TALLER DE

INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
Oscar Clasing J.
Enero 2011

Objetivos del Taller

Recordar los fundamentos del ACR.
Revisar cmo se utilizan algunas
herramientas de investigacin de
accidentes.

Realizar
algunos
ejercicios
prcticos.
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Algunos Conceptos

Accin Correctiva

Accin tomada para eliminar

la
causa
de
una
no
conformidad detectada u otra
situacin indeseable.

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Accin Preventiva
Accin tomada
causa de una
potencial
u
potencialmente

para eliminar la
no conformidad
otra
situacin
indeseable.

OCJ - 2011

Correccin
Accin tomada para eliminar
una no conformidad detectada.

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Anlisis de
Causa Raz
(ACR)

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Esto es
vemos:

lo

que

generalmente

Pero
en
muchos casos la
realidad es otra,
y debemos estar
atentos a esto:
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La
investigacin
de
incidentes/accidentes y anlisis de
causa
raz
estn
conectados
fundamentalmente por tres preguntas
bsicas:

El proceso de anlisis de causa raz

debe describir los hechos del caso a fin
de que las relaciones causales sean
claras.
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ALGUNAS
TCNICAS DE
INVESTIGACIN

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5 por qu?

Taichi
Toyota

Onno

Ing.

Qu es?
- Es una tcnica sistemtica de
preguntas utilizadas en una fase de
anlisis de problemas para buscar
posibles causas principales. La
tcnica requiere que el equipo
pregunte por qu? al menos 5
veces.
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Ejemplo

Carlos, supervisor de
bodega, caminaba por
el pasillo N 5 de la
bodega de productos
terminados
buscando
un producto. De pronto
resbal
sobre
una
mancha
de
aceite,
perdi bruscamente el
equilibrio y cay al
suelo apoyndose en la
mano derecha, lo que le
produjo una fractura en
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la mueca.

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Antecedentes:
La
iluminacin
satisfactoria
y
los
pasillos
sin
obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas
fisiolgicos y sicolgicos y su estado
de
salud
es
normal.
No
se
determinaron actos incorrectos.
Anlisis de los Por qu?
Clara permanencia de una condicin
insegura (mancha de aceite en el
pasillo de trnsito).

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Por qu estaba y permaneci la

mancha de aceite en el pasillo de
R: La mancha de aceite apareci
trnsito?
porque la gra N 21 tena una
filtracin de aceite y al detenerse en
el sector por 5 minutos, se produce
una
pequea
mancha,
que
permaneci porque ninguna persona
se dio cuenta de su existencia en el
pasillo.
Por
qu la mquina N 21 tena una
filtracin de aceite?
R: Porque la empaquetadura del
carter estaba en mal estado.
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Por
qu
la
empaquetadura
se
deterior?
R: Porque no se reemplaz en el
tiempo que corresponda.
Por qu no se reemplaz en el
tiempo que corresponda?
R: Porque no hay un programa de
mantenimiento preventivo para las
gras horquilla, ni revisin diaria de
chequeo.
Se
ejecuta
slo
mantenimiento correctivo.
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Por qu si la empaquetadura estaba

mala y filtraba aceite no se haba
sometido
a reparacin?
R: Porqueel
elequipo
operador
de la gra haba
informado a su jefe y a mantenimiento
pero an no se haba tomado
resolucin
de
someterla
a
mantenimiento y la mquina segua
trabajando.

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Por qu el jefe de bodega permiti

que siguiera funcionando la mquina?
R: Porque consider que necesitaba el
equipo, que la prdida era pequea y
que poda usar el equipo un par de
das, sin problema y sin afectar su
programa de trabajo.

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Diagrama
Efecto
Desarrollado por

de

Causa

el Dr. Kaoru Ishikawa en

1960.
Operador

Materiales

Supervisin

EFECTO
(Tema
en estudio)

Mtodos

Ambiente

Equipos

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Qu es?
- Es una tcnica de anlisis de causa y
efectos para la solucin de problemas,
relaciona un efecto con las posibles
causas que lo provocan.
- Simplifica el anlisis y mejora la
solucin de cada problema; ayuda a
visualizarlos mejor y los hace ms
entendibles,
ya
que
agrupa
el
problema o situacin a analizar y las
causas y subcausas que contribuyen a
este problema o situacin.
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Arbol de Causas
Desarrollado por el ergnomo Robert Villate
en 1970.

Qu es?
- Es una mtodo que permite
confrontarse a los hechos de manera
rigurosa, facilita una mejor gestin de
la
prevencin
y
disminuye
los
accidentes, al mismo tiempo que
establece una prctica de trabajo
colectivo.
Principio: El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
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OCJ - 2011

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En general debemos
observar:

FACTORES
FACTORESAMBIENTALES
AMBIENTALES
FACTORES
FACTORESDE
DELA
LAPERSONA
PERSONA
ACCIONES
ACCIONESSUBESTANDAR
SUBESTANDAR
CONDICIONES
CONDICIONESSUBESTANDAR
SUBESTANDAR

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Cul es una causa

comn?
PERMISIVIDAD
Tolerancia excesiva.

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En
todo
accidente
hay
comportamientos
permisivos
involucrados en la cadena de
generacin.
Los comportamientos permisivos
permiten la repeticin de actos
incorrectos y la permanencia de
condiciones inseguras.
Las
personas
ntimamente
perciben que los accidentes les
suceden a los dems.
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Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Das Perdidos: 8

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Descripcin: El funcionario se encontraba

preparando la pasta de azufre requerida para el
refrentado de testigos de hormign, consistente
en una mezcla de pomacita y azufre. Para esta
actividad, se debe homogenizar la mezcla en
una marmita a una temperatura de 130C a
145C, revolviendo con un cucharon metlico.
Durante la revoltura la pasta de azufre salpic
fuera de la marmita, haciendo contacto con la
piel de la mueca derecha del funcionario, en el
espacio existente ente la polera de manga larga
y el guante de cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes
de cabretilla, mascarilla con doble filtro,
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antiparras, coleto y polera
manga larga.

Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1. El funcionario revuelve la 1. No aplica.
mezcla
de
manera
inapropiada.
Condicin Subestndar:
Factor de la Persona:
1.
Equipo
de
proteccin 1. El funcionario posee breve
personal y ropa de
trabajo
experiencia en la labor de
empleados por el funcionario
refrentado de testigos de
son
inadecuados
o
Hormign: 3 meses.
insuficientes para el refrentado 2. El
funcionario
y
su
de testigos de hormign.
supervisor
no
tienen
capacitacin sobre PTS.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de
hormign.
2. Difusin del accidente a todos los funcionarios de la Unidad
Laboratorio Central SHP.
3. Evaluacin de la implementacin de uso de Buzo Tyvek u
Overol adecuado para el refrentado.
4. Capacitacin en PTS Refrentado.
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Ejercicio 2
Tipo
de
Accidente:
Quemadura
Fecha: 1 de septiembre de
2010
Hora: 18:00 h
Das Perdidos: 31

IMAGEN DE
REFERENCIA
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Descripcin: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B.

cerca de las 18:00 horas, mientras realizaba la
labor de servicio de caf para los funcionarios
de IDIEM en el casino de la institucin, efecta
el vaciado del contenido del termo al lavaplatos.
Al realizar dicha maniobra, el agua caliente del
interior del termo salpica cayendo en la mano
derecha, abarcando el dorsal ms parte del
pulgar, lo cual le provoc irritacin y la
aparicin de ampollas en su mano. Acto seguido
sumerge su mano en agua helada y es derivada
a la ACHS.
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Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1. Descarga inadecuada: el 1. No aplica.
lquido sale de forma muy
brusca salpicando en la
mano de la funcionaria.
Condicin Subestndar:
1. No aplica.

Factor de la Persona:
1.
Exceso
de
confianza
producto de sus 15 aos de
experiencia en la misma labor.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Revisin de procedimiento de vaciado de lquidos calientes.
2. Confeccin de procedimiento seguro de trabajo.
3. Capacitacin de procedimiento de trabajo.

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Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyeccin de
partcula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Das Perdidos: 0

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Descripcin:
El funcionario realizaba cortes para anlisis de
falla de materiales a un cigeal. Para efectuar
el corte, se debe emplear un esmeril angular. Al
momento de cortar un trozo de material una
partcula es proyectada por el esmeril,
ingresando al ojo derecho del funcionario y
produciendo en el instante slo comezn.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las
20 h, el funcionario presenta molestias en su ojo
seguidas de una irritacin. El funcionario indica a
su jefatura directa y al Prevencionista de Riesgos
que es producto de la partcula proyectada por el
esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario
se encontraba empleando sus elementos de
- 2011
proteccin personal OCJ(guantes,
zapatos de

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Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1.
Operar
equipo
son 1. No aplica.
autorizacin: Funcionario realiza
labor sin autorizacin de su
jefatura y no cuenta con la
capacitacin pertinente.
Condicin Subestndar:
1. No aplica.

Factor de la Persona:

1. Falta de conocimiento: Falta

de
conocimiento
en
las
instrucciones y labores que
realiza el funcionario. Adems no
existe procedimiento de trabajo
seguro en el manejo de esmeril
angular,
por
lo
cual
los
funcionarios
no
han
sido
Medidas de Control y Seguimiento:
capacitados.
1. Elaborar PTS para esmeril angular.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir funcionario para realizar esta labor.
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Ejercicio 4
Tipo
de
Accidente:
Amputacin
Fecha: 24 de febrero de
2010
Hora: 14:30 h
Das Perdidos: 91

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Descripcin:
El funcionario se encontraba perforando una
placa metlica de 0,5 mm en un taladro de
pedestal. Al momento de realizar dicha actividad,
el funcionario procede a sostener la placa con su
mano izquierda para comenzar la perforacin, sin
embargo el movimiento giratorio de la broca del
taladro
pedestal
provoc
un
repentino
movimiento rotatorio de la placa provocando la
amputacin de la tercera falange del dedo anular
izquierdo y una herida cortante en su meique,
por lo que el funcionario es trasladado al Hospital
del Trabajador para su atencin mdica.
En el momento del accidente el funcionario se
encontraba
utilizando
sus
elementos
de
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proteccin personal. OCJ - 2011

Acto Subestndar:
Factor del Ambiente:
1. Operar inadecuadamente el 1. No aplca.
equipo.
2. No usar prensa para la
sujecin de la placa metlica.
3. Planificacin inadecuada del
trabajo.
Condicin Subestndar:
Factor de la Persona:
1. Falta de sealtica.
1. Falta de planificacin.
2. Falta de procedimiento de
2. Exceso de confianza.
trabajo seguro.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.

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FIN

Gracias por la atencin!

oscar.clasing@idiem.cl
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