DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN ELPERU

AO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y EL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

REQUISITOS PARA REALIZAR SERUMS

EQUIVALENTE PROCESO 2015-I
Debern presentar a las DISAS donde adjudicaron plaza los expedientes
completos en la Oficina de Tramite Documentario previo VB de la Oficina de
Gestin y Desarrollo de Recursos Humanos, la siguiente documentacin, de
acuerdo a lo establecido en el cronograma publicado en la pgina Web del
MINSA www.minsa.gob.pe:
1.

Solicitud dirigida al Director General de la DISA IV Lima Este (Anexo 1)

2. Copia del DNI ampliado al tamao A-5 legible, legalizada o

autenticada por fedatario.
3. Provedo Original.
4. Copia del Ttulo Profesional, registrado en la Oficina General de
Gestin de Recursos Humanos del MINSA o quien haga sus
veces en las Direcciones Regionales o Subregionales de Salud,
legalizada o autenticada por fedatario.
5. Copia del Diploma de Colegiatura Profesional, legalizada o
autenticada por fedatario.
6. Constancia Original de Habilitacin Profesional (no mayor de 6
meses de vigencia), legalizada o autenticada por fedatario.
7. Declaracin Jurada Simple de no haber realizado el SERUMS en la
profesin en la que se inscribe.
8. Certificado Mdico de Salud Fsica en original, con vigencia no mayor
de tres (03) meses, expedido por un Mdico especialista en Medicina
Interna (o quien haga sus veces) de un establecimiento de salud del
MINSA, EsSalud, de la Regin en la cual adjudic la plaza.
9. Certificado Mdico de Salud Mental, en original, refrendado por
Mdico Psiquiatra, expedido por un establecimiento de salud del
MINSA, EsSalud, de la Regin en la cual adjudic la plaza, con
vigencia no mayor de tres (03) meses.
10. Certificado Judicial de Antecedentes Penales (ORIGINAL)
11. Certificado de Antecedentes Policiales (ORIGINAL)
12. Hoja de datos con tems completos (incluir 01 foto a color)

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13. Una foto tamao carnet a color fondo blanco (para el fotocheck), el
cual debe tener escrito en el reverso los nombres, apellidos y
profesin del profesional que ha adjudicado la plaza SERUMS.
14. Essalud, Instituciones privadas y las Sanidades de las FFAA y/o
PNP, se reservan la potestad de solicitar documentacin adicional y
realizar el estudio de seguridad respectivo a los profesionales de la
salud que adjudicaron una plaza, de acuerdo a las normas de la
Institucin. De no cumplir con las normas de seguridad antes
mencionadas, el profesional no podr realizar el SERUMS en dicha
Institucin, debiendo sta informar a la DIRESA/DISA
correspondiente para las acciones que el caso amerite.

VER ANEXOS EN LAS HOJAS

SIGUIENTES DE ESTE
DOCUMENTO

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ANEXO N 1

SOLICITUD: PLAZA ADJUDICADA EN

PROCESO SERUMS 2015-I

Seora Medico Cirujano

JANET MIRIAM APAC ROBLES
Directora General de la DISA IV LE
Presente.-

Yo,.. de profesin, egresado

(a) de la Universidad .. con Colegiatura
Profesional

N,

identificado

con

DNI

domiciliado

en..Distrito.,
Telfono/Celular......Correo Electrnico

Ante UD. con el debido respeto me presento y expongo:

Que habiendo adjudicado una plaza de SERUMS EQUIVALENTE en el proceso de sorteo del

da _______________de Mayo del 2015, en el C.S/ P.S/ Hospital.., es

que solicito a usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la elaboracin de
mi provedo de adjudicacin para lo cual remito a usted adjunto los requisitos solicitados.
Conociendo y aceptando la Ley y el Reglamento del SERUMS, adems de sujetarme a lo

dispuesto por la DISA IV LE,

Por lo expuesto seor Director, espero acceda a mi peticin,

Atentamente,

El Agustino,

Junio del 2015

.
Firma
DNI N

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ANEXO N 2

DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

Consta

por

la

presente,

Declaracin

yo,.................................................................................identificado

Jurada

que

con

DNI

N.......................................de profesin.............................................; con domicilio real y

legal.......................................................Distrito...........................Provincia
Departamento de ...............................; expreso

de....................

del

No haber realizado el SERUMS en aos

anteriores en la misma profesin lo cual declaro bajo juramento, para los efectos de realizar el
SERUMS EQUIVALENTE 2015-I

La presente Declaracin la formulo acogindome a lo dispuesto por la ley N 27444; Ley de

Procedimiento Administrativo General (Art. IV Inciso 1.13 Principio de Simplicidad).

El Agustino,

Junio del 2015

Firma
DNI N

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ANEXO N 4
HOJA DE DATOS PERSONALES

(Se deber llenar todos los campos de esta declaracin jurada)

FOTO

_________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

Profesin: ______________________________ N Colegiatura: _____________________

Universidad: ______________________________________________________________

DNI o Carn de Extranjera: ______________________Trabaja actualmente SI ( ) NO ( )

Estado Civil: _____________________ N de hijos: _______________________________
Domicilio: ______________________________________________

Telfono de Casa ____________________________ Celular: ______________________

Correo Electrnico:
_________________________________________________________________________

Autogenerado ESSALUD: ___________________________ Grupo y Factor Rh________

Alergias: _____________________
Modalidad de SERUMS: Equivalente
Perodo SERUMS del: 01 de Junio 2015 al 31 de Mayo del 2015
Fecha de Sorteo:
Fecha de Induccin:

de Mayo del 2015

Del jueves 11 al viernes 12 de junio 2016.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO
SON VERDADEROS. ASIMISMO DECLARO QUE HE LEIDO Y COMPRENDIDO LA NORMATIVA
SERUMS LEY 23330 Y SU REGLAMENTO; LOS CUALES ESTAN PUBLICADOS EN LA PAGINA
WEB www.minsa.gob,pe COMUNICATE SERUMS.

Nota: El informante, se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en este documento.

FIRMA : (idntica al DNI)________________________________

N DNI :

Huella Digital

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