:.Ejemplo de LLenado.

:
(Sello y Firma)

Municipalidad de

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

LEY N 29090
AUTOLIQUIDACION

N de Expediente

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE

LICENCIA DE HABILITACION URBANA

LICENCIA DE EDIFICACION

LICENCIA TEMPORAL

B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA

APROBACIN AUTOMTICA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES
C

Revisores Urbanos

APROBACIN CON EVALUACIN

D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR

DE COMISIONES TCNICAS

Comisin Tcnica

1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Persona Natural

ARROYO

Persona Jurdica

RAEZ

Apellido Paterno

REYNA

Apellido Materno

Nombres

41233810
DNI / CE

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

JESUS MARIA

Provincia

Distrito

HORACIO URTEAGA
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

1458

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO

LIMA

LIMA

Departamento

JESUS MARIA

Provincia

Distrito

HORACIO URTEAGA
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA

DIA

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

1458

Av / Jr. / Calle / Pasaje

20

MES

Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Unid.

rea

1.390,75

Valor Unitario (S/.)

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

612,97 852.488,03

EDIFICACIN NUEVA

m2

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

REFACCIN

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

CERCADO
DEMOLICIN

m2
m2

(no corresponde)

(no corresponde)

Valor Total (S/.)

AO

10

(Cuando exista ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores

Tipo de Obra

Int.

852.488,03

:.Ejemplo de LLenado.:
FORMULARIO UNICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS

PORCENTAJE
APLICABLE

DESCRIPCION

LICENCIA DE EDIFICACION
CONTROL DE OBRAS

1,50 %
1,00 %

MULTA - CONSTRUCCION S/LIC. (2)

HABILITACION URBANA (primeras 10 Ha)

HABILITACION URBANA (resto de Ha)

%
%

VALOR (S/)

(No aplicable)
(No aplicable)

MONTO (S/)
DE OBRA

U.I.T. por M2 vendible

852.488,03
852.488,03

12.787,32
8.524,88

(No aplicable)
(No aplicable)
(No aplicable)

21.312,20

Valor Total (S/.)

(2) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn art. 30 de la Ley N 27090
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DIA

20

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

Fecha:

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DIA

MES

AO
TESORERIA

N DE RECIBO

MONTO

Firma y Sello

10