UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE MEDICINA AURELIO MELEAN

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

PANCREATITIS AGUDA

DOCENTE
ESTUDIANTE

: Dr. Jose Reinaga

: Josimar Fernndez Lpez

S
GRUPO
FECHA

: 1K
: 03/06/2015

COCHABAMBA BOLIVIA

Introduccin
La pancreatitis aguda es una causa comn de internacin en el departamento de
emergencias. La mayora de los hospitales del Reino Unido, con una poblacin
asistencial de 300.000 a 400.000 personas, interna unos 100 casos por ao.
Qu es la pancreatitis aguda?
La pancreatitis aguda es una inflamacin del pncreas que a veces se asocia con
una respuesta inflamatoria sistmica que puede poner en peligro el funcionamiento
de otros rganos o sistemas. La inflamacin puede resolverse espontneamente o
progresar hasta la necrosis del pncreas o del tejido adiposo circundante.
La disfuncin de sistemas u rganos lejanos puede resolverse o progresar hasta la
insuficiencia orgnica. As pues, la enfermedad puede tener diversa gravedad,
desde leve (80%), en la que los pacientes se recuperan dentro de unos pocos
das, hasta a grave (20%) con una estancia hospitalaria prolongada, necesidad de
cuidados intensivos y riesgo de muerte del 15-20%.
Si los pacientes tienen insuficiencia orgnica durante la primera semana de la
internacin hospitalaria, generalmente la misma ya est presente en el primer da
de la internacin. Esta falla orgnica precoz puede resolverse en respuesta al
tratamiento. El diagnstico de pancreatitis aguda grave depende de la presencia
de una falla orgnica persistente (>48 horas), ya sea durante la primera semana o
en una etapa posterior, y tambin de la presencia de complicaciones locales (que
por lo general se hacen aparentes despus de la primera semana).

ETIOLOGIA
La pancreatitis aguda tiene muchas causas, pero en la mayora de los estudios
europeos y norteamericanos se ha comprobado que las causas ms comunes son
la litiasis biliar (50%) y el consumo de alcohol (25%).
Las causas poco comunes (<5%) son los medicamentos (por ej., valproato,
esteroides, azatioprina), la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, la
hipertrigliceridemia o la deficiencia de lipoprotena lipasa, la hipercalcemia, el
pncreas divisum y algunas infecciones virales (paperas, virus de Coxsackie B4).
Casi el 10% de los pacientes tiene pancreatitis idioptica, ya que su causa es
desconocida

Definiciones revisadas de los tipos y grados de severidad de la pancreatitis

aguda

Pancreatitis edematosa intersticial: Es la inflamacin aguda de los tejidos

del parnquima pancretico y peripancretico pero sin necrosis tisular
reconocible.

Pancreatitis necrotizante: Necrosis

pancretica o del parnquima
peripancretico , o ambas.

Acumulacin aguda de lquido

peripancretico: Es la pancreatitis
edematosa intersticial con lquido
peripancretico pero sin necrosis (este
trmino se aplica slo dentro de las
primeras 4 semanas despus del inicio de
la pancreatitis edematosa intersticial y sin
rasgos de seudoquiste.

Seudoquiste pancretico: Acumulacin

de lquido amurallado con una pared inflamatoria bien definida,
generalmente fuera del pncreas, con necrosis mnima o ausente (a
menudo ocurre >4 semanas despus del inicio de la pancreatitis).

Coleccin necrtica aguda: Es el lquido y la necrosis asociados con la

pancreatitis necrotizante que afectan al pncreas o a los tejidos
peripancreticos, o ambos.

Necrosis amurallada: Coleccin madura, amurallada, de la necrosis

pancretica o peripancretica, con una pared inflamatoria, o ambas (la
necrosis amurallada generalmente ocurre>4 semanas despus del inicio de
la pancreatitis necrotizante).

SINTOMAS
La pancreatitis aguda se presenta como una emergencia, requiriendo la
internacin hospitalaria inmediata. Los pacientes casi siempre se quejan de dolor
abdominal intenso constante, generalmente de inicio sbito; en el 80% de los
casos tambin hay vmitos. El dolor puede irradiarse a la espalda, a menudo a la

zona dorsal baja. La mayora de los pacientes se presenta en el hospital dentro de

las 12-24 horas de iniciados los sntomas.
El examen abdominal revela dolor epigstrico con signos de defensa. Los
diagnsticos diferenciales a tener en cuenta son la lcera pptica perforada, el
infarto de miocardio, y la colecistitis.

EXPLORACION FISICA:
INSPECCION

Abdomen distendido (predominio superior)

Icterico
Signo de cullen
Signo de grey - turner

PALPACION

Pared dolorosa, tensa y con defensa

Palpacin de pncreas inflamado en 40% generalmente en pacientes
leptosomicos

PERCUSION

Timpanismo

AUSCULTACION

Silencio abdominal (ileo)

DIAGNOSTICO
Clnica: dolor, vmitos, ictericia exploracin fsica
Pruebas bioqumicas
El diagnstico se basa en la presencia de dolor abdominal y vmitos, asociados al
aumento de los niveles de la amilasa srica o de la lipasa, como mnimo 3 veces
por encima del lmite superior normal. En el Reino Unido, la disponibilidad del
anlisis de la amilasemia es muy amplia, aunque algunos prefieren determinar los
niveles de lipasa, porque despus del inicio de la pancreatitis aguda, estos niveles
son los que permanecen elevados durante ms tiempo, comparados con los
niveles de la amilasa. En el momento del ingreso al nosocomio, aproximadamente
en el 5% de los pacientes, los niveles de las enzimas son normales.
Imgenes
En los casos en que hay dudas diagnsticas, ya sea porque las pruebas

bioqumicas no son concluyentes (los niveles de enzimas pueden estar

disminuidos cuando la presentacin en el hospital es tarda) o porque la gravedad
de la presentacin clnica plantea la posibilidad de otra enfermedad intrabdominal,
como la perforacin del tracto gastrointestinal;
para hacer el diagnstico puede ser necesaria
la tomografa computarizada (TC) con
contraste.
Un consenso internacional estableci que la
pancreatitis aguda se diagnostica cuando
estn presentes 2 de los 3 criterios siguientes:

dolor abdominal tpico

niveles de enzimas elevados

signos de pancreatitis en la TC

La TC tambin es importante para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda

cuando la enfermedad no se resuelve en una semana.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Una vez que la pancreatitis aguda ha sido diagnosticada, se debe buscar la causa.
En la mayora de los casos, sto se determinar a partir de una evaluacin clnica
cuidadosa y de los estudios iniciales. Al hacer la historia clnica es importante
preguntar sobre el consumo de alcohol y de drogas, la presencia de sntomas de
enfermedades virales y los antecedentes personales o familiares de enfermedad
gentica. Los anlisis de sangre pueden revelar hipercalcemia e
hipertrigliceridemia. La ecografa abdominal puede identificar los clculos biliares.
En el 10-20% de pacientes no se halla una causa evidente Estas personas pueden
requerir ms investigaciones, especialmente si han experimentado ms de un
ataque agudo.
Ecografa
Los clculos biliares se encuentran en casi la mitad de los pacientes con
pancreatitis aguda, por lo que la ecografa abdominal est indicada en todos los
casos, dentro de las 24 horas de la internacin, para buscar clculos en la vescula
biliar. La deteccin temprana ayuda a planificar el tratamiento definitivo de los
clculos biliares (por lo general mediante la colecistectoma) y prevenir ataques de
pancreatitis futuros.
Pruebas de funcin heptica
Adems de la ecografa, el aumento de los niveles de enzimas hepticas es un
indicio de que los clculos biliares son los responsables de la pancreatitis aguda.
Dos grandes estudios de observacin con 139 y 464 pacientes, de los cuales 101 y
84 tenan clculos biliares, hallaron que un nivel de alanina transaminasa >150 U/L

tiene un valor predictivo positivo del 85% para los clculos vesiculares. Estas
pruebas deben ser realizadas en todos los pacientes dentro de las 24 horas de la
admisin.
Ecografa endoscpica
Una revisin sistemtica de 5 estudios de pacientes con diagnstico presuntivo de
pancreatitis idioptica report un rendimiento diagnstico de hasta un 88% con la
ecografa endoscpica, mediante la cual se detectaron barro biliar, clculos en el
conducto biliar comn o pancreatitis crnica.
Colangiopancreatografa por resonancia magntica
Los especialistas tambin recomiendan la colangiopancreatografa por resonancia
magntica para dilucidar las causas anatmicas raras de la pancreatitis aguda La
sensibilidad de este estudio mejora con el agregado de la estimulacin de
secretina.
En general, la ecografa endoscpica y la colangiopancreatografa por resonancia
magntica se solicitan solo despus de que los pacientes ya se han recuperado de
la fase aguda y despus que una historia detallada y la ecografa repetida no han
logrado identificar una causa.
EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE
El 80% de los pacientes con pancreatitis aguda responde al apoyo inicial con
lquidos por va intravenosa, suplemento de oxgeno y analgsicos, y pueden ser
dados de alta aproximadamente en 1 semana. Sin embargo, alrededor del 20% de
los pacientes no se recupera durante los primeros das y puede ser necesario
trasladarlo a una unidad especializada.
La clasificacin de Atlanta es til para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda
La clasificacin actual reconoce 3 niveles de gravedad: leve, en la que los
pacientes se recuperan en 1 semana con un buen tratamiento de apoyo, sin
complicaciones; moderadamente grave, en la que hay insuficiencia orgnica
transitoria que se resuelve dentro de las 48 horas, o una complicacin local (es
decir, colecciones lquidas peripancreticas) sin insuficiencia orgnica y,
pancreatitis aguda grave, en la que hay falla orgnica persistente >48 horas.
Esta clasificacin permite a los mdicos no especializados identificar a aquellos
pacientes que requieren ser derivados a un centro especializado. El fallo orgnico
persistente durante la primera semana se asocia con un riesgo de mortalidad de 1
cada 3. Los pacientes con complicaciones locales y falla orgnica e infeccin o
necrosis del pncreas o extrapancreticas tienen un riesgo extremadamente
elevado de muerte. Este subgrupo de pacientes debe manejarse en un centro
especializado.
Marcadores de gravedad en la primera semana

Los marcadores de la respuesta inflamatoria sistmica ayudan a identificar a los

pacientes que pueden desarrollar insuficiencia orgnica persistente. Varios
estudios de observacin han demostrado una fuerte asociacin entre el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica persistente (>48 horas) y el fallo orgnico
persistente posterior. Existen varios sistemas de puntos diferentes para predecir la
gravedad, basados en variables fisiolgicas o marcadores bioqumicos
individuales, pero ninguno de ellos ha mostrado tener una superioridad clara. De
los cuales el ms importante son LOS CRITERIOS DE RANSON
La evaluacin de la salud fisiolgica aguda y crnica (sistema APACHE) II) puede
aplicarse dentro de las 24 horas del ingreso al hospital y es una herramienta de
prediccin positiva til de la pancreatitis grave, la cual puede quedar definida si el
puntaje es 8. Que se maneja en la UTI.
Tomografa computarizada
La TC est indicada para buscar complicaciones locales en los pacientes con
signos o sntomas de alteraciones locales y fallo orgnico particularmente
persistente que dura ms de 11 semana. Segn describen los criterios revisados
de Atlanta, las complicaciones locales son: las colecciones lquidas
peripancreticas o la necrosis (hipoperfusin) del tejido pancretico o
peripancretico (pancreatitis necrotizante). Las colecciones lquidas y las reas
necrticas pueden ser identificadas precozmente (<4 semanas) o en forma tarda
(>4 semanas).
La evidencia de un estudio descriptivo con 88 pacientes y las guas del Reino
Unido recomiendan que en los pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica persistente o insuficiencia orgnica, la primera TC destinada a evaluar la
gravedad de la enfermedad se realice dentro de los 6 a10 das posteriores al
ingreso. Para la prediccin de la gravedad, los sistemas de puntos basados en la
TC no superan a los sistemas de puntaje clnico, mientras que la evidencia sugiere
que la TC precoz (inapropiada) aumenta la duracin de la estancia hospitalaria sin
mejorar el resultado clnico.