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HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
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ACTUALIZACIN
Hipotiroidismo
J.L. Herrera Pombo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin Jimnez Daz.
Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.
Concepto
El hipotiroidismo es un trastorno que resulta de la insuficiente actividad hormonal tiroidea que es necesaria para
mantener las funciones metablicas normales del organismo.
En esencia este trastorno puede ser producido por una afectacin de la propia glndula tiroidea, que constituir un hipotiroidismo primario, o por alteraciones en la produccin o
secrecin de la tirotropina (TSH) hipofisaria por causas a
este nivel o en el hipotlamo, y que corresponderan al hipotiroidismo secundario o terciario, respectivamente. Hay otras
condiciones ms raras que pueden conducir a hipotiroidismo, como el sndrome de resistencia perifrica a hormonas
tiroideas, pero la mayora de los pacientes con insuficiencia
tiroidea tienen hipotiroidismo primario1,2.
En el estadio inicial del hipotiroidismo primario se produce una ligera disminucin de la secrecin de tiroxina (T4)
que induce un aumento de la TSH. Esta situacin conlleva
una mnima disminucin de la tiroxina libre (T4L), aun dentro de los lmites de referencia, pero con aumento progresivo de la TSH, situacin que se conoce como hipotiroidismo
subclnico.
Conviene comentar que el aumento de TSH produce
preferentemente un aumento de la secrecin tiroidea de triyodotironina (T3) y aumento tambin de la deyodinacin de
la T4 a T3. En definitiva, ocurre una relativa hiperproduccin de T3 respecto a T4, que disminuye el efecto del dficit de hormonas tiroideas en los tejidos perifricos, lo que
explicara por qu en ocasiones encontramos T3 libre (T3L)
en los lmites altos. En estadios posteriores se produce disminucin de la T4 y tambin de la T3 con persistente
aumento de la TSH. En general estos fenmenos ocurren de
forma paulatina desde el estadio inicial de hipotiroidismo
subclnico hasta el hipotiroidismo grave, que podra culminar en el coma mixedematoso, situacin ms grave y poco
frecuente del trastorno.
El hipotiroidismo primario es ms frecuente en regiones
con dficit de yodo, pero tambin se da en reas ricas en
yodo; es mucho ms frecuente en la mujer y aumenta con la
edad, la mayora de los diagnsticos se producen en la sexta
dcada, siendo la causa ms frecuente la tiroiditis crnica
autoinmune. En el estudio NHANES III, el 4,6% de los su922
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PUNTOS CLAVE
Concepto. El hipotiroidismo es consecuencia de
un dficit de la hormona tiroidea por alteracin del
tiroides (hipotiroidismo primario), o por causas
hipofisarias (hipotiroidismo secundario), o
hipotalmicas (hipotiroidismo terciario) Existen
casos raros de resistencia perifrica a la accin
de las hormonas tiroideas.
Etiologa. Diversas causas pueden originar
hipotiroidismo, por ejemplo congnitas, dficit o
aumento de yodo, procesos inflamatorios
tiroideos, postciruga o radiacin, frmacos La
causa ms frecuente es la tiroiditis crnica
autoinmune El hipotiroidismo central, de causa
hipofisaria, hipotalmica o de ambas, puede
producirse por procesos genticos, congnitos,
tumores, procesos inflamatorios, infiltrativos,
vasculares, infecciosos, traumticos y frmacos.
Diagnstico. El diagnstico clnico del
hipotiroidismo puede ser muy sencillo, pero no
olvidemos la falta de especificidad de los
sntomas y signos, con gran influencia de la edad
El anlisis de la tirotropina y tiroxina libre
sricas son esenciales La tirotropina es de gran
valor diagnstico, su ligero aumento con tiroxina
libre normal constituye el hipotiroidismo
subclnico, muy frecuente En el hipotiroidismo
central la tirotropina puede ser normal o baja,
pero la tiroxina libre est baja Los anticuerpos
antitiroideos (antiperoxidasa, antitiroglobulina)
confirman la causa autoinmune Enfermedades
graves no-tiroideas pueden alterar la tirotropina y
tiroxina libre.
Tratamiento. Se utiliza levotiroxina sdica; no
tiene ventajas aadir liotironina. La dosis inicial
de tiroxina puede ser mayor en los jvenes
(50-100 g/da), pero en personas de edad se
comienza por 25-50 g/da, ajustando la dosis con
determinacin de tirotropina y tiroxina libre cada
6 semanas Se puede considerar el peso en la
dosificacin (adultos 1-2 g/kg de peso/da) Se
discute cundo debe tratarse el hipotiroidismo
subclnico y el consejo es individualizar la
decisin, comenzar a tratar cuando la tirotropina
sea superior a 10 U/ml o con cifras menores en
nios, embarazadas o en tiroiditis crnica
autoinmune con bocio o ttulos elevados de
anticuerpos.
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HIPOTIROIDISMO
TABLA 1
Etiologa
Hipotiroidismo primario
Dficit de yodo. Disgenesia tiroidea
El dficit endmico de yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito, agenesia o disgenesia tiroidea y defectuosa sntesis hormonal. La disgenesia tiroidea se asocia
con mutaciones en los genes PAX8 y factores de transcripcin tiroidea. Se han descrito mutaciones gnicas que afectan a los factores de transcripcin que necesita la diferenciacin de la TSH hipofisaria4.
Tiroiditis autoinmune
Anticuerpos bloqueadores antirreceptor de TSH atraviesan la
placenta de una madre con tiroiditis crnica autoinmune y
pueden inducir agenesia tiroidea en el embrin, aunque lo ms
frecuente es que slo cause un hipotiroidismo transitorio.
La tiroiditis crnica autoinmune (TCA) es la causa ms
frecuente de hipotiroidismo adquirido; existe una variante
con bocio conocida como tiroiditis de Hashimoto, que se caracteriza por infiltracin linfoctica masiva del tiroides y algn grado de fibrosis; el bocio suele ser difuso, aunque no es
infrecuente la presencia de un bocio multinodular. Existe
una variante atrfica con predominio de la fibrosis, aunque
tambin existe infiltracin linfoctica; es ms frecuente que
la variante con bocio. La TCA puede presentarse con normofuncin tiroidea e incluso muchas veces existe una fase
transitoria de hipertiroidismo, que se ha denominado hashitoxicosis.
Factores genticos y ambientales tienen importancia en
el desarrollo de la enfermedad, que tiene una alta incidencia
familiar y es mucho ms frecuente en las mujeres. Parece
existir una base polignica, estando ligado el trastorno a varios locis genticos en las familias afectas. La TCA es ms frecuente en reas geogrficas de mayor ingesta de yodo, que se
cree puede aumentar la antigenicidad de la tiroglobulina.
La determinacin de autoanticuerpos tiroideos circulantes confirma el diagnstico de TCA; los antimicrosomales o
antiperoxidasa tiroidea (TPO) estn presentes hasta en el
95% de los casos, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina slo en un 60%; la presencia de anticuerpos TPO se
asocia con mucha mayor frecuencia con un aumento significativo de la TSH srica.
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le remitir al suprimir el frmaco, la amiodarona antiarrtmica que contiene gran cantidad de yodo puede inducir hipo o
hipertiroidismo (vase la Actualizacin Hipertiroidismo.
Concepto. Clasificacin. Descripcin de los principales tipos: patogenia, clnica y diagnstico. Crisis tirotxica. Hipertiroidismo subclnico. Tratamiento. Criterios de remisin en esta Unidad Temtica).
Debe tenerse en cuenta tambin el papel de distintos bocigenos naturales como los flavinoides, el resorcinol, los
grelos y otros bocigenos sintticos.
El exceso de yodo inhibe su organificacin (efecto WolfChaikoff). Normalmente la glndula escapa de este defecto
inhibiendo el transporte de yodo, pero si existe tiroidopata
subyacente falla el fenmeno de escape y se produce hipotiroidismo. El exceso de yodo puede estar contenido en la dieta o en medicaciones como el yoduro potsico, vitaminas,
antispticos tpicos, gargarismos con yodo-povidona, contrastes radiogrficos y la referida amiodarona, que induce
mayor tasa de hipotiroidismo en las reas con ms ingesta
yodada4.
Hipotiroidismo central
Existe un hipotiroidismo secundario por dficit de TSH hipofisaria y un hipotiroidismo terciario o hipotalmico por
dficit de la hormona liberadora de TSH (TRH)1,2,4. Algunos
autores prefieren utilizar el trmino de hipotiroidismo central para englobar a los hipotiroidismos hipotlamo-hipofisarios porque a veces las alteraciones se dan en ambas localizaciones, por otra parte la prueba de estmulo de TSH con
TRH no es nada definitiva para aclarar el lugar de la lesin
(vase la Actualizacin Patologa tiroidea. Clasificacin.
Evaluacin de la funcin tiroidea. Anticuepos antitiroideos.
Tiroglobulina. Imagen en tiroides: ultrasonografa, gammagrafa, TAC y PET. Puncin-aspiracin de tiroides en esta
Unidad Temtica).
El hipotiroidismo central puede ser congnito en relacin con hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica,
encefalocele o quiste de la bolsa de Rathke.
Pueden darse tambin, aunque es raro, defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de la TSH en relacin con
mutaciones en genes que modifican los receptores de TRH,
beta-TSH o del Pit-1, que es un factor de transcripcin hipofisario especfico de las clulas somatotropas, lactotropas y
tirotropas.
Frmacos como la dopamina y los glucocorticoides pueden inhibir directamente la TSH hipofisaria; tambin cuando se suprime un tratamiento con T4 puede encontrarse una
inhibicin funcional transitoria de la TSH.
Tumores como el adenoma hipofisario, craneofaringiomas, meningiomas, disgerminomas, gliomas o metstasis en
el rea hipotalmica pueden causar hipotiroidismo, que tambin se puede dar postciruga o radioterapia de tumores hipofisarios o cerebrales. En traumatismos craneoenceflicos a
veces se encuentra tambin dficit de TSH.
Causas vasculares como es la necrosis isqumica hipofisaria postparto, hemorragias, aneurisma de la cartida interna y procesos infecciosos, abscesos, tuberculosis, sfilis, toxo-
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HIPOTIROIDISMO
Manifestaciones clnicas
Tradicionalmente el hipotiroidismo se asocia con sntomas
clnicos como la intolerancia al fro, aumento de peso, estreimiento, sequedad de la piel, disfona, bradicardia, bradilalia, bradipsiquia, bradiquinesia, pero este conjunto de sntomas no se encuentra habitualmente en el hipotiroidismo que
comienza, de ah el escaso valor predictivo de las distintas
pruebas clnicas propuestas para el diagnstico. Sealemos
adems que los sntomas variarn mucho dependiendo de la
causa, duracin y gravedad del hipotiroidismo7,8.
Recordemos que el dficit de T4 condiciona una acumulacin del cido hialurnico y de otros glucosaminoglicanos
en el tejido intersticial, esto es lo que origina esa especie de
edema mucinoso que se ha llamado mixedema, que puede
darse en la piel y en distintos rganos. En la figura 1 se
muestra la tpica facies mixedematosa de un paciente con hipotiroidismo recin diagnosticado.
El dficit tiroideo ocasiona diversos defectos metablicos, con disminucin del metabolismo basal, aumento de la
grasa corporal y tambin retencin de agua y sal. La reduccin de la termognesis conduce a la intolerancia al fro, muy
tpica del hipotiroidismo establecido.
Los cambios metablicos afectan a las protenas cuya sntesis y degradacin estn disminuidas, a las grasas, que conlleva un aumento del colesterol plasmtico, especficamente
del LDL con una menor expresin del gen receptor de LDL
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TABLA 2
La hipersecrecin de TSH que
Manifestaciones clnicas
se produce en el hipotiroidismo
del hipotiroidismo
primario puede ocasionar creciPrdida de fuerzas
miento de la glndula hipofisaria,
Piel seca y spera
y de hecho se ha descrito algn
Palidez de la piel
caso de adenomas hipofisarios reBradilalia
activos (tirotropinomas).
Bradipsiquia
El dficit tiroideo puede disBradicinesia
minuir la resorcin y formacin
Sensacin de fro
sea, que puede inducir ligera disDisminucin de la sudoracin
minucin del calcio srico y un
Edema facial y de los prpados
aumento de la hormona paratiroiMacroglosia
dea (PTH) y del 1,25-OH vitaPrdida de memoria
mina D.
Estreimiento
En el hipotiroidismo puede haAumento de peso
ber una disminucin del aclaraParestesias en las manos
miento metablico y de la producCada del pelo
cin de cortisol, pero su determiEdema perifrico
nacin en sangre y orina es normal.
Disnea
En algunos casos de hipotiroiRonquera o afona
dismo por TCA se puede asociar
Apnea del sueo
insuficiencia suprarrenal por adreAnorexia
Menorragia
nalitis autoinmune. No se encuenSordera
tran cambios significativos en el
sistema renina-angiotensina-aldosterona en el hipotiroidismo.
La noradrenalina srica puede estar aumentada en los hipotiroideos en relacin con un aumento de su produccin,
siendo la adrenalina normal; este aumento es para compensar la poca respuesta de los tejidos diana (el corazn) a las catecolaminas.
En la tabla 2 se resume la clnica del hipotiroidismo.
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HIPOTIROIDISMO
El tratamiento de eleccin del hipotiroidismo es la levotiroxina sdica, que administrada a las dosis adecuadas es
muy efectiva para conseguir una situacin de eutiroidismo y
con pocos riesgos de efectos colaterales. Sin embargo, a pesar de la aparente sencillez de este tratamiento, algunos pacientes estn recibiendo insuficiente y otros excesiva dosis
de T4. Insistamos en que la T4 se convierte a T3 en los tejidos perifricos y el organismo podr disponer de las dos
hormonas aunque slo se est administrando la T4, que tie-
TABLA 3
Dosificacin de la levotiroxina
Edad
0-6 meses
g/kg de peso/da)
Dosis de levotiroxina (
10-15
7-11 meses
6-8
1-5 aos
5-6
6-10 aos
4-5
11-20 aos
1-3
Adultos
1-2
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Hipotiroidismo subclnico
El hipotiroidismo subclnico se caracteriza por una concentracin srica de T4L normal con un aumento de la TSH
circulante; es una situacin bastante frecuente en la pobla928
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cin general, sobre todo en mujeres en la edad perimenopusica y en personas mayores; la causa ms frecuente es la
TCA, aunque puede darse en casos de disgenesia tiroidea,
postiroidectoma parcial o radiacin externa del cuello o por
administracin de I-131, en la tiroiditis de Riedel o dficit
importante de yodo. Todas estas causas citadas condicionaran una progresin del hipotiroidismo subclnico, que es
ms probable que sea reversible o transitorio cuando es secundario a una tiroiditis subaguda, o postparto, y en los casos inducidos por amiodarona, por citoquinas, por litio, por
antitiroideos.
El trmino subclnico, o bioqumico como prefieren otros,
sugerira en principio que slo existe una alteracin de las cifras del laboratorio, pero sin alteracin clnica, y esto no es
exacto porque la experiencia demuestra otra cosa, ya que
muchos de estos pacientes se quejan de falta de memoria,
disminucin de fuerza muscular, calambres, intolerancia al
fro, depresin, ansiedad, aumento de peso, estreimiento,
edema generalizado, y por otra parte se pueden encontrar alteraciones lipdicas como hipercolesterolemia y aumento de
colesterol-LDL y otros efectos sobre el sistema cardiovascular, como por ejemplo disfuncin sistlica media, hipertensin diastlica, engrosamiento de la ntima-media arterial,
etc.14.
Es difcil explicar por qu pacientes con hipotiroidismo
subclnico parecen sintomticos mientras otros con el mismo
nivel de T4L no tienen sntomas; anlisis repetidos de TSH
y T4L vienen a confirmar que parece existir una relacin fija
muy estrecha entre TSH y T4L en cada paciente, que sera
como un punto de trabajo del eje hipfiso-tiroideo.
El tratamiento del hipotiroidismo subclnico ha sido objeto de amplia discusin, teniendo en cuenta la evolucin espontnea a remisiones que se observa en algunos casos y la
forma fluctuante de las cifras de TSH, desde ligeros aumentos en unos casos a la normalidad en otros.
Parece razonable admitir las recomendaciones de algn
consenso en el sentido de comenzar tratamiento con levotiroxina en los casos en que la TSH sea mayor de 10 mU/l; es
verdad que se precisa individualizar algunos casos cuya TSH
est comprendida entre 4,5 y 10 mU/l, por ejemplo en nios con hipotiroidismo subclnico, en mujeres embarazadas,
o en casos de TCA con bocio o con ttulos elevados de anticuerpos15.
El tratamiento debe hacerse con levotiroxina a la dosis
necesaria para conseguir la normalizacin de la TSH srica;
las dosis a emplear son mucho menores en los pacientes de
ms edad, en que se puede empezar con dosis de 25-50 g/da
y comprobacin de TSH y T4L en 6 semanas para ajuste de
dosis. En los casos en que no se consider necesario iniciar
tratamiento con T4 deberan hacerse controles analticos
cada tres meses.
Se ha discutido si realmente merecera la pena introducir
la valoracin de TSH como despistaje de posible disfuncin
tiroidea en los adultos, con especial nfasis en las mujeres de
ms edad, sin embargo no ha habido consenso en este sentido
por no encontrrsele demasiadas ventajas, sin embargo s sera aconsejable la determinacin de TSH en mujeres en edades perimenopusicas o en personas mayores que consultan
por sntomas inespecficos, aparentemente no relacionados.
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HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una situacin final de un hipotiroidismo no tratado, o que ha recibido teraputica insuficiente, o en el que determinados factores precipitantes han
provocado alteraciones cardiovasculares y del sistema nervioso central. En realidad el nombre con el que es conocido
en la literatura es exagerado, ya que muchos de estos pacientes estn estuporosos pero no llegan a una situacin de coma.
El cuadro clnico se caracteriza por prdida de fuerza, hipotermia, hipoventilacin, hipoglucemia, hiponatremia, estupor y en algunos casos coma, que puede tener una evolucin
fatal; la mayora de las veces son personas mayores que suelen tener enfermedades pulmonares y vasculares asociadas, y
en ocasiones se puede obtener una historia previa de enfermedad tiroidea no tratada, o mal tratada, o de tratamiento
con I-131, o de ciruga tiroidea5,16.
El coma mixedematoso es ms frecuente en las mujeres,
suelen presentar obesidad, bradicardia e hipotermia, palidez
amarillenta de la piel, macroglosia, edema periorbitario y a
veces se pueden encontrar enfermedades concomitantes como
neumona, infarto de miocardio, trombosis cerebral o hemorragia digestiva. La analtica muestra hipercolesterolemia,
T4L baja y un aumento considerable de la TSH; suelen encontrarse tambin anticuerpos antitiroideos muy positivos,
que confirmaran la existencia de TCA.
En la fisiopatologa del coma mixedematoso debe considerarse la hipercapnia e hipoxia, disminucin del aclaramiento de agua libre con hiponatremia y sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH), as como
hipotermia, que a veces es difcil de comprobar si no se tiene un termmetro de amplia escala.
El tratamiento requiere una dosis inicial de 300 a 500 g
de levotiroxina intravenosa y despus 50-100 g por va intravenosa (iv) diariamente hasta que se pueda iniciar la administracin oral. En el caso de no comprobar mejora en las
primeras 24-48 horas se podra administrar liotironina 25 g
iv cada 8 horas.
La hipotermia debe tratarse con mantas ya que un recalentamiento activo es muy peligroso por la vasodilatacin
perifrica que provoca. En general se requiere asistencia respiratoria mecnica ante el menor signo de insuficiencia respiratoria. Si existe hipotensin puede utilizarse transfusin de
sangre total para restaurar el volumen sanguneo. Debe administrarse a todos los pacientes fosfato de hidrocortisona
iv 100 mg cada 6 horas; posteriormente convendr comprobar la funcin suprarrenal, teniendo en cuenta que puede haber insuficiencia adrenal asociada a hipotiroidismo. No hay
que olvidar el tratamiento de los posibles factores precipitantes, como infecciones respiratorias o urinarias, que son
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