PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

I. INFORMACION GENERAL
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL TRABAJO
FECHA
HORA DE INICIO
HORA DE CULMINACIN
II. EVALUACIN DEL ESPACIO CONFINADO UN ESPACIO CONFINADO SE DEFINE COMO TAL SI CUMPLE UNA O
MAS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS
No est diseado para ser ocupado en forma continua por una o varias personas
Cuenta con entradas y salidas limitadas
Es lo suficientemente grande para que ingrese un trabajador y desempee una tarea asignada
Dispone de ventilacin natural limitada o pobre
Existe riesgo de sofocacin o intoxicacin por presencia de gases
III. EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE DE UNA EVALUACION DE LA ATMOSFERA?. SI LA
RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS SIGUIENTE VALORES:
OXIGENO: entre 19.5% y 23.5%
MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm
H2S: no mayor a 10 ppm
EXPLOSIVIDAD: menor al 10% del LEL

SI

NO

3h

4h

NA

2h

3h

4h

NA

1h

2h

3h

4h

NA

1h

2h

3h

4h

NA

VALOR ACTUAL

REQUIERE
MONITOREO
CADA:

1h

2h

VALOR ACTUAL

REQUIERE
MONITOREO
CADA:

1h

VALOR ACTUAL

REQUIERE
MONITOREO
CADA:

VALOR ACTUAL

REQUIERE
MONITOREO
CADA:

NOMBRE DEL EVALUADOR DEL VIGIA

FECHA

HORA

FIRMA

III. REQUERIMIENTOS PRE OPERACIONALES

Se ha asegurado que todos los equipos/lneas de alimentacin y salida del espacio confinado han sido
detenidos y bloqueados.

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

Se ha esperado un tiempo prudencial para que el espacio confinado se encuentre en la temperatura

adecuada para el ingreso del personal.

SI

NO

NA

Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de materiales peligrosos, inflamables o
explosivos.

SI

NO

NA

SI

NO

NA

El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para los trabajadores.
Se han purgado y aislado todas las lneas de alimentacin al espacio confinado.
Se ha ventilado el espacio confinado.

Se ha sealizado el lugar con advertencia de ingreso slo a personal autorizado.

Se ha comunicado al Servicio de Emergencias sobre el trabajo a realizar

SI

NO

NA

Se han ledo, entendido y comunicado todas las recomendaciones del MSDS del material contenido en el
espacio confinado.

SI

NO

NA

El personal que ingresa al espacio confinado est entrenado acerca del procedimiento y los riesgos
asociados

SI

NO

NA

Se cuenta con un viga a tiempo completo en la zona de trabajo entrenado y con medios de comunicacin
operativos

SI

NO

NA

Se ha identificado en el ARO el EPP y la ropa de proteccin necesaria y estos se encuentran en buen

estado

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

Se ha colocado un equipo de extraccin o ventilacin en el espacio confinado.

Se utilizar equipo de respiracin autnomo y ha sido previamente inspeccionado
V. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO

(Segn lo establecido en la seccin II del presente formato)

CONTAMINANTE

OXIGENO: entre 19.5% y 23.5%

MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm
H2S: no mayor a 10 ppm
EXPLOSIVIDAD: no mayor a 10% del LEL
OTROS:_________________________________
VI. ENUMERAR OTRAS PRECAUCIONES QUE SE CONSIDEREN PERTINENTES

Verificar el Estndar Interno para Trabajo en Espacios Confinados

Verificar el Estndar Interno para Control de Energa Peligrosa LOTOTO
Verificar el Procedimiento para Uso de detector de gases

10