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sobre el diagnstico y
tratamiento de la
hiponatremia
Disclaimer:
This document is written on behalf of ERBP which is an official body of the ERA-EDTA
(European Renal Association European Dialysis and Transplant Association) and is based on
the official Publication in Nephrology, Dialysis and Transplantation. ERBP only takes full
responsibility for the original full guideline in English as published in
http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html
CONTENIDOS
Grupo de Desarrollo de la Gua
1. Introduccin y Mtodos
2. Diagnstico de hiponatremia
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Tablas
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Figuras
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1.
Introduccin y Mtodos
La hiponatremia, definida como una concentracin de sodio srico (natremia) < 135
mmol/L, es el trastorno hidroelectroltico ms comn en la prctica clnica. La
hiponatremia est presente en el 15-20% de los ingresos hospitalarios urgentes y en
hasta el 20% de los pacientes crticos. Los sntomas clnicos de hiponatremia tienen
un amplio espectro, desde sutiles a graves o incluso potencialmente letales. La
hiponatremia se asocia a mayor mortalidad, morbilidad y duracin de la estancia
hospitalaria en pacientes con varias enfermedades.
A pesar de ello, el manejo de los pacientes con hiponatremia sigue siendo
problemtico. La alta prevalencia de hiponatremia en numerosas enfermedades y su
tratamiento por muy diversos especialistas ha fomentado la variabilidad en el
diagnstico y tratamiento entre instituciones y especialidades.
En este contexto, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), la
Sociedad Europea de Endocrinologa (ESE) y la Asociacin Renal Europea-Asociacin
Europea de Dilisis y Trasplante (ERA-EDTA), representada por la Mejor Prctica
Renal Europea (ERBP) han desarrollado esta Gua de Prctica Clnica sobre el enfoque
del diagnstico y tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta de las
tres sociedades que representan a los especialistas con un inters natural en la
hiponatremia. Adems de un enfoque riguroso en la metodologa y la evaluacin de la
evidencia, se procur que el documento estuviera centrado en resultados importantes
para el paciente y que fuera til para los clnicos en la prctica diaria.
Esta versin condensada y traducida de la Gua de Prctica Clnica sobre Diagnstico
y Tratamiento de la Hiponatremia se centra en las recomendaciones sobre el
diagnstico y el tratamiento de la hiponatremia. La versin completa de la gua (acceso
gratuito en http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html)
incluye adems los conflictos de inters, propsito y alcance, los mtodos de
elaboracin de la gua y la fisiopatologa de la hiponatremia.
Descargo de responsabilidad: esta Gua fue traducida con la aprobacin de ERBP, el
organismo de guas clnicas de la ERA-EDTA. Sin embargo, ERBP slo asume la plena
responsabilidad de la Gua original completa en ingls publicada en Nephrol Dial
Transplant (2014) 29 (Suppl 2): I1-I39. doi: 10.1093 / END / gfu040 - Publicado por
primera vez en lnea: 25 de febrero 2014.
http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html
http://european-renal-best-practice.org/
La versin original en ingls de esta Gua de Prctica Clnica fue traducida al espaol
por
Alberto Ortiz, Liliana Gonzlez-Espinoza
IIS-Fundacin Jimnez Daz, Facultad de Medicina, UAM y REDINREN, Madrid, Espaa
2. Diagnstico de hiponatremia
2.1 Clasificacin de hiponatremia
2.1.1 Definicin de hiponatremia basada en la gravedad bioqumica
Definimos hiponatremia leve a la natremia entre 130 y 135 mmol/L, medida por
electrodo especfico de iones.
Definimos hiponatremia moderada a la natremia entre 125 y 129 mmol/L, medida
por electrodo especfico de iones.
Definimos hiponatremia grave a la natremia < 125 mmol/L, medida por electrodo
especfico de iones.
2.1.2 Definicin de hiponatremia basada en el tiempo de desarrollo
Definimos hiponatremia aguda como la hiponatremia documentada de < 48 horas
de duracin.
Definimos hiponatremia crnica como la hiponatremia documentada durante al
menos 48 horas.
Si la hiponatremia no se puede clasificar, se considerar crnica, a menos que haya
evidencia clnica o de la anamnesis de lo contrario (Tabla 1, 2).
2.1.3 Definicin de hiponatremia basada en los sntomas
Definimos hiponatremia moderadamente sintomtica como cualquier grado
de hiponatremia asociado a sntomas moderadamente graves de hiponatremia
(Tabla 1).
Definimos hiponatremia gravemente sintomtica como cualquier grado
bioqumico de hiponatremia asociado a sntomas graves de hiponatremia (Tabla 1).
La hiponatremia puede clasificarse basndose en diferentes parmetros, como la
natremia, la velocidad de desarrollo, la gravedad de los sntomas, la osmolalidad
srica, y el estado del volumen. Tenemos la intencin de hacer una clasificacin
directamente relevante para el manejo del paciente. Sin embargo, las estrategias de
tratamiento no pueden clasificarse adecuadamente segn un solo criterio. Por lo tanto,
las estrategias de tratamiento se han clasificado de acuerdo a las combinaciones de
stos criterios.
Las investigaciones publicadas sugieren el uso de un umbral de 48 horas para
distinguir la hiponatremia aguda de la crnica, ya que el edema cerebral parece
ocurrir con mayor frecuencia cuando la hiponatremia se desarrolla en menos de 48
horas.
Los estudios experimentales tambin sugieren que el cerebro necesita
aproximadamente 48 horas para adaptarse a un ambiente hipotnico. Antes de la
adaptacin, hay riesgo de edema cerebral, debido a que la inferior osmolalidad
extracelular promueve la entrada de agua en las clulas. Sin embargo, cuando se
completa la adaptacin, las clulas del cerebro pueden daarse si la natremia aumenta
demasiado rpidamente. La lesin de la vaina de mielina que asla las neuronas
individuales puede causar el llamado sndrome de desmielinizacin osmtica. Es por
lo tanto importante distinguir entre hiponatremia aguda y crnica para evaluar si una
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No espere que los pacientes con sntomas graves se recuperen por completo de
inmediato, ya que la recuperacin completa del cerebro puede tardar algn tiempo. A
veces no es posible evaluar una mejora en los sntomas, por ejemplo, porque el
paciente est intubado y sedado. En estos casos, recomendamos seguir la gua como
se describe en 3.1.2 (captulo 7.1.2 de la publicacin completa).
Tenga en cuenta que si hay hipopotasemia, la correccin de la hipopotasemia
contribuir a aumentar la natremia.
Para lograr el aumento de 1 mmol/L/h aconsejado en 3.1.3 (vase el captulo 7.1.3 de
la gua completa), se puede usar la frmula de Adrogu-Madias, pero tenga en cuenta
que el aumento real puede ser superior al calculado:
+ 1 =
+ 1 =
+ +
+ 1
( + + + ) +
+ 1
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Tablas
Moderadamente graves
Graves
SNTOMAS
Nuseas sin vmitos
Confusin
Dolor de cabeza
Vmito
Distres respiratorio
Somnolencia anormal y profunda
Convulsiones
Coma (Glasgow Coma Scale 8
El grupo de desarrollo de la gua quiere subrayar que estos sntomas tambin pueden
deberse a otras causas. Para evaluar la relacin causal entre hiponatremia y un
sntoma concreto (es decir, para evaluar si el sntoma es consecuencia de la
hiponatremia o si la hiponatremia es consecuencia del sntoma de la enfermedad
subyacente) se deben tener en cuenta los datos clnicos y la anamnesis. Cuanto ms
leve la hiponatremia bioqumica, ms cuidado se debe tener al atribuir la causalidad
de los sntomas a la hiponatremia. Esta lista no es exhaustiva, y todos los sntomas que
pueden ser signos de edema cerebral deben ser considerados como sntomas graves
o moderados que pueden ser causados por hiponatremia
Tabla 2 (Tabla 8 del documento completo en lnea): Causas de hiponatremia aguda (<
48 horas)
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OSMOLALIDAD SRICA
Isotnica o hipertnica
EJEMPLOS
Glucosa
Manitol
Glicina
Histidina-triptfanocetoglutarato
Medios de contraste
radiolgico hiperosmolares
Maltosa
Presencia de osmoles
ineficaces que elevan la
osmolalidad srica, pero
no causan hiponatremia
Isotnica o hiperosmolar
Urea
Alcoholes
Etilen-glicol
Presencia de solutos
endgenos que causan
pseudohiponatremia
(artefacto de laboratorio)
Isotnica
Triglicridos, colesterol,
protenas
Inmunoglobulinas
intravenosas
Gammapatas monoclonales
Presencia de osmoles
eficaces que elevan la
osmolalidad srica y
pueden causar
hiponatremia
Euvolemia clnica
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Tabla 5 (Tabla 7 del documento completo en lnea): Causas del sndrome de antidiuresis
inadecuada.
NEOPLASIAS
TRASTORNOS PULMONARES
Carcinoma
Pulmn
Orofaringe
Gastrointestinal
Estmago
Duodeno
Pncreas
Genitourinario
Urter
Vejiga
Prstata
Endometrio
Timoma endocrino
Linfomas
Sarcomas
Sarcomas de
Ewing
Neuroblastoma olfatorio
Infecciones
Neumona bacteriana o vrica
Absceso pulmonar
Tuberculosis
Aspergilosis
Asma
Fibrosis qustica
Insuficiencia respiratoria asociada
a respiracin con presin positiva
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TRASTORNOS DEL
SISTEMA NERVIOSO
Infecciones
Encefalitis
Meningitis
Absceso cerebral
Fiebre de las
Montaas Rocosas
SIDA
Malaria
Vasculares y masas
Hematoma subdural
Hemorragia
subaracnoidea
Ictus
Tumor cerebral
Traumatismo craneal
Otros
Hidrocefalia
Trombosis del seno
cavernoso
Esclerosis mltiple
Sndrome de GuillainBarr
Sndrome de ShyDrager
Delirium tremens
Porfiria aguda
intermitente
Tabla 5 Cont.
FRMACOS
Estimulantes de la liberacin o accin de la
vasopresina
Antidepresivos
ISRS
Tricclicos
IMAO
Venlafaxina
Anticonvulsivos
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Valproato sdico
Lamotrigina
Antipsicticos
Fenotiazidas
Butirofenonas
Frmacos anticancerosos
Alcaloides de la vinca trombosis
Compuestos de platino
Ifosfamida
Melfaln
Ciclofosfamida
Metotrexato
Pentostatina
Antidiabticos
Clorpropamida
Tolbutamina
Miscelnea
Opiceos
MDMA (XTC)
Levamisol
Interfern
AINEs
Clofibrato
Nicotina
Amiodarona
Inhibidores de la bomba de protones
Anticuerpos monoclonales
Anlogos de vasopresina
Desmopresina
Oxitocina
Terlipresina
Vasopresina
OTRAS CAUSAS
Hereditaria
Mutacin de ganancia
de funcin del
receptor V2 de la
vasopresina
Idioptica
Transitoria
Asociada al ejercicio
Anestesia general
Nuseas
Dolor
Estrs
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Normal bajo
Bajo
Normal baja
> 30 mmol / L
Normal
Normal
Adaptado de Sherlock M et al. Clin Endocrinol 2006; 64: 250-254 y Brimioulle S et al.
Intensive Care Med 2008; 34: 125-31.
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Figuras
Figura 1 (Figura 6 del documento completo en lnea): Algoritmo para el diagnstico de
hiponatremia
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Notes:
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Espagnol 02/2015