Caso clnico

Actuacin en una
inversin uterina.
Estudio de un caso
Beatriz Tosal
Ramn Pastor
Hospital Universitario Sant Joan. Alicante
RESUMEN
La inversin uterina es una complicacin muy grave del
tercer periodo del parto. Una actuacin correcta, y sobre
todo un diagnstico precoz por parte de la matrona,
contribuyen a disminuir las complicaciones de este
accidente obsttrico.
Palabras clave: Inversin uterina, puerperio, hemorragia
posparto.
ABSTRACT
Title: Management of inversion of the uterus: a case
report
Inversion of the uterus is a very serious complication
of the third stage of labor. Its proper management and,
above all, early diagnosis by the midwife help to reduce
the incidence of the complications of this obstetric
emergency.
Key words: Uterine inversion, puerperium, postpartum
hemorrhage.
Tosal B, Pastor R. Actuacin en una inversin uterina. Estudio
de un caso. Matronas Profesin 2006; 7(1): 41-44

INTRODUCCIN
La inversin uterina consiste en la invaginacin total o
parcial del fondo del tero a travs del crvix. El tero
se da la vuelta, como un saco, y su superficie interior se
hace exterior y a la inversa. Las complicaciones graves
se producen cuando se forma un anillo de constriccin
que fija fuertemente la porcin invertida, que provoca
edema y congestin vascular, e incluyen: hemorragia

masiva, shock como respuesta neurolgica, la rotura

uterina o la histerectoma, haciendo de la inversin una
de las urgencias ms graves del tercer periodo del parto1.
La inversin uterina puerperal (IUP) puede producirse
tanto en partos vaginales como en cesreas, y es una
complicacin que se produce, en la mayora de las
ocasiones, tras un periodo de dilatacin y expulsivo
normales.
La incidencia de la IUP se encuentra entre uno de cada
2.100 partos y uno de cada 6.400, segn las series
consultadas1.
La IUP se puede clasificar en funcin del tiempo
transcurrido desde el parto en aguda, cuando se produce
en las primeras 24 horas, subaguda cuando tiene lugar
a partir de las 24 horas y durante el primer mes, y
crnica cuando se produce despus de los treinta das2.
Las IUP pueden clasificarse en cuatro grados segn su
gravedad: en el grado I, el fondo uterino desciende hasta
el nivel del crvix pero no lo sobrepasa; en el grado II, el
fondo atraviesa el crvix pero permanece dentro de la
vagina; el en grado III, el fondo aparece al nivel del
introito; y en el grado IV, el fondo, y en ocasiones la
vagina, se prolapsan a travs del introito2. Otros autores
slo distinguen entre inversiones completas, cuando la
porcin invertida sobrepasa el crvix, o incompletas3,4;
y se consideran: espontneas, cuando no se ha ejercido
ningn tipo de traccin ni aplicacin de fuerza externa
durante el alumbramiento o secundarias2.
La IUP aguda se caracteriza por una clnica de sangrado
vaginal, dolor y shock hipovolmico, neurgeno o
combinado, aunque puede cursar asintomticamente2-6.
A esta clnica le acompaa una exploracin abdominal
en la que no se palpa el globo uterino. Por tanto, y
puesto que el diagnstico precoz es la mejor forma de
prevencin de complicaciones, se recomienda que,
ante cualquiera de estos sntomas, se busque siempre
a travs del abdomen la presencia del fondo uterino.
En el caso de inversiones subagudas o crnicas, la
clnica referida es menos expresiva y puede cursar
con: infeccin, dolor por necrosis de la parte de
tero invertida, trombosis de las venas plvicas,
complicaciones urinarias e, incluso, la aparicin de una
coagulopata de consumo2,6.
Aunque la inversin del tero generalmente se produce
de forma idioptica6, se han descrito algunos factores
susceptibles de provocarla, que se presentan en la
tabla 1. Entre ellos, destacan una presin intrabdominal
elevada, la traccin del cordn umbilical y la presin
externa sobre el tero (maniobra de Cred)4,6,7.
Sobre este punto es importante sealar que, aunque
tradicionalmente se ha considerado que la causa de la
inversin se relaciona con una mala praxis durante el
tercer periodo del parto, cada vez se cuestiona ms este
hecho, ya que el nmero de inversiones uterinas es muy
escaso comparado con el nmero de alumbramientos
en los que se realiza una traccin vigorosa del cordn
umbilical o de presin externa sobre el fondo uterino2,5,6.
Esto no implica, por supuesto, que no se deba ser muy

Matronas Prof. 2006; 7(1): 41-44

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cuidadoso durante la asistencia al alumbramiento,

evitando, en la medida de lo posible, la traccin excesiva
del cordn y la maniobra de Cred, sino que hay que
estar vigilante ante la posible aparicin de una inversin
en todos los casos7 y descartar su presencia en todos
los partos, realizando una inspeccin sistemtica de la
vagina y el cuello junto con la exploracin manual del
tero. Este trabajo presenta un caso de inversin uterina
espontnea de cuarto grado que se produjo durante la
asistencia a un parto eutcico.

se coloc un taponamiento vaginal y se mantuvo la

sonda vesical para favorecer la formacin del globo
de seguridad y prevenir la recurrencia2; y se inici
la administracin de oxitcicos intravenosos, que se
mantuvo durante las siguientes 12 horas.
Tras la reposicin uterina, la mujer fue trasladada de
nuevo a paritorio para el control del puerperio inmediato.
Este control consisti, fundamentalmente, en la
valoracin de signos hemorrgicos y el control del globo
de seguridad y el de constantes vitales cada 15 minutos
durante las tres horas siguientes a la reposicin, que en
este caso resultaron normales.

CASO CLNICO

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Se trata de una mujer primigrvida, de 36 aos, que

tuvo un parto eutcico asistido en el hospital por una
matrona a las 40 semanas de gestacin, en el que naci
un varn de 2.960 gramos con Apgar 9/10. La duracin
del periodo de dilatacin fue de 1 hora y la del periodo
expulsivo de 5 minutos, durante los que se utiliz
oxitocina en una perfusin de 1 mUI por minuto.
La nica incidencia durante el parto fue que la placenta
se desangr de manera accidental a travs del cordn
umbilical inmediatamente tras el nacimiento del recin
nacido. Transcurridos 30 minutos despus del
nacimiento, y despus de comprobar mediante el signo
de Kustner que la placenta estaba desprendida, se
solicit a la mujer que efectuase un pujo sin traccionar a
la vez el cordn, ya que ste se haba desangrado. Tras
el primer pujo, la mujer refiri marearse, aunque cedi
en el momento en el que la mujer dej de pujar. En ese
instante, se realiz una toma de presin arterial que
result normal. Al efectuar el siguiente pujo, la gestante
refiri de nuevo sensacin de mareo y dolor, y al mismo
tiempo la placenta apareci en el introito vaginal sin
ningn tipo de sangrado. Al realizar el tacto, puesto que
la placenta no se encontraba desprendida, se toc una
masa dura a la vez que se perdi el fondo uterino a
travs de la palpacin abdominal. Por ello, se sospech
una inversin uterina y se avis al gineclogo de
guardia, quien confirm el diagnstico. En ese momento,
empez a desprenderse parcialmente la placenta, por
lo se produjo un ligero sangrado y la mujer comenz a
presentar signos de shock.
Mientras el gineclogo trataba de reponer el tero en
el paritorio, la matrona administr una perfusin de
expansor de plasma, extrajo pruebas cruzadas y puso
una sonda vesical a la paciente. Como no se pudo
resolver la inversin en el paritorio, se traslad a la
paciente a quirfano. Para su traslado se coloc a
la mujer en posicin de Trendelenburg, se envolvi la
porcin de tero invertida en una compresa estril y se
acompa a la mujer sujetando el tero para que no
rozase con las piernas de sta ni aumentase la porcin
de tero invertida.
Ya en quirfano y con sedacin con gas uterorrelajante,
el gineclogo realiz una reposicin uterina manual
mediante tcnica de Johnson. Tras la reposicin,

DISCUSIN
La IUP es una complicacin que puede aparecer por
sorpresa durante la asistencia a cualquier parto normal.
Para evitar sus complicaciones, es fundamental la
realizacin de un diagnstico precoz. En este caso,
el primer sntoma fue el de sensacin de mareo,
aunque generalmente el sntoma central es el dolor
intenso localizado en el hipogastrio y regin lumbar,
un dolor vegetativo, provocado por el estiramiento
de los parametrios que tambin es percibido en
mujeres con analgesia peridural8. En ocasiones, tras
ese sntoma, aparece el estado de shock, que resulta
desproporcionado con respecto a la prdida hemtica
observada, ya que el principal mecanismo de ste es
neurgeno, por irritacin peritoneal y estiramiento de los
plexos nerviosos. Como signo objetivo se encuentran
modificaciones en la palpacin abdominal, que suele
ser muy dolorosa, como es ausencia del globo uterino
o su localizacin muy baja en la regin hipogstrica6.
Las inversiones incompletas son ms difciles de
diagnosticar y se establecen, fundamentalmente, por la
hemorragia3.
El tratamiento de la inversin uterina requiere la
reposicin del tero, la instauracin inmediata de
medidas para corregir el shock, tanto hipovolmico
como neurolgico, y la terapia antibitica. Es importante
efectuar la reposicin del tero rpidamente para evitar
que se forme el anillo de constriccin, antes de los 30
minutos.
Los tratamiento descritos para la reposicin del tero
se pueden clasificar en cuatro grupos: las tcnicas
no quirrgicas, la ciruga abdominal, la ciruga vaginal
y, finalmente, aunque no es una tcnica propia de
reposicin sino de extraccin, la histerectoma2. Se ha
considerado necesario describir slo las tcnicas no
quirrgicas, ya que son las que solamente se podran
realizar en caso de urgencia, en un medio en donde no
fuera posible la llegada de un obstetra.
Tcnicas no quirrgicas
Maniobra de Johnson: consiste en introducir una
mano en la vagina colocando la punta de los dedos
inmediatamente por encima del anillo de inversin.

Tabla 1. Factores predisponentes y yatrognicos relacionados con la inversin uterina en el puerperio

Factores predisponentes

Factores yatrognicos

Debilidad de la pared uterina: congnita o secundaria

a embarazos anteriores
Debilidad de la pared abdominal
Insercin de la placenta en el fondo uterino o
placenta previa
Placenta fuertemente adherida: acretismo, incretismo
Cordn umbilical corto
Tumoraciones uterinas: miomas, sarcomas
Atonas uterinas secundarias a: utilizacin de
uterorrelajantes u oxitocina, partos prolongados o
precipitados y a sobredistensin uterina por fetos
macrosmicos
Primigravidez
Baja edad materna

Traccin brusca del cordn umbilical durante el

alumbramiento
Traccin del cordn en placentas no desprendidas
Presin abdominal excesiva durante la maniobra de
alumbramiento (maniobra de Cred)

A continuacin, se comienza a empujar el tero hacia

arriba desde la zona ms alejada del fondo hasta el
mismo. Es la primera opcin de reposicin uterina.
Maniobra de OSullivan: consiste en situar a la
paciente en posicin de Trendelenburg, ocluir la
vagina y perfundir con presin suero fisiolgico hasta
que el fondo uterino vuelva a su posicin inicial. Slo
se puede utilizar en caso de inversiones uterinas
incompletas.
En este caso, la reversin manual del tero se realiz
con sedacin, con un gas uterorrelajante, sin ningn
otro frmaco tocoltico. Estos ltimos pueden ser
una opcin en el manejo de la inversin uterina
en el caso en que no se pueda utilizar anestesia
general2-4,6,7-10. Estn descritos para su utilizacin:
los betadrenrgicos, como ritrodina o el sulfato de
terbutalina, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina8.
El uso de estas sustancias puede ser problemtico
debido a sus potentes efectos cardiovasculares, que
aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas,
sobre todo en una situacin de shock materno.
Tambin aumenta el riesgo de atona posreposicin
que podra suponer la recidiva de la invaginacin11.
En caso de empleo de estos frmacos habr que
estar, por tanto, valorando continuamente, la
aparicin de estas complicaciones. Por otro lado, la
administracin de analgesia epidural no supone una
reposicin uterina ms fcil, ya que no tiene efectos
sobre el tono uterino9.
En este caso, ante la sospecha de acretismo
placentario parcial se realiz un alumbramiento
manual de la porcin placentaria an adherida antes
de proceder a la reposicin del tero. La extraccin
o no de la placenta es un hecho controvertido. Para

algunos autores, la separacin previa de la placenta

aumenta el riesgo de sangrado, agrava el shock
materno y favorece la infeccin materna grave (sepsis)
por exposicin directa de las boquillas vasculares
uterinas3,5-7, por lo que slo recomiendan su extraccin
si no se consigue la reversin uterina en la primera
tentativa, o cuando la placenta est ya prcticamente
separada. Sin embargo, para otros, la extraccin previa
facilita la reposicin uterina al disminuir el volumen de
masa invertida3.
Tras la reposicin, se emple una perfusin
continuada de suero glucosado al 5% con 30 UI
de oxitocina12-14. La utilizacin de oxitcicos es el
procedimiento ms comnmente utilizado para
mantener la contraccin uterina. En caso de que ste
falle, se puede recurrir al empleo de derivados del
cornezuelo de centeno o prostaglandinas (F2). El
uso estos ltimos est desaconsejado como primera
opcin, debido a los efectos secundarios cefaleas,
vmitos o crisis hipertensivas4,13,14 que pueden
producir y que deben ser tenidos en cuenta en caso
de su utilizacin.
Por ltimo, hay que mencionar que se han
descrito casos de inversin incompleta uterina con
alumbramiento normal, en los que, tras la administracin
sistemtica de oxitocina, se ha complicado gravemente
el cuadro, por lo que es recomendable la palpacin
abdominal tras la salida de la placenta y antes de
administrar oxitocina.
Como se ha observado en este caso, la IUP es una
situacin muy urgente en la que la matrona tiene una
importancia extrema tanto en el diagnstico precoz
como en el mantenimiento de la mujer mientras se
resuelve el problema.

Matronas Prof. 2006; 7(1): 41-44

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Correspondencia
Beatriz Tosal Herrero
c/ Font del Realet, N 3, B. 3
03550 Sant Joan. Alicante
btosal@umh.es