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Dolor en El Prematuro
Dolor en El Prematuro
Introduccin
El dolor en el recin nacido no fue motivo de preocupacin de clnicos e investigadores durante mucho
tiempo1. Criterios errneos determinaron que el dolor
fuera subtratado en esta poblacin. Las estructuras
Vas anatmicas del dolor
anatmicas para recibir, transmitir e interpretar el doDe la periferia a la mdula
lor no eran consideradas funcionales; la observacin
La primera etapa de la transmisin de una seal
del nio prematuro que muestra pobre reaccin era
nociceptiva, necesita del transporte de la misma desde un
receptor perifrico o estructura similar hasta la mdula3,5.
interpretada como percepcin reducida del dolor, falCada tipo sensible de receptor es sumamente sensible a un
ta de memoria del estmulo doloroso y la renuencia a u2,3
determinado estmulo, aqul para el cual est diseado, no
tilizar analgsicos por los posibles efectos adversos.
respondiendo casi nada a intensidades normales de los
A fines de la dcada del ochenta los trabajos de
otros tipos de estmulos sensoriales. Es as
algunos pioneros1,2,3,4,5 indujeron camcomo los receptores del dolor casi nunca se
Hoy
es
posible
bios en esta actitud, sin embargo, stos
activan por los estmulos del tacto o presin
demostrar que el
han sido modestos en la prctica clnihabituales, pero lo hacen en forma intensa en
ca y no muchos trabajos de investigarecin nacido (RN),
el momento en que los estmulos tctiles se
cin han sido realizados.
incluso el prematuro,
hacen suficientemente intensos como para
Hoy es posible demostrar que el reproducir dao tisular. Si bien ningn recepno solo es capaz de
cin nacido (RN), incluso el prematuro,
tor para el dolor ha podido ser caracterizado
percibir el dolor, sino
biolgicamente o por histoenzimologa9, se
no solo es capaz de percibir el dolor,
que producto de su
admite que el mensaje nociceptivo resulta de
sino que producto de su inmadurez
inmadurez puede
la excitacin de terminaciones nerviosas lipuede percibir este dolor de manera
bres situadas en los tejidos cutneos, muspercibir este dolor
ms intensa y difusa.
culares y en la pared de las vsceras.
Estos receptores se clasifican en: a)
Definicin de dolor
Mecanoreceptores, activados por estmulos
La Asociacin Internacional para el
mecnicos fuertes, y en b) receptores poliestudio del dolor, lo define como una experiencia
modales, activados por estmulos mecnicos, trmicos y
qumicos. Estas estructuras estn presentes en la sptima
sensorial y emocional desagradable, asociada a dao
semana de gestacin en la regin peribucal del feto4, se
tisular real o potencial o descripta en trminos de
extienden
al resto de la cara, palmas de las manos y plantas
dicho dao..
del
pie
a
las
once semanas, hombros y caderas a las quince
Esta definicin involucra un componente emocional
semanas de gestacin, y alcanzan a cubrir
que no puede ser expresado por infantes
la totalidad de la superficie corporal a las
preverbales. El componente emocional,
veinte semanas (Figura 1)1,4.
El momento de
subjetivo del dolor ha sido durante muA partir de los receptores, el estmulo
conexin tlamo
cho tiempo negado en el RN. Hoy podees conducido a la mdula por las fibras
cortical es
mos aceptar que dada la imposibilidad
sensitivas que acompaan a los nervios
importante para la
de cualquier tipo de verbalizacin, la
somticos. Cuatro tipos de fibras vehiculizan el influjo nociceptivo; se clasifican
nica forma de expresar el dolor pasa
percepcin del dolor
en funcin de su dimetro y velocidad de
por actitudes comportamentales, modaya que la mayor parte
conduccin de las fibras A y C; las fibras del
lidades de expresin que son muy variade las fibras
tipo A se subdividen adems en fibras alfa,
bles de un RN prematuro a otro y de
talmicas hacen
beta, gamma y delta. Las fibras del tipo A
interpretacin difcil.
son las tpicas fibras mielinizadoras de los
sinapsis
en
la
Esto hace que sea complejo prejuznervios raqudeos. Las fibras C son fibras
corteza. Estas
gar la intensidad del dolor percibido por
pequeas, sin mielina que conducen imconexiones estn
diferentes pacientes, algunos manifestapulsos a velocidades bajas.
rn su dolor por crisis de agitacin y
bien establecidas a
La mielinizacin de fibras nociceptivas1,4
llanto y otros por una inmovilidad anorcomienza
a las 22 semanas de gestacin,
las 24 semanas
mal6,7. Basado en interpretaciones errcomenzando por las fibras sensitivas mede la gestacin.
dulares que acompaan a los nervios soneas sobre estas manifestaciones algu-
de manera
ms intensa y difusa.
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Vas de control
inhibitorias
de la nocicepcin
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Percepcin sensitiva
cutnea
Mielinizacin
Cpsula interna
Corona radiada
Maduracin cortical
Migracin neuronal
Arborizacin dentrtica
Sinaptognesis con fibras talamocorticales
Patrones EEG
Interviniente
Patrn EEG 1
Sincrnico
Patrn EEG 2
Patrn EEG 3
Patrn EEG 4
Potenciales evocados corticales
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Semanas de gestacin
Panorama general del desarrollo de las funciones nociceptivas y su fundamento fisiolgico durante
el tercer trimestre de la vida fetal.
(Tomado de Anand KS, Hickey PR: Engl J Med 317: 1321, 1987).
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Control espinal
Los mecanismos de proteccin segmentaria frente al dolor
a nivel medular se explican a
travs de dos teoras5,10.
1) Teora de gate control de
Wall y Melzac que postula la
existencia en la sustancia gelatinosa de Rolando de una interneurona cuyo axn terminal finaliza a nivel de la sinapsis entre la fibra nociceptiva C y la
primera neurona medular. En
estado basal (sistema abierto)
esta interneurona deja pasar los
mensajes libremente. En caso
de dolor intenso las fibras A
alfa y beta excitan la neurona
Va de las Endorfinas
Ncleo del Rafe Magnus
Vas descendentes
Serotoninrgicas
Neurona Inhibidora
AyC
La hiperglucemia, gluconeognesis y acidemia lcticapirvica, son las manifestaciones de la alteracin del metabolismo glucdico. A nivel del metabolismo lipdico la demanda
energtica aumentada va a desencadenar una liplisis importante y cetognesis, ambos estimulados por la elevacin de
catecolaminas circulantes que puede ser puesto de manifiesto por los dosajes en plasma de cuerpos cetnicos y glicerol.
Un aumento del catabolismo proteico que puede ser evaluado por dosaje de 3-metil histidina, excrecin de creatinina
urinaria o por dosaje de aminocidos plasmticos.
Estas reacciones catablicas son peligrosas para un paciente como el RN pretrmino en razn de la ausencia de
reservas metablicas en un paciente que de por s y por su
patologa tiene generalmente sus demandas metablicas
exacerbadas.
Las manifestaciones hormonales y metablicas son en
parte responsables de modificaciones de parmetros fisiolgicos. Modificaciones relacionadas tambin con la estimulacin del sistema neurovegetativo, quien ante la presencia de
estmulos nocivos tiende a preservar la homeostasis del
individuo de los efectos perjudiciales de stos.20,23,24
Hipertensin arterial, taquicardia, vasoconstriccin perifrica, hipertensin pulmonar, ventilatorios taquipnea, hipoxia, como as tambin aumento de la presin endocraneana, que se eleva en forma paralela a la elevacin de la presin
sangunea, con el riesgo de hemorragias intraventiculares.25
La sudacin palmar es un parmetro fiable del estado
emocional del recin nacido luego de un estmulo en nios
mayores de 36 semanas de edad gestacional. Finalmente la
hipotermia es un hallazgo frecuente en estos pacientes.
de forma similar.
Hay que enfatizar la necesidad de tomar en cuenta
el contexto clnico para evitar interpretar como dolor
cualquier otra causa de disconfort.
La presencia de un conjunto de sntomas ms que
de un sntoma aislado debe llamar la atencin, dada la
falta de especificidad de los mismos.
Puntaje
Expresin facial
Rostro distendido
Muecas pasajeras
Temblor del mentn
Ceo fruncido
Muecas frecuentes
Marcadas
Prolongadas
Contraccin de msculos faciales
Rostro fijo
Cuerpo
Sueo
0
1
Distendido
Agitacin leve/larga calma
Agitacin frecuente/calma
Agitacin permanente
Hipertonia de extremidades
Rigidez de miembros
Motricidad pobre/sin movimiento
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
Sueo
Puede conciliar
el sueo
Brevemente
No puede conciliar
el sueo
Mmica
No
Intermitente
Animia
Llanto
Normal
Agudo
Permanente
Movilidad
Espontnea
Calmo
Modulada
Agitacin
permanente
Excitabilidad
Modo espontneo
Reactividad
aumentada
Disminuida
Extensin de
dedos de mano y pie
No
Interminente
Permanente
Succin vigorosa
Discontinua
No
INTERPRETACION
SCORE MENOR DE 3
SCORE MAYOR DE 3
Disconfort
Pat. no lgica
Hambre
Fro
Cintas
Ajustadas
Inotrpicos
Anemia
Desadaptado
Pat. lgica
Tratamiento efectivo
Dolor
Real
* Modificada
El dolor en el Recin Nacido Prematuro Dinerstein y Brundi 151
Las caractersticas
fisiolgicas y las
incertidumbres
farmacocinticas de
los productos
empleados, la
imposibilidad de
contar con dosajes
sricos de los
frmacos
habitualmente
utilizados, nos
impone disciplina y
rigor en la supervisin
clnica del prematuro
tratado por el dolor.
Mu1/Mu2
Morfina
Agonista
Hidromorfona Agonista
Fentanilo
Agonista
Alfentanilo
Agonista
Sufentanilo
Agonista
Pentazocina Antagonista
Butorfanol
Nalbufina
Antagonista
Naloxona
Antagonista
Kappa
Delta
Agonista
Agonista
Antagonista Antagonista
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Su asociacin con midazolan produce una importante falla respiratoria con colapso vascular.
Dosis recomendada: comenzar con 1 a 3 ug. kg. mn,
durante 15 minutos; y continuar con 1 a 3 ug. kg. hora
En caso de no lograr el efecto deseado se debe
aumentar la dosis en alcuotas de 0,5 ug. kg. hora.
Anfetanil. Es un derivado morfnico de accin
corta, la vida media de la droga en prematuros segn
Marlow es de dos horas con variaciones inter individuales de 1 a 20 horas mg/kg para una misma dosis de
20 ug/kg endovenosa.
Dosis recomendada: 10 a 20 ug. kg endovenoso
lento (dosis nica) o 0,5 ug. kg. hora en forma
continua.
Sulfentanilo. Este derivado morfnico de corta
accin es 5 a 10 veces ms potente que el fentanilo; su
indicacin principal es como inductor analgsico, en
dosis de carga de 0,5 ug. kg. en forma endovenosa
lenta seguida de infusin continua de 0,1 a 0,3 ug. kg.
minuto 36.
Meperidina. Es una droga de accin corta, produce taquicardia cuando se administra por va endovenosa. No debe ser usada en forma prolongada ya
que se metaboliza a normeperidina. Efectos adversos
son temblores, excitacin del SNC, irritabilidad, convulsiones.
Nalbufina. Se trata de un derivado agonista/ antagonista. Agonista de receptores kappa y en bajas
dosis interacta en forma antagonista con los receptores mu disminuyendo los riesgos de depresin respiratoria. Es un analgsico de segundo nivel segn la
clasificacin de la OMS; pocos estudios farmacocinticos han sido realizados en prematuros. 37,38,39
Dosis sugeridas: 0,2 mg. kg, por va endovenosa,
intramuscular o subcutnea, cada 6 o 4 horas.
Los co-analgsicos: La utilizacin de benzodiacepinas asociada a derivados morfnicos entraa
el riesgo de severas complicaciones cardiorrespiratorias 36,40.
Hidrato de cloral: Su utilizacin no es recomendada dada su prolongada vida media superior a 72
horas, su afinidad por la albmina con el consiguiente
aumento de la toxicidad de la bilirrubina.
Conclusiones
Bibliografa
1.
2.
3.
Anand KJS, Mickey PR. Pain and its effects in the human
neonate and fetus. Nemj 1987; 317: 1319-1321.
Fitzgerald M, Mc Intosh. Pain and analgesia in the
newborn. Arch Dis Child 1989, 64: 441-443.
Schechter NLB. The undertreatment of pain in the children:
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12.
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