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Historia clinica.

Fecha de elaboracin:

Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza ______________
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupacin _________________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________
_________________________________Persona responsable _______________________________
Religin _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________

2. Antecedentes
a)
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis

Heredo Familiares

Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.

b) Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________
Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonas,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares
__________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas ______________________________
Hosp______________________________________________
Traumatismos (acc) ___________________________________
Perdida del conocimiento ________________________________
Intolerancia a medicamentos _____________________________
Transfusiones ______________
c)

Personales No patolgicos

Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________ habitacin (ctos, piso, techo,
ven, hab, servicios) _____________________________________________________________________
Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanas
(esp/da/aos)

__________________

Alimentacin

(f/

tipo)

_______res_____pollo______fruta_____

cerdo

______Deportes (act. Fsica/f) _______________ Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________


________________ Hipersensibilidad / alergias _______________________________

Trabajo/Desc

________ Pasatiempos

___________
d)

Gineco obsttricos

Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________


FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________
FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________
Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ CV __________

3. Padecimiento Actual

4. Sntomas Generales

(1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

1. Astenia

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2. Adinamia

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3. anorexia

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4. fiebre

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5. perdida de peso

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5. Interrogatorio por aparatos y sistemas


Aparato digestivo. halitosis, boca
seca, masticacin, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias,
constipacin, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias.

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Aparato cardiovascular. Disnea,


tos
(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
edema
y
manifestaciones
perifericas (acfenos, fosfenos,
sncope, lipotimia, cefalea, etc)

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Aparato respiratorio. Tos, disnea,


dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.

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Aparato Urinario. Alteraciones de


la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensin
arterial, datos clnicos de anemia.

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Aparato genital. Criptorquidia,


fimosis, funcin sexual. Sangrado
genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecolgico, prurito vulvar.

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Aparato hematolgico. Datos


clnicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias,
adenopatas,
esplenomegalia.

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Sistema endocrino. Bocio,


letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.

Sistema

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osteomuscular.

ganglios, xeroftalmia, xerostomia,


fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.

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Sistema

nervioso. cefalea,
sncope,
convulsiones,
deficit
transitorio, vertigo, confusion y
obnub., vigilia/sueo, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.

sensorial.
visin,
agudeza,
borrosa
diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia,
amaurosis,
otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus,
olfaccin,
epistaxis,
secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.

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Sistema

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Psicosomtico.

Personalidad,
ansiedad, depresin, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin
suicida, delirios.

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6. Diagnsticos anteriores

7. Teraputica empleada anteriormente

Exploracin Fsica
1. Signos Vitales
1. FC:
2. TA:
3. FR:
4. Temperatura

5. Peso actual:
6. Peso anterior:
7. Peso ideal:

2. Exploracin general

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)


1. cabeza

2. cuello

3. trax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

7. otros

4. Exmenes de laboratorio (anexados al final)


5. Estudios de gabinete (anexados al final)

Comentario

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Diagnostico
(especificar )

Pronostico

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Tratamiento _______________________________________________________________________________
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