CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad: _____________Fecha: _____________________________Hora:

____________
Nombre de la persona evaluada:
_____________________________________________

Por
medio
del
presente
documento,
yo,
_____________________________________, declaro que he sido informado (a)
sobre los procedimientos de evaluacin psicolgica forense que se
realizaran, del objetivo de estos y de su importancia.
Comprendo que los resultados aqu recopilados se utilizaran para:
__________________ ____________________________________________, en el caso
referenciado con el nmero_____________________________, del juzgado
_________________________, de la ciudad de ______________________.
En caso de que la informacin se requiera para efectos acadmicos o
investigativos, se proteger el derecho de la confi dencialidad,
preservndose el nombre y datos de identifi cacin del evaluado (a).
Igualmente manifi esto que otorgo de forma libre mi consentimiento para
la evaluacin psicolgica forense, por parte de los psiclogos con nmero
de cdula correspondiente, Karen Alvarez cdula 455216, Tania Acosta
cdula 254893, Karen Cano cdula 147256, Valeria Loya cdula 455274.
Autorizo efectuar las siguientes pruebas y procedimientos (marque con X
los que autorice)

Revisin de los documentos relacionados con el proceso legal:

____
La aplicacin de pruebas, mtodos y tcnicas de valoracin psicolgicas:
____
Registros de video o audio del proceso a evaluar:
____
Entrevistas
Psicolgicas:

____

En conformidad con lo anteriormente expresado y con pleno conocimiento

consiento y, como aceptacin presento mi fi rma como sigue:

Espacio para fi rma del evaluado(a).

fi rma del Profesional

Espacio para