CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UN EXAMEN

PSICOLGICO
Yo, __________________________________________, voluntariamente acepto
actuar como participante en un examen psicolgico conducido por
_______________________________
________________________________________________________________________________
He recibido una explicacin clara y completa sobre el carcter general y
los propsitos del examen y de las razones especficas por las que se me
examina. Tambin he sido informado de los tipos de pruebas y dems
procedimientos que se aplicarn (_______________________________
________________________________) as como de la manera en que se utilizarn los
resultados.
Me doy cuenta de que quiz no le sea posible al examinador aclararme
todos los aspectos del examen mientras ste no haya terminado. Tambin
entiendo que puedo poner fin a mi participacin en el examen en cualquier
momento y sin represalias. Adems comprendo que se me informar de los
resultados y que estos no sern entregados a nadie ms sin mi autorizacin. En
este momento, solicito que se enve una copia de los resultados de este
examen a:
______________________________________________________________________________
Cabe agregar que en caso de detectarse consecuencias jurdicas
adversas para el usuario, existe la obligacin de referir a las autoridades
correspondientes.

Firma del examinando

examinando con letra de molde

Nombre del

Examinador
Fecha

Examinador

Asesor