debidos a intoxicaciones por
error o con finalidades suicidas.
El uso de la teofilina est decayendo en los ltimos aos y ya no se considera un
medicamento de primera lnea en el asma. No obstante, estudios recientes han mostrado
que la eficacia del tratamiento combinado de teofilina con glucocorticoides a dosis bajas
es equiparable a la de las dosis altas de glucocorticoides en el asma persistente.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que se usan contra el asma
como frmacos preventivos. Se utilizan por va sistmica (oral, intramuscular,
endovenosa) o per va inhalatoria.
Glucocorticoides inhalados. La administracin por va sistmica comporta numerosos
efectos secundarios, en cambio los glucocorticoides inhalados cuando se utilizan a dosis
bajas estn desprovedos de efectos secundarios sistmicos relevantes. Cuando se
utilizan a dosis moderadas y altas en el asma persistente, moderado o grave, sus efectos
sistmicos son moderados y menores que los de los glucocorticoides sistmicos. Dado
que la eficacia de los glucocorticoides inhalados es muy alta, se considera que el riesgo
del tratamiento es muy inferior a los beneficios que aporta.
Los glucocorticoides inhalados ms empleados son: dipropionato de beclometasona,
budesonida y fluticasona. Los efectos secundarios de estos frmacos pueden ser locales
y sistmicos:
Los locales son: disfona o afona y muguet. La disfona es debida a una miopata de las
cuerdas vocales. La disfona es ms frecuente en las personas que, dada su profesin,
dedican muchas horas a hablar (maestros, vendedores, cantantes). La candidiasis slo
ocasiona molestias en pocos enfermos.
Los glucocorticoides inhalados estn contraindicados en los cantantes per la alta
incidencia de disfona o afona que provocan. Se deben administrar siempre por
va oral o parenteral.
Los efectos sistmicos son debidos al glucocorticoide que queda a la faringe y que es
deglutido; posteriormente se absorbe en el tubo digestivo, siendo en gran parte
rpidamente inactivado en su primer paso por el hgado. Otra parte de los efectos
sistmicos est producida por la fraccin que pasa a la circulacin sistmica desde los
bronquios y pulmones. El dipropionato de beclometasona es el que tiene el peor ndice
de riesgo-beneficio. La fluticasona es la ms potente y es motivo de debate si esta mayor
potencia se acompaa de ms efectos sistmicos a parte de la budesonida. Los efectos
secundarios sistmicos descritos son similares a los producidos por los glucocorticoides
orales: osteopenia (disminucin de la masa sea), adelgazamiento de la piel, petequias,
cataratas, retardo del crecimiento en los nios y trastornos de la conducta. Estos
hallazgos son preocupantes, ya que sugieren que los corticoides inhalados, sobre todo
cuando son administrados en dosis elevadas, pueden, a la larga, causar efectos nocivos
similares a los ocasionados por la administracin oral. La importancia de estos efectos

182

sistmicos no es bastante conocida y es motivo de estudio conocer su abasto real. Todo

hace pensar que cuando los glucocorticoides inhalados se utilizan de manera adecuada,
los beneficios superan los efectos secundarios. No obstante, ante la posibilidad que
aparezcan efectos secundarios, es muy recomendable ajustar al mximo las dosis y
utilizar la mnima cantidad necesaria del frmaco y as conseguir la estabilidad del
paciente.
La dosis mnima de budesonida es de 400 g al da, a pesar de que dosis de 200 g
tambin pueden ser eficaces en el asma persistente leve. Aproximadamente 200 g de
fluticasona equivalen a 400 g de budesonida. Se pueden administrar dosis
relativamente elevadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca una inhibicin
sensible de la secrecin de cortisol. Las dosis que se consideran inocuas varan,
dependiendo de la sensibilidad de la tcnica utilizada para valorar la citada secrecin. En
general, se acepta que con dosis de 400 g de dipropionato de beclometasona, 800 ug
de budesonida y 400 g de fluticasona los efectos supresores son inexistentes o leves y
que por encima de estas dosis, la inhibicin suprarrenal se haga evidente, aunque
variando su intensidad de un individuo a otro.
Es muy importante informar al paciente de que el glucocorticoide inhalado es un frmaco
preventivo sin efectos broncodilatadores y que la clave de su eficacia recae en su
utilizacin regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides
inhalados se pueden administrar en dos nicas administraciones (maana y noche).
Cuando no se consigue controlar el asma con esta pauta, Se deben administrar
repartidos tres o cuatro veces al da, ya que con ello se obtendrn mejores resultados
teraputicos. Las cmaras inhalatorias estn indicadas cuando el paciente, no es capaz
de utilizar correctamente los cartuchos de aerosolizacin. Las cmaras permiten
disminuir los efectos secundarios locales. Los sistemas en forma de polvo seco son muy
tiles dada su facilidad de manejo y por la posibilidad de permitir reducir las dosis
necesarias para estabilizar la enfermedad.
Glucocorticoides sistmicos. Los glucocorticoides administrados por va oral,
intramuscular o intravenosa son el ltimo recurso en el tratamiento del asma y estn
indicados en tres circunstancias: 1: Cuando el paciente sufre una agudizacin de su
enfermedad que no responde al tratamiento broncodilatador, Hacindose en estos casos
necesario administrar glucocorticoides orales durante unos das hasta que el paciente
mejore de su estado (tratamiento corto con corticoides). 2: Cuando el paciente, a pesar
de recibir tratamiento en dosis altas de glucocorticoides inhalados, betaadrenrgicos de
accin prolongada y antileucotrienos, sigue presentando sntomas de su enfermedad y
las consiguientes agudizaciones, que ponen en peligro su vida y obligan a ingresos
hospitalarios frecuentes. En estos casos, no queda ms remedio, que recorrer a un
tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con glucocorticoides).
3 En el caso de los cantantes profesionales por la alta incidencia de afona o
disfona que provocan los glucocorticoides inhalados.
La prednisona y la prednisolona son los preparados ms utilizados por va oral. Per va
intravenosa e intramuscular se utilizan: 6 metilprednisolona e hidrocortisona.
La prednisona o prednisolona se utiliza de dos maneras: ciclos cortos y
tratamiento prolongado. La pauta corta se utiliza en aquellos pacientes que presentan
una agudizacin de su enfermedad, resistente al tratamiento broncodilatador. Se puede
realizar segn dos modalidades; una de les modalidades de ciclo corto con corticoides
consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en una dosis nica por la maana
durante dos o tres das, con la intencin de proceder despus a un descenso progresivo
(por ejemplo, 5 mg cada dos das hasta llegar a cero o hasta a la dosis de

183

mantenimiento, en el caso de un asmtico con asma persistente, corticodependiente

oral); en la segunda modalidad se administran 30 o 40 mg al da durante siete o diez
das, sin modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento bruscamente.
El uso de corticoides orales en tratamientos prolongados est indicado en el asma
persistente grave. Son pacientes con sntomas invalidantes y con mala calidad de vida,
que no responden al resto del arsenal teraputico antiasmtico, incluyendo
especialmente las dosis altas de corticoides inhalados. Cuando se emplean
glucocorticoides orales de manera regular en un tratamiento prolongado, se deben seguir
las siguientes normas: 1. No hay que utilizar nunca glucocorticoides orales como
tratamiento nico. Estos pacientes deben estar recibiendo tratamiento continuado con
glucocorticoides per va inhalatoria, en dosis diarias de 2000 g de budesonida o 1000 g
de fluticasona, asociados a un betaadrenrgico de accin prolongada. 2. Administrar la
dosis mnima necesaria. Si un paciente est relativamente estable con 7.5 mg, no se le
deben administrar 10 mg. 3. La dosis mnima puede variar en el tiempo, por ello hay que
hacer pequeos ajustes hacia arriba, o hacia abajo, de acuerdo con la evolucin de la
enfermedad.
Cuando un paciente ha estado tomando glucocorticoides de manera continuada
durante meses o aos, es un error, pues, intentar retirarlos de manera brusca, ya que ello
podra comportar la aparicin de agudizaciones graves que hasta pueden causar la
muerte del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe hacerse de manera
lenta, tomndose semanas y hasta incluso meses para conseguirlo. Por ello es
imprescindible intentar eliminar todo aquello que pueda estar causando la enfermedad
(alrgenos, factores profesionales, medicamentos) y emplear el resto de la medicacin
antiasmtica, en especial los glucocorticoides inhalados a dosis altas.
La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean en las agudizaciones
graves del asma. La hidrocortisona comienza su accin ms rpidamente que la
metilprednisolona, pero puede provocar reacciones anafilcticas en algunos pacientes
sensibles a los antiinflamatorios no esteroides.
Antileucotrienos. Son los frmacos introducidos ms recientemente en el tratamiento
del asma. A pesar de haber diferentes tipos, slo se utilizan los que inhiben los
receptores tipos 1 de los leucotrienos cistenicos. Con ello se evita el efecto
proinflamatorio y broncoconstrictor que desarrollan estos mediadores qumicos. El
montelukast y el zafirlukast son los dos representantes de este grupo. Se administran por
va oral. Las dosis recomendadas son 10mg/24 horas para el montelukast y 20 mg/12
horas para el zafirlukast. Se utilizan como frmacos profilcticos. Con los datos actuales
se puede considerar su uso, en primer lugar, asociado a los glucocorticoides inhalados,
cuando, con dosis bajas de estos ltimos, no se consigue estabilizar el proceso. Todava
no se ha aprobado su uso como primera alternativa en el asma persistente leve, aunque
muchos mdicos, especialmente pediatras, los estn utilizando ante el temor que
generan los glucocorticoides inhalados. A pesar de que, por ahora, existen pocos
estudios que lo avalen, tambin se est empleando en el asma grave, movido en mdico,
en gran medida, por la necesidad de probarlo todo en estos pacientes. Se ha
demostrado una cierta eficacia aadidos a glucocorticoides inhalados en pacientes con
intolerancia a los AINEs.
Como efecto secundario, se ha descrito la aparicin de vasculitis de Churg Strauss, la
cual no parece tener relacin directa con los frmacos, y se ha atribuido al hecho que, al
aadirse el antileucotrieno, se consigue una reduccin de las dosis de glucocorticoides
sistmicos, con lo cual la enfermedad que estaba controlada vuelve a surgir y se
manifiesta clnicamente.

184

Hiposensibilizacin.
Conocida tambin como inmunoterapia o desensibilizacin, la utilidad de esta modalidad
teraputica ha sido motivo de controversia. A la luz de los conocimientos actuales, puede
decirse que: 1: Se ha demostrado su eficacia en algunos estudios doble ciego,
comparando su eficacia con un placebo. 2 En los adultos, los mejores resultados de han
obtenido en la alergia a los plenes. En los nios y adultos jvenes, tambin se ha
mostrado eficaz en el asma alrgico a los caros. 3: Su eficacia, en general es ligera o
moderada. 4: No se ha demostrado que pueda ser un tratamiento curativo. 5 La
inmunoterapia puede ocasionar reacciones adversas graves que, en algunos casos, han
llegado a provocar hasta la muerte del paciente.
Si se decide hacer tratamiento con inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes
condiciones: 1: El tratamiento debe ser administrado por mdicos entrenados en el
procedimiento. 2: El tratamiento slo se puede administrar cuando se cuenta con medios
adecuados para tratar reacciones anafilcticas graves. 3 El paciente debe estar bajo
observacin, al menos una hora despus de la administracin del alrgeno.
La hiposensibilizacin est contraindicada en los pacientes con obstruccin
bronquial, con un FEV1 inferior al 70%, ya que en pacientes con una alteracin
obstructiva ms acentuada, la respuesta teraputica es menor y la posibilidad de
reacciones alrgicas graves desencadenadas por la inmunoterapia es elevada.
Plan teraputico en el asma bronquial.
En los ltimos aos, los expertos en el estudio del asma han elaborado una serie
de recomendaciones dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la enfermedad. El
objetivo de estos programas es el de ayudar a los mdicos a adoptar medidas prcticas
para el tratamiento del asma con la finalidad de: 1: Disminuir la morbilidad y suprimir las
muertes causadas por la enfermedad. 2: Procurar la mejora de los sntomas y conseguir
la mxima calidad de vida en el paciente asmtico.
La programacin de una terapia adecuada exige el cumplimiento de tres
aspectos:
1:Diagnstico adecuado de la enfermedad.
2: Evaluacin de la gravedad mediante criterios subjetivos (sntomas
relatados por el paciente y signos recogidos por el mdico) y objetivos (medida de la
capacidad ventilatoria mediante espirometra o medidor del flujo espiratorio mximo).
3: Establecer una estrategia teraputica que incluya: a) tratamiento
habitual de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; b) plan teraputico para actuar en
las agudizaciones.
4: Educacin del paciente y su familia en los siguientes aspectos de la
enfermedad: a) naturaleza de la enfermedad y de sus manifestaciones; b) los
fundamentos del tratamiento, la forma correcta de su utilizacin y sus efectos
secundarios; c) criterios para detectar cambios en la evolucin de la enfermedad y planes
teraputicos para afrontarlos.
Desde el punto de vista de la planificacin teraputica el tratamiento actual de la
enfermedad se basa en los frmacos preventivos entre los que se incluyen:
glucocorticoides inhalados, betamimticos de accin prolongada, antileucotrienos y
xantinas y los paliativos constituidos por los betamimticos de accin corta y
excepcionalmente el bromuro de ipratropium.
Objetivos del tratamiento del asma.
El tratamiento del asma est dirigido a conseguir:

185

1: Hacer desparecer los sntomas o reducirlos de tal manera que no quebranten

la actividad cuotidiana.
2: Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo ms prxima posible a la
normalidad.
3: Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren.
4: Prevenir los efectos secundarios de la medicacin, utilizando de manera
apropiada el menor nmero de medicamentos y la dosis mnima de los mismos para
conseguir las finalidades sealadas en los tres apartados anteriores. Cuando la
consecucin de estas finalidades en un paciente con asma grave, obligue a la utilizacin
de dosis elevadas de medicamentos (fundamentalmente glucocorticoides orales), con
riesgos potenciales superiores a los alcances teraputicos, debe establecerse un
tratamiento equilibrado de compromiso que, a pesar de que obligue al paciente a vivir
con algunas limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite, en el posible, los
efectos secundarios.
Estrategia teraputica.
La estrategia teraputica incluye: 1: medidas preventivas; 2: tratamiento
farmacolgico.
Medidas preventivas.
Las medidas preventivas estn dirigidas a anular la accin de alrgenos, irritantes
no especficos y frmacos nocivos.
Alrgenos. Los alrgenos ms comunes presenten dificultades muy diversas en su
eliminacin, total o parcial, del entorno del paciente asmtico a los que sea sensible. En
cuanto a los caros domsticos, la disminucin de su poblacin en el hogar del paciente
se ha mostrado muy eficaz a la hora de reducir los sntomas del asma y la
hiperreactividad bronquial.
Se recomiendan las siguientes medidas:
1 Suprimir los colchones y almohadas de lana.
2 Cubrir con fundas el colchn y la almohada.
3 Lavar una vez por semana las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a
65C.
4 Suprimir o reducir al mximo moquetas, alfombras o cortinas.
En el caso de los animales domsticos, su separacin del domicilio del paciente
es determinante en la evolucin de la enfermedad.
La exposicin a los plenes es difcil de evitar aunque son recomendables
algunas medidas sencillas, como viajar con las ventanas del coche cerradas en pocas
de polinizacin, no utilizar motocicletas y no practicar deporte en espacios abiertos
(parques, bosques).
Los alrgenos y substancias irritantes presentes en el lugar de trabajo que hagan
empeorar el asma debern evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de
trabajo.
Substancias irritantes. Es necesario recordar que la exposicin al humo del tabaco es
perjudicial para los asmticos y se deber evitar. Especial mencin merece el hbito de
fumar de los padres, ya que ello favorecer el desarrollo del asma en sus hijos.
Frmacos. Los pacientes con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroides que
necesiten tratamiento analgsico, debern tratarse con paracetamol. Si precisan
analgesia ms potente, se puede recurrir de manera progresiva a: 1 Asociar codena al
paracetamol. 2 Emplear dextropropoxifeno. 3 Pentazozina, tilitrina o derivados mrficos
en general. En algunos pacientes, dosis de 1000 mg o superiores de paracetamol

186

pueden provocar ataques de asma que, generalmente, son leves. La reciente

introduccin de los inhibidores selectivos de la Cox-2 ha facilitado el tratamiento
antiinflamatorio de estos pacientes. El rofecoxib y el celecoxib son tolerados por la
prctica totalidad de los asmticos intolerantes a los AINEs, mientras que el meloxicam y
la nimesulida lo son por el 95% de estos.
Los betabloqueantes no se deben emplear en los asmticos. En caso que sean
necesarios estos frmacos para tratar un glaucoma, hay que emplear el betaxolol,
siempre bajo estricta supervisin mdica.
Tratamiento del asma del cantante.3
ste es un problema con el que nos encontramos a menudo y que no es fcil de
resolver por la contraindicacin de los corticoides inhalados en los cantantes
profesionales y la variabilidad de tolerancia de los otros medicamentos para cada
paciente.
Como que no es recomendable el empleo de los betamimticos de accin larga solos,
en estos pacientes los prescribiremos asociados a los antileucotrienos o a la teofilina.
Nos hemos encontrado, pero, con algunos casos de efectos secundarios, muy
indeseables por los cantantes, como es la sequedad de boca y garganta despus de la
administracin de antileucotrienos.
Cuando haya una agudizacin del asma necesitaremos utilizar indefectiblemente los
corticoides de accin sistmica por va oral. Utilizaremos la prednisona o la
prednisolona en ciclos cortos. Se puede realizar, como ya hemos visto, segn dos
modalidades; una consiste en convertir una dosis inicial de 30 a 40 mg en una dosis
nica por la maana durante dos o tres das, con la intencin de proceder despus a un
descenso progresivo (por ejemplo, 5 mg cada dos das hasta llegar a cero o hasta la
dosis de mantenimiento, en el caso de un asmtico con asma persistente,
corticodependiente oral); en la segunda modalidad se administran 30 o 40 mg al da
durante siete o diez das, si modificar la dosis y suspendiendo el tratamiento
bruscamente.
Si utilizamos la teofilina, lo haremos con los preparados de accin retardada
administrada a dosis iniciales de 200 mg./12 h., aumentando si hace falta de 100 en
100 mg. A partir de dosis de 500 mg./ 12 h., hay que hacer determinaciones de
teofilina en sangre.
Huelga decir que en caso de sobreinfeccin respiratoria valoraremos la administracin
de antibiticos.
Los cantantes profesionales con asma crnico suelen, por experiencia propia, conocer
muy bien lo qu les va bien y lo que no. Algunos de ellos vienen con tratamientos muy
personalizados y experimentados con nebulizadores elctricos y medicacin muy
mesurada. Barcelona, sin embargo, es un mal lugar para los asmticos, especialmente
en primavera, y prcticamente todos los cantantes asmticos que vienen al Liceu por
esas fechas sufren brotes de agudizacin. En una misma temporada hemos llegado a
tener cuatro cantantes asmticas en brote de agudizacin que han precisado
tratamiento con prednisolona oral.

Notas del coordinador.

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Captulo 9.
LA HIPERTENSIN ARTERIAL.
Dr. Josep Rumbau

Se trata del aumento persistente de la tensin o presin arterial por encima de unos
lmites establecidos como normales. Estos lmites son en el adulto (mayores de 18
aos) cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg. Este nivel alto de tensin arterial va
asociado con una mayor morbilidad y mortalidad en comparacin con la poblacin
general.
Para poder establecer el diagnstico de hipertensin arterial (HTA) se debe demostrar
el aumento de cifras tensionales al menos por tres veces, en das distintos y con un
sistema de medicin adecuado.
La HTA es por s sola, un factor de riesgo de mortalidad global. La razn principal
por la que la hipertensin arterial est incluida en este libro es porque debemos
considerarla ya desde su inicio como una enfermedad cardiaca que, si no es
controlada, conducir hacia la insuficiencia de la que es la principal causa en los
pases industrializados. Por otro lado, la HTA es tambin uno de los principales
factores de riesgo de cara a las complicaciones clnicas de la arteriosclerosis como
son la enfermedad coronaria y el aneurisma disecante de la aorta. Tambin es el
principal factor de riesgo de la enfermedad cerebral vascular, ya sea sta de causa
trombtica o hemorrgica.
La prevalencia de la HTA en nuestro pas ronda la cifra del 25% de la poblacin adulta,
es decir que una cuarta parte de la poblacin general es hipertensa. Lgicamente este
mismo porcentaje se mantiene entre la poblacin de cantantes.
El 95% de los casos de HTA son de causa no identificable y hablamos entonces de
HTA esencial. El diagnstico se hace por exclusin de otras causas. El 5% restante
corresponde a la llamada HTA secundaria, es decir, la HTA como resultado de
alteraciones orgnicas entre las cuales las ms importantes corresponden a las
afecciones renales (parenquimatosas y reno-vasculares), pero tambin puede haber
causas endocrinas, neurognicas, mecnicas y exgenas. Hablaremos tan slo de la
HTA esencial que ya hemos dicho que es la mayoritaria.
El estudio de la hipertensin secundaria escapa al propsito de ese escrito.
Los factores que predisponen al desarrollo de la HTA se dividen en dos categoras:
Factores no modificables: como son los genticos, la edad (hasta los 45 aos la
HTA es ms frecuente en hombres, pero a partir de esa edad, es ms frecuente en
mujeres. Raza: La HTA es ms frecuente entre la poblacin de raza negra afroamericana.
Factores modificables: consumo de sal (No se ha podido demostrar
experimentalmente que el consumo de sal favorezca la aparicin de HTA, y se habla
de un factor de sensibilidad personal a la sal), consumo de alcohol (que predispone a
la obesidad y a la HTA). Exceso de peso (el 20-30% de la HTA en obesos es atribuida
al exceso de peso). Sndrome X metablico: Hiperinsulinismo asociado a la obesidad e
HTA. Sedentarismo: El ejercicio fsico regular reduce las cifras tensionales de los

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hipertensos. El estrs es un factor a tener en cuenta, a pesar de que a menudo es

difcilmente cuantificable y tambin modificable.
Hablando de los riesgos y consecuencias de la HTA, debemos citar necesariamente
los llamados rganos diana. Se trata de los rganos ms directamente afectados y son
el corazn, el cerebro y el rin.
Consecuencias sobre el corazn: Una de les consecuencias primeras al instaurarse
la hipertensin arterial es la hipertrofia ventricular izquierda: lo que significa el
crecimiento del msculo del ventrculo izquierdo, que por s solo ya es un factor de
riesgo independiente. La mayora de los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
se hallan asintomticos pero una proporcin nada despreciable tendrn disnea
(dificultad respiratoria) y angina de pecho en ausencia de lesin coronaria importante.
Ello se explica por la dificultad de relajacin del miocardio engrosado y la consiguiente
dificultad al llenado diastlico del ventrculo izquierdo (disfuncin diastlica de
ventrculo izquierdo) que puede llevar a una verdadera insuficiencia cardiaca izquierda,
sobretodo en mujeres mayores con hipertensin arterial, a veces ligera, pero con un
grado importante de hipertrofia ventricular izquierda.
Consecuencias sobre el rin: las lesiones son la esclerosis vascular y la isquemia.
sta puede provocar lesiones glomerulares focales o difusas que se manifiestan por
micro-hematuria, proteinuria y deterioro del filtrado glomerular (especialmente en la
HTA maligna).
Consecuencias sobre el cerebro: Produce lo que conocemos como enfermedad
vascular cerebral. Isquemia cerebral tanto en forma de ictus (accidente vascular
cerebral agudo) como de episodios isqumicos transitorios. Tambin existe un
aumento del riesgo de hemorragia cerebral.
Una vez hecho el diagnstico de HTA hay que valorar el grado de repercusin visceral,
valorar tambin los posibles factores de riesgo cardiovasculares asociados y descartar
una HTA secundaria.
Clnica: La sintomatologa de la HTA es la de sus complicaciones. Habitualmente el
paciente hipertenso se encuentra totalmente asintomtico. Algunos pacientes notan
cefalea (dolor de cabeza) cuando la cifra de presin diastlica llega o sobrepasa los
130 mmHg. Pero, por regla general no hay sntomas. Ello conlleva, a veces, un
verdadero problema porqu cuesta convencer a algunos pacientes de que deben
tratarse de por vida, a pesar de encontrarse bien. De ah que en textos clsicos se
hable de la HTA como del asesino silencioso.
Hipertensin arterial maligna. Se trata de la hipertensin arterial de curso rpido y
progresivo, con un fondo de ojo que presenta hemorragias, exudados y edema de
papila (retinopata grado III o IV). Va asociada a una alta morbilidad y mortalidad a
corto o medio plazo. A nivel renal existen lesiones glomerulares focales o difusas
(secundarias a la isquemia) que se manifiestan por micro-hematuria, proteinuria, a
veces importante, y deterioro del filtrado glomerular que puede llegar a una
insuficiencia renal aguda con lesiones de nefropata tbulo-intersticial. A nivel cerebral
pueden existir alteraciones significativas con cefalea, deterioro intelectual, disminucin
de la agudeza visual con posible ceguera transitoria y hasta delirio y convulsiones. A
nivel cardiaco hay las mismas alteraciones que en la HTA benigna pero con un grado
ms intenso y de instauracin ms rpida. El porcentaje ms alto en la etiologa de la
HTA maligna corresponde a la HTA secundaria pero aproximadamente un 40% es

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provocada por la HTA esencial. La lesin especfica de la HTA maligna es la necrosis

fibrinoide.
Crisis hipertensiva. Se refiere al aumento brusco e importante de la presin arterial.
Se distinguen dos tipos:

1. Urgencia hipertensiva. Cuando la elevacin de la tensin arterial no comporta

riesgos inmediatos de complicacin. No es necesario, en estos casos reducir las cifras
de presin de manera inmediata y nos decantaremos por establecer un tratamiento por
va oral.
2. Emergencia hipertensiva. El aumento de la presin arterial se acompaa de
complicaciones cardiovasculares graves (encefalopata hipertensiva, hemorragia
cerebral, edema agudo de pulmn, diseccin artica, infarto agudo de miocardio,
angina inestable, etc.). Se hace necesario ingresar al paciente en un centro
hospitalario y bajar la tensin de manera decidida. Es necesario tener en cuenta, pero,
que es peligroso bajar demasiado rpidamente la presin por el riesgo de provocar
lesin cerebral, especialmente en personas mayores.
En la emergencia hipertensiva se utilizan diferentes frmacos siendo los ms
importantes los calcio-antagonistas por va oral (no se deben utilizar por va sublingual
porqu la absorcin no es buena), recordando que no debe administrarse en caso de
estenosis artica o miocardiopata obstructiva. Tambin se utilizan el Captopril,
Enalapril, Nitroprusiato endovenoso, la Nitroglicerina endovenosa, la Furosemida,
beta-bloqueadores, etc.
Tratamiento. Debe ser individualizado y adaptado a las caractersticas personales de
cada paciente. El tratamiento de la hipertensin esencial leve, no complicada, pasa por
las medidas higinico-dietticas bsicas y habituales: control del exceso de peso, dieta
pobre en sal, vigilancia y control de otros factores de riesgo cardiovasculares como
posibles dislipemias, hiperinsulinismo, diabetes, obesidad, tabaquismo, etc. En cuanto
al tratamiento farmacolgico, deber aplicarse en los casos de HTA moderada o
severa y depender siempre de les caractersticas personales de cada uno. Un
paciente con cifras tensionales elevadas y tendencia a la taquicardia se beneficiar de
un tratamiento con beta-bloqueadores. Tambin utilizaremos los beta-bloqueadores en
los cantantes hipertensos que presenten sintomatologa ansiosa significativa antes y
en los primeros momentos de una representacin (Trac). En cambio no los
utilizaremos, en principio, en la asociacin de HTA y diabetes por la interaccin que
tienen sobre el metabolismo hidrocarbonado, a pesar de que parece demostrado que
alarga la vida de estos pacientes. Otros tomarn un Ara II o un calcio-antagonista, o
una combinacin entre ellos, si hace falta. Preferimos no utilizar los diurticos como
primera opcin por el riesgo de calambres que puedan ocasionar al cantante. Atencin
a los IECA por el elevado riesgo de provocar tos seca, a pesar de ser el tratamiento de

190

eleccin en caso de asociacin de HTA con diabetes o hiperinsulinismo.

Comprobamos la historia de un cantante hipertenso medicado con un IECA (Ramipril)
que estuvo dos aos sin poder cantar por no poder hacer las notas agudas. A alguien
se le ocurri la idea de cambiar de medicacin y los recuper sin problema a las pocas
semanas. Curiosamente nunca lleg a tener tos seca, pero contaba que sufra de un
dficit de lubricacin en la garganta.

191

Captulo 10.
INSUFICIENCIA CARDACA
Dr. Josep Rumbau
No es fcil definir la insuficiencia cardaca de una manera llana y no faltar, al mismo
tiempo, al rigor cientfico. Una manera de definirla, digamos la ms clsica, sera la de
Braunwald de 1992 que dice Situacin en la qu el corazn es incapaz de
mantener un volumen minuto (unidad de medida: volumen de sangre impulsada por
el ventrculo izquierdo en un minuto) adecuado, segn los requerimientos
metablicos y el retorno venoso. No obstante, esta definicin queda ambigua e
incompleta si pensamos en la insuficiencia cardaca como un sndrome caracterizado
por un conjunto de signos y sntomas, que vienen de una alteracin de la funcin
ventricular, de les vlvulas cardacas o por las condiciones de carga de los ventrculos.
Y, adems, incluye alteraciones hemodinmicas, neuro-hormonales, bioqumicas,
anatmicas y estructurales a nivel celular. Para facilitar el diagnstico, en el estudio
epidemiolgico de Framingham se defini la insuficiencia cardaca segn la presencia
de criterios clnicos mayores y menores que se sealan a continuacin 4:

CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE FRAMINGHAM

MAYORES

MENORES

-Disnea paroxstica nocturna

-Ingurgitacin venas del cuello
-Estertores
-Cardiomegalia
-Edema agudo de pulmn
-Galope R3
-Aumento presin venosa
-Reflujo hepato-yugular
-Prdida de peso >4,5 Kg. Con tratamiento
-Edemas maleolares
-Tos nocturna
-Disnea de esfuerzo
-Hepatomegalia
-Derrame pleural
-Taquicardia (120 puls./min.)

Por tanto, para hacer el diagnstico de insuficiencia cardaca hacen falta dos criterios
mayores y uno menor, siendo el menor slo vlido cuando han sido excluidas otras
causas
La insuficiencia cardaca no es una enfermedad en s misma y tambin se podra
definir como el sndrome clnico resultante de la alteracin de la funcin ventricular

Updates de la AHA y la SEC.

192

secundaria a diferentes patologas. De hecho, la insuficiencia cardaca podra ser la

situacin final de cualquier cardiopata.
Hemos de saber que nuestro cuerpo dispone de mecanismos compensadores para
intentar restaurar la funcin cardaca y que se ponen en marcha de forma automtica
cuando la situacin lo requiere. Aunque sea como recordatorio, son las siguientes:
1. Mecanismo de Frank-Starling (la elongacin de la fibra cardaca aumenta la
fuerza contrctil)
2. Hipertrofia miocrdica
3. Hiperactividad adrenrgica
4. Retencin hidrosalina
5. Mecanismos humorales y hormonales (sistema renina-angiotensinaaldosterona; hormona antidiurtica; aumento del nivel de estrgenos
circulantes, etc.).
Tambin se podra definir la insuficiencia cardaca como el conjunto de
signos y sntomas que aparecen como consecuencia de la puesta en marcha
de los factores de compensacin citados.
Podemos clasificar la insuficiencia cardaca en aguda y crnica segn el tiempo
de evolucin. Tambin la podemos clasificar en izquierda y derecha dependiendo
de que el fracaso de la funcin contrctil sea preferentemente del ventrculo
izquierdo o derecho.
Insuficiencia cardaca izquierda: es la que aparece por el fracaso de la funcin
contrctil del ventrculo izquierdo y clnicamente se caracteriza por sntomas de
congestin pulmonar:

Disnea (dificultad respiratoria, ahogo)

Segn el grado:
1. Disnea de esfuerzo
2. Ortopnea (disnea de decbito: aparece ahogo al estar
echados en la cama)
3. Disnea de reposo
4. Disnea paroxstica
Tos irritativa, de predominio nocturno.
Edema agudo de pulmn (presencia sbita de agua en el
pulmn)

193

Fig.1. Magnfica ilustracin del gran dibujante Netter mostrando el aspecto angustiado de un
paciente con edema agudo de pulmn: a causa de la incapacidad del ventrculo izquierdo para
aspirar la sangre que viene de los vasos pulmonares, sta se extravasa a los alvolos, por un
aumento de la presin veno-capilar y el pulmn se llena literalmente de agua. (Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas. Tomo 5. Masson-Salvat medicina.)

Insuficiencia cardaca derecha: es la que aparece por el fracaso de la funcin del

ventrculo derecho y clnicamente se caracteriza por la congestin venosa sistmica y
la ausencia de disnea:

Cianosis (coloracin azulada de la piel y mucosas)

Ingurgitacin yugular (las venas yugulares se ven hinchadas)
Aumento de la presin venosa
Hepatomegalia (aumento del tamao del hgado)
Edema de extremidades inferiores (hinchazn por retencin
hdrica)
Ascitis (presencia de suero en la cavidad peritoneal)

Fig. 2. Ilustracin de Netter que muestra el aspecto de una mujer con insuficiencia cardaca
derecha e insuficiencia tricspide avanzada. Se puede observar el importante edema perifrico. La

194

hepatomegalia ha sido marcada en lnea discontinua. (Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Tomo
5. Masson-Salvat medicina.)

De hecho, en la prctica, coexisten las dos insuficiencias: derecha e izquierda, pero es

fcil distinguir el predominio de una de las dos formas. Cuando se objetiva un claro
fracaso biventricular, hablamos entonces de insuficiencia cardaca congestiva.
Tambin podramos hablar de insuficiencia cardaca antergrada y retrgrada pero
creo que sera complicar excesivamente la cuestin.
Como ya hemos podido ir viendo, la clnica principal de la insuficiencia cardaca
se caracteriza per la aparicin de disnea (discapacidad respiratoria) de diversa
intensidad y fatiga muscular, y ello es lo que ms interesa a la hora de ubicarlo
en la medicina del canto. Hemos de saber pues que una causa principalsima de
discapacidad respiratoria es la insuficiencia cardaca.
En la prctica clnica clasificamos el grado funcional de insuficiencia cardaca segn la
New York Heart Association (NYHA) en:

Clase I: es posible la actividad fsica habitual sin sintomatologa.

Clase II: sin sntomas en reposo pero la actividad fsica habitual
provoca sntomas (disnea, fatiga).
Clase III: acentuada limitacin de la actividad fsica. Los sntomas son
desencadenados por actividad fsica menos intensa de la habitual.
Clase IV: hay sntomas en reposo.

La incidencia de la insuficiencia cardaca (nombre de casos diagnosticado por ao y

unidad de poblacin) se estima en un 3,5%, aumentando de manera clara con la edad
de la poblacin. Entre 45 y 54 aos la incidencia es del 2%, entre los 65 y 74 aos
llega al 7% y en poblaciones de ms de 85 aos puede superar el 70%. (segn el
estudio Framingham, durante un seguimiento de 34 aos). De todas maneras, parece
que en estimaciones menos rgidas, la incidencia sera mayor.
En cuanto a la etiologa, cabe resaltar las enfermedades ms frecuentes, siempre en
el mbito de pases desarrollados e industrializados, y segn el estudio de
Framingham, referido a la insuficiencia cardaca crnica:

Fig. 3. Etiologa ms frecuente de la insuficiencia cardaca crnica (Framingham)

195

Como vemos, la causa ms importante de insuficiencia cardaca en el mundo occidental

es la hipertensin arterial (HTA) y la enfermedad coronaria. En otras poblaciones como
en el tercer mundo, las causas ms frecuentes se desvan hacia las valvulopatas
reumticas y las miocardiopatas infecciosas.
La prctica totalidad de causas de insuficiencia cardaca son:
por cardiopata isqumica (o enfermedad coronaria):
o Infarto de miocardio
o isquemia crnica
o aneurisma ventricular.
Miocardiopatas primarias:
o congestiva o dilatada
o hipertrfica
o restrictiva.
Miocardiopatas secundarias:
o infecciosa (miocarditis)
o txica (alcohol, adriamicina, etc.)
o metablica (diabetes, hiper o hipotiroidismo)
o gentica (glucogenosis, sndrome de Marfan)
o neurolgica (distrofias musculares),
o hematolgica (anemias),
o carencial
o por depsito (amiloidosis).
Sobrecarga hemodinmica:
o de presin en ventrculo izquierdo: HTA (hipertensin arterial), estenosis
artica, miocardiopata obstructiva, coartacin artica.
o de presin en ventrculo derecho: HTAP (hipertensin arterial pulmonar),
estenosis pulmonar.
o de volumen global: hipervolemia (volumen de sangre aumentado).
o de volumen en ventrculo izquierdo: insuf. artica, insuf. mitral, CIV
(comunicacin interventricular).
o de volumen en ventrculo derecho: insuf. tricspide, CIA (comunicacin
interauricular).
Defectos del llenado ventricular (falta de suficiente aporte sanguneo al corazn
durante la distole):
o alteraciones de la distensibilidad ventricular
o obstruccin al tracto de entrada ventricular
o hipovolemia
o taponamiento cardaco
o constriccin pericrdica
o presencia de masas intracardiacas.
Disinergia de la contraccin ventricular
o aneurismas (dilataciones de una parte del miocardio, con frecuencia por
infarto)
o disquinesia (movimiento alterado de una parte del miocardio)
Alteraciones del ritmo cardaco (no son determinantes en condiciones de
miocardio normal pero pueden ser decisivas en condiciones previas de
cardiopata)
o taquicardia
o bradicardia,

196

prdida del sincronismo auricular.

Por su importancia en la prctica diaria, permtanme comentar brevemente algunas de

estas enfermedades.
CARDIOPATA ISQUMICA
Los que vayan a menudo a la pera podrn comprobar la longevidad de los cantantes,
por lo que comprendern que stos entran de lleno en la edad de ms riesgo
coronario.

Fig. 4. Rplica del rbol arterial coronario obtenido con la tcnica de inyeccin de resinas
plsticas y posterior corrosin del corazn. (Artries coronries. Aspectes anatomo-clnics. Mrius
Petit- Jordi Reig. Masson-Salvat Medicina).

La cardiopata isqumica incluye todo lo que hace referencia al compromiso de la

circulacin coronaria a nivel del miocardio. A pesar de que el miocardio (el msculo
cardiaco) engloba cavidades llenas de sangre, no se nutre directamente de ella, sino
que depende de la sangre que le llega a travs de les arterias coronarias, llamadas as
por envolver o coronar la musculatura cardiaca. La razn por la que las arterias
coronarias (y tambin las otras) pierden calidad y llegan a obstruirse es la llamada
ateroesclerosis, que no es ms que la respuesta del endotelio (la pared interna que
toca a la luz de la arteria) a las diversas formas de injuria o agresin que le sucede a lo
largo del tiempo.
Entre esas diversas formas de agresin estn los llamados factores de riesgo.
Factores de riesgo. Los ms importantes son:
Edad
Sexo
Herencia (antecedentes familiares de enfermedad coronaria)
Hipertensin arterial
Dislipemias (o alteraciones de las grasas en la sangre)
Diabetes Mellitus
Consumo de tabaco

197

Edad. Es bien conocido de todos que a ms edad, ms riesgo de sufrir enfermedades

cardiovasculares. El envejecimiento es la lgica causa. En los ltimos aos hemos
podido comprobar cmo la enfermedad coronaria aparece en edades ms jvenes, no
siendo ya extrao ver infartos agudos de miocardio en hombres de 28-30 aos.
Digamos, de pasada, que el consumo de cocana puede ser determinante a la hora de
explicar infartos en gente joven.
Sexo. En la mujer existe la llamada proteccin hormonal. Es decir, que en la edad
frtil, la mujer tiene la proteccin arterial que le brinda un alto nivel de estrgenos en
su sistema circulatorio. Cuando llega la menopausia y se deja de tener la
menstruacin, el nivel de estrgenos circulantes cae considerablemente y la
proteccin se pierde, igualndose el riesgo con el del hombre. Y cosa curiosa,
estadsticamente se ha demostrado que el infarto agudo de miocardio es ms grave en
la mujer que en el varn.
Herencia. Antecedentes familiares de enfermedad coronaria (padres, abuelos,
hermanos) pesan mucho en la incidencia de esta enfermedad y, de vez en cuando,
vemos enfermos que como nico factor de riesgo tienen el de la herencia.
Hipertensin arterial. Se ha podido demostrar, de manera clara, que los individuos
con la tensin arterial elevada desarrollan una ateroesclerosis acelerada y por tanto
una mayor incidencia de enfermedad coronaria. Entre les causas que explican este
efecto, cabe citar el efecto de algunos mediadores como la renina, la angiotensina,
substancias betaadrenrgicas, etc., que pueden inducir cambios celulares proclives a
la ateroesclerosis adems de su efecto vasoconstrictor. Tambin hay que tener en
cuenta la accin mecnica del impacto de la sangre en lugares determinados del rbol
arterial que puede inducir cambios endoteliales significativos.
Dislipemias. El aumento del colesterol en sangre, ya sea endgeno o familiar, o bien
diettico, es uno de los principales factores en la gnesis de la ateroesclerosis. Se ha
podido demostrar una asociacin directa entre los niveles plasmticos de colesterol y
la morbilidad y mortalidad por ateroesclerosis coronaria. De la misma manera,
reducciones de las cifras de colesterol, especialmente del LDL-colesterol (lipoprotenas
de baja densidad, conocido como colesterol malo) y aumentos del HDL-colesterol
(lipoprotenas de alta densidad, conocido como colesterol bueno) van asociadas a un
descenso de la incidencia de enfermedad coronaria. Hoy da debemos aceptar como
normales y exentas de riesgo, cifras de colesterol total en sangre iguales o inferiores a
200 mg. /dl.
Tamb se ha asociado la enfermedad coronaria con el aumento de los triglicridos en
sangre, especialmente si cursa con un aumento concomitante del colesterol
(dislipemia mixta) y con cifras bajas de HDL-colesterol.

Fig.5: depsito de colesterol en la pared interna de la arteria formando la placa de

ateroma.

Diabetes Mellitus. Se trata de un conocido factor de riesgo en la incidencia de

ateroesclerosis y enfermedad coronaria. La manera de actuar de esta enfermedad

198

provocando lesiones arteriales es todava poco conocida. La frecuente asociacin de

la diabetes con la hipertensin arterial y el aumento del colesterol plasmtico y
descenso de las cifras de HDL-colesterol, pueden tener un juego relevante.
ltimamente se ha llegado a definir a la diabetes como una enfermedad
cardiovascular de origen metablico.
La prevalencia de la diabetes mellitus en la poblacin espaola se acerca al 6%, y
aumenta con la edad y la obesidad. Cerca del 25% de los pacientes afectados de
enfermedad coronaria tienen diabetes. Tanto los estados prediabticos como la
diabetes mellitus se asocian a una enfermedad teroesclerosa precoz, extensa y
especialmente agresiva. La diabetes neutraliza el efecto protector del ciclo hormonal
menstrual y presenta un efecto sinrgico con el resto de factores de riesgo
cardiovascular. 5
Cabe citar el sndrome metablico, explicado ltimamente en este mismo blog, como
un estado prediabtico al cual se le asocia, hipertensin arterial y dislipemia.
Consumo de tabaco. Es probablemente el ms importante factor de riesgo
considerado individualmente, aunque a menudo lo encontremos asociado a otros. El
hecho de inhalar monxido de carbono (CO), la accin de algunos componentes del
tabaco sobre la pared ntima arterial (endotelio), la presencia de radicales libres y otras
substancias txicas pueden explicar los efectos deletreos del tabaco a nivel arterial.
El dejar de fumar disminuye rpidamente el riesgo de sufrir enfermedad coronaria y
posibilita la regresin de las lesiones ya establecidas.
Otros factores de riesgo:
Obesidad: En el estudio de Framingham se pudo demostrar que la obesidad era un
factor de riesgo independiente para la ateroesclerosis, pero slo se ha podido
demostrar a nivel epidemiolgico y no ha sido probado en los estudios en necropsias
que relacionan obesidad y cardiopata isqumica. Tengamos en cuenta pero, que la
obesidad y la arteriosclerosis son procesos multifactoriales entre los que hay
numerosos puentes de unin y en los que participan les dislipemias, la diabetes y la
hipertensin arterial.
Vida sedentaria: Favorecedora de la arteriosclerosis, va a menudo unida a la
diabetes, a la obesidad y a la hipertensin arterial.
Sndromes depresivos: Despus de los trabajos de Frasure-Smith y cols el
ao 1993, y otros que se han hecho ms tarde, no hay duda que la depresin
debe ser considerada un factor de riesgo independiente tanto para el paciente
cardipata isqumico ya establecido como para el desarrollo de enfermedad
isqumica sintomtica en personas previamente sanas. Tamb se ha podido
demostrar el efecto del estrs mental sobre la disfuncin endotelial mediante la
accin de la Endotelina A 6
Una vez establecida la lesin endotelial, sta puede ir avanzando hasta obstruir, en
grado variable, la luz de la arteria coronaria. Si la entidad de la placa de ateroma es
suficientemente importante como para justificar un insuficiente aporte sanguneo al
miocardio, hablamos de insuficiencia coronaria. A menudo nos encontramos con
pacientes que soportan bien este dficit en reposo, pero al realizar un esfuerzo, el
miocardio, que precisa un mayor aporte de oxgeno (que no le llega), sufre lo que
conocemos como isquemia (insuficiente aporte de sangre), y aparece un dolor
5
6

Ver bibliografa (29) al final del libro.

Ver bibliografa (17) al final del libro.

199

caracterstico en la cara anterior del trax que llamamos ngor o angina de esfuerzo.
Algunas veces la angina aparece no por un esfuerzo fsico sino por un disgusto o una
emocin que desencadena un estado ansioso con aumento de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) circulantes y aumento de la frecuencia cardiaca que, de la
misma manera, hace que el miocardio requiera un mayor aporte de oxgeno. Tambin
puede aparecer angina por un espasmo de la arteria coronaria. En esos casos
hablamos de angina variante. Tambin en algunas situaciones nos encontramos con
anginas de reposo provocadas por cambios hemodinmicos en el transcurso de una
arritmia.

Angina de esfuerzo

Angina de reposo:
- emotiva (aumento de catecolaminas y taquicardia)
- variante (por espasmo coronario)
- hemodinmica

Angina de pecho. Se trata de un cuadro doloroso o de malestar, que sugiere un

trastorno isqumico reversible. Se caracteriza por la aparicin, en el transcurso de un
esfuerzo, si se trata de una angina de esfuerzo, o estando en reposo en los otros
supuestos, de un dolor opresivo, sordo y profundo, generalmente difuso, en la cara
anterior del trax, retroesternal. Algunas veces el dolor no es muy evidente y hablamos
entonces de malestar o disconfort torcico. El dolor puede irradiar al cuello, a las
mandbulas, a los hombros, brazos, muecas y dedos cuarto y quinto de la mano
izquierda. A menudo va acompaado de sudor fro. La duracin de la sintomatologa
suele ser corta. El dolor va cediendo hasta desaparecer en pocos minutos cuando
cesa el esfuerzo, siendo de duracin variable en los otros supuestos.
Infarto agudo de miocardio. El trastorno isqumico no es reversible como en el caso
anterior sino que es definitivo. El proceso obstructivo es completo, generalmente, por
ruptura de la placa de ateroma y formacin de un trombo intravascular. La zona distal
isqumica se necrosa (muerte tisular).
La sintomatologa del infarto agudo de miocardio se caracteriza por la aparicin de un
dolor retroesternal, irradiado o no, intenso, opresivo, casi siempre acompaado de
signos y sntomas vegetativos como sudor fro, nauseas, vmito, etc. El dolor suele ser
de larga duracin, sobrepasando con frecuencia la media hora y llegando a menudo a
las dos, tres o ms horas. Va asociado habitualmente a una sensacin subjetiva de
gravedad e incluso de muerte inminente. Una vez superada la fase aguda del infarto,
la necrosis se organiza y fibrosa dejando una zona cicatricial, cuya extensin
determinar la situacin clnica del paciente durante el resto de su vida.
Angina inestable. Se trata de un cuadro intermedio entre la angina de esfuerzo
estable (con lesin intracoronaria estable y sintomatologa previsible) y el cataclismo
del infarto. La ruptura de la placa de ateroma y formacin del trombo no es totalmente
oclusiva y produce una isquemia grave pero no total. La angina y por tanto, el dolor
aparecen a los pequeos esfuerzos y tambin en reposo. Tambin es conocida, por
esta razn, como angina mixta. La no intervencin teraputica urgente suele abocar al
infarto agudo de miocardio.

200

Fig.6: ruptura de la pared libre del ventrculo izquierdo tras un infarto agudo de
miocardio.

Tratamiento. Se basa en revascularizar la zona isqumica, si es posible,

mediante la localizacin de la o de las lesiones coronarias y actuando ya sea
quirrgicamente con uno o ms pontajes (bypass) aorto-coronarios o a travs
de un catter, dilatando la arteria obstruida a nivel de la lesin y colocando un
stent (ingenio cilndrico auto-expansivo que mantiene la arteria abierta). Si no
es factible revascularizar, hay que optar por el tratamiento mdico conservador
que consiste en rebajar las demandas de oxgeno del miocardio y corregir los
factores de riesgo.

OTRAS CARDIOPATAS:
Miocardiopata dilatada o congestiva. Se trata de una enfermedad miocrdica con
afectacin de los dos ventrculos, que cursa con dilatacin progresiva de las cavidades
y que presenta una tpica reduccin de la funcin sistlica con sintomatologa de
insuficiencia cardaca congestiva. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
slo deberamos hablar de miocardiopata dilatada genuina cuando sta es de causa
desconocida (idioptica). En la prctica, pero, empleamos el mismo trmino tanto para
las miocardiopatas idiopticas como para las secundarias, por presentar una misma
situacin fisiopatolgica y clnica. En la mayora de los casos no es posible encontrar
una causa que explique la presencia de la enfermedad y se habla de la posibilidad de
evolucin de miocarditis vricas a travs de mecanismos autoinmunitarios. Tambin se
ha relacionado con la hipertensin arterial, etc. ltimamente se ha hablado de
mutaciones en las protenas del sarcmero. Dentro de las miocardiopatas secundarias
destacan la alcohlica, las producidas por antraciclinas (adriamicina, doxorubicina), la
miocardiopata post-parto, por enfermedad de Chagas, por miocarditis vricas,
sarcoidosis, y la secundaria al SIDA por miocarditis.
De muy mal pronstico tiempo atrs, recientemente, hace ya algunos aos, han
mejorado sus perspectivas gracias a la introduccin en el arsenal teraputico de los
inhibidores del enzima de conversin de la Angiotensina (IECA) y ms recientemente
de los beta-bloqueantes. Es una de las enfermedades candidatas al trasplante
cardaco cuando el tratamiento mdico se vuelve inoperante. Su mortalidad se sita
alrededor del 20% a los 5 aos del inicio de los sntomas.

201

Miocardiopata hipertrfica.
Se trata de una enfermedad miocrdica caracterizada por una hipertrofia de las
paredes del corazn sin que exista ninguna causa de las habituales capaces de
hipertrofiar el miocardio (hipertensin arterial, estenosis artica, etc.).

Fig. 7. Imagen ecocardiogrfica en proyeccin paraesternal (eje largo) que muestra el

tabique interventricular severamente hipertrofiado: TIV (en rojo); VI: ventrculo izquierdo;
VD: ventrculo derecho; AO: raz artica; AI: aurcula izquierda; VMA: valva mitral
anterior.

La hipertrofia suele ser asimtrica, de manera que el grosor no es el mismo en las

diferentes porciones del miocardio. Habitualmente la hipertrofia se localiza a nivel del
tabique interventricular y en la pared anterior. Tambin se han descrito diferentes
distribuciones, incluyendo la hipertrofia simtrica, la de predominio en pared posterior y
la hipertrofia apical aislada. En esta enfermedad no existe disminucin de la funcin
sistlica sino que, al contrario, la fuerza contrctil suele estar aumentada, existiendo
en cambio una alteracin de la distensibilidad de los ventrculos o disfuncin diastlica.
En algunos casos (un 25%) la hipertrofia a nivel septal (tabique interventricular) es
suficientemente importante como para determinar una obstruccin dinmica a la
eyeccin de la sangre a nivel del tracto de salida del ventrculo izquierdo, por debajo
de la vlvula artica. Hablamos entonces de miocardiopata obstructiva.
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos y el diagnstico suele ser
casual en el transcurso de una exploracin cardiolgica. El sntoma principal es la
disnea de esfuerzo, presente en el 90% de los casos. Le sigue en frecuencia la angina
de pecho, que puede ser de esfuerzo, de reposo o mixta. Puede haber tambin infarto
agudo de miocardio. Son frecuentes las palpitaciones y la fatiga muscular. Menos
habitualmente puede aparecer sncope (prdida brusca de conciencia con
recuperacin ntegra) que puede ser secundario a la reduccin del volumen minuto en
caso de esfuerzo o a una arritmia. Entre las arritmias, la fibrilacin auricular y la
taquicardia supraventricular son las ms frecuentes.
Es desaconsejable la prctica de deporte y de ejercicios violentos en esos pacientes
por el riesgo que tienen de hacer arritmias, sncope y tambin muerte sbita. Creo que
tambin desaconsejara una carrera de cantante a un paciente portador de
miocardiopata hipertrfica sintomtica porqu no hay que olvidar que el ejercicio
del canto, sobre todo durante una representacin operstica puede comportar muy

202

frecuentemente un esfuerzo fsico importante, a veces extenuante. Tambin estn

contraindicados los medicamentos simpaticomimticos y los vasodilatadores potentes.
El tratamiento consiste en la administracin de frmacos como los betabloqueantes,
algunos calcioantagonistas como el verapamil o el diltiazem, antiarrtmicos como la
amiodarona o la flecainida. En algunos casos de obstruccin severa est indicada la
implantacin de un marcapasos bicameral que, programado para producir una
activacin ventricular precoz, puede reducir el gradiente subartico. En caso de
haberse presentado fibrilacin ventricular est indicada la implantacin de un
desfibrilador automtico.
Se ha especulado sobre si el hecho de cantar podra alterar de alguna manera el ritmo
o la frecuencia cardaca o favorecer la aparicin de ciertas arritmias. No olvidemos que
el acto de cantar no deja de ser una maniobra de Valsalva (aumento de la presin
intraabdominal e intratorcica despus de inspirar aire y aguantarlo) adems de un
esfuerzo fsico considerable.
Al poco de iniciar mi andadura, pues, como responsable del servicio mdico del Gran
Teatre del Liceu, nos planteamos, junto con el director de la Unidad de Arritmias del
Hospital Clnico y del Centre Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona, Dr. Josep
Brugada Tarradellas, la utilidad de practicar un estudio sobre la respuesta del ECG
(electrocardiograma) durante la actuacin de un cantante. Dicho de otra manera, hacer
un registro ECG Holter de los cantantes que se prestaran a ello durante el transcurso
de una representacin operstica ante el pblico. Es importante el detalle "ante el
pblico". El estudio en simples ensayos hubiera adolecido de la tensin emocional que
comporta la actuacin definitiva ante el pblico aficionado y exigente del Teatro.
La primera dificultad fue convencer a los cantantes seleccionados de la utilidad del
registro y que deban dejarse colocar los electrodos correspondientes que, a su vez,
iban conectados a un pequeo aparato registrador del tamao de un cassette
sujetado con un cinturn o en bandolera. Debamos limitarnos a los personajes cuya
vestimenta disimulara el bulto del aparato registrador.
Entre los cantantes que accedieron al registro hubo tanto primeras figuras como
personajes secundarios, siendo, sin embargo, la mayora primeras figuras cuyo
nombre, por razones obvias, no voy a revelar. En total se hicieron ocho registros.
No encontramos patologa en ninguno de los registros pero s pudimos objetivar
taquicardia sinusal importante durante la interpretacin de las arias o en los momentos
ms comprometidos. As llegamos a registrar frecuencias de hasta 188 pulsaciones
por minuto. Ello nos da una idea del tremendo esfuerzo fsico que conlleva esa
profesin y del riesgo que entraa en caso de existir una cardiopata isqumica.
La muerte sbita en los cantantes.
La casustica de muerte sbita entre los cantantes es realmente poco conocida,
aunque contamos con suficiente documentacin sobre algunos casos histricos como
el del gran bartono norteamericano Leonard Warren que mora sbitamente en el
Metropolitan de Nueva York, el 4 de marzo de 1960, mientras interpretaba la Forza
del Destino de Verdi, exactamente entre el aria del tercer acto Urna fatale... y la
cabaletta que la sigue. Otro caso documentado es el del tenor italiano Arnoldo Lindi,
fallecido el 8 de marzo de 1944 en la pera de San Francisco, mientras cantaba el
aria Vesti la giubba... de I Pagliacci de Leoncavallo (informacin facilitada por Jaume
Trib).

203

El esfuerzo de cantar en una situacin de isquemia miocrdica puede desencadenar

una arritmia maligna (taquicardia y/o fibrilacin ventricular) y provocar un paro
cardaco. ste, si no es atendido inmediatamente de forma correcta, provoca
irremisiblemente la muerte. Y la manera correcta de tratar un paro cardaco por
fibrilacin ventricular es aplicando un shock elctrico sobre el trax del paciente con un
aparato llamado desfibrilador. La desfibrilacin debe ser aplicada lo ms rpido
posible, ya que por cada minuto que pasa se pierde un 7-10% de esperanza de vida,
y, por tanto, debe ser practicada antes de 8-10 minutos, despus de los cuales los
resultados son prcticamente nulos. Por ello es necesario disponer en los teatros de
aparatos desfibriladores. De hecho, deben estar en los teatros y en todos aquellos
lugares donde haya aglomeracin de gente.
En el Liceo, ya desde de la inauguracin del nuevo teatro, conseguimos dos aparatos
desfibriladores semiautomticos con el personal entrenado para hacerlos funcionar,
con reciclajes anuales que nos permitan a todos estar al da de las ltimas directrices
del European Resucitation Council. Asimismo, tenamos establecidos protocolos que
nos permitan estar en cualquier lugar del teatro antes de tres minutos del aviso.
En caso de no disponer de desfibrilador, hay que realizar las maniobras de soporte
vital bsico: ventilacin artificial y compresin torcica durante el tiempo que haga falta
hasta que llegue el desfibrilador. ltimamente nuevos estudios indican la conveniencia
de practicar la compresin torcica sin necesidad de perder el tiempo en maniobras
de respiracin. Parece ser que empeoran los resultados.

bartono
norteamericano Leonard Warren que mora sbitamente en el

Fig. 8. Uno de los dos desfibriladores semiautomticos externos del Servicio Mdico del Gran
Teatre del Liceu.

Metropolitan de Nueva York, el 4 de marzo de 1960, mientras

interpretaba la Forza del Destino de Verdi, exactamente entre el aria
del tercer acto Urna fatale... y la cabaletta que la sigue. Otro caso
documentado es el del tenor italiano Arnoldo Lindi, fallecido el 8 de
marzo de 1944 en la pera de San Francisco, mientras cantaba el aria
Vesti la giubba... de I Pagliacci de Leoncavallo (informacin facilitada

204

por

J
Trib).

aume

Fig. 9. Placa conmemorativa, expuesta en el Servicio Mdico del Gran Teatre del Liceu, de la
dotacin de los dos desfibriladores semiautomticos por parte de la Fundaci Millenni - Mtua
General de Catalunya.

: Fig. 10. El gran bartono norteamericano Leonard Warren,

que muri sbitamente mientras cantaba en el MET, el aria Urna fatale del mio destino, de
La Forza del Destino de G. Verdi, el 4 de marzo de 1960.
Leonard

Warren

El esfuerzo de cantar en una situacin de isquemia miocrdica puede

desencadenar una arritmia maligna (taquicardia y/o fibrilacin ventric

Captulo 11

ENFERMEDADES DE LA SANGRE

Dr. Albert Graena

Las enfermedades de la sangre no suelen afectar directamente el aparato fonador de

manera especfica. Sin embargo, las repercusiones generales de las enfermedades
hematolgicas, tanto las benignas como las malignas, pueden limitar la prctica del
canto, as como muchas otras actividades profesionales alejadas del mundo de la
msica.
Lo que queremos poner de manifiesto es que salvo alguna situacin que
indirectamente pueda afectar las reas buco rinofarngeas (determinadas infecciones
en situaciones de falta de defensas), no solamente el canto puede quedar influido por
las enfermedades de la sangre, sino que incluso pueden quedar afectadas la
deglucin y el habla. Las enfermedades hematolgicas generan repercusiones en el
estado general que afectan a la actividad normal cotidiana, sea la que sea.
De todas maneras intentaremos desgranar y ordenar dentro de lo posible estas
afirmaciones.
Podramos decir, sin faltar demasiado a la verdad, que las enfermedades de la sangre
tienen como consecuencia la falta de una o ms familias de clulas de la sangre: los
GLBULOS ROJOS, los GLBULOS BLANCOS y las PLAQUETAS.
Los resultados derivados de estas disminuciones son: la ANEMIA, las INFECCIONES
y las HEMORRAGIAS.
Analizaremos una tras otra la expresin clnica de cada una de estas situaciones.

ANEMIA
Cualquier tipo de anemia, independientemente de la causa, lleva a un estado de
cansancio, de fatiga fcil, tanto en el sentido de agotamiento y sueo como en el de
dificultad respiratoria en el momento de hacer esfuerzos, como subir escaleras,
caminar por una pendiente o cantar.
No podemos olvidar que la funcin de los glbulos rojos es la de transportar oxgeno
hacia todos los rincones del organismo, a fin de poder proceder a la combustin
necesaria de todos los nutrientes necesarios para vivir. La dificultad respiratoria que
genera la anemia es el resultado del esfuerzo que el organismo hace para conseguir
ms aire, pero este esfuerzo no es eficaz en situaciones anmicas, en tanto que lo que
falta no es el aire, sino el transporte de oxgeno desde los pulmones hasta el resto del
conjunto del organismo.
Las causas de anemia son esencialmente tres:

1.- Por dificultad en la formacin de glbulos rojos o hemates. Anemias

ARREGENERATIVAS.
2.- Por prdida de glbulos rojos por hemorragias o sangrados.
Anemias POSTHEMORRGICAS.
3.- Por destruccin de los hemates dentro del mismo organismo.
Hecho conocido por hemlisis. Anemias REGENERATIVAS.

1- Anemias ARREGENERATIVAS.
Son aquellas debidas a dificultades en la formacin de glbulos rojos sea por falta de
alguno de los elementos necesarios para la formacin de los hemates o de alguno de
sus componentes (hierro, vitamina B12, cido flico), o bien por un mal funcionamiento
de la mdula sea, ya sea por alguna causa txica (intoxicacin por benceno,
cloramfenicol u otros productos txicos medulares, o por infecciones vricas (hepatitis,
parvovirus) o por infiltracin de la mdula por algn tipo de cncer (leucemias,
mieloma, linfomas), y situaciones txicas debidas a los tratamientos utilizados en el
tratamiento de los cnceres (quimioterapia).
La anemia ms frecuente de este grupo y la ms habitual de todas las anemias, es la
anemia por falta de hierro o anemia ferropnica. Es ms comn en las mujeres y es
debida a una desproporcin entre la ingesta de hierro y sus prdidas por las
menstruaciones. Es frecuente que la cantidad de hierro que aportan con la dieta las
mujeres sea inferior a la que pierden con menstruaciones abundantes.
Llegados a este punto cabe hacer unas consideraciones de carcter prctico bastante
interesantes:
a.- Muchas mujeres no son conscientes de la cantidad de sangre que
pierden durante sus menstruaciones, y a la pregunta Pierde mucho con la regla? la
respuesta es: lo normal, pero no existe un patrn estadstico de normalidad al
alcance de todos, con lo cual hemos de entender que pierde ms sangre que antes.
Existen mujeres que tienen autnticas hemorragias cada mes de 6 7 das de
duracin, y ello es una gran prdida a lo largo de los aos que puede agotar las
reservas de hierro de una persona que haga una dieta normal.
b.- La dieta. Los alimentos que llevan hierro no son vegetales. Si bien
algunos vegetales (lentejas, espinacas, etc.) tienen hierro, ste no tiene la calidad
necesaria para poder ser absorbido y bien aprovechado. El nico hierro aprovechable
se encuentra en la carne y cuanto ms roja mejor. El hgado, la carne roja de ternera,
vaca o buey es mucho mejor, en este sentido, que el pollo o el conejo. Es bastante
frecuente que adems de perder mucho con la regla, las pacientes con falta de hierro
no ingieran muchos alimentos con suficiente contenido frrico.
La anemia ferropnica es muy fcil de diagnosticar mediante una sencilla analtica.
Cuando el paciente con anemia ferropnica es un varn, debemos sospechar que
sufre prdidas de sangre en algn lugar y el ms frecuente es el tubo digestivo. Es
preciso investigar que no tenga lesiones en el esfago, lcera duodenal, divertculos
en el intestino delgado o grueso o bien, Vigilar!, cncer de colon. El cncer de colon
es una enfermedad muy silenciosa que puede provocar tan slo anemia ferropnica en
su inicio porqu es un tipo de cncer muy sangrante. Tambin, y yendo hacia abajo,
las hemorroides o almorranas rectales y anales pueden sangrar copiosamente. De

todas maneras, cuando investigamos un varn con anemia ferropnica no debemos

quedarnos en la primera lesin que encontremos, ya que podemos haber hallado una
lcera gstrica sangrante y existir al mismo tiempo un cncer de colon que si no es
buscado nos puede pasar por alto. Hay que estudiar la totalidad del tubo digestivo
desde la boca hasta el ano.
Huelga decir que las mujeres tambin pueden verse afectadas por estas dolencias
digestivas igual que los hombres. No culpemos nicamente a las prdidas menstruales
de la anemia ferropnica en las mujeres.
Otros elementos necesarios para la formacin de la sangre son la vitamina B12 y el
cido flico. Estos elementos s vienen en cantidades abundantes en la dieta normal y
no se pierden. nicamente faltan en determinadas situaciones muy poco frecuentes.
La falta de vitamina B12 nos provoca la llamada anemia perniciosa y se debe a la falta
de produccin de una substancia que se segrega en el estmago, llamada factor
intrnseco de Castle. La falta de este factor provoca no se pueda absorber la vitamina
a nivel del intestino. Una vez diagnosticada esta enfermedad se controla inyectando
una vez al mes vitamina B12 por va intramuscular.
El cido flico est disminuido en el alcoholismo crnico y se puede administrar en
forma de comprimidos por va oral.
Dentro del grupo de anemias regenerativas, debemos sealar aquellas debidas a un
fracaso medular, conocido como aplasia medular, y los cuadros secundarios a
invasin de la mdula por poblaciones cancerosas que impiden el normal desarrollo y
maduracin de las clulas de la sangre. stas son enfermedades muy graves, aunque
curables, cuyo contexto escapa quizs a los propsitos de esta obra.
Cabe recordar que en este tipo de anemia regenerativa se encuentran afectados todas
las clulas de la sangre, no solamente los glbulos rojos y habr que tenerlo en cuenta
cuando hablemos de falta de glbulos blancos y plaquetas.

2 - Anemias POSTHEMORRGICAS
Es un hecho obvio que cuando se pierde sangre se genera una anemia. De todas
maneras, hay que distinguir entre la anemia de establecimiento agudo por prdidas
masivas de sangre en un espacio corto de tiempo, como puede ser la que se produce
por un accidente con ruptura de vasos sanguneos, de las hemorragias que se
producen de forma solapada o crnica.
En el primer de los casos se puede producir la muerte en poco tiempo si no se
transfunde al enfermo y se yugula la prdida hemtica. Lo que ocurre en estos casos
no es la falta de unas clulas en particular, sino de toda la sangre incluido el suero
que es el lquido que lleva los nutrientes, el agua y las clulas sanguneas. La muerte
adviene cuando se presenta el shock, es decir, una falta de volumen sanguneo que
hace que se pierda la presin de las arterias y no llegue la sangre a sitio alguno, ni al
cerebro ni a los riones ni a ningn rgano vital. A pesar de ello, si se hace un anlisis
de sangre en esta situacin, comprobaremos que los componentes sanguneos estn
en las proporciones correctas, lo que ocurre es que hay poca sangre.
En la segunda situacin con prdidas hemticas crnicas y en poca cantidad se
produce la situacin que hemos descrito para la anemia ferropnica.

3- Anemias REGENERATIVAS o HEMOLTICAS

Son anemias producidas por destruccin de los glbulos rojos dentro de los vasos
sanguneos bien porque los glbulos rojos sean defectuosos y por ello ms frgiles y
se rompan, bien porque los propios vasos sean defectuosos por enfermedades
inflamatorias y destruyan los hemates o bien porque existe una produccin de
anticuerpos dirigidos contra los hemates. Los anticuerpos no son ms que gammaglobulinas que en lugar de dirigirse contra quien deben, como elementos defensivos
del organismo (virus, bacterias y otros microbios), equivocadamente se dirigen contra
clulas del propio individuo. Ello genera un conjunto de enfermedades llamadas
autoinmunes entre las cuales, cuando los anticuerpos actan contra los hemates, se
produce la anemia hemoltica autoinmune.
Hasta aqu hemos descrito las diferentes causas que pueden originar anemia, pero,
Cmo afecta esta situacin a los profesionales del canto?
La anemia comporta un estado de intolerancia al esfuerzo, razn por la cual, el
anmico se siente cansado y necesita aumentar la frecuencia respiratoria para
cualquier actividad. Por esta razn, el cantante con anemia no puede llevar a
trmino su propsito, no slo porque se siente fsicamente cansado, sino
porque debe alterar los ritmos respiratorios, lo que provoca que no pueda
mantener el fiato como debe durante su actuacin.

Falta de GLBULOS BLANCOS. INFECCIONES.

Los glbulos blancos o leucocitos son las clulas defensivas del organismo. Los
leucocitos incluyen dos grupos de clulas con funciones diferentes.
1- Los neutrfilos y los monocitos.
2- Los linfocitos.
1- Los neutrfilos y los monocitos, de los que tenemos unos 3 4000 por mm3 de
sangre, son los encargados de comerse los microbios. Y decimos comerse,
porque literalmente los incluyen en su interior y los destruyen. En un proceso que
se llama fagocitosis, que significa proceso de comer, y bacterilisis que quiere
decir destruccin de la bacteria, estas clulas se desplazan hacia donde se ha
producido el foco de infeccin y, a millones, se comen y destruyen las bacterias
formando pus, que no es ms que gran cantidad de neutrfilos en proceso de
destruccin bacteriana.
2-

Los linfocitos son clulas defensivas que no tienen la funcin de comer bacterias
sino de identificar clulas extraas, producir anticuerpos, que son protenas que
configuran las gammaglobulinas, cuya misin es bloquear clulas o elementos
subcelulares (virus) y eliminarlos. stos son los linfocitos B. Existe otro tipo de
linfocitos, los linfocitos T, que no fabrican y segregan anticuerpos sino que, en
contacto directo con las clulas enemigas o extraas, las elimina mediante
agresin directa por contacto del linfocito T con la clula a eliminar.

Todo este sistema defensivo trabaja con gran coordinacin, estando ntimamente
vinculadas las funciones linfocitarias B y T con los monocitos y los neutrfilos y son
imprescindibles las funciones bien coordinadas de todos ellos para establecer de una
forma perfecta el maravilloso sistema defensivo del organismo.

La falta de algunos de los elementos de los leucocitos pone al individuo en situacin

de indefensin y lo sume bajo el riesgo de infecciones muy graves a pesar de que el
microbio en cuestin sea relativamente inofensivo en condiciones de defensas
conservadas.
Contrariamente a lo que hemos descrito de las anemias, la falta de leucocitos es una
situacin excepcional y, salvo las falsas leucopenias, se observa slo en la aplasia
medular, las leucemias y otras enfermedades que invaden la mdula y no permiten la
normal maduracin de los leucocitos junto con las otras clulas de la sangre.
Cuando nos referimos a falsas leucopenias, nos referimos a recuentos de leucocitos
discretamente inferiores a lo normal pero con proporciones entre neutrfilos y linfocitos
conservadas. Ello, en general, no reviste importancia y no comporta un mayor riesgo
de infecciones.
Cmo puede afectar a un cantante la leucopenia?
Si la leucopenia es real, la persona est severamente enferma y las infecciones
que se pueden presentar son lo suficientemente importantes como para que la
funcin vocal sea lo menos preocupante del cuadro clnico. Neumonas,
infecciones de la piel o en las mucosas de la boca o a lo largo del tubo digestivo,
infecciones de orina, etc., suponen una
gravedad tal que desplaza la
preocupacin por el aparato fonador.

PLAQUETOPENIA. HEMORRAGIAS.
El sistema de coagulacin es otra maravilla de la Naturaleza con mecanismos muy
intrincados que no solamente implican a las plaquetas y su funcin sino que necesita
combinar las plaquetas con los factores de la coagulacin que son fabricados en el
hgado y transportados repetidamente por los vasos sanguneos a todas partes. As,
cuando se provoca una herida en el cuerpo se hieren vasos y all acuden las plaquetas
a taponar y a poner en marcha un complejo mecanismo de reparacin inmediata con
cimentacin provisional de la herida a la espera de la cicatrizacin que es un
mecanismo tambin inducido por el sistema de coagulacin.
Cualquier disminucin de plaquetas o de algn factor de coagulacin puede originar
una hemorragia. La falta de plaquetas se da en situacin de falta de produccin o de
excesiva destruccin antes de tiempo. La falta de produccin se suele presentar en
aplasias medulares, que hemos citado cuando hablbamos de la anemia, o en
invasiones medulares por procesos cancerosos como leucemias, linfomas u otros
cnceres.
La excesiva destruccin puede ocurrir cuando, como en el caso de la anemia
hemoltica, se fabrican anticuerpos contra las plaquetas equivocadamente. Ello es
conocido como plaquetopenia autoinmune y requiere tratamiento con glucocorticoides
u otros medicamentos que regulen la produccin de anticuerpos.
Otra situacin en la que podemos detectar plaquetopenia es la que ocurre cuando el
bazo es demasiado grande por la razn que sea. El caso ms frecuente es la de las
enfermedades crnicas del hgado como la cirrosis heptica que provoca el
crecimiento del bazo y ste, al ser ms grande, trabaja ms de la cuenta destruyendo
no solamente las clulas de la sangre que ya son viejas sino tambin las clulas
jvenes, acortndoles la vida.

El dficit de otros factores de coagulacin, algunos congnitos como es el caso de las

hemofilias, que son enfermedades debidas a dficits de factores VIII o IX, y otros
adquiridos, tienen como consecuencia la tendencia a provocar hemorragias y han de
ser tratadas de por vida con la aportacin del factor deficitario o bien con transfusiones
de plasma fresco en caso de hemorragia.
En todo caso, el efecto que los dficits de coagulacin, sea por falta de plaquetas o
por algn otro factor, puede tener en los cantantes de pera una accin limitante. Todo
lo que sea someterse a esfuerzos que tengan que ver con aumentos de presin dentro
de los vasos, puede tener como resultado la ruptura de los mismos. De todas
maneras, no tenemos noticias de muerte por sangrado ni de accidentes hemorrgicos
en escena en un momento de esfuerzo en cantantes que hayan tenido dficits de
coagulacin.

OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE

Como se puede comprender, existe una buena cantidad de enfermedades que afectan
a la sangre o a alguno de sus componentes, tal como la produccin en exceso de
glbulos rojos, blancos o plaquetas, que son procesos cancerosos ms o menos
graves que si bien pueden tener fases de agudizacin o transformacin leucmica,
tambin pueden tener largos perodos asintomticos que no tienen porque entorpecer
el ejercicio del canto.
Los otros cnceres de la sangre, con diferentes grados de severidad as como otros
cnceres ajenos a la sangre influirn en la profesin de cantante, en tanto en cuanto
se afecte el estado general de la persona o sta est necesitada en recibir unos
tratamientos con medicacin que pueda producir anemia o falta de leucocitos o
plaquetas, o bien afectacin del normal funcionamiento de todos los rganos y
sistemas de la persona. An as, el hecho de padecer un linfoma, una leucemia o un
mieloma no necesariamente interrumpe de forma definitiva una carrera de cantante,
como tampoco lo hacen los tumores malignos de otra clase. Todo depender del
grado de afectacin del estado general, la tolerancia a los tratamientos o a la
necesidad de reposo en algunos perodos de tiempo. Superadas estas fases, la
persona en cuestin se puede reintegrar a su profesin de cantante si las maniobras
teraputicas que se han llevado a trmino no le han dejado secuelas limitantes
definitivas. Nos referimos a procesos quirrgicos, radioterpicos o quimioterpicos, lo
que no es, de ninguna manera, lo ms habitual.

211

Captulo 12.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS QUE PROVOCAN ALTERACIN DE LA VOZ.
Dr. Joaquim Mansilla
El conjunto de funciones del lenguaje y del habla, constituyen para el ser humano un
objetivo de importancia capital, tanto para su vida privada consciente e intelectual,
como para sus relaciones sociales. Los trastornos de la voz y del lenguaje estn
intrnsicamente enlazados, y en su conjunto exceden la finalidad de este capitulo que
nos proponemos.
La fonacin, entendida como aquel aspecto del lenguaje que produce los sonidos
vocales, es una funcin de la laringe y en particular de las cuerdas vocales. A fin de
mantener sus movimientos, el control neurgeno requerido se revela de singular
complejidad.
Desde el punto de vista evolutivo, el hombre presenta un desarrollo superior del resto
del reino animal, por motivo de sus habilidades manuales y tambin de sus
capacidades para la formacin de smbolos verbales, que le permiten traducir y
transmitir su pensamiento y su ideacin a los dems a travs de la palabra hablada o
escrita. La vocalizacin y la actividad gestual como medios transmisores de emociones
momentneas ya fueron observadas por Charles Darwin; solamente en los
chimpancs parece reconocible un lenguaje proporcional o simblico. Este lenguaje,
esencial para el ser humano, es el mecanismo para transferir ideas, y precisa de
substitucin de sonidos o seales por conceptos personales u objetivables . Se trata
de una forma de lenguaje simblico que no se observa en los animales ni tampoco el
periodo de lactancia de los seres humanos. De hecho, a pesar de que se han
comprobado bases estructurales genticas (ltimamente se ha relacionado una
porcin del cromosoma 7) no es solamente un proceso instintivo sino tambin
aprendido y sometido a la influencia socio-cultural, y necesita de la madurez del
sistema nervioso y del aprendizaje.
A pesar de que el lenguaje y el habla son actividades ntimamente vinculadas no son
sinnimos en un sentido estricto. Una alteracin en el funcionalismo del lenguaje
comporta una anomala estructural del encfalo. En cuanto a las alteraciones de la
voz, tambin tienen una causa similar, pero pueden originarse por mecanismos extracerebrales.
La gran importancia del lenguaje en el ser humano se pone de manifiesto observando
el tiempo que dedica durante toda su vida a la verbalizacin, tanto al habla interna o
endofasia como a la externa o exofasia.
Actualmente, los estudios profundos sobre el lenguaje requieren la participacin
conjunta de diversas especialidades:
Anatoma, fisiologa, foniatra, adems de la psicolingstica.
A fin de concretar de manera didctica la patologa de la voz, hemos de tener presente
un esbozo esquemtico de integracin entre el aparato respiratorio que crea el flujo y
la presin del aire- aparato digestivo- boca, faringe, dientes-, y la coordinacin del
movimiento conjunto del trax, abdomen, los maxilares y la laringe.

212

Durante todo el proceso del habla se generar una informacin constante de

movimiento, as como de audicin -el tono, el ritmo, la meloda, el volumen y la
vocalizacin del sonido- que se va procesando en el cerebro, por separado, a fin de
que despus todos los componentes se unan y puedan ofrecer una respuesta- motoraenlazada con el tono emocional que ha provocado.
Las enfermedades del sistema nervioso pueden provocar lesiones focales o difusas,
afectando un nmero ms o menos importante de estructuras o circuitos, y producen
una disfuncin fonatoria variable. En un intento para facilitar el estudio de estas
enfermedades, tendemos a simplificar en funcin de si los signos y sntomas afectan al
circuito central o de integracin, o el sistema motor de respuesta o eferente en el
sistema nervioso central- neurona motora superior-, o bien el sistema nervioso
perifrico- neurona motora inferior-. Las alteraciones aferentes o sensoriales forman
parte de otro capitulo.
ORGANIZACIN BSICA DE LAS FUNCIONES DEL LENGUAJE Y EL HABLA.
Describimos clsicamente cuatro reas principales en el crtex cerebral, situadas en la
mayoria de las personas en el hemisferio cerebral izquierdo o dominante. Las dos
reas receptoras estrechamente relacionadas - que abrazan la llamada zona central
del lenguaje, situada en el lbulo temporal- reciben el nombre de rea de wernicke, ya
que fue este investigador el que describi hace ms de cien aos que la lesin de esta
zona provocaba una perturbacin en la comprensin del lenguaje. Las otras dos son
reas motoras, se sitan en la regin frontal inferior, y constituyen el rea de Broca(
ver figura 1 ).
Toda la zona del lenguaje se halla alrededor de la cisura de Silvio, pero a fin de
entender el funcionamiento global del lenguaje y del habla, es necesario comprender
la existencia de conexiones con otras reas del cerebro y ncleos sub-corticales, as
como del cerebelo, actuando como mdulos integrados .

Fig.1. Las zonas del lenguaje.

213

Las vas motoras en relacin a la fonacin siguen un trayecto a travs del tronco
cerebral, cruzndose muchas de ellas al lado opuesto, y descendiendo hasta los
ncleos del bulbo raqudeo, donde se sitan los pares craneales IX, X , XI. Las
lesiones de estas vas y ncleos pueden provocar alteraciones de la fonacin ( ver
figura 2 ). Las lesiones del crtex cerebral alteran la memoria y la ejecucin motora y
ya que las estructuras de la laringe tienen una representacin bilateral, estas
disfunciones focales no producen parlisis.
Adems, hemos de tener presente que los dficits del sistema motor extrapiramidalinvoluntario- producen una tensin excesiva o inadecuada, temblor o contracciones
inadecuadas. Las lesiones de los ncleos de la base del cerebro- extrapiramidales- o
del cerebelo producen disrrupciones en la fonacin, voz spera, atxica o
espasmdica. Cuando las lesiones de neurona motora inferior, aparecen por
afectacin del tronco cerebral, principalmente las de la regin del bulbo- causa
vascular, tumoral, o degenerativa-. La disfonia espasmdica o temblor esencial
pueden producir un dficit funcional de la laringe. Los ncleos motores de los pares
craneales se encuentran muy prximos entre ellos, motivo por el cual sus lesiones
afectan ms de uno a la vez. Las alteraciones vasculares o tumorales del tronco
cerebral producen parlisis aguda de la laringe, faringe , o de la lengua. Por su parte,
las alteraciones perifricas del dcimo par craneal provocan parlisis o paresia de la
fonacin. Otras alteraciones perifricas que producen alteraciones de la voz son las
enfermedades neuromusculares, como la miastenia o las miopatas.

Fig.2. Trayecto de las vas motoras y sensitivas

214

EXPLORACIN DE
NEUROLGICO.

LA

PATOLOGA

DE

LA

VOZ

EN

EL

PACIENTE

Durante el transcurso del acto mdico, mientras escuchamos la descripcin de la

enfermedad del paciente, podemos evaluar ya el tono, el ritmo, la dificultad motora de
expresin o la disfona. Si su trastorno es agudo o de evolucin lenta, asociado o no a
otros signos o sntomas, atendemos a otras alteraciones caractersticas como el
temblor de la voz, la fonacin entrecortada y la fluidez del habla.
Una vez orientado a diagnstico, las exploraciones especiales complementarias que
se requieran como ayuda la realizan otros especialistas- laringoscopia, parmetros de
anlisis acsticos, medidas fonetomtricas, etc. - . Cuando la lesin fonolgica es
cerebral se relaciona con el hemisferio izquierdo. Las tcnicas de neuroimagen T.C.tomografia axial computada- y R.M.- Resonancia magntica- , nos permite
visualizarla.
Adems, los estudios de flujo cerebral con tcnicas que miden la concentracin de
trazadores radioactivos- P.E.T. ( tomografa por emisin de positrones- y SPTECT (
tomografia computada por emisin de fotones )- indican una activacin secuencial en
el acto del lenguaje, a pesar de que no son concluyentes para definir todas las
lesiones relacionadas con el habla. En primer lugar, acta el lbulo parietal inferior
dominante y seguidamente la regin frontal inferior.
PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN DE LENGUAJE Y LA
FONACIN.
Con el objetivo de facilitar la comprensin de esta patologa nos centraremos en los
sntomas que produce : anartria o disartria, es decir, imposibilidad o dificultad para la
emisin del sonido. Normalmente en estos defectos no hay alteracin de los
mecanismos corticales del lenguaje. Hallamos diferentes subdivisiones: lesiones de la
neurona motora inferior o perifrica neuromusculares- ; espsticos-rgidos
seudobulbares-; atxico-cerebeloso, e hipo-hipercinticos. En el primer grupo
aparece debilidad de los msculos de la fonacin por lesin de los pares craneales del
bulbo raqudeo y de la parte baja de la protuberancia. En estos casos, se atrofian la
lengua y los labios, y hay dificultad para la deglucin. La voz se vuelve spera y
montona a causa de una parlisis de las cuerdas vocales y del paladar. Este tipo de
defecto, que antes era frecuente en la difteria y en la poliomelites, se observa
actualmente en la enfermedad degenerativa de la motoneurona: E.L.A. Esclerosis
lateral amioatrfica-, en determinados trastornos neuromusculares, en las
polineuropatas vricas- Sndrome de Guillain-Barr o en la miastenia.
Los trastornos espsticos -seudobulbares- aparecen por enfermedades que afectan
las vias que van del crtex cerebral al bulbo raqudeo, cuando son bilaterales. Las
afecciones vasculares son la causa ms comn, acompaandose de otros sntomas
que dependen de la amplitud de la lesin. En la enfermedad de Parkinson Trastorno
motor extrapiramidal- , la pronunciacin es rpida, con un arrastre de las palabras que
se van apagando al final de la frase, y la inflexin y el volumen de la voz son bajos
hipofona-.
En las lesiones del cerebelo y sus fascculos aparecen lentitud del habla, monotona y
trastorno de la coordinacin con los fenmenos respiratorios, y en algunos casos
aparecen de manera inapropiada la llamada voz explosiva.

215

Un trastorno menos frecuente y del que an no se sabe mucho- es la disfona

espstica o espasmdica, que se produce por alteracin de la va extrapiramidal, y en
la que aparece una contraccin excesiva de la musculatura bucal ante cualquier
intento de habla. El enfermo realiza grandes esfuerzos a efecto de vocalizar con
tranquilidad, y le es ms fcil gritar que hablar normalmente. Este trastorno puede
aparecer en combinacin con otros espasmos musculares del rea bucal, de los
prpados o del cuello. Es preciso citar tambin los espasmos de la glotis, provocados
por trastornos del metabolismo del calcio hipocalcemia- o el ttanos que altera la voz
dndole un tono ronco y de estridor.
Podemos enumerar una gran cantidad de procesos patolgicos que afectan la
produccin de la voz por alteracin del sistema nervioso. En la actualidad disponemos
de modernas tcnicas para explorar la laringe, completando el examen neurolgico
endoscopia y electromiografa larngea, anlisis acstico, estudios aerodinmicos y
neuroimagen, pero a pesar de todo an desconocemos los mecanismos patolgicos
larngeos de algunas enfermedades del sistema nervioso.
Las enfermedades difusas del sistema nervioso que afectan al cerebelo esclerosis
mltiple, encefalopata metablica o anxica, demencia pugilstica- y todos los
trastornos degenerativos del cerebelo acostumbran a provocar alteraciones del habla.
Los trastornos del movimiento de tipo hipercintico -tics motores y bucales, corea,
mioclnia, tartamudez, temblor esencial, etc.-, la voz es aguda con una inflexin
inapropiada, interrupciones bruscas, y sobreposicin de sonidos anormales.
Sobre la ausencia o disminucin de la voz.
Las enfermedades neurolgicas que provocan debilidad de la musculatura respiratoria
de forma frecuente son la miastenia, las polineuropatas de evolucin grave, y la
enfermedad de Parkinson avanzada. La lesin del dcimo par craneal paraliza la
cuerda vocal y provoca trastornos del tono, que se vuelve bajo y de carcter nasal. Las
lesiones del crtex cerebral alteran la ejecucin motora, pero gracias a la
representacin que tienen las estructuras de la laringe en los dos hemisferios
-bilateral-, las lesiones focales no producen parlisis. Adems, debemos tener en
cuenta los dficits del sistema motor extrapiramidal -involuntario-, que producen una
tensin excesiva o inadecuada de la voz con contracciones involuntarias.
Por lo que respecta a la prevencin y tratamiento de estas enfermedades, seguimos el
criterio de llegar a un diagnstico lo antes posible a fin de iniciar la terapia adecuada,
como en otros aspectos de la patologa. Las medidas de prevencin tambin siguen el
mismo criterio, es decir, tratar los factores de riesgo. La fisioterapia y rehabilitacin de
la voz es competencia de otras especialidades. A un nivel bsico, recomendamos a
nuestros pacientes la lectura pausada, escuchando y grabando su voz, as como el
canto, como ejercicio para los msculos que intervienen en la fonacin y tambin para
canalizar las emociones positivas.

216

Captulo 13.
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
Dr. Daniel Figuerola
La relacin que mejor se conoce entre las hormonas i las caractersticas de la
voz es la que depende de los cambios que se producen en la poca de la pubertad en
los varones. Efectivamente en un par de aos, pasaran de tener un tono de voz
imposible de distinguir del de una nia (Cuntas veces se confunden los chicos
prepberes por telfono con sus hermanas!) a una voz de tono ms o menos grave
que, a la hora de cantar, los expertos calificaran de tenor, bartono, o bajo segn se
trate. De cualquier modo, el papel de las hormonas sobre el aparato de la fonacin no
se limita al engrosamiento de les cuerdas vocales como consecuencia del aumento de
las concentraciones sanguneas de testosterona, sino que aunque de modo menos
conocido y probablemente menos relevante otros componentes del sistema
endocrinolgico del organismo condicionan distintos aspectos de la voz, y en
consecuencia, del canto. Este efecto lo podrn ejercer de manera directa, modificando
las caractersticas de la laringe, como ocurre con la disminucin de la hormona tiroidea
en el hipotiroidismo, aunque tambin de modo indirecto afectando aspectos del
comportamiento y el estado de nimo como sucede en el exceso de catecolaminas
que se produce en el feocromocitoma por poner un par de ejemplos.
En este captulo se revisar sucintamente el esquema general del sistema
endocrinolgico humano y aquellas alteraciones que inciden de manera ms o menos
significativa sobre la voz. Les caractersticas de este libro no haran aconsejable una
revisin exhaustiva, de modo que nos limitaremos a algunas pinceladas que nos
ayudarn a entender cmo actan las hormones en el organismo en general y sobre a
voz en particular.
Qu es una hormona y de qu modo acta
Endocrinologa es una palabra de origen griego que significa la ciencia (logia)
que trata de las secreciones (crinos) internas (endo), es decir aquellas que las clulas
abocan directamente a la sangre. Esta secrecin puede ser fruto de algunas clulas
aisladas escasamente organizadas (por ejemplo las clulas productoras de gastrina en
el tubo digestivo) o bien de autnticas glndulas de secrecin interna las ms
conocidas como la suprarrenal, el tiroides, la hipfisis etc. Las glndulas de
secrecin interna se diferencian pues de las de secrecin externa, ya que stas
abocan al exterior directamente (sebceas, sudorparas por ejemplo) o bien al tubo
digestivo como las salivales, la bilis de la vescula biliar, los fermentos pancreticos,
etc.
Clsicamente las hormonas en definitiva los productos de la secrecin interna
se caracterizan por ser sustancias de peso molecular relativamente bajo que son
segregadas en diferentes rganos (pncreas, hipfisis, tiroides...) y, transportadas a
travs de la sangre, actan a distancia sobre diferentes tejidos. La insulina, por
ejemplo, es una sustancia que se segrega en unas clulas de los islotes pancreticos,

217

denominadas beta, y que promueve la captacin de glucosa por diferentes clulas de

todo el organismo, fundamentalmente las adiposas, las musculares i las hepticas.
Por su estructura qumica diferenciamos hormonas esteroideas de les peptdicas. Las
primeras son fundamentalmente las sexuales (testosterona, estrgenos...) y las de la
corteza suprarrenal (cortisona entre otras), mientras que las segundas incluyen las
tiroideas, las de la mdula suprarrenal, la insulina y el glucagn que proceden del
pncreas, la mayora de las hipofisarias y hipotalmicas, etc.
El concepto de hormona se ha ampliado con el descubrimiento de los
neurotransmisores. Estas sustancias consideradas igualmente hormonas , no
actan necesariamente a distancia sino que, segregadas por las terminaciones
nerviosas, pueden limitar su efecto a las clulas vecinas, como ocurre por ejemplo
con la serotonina o la acetilcolina.
Las hormonas inducen cambios metablicos en las clulas denominadas
diana mediante la presencia de receptores especficos en la superficie de estas
clulas. Por ejemplo, la insulina induce la captacin de glucosa por parte de las clulas
de hgado y del msculo porque estos rganos tienen unas estructuras especiales
denominadas receptores en su superficie celular. Los receptores estn compuestos
por protenas y glcidos y slo reconocen a la insulina, de manera parecida a cmo
una cerradura de seguridad slo puede ser abierta con su llave.
Los receptores son elementos activos y sometidos a la posibilidad de
alteraciones, tanto en el nmero como en la afinidad. As por ejemplo, las personas
obesas tienen a menudo una disminucin importante en la sensibilidad de los
receptores, lo que explica que, con el paso del tiempo, se conviertan en diabticos con
mucha ms facilidad que los individuos delgados. Adems, algunas enfermedades
endocrinolgicas por dficit son en realidad debidas a anomalas en los receptores y
no en la produccin hormonal. Este es el caso por ejemplo de unos nios que, a pesar
de tener cantidades normales de hormona de crecimiento, no crecen debido a que
existe una ausencia congnita de los receptores de esta hormona.
En ocasiones, determinar la actividad de los receptores tiene trascendencia
clnica como por ejemplo en el cncer de mama en dnde si existen receptores
estrognicos, el tratamiento con frmacos denominados antiestrgenos puede
coadyuvar de forma significativa.
Esquema general del sistema endocrino
Clsicamente se consideraba las hormonas eran producidas por unos rganos
diferenciados que son la hipfisis en la base del crneo, el tiroides y la paratiroides en
el cuello, el pncreas en la cavidad abdominal (compartiendo una funcin exocrina, es
decir productora de fermentos para la digestin), las suprarrenales situadas justo por
encima de los riones y las gnadas u rganos sexuales (ovarios y testculos). A la
hipfisis se le atribua un papel rector en el esquema de funcionamiento, de modo que
controlaba buena parte de los dems rganos, concretamente el tiroides a travs de la
TSH (hormona tireoestimulante), al crecimiento de los huesos por la GH (hormona del
crecimiento), a la capacidad de concentrar orina de los riones la ADH (hormona

218

antidiurtica), a la produccin de leche de la glndula mamaria por la PRL (prolactina),

a la corteza suprarrenal por la ACTH (hormona estimuladora de la adrenal) i a les
gnadas por las gonadotrofinas FSH y LH (estimuladoras respectivamente del folculo
ovrico y el cuerpo lteo del ovario y de la produccin de espermatozoides y de
testosterona del testculo). El descubrimiento del hipotlamo complic el esquema, al
comprobarse que este parte del cerebro segregaba numerosos factores estimuladores
e inhibidores de la hipfisis como el PIF (inhibidor de prolactina), el LH-RH
(estimulador de la gonadotrofina LH), la TRH (estimuladora del tiroides), el GRH
(estimulador de la GH), etc. (figura 1)
En ltimo trmino, esta concepcin orgnica y podramos decir que
jerarquizada (es decir regida por el hipotlamo) de la Endocrinologa se ha visto
ampliamente superada al comprobarse que muchos tejidos que no pertenecen a los
clsicos rganos endocrinos tienen capacidad de segregar sustancias consideradas
tambin hormonas como las catecolaminas del sistema cromafn o la gastrina, la
pancreozimina, la colecistoquinina y otras por el tubo digestivo.
Enfermedades endocrinolgicas que pueden afectar la voz
Las enfermedades endocrinolgicas son, en general, consecuencia de un
exceso (hiperfuncin) o un defecto (hipofuncin) de la glndula. De este modo, reciben
el nombre de hipertiroidismo la funcin aumentada del tiroides, de hipogonadismo la
disminuida de las gnadas, etc. La mayora de estas enfermedades no tienen efectos
relevantes sobre la voz, o en todo caso es poco importante y est relacionado con la
afectacin del estado general que puedan producir. En otras, como las que se
describen a continuacin, el efecto es evidente y tiene trascendencia clnica.
El hipotiroidismo constituye una de las alteraciones ms paradigmticas
sobre la voz. La persona que lo sufre sea de manera espontnea, sea porque se le
ha extirpado quirrgicamente la glndula tiroidea, sea porque ha sido tratada con yodo
radiactivo desarrolla una serie de de sntomas, los ms relevantes de los cuales son
una sensacin de fro superior a la de las dems personas, piel seca, estreimiento,
una cierta lentitud vital y la voz ronca que en ocasiones es el sntoma ms aparatoso y
permite como nos sucedi personalmente en una ocasin hacer un diagnstico por
telfono, sin ver a la paciente (usamos la porque es alrededor de diez veces ms
frecuente en mujeres que en varones).
El hipertiroidismo se caracteriza por una aceleracin de muchas de las
funciones de organismo, fundamentalmente la cardiaca (con pulso rpido y cansancio
fcil con los esfuerzos), el metabolismo en general (con prdida de peso conservando
el apetito), la termognesis (produccin de calor), y la nerviosa, de manera que quien
la sufre tiene inquietud, temblor, taquipsiquia (estn en actividad continua con una
ocupacin detrs de otra o varias a la vez y generalmente poco tiles. Evidentemente
la taquipsiquia y el nerviosismo no son sntomas especficos de esta enfermedad
que tambin es mucho ms frecuente en mujeres y todo el mundo conoce infinidad
de personas que marean slo de verlas porque jams estn quietas y tienen, en
cambio, el tiroides perfectamente normal. En cualquier caso, el efecto del
hipertiroidismo sobre la voz no es muy evidente entre la gente de la calle, pero los
cantantes seguro que perciben menor potencia y probablemente temblor en la misma.

219

Algo parecido puede decirse del aumento de las catecolaminas producido por una
enfermedad rara que se denomina feocromocitoma y que produce sobre todo
hipertensin arterial, nerviosismo i aumento general del metabolismo.
Otra enfermedad endocrinolgica rara pero que afecta indiscutiblemente a la
voz, especialmente en mujeres, es la acromegalia, que consiste en un aumento de la
hormona del crecimiento de la hipfisis debido a un tumor benigno a este nivel, La
hormona de crecimiento en adultos no puede promover el aumento de longitud de los
huesos (porque el cartlago de crecimiento ya est consolidado) pero s que los
deforma parcialmente en anchura y adems promueve el crecimiento de lo que se
conoce como partes blandas, es decir nariz, orejas, tegumentos, de manos y pies y
la propia laringe. La enfermedad se caracteriza por deformidades en la cara y aumento
de tamao de manos y pies, adems de una voz gruesa y ronca caracterstica, que a
menudo ocasiona confusiones de sexo por telfono.
La diabetes es una enfermedad caracterizada por una disminucin en la
produccin o en la eficacia de la insulina segregada por las clulas beta del pncreas.
El efecto ms relevante es el aumento de azcar en sangre, a menudo sin ningn otro
sntoma acompaante, lo que constituye sin duda la principal dificultad para convencer
al paciente de la necesidad de tratar la enfermedad con rigor. Cuando el dficit de
insulina es muy importante, se produce un aumento en la emisin de orina, mucha
sed, cansancio intenso y progresiva prdida de peso, configurando un autntico
sndrome txico como si de un cncer se tratara. Este estado de debilidad
transitorio hasta que se empiece el tratamiento con insulina dar lugar lgicamente a
alteraciones de la voz, generalmente moderadas y definidas por una menor potencia.
La hipoglucemia consiste en una disminucin excesiva de la glucosa en sangre por
debajo de valores normales (70-105 mg/dl). Casi siempre es consecuencia de un
exceso de tratamiento (pastillas o insulina), aunque a veces se puede producir en
personas que no reciben ninguna medicacin. Se trata en general de mujeres jvenes
o de edad media y no es excepcional que se trate de un sntoma prediabtico. En el
momento de la hipoglucemia que se soluciona en pocos minutos despus de
administrar azcar o una bebida azucarada se produce mareo, sudor fro,
taquicardia, cansancio, etc. y lgicamente uno (o una) no est para cantos. Como
curiosidad, vale la pena recordar la ancdota de una famosa cantante de pera que
explicaba hace muchos aos en una entrevista por TV que sufra hipoglucemias que la
obligaban a tomar dulces, lo que le dificultaba el seguimiento de dietas de
adelgazamiento. La diva en cuestin tena y tiene una voz prodigiosa que
evidentemente no se ha afectado para nada por las alteraciones del azcar.
El hipogonadismo se define por la disminucin de la actividad de las gnadas.
En relacin a la voz, el hipogonadismo es mujeres es irrelevante, de modo que nos
referiremos solamente a las consecuencias del hipogonadismo en el varn. El
hipogonadismo puede ser congnito o adquirido, es decir que en este segundo
supuesto se produce despus de la pubertad. En el primer caso los caracteres
sexuales secundarios es decir los que son consecuencia del aumento de produccin
de la testosterona que se produce de forma fisiolgica en la pubertad y que son el
aumento del vello facial y corporal, el desarrollo de mayor masa muscular, el aumento
de tamao de los genitales externos y el cambio de la voz no aparecen nunca y el
muchacho queda en un estado prepuberal permanente si no es tratado con hormona
masculina. En ocasiones el hipogonadismo no es completo sino parcial, como ocurre
en algunas enfermedades genticas como el sndrome de Klinefelter. En este caso

220

los caracteres sexuales secundarios (entre los que est el tono de voz grave) se
desarrollan de forma incompleta.
El hipogonadismo adquirido es decir el que se produce despus de que
hayan aparecido normalmente los caracteres sexuales secundarios puede ser por
afectacin del eje hipotlamo hipfisis o por afectacin directa de los testculos. En el
primer caso el hipogonadismo se denomina hipogonadotropo y es debido casi
siempre a un tumor situado en la base del encfalo. Antes de que se produzcan
cambios significativos en la voz, el paciente suele darse cuenta de disminucin en la
libido (impulso sexual), cansancio y ocasionalmente trastornos visuales, El
hipogonadismo debido a alteraciones a nivel testicular se denomina
hipergonadotropo y el de causa adquirida es casi siempre por castracin, es decir
por extirpacin testicular, hecho que actualmente est restringido a la estrategia
teraputica de raros casos de cncer de prstata, pero que en otras pocas se haba
llevado a cabo con otras finalidades mdicas, sociales (los eunucos que estaban a
cargo del harn) o punitivas. Finalmente mencionar que la castracin prepuberal en
varones nada infrecuente en el mundo de la pera de siglos atrs da lugar a la
ausencia permanente de caracteres sexuales secundarios, entre ellos la falta de
cambio en la voz.
En teora, la feminizacin de la voz puede tambin ser debida a la
administracin de estrgenos a los varones, que es lo que se administran a menudo
a dosis muy elevadas los transexuales. La realidad es que, una vez la laringe ha
estado sometida al efecto de los andrgenos, es muy difcil con este procedimiento
adelgazar totalmente la voz, mientras que las mamas pueden desarrollarse de forma
a menudo notable. En el captulo de las ancdotas, se puede recordar que hace
algunas dcadas se consider que la castracin de los pollos era ms segura por
implantacin de una cpsula de estrgenos bajo la piel del cuello que por el sistema
tradicional. Se cuenta que algunos cocineros aficionados a hacerse guisos con el
cuello de los pollos comprobaron atnitos cmo les crecan las mamas y se les afinaba
la voz.
Finalmente, en las anomalas de la voz relacionadas con las hormonas, debera
mencionarse a la masculinizacin de la voz en mujeres debida a tumores productores
de andrgenos de origen ovrico o suprarrenal y a la administracin de
medicamentos que contienen andrgenos como suceda aos atrs con un inyectable
que se haba utilizado profusamente para tratamiento de las sofocaciones de la
menopausia.

221

Hipotlamo

PIF

LH-RH

TRH

Eliminado:

GRH
Hipfisis

ADH

TSH
Rin

PRL

Tiroides
ACTH
Mama

FSH

LH

Hueso

Suprarrenal

Gnada

Fig 1: Esquema general del eje hipotlamo hipfiso glandular del sistema endocrino

222

Captol 14
CANTO Y EMBARAZO
Dr. Josep Rumbau
Es el embarazo una situacin tan frecuente entre el colectivo de cantantes
profesionales que acuden a los teatros de pera, que no hay temporada en el Liceu
que no cuente con uno o dos ejemplos.
La laringe humana y por lo tanto tambin la voz son extremadamente sensibles a los
cambios hormonales, se trate ya de una simple menstruacin, de una menopausia o
de una gestacin.
La larga duracin del embarazo, la frecuente incidencia y la importancia de los
posibles cambios en la voz as como la distensin de la musculatura abdominal
secundaria al crecimiento uterino, o el frecuente reflujo gastroesofgico, justifican
plenamente la inclusin de un captulo sobre el tema.
Durante el embarazo hay un incremento de los niveles en sangre de estrgenos y
progestgenos. Ello produce cambios a nivel de la laringe (laringitis gravidarum):
existe edema o tumefaccin a nivel de los pliegues vocales. Esta tumefaccin cambia
la masa de las cuerdas vocales volvindolas ms pesadas y modificando la calidad de
la vibracin. La voz puede volverse ligeramente velada o ronca y puede hacerse difcil
alcanzar las partes ms agudas de la tesitura vocal. Algunas notas pueden llegar a
perderse. La voz puede sonar amortiguada. En consecuencia la cantante debe poner
ms esfuerzo, la fatiga es fcil y puede comenzar a contraer la musculatura del cuello,
garganta, mandbula y base de la lengua para compensar las disminuciones del
sonido. Este esfuerzo puede perjudicar al tejido de los pliegues vocales incluyendo un
desgarro de la mucosa o una pequea hemorragia capilar en la misma superficie de la
cuerda vocal. En estos casos, la cantante suele experimentar un cambio brusco de
voz, habitualmente voz ronca o afona.7 Entonces debe consultar con urgencia un
foniatra y practicar una laringoscopia diagnstica.
En raras ocasiones, se pueden liberar andrgenos durante un embarazo normal y
puede resultar una inseguridad vocal inicial seguida de cambios rpidos de timbre con
un agravamiento de la frecuencia fundamental de la voz. Los cambios andrognicos
son permanentes y definitivos y la nueva voz pierde notas agudas y gana graves.
En algunos casos es posible que la cantante pueda volver a su carrera profesional 8.
La progresiva distensin abdominal durante el embarazo debido al crecimiento uterino,
puede interferir la funcin muscular abdominal y por tanto el soporte de la voz. Ello se
hace ms evidente a partir del cuarto y quinto mes. Si hay compromiso en el soporte
de la voz, hay que extremar la prudencia para no sufrir un traumatismo vocal agudo,
por sobreesfuerzo, a nivel del pliegue vocal.
Durante el embarazo es frecuente la presencia de reflujo gastroesofgico, por
incompetencia del cardias (vlvula que en condiciones normales impide el paso del
contenido del estmago al esfago). El contenido cido del estmago refluye hacia el
esfago y puede llegar hasta la faringe (ver captulo de laringologa y el de

7
8

Kate Emerich. Bibliografia Dr. Rumbau, nm.33.

223

enfermedades abdominales) provocando una irritacin y consiguiente inflamacin de la

garganta y la laringe y cambios, por tanto, deletreos sobre la voz.

Fig 1. Esquema de los trastornos que hacen referencia al canto durante el embarazo.

A pesar de lo descrito anteriormente, la participacin de cantantes embarazadas es

habitual en las temporadas de pera de los grandes teatros, y stas, a pesar de su
estado de gestacin, siguen haciendo las delicias de los aficionados a la lrica.

224

Captulo 15.
ENFERMEDADES ABDOMINALES
Dr. Josep Rumbau
Hablaremos solamente de aquellas enfermedades que creen especficamente alguna
dificultad al cantante des el punto de vista de la funcionalidad muscular diafragmtica y
abdominal, y tambin las que cursan con reflujo gastroesofgico y que pueden afectar
directamente a la faringe y la laringe, tal com ya se ha apuntado en el captulo de
laringologa.
Hernia de hiato y reflujo gastroesofgico. El reflujo gastroesofgico es uno de los
ms frecuentes trastornos en los cantantes.
Normalmente el estmago contiene en su interior una apreciable cantidad de cido
que es utilizado para la digestin. Las paredes del estmago estn diseadas para
resistir la presencia de este cido (clorhdrico). Las paredes del esfago, en cambio,
no lo estn y son susceptibles de inflamacin y erosin cuando se hallan sometidas al
contacto con el cido. Existe un esfnter llamado de Odi que separa, en condiciones
normales, el contenido estomacal del esfago impidiendo el reflujo cido hacia arriba.
Cuando el esfnter de Odi se vuelve incompetente tiene lugar el reflujo cido hacia el
esfago. Una importante causa de reflujo es la presencia de una hernia de hiato, es
decir el deslizamiento de una parte del estmago por encima del hiato esofgico.
Tambin un descenso de la tensin del esfnter, secundario al hbito de fumar o a la
ingesta de algunos alimentos, como por ejemplo los dulces, o tambin al uso de
algunos medicamentos (aspirina, antiinflamatorios, etc.) puede justificar el reflujo. La
ansiedad, esta especie de maleficio de la "civilizacin", es causa frecuente de
agravamiento de la sintomatologa del reflujo.
Lo que ms vemos en los cantantes es la afectacin de la voz secundaria al hecho de
que el reflujo puede llegar hasta la faringe, provocando faringitis y por vecindad
tambin a la laringe, ocasionando laringitis.
La hernia de hiato es ms frecuente en las mujeres mayores de 50 aos. Entre las
causas de aparicin de hernia de hiato estn la obesidad y el hbito de fumar. Las
hernias de hiato pueden ser de diferentes tamaos, y van desde las ms pequeas a
las gigantes.

225

Fig. 1. Esquema que explica la hernia de hiato por deslizamiento. La flecha roja quiere
significar el reflujo cido hacia el esfago

Los sntomas habituales son pirosis (ardor o acidez retroesternal que puede llegar
hasta la garganta), y tambin dolor retroesternal que, algunas veces, puede simular
una angina de pecho. Tambin son frecuentes la tos seca irritativa, el carraspeo,
sialorrea (hipersalivacin), halitosis o mal aliento, sensacin de cuerpo extrao
larngeo, etc.
El diagnstico se hace radiolgicamente haciendo ingerir al paciente papilla de bario
como contraste, y estirndole en posicin de Trendelenburg (la cabeza a un nivel ms
bajo que las piernas) o bien por endoscopia visualizndola directamente.
La inflamacin del tercio inferior del esfago (esofagitis) por la accin del cido
regurgitado, puede dar lugar a erosiones en la mucosa que pueden llegar a sangrar
(hemorragia en sbana), de manera ligera pero continuada, provocando no pocas
veces una cuadro de anemia ferropnica crnica.

Fig.2. Radiografa de trax de perfil mostrando una importante hernia de hiatus.

226

El tratamiento, en principio debe ser siempre mdico, dejando el quirrgico para casos
especialmente graves y/o rebeldes. Dentro del tratamiento mdico consideramos
siempre el tratamiento postural, es decir, hacer dormir al paciente en posicin
incorporada, lo que se consigue poniendo los tpicos tacos de madera de unos 15 cm.
bajo la cabecera de la cama. Este cambio postural es suficiente, la mayora de las
veces, para impedir el reflujo cido durante la noche. Tambin se utiliza de manera
preeminente los inhibidores H2, entre los cuales estn el Omeprazol, Pantoprazol, etc.
Los anticidos convencionales se utilizan puntualmente para mitigar la pirosis.
No siempre el reflujo gastro-esofgico es producido por una hernia de hiato. Tambin
puede existir reflujo por alteracin de la presin del esfnter esofgico inferior. Entre los
factores que suelen alterar esta presin estn el consumo de tabaco, la ingesta de
grasas, caf, chocolate, bebidas alcohlicas, el uso de la pimienta y otras especies y
todas las situaciones que cursen con un aumento de la presin intra-abdominal como
las comidas muy copiosas, el embarazo, la obesidad, etc.
El dolor abdominal
Segn la localizacin del origen del dolor, hablamos de

dolor parietal (o de la pared abdominal),

visceral (o de los rganos del interior del abdomen)
referido (se percibe en lugares diferentes a los del origen del problema).

El dolor parietal es el causado por alteraciones de la musculatura o tejido celular

subcutneo, a nivel de la pared abdominal. Suele ser un dolor superficial pero agudo
que aumenta con la contraccin de la musculatura abdominal y que aumenta tambin
con la palpacin teniendo en cuenta que el paciente, echado boca arriba, levante la
cabeza para poner en tensin la musculatura abdominal. De esta manera, al palpar,
nos aseguramos de tocar slo la pared, no el interior de la cavidad. El dolor parietal
suele estar provocado por alteraciones musculares de tipo mecnico o inflamatorio.
El dolor visceral es el causado por alteraciones de los rganos de dentro de la
cavidad abdominal. Es de carcter profundo, sordo i mal delimitado. A veces, pero,
puede aparecer como un dolor agudo, de tipo clico, que puede ir acompaado de
nuseas y vmito.
El dolor referido es percibido en distintos lugares del estmulo. Por ejemplo, en caso de
clico heptico (o hepato-biliar), suele haber dolor referido al hombro derecho, y la
apendicitis aguda suele comenzar por un dolor referido al epigastrio. El infarto agudo
de miocardio de cara diafragmtica puede provocar dolor referido a epigastrio o parte
superior del abdomen.
Desde el punto de vista clnico, o sea de la calidad del dolor, hablamos de:

Dolor de origen vascular

Dolor de tipo clico
Dolor de distensin
Dolor por irritacin peritoneal

El dolor de origen vascular suele ser muy agudo, difcil de calmar con medicamentos, y
puede ser debido a oclusin coronaria, ruptura de un aneurisma u oclusin arterial
mesentrica. Suele tratarse siempre de una urgencia vital.

227

El dolor de tipo clico es un dolor, generalmente intenso, intermitente (que sube de

intensidad, baja sin desaparecer del todo y vuelve a subir...). El paciente portador de
un dolor de tipo clico suele estar movindose intentando encontrar una postura
antilgica que no llega. A veces le encontramos paseando arriba y debajo de la
habitacin, desasosegado, con la mano sobre la zona dolorosa. Puede ser debido a
una inflamacin intestinal como en el caso de la gastroenteritis aguda, y suele ir
acompaado de ruidos intestinales aumentados o puede ser debido a una obstruccin
intestinal (movimientos de lucha). La otra causa frecuente es el clico biliar (o
heptico), provocado por la presencia de clculos a las vas biliares. Tambin puede
ser provocado por enfermedades extradigestivas como el clico renal, por litiasis
ureteral (clculos en el urter).
El dolor de distensin, como su nombre indica, es el provocado por un aumento de
gases en el interior del intestino. El abdomen se aprecia distendido y la percusin de la
pared abdominal muestra un caracterstico tono timpnico.
El dolor peritoneal es el provocado por la irritacin de este rgano en contacto con
substancias qumicas irritantes como pueden ser las secundarias a perforaciones de
rganos como el estmago o la vescula biliar o bien las secundarias a procesos
infecciosos vecinos (apendicitis aguda). Se trata de un dolor que, a diferencia del
clico, obliga al paciente a estar quieto, ya que cualquier movimiento, ya sea el hecho
de caminar, la tos, o, a veces, la simple respiracin honda, le empeora claramente el
dolor. La maniobra de descompresin es dolorosa (se palpa el abdomen del paciente,
manteniendo la presin en un punto durante un momento y dejando de comprimir
bruscamente). Cuando el dolor es provocado por una peritonitis ya establecida, por
ejemplo en el caso de una perforacin de estmago, existe una clara contractura de la
pared abdominal, que llamamos abdomen en tabla.
En principio, el paradigma del dolor abdominal que no dejara cantar, debera ser el de
tipo peritoneal, ya que el aumento de presin abdominal al contraer la musculatura
diafragmtica y abdominal, desencadenara el dolor. Recordemos que el paciente con
dolor peritoneal est quieto porqu los movimientos empeoran el dolor. De todas
maneras he de reconocer que pude ver como una joven cantante con apendicitis
aguda cantaba una maratn Verdi.
El dolor de tipo clico puede ser compatible con el hecho de cantar siempre que no se
trate de un dolor de gran intensidad. En este momento, por ejemplo en caso de clico
renal, hemos de recordar que el tratamiento con espasmolticos dejar seca la boca y
la garganta del cantante y dificultar seriamente la ejecucin del canto. En estos casos
puede ser til la inmersin en agua caliente y/o la administracin de antiinflamatorios
no esteroideos (AINES).
El vmito en el cantante.
Mencin especial merece el vmito, alimentario o no, en el cantante, especialmente si
est cantando o debe cantar al poco tiempo. La razn es que el contenido del vmito,
por el hecho de venir del estmago, contiene cido clorhdrico. El cido en contacto
con la rinofaringe puede producir inflamacin local que se puede extender a la laringe,
provocando hipofona.

228

Gastroenteritis aguda.
Es la causa ms frecuente de trastornos abdominales que hemos podido observar en
los cantantes. Se trata de un proceso caracterizado por la aparicin de dolor
abdominal de tipo clico, con nuseas, vmitos y/o diarrea, que puede cursar o no con
fiebre. La causa puede ser una infeccin vrica o bacteriana o por parsitos, ya sea por
accin directa o por la accin de toxinas liberadas por la bacteria en cuestin. Las
toxinas tambin pueden encontrarse previamente en la comida. Estas toxinas
provocan una alteracin de la capacidad del intestino para regular la absorcin y
secrecin de sales y agua, produciendo diarrea debido a la inhibicin de la absorcin o
a la estimulacin de la secrecin. En general, las infecciones intestinales se contagian
por ingestin de agua o de alimentos contaminados o por contagio personal va fecaloral. La presencia de diarrea franca y ms si va acompaada de vmitos, puede
provocar una deshidratacin ms o menos importante, con prdida de electrolitos,
causa de profunda astenia y motivo de cancelacin de ms de una actuacin. El
tratamiento consiste en una dieta astringente, reposo, medicacin astringente si es
necesaria, y rehidratacin. Raras veces hay que prescribir antibiticos.

229

Captulo 16.

HBITOS TXICOS
Dr. Josep Rumbau
Tabaquismo.
Se trata, sin duda, de unos de los dramas psico-sociales de nuestro tiempo. Esta
drogodependencia es una verdadera epidemia. Despus de unos ltimos aos de
tendencia a la baja de fumadores en Espaa, el hbito de fumar vuelve a tomar
intensidad. Y nos encontramos ante el ms importante factor de riesgo vital
EVITABLE.
El tabaquismo es responsable de unos 3 millones de muertos al ao a nivel mundial y
de ms de un milln dos-cientos mil slo en la regin europea. En Catalua, el Plan de
Salud 1996-1998 estimaba el nmero de muertos anuales en 8.400 (16,3% de la
mortalidad total). Segn datos del Departament de Sanitat i Seguretat Social de
Catalunya, un 44% de los jvenes catalanes de entre 15 i 24 aos fuma y la tendencia
es de aumento especialmente entre las mujeres jvenes (11 puntos desde 1998).
Un fumador de 20 cigarrillos diarios, presenta 20 veces ms probabilidad de
sufrir cncer de pulmn que una persona no fumadora. El riesgo de sufrir infarto
de miocardio se duplica en los fumadores. El tabaco tambin representa un importante
factor de riesgo en la aparicin de cncer de labio, lengua, faringe, laringe, esfago, y
de ha relacionado con el cncer de vejiga urinaria.
Recientemente se ha podido confirmar de manera concluyente que los fumadores
pasivos tienen un riesgo elevado de sufrir algunas enfermedades como cncer,
enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
En la poblacin de cantantes lricos, el tanto por ciento de fumadores es menor
que en la poblacin general, pero no despreciable. Ronda el 10%, segn mi
experiencia, aunque la gran mayora de fumadores lo son de ligera intensidad.
Slo hemos visto un solo caso de gran fumador entre los profesionales
contratados en el Gran Teatre del Liceu en las ltimas temporadas: 2 paquetes
diarios (40 cigarrillos).
Entre los componentes del tabaco se han llegado a aislar ms de 4000 substancias
diferentes que podemos clasificar en los siguientes grupos:
- Alquitranes
- Substancias irritantes
- Monxido de carbono
- Nicotina
Se acepta que el alquitrn y los irritantes son agentes responsables del cncer de
pulmn, la bronquitis crnica y el enfisema.

230

El monxido de carbono, por su gran capacidad de combinarse con la hemoglobina y

formar carboxihemoglobina, desplazando el oxgeno que formara la oxihemoglobina,
reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre a los tejidos.
La nicotina es un alcaloide de aspecto lquido, oleaginoso, incoloro que se vuelve
amarillo y marrn en contacto con el aire, desprende vapores acres y se disuelve
fcilmente en agua y alcohol. Se trata de un veneno letal para el hombre a una dosis
de 60 g. Se encuentra en el cigarrillo en una proporcin del 1-2%, es decir que un
cigarrillo normal de 1 g. contiene unos 10-20 mg. de nicotina de los cuales pasaran al
humo un 10% o sea 1-2 mg. Algunos experimentos con nicotina marcada
radiactivamente, han demostrado que el fumador que inhala (que se traga el humo)
absorbe un 95% de la nicotina. Si no lo hace, la absorcin es de la mitad.
Naturalmente, la cantidad no absorbida ms la secundaria a la combustin pasiva del
cigarrillo va a parar al ambiente circundante a beneficio de los presentes.
Es de absorcin tan rpida que a los 8 segundos de inhalada se encuentra ya en el
cerebro.
Es el componente del tabaco que provoca adiccin y lo hace de manera muy rpida.
Los primeros sntomas de adiccin a la nicotina pueden aparecer a los pocos das de
haber empezado a fumar y habitualmente lo hacen a las cuatro semanas.
Efectos sobre el sistema cardiovascular:
Ejerce efectos farmacolgicos diversos, la mayora de los cuales estn relacionados
con la estimulacin del sistema nervioso simptico. Incluyen:
- Aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial, volumen sistlico,
volumen minuto y flujo coronario.
- Vasoconstriccin cutnea, venoconstriccin sistmica i aumento del flujo
sanguneo muscular.
- Aumento de las concentraciones circulantes de adrenalina i noradrenalina.
- Aumento de los niveles circulantes de cidos grasos libres, glicerol y lactato.
En los fumadores habituales y como consecuencia probable de una tolerancia a la
nicotina, el aumento de la frecuencia cardiaca slo se detecta al fumar los primeros
cigarrillos del da y no se detecta en este grupo aumentos significativos de la presin
arterial.
Los fumadores presentan niveles elevados de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y
niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL). Si a esta ltima cuestin le
aadimos que el tabaquismo est implicado en la hiperactividad y funcin de las
plaquetas, concluiremos rpidamente que el hbito de fumar es claramente
favorecedor de la arteriosclerosis.
Efectos sobre el sistema nervioso central:
Los fumadores experimentan modificaciones del humor como:
- Placer, disminucin de la clera y la tensin emocional.
- Activacin cortical, especialmente con los primeros cigarrillos del da.

231

- Relajacin en situaciones de stress.

Adems, fumar puede favorecer la atencin, el aprendizaje, el tiempo de reaccin y la
resolucin de problemas. Muchos fumadores creen que fumar mejora su capacidad de
concentracin (Benowitz 1988). Sin embargo, hay que ver a qu precio!
Efectos endocrinolgicos y metablicos:
El tabaquismo aumenta los niveles circulantes de endorfinas, ACTH, hormona del
crecimiento, prolactina, catecolaminas, cortisol y vasopresina.
Efectos sobre el rbol respiratorio:
Son los que ms nos interesan desde el punto de vista del cantante y nos llevar en la
prctica a tres situaciones principales:
- Alteraciones inflamatorio-degenerativas de la laringe.
- Bronquitis crnica.
- Empeoramiento del asma bronquial (en caso de cantante asmtico).
Adems, claro est, del riesgo siempre presente de cncer de pulmn.
Estas alteraciones tienen lugar por la accin directa del humo del tabaco sobre les
estructuras interesadas y sobre los mecanismos de defensa de que dispone el rbol
respiratorio, segn la siguiente tabla:

Situacin clnica

Defectos en los mecanismos de defensa

Tabaquismo

- Cambio en la flora respiratoria normal de la orofaringe.

- Mayor colonizacin bacteriana del tracto respiratorio inferior.
- Disminucin de la frecuencia de batida ciliar.
-Cambios en el volumen y propiedades visco-elsticas del
moco.
- Alteraciones del nmero, estructura y funcin de los
macrfagos.
- Disminucin de la resistencia a la infeccin intracelular.

Enfermedad
- Prdida del epitelio ciliado.
pulmonar obstructiva
- Hipersecrecin de moco, ms espeso.
crnica (EPOC)
(como complicacin del
tabaquismo)

- Disminucin de la efectividad de la tos.

Tabla 1. Alteraciones ms frecuentes en las defensas del tracto respiratorio en relacin

con el tabaco (imitado de Rodriguez de Castro y Caminero Luna del libro Pulmn y
tabaco de Carlos A. Jimnez Ruiz. 1998).

Una de les alteraciones ms importantes y ms desconocida de la poblacin general

es la accin del tabaco sobre el epitelio ciliar de la mucosa bronquial. Normalmente la
mucosa bronquial dispone de unos cilios (como pequeas vellosidades que se mueven

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y ayudan a sacar el moco de dentro a fuera del rbol respiratorio) que son alterados en
su funcin y finalmente destruidos por la accin directa del tabaco.

Fig.1. Cambios en el epitelio ciliado. Del libro Ayuden a su paciente a dejar de fumar.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social.

Hemos podido observar un caso de bronquitis crnica severa en un tenor

fumador de 40 cigarrillos al da durante ms de 30 aos, y los problemas que
presentaba, adems del deterioro evidente de la laringe (el foniatra se
preguntaba cmo poda cantar), han sido, por una parte, el acortamiento del
fiato (es decir la dificultad para ligar frases con una sola inspiracin) y, por
otra, la hipersecrecin bronquial que interfera ensuciando la laringe y por lo
tanto tambin la voz de manera muy seguida.
Tratamiento. El dejar de fumar es un proceso que se inicia con un cmulo de
conocimientos y toma de conciencia y que finaliza con un cambio de conducta. El
proceso no es sencillo. Hay que pensar en ello muy seriamente, pasando por un
conjunto de fases consecutivas hasta llegar a la percepcin de uno mismo como no
fumador (segn el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de
Catalunya). Las diferentes fases seran:
- Planteamiento: conocimiento y comprensin de la magnitud de los riesgos del hbito
de fumar. Aceptacin personal de la importancia de esta informacin.
- Mentalizacin: Reconocer que dejar de fumar es siempre positivo. Reconocer que
dejar de fumar es posible. Prepararse mentalmente para dejar de fumar.
- Dejar de fumar: Posibles recadas. Mantenerse permanentemente sin fumar.
Equilibrio CONDUCTA/ACTITUD.
ltimamente contamos, dentro de nuestro arsenal teraputico, con algunos
medicamentos que pueden representar una ayuda en el proceso de dejar el tabaco.
Los ms utilizados son quizs los parches de nicotina, de liberacin retardada, que
ayudan a pasar el sndrome de abstinencia fsica provocado por la falta de nicotina.
Tambin existe la presentacin de chicle de nicotina y, ms ltimamente en EEUU
estn ya disponibles inhaladores y spray nasal de nicotina: este ltimo proporciona
una dosis mucho ms rpida que otros mtodos, aunque menos que los cigarrillos.
Puede producir irritacin de las vas areas, con tos, estornudos y lagrimeo, pero
suelen ceder despus de la primera semana de tratamiento. Ha demostrado duplicar la
tasa de abandono del tabaco. Tambin contamos con el medicamento Ibupropion,
antidepresivo inhibidor de la recaptacin de dopamina, que se ha empleado con
bastante xito en el tratamiento para dejar de fumar. Dobla tambin la tasa de
abandono. Hay que tener en cuenta, sin embargo, los efectos secundarios que
presenta, que no son para nada despreciables (ansiedad, sequedad de boca,

233

insomnio, aumento de la tensin arterial, taquicardia, etc.). Otros antidepresivos estn

siendo estudiados como alternativa en este tipo de tratamiento.

ALCOHOL.
La ingesta de vino, cerveza o cava/champagne, a pequeas dosis y durante las
comidas no implica ningn problema, en condiciones normales y en ausencia de
enfermedad heptica. Hasta incluso los cardilogos recomendamos pequeas
cantidades de vino, preferentemente negro, durante las comidas, porqu se ha podido
demostrar que aumenta la cantidad de colesterol HDL en sangre, posee un ligero
efecto anticoagulante y, por tanto, es saludable desde el punto de vista cardiolgico.
Sin embargo, otra cosa muy distinta, es la situacin de ingesta alcohlica
desmesurada y continuada que acaba siendo tomada como medicina para paliar los
sntomas de ansiedad ya sean primarios o bien secundarios a la misma tolerancia que
provoca el alcohol (una droga que produce tolerancia significa que cada vez se
necesita ms dosis para obtener los mismos efectos.). En estas circunstancias,
hablamos de una verdadera drogodependencia, aunque que legal y socialmente
aceptada, al menos, al principio de la enfermedad (Debemos hablar del alcoholismo
como una verdadera enfermedad).
Aproximadamente un 7% de los adultos europeos son alcohlicos. Desconocemos el
porcentaje de alcoholismo en el colectivo de cantantes pero posiblemente est algo
por debajo de la cifra europea.
Los efectos del alcohol a corto plazo comportan una depresin del sistema nervioso
central. Inicialmente puede aparecer una sensacin de euforia, pero va seguida de un
estado de somnolencia, con visin borrosa, falta de coordinacin muscular, aumento
del tiempo de respuesta, disminucin de la capacidad de comprensin y prdida del
control emocional.
A ms consumo, se produce acidez de estmago (pirosis), vmitos, diarrea, descenso
de la temperatura corporal y dolor de cabeza. Si la dosis consumida es muy alta se
puede producir coma y hasta incluso la muerte.
A largo plazo, es decir en caso de alcoholismo, la sintomatologa aparece despus de
un perodo que puede durar aos y cuando la cantidad de alcohol en sangre es
superior a 1 cm3 per Kg. de peso y da. Durante un primer tiempo, no existe
dependencia pero, despus, poco a poco, sta aparece cuando la tasa de alcohol en
sangre disminuye. Entonces el enfermo siente la urgencia fsica y psquica de beber.
El alcoholismo crnico provoca una degeneracin del cerebro con alteraciones
mentales como: desorientacin, falsos recuerdos, trastornos de la memoria, y
alteraciones de la personalidad como: celos, irritabilidad, desinters por el trabajo y
violencia.
Tambin provoca alteraciones en la sangre, como anemia y alteraciones de la
inmunidad. Alteraciones cardacas como la miocardiopata dilatada etlica,
enfermedades del hgado como la hepatitis y la cirrosis, degeneracin pancretica, etc.
En las mujeres gestantes, el alcoholismo puede provocar el llamado sndrome
alcohlico-fetal que puede dar lugar a malformaciones fetales y bajo coeficiente
mental del recin nacido.
La supresin brusca del consumo de alcohol en un paciente etlico crnico, provoca un
sndrome de abstinencia aparatoso que precisa tratamiento mdico urgente. La
sintomatologa se inicia hacia las 12-16 horas de la supresin alcohlica, con ansiedad

234

creciente, aparicin de nuseas y vmitos, temblor y gran irritabilidad. A partir de las

48 horas de abstinencia aparece el delirium tremens con confusin mental y
alucinaciones con visin de pequeos animales, que no hacen ms que aumentar
todava ms la ansiedad de estos pacientes.
El tratamiento del alcoholismo no es fcil y debe ser llevado por especialistas con
atencin personalizada a cada enfermo para obtener una deshabituacin y abstinencia
total de por vida. Existen centros mdicos especializados en este tipo de tratamiento
as como agrupaciones de alcohlicos annimos que logran que hombres y mujeres
afectados por esta enfermedad compartan sus propias experiencias personales y as
ayudarse mutuamente.
ANFETAMINAS.
Es una droga estimulante del sistema nervioso central que produce sensacin de
alerta, confianza y seguridad. Aumenta los niveles de energa y autoestima. Hace
desaparecer la sensacin de apetito y de sueo. Como manifestaciones negativas
est el aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, produce una dilatacin de las
pupilas y prdida de visin, aumento de la temperatura corporal, sequedad de boca y
sudor, dolor de cabeza, mareos, insomnio y ansiedad.
Se trata de drogas adictivas con capacidad de generar dependencia. Se han utilizado
y se utilizan como estimulantes para mejorar el rendimiento en cualquier trabajo,
estudio, o deporte. El problema es que el aumento de energa que genera es ficticio y
puede poner al organismo en un estado de sobreesfuerzo con todo lo que ello
representa para la salud. Se ha descrito muerte sbita en deportistas durante un
esfuerzo bajo los efectos de anfetaminas.
Las anfetaminas pueden tomarse per va oral, esnifarse o inyectarse.
El sndrome de abstinencia de presenta como una cuadro grave de depresin, letargia
y cansancio. Ello puede llevar a consumir grandes cantidades de substancia activa
para aligerar este estado.
Los consumidores crnicos presentan una prdida de apetito que puede conducir a
situaciones de desnutricin y de baja inmunidad, prdida de coordinacin, depresin y
crisis hipertensivas. Tambin pueden presentar psicosis de tipo paranoico.
Con efectos anfetamnicos, por pertenecer a la misma familia qumica, existen otras
substancias de sntesis (xtasis, Speed, pastilla del amor, Adam, Eva, Edn, etc.),
tambin llamadas drogas de baile, por ser frecuentemente utilizadas en las discotecas.
Son habitualmente consumidas por gente joven y tomadas preferentemente durante el
fin de semana.
Hay que decir que no tenemos datos sobre el consumo de anfetaminas por parte de
los cantantes.
COCANA
Se trata de un alcaloide de la Eritroxillum Coca, arbusto originario de Per y Bolivia,
donde era masticada por los indgenas para beneficiarse de los efectos estimulantes y
defatigantes durante la jornada laboral. El alcaloide fue aislado por primera vez de la
hoja de coca, en 1858 por Niemann y Walter.
La cocana se obtiene de la hoja de coca por tratamiento qumico en diferentes pasos,
siendo el ltimo el paso de cocana a clorhidrato de cocana por la accin del ter
etlico. Si en este ltimo paso, se substituye el ter por bicarbonato sdico o amonaco,
se obtiene el crack.

235

Habitualmente se consume por inhalacin. La cocana es un fuerte estimulante del

sistema nervioso central, mediante su efecto inhibidor de la recaptacin de dopamina.
Efectos inmediatos:
Aumento de la presin arterial y del ritmo respiratorio
Dilatacin de las pupilas
Aumento de la temperatura corporal
Euforia
Acentuacin de la percepcin
Disminucin de la sensacin de fatiga
La duracin de los efectos depende del tiempo de absorcin: cuando ste es ms
corto, menos permanentes son sus efectos.
A la larga, el consumo de cocana provoca una fuerte adiccin psquica. Los efectos
del uso habitual comportan:

Deterioro del sistema nervioso central. Paranoia.

Taquicardia
Hipertensin arterial
Respiracin irregular
Paro respiratorio

Consumida por inhalacin no produce dependencia fsica pero s psquica. La

abstinencia comporta: insomnio, depresin, irritabilidad, fatiga, etc.
La utilizacin por va endovenosa provoca dependencia fsica.
El tratamiento es especialmente difcil porqu no hay ningn medicamento que pueda
substituir a la cocana, as como la metadona lo es de la herona. Los enfermos deben
acudir a un centro de deshabituacin.
Para poder captar la importancia del consumo en nuestro pas, pensemos que durante
el ao 2000 unas 2000 personas iniciaron un programa de deshabituacin contra la
cocana en Catalua (tres veces ms que en el ao 1995) y del conjunto de pacientes
atendidos en el 2000 en los servicios de urgencia hospitalaria de Barcelona, un 40%
haba consumido cocana (un 25% ms que el 1995)
Hace poco (2007) se han publicado las estadsticas de consumo de cocana en
Espaa. En pocos aos Espaa ha llegado a ser el tercer pas mundial en consumo de
esta droga.
No tenemos datos del consumo de cocana por parte de los cantantes.
No vamos a hablar del consumo de herona porque creemos que el deterioro fsico y
psquico del heroinmano consumado es incompatible con la vida profesional de un
cantante.

236

Captulo 17.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EMOTIVIDAD.
Dr. Joan Corbella
Muchos historiadores han pretendido explicar el fracaso de la segunda pera de Verdi
Un giorno di regno, justificndole con los trgicos eventos que vivi el maestro
durante el tiempo que la escribi. En los aos que transcurrieron desde el estreno de
su pera prima Oberto hasta la siguiente, el compositor italiano vio como moran de
manera consecutiva sus dos hijos y su esposa, adems tena serios problemas para
ser aceptado entre los autores en la Scala de Miln. Parecera evidente que su estado
anmico no deba ser de los ms adecuados para componer una obra de carcter
ldico con argumento cmico. A pesar de que, ciertamente, la obra fue un fracaso,
todos los expertos estn de acuerdo en considerarla una obra inteligente, bien
estructurada, divertida y de una gran comicidad. Roger Alier dice: Es una pera llena
de vida y de gracia. No parece pues que el estado de nimo de su autor estuviera
reflejado en el espritu de la obra. Deberamos preguntarnos si esto le hubiera podido
pasar a un intrprete. Sera capaz de cantar una pera bufa un o una cantante que
estuviera pasando por unas circunstancias personales parecidas a las que vivi Verdi?
Digamos rpidamente que seguramente no. La vivencia de la muerte de seres
queridos, sobre todo la de los hijos y de la esposa, por lo que afectan al entorno
afectivo inmediato, suelen ser motivo desencadenante de un nimo depresivo que
tiende a invalidar para la manifestacin de las emociones e, incluso, para sentirlas.
Para poder expresar sentimientos hace falta poderlos sentir, para poderlos exponer en
un libreto, si es necesario, sobre todo conocer su existencia.
El estado de nimo debe resultar un condicionante, si no decisivo, muy determinante
para interpretar una pera. En el momento de cantar no parece del todo extrapolable
el tpico del payaso capaz de hacer rer a los espectadores mientras su espritu llora
sus penas. Quizs algn profesional muy experimentado haya aprendido a separar
con suficiente contundencia sus emociones personales, por pesadas que sean, de las
que vaya a interpretar encima de un escenario. A una gran mayora de cantantes,
afortunadamente, les resulta inevitable una cierta paz interior para poder entrar en la
piel de un personaje y hacerlo creble al espectador.
Por otro lado, cuando la agresin es de carcter menor, cuando la persona pasa por
situaciones de conflicto que le confunden, tener la posibilidad de cantar, supone una
gran oportunidad de ver su desasosiego aligerado. Los cantantes de coros y orfeones
conocen bien los efectos balsmicos de dejarse llevar por las partituras y, sobre todo,
por la necesidad de seguir las instrucciones de su director para armonizar su voz con
la de los otros compaeros. Sin duda es una forma de dejar de lado, aunque slo sea
por un rato les preocupaciones cotidianas y, de esta manera, conseguir relativizarlas,
aunque seguramente por un corto espacio de tiempo.
Veamos pues, como el canto puede ser la ms exigente de las actividades artsticas y
a la vez, de todos modos, puede ser una de las mejores formas de ayuda para
conseguir un adecuado equilibrio emocional.
En la descripcin de ambas situaciones hemos utilizado ejemplos que nos sitan en
dos extremos de las posibles precariedades psquicas: aquellas que implican la
existencia de un trastorno o patologa aunque est provocada por acontecimientos

237

agresores y las que son consecuencia natural del hecho de vivir. Empezaremos por
stas:
La ansiedad de vivir. A pesar de que la ansiedad, como veremos a continuacin, es
per ella misma un sntoma y un trastorno, existe una ansiedad que debe ser
considerada consubstancial al hecho de vivir. Es del todo imposible vivir sin ella, sin
ninguna desazn, sin que nada provoque ansiedades de alguna clase.
Tan slo aquel que renuncia a toda clase de responsabilidades y de aspiraciones
puede conseguir un nimo precariamente tranquilo, una tranquilidad hecha ms de
aburrimiento y de falta de estmulos que de sensaciones de paz y equilibrio. Vivir
implica dudar, anhelar sin la seguridad de alcanzar las metas deseadas, miedo a
equivocarse, miedos a perder personas o cosas que amamos, miedo a sentir y miedo
a no sentir. Vivir es desasosiego, hay que sospechar de aquel que no ha nunca ha
sentido la punzada de las inseguridades, los miedos a los futuros y las aoranzas del
pasado.
Vivir es amar, sentimiento que implica zarandear las emociones hasta perder, muy a
menudo, el control. Cuando se ama se sufre por las personas queridas, al lado del
estmulo afectivo que aporta, encontramos momentos de inseguridad y desasosiego.
Vivir es trabajar, aspirar a conseguir un lugar de trabajo satisfactorio o a mejorarlo.
Para aquel que aspire a triunfar en cualquier actividad, la meta acostumbra a
convertirse en obsesiva y ms cuando son muchos los aspirantes y las posibilidades
son escasas. Esta es la situacin en la que se encuentran los aspirantes a vivir de su
voz y de su capacidad interpretativa encima de un escenario. A menudo cuando veo a
un tenor, una soprano o cualquier otra voz encima de un escenario, pienso en la
cantidad de horas que debe haber dedicado a formarse, horas y horas de renuncias,
horas y horas de ensayo, tiempo de vivir pendiente de una vocacin que, llegada la
hora, puede llegar a ser un xito en un brillante papel o pasar desapercibido en un
papel secundario.
La vida de un cantante no deja de ser un ejemplo extremo de lo que sucede a la
mayora de profesionales, empresarios o trabajadores, cediendo una parte importante
de su vida para alcanzar la meta deseada. Seguramente existen diferencias
significativas. Es difcil encontrar la pasin que inspira la vocacin del canto en otras
profesiones, a pesar de que en todas ellas encontraramos a quien pueda tomarse su
actividad con la intensidad parecida a la de las actividades especficamente
vocacionales.
Ahora nos permitimos repasar las situaciones de conflicto en las que nos encontramos
los humanos ejemplificadas, algunas de ellas, en el mundo del canto:
a) Desnimo dimisionario.
Quin no ha pensado alguna vez que no alcanzara la meta que se haba propuesto.
En la mayora de situaciones que requieren un esfuerzo continuado es del todo
esperable que aparezcan signos de cansancio tan intenso que conduzcan a un
desnimo que invita a dejarlo correr. Esta percepcin puede durar una corto lapso de
tiempo o perdurarse durante una buena temporada. Si son de corta duracin deben
considerarse como normales i generalizables, en este caso tienen una repercusin
escasa y no llegan a afectar al normal desarrollo del aprendizaje, en cambio, si se
prolongan durante unas semanas ponen en peligro la continuidad del proyecto. En
estas situaciones es de gran relevancia la capacidad motivadora de los que preparan a
los futuros profesionales: encontrar el justo equilibrio entre la crtica necesaria a lo que

238

no se hace del todo bien, y la alabanza oportuna que refuerce las ilusiones, hacerlo de
manera adecuada se convierte en el aspecto ms importante de los profesores. En los
momentos de desnimo, cuando aparece la conviccin de estar destinado,
inevitablemente, al fracaso, resulta estimulante todo tipo de elogio siempre que no sea
gratuito. Para que un elogio resulte eficaz se requiere una primera condicin
fundamental, que resulte creble a su destinatario.
Toda persona inmersa en situacin de elevada exigencia vive en permanente
cuestionamiento de su autoconcepto. Se produce una inevitable comparacin entre la
propia validez y la que se intuye necesaria para alcanzar el xito, sta suele verse
siempre hipertrofiada.
No pocas vocaciones se han frustrado por no haber encontrado el soporte necesario
en momentos de crisis de auconcepto, han dimitido por no verse capaces de
perseverar en el esfuerzo y no haber sido adecuadamente estimulados.
c) Inevitables comparaciones. Celos profesionales.
Cada uno de nosotros vivimos rodeados de personas que suelen vernos de manera
idealizada alabndonos, quizs exageradamente y, a la vez, estamos en contacto con
compaeros que se dedican a nuestra misma actividad y con los que, de una u otra
manera, estamos condenados a competir. En una fase inicial el compaerismo se
impone, compaerismo que tambin reaparece en situaciones que reclaman
solidaridad. Desgraciadamente, la cotidianidad laboral nos convierte en rivales de
nuestros compaeros. Si la competitividad supone un reto que hemos de afrontar la
mayora de los humanos, en el mundo artstico se vive de manera mucho ms
encarnizada. Son pocas las oportunidades y muchos los aspirantes. A menudo el
escogido o escogida puede parecer que tenga menos mritos que uno mismo.
Sentimientos de envidia y celos son del todo normales y pueden convertirse en
elementos provocadores de desnimo y decepcin hacia uno mismo o hacia la propia
profesin, enfocando la agresividad hacia los que detentan poder decisivo. Siempre se
es crtico cuando te sientes maltratado.
En el caso de las personas dedicadas a actividades con resonancia pblica, la
capacidad de sentir celos profesionales se ve facilitada por el conocimiento que se
tiene de los xitos de los otros. Un mdico o un arquitecto tiene mucho menos
conocimiento de las actividades de sus compaeros de profesin, un cantante de
pera se entera de todo lo que pasa en su mundo y vive a travs de los medios de
comunicacin como los otros han conseguido un papel que ellos mismos podran
hacer tan bien o mejor que el agraciado. Hace falta un notable nivel de entrenamiento
para convivir con la propia realidad y aceptar la de los otros sin que se vea afectado el
entusiasmo para mejorar y seguir luchando para conseguir la meta deseada, aquello
que llamamos xito y que, en el fondo, nadie sabe lo que es.
c) Una economa incierta.
Acostumbrados como estamos a ver a los grandes triunfadores de la lrica vivir
rodeados de lujo y bienestar, podemos creer que dedicarse profesionalmente a cantar
es sinnimo de riqueza. Hace falta no confundirse. Una gran mayora vive instalada un
una situacin econmica envuelta de incertidumbre y, sobre todo, de inestabilidad.
Como les pasa a los actores de teatro y en otras profesiones artsticas, el xito puede
ser muy fugaz, despus de una temporada con agendas llenas de encargos

239

interesantes, pueden venir otras mucho ms precarias. A los profesionales les hace
falta aprender a convivir con la inestabilidad. Nada ms lejos de aquel que tiene una
profesin que le comporta un salario fijo y estable.
Inevitablemente los humanos nos relacionamos con la economa como instrumento de
autovaloracin y, a la vez, como el mecanismo que nos permite la supervivencia y
tener un determinado estilo de vida. A pesar de que, a veces, se pretenda quitar
importancia al dinero, cabe decir que ste es motivo de desasosiego y de malestar. Si
ello pasa a quien tiene una economa ms o menos estable, como no ha de ocurrir en
aquellas personas que, por razones de su ocupacin, deben vivir con incertidumbres y
oscilaciones nada propicias al sentimiento de propia seguridad.
Las incertidumbres se incrementan por razones de salud, cuantos cantantes han
ensayado dura y largamente una obra y, a la hora de cantarla, no han podido por culpa
de un resfriado o cualquier enfermedad que en otras profesiones no comportara un
impedimento para trabajar y lo es, en cambio, para cantar. De ah la gran importancia
que tiene el cuidado de la salud para aquellos que se dedican profesionalmente al
canto.
d) El paso de los aos.
La vida se mide por el tiempo que la ve transcurrir. Inevitablemente, el paso del tiempo
incide en nuestro nimo. A menudo existe la creencia de que el paso del tiempo nos
aportar un grado de seguridad personal que va a permitir alcanzar un nivel de
tranquilidad y serenidad ante las situaciones de compromiso. Ello es un mito sin
sentido. El joven puede creer que la persona experimentada afrontar una situacin
nueva con menos tensin. No suele ser as, hay profesionales consagrados que lo
pasan muy mal, justamente, por la responsabilidad que sienten a causa de su prestigio
que necesitan defender.
El joven se muestra inseguro por su inexperiencia y aquel que ha conseguido la
madurez vive sus temores por el significado que para l tendra un fracaso.
De todos modos, como les pasa a aquellos que dedican su vida a una actividad
artstica, el resto de los humanos debemos afrontar los condicionantes de la edad que
tenemos. Los ms jvenes deben luchar para abrirse un camino incierto. A media
edad, tanto si las perspectivas son esperanzadoras como si se muestran inciertas, se
vive el desasosiego de consolidarse o de conseguir encontrar las rendijas que
permitan encontrar el espacio al que se aspira. En la madurez, cuando parece que se
podra gozar de aquello que se ha conseguido, suelen aparecer necesidades de
emprender aquello que es vivido como la ltima oportunidad. Ninguna edad carece de
inconvenientes de la misma manera que ninguna deja de tener sus alicientes y sus
ventajas.
En el caso de los cantantes aparece un condicionante especfico, la voz es un don
caduco que no se rige por el calendario que permite al resto de trabajadores tener
establecida una edad de jubilacin. En su caso, cuotidianamente, pasan un examen
para constatar si pueden seguir manteniendo el nivel que han alcanzado. Existe una
incertidumbre aadida como la que nos encontramos, cada vez ms frecuentemente,
en otros mbitos donde la seguridad laboral es progresivamente ms precaria. Parece
que ha quedado definitivamente atrs el tiempo en que un trabajador entraba en una
empresa cuando era joven y trabajaba en ella hasta su jubilacin. En el mbito laboral,
como pasa en otros aspectos de la vida, todo es mucho ms incierto de lo que pareca
serlo en tiempos pasados no muy lejanos.

240

Debemos aprender a vivir con las preocupaciones que nos provocan nuestros
sentimientos, nuestra actividad profesional y cualquier circunstancia imprevista que
pueda descontrolar aquello que pareca estar bajo control. Sino, las preocupaciones se
vuelven ansiedad. Y el sufrimiento nunca llega a valer la pena.

Trastornos psquicos ms frecuentes.

a)Trastornos de ansiedad.
La ansiedad es un estado emocional en el que la persona se siente tensa,
atemorizada y alarmada. Es vivida de manera desagradable y con considerable
acompaamiento somtico. Cuando la ansiedad se asocia a un estmulo concreto se
llama fobia.
La ansiedad puede presentarse en forma de crisis aguda tambin llamada por
algunos: ataques de pnico. Suele aparecer de forma sbita con palpitaciones,
taquicardia, sudoracin, sensacin de ahogo, opresin en el pecho, nuseas o dolores
abdominales, inestabilidad, mareo, miedo a perder el control, miedo a morirse o a
volverse loco. En una crisis de esta naturaleza suelen presentarse los sntomas
citados aunque no siempre estn todos presentes. En todo caso se trata de un cuadro
clnico aparatoso con sensacin subjetiva de gravedad biolgica, de tal manera que a
la persona afectada suele costarle, en los primeros episodios, aceptar que se trata de
un trastorno de naturaleza psquica.
La ansiedad puede presentarse asociada a situaciones concretas en las que se tiene
la sensacin de no poder recibir la atencin necesaria en caso de crisis, se denomina
agorafobia. El ataque de ansiedad aparece al encontrarse en lugares o situaciones en
las que resulta difcil escaparse, hecho que condicionar sus actividades. En el caso
de sufrirla un espectador de pera buscar siempre localidades al lado de un pasillo y
lo ms cercana posible a una puerta de salida. La persona afectada de agorafobia
suele condicionar su vida al miedo de sufrir una crisis y, por ese motivo, trata de evitar
aquellos lugares donde tiene la sensacin de no poder recibir atencin. El solo hecho
de temer la crisis puede llegar a provocarla.
Existen personas que sufren ansiedad generalizada. Aparecen crisis de ansiedad
inesperadas y repetidas. Son personas que viven inquietas ante la posibilidad de una
nueva crisis, viven atemorizadas por las posibles consecuencias fsicas de las crisis,
miedo a un infarto, por ejemplo. Se trata de personas generalmente sufridoras,
propensas a preocuparse desmesuradamente y a anticiparse a los acontecimientos
siempre vindolo todo desde un ngulo negativo. Suelen vivir en un estado de
preocupacin exagerada, les resulta muy difcil controlar su estado de nimo que
tiende a estar malhumorado. Son inquietos, se cansan fcilmente, les cuesta
concentrarse, son irritables y suelen tener dificultad para conciliar el sueo.
Otra forma de aparicin de ansiedad patolgica es consecuencia de sufrir un trastorno
por estrs post-traumtico, cuando los sntomas aparecen despus de vivir un
acontecimiento estresante grave. La llamada fobia social consiste en un temor
acusado y persistente ante las situaciones de contacto social. En algunos casos
podemos ver como personas que no tienen especial dificultad para cantar encima de
un escenario sienten, en cambio, una gran incomodidad que les impide actuar, en
caso de tener que relacionarse en una fiesta o hablar en pblico o atender una
entrevista televisada.

241

b) Trastornos obsesivos.
Este tipo de trastorno se puede encontrar dentro de los trastornos de ansiedad pero
tiene suficiente entidad clnica como para dedicarle un apartado especial.
El afectado de un Trastorno Obsesivo-Compulsivo sufre de pensamientos e impulsos
repetitivos y persistentes que causan ansiedad e incomodidad. A pesar de que intenta
apartar estos pensamientos le resulta imposible conseguirlo. Como consecuencia de
ellos surge la necesidad inevitable de efectuar comportamientos que se llaman
compulsiones. El objetivo de estas conductas es la prevencin o reduccin del
malestar o la prevencin de alguna situacin negativa que se ha imaginado. Pueden
lavarse decenas o centenares de veces las manos para conseguir liberarse de alguna
suciedad contaminante, pueden comprobar muchsimas veces si han cerrado bien la
puerta de la casa o han cerrado la llave de paso del gas para prevenir los efectos de
no haberlo hecho.
El paciente afectado de un trastorno obsesivo vive atrapado por la imperiosa
necesidad de supeditar su vida a las rdenes que recibe de su pensamiento. Ello le
somete a un estado de ansiedad que le convierte en una persona condenada a sufrir
intensamente.
Mucho menos grave que el trastorno obsesivo-compulsivo, pero tambin motivo de
desazn y angustia, es el que sufren aquellas personas afectadas de una personalidad
obsesiva. Atrapadas en un rigor extremo y un perfeccionismo esclavizador, no acaban
nunca de estar satisfechas de lo qu hacen. Esta caracterstica resulta especialmente
agresora en aquellos que se dedican a profesiones en las que el resultado de su
trabajo es difcilmente mesurable. Vctimas de su exigencia, nunca les parece haber
estado suficientemente acertados. Cantantes, msicos y artistas en general lo pasan
muy mal cuando deben compaginar su profesin con una tendencia obsesiva de su
personalidad. Luchar siempre con la desazn de no estar satisfecho de su actividad
resulta agotador y condena a un estado de permanente inseguridad en uno mismo.
c) Trastornos depresivos.
La divulgacin de los conceptos psiquitricos ha popularizado la depresin. Si hasta
hace unas dcadas solamente los profesionales hacamos referencia a este concepto,
actualmente se est tendiendo a un uso excesivo del mismo. Muy a menudo decimos
que tenemos depresin cuando se trata slo de un estado de tristeza, desnimo o,
incluso, de pereza. Cuando tenemos la sensacin de no tener el nimo adecuado o
nos sentimos malhumorados, con extrema ligereza, nos atribuimos una depresin.
Antes de exponer los sntomas de los diferentes trastornos del estado de nimo
conviene reivindicar la tristeza como un estado normal e, incluso, deseable del ser
humano. Ante acontecimientos que nos afectan negativamente hace falta considerar
como normal reaccionar entristecindonos. Aprender a convivir con las diferentes
tonalidades de un estado de nimo se vuelve un reto mucho ms adecuado que
pretender estar siempre eufricos. La alegra, como la pena, son respuestas naturales
a acontecimientos vitales que, como es lgico, no siempre son favorables.
El hecho de admitir que la tristeza no siempre es patolgica no implica que no pueda
haber alguna que lo sea. La ms agresora es la que se denomina trastorno
depresivo mayor: El sntoma ms remarcable es, justamente, la tristeza. Se trata de
una tristeza intensa y profunda, en la que el afectado tiene la sensacin de estar en un
pozo sin salida, ha perdido todo inters por la vida, ha dejado de tener ilusiones.
Presenta una grave dificultad para sentir placer o satisfaccin. Puede acompaarse de
insomnio o de una tendencia a dormir ms de lo normal. Se cansa con facilidad y tiene

242

la percepcin de falta de energa. Suele tener sentimientos de ruina o de inutilidad. Le

cuesta concentrarse y muestra una gran dificultad para vivir sentimientos de manera
que parece incapaz de amar o de mostrar afecto a sus allegados. Le acompaan
pensamientos persistentes de muerte.
Los trastornos depresivos mayores pueden presentarse una sola vez en la vida y
responder de manera adecuada al tratamiento, a pesar de que su gravedad sea
elevada. Tambin existen personas que recaen episdicamente en una depresin
mayor a pesar de haber remitido sus sntomas de manera completa entre episodio y
episodio, en este caso se habla de depresin mayor recidivante.
Otro tipo de depresin es la llamada distimia, se trata de personas con un estado de
nimo permanentemente depresivo, a pesar de que los sntomas no suelen ser tan
aparatosos como los de la depresin mayor. Son personas pesimistas, tienen un bajo
concepto de ellas mismas y una interpretacin negativa de la vida, falta de energa y
de iniciativas, dificultad para concentrarse, incapacidad para vivir ilusiones y
esperanzas y tendencia a sentirse incmodas en situaciones de alegra o ante las
manifestaciones de buen humor de los otros.
Existen otros tipos de estados depresivos que denominamos no especificados que
presentan caractersticas de una y de otras con una evolucin diferente a las descritas,
pero todas ellas tienen en comn la tristeza, el desnimo, la falta de ilusiones y
expectativas. La persona afectada de depresin vive condicionada por la tristeza y por
la forma apesadumbrada de vivir su existencia.
d) Trastornos bipolares.
De la misma manera que el estado de nimo puede alterarse por el lado del desnimo
y la tristeza de la depresin, tambin puede hacerlo por el lado de la euforia, hablamos
entonces de hipomana o de mana. Se trata de un estado de nimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable. Autoestima elevada y tendencia a la
grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, el paciente suele ser ms
parlanchn de lo habitual, con tendencia a tener ideas aceleradas y dispersas, con
implicacin excesiva en las actividades que desarrolla. En los cuadros de mana puede
aparecer una desconexin de la realidad con sintomatologa de tipo psictico.
El trastorno bipolar, denominado clsicamente psicosis manaco-depresiva, es un
trastorno mental grave, crnico y recurrente. Su caracterstica fundamental es la
alternancia de estados depresivos y euforia patolgica mana o hipomana -. Las
perspectivas de estos enfermos han cambiado desde la aparicin de unos frmacos
denominados eutimizantes. De vivir las oscilaciones anmicas, a menudo
espectacularmente agresoras, con el nico recurso de tratar las depresiones con
antidepresivos y los estado de mana o de hipomana con sedantes y antipsicticos,
hecho que aligeraba los sntomas pero no evitaba la aparicin de las
descompensaciones, actualmente, en la mayora de casos, hay una buena respuesta
teraputica modificndose as positivamente el pronstico de estos pacientes.
Las personalidades con cierta predisposicin cclica tienen una marcada incidencia
entre los que se dedican a las actividades artsticas. El arranque que proporcionan los
estados hipomanacos es especialmente propenso a la creatividad. Un exponente
contundente lo encontramos en el compositor Robert Schumann afectado, sin duda
alguna, de un trastorno bipolar en tiempos en los que no existan los recursos
teraputicos que tenemos en la actualidad, por esta razn, nos explican los
historiadores, alternaba episodios de intensa depresin con otros de euforia y
extravagancia. Sus obras ponen en evidencia las oscilaciones de su estado de nimo.
Nos podramos preguntar cmo habra afectado la misma enfermedad a un cantante.

243

Seguramente en las fases depresivas no se habra encontrado con nimo de subir a

un escenario y en las fases de euforia s pero con el peligro de poderse descontrolar
en cualquier momento. Cantar a alto nivel requiere de un gran equilibrio emocional.
e) Trastornos de personalidad.
Algunas personas tienen un patrn permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se apartan acusadamente de los que efectan la mayora de
sujetos de su entorno. Se trata de alteraciones de carcter que provocan una
disfuncin que les condiciona a sufrir dificultades de integracin social y de adaptacin
personal. A pesar de tratarse de un trastorno tipificado, el hecho de no disponer de
tratamientos de eficacia probada, hace que en algunos pases, como es el caso de los
Estados Unidos, no sean considerados como enfermedades, slo alteraciones de
carcter no subsidiarias de recibir atencin sufragada por los seguros.
Algunos trastornos de personalidad pueden llegar a ser patologas psquicas de las
ms agresoras y de las que ms malestar produce a los afectados y a sus familiares.
Evidentemente no era el objetivo de este captulo hacer un repaso a toda la patologa
psiquitrica. Muchas enfermedades, alguna de ellas muy emblemtica como es el
caso de la esquizofrenia, no tenan cabida en un enunciado en el que se haca
referencia a la emotividad como hilo conductor.
En todo caso nos cabe aadir que los trastornos apuntados aqu tienen, en la mayora
de casos, un tratamiento eficaz que permite contemplar las dolencias psiquitricas de
manera mucho ms optimista que unos aos atrs.

244

Captulo 18.
EL TRAC
Dr. Josep Rumbau
Esta palabra de origen francs quiere significar, como sus smiles anglosajones, stage
fright o musical performance anxiety, un estado de ansiedad, previo a la actuacin y
durante los primeros momentos de sta, de diversos grados de intensidad y de muy
frecuente presencia entre los cantantes y tambin en todas aquellas ocupaciones que
signifiquen actuar ante el pblico, como actores de teatro, conferenciantes,
entrevistados por radio o televisin, etc.
Ningn artista, por inteligente, importante o prestigioso que sea, de libra totalmente del
TRAC. Podramos decir que se trata de un fenmeno universal. Lo que ocurre es que,
en la mayora de casos la ansiedad es de baja intensidad, totalmente soportable y
cesa en el momento de iniciar la actuacin o al cabo de unos pocos minutos. Hemos
podido observar, en el mismo Liceu, episodios de TRAC realmente sorprendentes.
Hemos visto a grandes personajes del mundo de la pera, no voy a decir los
nombres, naturalmente, con autnticos estados de angustia momentos antes de salir a
cantar, con lloros incluidos, temblor, sudor de manos, etc. que han condicionado, en
algn caso, tener que retrasar el inicio del espectculo.
La presencia del trac y su intensidad no es privativa, como podra parecer a primera
vista, de los principiantes. Absolutamente no. Grandes artistas consagrados han
sufrido y sufren el trac de considerable intensidad. Pensemos tan slo en Pau Casals.
Contado por l mismo, refera pasar por un verdadero suplicio los das y momentos
anteriores a una actuacin. El mismo Enrico Caruso haca notar que los aos de
experiencia no hacan menguar la mala experiencia del trac. Transcribo de la
magnfica traduccin de Roger Alier El arte de cantar (de Enrico Caruso y Luisa
Tetrazzini) porqu creo que es muy ilustrativo: ...parece que cuando ms grande es el
temperamento artstico, y cuanto ms el artista sienta su arte y cuanto ms ponga de
s mismo en la msica que canta, ms grande ser su nerviosismo previo. Y este
nerviosismo, naturalmente, aumentar todava ms si la representacin es un debut y
la pera todava no ha sido puesta a prueba ante un pblico numeroso. Este estado
anticipativo de una tensin fsica que hace que uno se sienta tan miserable, es
patrimonio de todos los grandes cantantes por un igual, aunque en distintos grados de
intensidad, y es interesante notar las formas que asume en las distintas personas.
Muchos lo demuestran por un exceso de irritabilidad y con la disposicin de entrar en
pique con cualquiera que se ponga en contacto con ellos. Es un malaventurado
momento para los desgraciados que le ayudan a vestir, para los hombres de las
pelucas y para los ayudantes del escenario, e incluso para los compaeros artistas
que se encuentran con parecidos cantantes antes de su primera aparicin de aquella
noche. Los problemas son el patrimonio de todos ellos. En otros artistas, este estado
mental se manifiesta a travs de un ademn sumamente severo y por una palidez
aterradora, mientras existen otros que se vuelven ligeramente histricos, ren
ruidosamente por nada o estallan en llantos...
El famoso chansonier Maurice Chevalier afirmaba si no tienes el trac, no eres un
artista...
Y bien conocida es la ancdota de la gran Sarah Bernad respondiendo a una joven
actriz que presuma de no tener trac: ...ya le vendr con el talento.

245

Podramos hablar del Trac como una moneda de dos caras. Una sera la cara positiva,
en la que la misma tensin emocional nutre la energa que permite un estado de
atencin alerta, de vigilancia, que hace que mejore la prestacin artstica y permita la
posibilidad de llegar a las ms altas cotas creativas. Otra, la negativa, sera aquella
que entrara en el terreno patolgico de la ansiedad exagerada, incapacitante, y que
producira un resultado escnico claramente por debajo de las posibilidades del artista.
Es esta ltima la puede beneficiarse claramente, si hiciera falta, de la intervencin
mdica.

Fig.1. Enrico Caruso

Etiopatogenia.
Cuando hablamos del trac, hablamos de la ansiedad de anticipacin.
La teora conductista afirma que la ansiedad viene condicionada por estmulos
ambientales concretos, pudiendo, por condicionamiento y generalizacin, aprender o
imitar respuestas ansiosas de los dems, como por ejemplo, de la propia madre. La
teora cognitiva viene a decir que patrones cognitivos distorsionados preceden a los
desajustes emocionales, por tanto la sobrevaloracin amenazadora de los estmulos
externos y la infravaloracin de las posibilidades personales generan ansiedad.
El eje hipfiso-suprarrenal ha sido implicado vindolo desde la perspectiva neuroendocrinolgica.
Podramos decir que el sistema nervioso estabiliza el funcionamiento de todos los
aparatos de nuestro sistema corporal. Podra ser dividido en dos secciones: el sistema
cerebro-espinal o voluntario y el sistema neuro-vegetativo o involuntario que se ocupa
del mantenimiento autnomo de la vida. Es justamente este ltimo el que es
responsable de la aparicin del trac. El sistema nervioso vegetativo est formado por
dos sistemas de actuacin antagnica y a la vez complementaria que son el sistema
simptico y el parasimptico. Siguiendo el smil con la antigua filosofa china del Tao
(la armona es la suma del yin y el yang, principios antagnicos y complementarios
como el masculino y el femenino) el sistema simptico sera el yang y el parasimptico
el yin. El sistema simptico es el responsable de las respuestas que precisan movilizar
energa y plantar cara a situaciones de urgencia como, por ejemplo, responder a un
ataque. El sistema parasimptico, se ocupa ms bien del mantenimiento del
funcionamiento corporal en un contexto de ahorro de energa.
Las conducciones nerviosas de estos dos sistemas estn imbricadas en el interior de
los rganos y el equilibrio en su funcin antagnica garantiza un funcionamiento

246

armnico de todo el sistema. El sistema simptico acta mediante la liberacin de

catecolaminas: adrenalina y noradrenalina. El parasimptico acta liberando
acetilcolina. Las catecolaminas son las responsables del aumento de la frecuencia
cardaca, de la dilatacin de la pupila, del temblor, etc. La acetilcolina, en cambio,
representa lo contrario, es decir, la reduccin de la frecuencia cardaca, el cierre de la
pupila, la palidez, etc.
Cuando el trac aparece, las fibras simpticas, excitadas, liberan, en contacto con cada
rgano (corazn, glndulas salivales, pupilas, piel), adrenalina. Las mismas fibras
activan la glndula mdulo-suprarrenal que abocar adrenalina y noradrenalina al
torrente circulatorio.
Algunas veces, una fuerte respuesta simptica con la tpica reaccin de taquicardia,
taquipnea, temblor, etc., puede ocasionar una exagerada respuesta refleja
parasimptica con signos contarios como bradicardia, palidez e incluso lipotimia 9.
Cules son los principales sntomas que encontramos en el TRAC?

Taquipnea (respiracin acelerada)

Disnea suspirosa (necesidad de hacer suspiros o inspiraciones hondas
por la sensacin subjetiva de falta de aire)
Sensacin de ansiedad o de cosquillas en la boca del estmago.
Taquicardia (frecuencia cardaca por encima de 90 pulsaciones por
minuto)
Sudor de manos y/o general
Sequedad de boca
Temblor

Estos sntomas se presentan en intensidades muy variables de un individuo al otro.

Los que ms hemos observado son la sudoracin de manos y, sobretodo, la
sequedad de boca. Esta ltima particularmente molesta en el momento de cantar,
sobre todo por la especial inseguridad que provoca en cantantes jvenes con poca
experiencia.
Hemos podido observar, asimismo, aumentos significativos de la tensin arterial en
pacientes previamente hipertensos, antes de la actuacin.
FACTORES QUE PUEDEN EJERCER INFLUENCIA SOBRE EL GRADO DEL TRAC:

Importancia del papel a desarrollar.

Importancia o prestigio del marco dnde se acta.
Inseguridad tcnica o musical.
Acstica inadecuada de la sala (falta de retorno de la voz).
Presencia de pblico especialmente exigente o depredador.
Presencia de compaeros de reparto con mucho prestigio.

Probablemente uno de los escenarios ms emblemticos para poder observar el

fenmeno del TRAC sean los concursos de canto. La poca experiencia, la
competitividad, la presencia del jurado, pueden ser factores amplificadores del TRAC.
Ello hace que uno haya podido asistir a escenas bastante dramticas.

Ver bibliografa (7) al final del libro.

247

En una de las ltimas ediciones del Concurso Internacional Francesc Vias, pudimos
observar un caso de temblor espectacular. Aquel pobre chico, que lleg hasta la final,
temblaba de pies a cabeza y su voz, lgicamente temblaba con l.
TRATAMIENTO DEL TRAC
La mayora de casos de TRAC no precisan tratamiento alguno o se pueden
simplemente paliar con ejercicios de relajacin y autoconocimiento. En este sentido
hay para todos los gustos: tcnica Alexander, sofrologa, yoga, etc... Existen, pero,
algunos casos realmente invalidantes que s se pueden beneficiar de un tratamiento
farmacolgico adecuado. Los ansiolticos (o tranquilizantes) estn habitualmente
contraindicados, desde nuestro punto de vista, en las 24 horas previas a la actuacin
de un cantante. El motivo es claro si pensamos que este grupo de medicamentos
puede provocar somnolencia yo prdida de fuerza muscular, adems de dependencia.
En algn caso aislado, y siempre bajo supervisin mdica, pueden ser tiles dosis
bajas de ansioltico del tipo del bromazepam (1,5 mg.).
Hay un grupo de medicamentos realmente til en el tratamiento del TRAC invalidante.
Se trata de los beta-bloqueantes, un grupo de frmacos que producen un bloqueo,
ms o menos intenso, de los receptores beta del sistema circulatorio. Estos beta
receptores son los encargados de recibir la orden de las catecolaminas circulantes
(adrenalina y noradrenalina) segregadas por las glndulas suprarrenales en los casos
de tensin emocional, para producir la aceleracin de la frecuencia cardaca, aumento
de la presin arterial, etc. y que contribuyen de esta manera a que el cuerpo se ponga
en estado de alerta y de defensa. Por tanto, este grupo de medicamentos acta
paliando de manera efectiva los sntomas y signos somticos del trac. En principio,
todos los beta-bloqueantes sirven para obtener el resultado teraputico pretendido.
Los beta-bloqueantes liposolubles (Propanolol) pueden, en algunas ocasiones,
producir alucinaciones nocturnas sobre todo en personas mayores. Nosotros
preferimos utilizar beta-bloqueantes hidrosolubles y cardioselectivo, como el bisoprolol
que es el que utilizamos habitualment,e a dosis de 2,5-5 mg. 1-2 horas antes de la
actuacin. Debemos vigilar al dosificar los beta-bloqueantes en un cantante: una dosis
demasiado alta nos puede causar, adems de una hipotensin, una prdida de
estimulacin simptica necesaria para el mantenimiento de un mnimo de nivel de
tensin que garantice una buena calidad interpretativa.

248

Captulo 19.
LOS PEQUEOS ACCIDENTES DE ESCENARIO.
Dr. Josep Rumbau,
con el asesoramiento, esquemas y dibujos del Dr. Dn.
Ramn Sancho Fuertes.
Los pequeos accidentes de escenario son el pan de cada da en un teatro de pera.
Para comprenderlo bien slo hace falta que nos imaginemos cmo es un escenario
durante una funcin. En primer lugar la luz est distribuida de manera irregular. Existe
una barrera muy clara entre el espacio escnico visible y el que no se ve. Entre
bastidores, por ejemplo, existe una necesaria obscuridad, que conlleva, con
frecuencia, un paso difcil si no es con la ayuda de una linterna. La luz del espacio
escnico visible es, naturalmente, de intensidad y localizacin variable durante la
misma funcin. Todo ello aadido a la frecuente irregularidad del suelo escnico,
inclinacin de planos, escaleras, escalones, cambios de nivel, etc., y al hecho de llevar
a menudo calzado que no es el propio, hace que sea fcil tropezar, caerse, darse
golpes o sufrir una torcedura de tobillo. Estos pequeos accidentes son muy
frecuentes entre los figurantes y los cantantes, tanto los del coro como las principales
figuras que participan en una produccin operstica.
Por ser el ms frecuente y, a menudo, el ms incapacitarte, hablaremos de:
Las torceduras de tobillo.
Frecuentes entre los cantantes, pueden ir desde una leve distensin de ligamentos a
una fractura, por arrancamiento, del malolo del tobillo.
Podemos comparar el tobillo con una cabeza de caballo al revs. Vemos que la
cabeza del caballo dispone de dos riendas, una a cada lado que, con su tensin,
mantienen al caballo alineado hacia delante. Si gira bruscamente la cabeza, una de las
riendas queda tirante o incluso podra llegar a romperse.

Fig.1. Comparacin entre la funcin de las riendas de un caballo y los ligamientos del
tobillo.

249

El tobillo dispone tambin de dos estructuras estabilizadoras, una a cada lado. El

complejo ligamentoso externo est formado por tres fascculos: (a) el peroneoastragalino anterior, que es el de mxima incidencia lesional, (b) el posterior y en
medio de los dos el peroneo-calcaneo (c). (Ver fig.2). Estas estructuras son cordonales
(en forma de cordn).

Fig.2. Ligamentos externos del tobillo. a) Lig. Peroneo-astragalino anterior. b) Lig. peroneoastragalino posterior y c) Lig. peroneo-calcaneo.

El complejo ligamentoso interno est formado por un solo ligamento (ligamento

deltoideo) que tiene forma triangular y dos fascculos, el superficial y el profundo.
Estas estructuras son fasciculadas (en este caso comparables a dos abanicos
superpuestos).

Fig.3. Cara interna del tobillo. Ligamento deltoideo. Tiene dos fascculos superpuestos,
el superficial y el profundo.

250

Los ligamentos son estructuras estabilizadoras pasivas. Ello quiere decir que su lesin
no es tributaria de ayuda a base de recuperacin funcional. Los ligamentos no se
refuerzan con gimnstica, cosa que s hacen los msculos y sus respectivos tendones
que son estabilizadores activos. Si un ligamento se rompe no tiene capacidad de
recuperacin.
Si se trata de una simple distensin queda siempre flojo, ya que por s mismo no podr
nunca alcanzar sus propiedades mecnicas originales.

Fig. 4. Arriba: una cuerda (ligamento cordonal) rota no puede, por s sola, volverse a
unir. Abajo: un pauelo (ligamento fasciculado) sometido a un estiramiento, se desgarra, pero
difcilmente se rompe.

Por todo lo dicho, vemos que la rotura de una estructura cordonal (ligamentos
externos) puede exigir la reparacin quirrgica, cosa que no sucede cuando se trata
de los ligamentos internos (fasciculados) cuya afectacin acostumbra a solucionarse
con mtodos conservadores.
Esta misma idea es aplicable a todo el resto de ligamentos, por ejemplo en la rodilla
dnde los ligamentos cruzados (anterior y posterior) y el ligamento lateral externo son
cordonales, mientras que el ligamento lateral interno es fasciculado.
El hecho de no tratar correctamente una lesin de los ligamentos externos (una de las
lesiones ms frecuentes en el deporte en general) puede comportar la inestabilidad del
tobillo afectado con todo lo que comporta de secuelas. No es lo mismo inestabilidad
que laxitud, concepto que viene ligado a caractersticas personales, y que, sobre todo
en mujeres, se acenta, por razones hormonales, en la poca de la menstruacin.
Toda urgencia traumatolgica, y por tanto tambin el esguince de tobillo, tiene tres pasos
consecutivos que son:
-Evaluar
-Estabilizar
-Evacuar, si es necesario.
Patologa aguda.- Hay el antecedente de una torcedura de tobillo, con dolor selectivo,
seguido de la aparicin de tumefaccin en uno de los lados del tobillo, con impotencia
funcional, claudicacin a la marcha y aparicin posterior de una equimosis (morado).

251

La intensidad y extensin de la equimosis no est directamente relacionada con el

grado de gravedad de la lesin.
El dolor inicialmente agudo puede mantenerse (signo de ruptura parcial). El dolor que
cede a las pocas horas puede ser signo de ruptura total. En patologa ligamentosa, el
signo de gravedad es justamente la ausencia de dolor.
Entre el lesionado y la persona que le explora, hay que evaluar inicialmente el grado
de afectacin.
Fundamentalmente y a efectos divulgativos, distinguiremos tres grados:
1. Distensin. De carcter leve.
2. Ruptura fibrilar o parcial, de gravedad variable dependiendo de su intensidad.
3. Ruptura total que requiere reparacin quirrgica.
El tratamiento inicial de una distensin de ligamentos consiste en la aplicacin de frio
local (crioterapia) aplicando hielo sobre la zona lesionada, durante 10 minutos de cada
hora, con interposicin de un tejido entre piel y hielo para evitar accidentes puntuales
de congelacin. Mantener la extremidad elevada y si es posible aplicar un vendaje
compresivo. stas son las medidas de estabilizacin hasta que, con medios
instrumentales, podamos hacer el diagnstico definitivo.
Si el caso lo requiere, hay que evacuar el accidentado a un centro mdico de
referencia.
Nosotros en la prctica diaria del Teatro, cuando nos encontramos con una torcedura
de tobillo durante una funcin, aplicamos hielo localmente, y practicamos un vendaje
estabilizador para poder seguir, si es posible, con el espectculo.
Patologa crnica. En caso de inestabilidad crnica de tobillo (por esguinces
residuales anteriores) se hace imprescindible el uso de un estabilizador externo
(tobillera), para cualquier actividad fsica.

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Captulo 20.
PRECAUCIONES EN LA TERAPIA FARMACOLGICA DEL CANTANTE.
Dr. Josep Rumbau
Adems de las precauciones que todo mdico debe tener en el momento de tratar a
un enfermo, como los antecedentes de posibles alergias o intolerancias a algn
medicamento o la natural precaucin en el momento de asociar diferentes frmacos,
debemos estar al tanto, en el caso de los cantantes, de unas precauciones
especficas, ya que el uso de determinados frmacos pueden comprometer, como
veremos, la emisin ptima de la voz cantada y/o el confort de la ejecucin adems de
la posibilidad de comprometer incluso la tensin interpretativa.
Ansiolticos. Debemos ir con mucho cuidado en el momento de recetar o administrar
un ansioltico a un cantante el mismo da que debe cantar. Las razones son obvias.
Los ansiolticos reducen, de un lado, la ansiedad del paciente, pero la mayora de ellos
producen relajacin muscular que no es adecuada para el cantante que precisa de tota
la reserva de fuerza para poder actuar.
Incluso los ansiolticos puros, sin apenas resquicios de relajacin muscular, pueden
interferir negativamente en la respuesta artstica del cantante por el hecho de rebajar
la tensin mnima necesaria para la ejecucin de una obra. Un mnimo de tensin
antes de comenzar una representacin o un concierto, es necesaria para afrontar los
retos de la misma.
En caso de estados ansiosos importantes pre-funcin, podemos utilizar, si es
imprescindible, los beta-bloqueadores a dosis pequeas o medianas, recordando que
estn contraindicados en los asmticos y teniendo en cuenta, tambin, que un exceso
de dosis puede comprometer la tensin emocional mnima para una correcta
interpretacin.
Medicamentos con accin anticolinrgica. Se trata de un grupo de medicamentos
entre cuyos efectos secundarios est el de una accin atropnica, provocando
sequedad de boca y garganta. El cantante necesita sentir las mucosas de boca y
garganta hmedas para poder cantar y sentirse confortable. No en vano, siempre que
pongamos un tratamiento farmacolgico a un cantante profesional, nos preguntar
sistemticamente No me secar la garganta? Por tanto, deberemos procurar
siempre no utilizar este tipo de medicamentos durante las 24 horas previas al inicio de
una actuacin. Entre esos frmacos tenemos la atropina, la quinidina, la belladona, los
antihistamnicos de antigua generacin, los antidepresivos tricclicos y algunos
espasmolticos y analgsicos como el bromuro de hioscina, el grupo de las
pirazolonas, etc.
Corticosteroides inhalados. Se trata de un grupo de medicamentos ampliamente
utilizados en el tratamiento del asma bronquial debido a su gran eficacia. Tienen una
accin anti-inflamatoria y antiexudativa local a nivel bronquial con la ventaja de una
pobre absorcin sistmica.
Tienen, sin embargo, un gran inconveniente y es que provocan afona y/o disfona, en
un elevado tanto por ciento, por su accin directa sobre las cuerdas vocales. Los
foniatras aseguran que este efecto slo se observa a medio o largo plazo y que son
inocuos en administracin puntual. De todas maneras, hay que recordar que esos

253

medicamentos son realmente tiles en el asma cuando se administran de manera

crnica, y en esos casos el tanto por ciento de afona o disfona es muy alto. En caso
de descompensacin clnica en cantantes asmticos, y en ausencia de
contraindicaciones especficas, prefiero utilizar los corticosteroides por va general,
generalmente por va oral, a dosis suficientes y progresivamente decrecientes.
Ya he comentado en el anterior captulo sobre la hipertensin arterial los cuidados
especiales que debemos tener para con el colectivo de cantantes, a la hora de
escoger un tratamiento hipotensor adecuado.
La utilizacin de los corticosteroides por va general. No es ningn secreto que
una de las armas teraputicas ms decisivas y ms empleadas a la hora de tratar los
trastornos agudos o subagudos de la voz en un cantante, a pocos das u horas antes
de una interpretacin, es la utilizacin, por va general, ya sea oral o parenteral, de los
frmacos incluidos dentro de la denominacin de gluco-corticosteroides o simplemente
corticoides. Su potente y rpido efecto anti-inflamatorio y anti-exudativo los convierte
en los frmacos de eleccin en momentos de compromisos de ltima hora. Siempre
recordando, pero, que para que sean realmente efectivos necesitaremos un mnimo de
8 horas entre la administracin del medicamento y el momento de la actuacin. No nos
servir de nada administrar una dosis de corticosteroide unos momentos antes de salir
a cantar. Si buscamos un efecto placebo, lo podemos conseguir con medicamentos
menos agresivos. Es muy importante tener al paciente bien diagnosticado antes de
prescribir corticoides: no olvidemos que los signos inflamatorios disminuyen mucho o
desaparecen pero no paran la evolucin de la enfermedad ni suprimen la causa.
Creo que debemos considerar como contraindicacin absoluta, antes de prescribir
este grupo de medicamentos, la diabetes Mellitus y la presencia de lcera gastroduodenal activa. En el caso de la diabetes, creo que no es proporcionado el beneficio
a obtener comparado con el grave riesgo de disparar al alza las cifras de glucemia del
paciente. Tambin debemos tener en cuenta que en caso de infeccin bacteriana
debemos tener siempre al paciente con proteccin antibitica para que la accin
inmunosupresora de los corticoides no la empeore. Recordar tambin la interaccin
con los diurticos.
Una vez evaluado el paciente y decidido que es candidato al tratamiento, debemos
escoger el frmaco y administrarlo a dosis suficientes y rpidamente decrecientes.
Quedarnos cortos de dosis, por miedo de perjudicar al paciente, har que no
obtengamos los efectos deseados y por tanto le perjudiquemos todava ms. Yo me
inclino por la prednisolona a dosis iniciales de 30-60 mg. segn los casos, durante 2-3
das y decrecer a razn de 10 mg. cada 2 das. En caso de asma bronquial severo
podemos alargar el tratamiento y decrecer ms lentamente. ltimamente se ha
aceptado utilizar los corticoides en tratamientos cortos sin tener que seguir
decreciendo la dosis. Generalmente utilizo la va oral, a dosis nica diaria, por la
maana, con el desayuno. Tampoco huyo, si es menester, de la va parenteral.
Hacindolo de esta manera no hemos tenido nunca problemas, y hemos podido
realizar algn pequeo milagro.
Aspirina e ibuprofeno Es bien sabido que la aspirina y algunos AINES (antiinflamatorios no esteroideos) tienen una accin antiagregante plaquetaria que hace
que la sangre pierda viscosidad y en caso de algn pequeo traumatismo el sangrado
sea ms fcil y ms difcilmente controlable. Por lo tanto, en un supuesto de
hemorragia cordal por traumatismo directo sobre la cuerda vocal (mala tcnica vocal o
pobre control vocal en un momento de tensin) la hemorragia podra ser ms fcil.

254

Esa idea es la responsable de que algunos cantantes profesionales, principalmente

norte-americanos, no quieran tomar este tipo de medicamentos ya desde dos
semanas antes de cantar (el tiempo aproximado que tarda en eliminarse la aspirina).
Creo que es una medida un tanto exagerada y ms si el profesional canta con una
tcnica ortodoxa.

255

Bibliografa Dra. Begoa Torres

ABITBOL, J. i ABITBOL, B. Voix et mnopause: crpuscule des divas. Contracep. Fertil.
Sex. 26 (9). 649-655. 1998.
ABITBOL, J., ABITBOL , P. i ABITBOL, B. Sex hormones and the female voice. J. Voice.
13 (3). 424-446. 1999.
ALONSO-CORTS, A. El enfoque biolgico del lenguaje. En. El lenguaje humano.
Temas 5. Investigacin y Ciencia. Prensa Cientfica, S.A. Barcelona. 1998.
BOONE, D.R. The singing/acting voice in the mature adult. J. Voice. 11 (2). 161-164.
1997.
BOUCHET, A. i CUILLERET, J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionelle.
SIMEP editions. Li. 1971.
FENEIS, H. Nomenclatura anatmica ilustrada. Salvat Editores, S.A. Barcelona. 3
edicin. 1994.
GREENE, M.C.L. y MATHIESON, L. The voice and its disorders. Whurr Publishers.
London. 5 edicin. 1997.
HAN, Y., WANG, J., FISCHMAN, D.A., BILLER, H.F. i SANDERS, I. Slow tonic muscle
fibers in the thyroarytenoid muscles of juman vocals folds; A possible specialization for
speech. Anatomical Record. 256, 146-157. 1999.
HARRIES, M., HAWKINS, S., HACKING, J. i HUGHES, I. Changes in the male voice at
puberty: vocal fold length and its relatioship to the fundamental frequency of the voice. J.
Laryngol. Otol. 112. 451-454. 1998.
HEUILLET-MARTIN, G.G., GARSON-BAVARD, H. i LEGR, A. Une voix pour tous.
Tome I. La voix normale et comment l'optimaliser. Ed. Soal. Marsella. 2 edici. 1995.
HIRANO, M. Morphological structure of the vocal fold as a vibrator and its variations.
Folia Phoniatrica 26 (2), 89-94. 1974.
LAITMAN, J.T. El origen del lenguaje articulado. Mundo Cientfico. Vol. 6. n. 64. 11821191. Diciembre, 1986.
LAITMAN, J.T. i REIDENBERG, J.S. Specializations of the human upper respiratory and
upper digestive systems as seen through comparative and developmental anatomy.
Disphagia. 8, 318-325. 1993.
LAITMAN, J.T. i REIDENBERG, J.S.
The human aerodigestive tract and
gastroesophageal refkux: an evolutionary perspective. Am. J. Med. 103 (5A), 2S-8S.
1997.
MOORE, K.L. i DALLEY A.F. Anatoma con orientacin clnica. Ed.itorial Mdica
Panamericana. Madrid. 4 edici. 2002.
ORTS LLORCA, F. Anatoma humana. Editorial Cientfico-Mdica. Barcelona. 4 edicn.
1970.
PLATZER, W. Atlas de anatoma para estudiantes y mdicos. Tomo 1: Aparato
locomotor. Ediciones Omega, S.A. Barcelona. 1987.
PERELL, J., CABALL, M. i GUITART, E. Canto-diccin. Foniatra esttica. Editorial
Cientfico-Mdica. Barcelona. 1982.
ROUVIRE, H. i DELMAS, A. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y funcional. Ed.
Masson. 10 edicin. Barcelona. 1999.
SANDERS, I., HAN, Y., WANG, J. i BILLER, H.F. Muscle spindles are concentrated in the
superior vocalis subcompartment of the human thyroarytenoid muscle. J. Voice. 12, 7-16.
1998.
SATALOFF, R.T. La voz humana. Investigacin y Ciencia. Febrero, 50-57. 1993.
SCOTTO DI CARLO, N. El arma secreta de los cantantes. Mundo Cientfico, 10, 456-458.
1990.
SCOTTO DI CARLO, N. La voz en el canto. Mundo Cientfico, 118, 1074-1083. 1991.
SPIEGEL, J.R., SATALOFF, R.T. i EMERICH, K.A. The young adult voice. J. Voice. 11
(2). 138-143. 1997.

256

TORRES, B. i GIMENO, F. Bases anatmiques de la veu. Col.lecci Biblioteca

Universitria, n. 27. Edicions Proa. Enciclopdia Catalana. Barcelona. 1995.
TORRES, B. y GIMENO, F. La voz. Bases anatmicas. Editorial Mdica Jims. Barcelona.
1999.
WEICHERT, C.K. i PRESCH, W. Elementos de anatoma de los cordados. McGraw-Hill.
Mxico. 4 edicin. 1981.
Bibliografa Dra. Montserrat Bonet
BONET, E, LLORET, M.R, MASCARO, J.: Manual de transcripci fontica. Servei de
Publicacions, Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona, 1997
BONET M.: Foniatria. Patologia funcional de la fonaci. ORL.
BONET, M.: Patologia del cantant. Enciclopdia Msica.
FINK, B.R, Demarest, R.J.: Laryngeal Biomechanics. Harvard University Press .
Cambridge, MA.1978
LEIPP, E.: Acoustique et musique. Masson. Paris, 1980.
Le HUCHE, F., ALALLI, . La voz. Masson, Barcelona, 19.
JACKSON-MENALDI, M.C.: La voz normal. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires,
1992
PERELLO, J. CABALLE, M., GUITART, E: Canto y diccin. Ed Cientfico-Mdica.
Barcelona, 1982
PROCTOR, D.F.: Breathing, speech, and song. Springer-Verlag, New York, 1980.
SUNDBERG, J.: The science of the singing voice. Northern Illinois University Press.
Dekalb, Illinois, 1987
VIAS, F. El arte del canto. Salvat editores, Barcelona, 1932
SEGARRA, I: La veu del noi cantor. Amalgama, edicions, Berga, 1997
Bibliografa Sr. Ferran Gimeno
ABBIATI, F.: Historia de la Msica (trad. De litali de Baltasar Samper). Tomo I. Unin
Tipogrfica Editorial Hispano Americana, Mxico, 1958.
ARDOIN, J., i FITZGERALD, G.: Callas. (trad. De langls de Maria Canyelles i Juan
Faci). Editorial Pomaire, Barcelona, 1979.
ARISTTIL: Investigacin sobre los animales. Biblioteca Clsica Gredos, 171, Ed.
Gredos, S.A. Madrid, 1992.
BOONE, D.R.: La voz y el tratamiento de sus alteraciones. 2.ed, Editorial Mdica
Panamericana, Buenos Aires, 1983.
CARUSO, E., i TETRAZZINI, Lart de cantar. Els llibres de Glauco, S.A. Editorial
Laertes, Barcelona, 1987.
CATTIN, G.: El medioevo. 1 parte. Historia de la Msica, 2. Turner Msica, Madrid,
1987.
FORNS, J.: Historia de la Msica. Tomo 1. 9 ed. Forns, Madrid.
HOPPIN, R.H.: La msica medieval. Ediciones Akal, S.A. Madrid, 1991.
MANSION, M.: Ltude du chant. Technique de la voix parle et chante. RichardMasse diteurs, Paris, 1956.
MARTIN TRIANA, J.M.: El libro de la pera. Alianza Editorial, Madrid, 1987.
MARTINEZ CELDRN, E.: El sonido en la comunicacin humana. Introduccin a la
fontica. Ediciones Octaedro S.L. Barcelona, 1996.
MICHELS, U.: Atlas de la Msica, tomo 1. 7 reimp. En Alianza Editorial, Madrid 1994.
MURRAY, M., i Rammage, L.: Tratamiento de los trastornos de la voz (trad. De
langls de la Dra. ngels Peir Grasa), Masson, Barcelona, 1996.
PERELL, J.; CABALL, M., i GUITART,E.: Canto-diccin. Foniatra esttica.
Editorial Cientfico-Mdica, 1982.
SATALOFF, R.T.: La voz humana. Investigacin y Ciencia. Febrero, 50-57, 1993.

257

SCHOLES, P.A.: Diccionario Oxford de la msica. Editorial Sudamericana, S.A.

Buenos Aires, 1964.
SCOTTO DI CARLO, N.: El arma secreta de los cantantes. Mundo Cientfico, 10, 456458, 1990.
SCOTTO DI CARLO, N.: La voz en el canto. Mundo Cientfico, 118, 1074-1083, 1991.
SUNDBERG, J.: La acstica del canto. Investigacin y Ciencia, Mayo, 56-64, 1997.
TORRES, B., i Gimeno, F.: La voz. Bases anatmicas. Editorial Mdica Jims S.L.,
Barcelona, 1999.
VIAS, F.: El arte del canto. 2 ed. Casa del Libro, Barcelona, 1963.
WILSON, G.: The personality of opera singers. Person, individ. Diff. 5, 195-201, 1984.

Bibliografa Dr. J. Rumbau

1. Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Tomo 5. Masson-Salvat Medicina.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1996
Heart desease. Braunwald.
Cardiologia. Desmond G. Julian. Doyma.1998
Pulmn y tabaco. Carlos A. Jimnez Ruiz. GlaxoWellcome, S.A..1998
Ajudi el seu pacient a deixar de fumar. Generalitat de Catalunya.
Lart de cantar. Caruso-Tetrazzini. Trad. Roger Alier. Ed. Laertes. 1987
Le trac. Le comprendre pour mieux laprivoiser. Arcier. Alexitre.
Tecnopatas del msico. Llus Orozco.
Chronic congestive heart failure. Dirigit per J. Lpez Sendn i Ann F. Bolger.
American Heart Association Sociedad Espaola de Cardiologa. 1997

10. Toma de decisiones en hipertensin. J.M. Alczar de la Ossa.

11. La hipertensin. L.M. Shapiro-M. Buchalter. Menarini.
12. Hipertensin y cardiopata hipertensiva. SEC. 1996
13. Hypertensive cardiopathy. From arterial hypertension to congestive
heart failure. Nogueira JB. Rev. Port. Cardiol. 1999.

14. Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in

young men.

Circulation. 2002 Jun 11;105(23):2712-8.

PMID: 12057983

15. Mental StressInduced Ischemia and All-Cause Mortality in Patients

With Coronary Artery Disease: Results From the Psychophysiological

Investigations of Myocardial Ischemia Study
David S. Sheps, Robert P. McMahon, Lewis Becker, Robert M. Carney, Kenneth E.
Freedland, Jerome D. Cohen, David Sheffield, A. David Goldberg, Mark W.
Ketterer, Carl J. Pepine, James M. Raczynski, Kathleen Light, David S. Krantz, Peter
H. Stone, Genell L. Knatterud, and Peter G. Kaufmann. Circulation 105: 1780-1784;

16. Impact of Acute Mental Stress on Sympathetic Nerve Activity and

Regional Blood Flow in Advanced Heart Failure : Implications for
`Triggering' Adverse Cardiac Events

Holly R. Middlekauff, Alison H. Nguyen, Carlos E. Negrao, Egbert U. Nitzsche, Carl

K. Hoh, Barbara A. Natterson, Michele A. Hamilton, Gregg C. Fonarow, Antoine
Hage, and Jaime D. Moriguchi. Circulation 96: 1835-1842

17. Mental Stress Induces Prolonged Endothelial Dysfunction via

Endothelin-A Receptors

Lukas E. Spieker, David Hrlimann, Frank Ruschitzka, Roberto Corti, Frank Enseleit,
Sidney Shaw, Daniel Hayoz, John E. Deanfield, Thomas F. Lscher, and Georg Noll.
Circulation published May 20, 2002,

258

18. Exaggerated Reactivity to Mental Stress Is Associated With Exercise-

Induced Myocardial Ischemia in an Asymptomatic High-Risk Population

Brian G. Kral, Lewis C. Becker, Roger S. Blumenthal, Thomas Aversano, Lee A.
Fleisher, Raphael M. Yook, and Diane M. Becker. Circulation 96: 4246-4253

19. Stress, inflammation and cardiovascular disease.

J Psychosom Res. 2002 Jan;52(1):1-23. Review.

20. Epidemiology and pathophysiology of acute coronary syndromes.

J La State Med Soc. 2001 Jun;153(6):276-82.

21. Work-related stress and early atherosclerosis.

Epidemiology. 2001 Mar;12(2):180-5.

22. Status, stress, and atherosclerosis: the role of environment and

individual behavior.
Ann N Y Acad Sci. 1999;896:145-61. Review.
23. Psychological factors in coronary heart disease
Kobusiak-Prokopowicz M.
Przegl Lek. 2001;58(6):521-3. Review. Polish.

24. Depression and associated factors in coronary heart disease.

Valkamo M, Hintikka J, Niskanen L, Koivumaa-Honkanen H, Honkalampi K, Viinamaki
H.Scand Cardiovasc J. 2001 Sep;35(4):259-63.

25. Depression in chronic medical illness: the case of coronary heart

disease.

Burg MM, Abrams D J. Clin Psychol. 2001 Nov;57 (11):1323-37.

26. Psychocardiology today

Jordan J, Barde B, Zeiher AM. Herz. 2001 Aug;26 (5):335-44. Review. German.

27. Mental stress as a trigger of myocardial ischemia and infarction.

Cardiol Clin. 1996 May;14(2):271-87. Review

28. Mental stress as an acute trigger of ischemic left ventricular

dysfunction and blood pressure elevation in coronary artery disease.

Am J Cardiol. 1990 Nov 6;66(16):28G-31G.

29. Pronstico de los pacientes diabticos con cardiopata isqumica

Alberto Zamoraa y Jaume Marrugatb.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Selva. Blanes. Girona.
Unidad de Lpidos y Epidemiologa Cardiovascular. Institut Municipal d'Investigaci
Mdica (IMIM). Universitat Autnoma. Barcelona. (Rev Esp Cardiol 2002; 55: 751 - 762)

30. Frequency of voice problems and cough in patients using pressurized

aerosol inhaled steroid preparations. Williamson IJ, Matusiewicz SP, Brown
PH, Greening AP, Crompton GK. Eur Respir J. 1995 Apr;8(4):590-2.

31. Adverse effects of inhaled corticosteroids. Hanania NA, Chapman KR,

Kesten S. Am J Med. 1995 Feb;98(2):196-208. Review.

32. Dysphonia caused by inhaled steroids: recognition of a characteristic

laryngeal abnormality. Williams AJ, Baghat MS, Stableforth DE, Cayton RM,
Shenoi PM, Skinner C. Thorax. 1983 Nov;38(11):813-21.

33. Pregnancy and the voice. Kate Emerich, B.M., M.S., CCC-SLP.
OperaMom articles.