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Algoritmos - Nefropatias Valoracion3 PDF
Algoritmos - Nefropatias Valoracion3 PDF
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25/04/12
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Autores mdulo 3:
Dra. Sara Anaya Fernndez
Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real
Dr. Francisco Rivera Hernndez
Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real
Dra. M. Dolores Snchez de la Nieta Garca
Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real
Dra. Elisa Pereira Prez
Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real
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ALGORITMOS
EN NEFROLOGA
3. Valoracin de las nefropatas
(primarias y secundarias) en la urgencia
ndice
Valoracin del paciente con hematuria . ............................................................................................................................
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Bibliografa..............................................................................................................................................................................................................................
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VALORACIN
Se define como la presencia de un nmero anormalmente elevado de hemates en orina. En condiciones normales pueden aparecer 1-2 hemates por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar tras el ejercicio
fsico intenso. Se considera macrohematuria o hematuria franca cuando es apreciable a simple vista (orina rojiza o
marrn) y microhematuria o hematuria encubierta cuando slo se detecta en el examen de laboratorio. Se debe
distinguir la hematuria de la pigmenturia (presencia en orina de sustancias que aportan coloracin similar a la
sangre); en esta ltima, el sedimento no contiene hemates.
La hematuria se puede detectar mediante tira reactiva o por examen directo en el microscopio. Las tiras reactivas son altamente sensibles para detectar hemates (positivas en presencia de 1-2 hemates/campo). Puede
haber falsos positivos, si hay hemoglobina o mioglobina en la orina, y falsos negativos con la ingesta de grandes cantidades de vitamina C. La presencia de un resultado positivo en la tira reactiva debe ir seguida de un
examen microscpico de la orina, que permitir el diagnstico de certeza, cuantificar los hemates, describir su
morfologa y observar otros elementos en el sedimento urinario, como la presencia de hemates dismrficos,
pequeos, con escasa cantidad de hemoglobina, acantocitos (hemates pequeos, con proyecciones en forma de espculas o burbujas en su membrana). La presencia de cilindros o proteinuria orienta hacia un origen
glomerular. Cuando observamos hemates de aspecto y tamao normal, lo ms probable es que la hematuria
sea de origen extraglomerular.
Para evaluar al paciente con hematuria, lo primero es determinar si sta es transitoria o persistente, y si es de
origen renal o de las vas urinarias. Las causas ms comunes de hematuria transitoria son: fiebre, infeccin,
traumatismo, infecciones urinarias y neoplasias. Es imprescindible disponer de una historia clnica y un examen fsico completos. Hay que investigar la presencia de fiebre, sndrome constitucional, ingesta de frmacos,
exposicin a sustancias txicas, sndrome miccional, emisin de cogulos en la orina y lesiones cutneas. El
estudio de las posibles enfermedades glomerulares requiere la realizacin de pruebas inmunolgicas (autoanticuerpos, complemento, inmunoglobulinas) y, en muchas ocasiones, biopsia renal. Si se trata de hematuria
extraglomerular, se realizarn pruebas de imagen como ecografa renal y vesical, urografas, tomografa axial
computarizada, citologas urinarias, cistoscopia, eliminaciones urinarias de calcio, cido rico, urocultivo convencional y en medio de Lowenstein.
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ALGORITMO
Tira reactiva detecta
hematuria
Centrifugar, observar el sedimento
Sedimento rojo, sobrenadante claro.
Hemates en microscopio
HEMATURIA VERDADERA
(macrohematuria o
microhematuria)
Transitoria
Positiva para
grupo hemo
Mioglobinuria,
hemoglobinuria
Persistente
Glomerular:
Color rojizo, marrn o Coca-Cola
> 70% hemates dismrficos
Proteinuria >1 g/da o cociente urinario
protenas/creatinina >1
Cilindros celulares
Extraglomerular:
Color rojizo o rosado
> 70% hemates isomrficos
Proteinuria < 1 g/da o cociente
urinario protenas/creatinina < 1
Ausencia de cilindros celulares
Presencia de cogulos
Estudio inmunolgico
Descartar enfermedad sistmica
Valorar biopsia renal
Enfermedad glomerular primaria: nefropata
IgA, membrana basal delgada, membranoproliferativa, extracapilar, glomeruloesclerosis
focal, membranosa, cambios mnimos
Enfermedad sistmica: lupus, poliangetis
microscpica, granulomatosis de Wegener,
prpura de Schnlein-Henoch, enfermedad
de Goodpasture, microangiopata trombtica
Otros: GN posinfecciosa, sndrome de Alport,
enfermedad de Fabry, sndrome ua-rtula,
hematuria primaria idioptica
Patologa
vascular
Patologa
tubulointersticial
Ecografa-tomografa axial
computarizada
Eco-Doppler
Arteriografa
Urocultivo
Valorar biopsia renal si sospecha
nefropata tubulointersticial
inmunoalrgica
Negativa para
grupo hemo
Patologa del
tracto urinario
Citologa
Cistoscopia
Ecografa-tomografa axial
computarizada
Urografa intravenosa
Eliminaciones urinarias
Neoplasia, litiasis,
brosis retroperitoneal,
endometriosis, infeccin,
cistitis rdica, amiloidosis,
traumatismo, anomalas
vasculares, coagulopatas
GN: glomerulonefritis.
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VALORACIN
Se consideran niveles patolgicos de proteinuria cuando son superiores a 300 mg/da. La presencia de albuminuria entre
30-300 mg/24 horas se denomina microalbuminuria y suele indicar nefropata diabtica incipiente o dao cardiovascular. El mtodo inicial son las tiras reactivas, que detectan protenas (principalmente albmina) en concentraciones de 20300 mg/dl; se suele expresar mediante cruces. Puede dar falsos negativos si las protenas presentes en la orina son distintas de la albmina, y falsos positivos con orinas alcalinas o por ciertos frmacos (por ejemplo, noradrenalina, adrenalina).
La cuantificacin de proteinuria se realiza mediante la recogida de la orina de 24 horas, mediante orina minutada
(recogiendo orina tres horas y haciendo una correlacin a minutos de la proteinuria medida) o mediante el cociente protenas/creatinina o albmina/creatinina en una muestra aislada de la orina de primera hora de la maana. Este ltimo mtodo puede infraestimar la proteinuria en sujetos con masa muscular elevada o sobrestimarla
en pacientes caqucticos, pero es el ms til en la prctica clnica, pues obvia los problemas de la recogida de
orina de 24 horas. La proteinuria puede ser:
Transitoria: por ejercicio intenso, gestacin, fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardaca y frmacos vasoactivos.
Ortosttica: aparece en sujetos jvenes, puede llegar hasta 2 g/24 horas y se normaliza en decbito.
Glomerular: debida a alteraciones en la barrera de filtracin glomerular que conllevan una filtracin anormalmente alta de protenas plasmticas y de hemates. Puede ser selectiva (albmina u otras protenas de bajo peso
molecular) o no selectiva (protenas de elevado peso molecular).
Tubular: por dficit en la reabsorcin de protenas filtradas por alteraciones hereditarias o adquiridas del tbulo
proximal. Pueden aparecer albmina, -globulinas, -globulinas o 2-microglobulina. La cantidad excretada no
suele superar los 2 g/24 horas.
Por sobrecarga filtrada: cuando las protenas que atraviesan la barrera de filtracin glomerular no se reabsorben
completamente en el tbulo proximal debido a su cantidad anormalmente elevada en plasma. Ocurre por
exceso de sntesis (cadenas ligeras, -globulinas) o por liberacin tisular (mioglobina en la rabdomilisis).
En la evaluacin del paciente con proteinuria, la primera aproximacin es la realizacin de una tira reactiva y, si es positiva,
se cuantificar la proteinuria por alguno de los mtodos descritos para descartar que sea un falso positivo o proteinuria por
ortostatismo. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 horas (cociente protenas/creatinina > 3 mg/mg), sospecharemos proteinuria glomerular o aumento de sntesis. La presencia de hematuria, cilindros o leucocituria orienta hacia patologa glomerular.
Realizaremos un estudio de la funcin renal, hemograma, bioqumica, examen fsico y anamnesis completos, estudio inmunolgico, serologas virales, estudio de la morfologa renal (suele ser suficiente con una ecografa) y, en ocasiones, biopsia renal.
Si se trata de sobreproduccin de protenas, encontraremos una tira reactiva negativa para protenas, pero la cuantificacin
ser positiva. Podemos encontrar otros datos que apoyen este diagnstico: anemia, insuficiencia renal, anin gap reducido,
protena monoclonal en sangre, aumento de cadenas ligeras en orina. La proteinuria inferior a 2 g/24 horas acompaada de
signos de disfuncin tubular (acidosis tubular, hipofosfatemia, hipouricemia, glucosuria) sugiere un origen tubular.
Tabla
Gua
Muestra
Tira
Orina 24 horas
KDOQI, 2002
Orina aleatoria (cociente
protenas/creatinina)
American
Orina aleatoria
Diabetes
(cociente protenas/
Asociation, 2010 creatinina)
SEN-semFYC,
Orina aleatoria (cociente
2008
protenas/creatinina)
Normal
< 3 mg/dl
< 30 mg/da
Hombres < 17 mg/g
Mujeres < 25 mg/g
Microalbuminuria
> 3 mg/dl
30-300 mg/da
Hombres 17-250 mg/g
Mujeres 25-355 mg/g
Macroalbuminuria
> 30 mg/dl
> 300 mg/da
Hombres > 250 mg/g
Mujeres > 355 mg/g
< 30 mg/g
30-300 mg/g
< 30 mg/g
30-299 mg/g
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ALGORITMO
Positiva
NO
Pruebas de funcin renal, hemograma, bioqumica,
examen fsico, anamnesis, estudio del complemento,
inmunoglobulinas, serologas virales, autoanticuerpos,
ecografa. Valorar biopsia renal
PROTEINURIA GLOMERULAR:
Glomerulonefritis primaria: cambios
mnimos, proliferativa mesangial,
focal y segmentaria, membranosa,
membranoproliferativa, brilar,
extracapilar
Glomerulonefritis secundaria:
txicos (mercurio, sales de oro,
penicilamina, captopril, litio,
antiinflamatorios no esteroideos,
etc.), alrgenos, infecciones,
neoplasias, enfermedad sistmica
(lupus, prpura de SchnleinHenoch, amiloidosis), familiar
(Fabry, Alport), otras (rechazo,
nefropata por reflujo)
PROTEINURIA TUBULAR:
Toxinas:
- Endgenas: cadenas ligeras,
lisozima
- Exgenas: mercurio, plomo,
cadmio
Patologa tubulointersticial:
lupus, nefritis intersticial
aguda inmunoalrgica,
pielonefritis aguda bacteriana,
uropata obstructiva, nefritis
intersticial crnica, sndrome
de Fanconi
PROTEINURIA POR
SOBREPRODUCCIN:
Mieloma, enfermedad de
cadenas ligeras, amiloidosis,
hemoglobinuria,
mioglobinuria
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VALORACIN
La alteracin morfolgica o funcional de la barrera de filtracin glomerular conlleva un aumento de la permeabilidad a las protenas plasmticas, lo que da lugar a proteinuria. Se define el sndrome nefrtico cuando la proteinuria es superior a 3,5 g/24 horas/1,73 m2 superficie corporal (sc) en adultos (o 40 mg/h/m2 sc en nios) y la albmina srica es inferior a 3 g/dl. La presencia de edemas e hiperlipemia mixta es muy comn, pero no indispensable,
para el diagnstico. Por otro lado, no todas las proteinurias superiores a las cifras indicadas ocasionan un sndrome
nefrtico. Para considerar este sndrome es necesario que las protenas estn compuestas mayoritariamente por
albmina y que se acompae de hipoalbuminemia. As, las proteinurias tubulares no ocasionan este sndrome,
como ocurre en las nefropatas por hiperfiltracin (obesidad, disminucin de la masa renal funcionante, nefropata de reflujo) y en el mieloma. Tambin, ante la presencia de proteinuria, hay que investigar su composicin y
repercusin sobre la albmina srica. Una vez diagnosticado el sndrome nefrtico, se debe valorar la indicacin
de biopsia renal e iniciar tratamiento general, y ms tarde medidas especficas segn la enfermedad que lo origina.
La biopsia renal est indicada en el estudio del sndrome nefrtico, excepto en nios menores de 15 aos, donde
la causa ms frecuente es la nefropata de cambios mnimos corticosensible. En los adultos, la causa ms frecuente es la nefropata diabtica, que no suele ser tampoco biopsiada, ya que el contexto clnico suele ser suficiente
para su diagnstico. En el resto de las enfermedades renales que originan sndrome nefrtico hay que recurrir a
la biopsia renal para establecer la causa, adelantar el pronstico y ayudar al tratamiento. ste se debe clasificar en
dos apartados: a) sintomtico, para evitar las complicaciones del sndrome nefrtico (edemas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, tendencia a infecciones) y b) ajustado a cada entidad histopatolgica. En la mayora de ellos se
utilizan esteroides o inmunosupresores, con distintas pautas y de forma individualizada, segn las caractersticas
de cada paciente.
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ALGORITMO
NO
NO
< 15 AOS: no biopsia renal
Asumir GN cambios mnimos
Inicio de corticoides
Si resistencia a corticoides o
recidivas frecuentes: biopsia
renal
SNDROME NEFRTICO
(proteinuria glomerular)
Secundario:
Enfermedades sistmicas (LES, etc.)
Metablicas (diabetes**, etc.)
Infecciosas
Tumorales (slidos, linfomas,
leucemias)
Frmacos
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VALORACIN
El tratamiento sintomtico pretende evitar las complicaciones comunes al sndrome nefrtico derivadas de la proteinuria masiva y la hipoalbuminemia. A continuacin se resumen las medidas generales. El tratamiento especfico
depende en la mayora de las ocasiones del sustrato histopatolgico.
El edema es el signo clnico ms llamativo, cuyos mecanismos no estn del todo aclarados, si bien predomina la
retencin de agua y sal independientemente de la volemia. Su tratamiento consiste en reposo relativo, restriccin
de sodio de la dieta y diurticos. La resistencia a los diurticos es frecuente en el sndrome nefrtico. De entrada,
se administran por va oral (1-2 veces al da) por su efecto ms prolongado comparado con la va parenteral. Sin
embargo, la absorcin intestinal puede ser incierta por el edema de pared intestinal. Se pueden asociar diurticos
tiazdicos, de asa y distales, y modificar la dosis segn la respuesta de diuresis y peso. En caso de edema resistente,
la albmina intravenosa puede ser eficaz. En ocasiones hay que recurrir a la ultrafiltracin con mquina de dilisis
con objeto de reducir los edemas. El tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina (inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II) tiene un efecto
doble: antihipertensivo y antiproteinrico, posiblemente por mecanismos independientes, pero pueden provocar
cierto deterioro renal inicial e hiperpotasemia. Respecto a la dieta, la ingesta calrica debe garantizar una adecuada sntesis heptica de protenas y se ha de evitar tanto la restriccin de protenas como la dieta hiperproteica. El
tratamiento de la hiperlipemia se basa en la restriccin de grasas en la dieta y estatinas. La trombosis de vena renal
y los fenmenos tromboemblicos constituyen una de las complicaciones ms graves del sndrome nefrtico y
requieren profilaxis con antiagregacin o anticoagulacin. Esta ltima est especialmente indicada en casos de
hipoalbuminemia grave (inferior a 2 g/dl) o bien cuando la proteinuria es superior a 10 g/24 h o existe obesidad,
necesidad de ciruga, inmovilizacin, insuficiencia cardaca o dficit importante de antitrombina III. Se deben evitar las infecciones y, si aparecen, tratarlas precozmente teniendo en cuenta la predisposicin a las infecciones por
cocos grampositivos. Finalmente, es recomendable administrar calcio y vitamina D y, en ocasiones, suplementos
vitamnicos del grupo B. Una vez remitido el sndrome nefrtico, se deben suspender estas medidas y valorar la
necesidad de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina para evitar la proteinuria residual.
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ALGORITMO
TRATAMIENTO DEL
SNDROME NEFRTICO
Tratamiento de la
enfermedad subyacente
Criterios de ingreso:
Estudio ms detallado y rpido
Evitar complicaciones del
sndrome nefrtico
Preparacin para biopsia renal
Resistencia a tratamiento
domiciliario
Hipertensin
IECA o ARA II
(mantener
TA < 125/75 mmHg)
TRATAMIENTO GENERAL
Edema:
Restriccin de sal 1,5-2 g/24 horas
Si anasarca: reposo decbito o
sedentacin con piernas elevadas
Diurticos de asa va oral, aumento
progresivo hasta dosis altas
Hiperlipemia
Dieta
Estatinas
Proteinuria
Dieta normo-calrica
(35 kcal/kg/24 horas)
y normo-proteica
IECA y/o ARA II
Ultrafiltracin
Anticoagulacin:
Trombosis venosa o arterial
TEP
Albmina 2-2,5 g/dl con uno o ms de:
- Proteinuria > 10 g/24 horas
- IMC > 35 kg/m2
- Historia familiar de tromboembolismo
con predisposicin gentica
- Ciruga reciente abdominal u
ortopdica
- Inmovilizacin prolongada
- IC clase III o IV
Asociar antiagregacin
ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; IC: insuficiencia cardaca; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina; IMC: ndice de masa corporal; TA: tensin arterial; TEP: tromboembolismo pulmonar.
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VALORACIN
El sndrome nefrtico agudo consiste en la aparicin brusca, por inflamacin glomerular, de hematuria, oliguria,
proteinuria, edema, deterioro de la funcin renal en grado variable e hipertensin arterial. Hay formas incompletas, pero la presencia de hematuria, oliguria e hipertensin son imprescindibles para el diagnstico. Se debe a la
inflamacin aguda del ovillo glomerular tras el depsito de complejos inmunes y la liberacin de mediadores inflamatorios. Un 30-50% de los pacientes presenta hematuria macrscopica con datos de hemorragia glomerular,
como son el color pardo, la ausencia de cogulos y la presencia de cilindros hemticos en el sedimento urinario.
La hipertensin suele ser moderada. Se acompaa de edemas en los prpados y los miembros inferiores y ocasionalmente insuficiencia cardaca congestiva. La proteinuria suele ser inferior a 2 g/24 horas y excepcionalmente
es de rango nefrtico. Algunos casos pueden ser subclnicos o incompletos, especialmente en personas mayores,
donde predominan las complicaciones de la retencin hidrosalina (edemas, insuficiencia cardaca). Las causas
ms frecuentes de sndrome nefrtico agudo son: glomerulonefritis posinfecciosa, vasculitis, glomerulonefritis
membranoproliferativa, nefropata lpica, glomerulonefritis rpidamente progresiva o nefropata IgA idioptica
o asociada a prpura de Schnlein-Henoch.
La glomerulonefritis posinfecciosa aparece tpicamente tras una infeccin faringoamigdalar o algunas semanas
ms si se trata de una infeccin cutnea. Recientemente se estn describiendo casos aparecidos tras otras infecciones por estafilococo o como complicacin de una septicemia. El diagnstico se basa en una buena historia
clnica que recoja los antecedentes de infecciones pasadas y los signos y sntomas de sndrome nefrtico. Puede
existir hipocomplementemia y ttulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina. La biopsia est indicada en casos
de duda en el diagnstico, en caso de deterioro de la funcin renal de manera progresiva, si existe sospecha de
causa glomerular o no se encuentra causa secundaria que lo provoque. El tratamiento consiste fundamentalmente en la erradicacin de la infeccin subyacente. Es muy importante el tratamiento de la retencin hidrosalina con
dieta sin sal, diurticos o ultrafiltracin en caso de insuficiencia cardaca o anasarca refractaria. La hipertensin
tambin debe ser tratada, adems, con frmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina. En ocasiones, la
uremia puede alcanzar cifras de gravedad. La presencia de hiperpotasemia o insuficiencia cardaca requiere tratamiento con dilisis. El tratamiento con esteroides slo est indicado en casos de insuficiencia renal grave, y si en
la biopsia hay proliferacin extracapilar en ms del 50% de los ovillos, se debe tratar como las glomerulonefritis
rpidamente progresivas.
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ALGORITMO
SNDROME NEFRTICO AGUDO
Hematuria
Oliguria
Hipertensin arterial
Edemas
Deterioro funcin renal
Glomerulonefritis posinfecciosa
Nefropata IgA idioptica
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Nefropata lpica
Vasculitis
Diagnstico
Historia clnica
Analtica
Hipocomplementemia
Elevacin anticuerpos
antiestreptolisina
Deterioro funcin renal
Sedimento orina:
- Proteinuria
- Hematuria
- Cilindros hemticos
Erradicar infeccin:
Antibiticos
Antivirales
Biopsia renal
Tratamiento
Dudas diagnsticas
Deterioro renal
progresivo
No causas secundarias
Sospecha causa
glomerular
Retencin
hidrosalina
Hipertensin
arterial
Hemodilisis
Diurticos
Inhibidores de la
enzima convertidora
de angiotensina/
antagonistas de los
receptores de la
angiotensina II
Uremia grave
Hiperpotasemia
grave
Insuficiencia
cardaca
refractaria
Corticoides
Biopsia: proliferacin
extracapilar
Insuficiencia renal
grave
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VALORACIN
El trmino glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es un concepto clnico que define el deterioro rpido de la funcin renal (en das o semanas), con alteraciones urinarias compatibles con dao glomerular (proteinuria, cilindruria, hematuria), asociado a la presencia de semilunas (formaciones circulares celulares extracapilares
que desplazan y ocupan las estructuras normales del ovillo glomerular) en ms del 50% de los glomrulos no
esclerosados. Esta proliferacin extracapilar (formada por clulas epiteliales de la cpsula de Bowman y monocitos) aparece en muchas enfermedades renales, tanto primarias como secundarias. Por tanto, se clasifican en:
Tipo 1: mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG). En la inmunofluorescencia hay depsitos lineales de inmunoglobulinas, principalmente IgG, a lo largo de la MBG. Cuando se asocia a hemorragia
pulmonar, se trata de enfermedad de Goodpasture.
Tipo 2: mediada por depsito de inmunocomplejos circulantes. La inmunofluorescencia muestra depsitos
granulares de inmunoglobulinas y complemento. Se asocia con nefritis lpica, posinfecciosa, membranoproliferativa y otras.
Tipo 3 o pauciinmune: se asocia la presencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA), la inmunofluorescencia es negativa y se consideran formas de vasculitis sistmicas o bien limitadas al rin.
Tipo 4: es una mezcla de la tipo 1 (anticuerpos anti-MBG, depsitos lineales) y tipo 3 (ANCA, inmunofluorescencia negativa).
Idioptica: cuando estamos ante una tipo 2 en la que no identificamos la causa o una tipo 3 con ANCA negativos.
Los datos clnicos, los resultados de laboratorio y los hallazgos histopatolgicos (microscopio ptico, inmunofluorescencia y microscopio electrnico) son imprescindibles para determinar el tipo. El cuadro clnico es muy variado, segn el tipo: hemorragia pulmonar (hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares bilaterales), lesiones
cutneas y otras, segn la enfermedad subyacente. Es fundamental el diagnstico y tratamiento precoz; sin
tratamiento, el 85% de los casos lleva a insuficiencia renal irreversible. El diagnstico de sospecha se establece
ante un fracaso renal agudo-subagudo, datos de afectacin glomerular y riones de tamao conservado, tras
descartar otras causas de fracaso renal (obstruccin, frmacos, mieloma). Es imprescindible el estudio serolgico
mediante la determinacin de anticuerpos anti-MBG, anti-ADN, ANA, complemento, inmunoglobulinas, complemento, crioglobulinas, ASLO y ANCA. El diagnstico definitivo se establece con biopsia renal, que debe hacerse
de manera urgente cuando la situacin clnica lo permita. El tratamiento debe empezar incluso antes de conocer
la histologa si la sospecha diagnstica es elevada, para evitar la evolucin hacia la fibrosis glomerular irreversible.
El tratamiento consiste en: a) induccin de remisin con esteroides (3-5 bolos intravenosos de 500-1.000 mg de
6-metilprednisolona y prednisona oral 1 mg/kg/da) y ciclofosfamida (bolos intravenosos de 0,5-0,75 g/m2/mes u
oral 1-3 mg/kg/da). El tratamiento con plasmafresis est indicado en casos de GNRP tipo 1, si existe hemorragia
pulmonar o en la GNRP tipo 3 con afectacin renal grave, y b) mantenimiento, mediante esteroides en dosis
decrecientes, azatioprina o micofenolato.
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ALGORITMO
Fracaso renal agudo-subagudo
Proteinuria, hematuria, cilindros urinarios
Riones de tamao normal
Con/sin afectacin de otros rganos
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploraciones complementarias:
hemograma, bioqumica, orina, ANCA,
anti-MBG, complemento, Ig, radiografa de
trax, otras (crioglobulinas, ANA, anti-ADN,
ASLO, marcadores tumorales, pruebas de
imagen, citologas, broncoscopia)
Descartar
NTA
Glomerulonefritis aguda sin proliferacin
extracapilar
Nefritis intersticial aguda inmunoalrgica
SHU
Ateroembolia
Rin de mieloma
Hipertensin acelerada
Biopsia renal
Semilunas
en > 50% de
glomrulos
Glomerulonefritis extracapilar
Anti-MBG
Depsitos lineales de IgG
Todas las semilunas en el
mismo estadio evolutivo
Depsitos granulares de
Ig y complemento
Puede haber
proliferacin mesangial,
endocapilar, depsitos
subendoteliales y
subepiteliales
Inmunofluorescencia negativa
Semilunas en distinto estadio
evolutivo, con necrosis brinoide
Vasculitis
Granulomas necrotizantes
(granulomatosis de Wegener)
Eosinfilos (Churg-Strauss)
GNRP tipo 1:
Sin hemorragia
pulmonar
Enfermedad de
Goodpasture
Asociada a nefropata
membranosa
De novo en trasplante
renal
GNRP tipo 2:
Asociada a infecciones
Aadida a otras glomerulopatas primarias:
membranoproliferativa, IgA, brilar
Asociada a enfermedades sistmicas:
lupus, prpura de Schnlein-Henoch,
artritis reumatoide, vasculitis,
crioglubulinemia mixta tipo 1, tumores
slidos, linfoma, hipertensin arterial
acelerada, sndrome de Alport
ANCA
-
GNRP idioptica
Causa no identificada
Anti-MBG y ANCA
Inmunofluorescencia
negativa o depsitos
lineales
GNRP tipo 4
+
GNRP tipo 3:
Panarteritis nodosa
Sndrome Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos; GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresiva; Ig: inmunoglobulina; MBG:
membrana basal glomerular ; SHU: sndrome hemoltico urmico.
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VALORACIN
Hablamos de sndrome pulmn-rin cuando hay hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis aguda. La
afectacin simultnea o correlativa del rin y el pulmn aparece en mltiples situaciones clnicas, que pueden
ser de causa no inmune (edema pulmonar, insuficiencia cardaca, neumona, infecciones oportunistas o virales,
fracaso multiorgnico, intoxicaciones, tromboembolismo pulmonar) o inmunes (enfermedad de Goodpasture,
granulomatosis de Wegener, vasculitis limitada al rin, lupus sistmico, Churg-Strauss, frmacos). A continuacin nos referiremos a esta segunda posibilidad, si bien antes de su tratamiento se deben considerar todas las
posibilidades no inmunes.
El sndrome pulmn-rin es un cuadro clnico grave, con mal pronstico, y que requiere un tratamiento precoz
para evitar complicaciones. Conlleva una mortalidad del 10-50%. Pueden aparecer sntomas sistmicos (fiebre,
astenia, anorexia, prdida de peso) y de afectacin de otros rganos segn la enfermedad de base (lceras orales,
afectacin articular, lesiones cutneas, serositis, clnica digestiva). La hemorragia alveolar difusa se manifiesta con
esputos hemorrgicos de distinta intensidad, que pueden ser masivos y suponer riesgo de shock hipovolmico
o insuficiencia respiratoria grave. Se acompaa de anemia, disnea e hipoxemia. En la radiografa encontramos un
patrn algodonoso difuso bilateral. En ocasiones los sntomas son confusos y no siempre se observa la hemoptisis,
por lo que la sospecha clnica es fundamental en un paciente con anemizacin progresiva y hallazgos radiolgicos
compatibles. En casos dudosos es de utilidad la realizacin de una broncoscopia, que mostrar abundantes macrfagos cargados de hemosiderina en el lavado bronco-alveolar si es una hemorragia reciente. El test de difusin
con monxido de carbono tambin puede ser de utilidad y mostrar un aumento de la difusin.
La afectacin renal aparece en forma de glomerulonefritis aguda, que puede manifestarse como hematuria, glomerulonefritis rpidamente progresiva, sndrome nefrtico y fracaso renal agudo grave. En la orina hay proteinuria
en cantidad variable, hematuria y cilindros hemticos, leucocitarios o granulares. La biopsia renal confirmar el
diagnstico, al encontrar hallazgos que varan segn la enfermedad de base: semilunas, depsitos lineales, granulares o ausencia de depsitos, granulomas necrotizantes, vasculitis.
El diagnstico se basa en la clnica, datos serolgicos, de laboratorio y, de forma definitiva, en los hallazgos histolgicos. Adems de las pruebas bsicas (hemograma, bioqumica, orina, coagulacin, radiografa de trax, gasometra arterial), se debe realizar determinacin de ANA, anti-ADN, anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos,
antimembrana basal glomerular, anticardiolipina, anticoagulante ldico, crioglobulinas, ASLO, factor reumatoide,
serologa viral, complemento, inmunoglobulinas y otras pruebas ms especficas segn la sospecha diagnstica.
En pacientes graves no siempre es posible realizar una biopsia o sta debe posponerse hasta estabilizarlos, si bien
esto no ha de retrasar el tratamiento.
Ante un paciente con afectacin de ambos rganos, y una vez descartadas las causas no inmunolgicas, el tratamiento debe ser precoz y se basa en: a) tratamiento de soporte, tanto ventilatorio como sustitucin de la funcin
renal con dilisis, b) inmunosupresores segn la patologa de base, y c) plasmafresis con reposicin de 1-1,5
volmenes plasmticos de forma diaria hasta la resolucin del episodio.
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ALGORITMO
AFECTACIN RENAL
Fracaso renal agudo
Proteinuria
Hematuria
Cilindros urinarios
AFECTACIN PULMONAR
Disnea
Anemia
Hipoxemia
Hemoptisis
Fiebre-febrcula
Tos
Infiltrados radiolgicos
algodonosos bilaterales
Soporte ventilatorio/
hemodinmico, tratamiento
renal sustitutivo si precisa,
transfusiones, correccin de la
coagulacin, monitorizacin
estrecha, valorar unidad de
cuidados intensivos
SNDROME
PULMN-RIN
TRATAMIENTO
Inmunosupresores
(corticoides y ciclofosfamida)
Plasmafresis (reponer con
plasma fresco mientras haya
hemorragia o coagulopata)
Biopsia renal
Autoanticuerpos
Complemento
Inmunoglobulinas
Vasculitis sistmica ANCA positivo: granulomatosis de Wegener, PAN-m, sndrome de Churg-Strauss, sndrome
pulmn-rin ANCA positivo idioptico
Asociado a anti-MBG: sndrome de Goodpasture
Enfermedades autoinmunes sistmicas: lupus, esclerosis sistmica, artritis reumatoide, enfermedad mixta
del tejido conectivo, polimiositis
Vasculitis sistmica ANCA negativo: prpura de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia mixta, enfermedad de Behcet
Vasculitis ANCA positivos por drogas: propiltiouracilo, D-penicilamina, hidralazina, alopurinol, sulfasalazina,
carbimazol, fenitona
Asociado con Ac-MBG y ANCA (glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo IV)
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VALORACIN
El sndrome hemoltico urmico (SHU) se define por: a) anemia hemoltica microangioptica, b) trombopenia no
autoinmune y c) insuficiencia renal aguda o subaguda. La lesin histolgica subyacente es la microangiopata
trombtica, caracterizada por lesin endotelial y trombos plaquetarios en la microcirculacin. Cuando hay manifestaciones neurolgicas se denomina prpura trombtica trombocitopnica, cuyas caractersticas clnicas y
fisiopatolgicas son similares.
Este sndrome puede aparecer en mltiples entidades. La clasificacin inicial se debe hacer en dos grupos: a) SHU
tpico, aparecido tras una diarrea donde la infeccin por Escherichia coli (productor de Shigatoxina) es constante,
y b) SHU atpico, donde no hay diarrea y es expresin de un dao endotelial difuso. En este ltimo grupo hay que
considerar un amplio grupo de enfermedades: vasculitis sistmicas, hipertensin acelerada, sndrome antifosfolpido, crisis esclerodrmica, frmacos (ciclosporina), fracaso posparto, carcinomatosis y nefropata de rechazo de
injerto renal. Ambos grupos tienen en comn alteraciones en el complemento, pero su evolucin, pronstico
y tratamiento son diferentes. El diagnstico debe sospecharse ante un cuadro sistmico de diarrea o vmitos,
palidez, fiebre y disminucin de la diuresis. En los datos de laboratorio destaca: anemia con esquistocitos en frotis
sanguneo (por fragmentacin mecnica de los glbulos rojos), elevacin de LDH y de la bilirrubina, descenso de
la haptoglobina, test de Coombs negativo, plaquetopenia, aumento de la urea y de la creatinina, y alteraciones
urinarias como hematuria, cilindruria y proteinuria.
Ante un SHU se debe iniciar un tratamiento inmediato de soporte y clasificar en su variante tpica o atpica, dado
que el pronstico y tratamiento son diferentes. El tratamiento de soporte en ambas entidades consiste en el
control de la tensin arterial, transfusiones y dilisis en caso de fracaso renal establecido. En el caso de SHU tpico,
adems del tratamiento antibitico, la plasmafresis est indicada en los casos con sintomatologa neurolgica
importante o persistencia de la enfermedad. En el SHU atpico, la plasmafresis se debe realizar de manera inmediata y hasta la normalizacin de las plaquetas y el control de la hemlisis. El uso de esteroides o rituximab en
ocasiones puede ser eficaz. La infusin de plasma fresco puede ser eficaz si no se puede hacer plasmafresis de
manera inmediata.
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ALGORITMO
SOSPECHA CLNICA
Diarrea y vmitos
Palidez
Prpura
Anuria
Signos neurolgicos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Vasculitis
Hipertensin arterial acelerada
Sndrome antifosfolpido catastrfico
Crisis renal esclerodrmica
Fracaso posparto
Drogas, virus de la inmunodeficiencia
humana
Malignidad diseminada
DUDAS
S:
Formas secundarias
BIOPSIA RENAL
SIGNOS DE LABORATORIO
Anemia hemoltica
- Elevacin LDH
- Elevacin bilirrubina
- Descenso haptoglobina
- Esquistocitos en frotis
Plaquetopenia
Insuficiencia renal
Alteraciones urinarias
Tratamiento de la
enfermedad subyacente
Considerar plasmafresis
Pronstico dependiente de
enfermedad subyacente
NO:
SHU/PTT
SHU
asociado a Shigatoxina
Tratamiento de soporte
Plasmafresis en todos los casos
Considerar esteroides
Inmunosupresin (rituximab ,
ciclosporina) si respuesta pobre
Peor pronstico
HD: hemodilisis; HTA: hipertensin arterial; LDH: lctico deshidrogenasa; PTT: prpura trombocitopnica trombtica;
SHU: sndrome hemaltico urmico.
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VALORACIN
La plasmafresis es una tcnica de depuracin extracorprea que consiste en el paso de la sangre del paciente a
travs de un dispositivo (plasmafiltro) que separa el plasma del resto de los componentes sanguneos. El plasma es
desechado y se repone con una solucin coloide o combinacin de cristaloide-coloide. El objetivo es eliminar de
forma rpida sustancias responsables de una enfermedad (anticuerpos, inmunocomplejos, paraprotenas, lipoprotenas u otras). Se emplea en mltiples patologas nefrolgicas y suele ser complementaria a otros tratamientos.
Segn el grado de evidencia, se establecen cuatro categoras para las indicaciones de plasmafresis:
I: es el tratamiento estndar y aceptable como primera opcin o como tratamiento adyuvante valioso.
II: es un tratamiento aceptado, pero considerado de soporte o adyuvante de otros tratamientos.
III: se sugiere un beneficio, pero la evidencia, eficacia, riesgo/beneficio o coste/beneficio es insuficiente.
IV: ensayos controlados no han mostrado beneficio.
Las patologas renales de categora I y II son: sndrome de Goodpasture, hialinosis focal y segmentaria postrasplante renal, sndrome hemoltico urmico (SHU), rechazo agudo humoral, glomerulonefritis rpidamente progresiva
anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos-positiva grave o con hemorragia pulmonar, desensibilizacin pretrasplante de donante vivo, trasplante ABO incompatible, crioglobulinemia secundaria a VHC y rin de mieloma.
Para la realizacin de la plasmafresis se debe disponer de un acceso vascular: vena o arteria perifrica, fstula arteriovenosa autloga o protsica, o catter venoso central. La eleccin depender de las caractersticas del paciente
y la periodicidad prevista del tratamiento. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones a la hora de
programar una sesin de plasmafresis:
Determinar el volumen plasmtico del paciente.
Establecer el volumen plasmtico que va a recambiarse, normalmente 1-1,4 veces el volumen plasmtico del
paciente.
Fijar el flujo sanguneo en 100-150 ml/min, flujo de extraccin plasmtico de 30-50 ml/min, y evitar que la
presin transmembrana sea superior a 50 mmHg (provocara hemlisis).
Decidir el lquido con el que reponer el plasma sustrado. La reposicin debe ser isovolumtrica, isoonctica y
contendr albmina. Los lquidos ms empleados son albmina humana al 3,5% o 5% y plasma fresco congelado. El plasma es la solucin ms fisiolgica, pero su uso est limitado por el riesgo de reacciones anafilcticas,
hipocalcemia, elevado coste y limitada disponibilidad. En general se emplea albmina, excepto en casos de
SHU/prpura trombocitopnica trombtica o coagulopatas, en los que se empleara plasma. En ocasiones se
utilizan mezclas de ambos lquidos.
Si es preciso anticoagular el sistema, se emplea heparina sdica en dosis nica de 0,5-1 mg/kg o en dosis inicial
de 40-60 UI/kg, seguida de perfusin de 1.000 UI/hora (manteniendo aTTP de 180-220 segundos) o a ritmo de
10 UI/kg/hora, parando 30 minutos antes de finalizar la sesin.
Se determinarn la periodicidad y el nmero de sesiones que se deben realizar, as como el objetivo que se pretende con el tratamiento. Todo ello depender de la entidad que se est tratando. Las principales complicaciones
son hipotensin, parestesias por hipocalcemia, calambres, urticaria, fiebre y prurito. Son ms frecuentes cuando
se emplea plasma que cuando se usa albmina. Las complicaciones mortales aparecen en 5 de cada 10.000
tratamientos.
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ALGORITMO
S
Programar nmero y periodicidad de sesiones
Calcular VP:
Si Hct normal: 40-45 ml/kg
Si Hct < 40%:
VP (ml) = peso (kg) x 70 x (1-[Hct/100])
CATEGORA I:
Sndrome de Goodpasture no dependiente de dilisis
Recurrencia de hialinosis focal y segmentaria en trasplante
renal
SHU secundario a anticuerpos antifactor H
Rechazo agudo mediado por anticuerpos
CATEGORA II:
Glomerulonefritis rpidamente progresiva asociada a anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos dependiente de
dilisis o con hemorragia pulmonar
Desensibilizacin si Ac anti-HLA especfico en donante vivo
Trasplante renal ABO incompatible
Crioglobulinemia secundaria a VHC
Sndrome hemoltico urmico asociado a mutaciones de
factores del complemento
Rin de mieloma
CATEGORA III:
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Microangiopata trombtica postrasplante
Glomerulonefritis rpidamente progresiva no dependiente
de dilisis y sin hemorragia pulmonar
Dermopata fibrosante nefrognica
Desensibilizacin pretrasplante renal en pacientes hiper
inmunizados y donante cadver
CATEGORA IV:
Nefropata lpica
Sndrome hemoltico urmico asociado a diarrea
Albmina
Precauciones:
Coagulopata por eliminacin de
los factores de coagulacin durante
la sesin; se recupera pasadas
unas horas. Vigilar aparicin de
complicaciones hemorrgicas
Desciende un 25% la concentracin
de potasio, reponer 4 mEq de potasio
por cada litro de albmina
SHU: sndrome hemoltico urmico; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; VP: volumen plasmtico.
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VALORACIN
La nefritis intersticial consiste en la inflamacin aguda o crnica de los tbulos y del intersticio renal. Hay formas
agudas y crnicas. En las primeras, predominan las formas inmunoalrgicas tras la exposicin a un frmaco, y las
crnicas suelen ser debidas a enfermedades infecciosas, metablicas, txicas, inmunolgicas o neoplsicas. A
continuacin, slo nos referiremos a las formas agudas.
La nefritis intersticial aguda suele estar provocada por diversos frmacos, pero tambin se produce por infecciones o causas inmunes. En el caso de los frmacos, depende de la idiosincrasia del paciente, no de la dosis
administrada. El momento en el que se produce es variable. Algunos frmacos que pueden desencadenarla son
antibiticos como la ampicilina, cefalosporinas, quinolonas, antiinflamatorios no esteroideos y muchos otros. Es
necesario saber el frmaco responsable para evitar nuevos episodios, pero en ocasiones es difcil encontrarlo. La
clnica consta de una trada clsica, no siempre presente, con fiebre, erupcin cutnea tipo exantema y eosinofilia.
Adems puede acompaarse de artralgias, lumbalgia y adenopatas. Todos los casos se acompaan de deterioro
de la funcin renal.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica, una anamnesis detallada, importante para seguir la secuencia cronolgica en caso de ser por frmacos. Puede aparecer proteinuria < 1 g/24 horas, pero puede alcanzar rango
nefrtico si est provocada por antiinflamatorios no esteroideos. En el sedimento suelen aparecer leucocitos,
hemates y cilindros leucocitarios. Ocasionalmente se acompaa de eosinofiluria, si bien son necesarias tinciones
especficas del sedimento para su deteccin, como la tincin de Wright o de Hansel. En cualquier caso, hay que
hacer el diagnstico diferencial con la glomerulonefritis aguda, las glomerulonefritis rpidamente progresivas y las
vasculitis con afectacin renal. La biopsia renal se utiliza en caso de dudas con el diagnstico, deterioro progresivo
de la funcin renal o ausencia de mejora tras la suspensin del frmaco. El tratamiento consiste en la retirada
de los frmacos potencialmente causantes. Se recomienda el uso precoz de prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg
durante dos o tres semanas, con disminucin gradual hasta dos o tres meses, con el fin de evitar la aparicin de
fibrosis intersticial irreversible.
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ALGORITMO
Nefritis
intersticial
inmunoalrgica
Frmacos
Autoinmunidad
Infeccciones
Otras
Crnicas
Agudas
Fiebre
Erupcin cutnea
Eosinofilia
Artralgias
Lumbalgia
Adenopatas
Deterioro funcin renal
Enfermedad renal
crnica
Poliuria
Polidipsia
Nicturia
Diagnstico
Analtica
Biopsia renal
Dudas diagnsticas
Deterioro funcin renal
progresivo
No mejora tras
tratamiento
Anamnesis detallada
Diagnstico
Anamnesis detallada
Tratamiento
Retirar frmacos
Tratamiento enfermedad de base
Prednisona 0,5-1 mg/kg 2-3 semanas
y pauta descendente
Evitar nefrotxicos
Tratamiento enfermedad renal crnica
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VALORACIN
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ALGORITMO
Enfermedad
ateroemblica
Pacientes aterosclerticos
Tras manipulacin artica
- Arteriografa
- Angioplastia
- Cateterismo
- Ciruga vascular
Espontneamente
Tras anticoagulacin o brinolticos
Antecedentes
personales de riesgo
Sospecha clnica
Analtica
Diagnstico
Biopsia cutnea
Suspender anticoagulantes
Control factores de riesgo
Estatinas
Analgesia
Esteroides: ocasionalmente
Tratamiento
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VALORACIN
La embolia de arteria renal puede ocurrir por un tromboembolismo originado en el corazn o la aorta, y la mayora de las veces sucede en pacientes con fibrilacin auricular, con aterosclerosis difusa, trombos en el ventrculo
izquierdo, vegetaciones valvulares por endocarditis o ms raramente en tumores o en estados de hipercoagulabilidad. La clnica es muy variable y con frecuencia imprecisa, y se acompaa de dolor lumbar tipo clico nefrtico o
abdominal, con cortejo vegetativo. Pueden presentar oligoanuria, deterioro agudo de la funcin renal y hematuria
macroscpica. En ocasiones hay fiebre e hipertensin arterial. En la analtica se puede observar el deterioro de
la funcin renal, aumento de lactato deshidrogenasa, hematuria en el sedimento y proteinuria ocasionalmente.
Como prueba de imagen, en el escner con contraste se observa un defecto de perfusin, ya que la ecografa
Doppler es mucho menos sensible. En ocasiones se necesitan estudios como la angio-tomografa o la angioresonancia para su confirmacin. El tratamiento mdico consiste en anticoagulacin con heparina, seguida de
warfarina, junto con el control de la tensin arterial y el tratamiento del fracaso renal. Los tratamientos de reperfusin deben considerarse en los pacientes que todava no tengan signos de atrofia renal en las tcnicas de imagen. El tratamiento endovascular percutneo mediante tromblisis, trombectoma o angioplastia se reserva para
pacientes con oclusin arterial aguda de reciente diagnstico y con gravedad del deterioro de la funcin renal, o
para pacientes seleccionados con hipertensin arterial persistente, o en caso de estenosis de arteria renal bilateral.
El tratamiento quirrgico se reserva para los casos con enfermedad artica y renal combinadas, ante fracasos de
la endoprtesis o cuando es necesaria la nefrectoma.
La trombosis de la arteria renal se produce la mayora de las veces en pacientes con arterosclerosis generalizada,
aunque tambin se puede producir por enfermedad fibromuscular en pacientes. La clnica aparece generalmente
de forma crnica, manifestada por deterioro de la funcin renal, hipertensin arterial y manifestaciones de la patologa aterosclertica en otros niveles. El diagnstico se basa en la sospecha clnica ante la presencia de factores
de riesgo cardiovascular o diabetes y de deterioro de la funcin renal y proteinuria normalmente no nefrtica.
Las tcnicas de imagen ms rentables son: eco-Doppler renal, angio-tomografa helicoidal o angio-resonancia. El
tratamiento mdico consiste en el control de los factores de riesgo cardiovascular, mientras que el tratamiento
revascularizador se reserva para pacientes con hipertensin de comienzo reciente, jvenes, con baja probabilidad
de aterosclerosis o difcil control de las cifras tensionales a pesar del tratamiento, o en pacientes con prdida
importante del parnquima renal por isquemia.
La trombosis venosa suele aparecer como complicacin de deshidrataciones graves, infiltraciones neoplsicas y
en situaciones de hipercoagulabilidad, como en el sndrome nefrtico grave. Se manifiesta por deterioro de la funcin renal, hematuria y aumento de la proteinuria. El diagnstico se basa en venografa selectiva, y el tratamiento,
en la anticoagulacin sistmica.
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ALGORITMO
Embolia
renal
Mayores de 60 aos
Fibrilacin auricular
Aterosclerosis difusa
Dolor fosa renal
Abdominalgia
Cortejo vegetativo
Fiebre
Oligoanuria
Hipertensin arterial
Anamnesis
Analtica
Diagnstico
Electrocardiograma:
arritmias
Ecografa Doppler
Escner con contraste
Angio-resonancia
Anticoagulacin
Control de presin arterial (IECA,
ARA II, calcioantagonista)
Oclusin arterial aguda de reciente
diagnstico
Deterioro de funcin renal grave
Hipertensin arterial persistente
Estenosis de arteria renal bilateral
Tcnicas de imagen
Medicacin
Endovascular
Tratamiento
Ciruga
ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidor de la enzina convertidora de angiotensina;
LDH: Lactato deshidrogenasa.
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25/04/12 15:47
VALORACIN
La biopsia renal es una tcnica invasiva, muchas veces imprescindible para el diagnstico de las enfermedades
glomerulares, puesto que define el patrn histolgico. En la mayora de las ocasiones se hace mediante puncin
percutnea, si bien en algunos casos es necesaria la obtencin de tejido renal mediante ciruga. A continuacin
nos referiremos a la primera tcnica.
Dado que se trata de una prueba invasiva, debemos plantear su realizacin una vez se hayan agotado los procedimientos no invasivos, tenga rentabilidad diagnstica, ayude a establecer el pronstico y contribuya a modificar el
tratamiento. Las indicaciones de la biopsia renal cambian dependiendo de los mdicos, de los centros e, incluso,
de las pocas. En cualquier caso, la indicacin se basa en el sndrome o sndromes clnicos predominantes y debe
ser discutida en el servicio de forma individualizada en cada caso clnico.
Sus principales indicaciones son:
a) El sndrome nefrtico.
b) Las glomerulonefritis rpidamente progresivas.
c) El fracaso renal agudo de causa no filiada, descartada la necrosis tubular u obstruccin y ante la presencia de
hematuria, cilindruria o proteinuria.
No obstante, existen algunas excepciones en el caso del sndrome nefrtico:
a) Primer brote de sndrome nefrtico idioptico infantil, dado que en ms del 90% de los casos hay una nefropata por cambios mnimos.
b) Nefropata diabtica de evolucin tpica.
c) Amiloidosis diagnosticada histolgicamente en aspirado de grasa subcutnea o en biopsia rectal.
Por tanto, los casos con sndrome nefrtico corticorresistente o corticodependiente, as como los diabticos con enfermedad renal atpica son una indicacin clara de biopsia renal. Las indicaciones de biopsia
renal en los casos de alteraciones urinarias asintomticas (hematuria aislada o asociada a proteinuria no nefrtica)
son ms discutidas. En primer lugar, ante una proteinuria aislada hay que descartar otras enfermedades que
no necesitan biopsia renal para el diagnstico: reflujo vesicoureteral, prdida de masa renal, obesidad, diabetes
mellitus, hipertensin de evolucin larga y mieloma mltiple. En el caso de hematuria aislada, es imprescindible
descartar la hematuria de origen urolgico, as como la hipercalciuria o la hiperuricosuria. En las enfermedades
sistmicas como lupus sistmico o vasculitis, la aparicin de anomalas urinarias o deterioro renal son indicacin
indiscutida de biopsia renal para diagnosticar la variante histolgica y programar un tratamiento inmunosupresor.
Tambin se debe contemplar la realizacin de una biopsia renal en enfermedades familiares como el sndrome de
Alport o la enfermedad de Fabry, para depurar el diagnstico y aclarar el pronstico. En el terreno del trasplante
renal tambin hay indicacin de biopsia del rin trasplantado en caso de rechazo y evaluacin de recidiva o
nefropata del injerto.
Las contraindicaciones absolutas para hacer biopsia renal son:
a) Falta de cooperacin del paciente.
b) Ditesis hemorrgica o anticoagulacin del paciente.
c) Hipertensin no controlada por el riesgo de sangrado.
Las contraindicaciones relativas son: riones < 9 cm, quistes mltiples, tumor renal, hidronefrosis, infeccin urinaria activa, anormalidades anatmicas de los riones, rin nico, anemia, insuficiencia respiratoria y gestacin.
En estos casos, en ocasiones hay que recurrir a la obtencin del tejido renal mediante lumbotoma o puncin
venosa retrgrada.
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ALGORITMO
Biopsia renal:
Agotados procedimientos no invasivos
Proporciona diagnstico de certeza
Influye en el tratamiento y el pronstico
Contraindicaciones
Indicaciones:
Sndrome nefrtico idioptico
(excepcin < 15 aos)
Insuficiencia renal aguda no filiada
Alteraciones urinarias persistentes
Insuficiencia renal crnica con necesidad de
diagnstico
Sndrome nefrtico atpico
Hematuria macroscpica recidivante
SN corticorresistente o corticodependiente
Diabticos con enfermedad renal atpica
Requisitos prebiopsia
Suspender antiagregacin 1 semana
antes
Revertir anticoagulacin oral y
suspender heparina el da previo
Estudio coagulacin normal
Plaquetas > 50.000
TA controlada
Urocultivo estril
Ecografa renal: tamao, forma y
posicin
Evitar estreimiento das previos
Si CrP > 3 mg/dl: desmopresina
intravenosa 1-2 horas antes de la
biopsia (0,3 g/kg en 50 ml SF en 30
min con control de TA/10 min)
Consentimiento informado
Paciente no colaborador
Hipertensin arterial descontrolada
(> 160/100 mmHg)
Ditesis hemorrgica
Rin nico o atrofia renal
Tumor renal
Poliquistosis renal
Hidronefrosis
Infeccin urinaria activa
Anemia importante o insuficiencia
respiratoria
Anormalidades anatmicas
Embarazo
Mtodo de puncin:
Anestesia local de la zona de
puncin
Localizacin del rin con
ecografa
Visualizacin en tiempo real
de la progresin de las agujas
en zona de puncin
Utilizacin de pistola
automtica con control
ecogrfico
Obtencin de dos cilindros
renales
Requisitos posbiopsia:
Reposo 24 horas
Control FC-TA/4-6 horas y
coloracin diuresis
Control ecogrfico s:
- Anemizacin
- Dolor
- Hematuria
- Inestabilidad hemodinmica
Reposo relativo 7-10 das.
Evitar ejercicio intenso en 4
semanas
Reintroduccin de
antiagregacin en 1 semana
Evitar estreimiento
CrP: creatinina plasmtica; TA: tensin arterial; FC: frecuencia cardaca; SN: sndrome nefrtico; SF: suero fisiolgico.
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VALORACIN
La biopsia renal percutnea es un procedimiento diagnstico muy til en el estudio de la patologa renal. No obstante, tiene complicaciones derivadas de la puncin y de la extraccin de tejido renal, la mayora de ellas derivadas
del sangrado local. Es recomendable disponer de una va clnica o procedimiento acordado de antemano para
evitar o tratar las complicaciones. stas, en general, aparecen ms frecuentemente en los pacientes de riesgo (ver
algoritmo) y su prevalencia oscila entre un 2-6%. En la mayora de las ocasiones son leves y la mortalidad es muy
baja, alrededor del 0,1%.
Entre las complicaciones descritas se encuentran:
1) Dolor, en mayor o menor grado, segn la causa que lo origine: puede ser intrascendente o bien por obstruccin ureteral por cogulos en pacientes con hematuria franca o distensin de cpsula renal por un hematoma
subcapsular.
2) Hematuria macroscpica, en un 3-18% de las biopsias: desaparece a las 6-12 horas de su realizacin, aunque
a veces persiste ms tiempo, generalmente por una complicacin mayor, entre las que se encuentra la fstula
arterio-venosa; sin embargo, la hematuria microscpica es un signo constante en el perodo posterior a la
puncin y suele desaparecer sin consecuencias.
3) Hipotensin y anemizacin, por hematoma perirrenal, sangrado hacia va urinaria o fstula arterio-venosa.
4) Fiebre, por infeccin renal o perirrenal.
5) Complicaciones derivadas de la puncin accidental de otros rganos, como hgado, pncreas, bazo o intestino.
6) Hipertensin arterial, como consecuencia del denominado rin de Page por acmulo de sangre en la zona
subcapsular del rin o tambin por fstula arterio-venosa.
No obstante, la vigilancia y el tratamiento de las complicaciones de la biopsia renal requieren: reposo al menos de 24 horas tras la puncin, hidratacin abundante, vigilar la tensin, el pulso, la temperatura y la cantidad y
el aspecto de la orina. Se debe solicitar hemograma de control a las 24 horas o antes en caso de hematuria grave
o hipotensin. Ante cualquier complicacin es obligada la realizacin de una ecografa renal y, si es posible, de
forma rutinaria a las 24 horas. En caso de hematuria franca, el tratamiento variar segn su causa y gravedad. El
reposo absoluto y la hidratacin adecuada suelen ser suficientes. En casos extremos, es necesario un sondaje vesical y programar una transfusin si disminuye la hemoglobina. Si el sangrado ms o menos evidente es importante
y tiene repercusin hemodinmica, hay que hacer arteriografa renal con fines diagnsticos y teraputicos. En el
caso de sangrado activo, el tratamiento mediante embolizacin selectiva del vaso sangrante suele ser capaz de
frenar la hemorragia. Afortunadamente, la nefrectoma es necesaria en casos excepcionales, cuando fracasan las
medidas anteriores.
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ALGORITMO
Dolor:
Obstruccin ureteral por cogulos
Distensin de la cpsula renal por hematoma
subcapsular
Valorar hemograma y ecografa
Analgesia y control hemodinmico
Pacientes de riesgo:
Mayores de 65 aos
Riones < 10 cm
Cortical adelgazada
CrP > 3 mg/dl
Hipertensin arterial de difcil control
Poca colaboracin
Virus de la inmunodeficiencia humana por
sangrado frecuente
Rechazo de la transfusin
Complicaciones de la
biopsia renal
Fiebre:
Infeccin de los tejidos blandos perirrenales
Puncin iatrognica de otros rganos: hgado,
pncreas, bazo, intestino
CrP: creatinina plasmtica; IC: insuficiencia cardaca, SRA: sistema renina-angiotensina.
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BIBLIOGRAFA
Bibliografa
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Bajo licencia de
Daiichi Sankyo
Europa GmbH.
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos. Openvas 20 mg
comprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos.
COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Olmesartn medoxomilo.
Cada comprimido contiene 10 mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo.
Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precauciones
especiales de empleo). Para consultar la lista completa de excipientes, ver
seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto.
Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, redondos,
con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mg
comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcin C15
en un lado. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la
hipertensin esencial. Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis
inicial recomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. En
pacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con la
dosis anterior, se podr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima.
Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis de
olmesartn medoxomilo se puede aumentar hasta un mximo de 40mg al da o
puede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo de
olmesartn medoxomilo se evidencia a las 2 semanas de iniciar el tratamiento y
alcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener
en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de dosis en cualquier paciente.
Con el fin de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvas
comprimidos aproximadamente a la misma hora cada da, con o sin alimentos,
por ejemplo, a la hora del desayuno. Ancianos. En pacientes ancianos
generalmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin de dosis
en pacientes con insuficiencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en los
que se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debe
monitorizar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal. La dosis
mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de
creatinina de 20 - 60ml/min) es de 20mg de olmesartn medoxomilo una vez al
da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes.
No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con
insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slo
se tiene una experiencia limitada en este grupo de pacientes (ver secciones
Advertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2). Insuficiencia
heptica. En pacientes con insuficiencia heptica leve no se requiere un ajuste
de las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia heptica moderada,
se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al
da y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda una
monitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes
con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros
medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn
medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica severa, por lo que no se
recomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y
precauciones especiales de empleo). En pacientes con obstruccin biliar no debe
utilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones). Nios y
adolescentes. Openvas no est recomendado para uso en nios menores de 18
aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
excipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del
embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y
Embarazo y lactancia). Obstruccin biliar. Advertencias y precauciones
especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede
producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en
pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico
intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se
deben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo. Otras condiciones
con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En
pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la
actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes
con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente,
incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos
que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia,
oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. No se puede excluir la
posibilidad de efectos similares con los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de
insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria
renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin
funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema reninaangiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se
recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y de
creatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes con
insuficiencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en
pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min)
(ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experiencia
en la administracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un
trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (es
decir, aclaramiento de creatinina < 12ml/min). Insuficiencia heptica: No hay
experiencia en pacientes con insuficiencia heptica severa, y por tanto, el uso de
olmesartn medoxomilo no se recomienda en este grupo de pacientes (para las
dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada,
ver seccin Posologa y forma de administracin). Hiperkalemia: El empleo de
medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona puede
producir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal, est incrementado en
ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con diabetes, en
pacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentos que puedan
incrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesos intercurrentes.
Antes de considerar el empleo concomitante de los medicamentos que afectan al
sistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relacin beneficio
riesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores de riesgo que se
deben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insuficiencia renal, edad (>
70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afecten al sistema
renina-angiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasio. Algunos
medicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden provocar una
hiperkalemia: sustitutos de la sal que contienen potasio, diurticos ahorradores
de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo
inhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores como ciclosporina
o tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particular deshidratacin,
descompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeoramiento de la
funcin renal, empeoramiento repentino de la funcin renal (ejemplo,
enfermedades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aguda de las
extremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienda realizar una
estrecha monitorizacin del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin
Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Litio: Al igual
que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se
recomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilo (ver seccin
Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis
valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual
que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en
pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica
obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo
primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que
actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda
el uso de olmesartn medoxomilo en dichos pacientes. Diferencias tnicas: Al
igual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto
reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo es algo inferior en los
pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otras razas,
posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la
poblacin hipertensa de raza negra. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento
con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que
estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos
alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el
embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con
antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se
debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la
angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver
secciones Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que
sucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin
arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad
cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con
intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia
observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o
galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin. Los estudios de interacciones
se han realizado slo en adultos. Efectos de otros medicamentos sobre
olmesartn medoxomilo: Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de
potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema
renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio,
suplementos de potasio, sustitutivos de la sal que contengan potasio u otros
medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo,
heparina) puede producir un aumento de potasio en plasma (ver seccin
Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo tanto, no se
recomienda dicho uso concomitante. Otros medicamentos antihipertensivos: El
uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puede aumentar el
efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo. Medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES (incluyendo el cido
acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores COX-2) y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden actuar sinrgicamente
disminuyendo la filtracin glomerular. El riesgo del uso concomitante de AINES y
antagonistas de la angiotensina II es la aparicin de insuficiencia renal aguda. Se
recomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo del tratamiento, as
como la hidratacin regular del paciente. Adems, el tratamiento concomitante
puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la
angiotensina II, ocasionando prdida parcial de su eficacia. Otros medicamentos:
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Muy raras
Trombocitopenia
Mareo, cefalea
Tos
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Bajo licencia
de
Daiichi
S a n k y o
bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son
tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Insuficiencia renal y trasplante de rin: Openvas Plus no se debe usar en pacientes con
insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de
olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada
(aclaramiento de creatinina de 30 ml/min - 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da. No
obstante, en dichos pacientes Openvas Plus 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg se debe
administrar con precaucin y se recomienda realizar controles peridicos de los niveles
sricos de potasio, creatinina y cido rico. En pacientes con insuficiencia renal se puede
producir azotemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal
progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin
de la terapia con diurticos. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40
mg/25 mg estn contraindicados en todos los estados de la insuficiencia renal (ver
seccin Contraindicaciones). No se dispone de experiencia en la administracin de
Openvas Plus a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente. Insuficiencia heptica:
Actualmente no hay experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia
heptica grave. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de
olmesartn medoxomilo es de 20 mg. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de
lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en
pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Por lo tanto, el uso
de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en
pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y obstruccin biliar (ver
seccin Contraindicaciones). Se debe tener precaucin en pacientes con insuficiencia
heptica moderada (ver seccin Posologa y forma de administracin). Estenosis valvular
artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros
vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular
artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los
pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos
antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no
se recomienda el uso de Openvas Plus en dichos pacientes. Efectos metablicos y
endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser
necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes
diabticos (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin).
Durante el tratamiento con frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus
latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos
asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir
hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio
electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica,
se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos
adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio
hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos
de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad,
letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensin,
oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver seccin
Reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis
heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una
ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante
con corticosteroides o ACTH (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas
de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo
de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo
de Openvas Plus, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia
cardaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles
sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de Openvas Plus
y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que
contienen potasio y otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio
(por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver seccin Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin). No hay evidencia de que olmesartn
medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros
generalmente es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir
la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de
calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una
hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas
se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas
incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia.
Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que
presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Openvas Plus y litio (ver seccin
Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Diferencias tnicas: Al
igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores
de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus es algo inferior
en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente
a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de
raza negra. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede
producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Embarazo: No se debe iniciar
tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo.
Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos
antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar
durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con
antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un
embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los
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Poco frecuente
Hiperglicemia
Hiperpotasemia
Trastornos psiquitricos
Rara
Poco frecuente Frecuente
Poco frecuente Frecuente
Hipocloremia
Alcalosis hipoclormica
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Hiperamilasemia
Apata
Depresin
Inquietud
Alteraciones del sueo
Estado confusional
Convulsiones
Alteraciones de la conciencia
Rara
(como prdida de conciencia)
Mareo/aturdimiento
Frecuente
Cefalea
Frecuente
Prdida de apetito
Parestesia
Mareo postural
Somnolencia
Sncope
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Frecuente
HCTZ
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara
Rara
Poco
frecuente
Poco
frecuente
Frecuente
Frecuente
Muy
frecuente
Frecuente
Muy
frecuente
Muy
frecuente
Frecuente
Muy rara
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Rara
Rara
Rara
Rara
Frecuente
Rara
Frecuente
Rara
Poco
frecuente
Rara
Trastornos oculares
Trastornos del odo y
laberinto
Trastornos cardiacos
Trastornos vasculares
Trastornos respiratorios,
torcicos y mediastnicos
Trastornos
gastrointestinales
Trastornos hepatobiliares
Disminucin de lagrimeo
Visin borrosa transitoria
Empeoramiento de la miopia
existente
Xantopsia
Vrtigo
Rara
Rara
Poco
frecuente
Rara
Poco frecuente Poco frecuente Rara
Angina de pecho
Poco frecuente
Arritmias cardiacas
Rara
Palpitaciones
Poco frecuente
Embolia
Rara
Hipotensin
Poco frecuente Rara
Angetis necrosante
Rara
(vasculitis, vasculitis cutnea)
Poco
Hipotensin ortosttica
Poco frecuente
frecuente
Trombosis
Rara
Bronquitis
Frecuente
Tos
Poco frecuente Frecuente
Disnea
Rara
Neumona intersticial
Rara
Faringitis
Frecuente
Edema pulmonar
Rara
Poco
Dificultad respiratoria
frecuente
Rinitis
Frecuente
Dolor abdominal
Poco frecuente Frecuente
Frecuente
Estreimiento
Frecuente
Diarrea
Poco frecuente Frecuente
Frecuente
Dispepsia
Poco frecuente Frecuente
Irritacin gstrica
Frecuente
Gastroenteritis
Frecuente
Meteorismo
Frecuente
Nuseas
Poco frecuente Frecuente
Frecuente
Pancreatitis
Rara
Ileo paraltico
Muy rara
Vmitos
Poco frecuente Poco frecuente Frecuente
Colecistitis aguda
Rara
Ictericia (ictericia colesttica
Rara
intraheptica)
Dermatitis alrgica
Poco frecuente
Reacciones cutneas
Rara
anafilcticas
Edema angioneurtico
Rara
Rara
Reacciones tipo lupus
Rara
eritematoso cutneo
Eczema
Poco frecuente
Poco
Eritema
frecuente
Exantema
Poco frecuente
Reacciones de
Poco
fotosensibilidad
frecuente
Poco
Prurito
Poco frecuente
frecuente
Poco
Prpura
frecuente
Poco
Erupcin
Poco frecuente Poco frecuente
frecuente
Reactivacin de lupus
Rara
eritematoso cutneo
Necrolisis epidrmica txica
Urticaria
Rara
Poco frecuente
Rara
Poco
frecuente
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Artralgia
Artritis
Dolor de espalda
Espasmos musculares
Trastornos
musculoesquelticos y del Debilidad muscular
tejido conjuntivo
Mialgia
Dolor de extremidades
Paresia
Dolor seo
Fallo renal agudo
Hematuria
Nefritis intersticial
Trastornos renales y
urinarios
Insuficiencia renal
Disfuncin renal
Infeccin del tracto urinario
Trastornos del aparato
Disfuncin erctil
reproductor y de la mama
Astenia
Dolor de pecho
Edema facial
Fatiga
Fiebre
Trastornos generales y
Sntomas parecidos a los
alteraciones en el lugar de
de la gripe
administracin
Letargia
Malestar
Dolor
Edema perifrico
Debilidad
Aumento de alanina
aminotransferasa
Aumento de aspartato
aminotransferasa
Aumento de calcio en sangre
Aumento de creatinina
en sangre
Aumento de creatina
fosfoquinasa en sangre
Aumento de glucosa en
sangre
Disminucin del hematocrito
en sangre
Disminucin de hemoglobina
Exploraciones
en sangre
complementarias
Aumento de lpidos en sangre
Disminucin de potasio
en sangre
Aumento de potasio en
sangre
Aumento de urea en sangre
Aumento de nitrgeno ureico
en sangre
Aumento de cido rico
en sangre
Aumento de gamma glutamil
transferasa
Aumento de enzimas
hepticas
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente Frecuente
Poco frecuente Rara
Poco frecuente Poco frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Rara
Rara
Poco frecuente Frecuente
Rara
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Rara
Rara
Rara
Rara
Poco
frecuente
Rara
Frecuente
Rara
Frecuente
Poco frecuente
Rara
Poco frecuente
Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente Rara
Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Rara
Rara
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente Frecuente
Frecuente
Rara
Rara
Poco frecuente
Frecuente
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de Daiichi Sankyo
Europa GmbH. NOMBRE
arteria renal o con estenosis unilateral en caso de un nico rin funcionante, son tratados con
medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante
de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y creatinina
cuando Capenon se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de Capenon
en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias
y precauciones especiales de empleo). No se dispone de experiencia en la administracin de Capenon
a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase
terminal (i.e. aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a
amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Se debe
tener precaucin cuando se administra Capenon en pacientes con insuficiencia heptica leve a
moderada. En pacientes con alteracin moderada, la dosis de olmesartn medoxomilo no debe
exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de Capenon esta contraindicado
en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones). Hiperkalemia: Al igual que
ocurre con otros antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la ECA, puede producirse
hiperkalemia durante el tratamiento, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia
cardiaca (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Se recomienda una
estrecha vigilancia de los niveles sricos de potasio en los pacientes de riesgo. El uso concomitante
con suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan
potasio, u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe
realizarse con precaucin y con la supervisin frecuente de los niveles de potasio. Litio: Al igual que
con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante
de Capenon y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis
valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Debido al componente amlodipino de
Capenon, al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes
con estenosis valvular artica, o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo
primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos
antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se
recomienda el uso de Capenon en dichos pacientes. Insuficiencia cardaca: Como consecuencia de la
inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal
en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave cuya funcin renal puede
depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la
angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal
aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en
pacientes con insuficiencia cardaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica,
amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no
significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con
placebo. Diferencias tnicas: Al igual que con otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto
reductor de la presin arterial de Capenon es algo inferior en los pacientes de raza negra en
comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de
niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Pacientes ancianos: En los ancianos,
el incremento de la dosis se debe realizar con precaucin (ver seccin 5.2). Embarazo: No se debe
iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que
estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un
perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere
esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un
embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II,
y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y
lactancia). Otros: Al igual que con cualquier medicamento antihipertensivo, la disminucin excesiva de
la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular
isqumica podra provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Interaccin con
otros medicamentos y otras formas de interaccin: Interacciones potenciales relacionadas con la
combinacin Capenon: Uso concomitante a tener en cuenta: Otros medicamentos antihipertensivos:
El efecto reductor de la presin arterial de Capenon puede incrementarse con el uso concomitante de
otros medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, alfa bloqueantes, diurticos). Interacciones
potenciales relacionadas con el componente olmesartn medoxomilo de Capenon: Uso concomitante
no recomendado: Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos
ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros
medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina, inhibidores
de la ECA) puede aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo).
Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio debe prescribirse en combinacin con
Capenon, se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Litio: Se han descrito
aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin
concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y, raramente, con
antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y
litio (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso concomitante
de Capenon y litio, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio.
Uso concomitante con precaucin: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, el cido acetilsalicilico (> 3g/da), y los AINEs no
selectivos: Cuando los antagonistas de la angiotensina II se administran simultneamente con AINEs,
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puede producirse una atenuacin del efecto antihipertensivo. Por otra parte, el uso concomitante de
antagonistas de la angiotensina II y los AINE puede aumentar el riesgo de empeoramiento de la
funcin renal y puede dar lugar a un aumento del potasio srico. Por lo tanto, se recomienda la
vigilancia de la funcin renal al inicio de este tipo de terapia concomitante, as como una hidratacin
adecuada del paciente. Informacin adicional: Se observ una reduccin moderada de la
biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio).
Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia
de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn
medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada
componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo in vitro efectos inhibitorios clnicamente
relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y
no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan
interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las
enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el
componente amlodipino de Capenon: Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino. Inhibidores
del CYP3A4: Con el uso concomitante de inhibidores del CYP3A4, como eritromicina en pacientes
jvenes y diltiazem en pacientes ancianos, las concentraciones plasmticas de amlodipino
aumentaron un 22% y un 50%, respectivamente. Sin embargo, la relevancia clnica de este hallazgo
es incierta. No se puede descartar que inhibidores potentes del CYP3A4 (como ketoconazol,
itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones de amlodipino en mayor medida que
diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores del CYP3A4. No obstante, no
se han notificado acontecimientos adversos atribuibles a esta interaccin. Inductores del CYP3A4: No
se dispone de datos respecto al efecto de los inductores del CYP3A4 sobre amlodipino. El uso
concomitante de inductores del CYP3A4 (como rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir
la concentracin plasmtica de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con
inductores del CYP3A4. En estudios clnicos de interaccin, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/
magnesio (anticidos) y sildenafilo no afectaron la farmacocintica de amlodipino. Efectos de
amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se suma
al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios clnicos
de interaccin, amlodipino no afect la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol),
warfarina o ciclosporina. Amlodipino no afecta los parmetros de laboratorio. Embarazo y lactancia:
Embarazo (ver contraindicaciones): No existen datos sobre el uso de Capenon en mujeres
embarazadas. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con Capenon.
Olmesartn medoxomilo (principio activo de Capenon):
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: Capenon puede tener una influencia
menor o moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tratados con
antihipertensivos pueden sufrir a veces mareo, dolor de cabeza, nusea o fatiga que pueden afectar la
capacidad de reaccin. Reacciones adversas: Capenon: Las reacciones adversas notificadas ms
frecuentemente durante el tratamiento con Capenon son edema perifrico (11,3%), dolor de cabeza
(5,3%) y mareo (4,5%). En la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas de Capenon en
ensayos clnicos, estudios de seguridad post-autorizacin y notificaciones espontneas, as como
las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo y amlodipino, en
base al perfil de seguridad conocido para estas sustancias. Se ha utilizado la terminologa siguiente
para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 to
<1/10), Poco frecuentes (1/1.000 to <1/100), Raras (1/10.000 to <1/1.000), Muy raras (<1/10.000) y
Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
MedDRA
clasificacin
por rganos y
sistemas
Reacciones
adversas
Trastornos de
la sangre y del
sistema linftico
Leucocitopenia
Poco
frecuente
Muy rara
Muy rara
Poco
frecuente
Muy rara
Rara
Frecuente
Frecuente
Confusin
Rara
Depresin
Poco frecuente
Insomnio
Poco frecuente
Irritabilidad
Disminucin de
la libido
Cambios de
humor (incluyendo
ansiedad)
Mareo
Trastornos del
sistema nervioso Disgeusia
Cefalea
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Hipertona
Hipoestesia
Poco frecuente
Letargia
Poco frecuente
Parestesia
Poco frecuente
Neuropata
perifrica
Mareo postural
Trastornos
oculares
Trastornos
del odo y del
laberinto
Olmesartn Amlodipino
Muy rara
Trombocitopenia
Trastornos
del sistema
inmunolgico
Frecuencia
Combinacin
Olmesartn/
Amlodipino
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
(especialmente
al inicio del
tratamiento)
Muy rara
Poco frecuente
Poco frecuente
Muy rara
Poco frecuente
Trastornos del
sueo
Somnolencia
Poco frecuente
Sncope
Rara
Temblor
Trastornos visuales
(incluyendo diplopia)
Tinnitus
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Vrtigo
Frecuente
Poco frecuente
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MedDRA
Reacciones
clasificacin adversas
por rganos y
sistemas
Trastornos
cardiacos
Angina de pecho
Frecuencia
Combinacin Olmesartn Amlodipino
Olmesartn/
Amlodipino
Poco
frecuente
Arritmia (incluyendo
bradicardia,
taquicardia
ventricular y
fibrilacin auricular)
Infarto de miocardio
Trastornos
vasculares
Muy rara
Palpitaciones
Poco frecuente
Taquicardia
Poco frecuente
Poco frecuente
Hipotensin
Hipotensin
ortosttica
Rubor
Trastornos
gastrointestinales
Muy rara
Bronquitis
Tos
Disnea
Faringitis
Rinitis
Dolor abdominal
Frecuente
Poco frecuente Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Diarrea
Poco frecuente Frecuente
Sequedad de boca Poco frecuente
Poco frecuente
Dispepsia
Poco frecuente
Gastritis
Muy rara
Gastroenteritis
Frecuente
Hiperplasia gingival
Nusea
Poco frecuente Frecuente
Muy rara
Frecuente
Pancreatitis
Muy rara
Dolor abdominal
superior
Vmitos
Trastornos
hepatobiliares
Muy rara
Poco frecuente
Poco frecuente
Alteracin de los
hbitos intestinales
(incluyendo diarrea
y estreimiento)
Estreimiento
Poco frecuente
Rara
Vasculitis
Trastornos
respiratorios,
torcicos y
mediastnicos
Poco frecuente
(incluyendo
agravacin de
la angina de
pecho)
Muy rara
Aumento de las
enzimas hepticas
Poco frecuente
Poco frecuente Poco
frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Hepatitis
Muy rara
sobretodo
en casos de
colestasis)
Muy rara
Ictericia
Muy rara
MedDRA
Reacciones
clasificacin adversas
por rganos y
sistemas
Trastornos de la
piel y del tejido
subcutneo
Alopecia
Edema
angioneurtico
Dermatitis alrgica
Eritema multiforme
Exantema
Dermatitis exfoliativa
Hiperhidrosis
Fotosensibilidad
Prurito
Frecuencia
Combinacin Olmesartn Amlodipino
Olmesartn/
Amlodipino
Rara
Poco
frecuente
Poco
frecuente
Poco
frecuente
Prpura
Edema de Quincke
Erupcin
Poco frecuente Poco
frecuente
Decoloracin de
la piel
Sndrome de
Stevens-Johnson
Urticaria
Rara
Poco
frecuente
Hinchazn del
Trastornos
tobillo
msculoesquelticos y del Artralgia
tejido conjuntivo Artritis
Frecuente
Dolor de espalda Poco frecuente Frecuente
Espasmos
Poco frecuente Rara
musculares
Mialgia
Poco
frecuente
Dolor en las
Poco frecuente
extremidades
Dolor seo
Frecuente
Trastornos
Insuficiencia renal
Rara
renales y urinarios aguda
Hematuria
Frecuente
Aumento de la
frecuencia miccional
Trastornos de la
miccin
Nocturia
Polaquiuria
Poco frecuente
Insuficiencia renal
Rara
Infeccin del tracto
Frecuente
urinario
Disfuncin erctil/ Poco frecuente
Trastornos
impotencia
del aparato
reproductor y de Ginecomastia
la mama
Astenia
Poco frecuente Poco
Trastornos
frecuente
generales y
alteraciones en Dolor de pecho
Frecuente
el lugar de la
Edema facial
Rara
Poco
administracin
frecuente
Fatiga
Frecuente
Frecuente
Sntomas gripales
Frecuente
Letargia
Rara
Malestar
Poco
frecuente
Edema
Frecuente
Dolor
Frecuente
Edema perifrico Frecuente
Frecuente
Edema con fvea Frecuente
Poco frecuente
Muy rara
Muy rara
Poco frecuente
Muy rara
Poco frecuente
Muy rara
Poco frecuente
Poco frecuente
Muy rara
Poco frecuente
Poco frecuente
Muy rara
Muy rara
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
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MedDRA
Reacciones
clasificacin adversas
por rganos y
sistemas
Exploraciones
Aumento de
complementarias creatinina en
sangre
Aumento
de creatina
fosfoquinasa en
sangre
Disminucin de
potasio en sangre
Aumento de urea en
sangre
Aumento de cido
rico en sangre
Aumento de gamma
glutamil transferasa
Disminucin de
peso
Aumento de peso
Frecuencia
Combinacin Olmesartn Amlodipino
Olmesartn/
Amlodipino
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente
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FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON HCT. Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa
GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos
con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT
40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg
comprimidos recubiertos con pelcula y CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con
pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg
comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 20 mg de
olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida.
CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula:Cada comprimido recubierto con
pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5
mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada
comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como
amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos
recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn
medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT
40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene
40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de
hidroclorotiazida. Excipientes: Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA
FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos
recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color naranja claro, redondos de 8 mm,
con la inscripcin C51 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con
pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin
C53 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula:
Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C55 en una
cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con
pelcula, de color amarillo claro, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C54 en una cara. CAPENON HCT
40 mg/10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color
rosado, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C57 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones
teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. CAPENON HCT est indicado como terapia de
sustitucin en pacientes adultos, cuya presin arterial est controlada adecuadamente con la combinacin de
olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida, tomada como combinacin doble (olmesartn
medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo
componente (hidroclorotiazida o amlodipino). Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis
recomendada de CAPENON HCT es de 1 comprimido al da. Los pacientes deben estar controlados con
dosis estables de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida tomadas a la vez, como
combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto
con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). La dosis de CAPENON HCT
tiene que estar basada en las dosis de los componentes individuales de la combinacin en el momento del
cambio. La dosis mxima recomendada de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg al da. Modo de empleo:
El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El
comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. CAPENON HCT se puede tomar
con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores).En pacientes ancianos se recomienda precaucin,
incluyendo un control cuidadoso ms frecuente de la presin arterial, especialmente con la dosis mxima al
da de CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg. Insuficiencia renal: La dosis mxima en pacientes con
insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es CAPENON HCT 20
mg/5 mg/12,5 mg, dada la limitada experiencia con la dosis de 40 mg de olmesartn medoxomilo en este
grupo de pacientes. Se aconseja una monitorizacin de las concentraciones sricas de potasio y creatinina
en pacientes con insuficiencia renal moderada. CAPENON HCT est contraindicado en insuficiencia renal
grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver contraindicaciones, advertencias y precauciones
especiales de empleo). Insuficiencia heptica: CAPENON HCT debe utilizarse con precaucin en pacientes
con insuficiencia heptica leve (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con
insuficiencia heptica moderada la dosis mxima no debe superar CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg una
vez al da. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con
insuficiencia heptica. CAPENON HCT no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver
contraindicaciones), as como en colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Poblacin peditrica:
CAPENON HCT no est recomendado para uso en pacientes menores de 18 aos, debido a la ausencia de
datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los
derivados de dihidropiridina, o a sustancias derivadas de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de
sulfonamida), o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes).Insuficiencia renal grave (ver
advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia
e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica grave, colestasis y trastornos biliares obstructivos.
Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo
y lactancia). Debido al componente amlodipino, CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con: Shock
(incluyendo shock cardiognico), hipotensin grave, obstruccin del conducto de salida del ventrculo
izquierdo (por ejemplo, estenosis de la aorta de alto grado)e insuficiencia cardiaca inestable
hemodinmicamente, despus de infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de
empleo. Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica,
especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, como resultado de un
tratamiento diurtico, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Se recomienda corregir estos trastornos
antes de administrar CAPENON HCT, o una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras
condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular
y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por
ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo
estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con
hipotensin aguda, azoemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin
renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con
estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante,
son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y
trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de las concentraciones sricas de potasio y
Tabla 1: CAPENON HCT
Clasificacin de
rganos del sistema
Frecuencia
Reacciones adversas
Infecciones e
infestaciones
Frecuentes
Trastornos del
metabolismo y de la
nutricin
Poco frecuentes
Hiperpotasemia, hipopotasemia
Frecuentes
Mareo, cefalea
Poco frecuentes
Poco frecuentes
Vrtigo
Frecuentes
Hipotensin
Poco frecuentes
Sofocos
Poco frecuentes
Tos
Frecuentes
Poco frecuentes
Sequedad de boca
Trastornos del
sistema nervioso
Trastornos del odo y
del laberinto
Trastornos vasculares
Trastornos
respiratorios,
torcicos y
mediastnicos
Trastornos
gastrointestinales
Frecuentes
Trastornos
musculoesquelticos
y del tejido conjuntivo Poco frecuentes
Tratornos renales y
urinarios
Frecuentes
Trastornos del
aparato reproductor y Poco frecuentes
de la mama
Disfuncin erctil
Trastornos generales
y alteraciones
en el lugar de
administracin
Frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
Exploraciones
complementarias
02/02/12 13:33
Tabla 3: Amlodipino
Frecuencia
Reacciones adversas
Trastornos de la sangre y
del sistema linftico
Muy raras
Trombocitopenia
Infecciones e
infestaciones
Frecuentes
Gastroenteritis
Trastornos cardiacos
Trastornos respiratorios,
torcicos y mediastnicos
Frecuentes
Trastornos
gastrointestinales
Trastornos
musculoesquelticos y
del tejido conjuntivo
Trastornos renales y
urinarios
Muy raras
Frecuentes
Muy raras
Mialgia
Frecuentes
Hematuria
Muy raras
Frecuentes
Trastornos generales y
alteraciones en el lugar de
administracin
Muy raras
Exploraciones
complementarias
Frecuentes
creatinina cuando CAPENON HCT se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de
CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver
posologa, forma de administracin y contraindicaciones).En pacientes con insuficiencia renal se puede
producir azoemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe
reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. No se
dispone de experiencia en la administracin de CAPENON HCT a pacientes sometidos a un trasplante renal
reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (aclaramiento de creatinina < 12 ml/min).
Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con
insuficiencia heptica. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la
terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad
heptica progresiva. Se debe tener precaucin cuando se administra CAPENON HCT en pacientes con
insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima
de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de
CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave, colestasis u obstruccin
biliar (ver contraindicaciones). Estenosis valvular artica o mitral, miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al
igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis
valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes
con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan
por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de CAPENON HCT en
dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a
la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes
diabticos (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con
Trastornos
psiquitricos
Rinitis, faringitis
Clasificacin de
rganos del sistema
Trastornos de la sangre
y del sistema linftico
Trastornos del sistema
inmunolgico
Trastornos del
metabolismo y de la
nutricin
Frecuencia
Reacciones adversas
Muy raras
Leucopenia, trombocitopenia
Muy raras
Reacciones alrgicas
Muy raras
Hiperglucemia
Poco frecuentes
Raras
Confusin
Frecuentes
Somnolencia
Temblor, disgeusia, sncope,
hipoestesia, parestesia
Hipertona,
Neuropata perifrica
Trastornos visuales (incluyendo
diplopia)
Poco frecuentes
Trastornos oculares
Poco frecuentes
Poco frecuentes
Tinnitus
Poco frecuentes
Palpitaciones
Infarto de miocardio, arritmia
(incluyendo bradicardia,
taquicardia ventricular y fibrilacin
auricular)
Vasculitis
Trastornos cardiacos
Muy raras
Muy raras
Poco frecuentes
Muy raras
Trastornos
hepatobiliares
Muy raras
Disnea, rinitis
Dolor abdominal
Vmitos, dispepsia, alteracin
de los hbitos del intestino
(incluyendo diarrea y
estreimiento)
Pancreatitis, gastritis, hiperplasia
gingival
Hepatitis, ictericia, aumento de
enzimas hepticas*
Poco frecuentes
Muy raras
Trastornos
musculoesquelticos y
del tejido conjuntivo
Poco frecuentes
Trastornos renales y
urinarios
Poco frecuentes
Alteracin de la frecuencia de
miccin, nicturia
Poco frecuentes
Ginecomastia
Trastornos de la piel y
del tejido subcutneo
Edema
Exploraciones
complementarias
Poco frecuentes
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Tabla 4: Hidroclorotiazida
Clasificacin de
rganos del sistema
Frecuencia
Reacciones adversas
Frecuencia
Reacciones adversas
Infecciones e
infestaciones
Raras
Sialoadenitis
Raras
Hipersensibilidad al
medicamento
Trastornos de la
sangre y del sistema
linftico
Raras
Poco frecuentes
Frecuentes
Trastornos del
metabolismo y de la
nutricin
Trastornos del
sistema nervioso
Trastornos oculares
Raras
Frecuentes
Hipoestesia, parestesia,
convulsiones
Raras
Arritmias cardiacas
Raras
Angetis necrotizante
(vasculitis, vasculitis cutnea),
trombosis, embolia
Raras
Frecuentes
Raras
Pancreatitis
Muy raras
Ileo paraltico
Raras
Erupcin, reacciones de
Poco frecuentes
fotosensibilidad
Trastornos de la
piel y del tejido
conjuntivo
Raras
Trastornos
musculoesquelticos
Raras
y del tejido
conjuntivo
Trastornos renales y
Raras
urinarios
Trastornos generales
y alteraciones
Raras
en el lugar de la
administracin
Trastornos generales y
alteraciones en el lugar de la
administracin
Frecuentes
Edema depresible
Reacciones adversas
Trastornos del
metabolismo y de la
nutricin
Poco
frecuentes
Hipertrigliceridemia
No conocida
Trastornos cardiacos
Poco
frecuentes
Palpitaciones
Trastornos de la piel y
del tejido subcutneo
Poco
frecuentes
Eczema
Trastornos renales y
urinarios
No conocida
Poco
frecuentes
Raras
Exploraciones
complementarias
frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de
colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El
tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes.
Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se
debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas,
incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia,
hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son
sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga
muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver
reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes
que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y
en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al
antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo
de CAPENON HCT, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca, y diabetes
mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo.
La administracin concomitante de CAPENON HCT y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de
potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos, que puedan aumentar los niveles
sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver interacciones con otros
medicamentos y otras formas de interaccin).No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o
prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente
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no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin
ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo
del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas
se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la
excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso
puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros
antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de CAPENON
HCT y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Insuficiencia cardiaca:
Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios
en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave, cuya funcin
renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la
angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda
y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con
insuficiencia cardiaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un
aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Embarazo: No se debe iniciar
tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que
estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un
perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con
la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se
debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si
es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia).
Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est indicado en nios y adolescentes menores de 18 aos.
Fotosensibilidad: Se han descrito reacciones de fotosensibilidad con los diurticos tiazdicos (ver reacciones
adversas). Si se produce reaccin de fotosensibilidad durante el tratamiento con CAPENON HCT se
recomienda interrumpir el tratamiento. Si se considera necesario continuar con la administracin del diurtico,
se recomienda proteger las reas expuestas al sol o a rayos UVA artificiales. Otros: Al igual que ocurre con
cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con
enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de
miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a
hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en
pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el
lupus eritematoso sistmico. Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de
los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn es algo inferior en
los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, no obstante, este efecto no se ha
observado en los ensayos clnicos con CAPENON HCT. Test antidopaje: Este medicamento, por contener
hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin
CAPENON HCT. Uso concomitante no recomendado.Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la
concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la
angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo
de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de CAPENON HCT y litio
(ver seccin 4.4). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa
monitorizacin de los niveles sricos de litio.Uso concomitante con precaucin.Baclofeno: Puede potenciar el
efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINE (por ejemplo, cido
acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto
antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En
algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes
ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la
angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la
funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto,
la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben
estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del
tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta.
Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de
la presin arterial de CAPENON HCT puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos
antihipertensivos.Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin
ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no
recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos
ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros
medicamentos (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver
advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta al potasio tiene que
prescribirse en combinacin con CAPENON HCT, se aconseja monitorizar los niveles sricos de potasio.
Informacin adiciona: Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el
tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto
significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de
digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente
relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos
inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9,
2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata.
No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por
las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el
componente amlodipino: Uso concomitante con precaucin: Efectos de otros medicamentos sobre
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monitorizacin estrecha del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del
volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono
vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin
intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales
de calcio. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin
se colocar al paciente en posicin supina y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos.
Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No
hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. No se ha establecido el grado de
eliminacin de olmesartn e hidroclorotiazida mediante dilisis. DATOS FARMACUTICOS. Lista de
excipientes. Ncleo del comprimido: Almidn de maz pregelatinizado, Celulosa microcristalina silificada
(celulosa microcristalina con dixido de silicio coloidal anhidro), Croscarmelosa sdica, Estearato de
magnesio. Recubrimiento del comprimido: Poli (alcohol vinlico), Macrogol 3350, Talco, Dixido de titanio (E
171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172) (20/5/12,5, 40/10/12,5, 40/10/25
comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (II, III) negro (E 172) (20/5/12,5 comprimidos
recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No procede. Perodo de validez: 3 aos. Precauciones
especiales de conservacin: No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y
contenido del envase: Blster de poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo - aluminio. Envases de 14, 28, 30,
56, 84, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50
y 500 comprimidos recubiertos. Frascos de HDPE de 30 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de
polipropileno, con sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 7 y 30 comprimidos recubiertos
con pelcula. Frascos de HDPE de 60 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con
sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 90 comprimidos recubiertos con pelcula. Puede que
solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin
y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN:
PFIZER, S.L. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S)
DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos
recubiertos con pelcula 73433.CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula
73436. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73435. CAPENON
HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73434. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg
comprimidos recubiertos con pelcula -73432. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN
DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA):
Capenon HCT 20mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 27,91 . Capenon HCT
40mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . Capenon HCT 40mg/10mg/25mg
comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/10mg/12,5mg comprimidos 28
comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/5mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos:
36,28 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el
Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si
necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede
consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.
02/02/12 13:33
02/02/12 13:33
CM
MY
CY
CMY
25/04/12
15:46