1 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

ALTERACIONES PULPARES Y SUS COMPLICACIONES

EQUIPO DOCENTE DE CALIBRACIN INTERDISCIPLINARIA
AO 2003 - 2004
PROFESORES:
Dra. Mara Elia ALONSO
Dra. Nelly AAA
Dra. Vernica BEOVIDE
Dra. Sofa CAPURRO
Dr. Julio CARZOGLIO
Dra. Laura COSSETTI
Dra. Mariela CUESTAS
Dr. Carlos DEPRO
Dr. Javier DESCOINS
Dra. Miriam FUNGI
Dr. Fernando GARAY
Dra. Diana GOLUBCHIN
Dr. Claudio JIMENEZ
Dra. Vernica KEOCHGERIAN
Dr. Felipe KORNEKI
Dra. Irene LORENZO
Dr. Mario SCARRONE
Dr. Eduardo SILVA
Dra. Liliana SORIA
Dra. Susana VAZQUEZ
Dr. Oscar YAEZ
Dra. Ana ZEBALLOS
Br. Natalia TANCREDI
Br. Gabriel TAPIA
SE CONCRETA UN PROYECTO LARGAMENTE AORADO POR LOS

PROFESORES DRS. JUAN R.PERRONE Y LEON ROMER

2 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

ALTERACIONES PULPARES Y SUS COMPLICACIONES

SUMARIO
I.- Introduccin

II.- Histofisiologa dentino- pulpar

III.- Clasificacin de alteraciones pulpares

IV.-Secuencia Semiolgica

V.- Descripcin y manejo de los distintos cuadros

VI.- Conclusin

VII.- Bibliogafa

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I.- INTRODUCCIN
Para comprender las alteraciones pulpares y sus complicaciones tanto desde
el punto de vista etiopatognico y teraputico, es necesario conocer como se
producen, como se previenen y se tratan,. Para ello debemos tener en cuenta
la histofisiologa del complejo Dentino-Pulpar (D P), es decir conocer el
terreno normal donde se desarrollan
.

II.-HISTOFISIOLOGA DENTINO- PULPAR

El Complejo D-P es una unidad topogrfica, pues el tejido pulpar queda
formando parte de la dentina a travs de la prolongacin odontoblstica, por
lo cual reaccionan en conjunto, as veremos que un agente agresor que afecte
a la D. tendr inmediata respuesta pulpar. Los canalculos dentinarios
adems del contenido celular, presentan fibras de colgeno, fluido dentinario
(con funcin inmunolgica,rico en Ig., con alto contenido en Na y bajo en K.).
Este fluido es bsico para transmitir los estmulos desde la D. a la P., a los
receptores ubicados en el lm. D-P ( teora hidrodinmica de Brannstrom) ,
estimulando las fibras A Delta, dando dolor localizado, brusco y breve.
Por debajo de la Dentina est la Predentina.
La Pulpa como todo tej. conjuntivo tiene clulas, fibras y sustancia
fundamental, dispuestas en zonas distintas desde el punto de vista histolgico
y funcional. Se encuentra la zona de odontoblastos que sintetizan, secretan
y mineralizan la D durante toda la vida. Adems funcionan como una capa de
proteccin de la P ,pues los odontoblastos, se comunican entre s y con las
otras clulas pulpares, mediante 3 tipos de uniones intercelulares ( uniones
impermeables, adherentes y comunicantes o gap), debido a la presencia de la
fibronectina ( que es una protena mediadora de la adhesin celular). Esto
explica porqu el dao al odontoblasto afecta a otras clulas, pudiendo dar
hasta una reaccin pulpar. Se produce la formacin de la dentina esclertica,
frente al avance de la caries y cuando ste es mayor ,se forma dentina
terciaria (elaborada a partir de clulas pulpares profundas).
Por debajo est la zona oligocelular con abundante irrigacin : plexo capilar
subodontoblstico e inervacin. : plexo nervioso de Raschkow.
Subyacente se encuentra la zona rica en clulas con elevada proporcin de
fibroblastos, macrfagos y linfocitos . Adems aqu estn las clulas
indiferenciadas o de reserva cerca de los vasos en estado de reposo en las P
normales, que pueden convertirse en macrfagos, fibroblastos e incluso en
odontoblastos. Se han descripto otras clulas de defensa: clulas dendrticas
(Jontel 89; Bergenholtz 92) que conjuntamente con los macrfagos, participan
en la inmunovigilancia.

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Como vemos la Pulpa est equipada por clulas de Inmunidad Inespecfica

( mcrofagos y clulas dendrticas) y por clulas de Inmunidad Especfica: los
linfocitos T y B .
Luego est la zona central o Pulpa propiamente dicha formada por
sustancia fundamental, clulas y fibras sin estratificarse, con vasos, nervios y
rica en fibroblastos .Desde el punto de vista funcional forma sustancia
fundamental y fibras. Dicha sustancia fundamental altamente polimerizada, con
proteoglucanos(c hialurnico,dermatn sulfato y condroitin sulfato) ,
glucoprotenas( fibronectina)y H 2O no libre sino en un sistema hidrocoloidal,
regulando el transporte metablico, influyendo as en la vitalidad pulpar. Por su
bajo grado de permeabilidad, confinando localmente el aumento de la presin
intrapulpar . Lo cual explica el avance circunsferencial de la inflamacin
pulpar( Tonder 83 , citado por Weine, Walton,) .Existe adems un transporte
de fludos desde el rea afectada hacia fuera del diente por los vasos linfticos
y por reabsorcin de los vasos sanguneos del tejido adyacente.,que ayuda a
confinar el avance de la inflamacin conjuntamente con la alta polimerizacin
de la sustancia fundamental.
Funciones de la Pulpa
Como todo tej. Conjuntivo cumple 4 funciones:
a) formativa
b) nutritiva
c) sensitiva
d) defensiva
Formativa., el rgano pulpar en su funcin de formar dentina es el nico en la
economa encerrado en un espacio que l mismo reduce con el tiempo, lo cual
hace de l un rgano especial que no responde de igual manera que otro
tej.conjuntivo, pues est limitado en su capacidad de aumentar de volumen,
durante los episodios de vasodilatacin.
Funcin nutritiva : mantiene la vitalidad pulpar, aportando O 2 y nutrientes
para el metabolismo de los odontoblastos y dems elementos celulares por el
transporte transcapilar. Se describe una microcirculacin pulpar terminal, dada
por arteriolas
meta-arteriolas, anastomosis arterio-venosas, capilares y
vnulas,acompaados de nervios mielnicos y amielnicos. Las anastomosis
arterio-venosas son importantes en la regulacin de la microcirculacin,
permitiendo la recuperacin de la inflamacin local leve ,porque al abrirse,
desvan la sangre de la zona lesionada, disminuyendo as la presin tisular ,
restaurndose el flujo sanguneo. Se han descripto vasos linfticos(Walton,
Langeland 90), los cuales despus de salir de la pulpa se unen a los del
ligamento
periodontal
y
drenan
a
los
ganglios
linfticos
regionales( submentonianos, submaxilares y cervicales)
.Las ltimas investigaciones afirman que la circulacin de la Pulpa es el
parmetro ms exacto para evaluar la vitalidad pulpar. Se estudia por
flujometra Doppler Lasser.
Funcin sensitiva: por su rica inervacin, la P. cumple con 2 funciones:
de control vasomotor( dada por el sistema simptico) y de defensa dado por el

5 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

papel protector del dolor( fibras nerviosas mielnicas A delta y amielnicas tipo
C.) .
Las fibras A delta tienen un campo receptivo localizado en la interfase D
- P,y en Dentina profunda. Estas son activadas por el mecanismo
hidrodinmico, causando un dolor agudo, corto y bien localizado. Son .
responsable de la sensibilidad dentinaria (Nairhi y col. 92) ,tienen bajo umbral
de estimulacin, rpida conduccin y responden al pulpmetro.
Las fibras C amielnicas (87% en los premolares) tienen un campo
receptor localizado en toda la Pulpa. Son activadas por mediadores
inflamatorios, por lesiones nocivas al tej. Pulpar y por aplicacin prolongada de
calor.Son de lenta conduccin y de alto umbral de excitacin. Son
responsables del dolor espontneo, intenso, constante, insoportable, difcil de
localizar, asociado a mayor grado de lesin tisular.
Adems, el factor nervioso nos ha introducido en el concepto de
inflamacin neurognica, como respuesta potencial de proteccin del
complejo D-P. Los estudios de Olgart (77y 90 ), Fazekas ( 92 ) Alquist ( 94),
muestran que la activacin de los nervios sensitivos por lesin tisular
,,activacin del complemento,y por reacciones Ag Ac , provocan la liberacin
de neuropptidos vasoactivos de las terminaciones nerviosas como la
sustancia P, neuroquinina A y CGRP . Estos neuropptidos dan vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad capilar, y aumento de la presin intrapulpar;
estos cambios vasculares representan un reflejo defensivo.
Funcin defensiva : el complejo D-P puede defenderse de diferentes
agentes agresivos. Los odontoblastos ponen en marcha
mecanismos
defensivos como el dolor dentinario, la esclerosis dentinaria, y la dentina
reparativa , dirigidos a disminuir la permeabilidad dentinaria ,pues la dentina
se vuelve permeable cuando pierde el esmalte y el cemento. Mientras que en
la pulpa se desencadena una respuesta defensiva inmunitaria , caracterizada
por linfocitos, plasmocitos y macrfagos ms vasodilatacin( Seltzer,
Spanberg, Bergenholt 91 , Massler, Walton Cohen, Trowbridge); es decir un
infiltrado crnico constitudo por clulas inmunocompetentes, en respuesta a
las toxinas bacterianas que actan a distancia a travs de la D., a sustancias
antignicas (Stanley) , a distintas macromolculas que difunden desde la D.
infectada y afectada , provocando dao a las clulas pulpares. Estas
sustancias son removidas por las clulas fagocitarias. Los macrfagos por s
solos son capaces de frenar la agresin bacteriana cuando es leve,
conjuntamente con la microcirculacin, venas y linfticos. Si eliminamos el
agresor tempranamente por ej. caries, esta reaccin inicial defensiva
desaparece, es reversible. Todo sto pasa desapercibido desde el punto de
vista clnico por el paciente, Se debe a la accin de los linfocitos T
supresores, recuperndose as la normalidad funcional de la pulpa. Adems,
rodeando esta respuesta defensiva, existe proliferacin de pequeos vasos
sanguneos y de fibroblastos, as como deposicin de fibras colgenas. Este
modelo de respuesta se considera un proceso inflamatorio reparativo, por ello
es reversible.

6 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Antes de analizar la clasificacin de las alteraciones pulpares, definiremos

cuando consideramos una pulpa normal de acuerdo a 2 criterios: histolgico y
clnico.
Desde el punto de vista histolgico la Pulpa normal presenta nicamente las
caractersticas histolgicas compatibles con su edad,
no presentando
alteraciones de ningn tipo. La Pulpa clnicamente normal reacciona con
vitalidad (+) a las distintas pruebas, similar a su homlogo y no presenta
sintomatologa,.Rxmente. presenta estructuras sanas a nivel coronario,
radicular y periapical.

III CLASIFICACION DE ALTERACIONES PULPARES

Es una clasificacin clnica- teraputica, que en la prctica nos ayuda a decidir
tratamientos ms apropiados, ya sean tratamientos conservadores o
radicales.
1.- Caries profunda pulpa asintomtico
2.- Hiperemia pulpar
3.-Inflamacin pulpar Pulpitis
3.I Agudas o dolorosas

Pulpitis aguda serosa

Pulpitis aguda purulenta

3.II Crnicas

Asintomticas
Sintomticas

Ulcerosa
Hiperplsica
Pulpitis crnica
agudizada

4.- Cambios regresivos pulpares

5.- Reabsorcin dentinaria interna
6.- Muerte pulpar

sptica
asptica

7.- Complicaciones periapicales

IV.- Secuencia Semiolgica

7 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Inspeccin
Palpacin
Movilidad
Percusin
Test trmico
Exploracin
Test elctrico
Test de fresado
Test de anestesia
Test de mordida
Estudio Radiogrfico
I.- Segn diagnstico presuntivo de PULPOPATAS
1.- Inspeccin
2.- Test trmico
3.- Exploracin con cucharita de dentina
4.- Precusin
II.- Segn diagnstico presuntivo de PERIODONTITIS .:
1 .- Inspeccin
2.- Palpacin
3.- Percusin
4.- Exploracin
5.-Radiografas
III.- Resto radicular
1.-Inspeccin
2.- Palpacin
3.- Percusin
4.- Radiografas
IV.- Dientes fisurados
-Prueba de mordida

V- DESCRIPCIN Y MANEJO DE LOS CUADROS

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V-1.- Caries Profunda Pulpa Asintomtica

Es la situacin clnica que observamos con mayor frecuencia en las
Clnicas Integradas.
El paciente consulta por caries sin dolor. A la exploracin con la
cucharita de dentina, despus de eliminar la dentina desorganizada e
inspeccionando el fondo de la cavidad cariosa no se observa comunicacin y
a veces se constacta dolor dentinario.
Al test trmico la respuesta es negativa . Tambin puede ser (+).
. El test de fresado (+) confirma este cuadro.
Frente a la eliminacin de caries,nos podemos encontrar con 3 situaciones:
1) dentina sana
2) dentina afectada,
3) dentina infectada

en contacto con la pulpa vital

Se intenta Endodoncia Preventiva, porque eliminado el agresor, se

detiene la respuesta inmunitaria desencadenada a nivel de la
pulpa,recuperndose la normalidad funcional de dicha pieza.
Rxmente.
Existe distancia entre caries y7o restauraciones con
respecto a la cavidad pulpar. Ligamento periodontal y lmina dura
normales.
Diagnstico Diferencial
Con la muerte pulpar
Con la pulpitis crnica
Con atrofia pulpar
Tratamiento

donde no hay vitalidad pulpar

porque al eliminar el tejido reblandecido queda en
evidencia la exposicin pulpar.
Rxmente. Vemos conductos atrsicos lo que se
interpreta como baja capacidad de respuesta pulpar.

Endodoncia Preventiva ( P.P.I .I. y P..P.I. D.)

V- 2 Hiperemia Pulpar ( Estado Prepulptico)

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Definicin : Es un estado pulpar caracterizado por vasodilatacin de una

parte localizada de la pulpa, donde encontramos una respuesta pulpar inicial y
potencialmente reversible.
El paciente consulta por dolor solo provocado decorta duracin, que
desaparece inmediatamente de retirar el irritante. No hayhistoria previa de
dolor.
A la inspeccin podemos encontrar caries restauraciones con
filtraciones recidiva.
.
Al test trmico responde ms al fro que los dientes normales
Percusin :. Es (-)
Al pulpmetro se requiere una corriente mnima para conseguir
respuesta (+). Esto refleja una mayor excitabilidad de las fibras A delta.
Rxmente. Distancia entre caries y / restauraciones, con respecto a la cavidad
pulpar. Ligamento periodontal y lmina dura normales
.
Esta sintomatologa se explica porque la presin generada por la
vasodilatacin, soportada por los odontoblastos y fibras A delta es subliminal,
Es decir no es lo bastante intensa como para desencadenar un impulso
doloroso, pero desciende su umbral, dejando a la dentina en un estado de
hipersensibilidad, porque ha bajado el umbral de las fibras A delta.
Es un cuadro reversible.
Diagnstico Diferencial: - con Hipersensibilidad dentinaria
la cual puede
deberse a exposicin de tbulos dentinarios por la
abrasin , erosin, raspaje y alisado,
- con Pulpitis
en los casos lmite, porque la
diferencia solo es cuantitativa.
Tratamiento : Eliminar el agresor y colocar ZOE por una semana. La
Inflamacin se revierte y la pulpa regresa a su normalidad.

V.-3.- INFLAMACIN PULPAR - PULPITIS

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Pulpitis Aguda Serosa

Agudas dolorosas
Pulpitis Aguda Purulenta
Pulpitis
Ulcerosa
Asintomticas
Crnicas

Hiperplsica

Sintomticas -- Pulpitis Crnica

Agudizada
Si no eliminamos el agente agresor, aparece el dao tisular y la
activacin de los nervios sensitivos, todo lo cual genera sustancias
vasoactivas.

Inflamacin Pulpar
lesin tisular

mediadores

factor nervioso

neuropptidos vasoctivos

- del plasma ( bradiquinina,

sistema del co mplemento
fibrinopptidos)

- de clulas de los tejidos

- Sustancia P.

- Calcitonina Gen Pptido

( histamina, serotonina,
linfoquinas, MIF,
prostaglandinas,
prostaciclinas)

Todas las sustancias del cuadro dan cambios vasculares y celulares. Se

produce aumento del flujo sanguneo ( por la VD y apertura de los lechos

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11 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

capilares), aumenta la permeabilidad capilar, aumenta la presin intrapulpar,

las protenas plasmticas salen de los vasos sanguneos, acumulndose un
lquido extra vascular rico en protenas que forma el exudado. Los PMN se
marginan y por diapdesis emigran al sitio de la lesin bajo la influencia de los
factores quimiotcticos. El exudado aumenta, comprime vasos y nervios dando
dolor, es decir, se produce hiperreactividad de los fenmenos exudativos, que
caracterizan a los cuadros agudos. Los PMN en actividad durante la
fagocitosis liberan metabolitos y proteasas txicas en forma extracelular,
causando dao tisular. Se genera hipoxia, supresin del metabolismo celular
en el rea afectada, aumento de CO2 , se reduce el pH generndose zonas de
necrosis y microabscesos que actan como nuevos centros de inflamacin.
Se genera dolor espontneo debido a que la presin intrapulpar supera el
umbral de las fibras C.
Rodeando esta zona exudativa
encontramos
una
fase
proliferativa
del
proceso
inflamatorio,
con funcin
Zona exudativa
defensiva y reparativa, limitando
el proceso. Segn la fase que
Zona proliferativa
predomine,
tendremos
los
cuadros agudos crnicos.
Mientras el resto de la pulpa
Avance circunferencial
permanece vital por mucho
tiempo , debido a que el proceso
innflamatorio no abarca de golpe
a toda la pulpa.
Actualmente se considera que el avance de la inflamacin es circunferencial
debido a que el aumento en la presin tisular constituye un fenmeno
localizado que no es transmitido al resto de la pulpa ( Tonder- 83 citado por
Weine , Walton ) , lo cual se debe al bajo grado de permeabilidad, de la
sustancia fundamental pulpar por su alta polimerizacin.. El avance apical es
ms lento por la estructura fibrosa que caracteriza a la pulpa de dicha zona.
La mayora de los autores considera que las pulpitis agudas son
consecuencia de un tallado agresivo por falta de refrigeracin, que causa
dao tisular de los odontoblastos porque los alter y los desplaz hacia los
tbulos dentinarios, desencadenndose una respuesta inflamatoria aguda
sobre una pulpa que no pudo desencadenar ningn mecanismo defensivo.. Lo
aceptado actualmente es que las pulpitis son consecuencia de una
hiperactividad de la zona exudativa, de una respuesta inflamatoria defensiva
preexistente.

Pulpitis aguda serosa

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Es un cuadro caracterizado por fenmenos vasculares, con formacin

de exudado seroso, de evolucin rpida y dolorosa.
El paciente se presenta con dolor agudo (de corta duracin).
Generalmente es provocado pero tambin puede ser espontneo. Se exacerba
por el fro y perdura luego de retirado el estmulo. Este dolor puede ser intenso,
punzante y localizado, es decir que el paciente identifica la pieza. Puede ser
intermitente continuo, segn la extensin de la inflamacin. Se puede
exacerbar con la posicin de decbito.
A la
inspeccin y exploracin encontramos caries profunda sin
exposicin pulpar una caries por debajo de una restauracin.
Test trmico
Percusin

marcada respuesta al froes (-)

Test elctrico
otro con pulpa normal.
Rxmente .

responden con corriente de intensidad menor, que

vemos caries profunda y zona periapical normal.

Diagnstico diferencial
Tratamiento

con hiperemia pulpar.

Biopulpectoma.
Sedacin y pulpotoma, como tcnica alternativa, para
dar mayor cobertura sanitaria
extraccin dentaria en los casos indicados.

Pulpitis aguda purulenta

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13 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Es la pulpitis caracterizada por la formacin de microabscesos que

pueden unirse formando abscesos mayores, comprometiendo zonas ms
extensas de la pulpa.
Fcilmente identificable por lo intolerable del dolor, que se presenta
agudo, intenso, espontneo (es consecuencia de un irritante interno, que son
las mismas clulas lesionadas y muertas, con sus productos de protelisis, que
amplifican el mismo proceso), pulstil (se explica por la estimulacin de las
fibras C por las ondas del pulso).
Aumenta al acostarse o al agachar la cabeza por el aumento de la
presin ceflica que se transmite al tejido pulpar confinado.
Continuo , exacerbado por el calor (por su efecto expansivo) y el fro lo
alivia (porque produce una contraccin reduciendo el volumen sanguneo,
descendiendo la presin intrapulpar hasta un nivel subliminal para las fibras C,
todava viables. El fro no lo exacerba debido a que los receptores A delta no
son viables.
Al exmen: la actitud y el aspecto del paciente ayudan al diagnstico por
su cara contraida, plido, agotado por falta de sueo, tejidos bucales
quemados por diferentes calmantes o portando una botella de agua fra para
hacer buches.
El dolor es difuso, difcil de localizar hasta que encuentra una respuesta
positiva (+) conjuntamente con la percusin.
Se puede presentar dolor irradiado (continuidad anatmica entre la
fuente y el rea de dolor) por ejemplo molares inferiores se irradian a
premolares inferiores, al ngulo, al odo. Tambin puede presentarse dolor
referido (discontinuidad anatmica entre la fuente del dolor y el rea de
sensibilidad) por ejemplo premolares superiores se reflejan a premolares
inferiores.
A la inspeccin y exploracin se observa caries profunda sin
comunicacin.
Se pueden observar estos cuadros segn Bender y Seltzer despus de
raspaje y alisado cuando es involucrado un conducto lateral, al colocar el
periodontmetro se exacerba el dolor
Percusin
generalmente negativa. Es positiva cuando est
toda la pulpa inflamada y hay una vasodilatacin periapical.
Test de anestesia

con finalidad diagnstica

Rx mente
la Rx nos indica la profundidad y extensin de la
caries y/o restauracin y en el caso de enfermedad periodontal el nivel de
prdida sea.
Tratamiento

Biopulpectomia
Sedacin e intentar pulpotomia
Avulsin dentaria segn evaluacin del caso

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14 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Pulpitis crnica
Asintomticas

Ulcerosas
Hiperplsicas

Pulpitis crnicas
Sintomticas

Pulpitis crnica agudizada

Las pulpitis crnicas asintomticas se caracterizan por una hiperreactividad, es

la fase proliferativa con escasa actividad de fase exudativa, en piezas con
comunicacin bucocameral evidente (cmara abierta),o en los casos en que se
constata , al eliminar la dentina desorganizada.
Pulpitis Crnica Ulcerosa
Es una forma abierta caracterizada por la formacin de una
lcera en la superficie expuesta de la pulpa.
Son indoloras porque la fase exudativa es poco activa,.,
drenando el exudado y no generando aumento de la presin intrapulpar
por encima del umbral doloroso..Esto se debe a que los productos de la
zona exudativa son neutralizados porque :
1) drenan hacia la lesin cariosa, es decir hacia la comunicacin
y / o microcomunicaciones.
2) Son absorbidos por la circulacin venosa linftica
3) se diseminan hacia el tejido conjuntivo adyacente
Todo sto tiende a mantener la lesin localizada y asintomtica.
En el avance de la caries
o en reconstrucciones con recidiva, los
microorganismos llegan a la pulpa, se observa vasodilatacin e infiltrado
mononuclear( linfocitos, macrfagos y PMN ) y edema
inflamaotrio,
formndose una zona de necrosis o lcera o infeccin; rodeado por una zona
exudativa, de contaminacin, con denso infiltrado de PMN y linfocitos ,donde el
invasor y sus elementos txicos se diluyen. Todo esto rodeado por un tejido
granulomatoso, que es un tejido de defensa y reparacin ( formado por tejido
de granulacin-fibroblastos jvenes y neocapilares-y clulas defensivas como
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos-) . Por ltimo pulpa intacta sin
inflamacin, vital.
Puede ser parcial o total dependiendo de la extensin del tejido pulpar
afectado.
Se observa por lo general en pacientes jvenes o en pulpas adultas
con capacidad de resistir una irritacin microbiana de poca intensidad y de
larga duracin,

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15 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

El paciente puede relata episodios anteriores de dolor. Actualmente

puede ser ligero , sordo no existir( por degeneracin de las fibras A delta ),
excepto cuando los alimentos hacen compresin pasajera en una cavidad
cariosa o por debajo de una restauracin defectuosa.
A la inspeccin y exploracin con cucharita de dentina se observa caries
profunda con exposicin pulpar, con capa griscea, compuesta de restos
alimentarios, leucocitos en degeneracin y clulas sanguneas. Se constata
pulpa vital por debajo de la lcera, que responde con dolor y sangrado
A las pruebas trmicas no responde al calor ni al fro o puede dar una
respuesta dbil (Grosman).
Percusin

generalmente (-)

El test elctrico, requiere ms intensidad de corriente elctrica para

provocar una respuesta
Rxmente : Se ve comunicacin de caries con la cmara pulpar o caries
por debajo de restauracin defectuosa. A nivel periapical podemos encontrar 3
situaciones: 1) Ligamento periodontal y lmina dura normales.
2) una imagen radiolcida, por accin de las endotoxinas que
actan a distancia a travs del drenaje linftico(Seltzer , Langeland 1996)
3) una ostetis condensante, que se presenta como una
radiopacidad difusa, con bordes indiferenciados (consiste en un aumento del
hueso trabecular por excesiva mineralizacin), especialmente en molares
inferiores.
Hay que buscar la comunicacin con sonda? Si hay historia previa de
dolor, caries profunda, al explorar con cucharita de dentina hay dolor y
Rxmente vemos la comunicacin, no aconsejamos buscarla penetrando con la
sonda, para no hacer sufrir al paciente.
Diagnstico diferencial:
La pulpitis crnica ulcerosa debe diferenciarse de la pulpitis aguda
serosa y de la necrosis.
En la pulpitis aguda serosa el dolor es agudo, continuo, aumenta con el fro y
requiere menos intensidad de corriente elctrica para provocar una respuesta.
En la necrosis no hay vitalidad pulpar ni en cmara ni en conducto.
Tratamiento:

Biopulpectoma
Pulpotoma
Avulsin

Pulpitis Crnica Hiperplsica.

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16 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Es una pulpitis abierta, caracterizada por una proliferacin

(hiperplasia segn Weine) del tejido granulomatoso dentro de la cavidad
cariosa.
El plipo resultante es recubierto por el epitelio escamoso estratificado
de la mucosa oral . Presenta 3 partes: raz, pedculo y cabeza. Por debajo del
plipo, la pulpa permanece vital.
Puede derivarse de una pulpitis ulcerosa con gran cavidad cariosa. Se
presenta en pacientes muy jvenes (nios y adolescentes ) , con pulpa con
elevado potencial defensivo frente a un irritante crnico y suave.
El paciente consulta por la presencia del plipo (masa de tejido carnosa
y rojiza ) que ocupa toda la cavidad cariosa, con un tamao desde la cabeza
de una alfiler hasta un crecimiento ms all de los lmites del diente
.
Es asintomtico, duele y sangra a la masticacin, por la presin de los
alimentos
A la exploracin.. no duele porque contiene pocas fibras nerviosas .
A las pruebas de vitalidad trmicas y elctricas se pueden obtener
respuesta. Grosman sostiene que es menos sensible que el tejido pulpar pero
ms sensible que el tejido gingival.
Rxmente
muestra comunicacin directa de la caries con la
cmara pulpar y a nivel periapical respuestas similares a la pulpitis crnica
ulcerosa.
Diagnstico Diferencial:
Con el Plipo Gingival y con el Plipo
Periodontal segn su pedculo de insercin.
Tratamiento:

Apice inmaduro

Biopulpotoma ( apexognesis )
Avulsin

Apice maduro

Biopulpectoma
Tcnicas de alternativa
Avulsin

Pulpitis Crnica Sintomtica o Pulpitis Crnica Agudizada

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17 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Consiste en una exacerbacin aguda de una inflamacin pulpar

crnica previamente indolora, debido a la hiperreactividad de las zonas
exudativas.
Se da en los siguientes casos:
1) Cuando se impactan los alimentos en la cavidad cariosa con
exposicin pulpar, porque bloquea el drenaje de las zonas
exudativas o empuja los contaminantes cariosos hacia el interior del
tejido granulomatoso (Weine pg. 149 ). La tcnica de Massler
puede causar estos cuadros, si no se realiza un correcto diagnstico
previo.
2) por maniobras yatrognicas de Operatoria se puede intensificar la
respuesta exudativa, lo cual lleva al aumento de la presin
intrapulpar, generndose, dolor.
El paciente consulta con una sintomatologa semejante a la de la pulpitis
agudas; es decir con dolor espontneo o provocado, que no cesa al eliminar el
estmulo y adems relata historia previa de dolor .
A la inspeccin y exploracin se abserva caries profunda con comunicacin
buco-cameral obstruida por un alimento, con pulpa vital.
A las pruebas trmicas se exacerba por el calor y a veces por el fro.
Percusin
Generalmente (-). Es (+) cuando est toda la pulpa
inflamada dando una respuesta periapical.
Rxmente :
Se ve la comunicacin de la caries con la cmara pulpar y a
nivel periapical podemos encontrar las 3 situaciones analizadas en las pulpitis
crnicas asintomticas
Diagnstico Diferencial : con los cuadros pulpares agudos

Tratamiento :

Biopulpectoma
Sedacin e intento de tcnicas de alternativa
Avulsin.

V.-4- CAMBIOS REGRESIVOS PULPARES.

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18 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Son alteraciones, cambios en el tejido pulpar inducidos por

irritantes leves, que alteran la sustancia fundamental y los elementos celulares.
Los traumatismos crnicos como el bruxismo, la Operatoria repetida, los
tratamientos pulpares conservadores, la enfermedad periodontal, inducen
cambios en el tejido pulpar que no se pueden clasificar como inflamatorios sino
que se les llama cambios regresivos, degenerativos, por envejecimiento,
Se caracterizan por deshidratacin de la sustancia fundamental y a nivel
celular, por disminucin en nmero y en tamao; asociado a una reduccin del
aporte sanguneo Se observan fibroblastos contraidos, odontoblastos
aplanados y aumento del contenido de fibras colgenas maduras, lo cual se
denomina fibrosis.
.Las clulas carecen de suficientes nutrientes y oxgeno por lo cual no pueden
defenderse ni cicatrizar o reparar.
Estamos frente a un proceso de envejecimiento, por lo cual la edad
cronolgica del paciente no es siempre un indicador vlido de la salud o edad
fisiolgica de la pulpa
Los traumatismos crnicos generan mayor depsito de dentina 2ria y 3ria.,
reduciendo la cavidad pulpar , y cemento a nivel apical para compensar el
desgaste oclusal.
Estos trastornos pulpares se dividen en 2 cuadros :
1) Atrofia y fibrosis: los elementos celulares son reemplazados por tejido
conjuntivo fibroso. El tejido pulpar es menos sensible que el normal.
2) Calcificaciones: se ven tanto en pulpas sanas como envejecidas,
aumentando su incidencia con la edad( 50 a 70 aos) .Pueden ser:
a) distrficas por acumulacin de sales de calcio asociadas a
tejidos muertos o en proceso de degeneracin.
b) Clculos
por su localizacin
libres o fijos
por su estructura
verdaderos o falsos
La degeneracin clcica puede ser total , en caso de traumatismo, dando
cambio de color.
El paciente no relata molestias,.
Los test de vitalidad pueden ser dudosos.
Rxmente.
Se ven conductos atrsicos ,radiopacidades a distintos niveles
de la cavidad pulpar y normalidad periapical.
Nosotros como clnicos los vemos en los hallazgos Rx.
Tratamiento
No se indica ningn tratamiento, pero es importante que su
presencia se considere , cuando la pieza precisa un tallado importante, porque
la capacidad reaccional pulpar es baja.
V.- 5 REABSORCIN DENTINARIA INTERNA

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19 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Es la reabsorcin de las paredes dentinarias de la cavidad pulpar

provocada por clulas llamadas odontoclastos. Se puede hallar en la cavidad
pulpar, a nivel de la corona o en los conductos (descripta por Gaskill , Cabrini,
Manfredi ).
Pueden ser de evolucin lenta o rpida.
Se extienden en forma centrfuga, como un proceso expansivo,
pudiendo alcanzar el cemento y convertirse as en una reabsorcin mixta.
Su etiologa sigue siendo tema de especulacin. Se puede asociar a
traumatismos, a movimientos ortodncicos, a pulpitis crnicas como tambin a
pulpotomas. Cuando no se identifica, se considera idioptica
Se considera que los cambios de circulacin, conducen a una
hiperemia activa con alta presin de oxgeno, que induce y sustenta la
actividad odonclstica. Los odontoclastos se diferencian de clulas pulpares o
del tejido de granulacin que sustituye la hemorragia interna.
Desde el punto de vista histopatolgico en la zona de reabsorcin se
observa falta de predentina y depresiones llamadas lagunas de Howship,
ocupadas por clulas dentinoclsticas multinucleadas rodeadas por tejido
granulomatoso.
Son asintomticas, el paciente no consulta, salvo en aquellos casos que
en la corona aparece una mancha rosada (porque el tejido de granulacin se
transparenta a travs del esmalte). Son hallazgos Rx. donde vemos la luz de
la cmara o del conducto ( 1/3 cervical , medio o apical) dilatados. La pulpa
est vital ,es decir que responde en forma (+) a los test de vitalidad.
El tratamiento debe ser inmediato para evitar que se comunique con el
ligamento periodontal., Se detiene con la extirpacin pulpar, por lo cual el
diagnstico precoz es fundamental para el pronstico de la pieza.
Diagnstico diferencial:
Con reabsorcin externa, pues las conductas teraputicas son distintas
La reabsorcin externa se ubica en la superficie externa de la raz, tanto
a nivel del 1/3 cervical, medio como apical. Avanza en sentido centrpeto,
hasta alcanzar la pulpa , produciendo su infeccin y muerte, convirtindose en
una reabsorcin mixta. Desde el punto de vista histopatolgico el tejido
periodontal sustituye el cemento y la dentina reabsorbidos. Desde el punto de
vista Rx. el conducto mantiene sus trazos originales y parece atravesar la
lesin. Pueden estar por vestibular o por palatino del conducto.
Para diferenciarlas se toman 23 Rx. con distintas angulaciones. La
reabsorcin interna acompaar el conducto en todas las tomas y la externa
tender a alejarse del conducto segn la incidencia de los Rx.
Tratamiento:

Biopulpectoma Inmediata

V.- 6- MUERTE PULPAR.

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20 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Los estados patolgicos descriptos tanto inflamatorios, regresivos como

traumticos evolucionan hacia la muerte del tejido pulpar (necrosis pulpar) y su
posterior descomposicin por microorganismos ( gangrena pulpar).
La muerte pulpar es la descomposicin, sptica o no del rgano pulpar,
dando destruccin del sistema microvascular y linfticos, de las clulas y por
ltimo de las fibras nerviosas. Las fibras nerviosas resisten la degeneracin
por ms tiempo que el resto del tejido circundante, lo cual explica que puede
dar respuestas de vitalidad (+) falsas, cuando realmente no existe viabilidad
pulpar. Hay un cese de los procesos metablicos de la pulpa, lo cual facilita el
desarrollo y multiplicacin de una flora microbiana mixta., transformndose el
conducto en un verdadero tubo de cultivo.
La necrosis puede ser:
1) por licuefacin, caracterizada por salida de pus por la cavidad,
indicando buen aporte sanguneo. El exudado se produce por la accin de
enzimas proteolticas, que reblandecen y lican los tejidos.
2) por coagulacin como consecuencia de la reduccin o corte del
aporte sanguneo. El tejido presenta un aspecto de masa slida, blanda como
queso.
Desde el punto de vista clnico son totalmente asintomticas.
En las necrosis la alteracin del color (grisaceo) de la corona dentaria,
es indicador de prdida de la vitalidad pulpar.
En las gangrenas se observa caries profunda con comunicacin
cameral y pulpa sin vitalidad.
Pruebas trmicas y elctricas
Test de fresado
Percusin
Palpacin

(-).

(-).
(-).
(-)

Rxmente
Vemos comunicacin amplia con la cavidad pulpar y a
nivel periapical estructuras normales
Tratamiento.

En pice inmaduro
En pice maduro

Apexificacin
Tratamiento de gangrenas
Avulsin

V.-7-COMPLICACIONES PERIAPICALES.-

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21 Alteraciones Pulpares y sus complicaciones / Calibracin Interdisciplinaria

Las analizaremos luego de una futura calibracin multidisciplinaria.

VI.- CONCLUSIN.De todos estos cuadros, la diferenciacin ms precisa , donde no hay

discusin es entre pulpas vitales y pulpas no vitales.
Adems en los molares podemos encontrar una patologa mixta, es
decir que en un conducto existe vitalidad y en otro necrosis (Cohen).

VII.-BIBLIOGRAFA.1-Alvarez P.: Inmunidad: Material de la Ctedra de fisiopatologa de 1999

2-Avery: Histologa y embriologa oral .2000.
3-Byers , Margaret: Effects of inflamation on dental sensory nerves and
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4-Canalda.C.-Brau,E.:Endodoncia Tcnicas clnicas y bases cientficas.
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5-Costas Dipramo: Estudio correlativo clnico- histolgico de las pulpitis
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6-Cohen, S. and Burns, R.: Endodocia .: Los caminos de la pulpa. Editorial
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7-Narhi y col. : Rol of intradental A and C types fibres in dental pain
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8-Perrone J.R.: Manual de Endodoncia. 1ra .Ed.Montevideo. LibreraMdica
Editorial 1989.9-Robbins, Cotran, Kumar : Patologa estructural y funcional. 1995
10-Ten Cate A.R...: Histologa oral. Desarrollo, estructura y funcin. 2da.
Edicin Editorial Medica Panamericana. 1986
11-Trowbridge H.O., Enling ,R.C.:Inflamation- Quintessence Book-1997
12-Walton ,R. Y Torabinejad, M.: Endodoncia-Principios y prctica . 2da
Edicin.McGraw-Hill Interamericana. 1996
13-Weine, F. : Tratamiento Endodontico. 5ta. Edicin. 1997
14-Conferencia Internacional del Complejo Dentino Pulpar -1995

PULPA 2003 - 2004

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