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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIHUAHUA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

SEMINARIO DE CASOS CLNICOS

CASO I

CASO CLNICO No.1

MAESTRO: M.A. Pilar del Carmen Hernndez Rodrguez.

EQUIPO No. 5: Evelyn Marmolejo Escobedo 215533 Julio Guzmn Modesto 202291 Adn Cano Cano 215637 Oscar Hiram Castaeda Contreras 215600 Germn Ayala Sandoval 215559 Grupo: 9 A.

Fecha de entrega: 22 de Agosto del 2011

INTRODUCCIN Un hombre de 37 aos, descendiente de canadienses pero nacido en Hait, empleado de la embajada de ese pas en la ciudad de Mxico, D.F. se presenta en un hospital privado de esa ciudad, ya que en los ltimos 3 das a presentado malestar generalizado, cansancio y dolor de cabeza; refiere tambin haber tenido mucha tos con expectoracin mucosa. Durante la auscultacin, le comenta al mdico que padece de enfermedades respiratorias crnicas desde la niez y que sus articulaciones le duelen constantemente. El mdico detecta fiebre de 38.5C, por lo que indica una Rx de trax. El paciente es internado y posteriormente se diagnstica cuadro de bronconeumona, que es rpidamente tratada con antibiticos, evolucionando favorablemente, por lo que a los 2 das se le da de alta. A los 5 meses vuelve nuevamente al hospital, aunque con algo menos de severidad de sntomas. En esta ocasin el mdico solicita una tomografa, a travs de la cual se identificaron bronquios muy dilatados, algunos de ellos infectados y diseminadas en ambos pulmones; ante esta situacin, el mdico indic un tratamiento ms agresivo y prolongado. No present mejora por lo que reingres al hospital, pero esta vez con un cuadro diarreico severo de ms de dos semanas de evolucin, y que principalmente se presentaban casi inmediatamente despus de comer. La disnea era importante, con expectoracin purulenta abundante y tos frecuente. Al examen fsico se encontr una temperatura de 38.5C, con peso y talla se calcul un IMC de 15, mucosas plidas, piel seca, respiracin rpida y superficial (frecuencia respiratoria 21/min, presin arterial 105/65, frecuencia cardiaca 110/min), estertores crepitantes diseminados en ambos pulmones. Estudio analtico: Hb 105 g/l Hto 35% WBC 12x109 PMN 71% LINFOS 28% EOS 1% GLUCOSA 4.9 mmol/L CREAT 1.1 mg/dL AC. URICO 5.1 mg/dL PTG= 4.6 y 11.1mmol/l (inicio y a las dos horas) Protenas totales 60g/l, AST 32 UI/L ALT 18UI/L Amilasa 85 UA/L Electrolitos en sangre Na=137 mmol/l, Cl=96mmol/l y K=4.6mmol/l. CPS y coprolgico: quistes de Giardia y Endolimax nana, abundante grasa. Se cambi a esquema de antibiticos para tratar bronconeumona, con aparente respuesta favorable al tratamiento. Reingres un mes despus con franco deterioro respiratorio y del estado general, hizo episodios de insuficiencia respiratoria aguda y falleci.

SEMIOLOGA Historia Clnica Edad Sexo Procedencia Antecedentes 37 aos Masculino Hati Problemas respiratorios cronicos desde niez

Examen Mdico Resultado 21/min 110/min 105/65 15 Valor de Referencia 18/min 80/min 120/90 18.5 a 24.9

Frecuerdiacancia respiratoria Frecuencia Cardiaca Presion Arterial IMC

SGNOS (1 Revisin Medica) Tos con expectoracin mucosa. Fiebre 38.5C

SNTOMAS Cansancio Dolor de cabeza Dolor de articulaciones SINTOMAS

SGNOS (2 Revisin Medica) Los mismos de la Primera revisin pero menos severos Bronquios dilatados SGNOS (3 Revisin Medica) Diarrea con grasa Disnea Expectoracin purulenta abundante Tos frecuente Fiebre 38.5C Mucosas plidas Piel seca Estertores diseminados (pulmones) SGNOS (4 Revisin Medica) Franco deterioro respiratorio y Muerte

SINTOMAS

EXMENES DE LABORATORIO. PRUEBAS Hb Hto WBC PMN LINFOS EOS Glucosa Creatinina Ac. rico PTG Protenas totales AST ALT Amilasa Na RESULTADOS 105g/L 35% 12x109 71% 28% 1% 4.9mmol/L 1.1mg/dL 5.1mg/dL 4.6 y 11.1mmol/l (inicio y dos horas) 60g/l 32UI/l 18UI/l 85 UA/L 137mmol/l VALORES DE REFERENCIA 138 a 172 g/L 40.7 a 50.3% 4.5-10.5 X 109 45 a 65% 23% -45% 1% a 4% 60 a 110mg/dL 0.5a 1.4mg/dL 3.4 mg/dL 7.0mg/dL Inicio 60 a 100mg/dL Dos Horas < de 140mg/dL 6.6 8.7 gr/dL 10 a 34 UI/L Hasta 35 UI/L 23 a 85 UI/L 135 155mmol/l

Cl K CPS y Coprolgico

96mmol/l 4.6mmol/l Quistes de Giardia y Endolimax nana, abundante grasa

95 115mol/l 3.4 5. Meq/l Negativo

De acuerdo a los valores dados por el Laboratorio, se puede decir que la Hemoglobina y el hematocrito se encuentran disminuidos, por lo tanto el paciente debe de estar presentando una pequea prdida de sangre, ya que en el caso no es mencionada alguna prdida visible. En cuanto a los valores de Leucocitos y Polimorfonucleares, se puede sospechar de que el paciente este pasando por una infeccin que este aumentando el nivel de estas clulas para combatir cualquier poro eso infeccioso que se este llevando. Sin embargo se puede descartar alguna alergia, ya que el valor de los Eosinfilos, se encuentran dentro del rango, ya que se sabe que estos se aumentan cuando existen procesos alrgicos. En cuanto a los valores normales de Creatinina y de Acido rico, se descarta la posibilidad de alguna falla renal, ya que los desechos en la sangre se encuentran en sus valores normales, indicando que se esta llevando una filtracin adecuada de la misma llevada por el aparato renal. Por otro lado, tambin se puede observar mediante las enzimas AST, ALT y las protenas totales, que la funcin heptica se encuentra normal, al igual que el funcionamiento del pncreas, proporcionado por la Amilasa. Los electrolitos sricos nos indican un equilibrio acido bsico normal ya que estn dentro de los valores de referencia. Por medio del CPS y Coproparasitoscpico se puede evidenciar fcilmente la presencia de una infeccin por parasitos, lo cual puede estar vinculado con algunos signos como diarrea y esteatorrea. NOSOLOGA Para poder llegar a un diagnstico mas certero y dar casi por seguro que el paciente presentaba una fibrosis qustica, tomando en cuenta los aspectos de su historia clnica y estudio de laboratorio se fueron descartando ciertas patologas, en muchas de las cuales se contemplaban muchos de los signos y sntomas, pero que por detalles en algunos casos casi imperceptibles se dejo de lado totalmente.
PATOLOGA DESCRIPCIN MANIFESTACIONES CLINICAS *Aumento de PMN en sangre perifrica. *Conteo de linfocitos elevados. *Infiltrados de PMN en el parnquima pulmonar. *Lesiones de necrosis en el rbol bronquial. *Esputo mucopurulento. *Fiebre. *Taquicardia.

Neumona por aspiracin.

Infeccin pulmonar causada por Staphylococcus aureus por aspiracin de secreciones bucales, ya que este microorganismo se aloja en las vas respiratorias altas con facilidad. Enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorios asociada

Bronquitis viral.

con exposicin prolongada a los virus parainfluenza, influenza y respiratorio soncitial. Obstruccin reversible de las vas respiratorias, infiltrados transitorios pulmonares transitorios, eosinoflia y fiebre. Conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de clulas del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, a partir de clulas epiteliales, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se puede adquirir por la inhalacin de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. Enfermedad la cual produce una inflamacin en los ganglios linfticos, pulmones, hgado, ojos, piel y otros tejidos. Enfermedad gentica ms frecuente en la raza caucacica, la cual existe una mutacin en un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, la cual es una enfermedad de las glndulas excrinas que afecta a mltiples rganos y sistemas, debido a la existencia de alteraciones hidroelectrolticas y de las mucoprotenas a nivel glandular, originndose secreciones anmalas y espesas que producen obstruccin e infeccin. Infeccin bronquial caracterizada por la colonizacin de Pseudomonas aeruginosa y la posterior formacin de biopelculas en el rbol bronquial, lo que facilita la infiltracin de PMN llevando a la destruccin del tejido.

Aspergilosis broncopulmonar alrgica.

*Taquipnea. *Irritacin de garganta. *Dolor torcico leve. *Linfocitos elevados. *Infiltrados pulmonares transitorios. *Eosinofilia. *Fiebre. *Aumento de IgG srica total. *Tos sanguinolienta. *Prdida de peso. *Dolor torcico. *Ronquera. *hinchazn en el cuello y cara. *Derrame pleural. *Crepitaciones. *Agrandamiento de ganglios linfticos de cuello u otras reas. *Dolor torcico. *Sibilancias. *Dolor torcico. *Fiebre. *Tos seca. *Prdida de peso. *Erupcin cutnea.

Cncer pulmonar.

Tuberculosis pulmonar.

Sarcoidosis.

Fibrosis qustica.

*Dificultas para respirar. *Aumento en la concentracin de los iones Na+ y Cl- en el sudor. *Hipertensin pulmonar.

Traqueobronquitis benigna o bronconeumona necrosante.

*Aumento de PMN en sangre perifrica. *Conteo de linfocitos elevados. *Infiltrados de PMN en el parnquima pulmonar. *Lesiones de necrosis en el rbol bronquial. *Esputo mucopurulento hemoptsico.

RESOLUCIN Y EXPLICACIN DEL CASO Al leer el caso, inicialmente se pens en un bronquitis viral, principalmente por los signos y sntomas que el paciente present en su primera revisin mdica, estos vienen siendo, malestar general, cefaleas, fiebre, tos con expectoracin mucosa, ya que sta es caracterstica de infeccin viral; fatiga y antecedentes de problemas respiratorios, adems de que el tratamiento con antibiticos solo funciono por un tiempo corto, lo cual dio a pensar que solamente se pudo haber disminuido alguna carga bacteriana que pudiera estar empezando a colonizar los pulmones, ya que como se sabe los antibiticos solo actan sobre las bacterias y no sobre los virus. Una enfermedad que se estuvo relacionando con la sintomatologa es la de Aspergilosis broncopulmonar, pero debi haber salido en el examen de sangre perifrica los Eosinfilos elevados, que son caractersticos de una Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Pero volviendo en si a la bronquitis viral, esta fue descartada debido a que dentro de algunos sntomas que se presentan en los pacientes que la padecen son dolor de garganta o inflamacin de las amgdalas, la cual no fue dicha en el caso, y adems de que cuando esto se convierte en una bronquitis crnica los pacientes presentan cianosis en los labios, lo cual el paciente en estudio no present ni al agravarse su situacin cinco meses despus. Adems de que no se encontr alguna relacin con las artropatas y se observ que en la mayora de los caso se desarrollan principalmente en nios y personas de edad avanzada. Con los datos de laboratorio se lleg a descartar de igual manera debido a que el valor de los linfocitos se encontr dentro de los valores normales. Otra de las patologas que se pens que el paciente pudo haber estado presentando fue la neumona, ya que el inicio de los sntomas es gradual, tos y temperatura elevada, para luego evolucionar con taquipnea, cianosis (aunque esta ltima no era un signo en el paciente) y espiracin prolongada. Las primeras 48 a 72 horas de tos y disnea, son las ms crticas, en trminos de compromiso respiratorio. La expresin del enfermo es de ansiedad, con taquipnea, taquicardia, tiraje y utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin pudieran dar un indicio de dolor de articulaciones propias entre esternn y costillas. Un dato importante que nos hizo descartar la neumona fue el hecho de los microorganismos se suelen reproducir en alveolos y no en los bronquios como se observ en la tomografa del paciente. Tambin debido a los sntomas, se crey que se pudiera estar desarrollando cncer de pulmn, sin embargo, ste padecimiento se da principalmente en personas fumadoras, dato que no se mencion en la historia clnica del paciente, por lo que tambin se dej de lado. Por otra parte la tuberculosis tambin pareca estar muy relacionada con los sntomas que se mencionaban en el caso, pero esta enfermedad se caracteriza porque hay inflamacin de los ganglios linfticos y sobre todos la expectoracin en sanguinolenta. Aunque la hemoglobina y el hematocrito indicaran que el paciente estuviera perdiendo alguna pequea cantidad de sangre, los datos proporcionados de la expectoracin no mencionaron que sta estuviera acompaada de la misma, ya que este dato sera importante mencionar.

La Sarcoidosis, es una patologa que se puede relacionar en algunos signos y sntomas, pero debido a que la tos que presentan las personas con dicha enfermedad, es seca, se descart y como se ha estado diciendo, la presentada en el paciente es con expectoracin de tres das de evolucin, descartando por completo este padecimiento. Por otro lado la fibrosis qustica present en relacin todos las manifestaciones clnicas del paciente en estudio, por lo que se busco acerca de esta enfermedad, y aunque se mencionan problemas en pncreas, digestivos y en hgado, se encontr de igual manera que no todas las personas con fibrosis qustica los padecen, ya que son variantes de la misma dejando como diagnstico la fibrosis qustica. Por lo tanto el paciente en estudio, present una fibrosis qustica desde sus inicios. Se sabe que esta enfermedad es hereditaria, y que es debido a la mutacin de un gen que codifica para una protena denominada reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR), la ausencia de esta protena es la que desencadena todos los signos y sntomas que se pueden llegar a presentar en las personas que la padecen. Se determin que esta enfermedad corresponda al padecimiento que presentaba este paciente, primeramente al comparar los signos y sntomas del mismo con toda la informacin que se conoce acerca de la fibrosis qustica. Es importante saber, que esta enfermedad puede deberse a diversas mutaciones, que en su mayora son mutaciones puntuales, el patrn y la frecuencia con la que se presentan estas mutaciones depende del origen tnico del paciente, encontrndose frecuencias variables en distintas poblaciones. Como primer punto para llegar al diagnostico de una fibrosis qustica en este paciente, se encontr la relacin en que en sta, lo ms caracterstico es el compromiso pulmonar asociado con diarrea crnica, los cuales se presentaban notablemente en dicho paciente, ya que fue una de las causas por las cuales acudi a revisin mdica. Pero ha de notarse aqu, que el paciente no present diarreas en la primera revisin, sino que fue hasta despus de algunos meses que empez a tenerlas, la no existencia de las manifestaciones digestivas de este tiempo antes, es considerado una de las variantes de la fibrosis qustica. Por lo cual estas evacuaciones precoces, se debieron principalmente a la infeccin por los parasitos de Giardia lambia y Endolimax nana que complicaron su padecimiento. Cabe mencionar que el primero de ellos es uno de los microorganismos que causan la conocida Diarrea del viajero, las cuales como su nombre lo dice, se da en personas que viajan a otros pases o despus de haber vuelto de viaje; como se mencion en el historial del paciente en estudio, se dice que esta persona viene de Hait, hacia nuestro pas por razones de trabajo; por lo que este parasito pudo contraerlo en el camino al consumir alimentos contaminados con el mismo, llevar su tiempo de incubacin, para posteriormente desencadenar la enfermedad. En cuanto a Endolimax nana, se dice que es un parasito que es comensal del intestino del humano, pero puede llegar a causar diarreas crnicas. Ambos parsitos, pero principalmente Giardia lambia llega a producir el sndrome de mala absorcin debido a la destruccin de las clulas epiteliales del intestino, haciendo que ciertas molculas no se absorban correctamente entre ellos lpidos, glcidos y protenas, teniendo como consecuencia la aparicin de la esteatorrea. En la fibrosis qustica los sntomas relacionados con los pulmones y senos paranasales abarcan desde tos o aumento de la mucosidad en pulmones y senos paranasales, fatiga, episodios recurrentes de neumona, fiebre, aumento de tos, disnea, inapetencia y

aumento en la expectoracin. Todos estos signos y sntomas fueron encontrados en el paciente en su primera revisin, por lo que fue aun ms dirigido hacia un diagnstico de FQ, adems de que ste padecimiento empieza desde la niez con problemas respiratorias presentndose principalmente en personas caucsica. Por otra parte, las enfermedades articulares en la fibrosis qustica son relativamente comunes, lo que pueden llegar a debilitar a la persona que la padece, se describen principalmente en nios, pero aproximadamente entre el 2 y el 8% son afectados los adultos, este padecimiento puede iniciarse de manera repentina. Aunque en el caso no se menciona que articulaciones son las ms afectadas en el paciente, se dice que principalmente son las articulaciones de las rodillas, y en menos frecuencia las de las manos y pies. Se ha especulado que las enfermedades articulares se relacionan con la activacin excesiva del sistema inmunolgico que ocurre en la fibrosis qustica debido a las repetida infecciones bacterianas de los pulmones, ya que pueden formase inmunocomplejos que se depositan en las articulaciones produciendo el dolor e inflamacin. Con respecto a la enfermedad respiratoria que el paciente present, se dice que en los adultos, cuando ya se tiene la enfermedad avanzada, se demuestran bronquiectasias con hemoptisis o sin ella, esto fue observado en la tomografa realizada al paciente despus de que regreso al hospital por una recada. En el caso, no mencionan si el paciente estuvo presentando hemoptisis, pero sin embargo, debido a los datos del laboratorio, especficamente a la hemoglobina, se puede determinar, que sta se encuentra ligeramente baja, por lo cual el paciente pudo estar perdiendo pequeas cantidades de sangre ya sea a travs de las expectoraciones o bien por las deposiciones que tenia despus de comer y esa perdida de sangre, tambin produjo que la mucosas de la persona se presentaran plidas. El que los bronquios dilatados ya se encontrar infectados en ambos pulmones se debe a que los pacientes con esta patologa empiezan a producir un liquido anormalmente espeso y pegajoso (moco), el cual se vuelve mas difcil de expulsar, por lo que empieza a acumularse en las vas respiratorias o bien en el pncreas, y en ocasiones tambin en el tubo digestivo. Dicha acumulacin y propiedades del moco, permite que las bacterias como Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa queden adheridas a ste y empiecen a colonizar dichas reas, produciendo posteriormente expectoraciones purulentas. Otra de las caractersticas que se presentan en los pacientes con fibrosis qustica, es el desarrollo de una pancreatitis, lo que nos hara pensar que las enzimas que en este rgano se producen pudieran llegar estar alteradas, pero en cambio, al ver el resultados obtenido de la Amilasa proporcionada por el laboratorio, se determina que este paciente presenta valores normales de dicha enzima. Pero no por ello se descart este padecimiento, debido a que se encontr que entre el 80 -85% de paciente con fibrosis qustica, se puede desarrollar una insuficiencia pancretica exocrina que principalmente corresponden a individuos con mutaciones en el gene DF 508, esto puede indicarnos, que el paciente no presenta especficamente esta mutacin, sino que como se mencion anteriormente, pudo deberse a otra de las diferentes mutaciones que producen dicha patologa, encontrndose a este individuo como entre uno de los del 15-20% de las personas que no desarrolla una insuficiencia pancretica. Aqu la insuficiencia pancretica produce a su vez una mala absorcin de grasas, por lo que en las heces se ve como una prdida entre las mismas, pero como ya se dijo anteriormente, estas grasas

y esta mala absorcin no fue ocasionada a una pancreatitis sino a la presencia de parsitos que ocasionan esteatorrea. Algo que cabe en este punto, es que tambin mencionan que en la Fibrosis, los pacientes empiezan a desarrollar una Diabetes, y al ver los resultados del laboratorio, como viene siendo la Glucosa y la PTG, estos se encontraban normales, ligeramente bajos en ayuno. Se dice que la diabetes se produce como consecuencia de alteraciones del pncreas como pancreatitis aguda o crnica, sin embargo, en el paciente como se hace mencin, esto no se haba desarrollado en l, por lo tanto la Diabetes tambin se encuentra ausente. Adems dentro de otros datos encontrados, se dice que el 15% de las personas con fibrosis qustica pueden llegar a desarrollar diabetes mellitus, as que este paciente es probablemente uno del resto que no llega a padecerla. Otros de los datos de laboratorio que se proporcionan serian las enzimas AST y ALT, que no permiten ver si existe un dao heptico, sin embargo, estas se encuentran dentro de los valores de referencia, descartando por completo una falla en el hgado. En cuanto a informacin sobre esto, se encontr que en la fibrosis qustica el compromiso heptico no es considerado comn y en la mayora de los casos la hepatopata cursa con ausencia de sntomas clnicos, incluso a veces con pruebas de laboratorio de funcin heptica normales. Para poder confirmar si realmente se trata de una fibrosis qustica, se realiza un examen de laboratorio para medir los electrolitos en sudor, ya que la mutacin en esta enfermedad afecta la conductancia normal del cloro y sodio en las glndulas sudorparas encontrndose al cloro elevado. Sin embargo, al paciente le realizaron un ionograma en sangre, obtenido valores normales en Na, Cl y K, en una bibliografa se encontr que tambin el cloro en sangre debe estar elevado, sin embargo, se puede decir que el paciente al estar perdiendo agua por las diarreas que presenta, puede a su vez estar perdiendo electrolitos sricos en ellas, disminuyendo estos mismos en sangre, pero como en la fibrosis qustica se encuentran elevados, al momento de evaluarlos en un examen de laboratorio, estos pueden encontrarse normales por una compensacin. Por ello, y por todos los signos y sntomas presentados en el paciente durante su primera y segunda revisin medica, se dice que este paciente presenta fibrosis qustica desde nio, el cual se le fue agravando en la etapa adulta por no llevar un tratamiento adecuado, produciendo su mortalidad.

CONCLUSIONES El paciente del caso, atendido en el hospital privado, finalmente se le diagnostic una Fibrosis Qustica que por no llevar un tratamiento temprano y adecuado debido a la falta de un diagnostico certero, se complic y lamentablemente falleci. Los pacientes con fibrosis qustica deben ser atendidos en unidades especializadas multidisciplinarias, con el objeto de recibir un tratamiento especifico en las exacerbaciones de acuerdo a las caractersticas clnicas de cada paciente. Como se analiz en este caso, algunas complicaciones caractersticas de la fibrosis luego se pueden malinterpretar con patologas o complicaciones secundarias o en su caso totalmente independientes a la enfermedad en cuestin, como fue el caso de la presencia de Giardia lamblia o Endolimax nana, que tienen la caracterstica de poder ocasionar diarreas, y aunque la Fibrosis

qustica tambin presenta problemas digestivos, en este caso se debi a la infeccin de estos parsitos. Conocimos que no en todos los pacientes, los sntomas y signos sern iguales, y es debido a que existen diversas mutaciones que producen la fibrosis qustica, que en algunos puedes desarrollarse patologas en diversos rganos, y en otros pacientes con fibrosis qustica pueden no padecerse. Adems aprendimos en la resolucin de este caso que se debe tener presente que al momento de su resolucin no es conveniente seguir patrones fijos ya que muchas veces, los encargados de llevar a cabo el diagnostico, se limitan a las enfermedades mas comunes que presentan sntomas muy similares y por lo tanto no llevan a cabo su tratamiento adecuado y disminuyendo as su calidad de vida. Un resultado favorable, depender de un tratamiento nico y personalizado. Teniendo en cuenta esto las pautas generales las cuales consisten en: Antibioticoterapia: La eleccin del frmaco se basa en microorganismos, identificados por cultivo, cuya dosis y va de administracin van a depender de la sensibilidad y la gravedad de las exacerbaciones, en el caso de atacar una infeccin pulmonar crnica debido a la fibrosis qustica. Nutricin: El estado nutricional representa uno de los pilares fundamentales del tratamiento, una ingestin calrica inadecuada condiciona un empeoramiento de la enfermedad pulmonar, una disminucin de las defensas inmunolgicas y una evolucin adversa, motivo por el cual el paciente debe recibir una dieta hipocalrica, hiperproteica, rica en lpidos y contenido normal de hidratos de carbono. El equipo medico que encargados de pacientes fibroqusticos deben estar muy actualizados en todos estos aspectos para poder lograr mejorar la calidad y expectativa de vida de estos pacientes. CUESTIONARIO 1.- Con la informacin proporcionada, indique cul es la patologa que present el paciente? De acuerdo a la informacin facilitada se diagnostic como fibrosis qustica o tambin llamada enfermedad del beso salado a la patologa presentada por el paciente, la cual es una enfermedad hereditaria letal que se transmite de manera autosmica recesiva. 2.- Qu otras pruebas de laboratorio hubieran resultado tiles para dar un diagnstico certero, para evitar complicaciones y haber podido salvar la vida del paciente? Una prueba de suma importancia para el diagnstico de esta patologa es la prueba o test del sudor ya que, un 98% de los pacientes con fibrosis qustica tienen una concentracin de cloro en el sudor superior a 61 mEq/l, con lo cual se abre ampliamente la sospecha sobre la existencia de dicha enfermedad. Este desequilibrio como sabemos, es causado debido a la mutacin en los genes que codifican para la protena que CFTR (protena reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica), la cual se comporta como un canal para el cloro, y es por ello que su disfuncin afecta tanto al transporte de este ion cloro como al de otros iones y la del agua.

Para llevar a cabo este test debe emplearse la tcnica de Gibson y Cooke (en 1959 Gibson y Cook disearon la prueba de estimulacin del sudor mediante iontoforesis con pilocarpina, la cual permita de forma segura analizar las concentraciones electrolticas de cloro en el sudor), o por medio de la medicin a travs de la conductancia. Cualquiera que sea el mtodo utilizado, un test del sudor consta por lo general de tres partes: estimulacin de la sudoracin, recogida del sudor y anlisis cualitativo o cuantitativo del mismo. El anlisis cuantitativo, con la determinacin de la concentracin de cloruro en sudor, contina siendo el patrn oro para la confirmacin del diagnstico de fibrosis qustica. Se debe de determinar la concentracin de Cl- en sudor ya que, aunque el Na+ tambin est elevado en esta enfermedad, existe un mayor solapamiento entre las cifras obtenidas en la poblacin saludable y en los pacientes, sobre todo en los adultos. La determinacin del Na+ puede servir como control de calidad, ya que las cifras de ambos iones deben de ser similares, con Na+ ligeramente superior al Cl- en las personas sanas, y Cl- ligeramente superior al Na+ en los enfermos. Segn las estadsticas slo un 4% de los adultos normales tienen cifras superiores a 60 meq/l de cloro en el sudor. Tambin hubiera sido ms que til una tincin de Gram, para analizar una muestra de esputo y un cultivo, ms que nada para evitar complicaciones, ya que el seguimiento microbiolgico continuo en este tipo de enfermos constituye una prctica clnica adecuada e imprescindible para el control de la colonizacin y su progresin. Y este estudio microbiolgico de las secreciones respiratorias ha constituido durante aos una parte importante del seguimiento de los pacientes con fibrosis qustica y contina vigente en las recomendaciones para su manejo. El anlisis de la muestra de esputo o expectoracin era imprescindible ya que, la expectoracin purulenta abundante que present el paciente as lo indicaba. Por medio del anlisis de este esputo se podra haber encontrado microorganismos oportunistas que estaban actuando en contra de la salud al paciente, y una vez estudiados se llevara a cabo la correlacin de la presencia de estos patgenos con la enfermedad, lo cual es provocado por la falla del canal para el ion cloro (protena CFTR) en el aparato respiratorio, ms especficamente, en las clulas serosas de las glndulas submucosas, lo que origina un espesamiento de las secreciones, una alteracin del transporte mucociliar y de las defensas locales facilitndose la colonizacin bacteriana y propicindose la liberacin de mediadores proinflamatorios en dicha va area. U otra opcin an mejor que la muestra de esputo podra haber sido un lavado broncoalveolar, ya que a diferencia de la expectoracin, en teora evita contaminaciones con microorganismos habituales de la orofaringe. Y ya una vez que se hubieran identificado a los patgenos presentes en el paciente, hubiera sido de mucha beneficio para el mismo, el estudio de sensibilidad a los antimicrobianos, esto debido a que es de suma importancia dicho estudio de los patgenos aislados en los pacientes con fibrosis qustica en lo que respecta el seguimiento de los mismos y la adecuacin del tratamiento. De haber sido posible un estudio gentico, hubiera sido muy oportuno para el diagnstico, en donde se identificara una mutacin causante de fibrosis qustica en ambas copias de los genes que codifican para la protena CFTR. Cabe mencionar que el anlisis gentico como criterio diagnstico tiene sus limitaciones debido al gran nmero de mutaciones que se pueden presentar y a que los tests comercializados para su identificacin slo cubren un nmero limitado de las mismas, sobre todo en poblaciones de gran diversidad tnica.

En los casos en que exista una gran sospecha clnica, se puede seguir la investigacin en un laboratorio de gentica molecular. De todos modos, definir con exactitud si una mutacin rene criterios de fibrosis qustica o si se trata de un polimorfismo; es decir variaciones en la secuencia que no causan en s la enfermedad, no es fcil y requerir la opinin de un genetista experto. Es pertinente mencionar que se puede realizar la deteccin neonatal de fibrosis qustica, mediante la determinacin de tripsina inmunorreactiva (TIR), en suero, la cual se encuentra elevada en los recin nacidos con fibrosis qustica, que le hubiese permitido saber al paciente sobre su condicin desde sus inicios. 3.- Qu microorganismo(s) pudieran haber estado involucrados en las complicaciones que present el paciente y por qu no tuvo xito la antibioticoterapia? En este caso sabemos que la infeccin pulmonar crnica en el paciente con fibrosis qustica se asocia con un nmero limitado de microorganismos. Los ms frecuentes son S. aureus y P. aeruginosa. Otros con menor frecuencia de aparicin son H. influenzae y Streptococcus pneumoniae. En los ltimos aos se ha incrementado el aislamiento de otras bacterias (S. maltophilia, B. cepacia y A. xylosoxidans) que en algunos pacientes se asocian a un peor pronstico de la enfermedad. No es raro encontrar en el tracto respiratorio Aspergillus spp, diversas especies de Candida y micobacterias atpicas (sobre todo Mycobacterium avium). Otros microorganismos, como micoplasmas, virus respiratorios y Chlamydia spp, pueden aparecer sin que su papel en la enfermedad pulmonar est totalmente aclarado. El hecho de que se encuentre un mayor nmero de microorganismos se debe en parte al incremento de la expectativa de vida en estos pacientes, al uso de antibiticos y a la utilizacin de medios ms selectivos que permite el aislamiento de nuevas especies bacterianas. De todos ellos, son pocos los claramente asociados con infeccin pulmonar en la fibrosis qustica. Pseudomonas aeruginosa constituye el patgeno por excelencia en la fibrosis qustica, ya que ms del 80% de los pacientes estn infectados por este microorganismo y es el que est ms relacionado con el progresivo deterioro de la funcin pulmonar. Se dice que P. aeruginosa es el patgeno por excelencia debido a que en los primeros aos de la vida el patgeno predominante es Staphylococcus aureus. Dicho invasor primario, es el causante de que la P. aeruginosa vea facilitada su entrada y posterior colonizacin, ambos pueden coexistir, aunque el desarrollo abundante de esta ltima suele inhibir el crecimiento del S. aureus. Cabe acentuar que se ha visto que los receptores de adhesin para Pseudomonas aeruginosa son dos veces ms frecuentes en las clulas epiteliales de la va area de los enfermos con fibrosis qustica que en los sujetos normales, especulndose a este respecto que la CFTR mutada podra dar lugar a una mayor expresin de estos receptores, probablemente por ejercer cierta influencia sobre las glicoprotenas que sirven como receptores para Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a Staphyylococcus aureus, se sabe que fue el primer patgeno reconocido como causa de infeccin pulmonar crnica en la fibrosis qustica y es a menudo tambin el primero que se asla en los pacientes afectados por esta enfermedad. Hoy en da

contina el debate sobre su importancia en la patognesis de la enfermedad pulmonar. Se conoce menos sobre su proceso de adhesin a las clulas epiteliales de la va area, aunque se ha comprobado que est aumentada en las cepas aisladas de pacientes con esta patologa. Una toxina A del germen se dice que intervendra en el proceso de adhesin a las clulas epiteliales y sera responsable de su destruccin posterior. Con respecto a Haemophilus influenzae Es un comensal que aparece en el tracto respiratorio superior de muchos individuos sanos, siendo el tercer patgeno ms frecuentemente aislado en el tracto respiratorio del paciente con fibrosis qustica. Suele aparecer de forma precoz por lo que es tpico en los pacientes de menor edad e infrecuente en adultos, aunque es probable que en estos pacientes su crecimiento est frenado por la presencia de P. aeruginosa mucosa. Est implicado en la infeccin pulmonar crnica y en las exacerbaciones agudas en estos pacientes. La antibicoterapia pudo no haber tenido el xito esperado debido a que dentro de la gamma de bacterias que pudieron estar afectando la salud del paciente, como ya se mencion, P. aeruginosa es el microorganismo ms prevalente y caracterstico de todos los patgenos implicados en la infeccin pulmonar en la fibrosis qustica. Es la principal causa de mortalidad y morbilidad en estos pacientes y, una vez establecida en el tracto respiratorio inferior, es prcticamente imposible erradicarla a pesar del tratamiento antibacteriano. Los aislados de P. aeruginosa que se encuentran en el pulmn del paciente con fibrosis qustica tienen caractersticas distintas a las que causan infeccin aguda en otros pacientes. Los aislados en las fases precoces tienen un fenotipo muy parecido a los de los aislados ambientales, son rugosos, mviles, sensibles a los antimicrobianos, prototrpicos y con lipopolisacridos lisos. Slo en este momento con un tratamiento antibacteriano agresivo es posible erradicar al microorganismo. Ms tarde, P. aeruginosa presenta cambios fenotpicos tales como resistencia a los antibiticos, morfotipos mucoides, pierden la motilidad dependiente de los flagelos y las cadenas laterales. Adems, son capaces de formar biopelculas generalmente ante situaciones de estrs (antibiticos, deprivacin de oxgeno y nutrientes). En biopelculas la bacteria permanece en un estado de semilatencia con poca tensin de oxgeno y replicndose a un nivel bajo. La hipoxia desencadena el paso de la bacteria desde el fenotipo no mucoide al mucoide y as favorece la produccin de una gruesa capa de alginato, que formara la matriz de la biopelcula y que permitira a la bacteria resistir a su eliminacin por parte del sistema inmune. La aparicin de aislados mucosos es seal del comienzo de la fase crnica de la infeccin que se caracteriza por exacerbaciones y la necesidad de tratamiento antibacteriano. Como el ambiente anaerbico en las biopelculas conlleva a un crecimiento ms lento, la eficacia antibitica disminuira y se reducira la capacidad de transporte de sustancias a travs de la membrana celular, un mecanismo que es crtico para que los aminoglucsidos sean eficaces.

4.- A qu se debe la destruccin de tejido pulmonar en pacientes con esta enfermedad? Lo que sucede en los pulmones del paciente con fibrosis qustica, los cuales al nacer no presentan ninguna alteracin histolgica, es que poco despus, las bacterias colonizan e infectan las vas areas de estos pacientes y este hecho se asocia a una intensa, aunque ineficaz, respuesta inflamatoria con predominio de neutrfilos que se localiza en los tejidos endo y peribronquiales. Adems, existe una elevacin de interleucina (IL) 8 y elastasa neutroflica que produce una importante quimiotaxis de neutrfilos al pulmn. Al final, debido a la protelisis de los tejidos que sostienen las vas areas, se favorece la dilatacin de stas y la aparicin de bronquiectasias, con lo que hay predisposicin a la infeccin bacteriana crnica. Los mediadores de la afluencia de neutrfilos al pulmn del paciente con fibrosis qustica incluyen IL-8, IL-1, TNF, leucotrieno B4 y factores derivados del complemento. La IL-8 es producida por la estimulacin de las clulas epiteliales, macrfagos y neutrfilos, y constituye el principal factor quimiotctico en la va area. Los neutrfilos activados son las clulas que juegan el papel ms importante en la patognesis de la enfermedad pulmonar en la fibrosis qustica. Estas clulas, como ya se mencion, liberan elastasa y otras proteasas que bloquean las defensas locales del husped, y cuando los neutrfilos se rompen, se liberan grandes cantidades de DNA de alto peso molecular que aumentan la viscosidad de la secrecin endobronquial, con lo que se reduce la eliminacin mucociliar. Pero lo importante de esto, es que, de todos los productos originados en el neutrfilo, es la elastasa la que ms se ha relacionado con el dao al tejido pulmonar, ya que en un inicio, el aparato respiratorio se defiende de su accin unindose a ella mediante el inhibidor de la -1 proteasa (-1 protease inhibitor), e inactivndola a travs del inhibidor de la leucoproteasa (secretory leukoprotease inhibitor, SLPI). Sin embargo, en el enfermo con fibrosis qustica hay tal abundancia de elastasa que la capacidad de bloqueo por parte de estas antiproteasas se ve superada, incluso durante el primer ao de vida. A su vez, la elastasa propicia la produccin de IL-8 por parte de las clulas epiteliales bronquiales, y como ya se ha comentado, esta citocina se comporta como una sustancia quimioatrayente y activadora de los neutrfilos, con lo que se cierra un crculo activo. Otras sustancias derivadas del neutrfilo, como las mieloperoxidasas y enzimas derivados del mismo (polimorphonuclear neutrophil, PMN-derived enzyme) activan la va de la oxidacin y dan lugar a la aparicin de radicales libres de oxgeno, altamente dainos para el tejido pulmonar. Por otra parte, se ha visto que el glutatin, el mayor antioxidante del pulmn, est disminuido en los pacientes con fibrosis qustica. Como vemos el dao al tejido, o mejor dicho la destruccin al tejido pulmonar conlleva una serie de factores liberados por parte del sistema inmune que a la postre derivan en una sobresaturada respuesta a la infeccin microbiana, que termina por ser daina a la vez que intenta ser benfica para la salud de estos pacientes. Aunado a esto, podemos encontrar que los microorganismos adems de que contribuyen al dao del tejido provocando el encendido de estas alarmas por parte del sistema inmune, tambin ponen su granito de arena al producir en su metabolismo sustancias que

por s solas ya causan un dao importante al tejido pulmonar, el cual se adiciona al que est ocurriendo por parte de las sustancias liberadas por los polimorfonucleares. Slo por mencionar un ejemplo tenemos que Pseudomonas aeruginosa, la cual ya se remarc que es una de las principales bacterias que se encuentra colonizando con una mayor frecuencia el tracto respiratorio en pacientes con fibrosis qustica, produce dos hemolisinas. Una es termolbil y se llama fosfolipasa C. La otra es termoestable y se denomina ramnolpido. Las dos parecen actuar de forma conjunta para romper lpidos y lecitina. Tambin ejercen una accin citotxica sobre los tejidos. La fosfolipasa C propicia la formacin de metabolitos del cido araquidnico y la hemolisina termoestable inhibe el transporte mucociliar al actuar sobre los cilios. Adems una sustancia responsable de la pigmentacin azul de las cepas de Pseudomonas aeruginosa es la piocianina, la cual tambin altera el funcionamiento normal de los cilios y destruye el tejido pulmonar. 5.- Cul es la terapia apropiada para dicho padecimiento? En la actualidad, el tratamiento va dirigido a: Intentar corregir el defecto gentico: terapia gnica. Corregir la funcin de la protena defectuosa. Mejorar los sntomas de la enfermedad (obstruccin, infeccin e inflamacin). El tratamiento antibitico es la base fundamental del tratamiento en la fibrosis qustica. En el paciente ms pequeo, la colonizacin por Staphylococcus aureus y por Haemophilus influenzae es la ms frecuente, haciendo su aparicin posteriormente P. aeruginosa. El tratamiento precoz e intenso en las primeras colonizaciones, sobre todo en el caso de la infeccin por P. aeruginosa, y la mejora en las estrategias de tratamiento de las reagudizaciones, as como de la infeccin crnica, han logrado un aumento de la supervivencia en los ltimos aos. El tratamiento antibitico va a estar indicado en las siguientes situaciones: Tratamiento precoz y agresivo en el primer aislamiento de P. aeruginosa. Tratamiento de las exacerbaciones. Tratamiento crnico de mantenimiento. La colonizacin/infeccin por P. aeruginosa se relaciona claramente con una morbilidad y mortalidad mayor en el paciente con fibrosis qustica, por lo que en la actualidad se recomienda un tratamiento precoz e intenso ante su primer aislamiento. En ese momento, la colonizacin suele ser por cepas no mucosas y sensibles al tratamiento convencional, por lo que existe la oportunidad de erradicar o retrasar incluso aos la colonizacin crnica. Si el paciente est estable, se aconseja iniciar tratamiento con ciprofloxacino oral durante 3-4 semanas. Si el paciente tiene mayor afectacin, se aplicar tratamiento intravenoso con beta-lactmico y aminoglucsido durante 2-3 semanas. En ambos casos se iniciar tratamiento con colimicina o tobramicina inhalada de forma continua. Se realizar un cultivo al mes del inicio del tratamiento. Si es positivo se repite otro ciclo antibitico sistmico y si, tras este ciclo, sigue siendo positivo, se acta como en la colonizacin crnica. El tratamiento inhalado, en cualquier caso, se mantiene entre 6-12 meses ms para evitar recidivas. Tambin hoy en da se utilizan distintas sustancias que modifican el transporte inico alterado, bien estimulando canales de cloro alternativos o bien frenando el aumento de reabsorcin del sodio.

La fisioterapia es un elemento fundamental en el tratamiento de la fibrosis qustica. Su finalidad es la movilizacin y expulsin de unas secreciones espesas del interior de una va area inflamada, infectada y obstruida. Con ella se pretende conseguir el enlentecimiento de la progresin de la infeccin pulmonar y, en fases posteriores, la limpieza de la va area para intentar mantener una buena funcin respiratoria y reducir la sintomatologa. En la actualidad, se plantea la necesidad o no de iniciar la fisioterapia en el mismo momento del diagnstico (en algunos casos por deteccin neonatal), en un paciente an asintomtico. En general, se aconseja que desde el primer momento se debe entrenar a los padres, para que el nio la acepte dentro de su rutina diaria, como la comida o la limpieza, ya que puede haber ya inflamacin de la va area incluso en las primeras cuatro semanas de vida. Uno de los marcadores utilizados para detectar esta inflamacin es el aumento de elastasa de los neutrfilos. Se recomienda el deporte, no slo desde el punto de vista fsico, en que incluso algunas publicaciones han demostrado ser tan efectivo como el drenaje postural y percusin, sino tambin desde el punto de vista de relacin social. El ejercicio programado incrementa la capacidad pulmonar, la fuerza muscular inspiratoria y la tolerancia al ejercicio y reduce el riesgo de osteopenia/osteoporosis. Los pacientes con mayor entrenamiento son los que presentan mayor supervivencia. Evolutivamente deber irse adaptando a la afectacin cardiopulmonar de cada paciente. El uso de Broncodilatadores es tambin otra opcin como parte de la terapia. La mayora de los pacientes con FQ presentan hiperreactividad bronquial en algn momento de la enfermedad. Con la progresin de la enfermedad suele aumentar esta respuesta y en fases ms avanzadas pueden tener una respuesta de empeoramiento por relajacin muscular y disminucin de la elasticidad. No obstante, debe de evaluarse peridicamente la respuesta individual. La va ms utilizada para el tratamiento broncodilatador es la inhalada y en general se prescriben beta-adrengicos de accin corta que se administran antes de realizar la fisioterapia. En adultos pueden emplearse los anticolinrgicos ya que aquellos tienen menos hiperreactividad pero ms secreciones que los nios, habindose obtenido resultados favorables empleados aisladamente o en combinacin. El uso de Salmeterol se ha relacionado con una mejora de la oxigenacin nocturna en pacientes hospitalizados, e incluso se ha observado una mayor efectividad en cuanto a funcin pulmonar y menor sintomatologa respiratoria que con Salbutamol. En pacientes estables, comunicaron una mejora de la sintomatologa y del pico flujo matinal tras cuatro semanas de tratamiento. La teofilina prcticamente no se utiliza, aunque aumenta el aclaramiento de secreciones, la contractilidad diafragmtica y la respuesta del SNC; no obstante, en algn caso podra valorarse individualmente teniendo en cuenta sus posibles efectos secundarios. Hay muchos otras opciones que pueden emplearse como parte de la terapia para aumentar las expectativas de vida para los pacientes que poseen fibrosis qustica. En la actualidad se plantean muchas opciones que pueden sonar un poco descabelladas; pero que podrn pasar de un solo sueo a una realidad en algunos aos. Es importante mencionar como parte de estas nuevas alternativas dentro de lo que respecta a la terapia gnica que la identificacin y clonacin del gen de la fibrosis qustica abri un camino al desarrollo de la terapia gnica mediante la cual se pudiera transferir una copia normal del gen a las clulas de los pacientes con esta patologa restableciendo una funcin celular normal. Adems, la administracin de esta terapia por va inhalada debido a la fcil

accesibilidad del aparato respiratorio convierte a este tratamiento en el ideal para evitar el deterioro pulmonar responsable de la mayor morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. En los ltimos aos se han producido importantes avances en el campo de la investigacin gentica y en el caso concreto de la fibrosis qustica. La meta es conseguir la transferencia de un gen normal a las clulas del aparato respiratorio. Para ello, se estn investigando diferentes vehculos de transporte del gen normal, buscando el ms eficaz y seguro. Hasta la fecha se han utilizado distintos tipos de vectores. Determinados virus (adenovirus, virus adenoasociados) conseguiran transferir una copia normal del gen a la va area de una persona con fibrosis qustica. Los adenovirus causan inflamacin dosis dependiente y provocan la formacin de anticuerpos neutralizantes que hacen disminuir su eficacia con el tiempo. Hasta ahora slo se ha conseguido una eficacia moderada pero est en marcha un nuevo ensayo. En algunas de las mutaciones causantes de fibrosis qustica se forma protena transportadora de cloro pero, o bien la cantidad es insuficiente, o bien tiene defectos de funcionamiento, o no llega a situarse en el lugar adecuado de la clula para llevar a cabo su funcin. Tericamente existen drogas que podran corregir, al menos parcialmente, estos defectos, por lo que tambin se estn realizando estudios en este sentido. La curcumina, gentamicina y el fenibutirato estn en distintas fases de ensayos clnicos. El vrtex/UCSF est an en fase de investigacin. DNasa recombinante (Pulmozyme). Esta sustancia destruye el DNA liberado en la lisis de los neutrfilos que contribuye a una mayor viscosidad de las secreciones, permitiendo una mayor facilidad para eliminar las mismas. Ya se haba demostrado la eficacia in vitro de la DNasa bovina en los aos 50 pero se desech por las posibles reacciones anafilcticas. En 1990, cientficos de Genentech publicaron un trabajo en el que empleaban DNasa recombinante humana y evaluaron su utilidad clnica en el tratamiento de la fibrosis qustica. Tras completar las sucesivas fases de ensayos clnicos, fue aprobado su uso por la FDA en 1993, aceptndose como dosis apropiada la de 2,5 mg dos veces al da. Suero salino hipertnico. En cuanto al tratamiento antiinflamatorio tenemos a los corticoides orales que se emplean en los pacientes con fibrosis qustica, principalmente en tres situaciones: en el caso de hiperreactividad bronquial importante, en Aspergilosis broncopulmonar alrgica y en un intento de disminuir la inflamacin crnica de las vas areas. Su utilizacin como tratamiento antiinflamatorio en esta enfermedad ha sido objeto de diversos estudios. BIBLIOGRAFA
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