11/12/2009

Departamento Ciruga

Quemaduras

Fundamentos
de Ciruga
Curso 2009-10
Prof. Dr.
M. GarcaGarca-Caballero

Prdidas de substancia de la superficie corporal

producidas por distintos agentes:
-calor
-fro
-productos qumicos

Tema 21

Quemaduras trmicas

Quemaduras
El grado de la lesin (profundidad) depende de

-electricidad o radiaciones como la solar

-luz ultravioleta o infrarroja, etc

Quemaduras
Las quemaduras, sobre todo si son graves, pueden

- intensidad del efecto del agente

afectar a otros aparatos, bien por alteracin directa o

- duracin de la exposicin

por deshidratacin.

Las quemaduras trmicas ms comunes

-adultos son las ocasionadas por fuego (40-45%)
-nios son escaldaduras con lquidos calientes

Quemaduras
Los sntomas respiratorios que acompaan a las
quemaduras trmicas se deben a
-inhalacin productos resultantes combustin incompleta
-potentes irritantes qumicos mucosa respiratoria

Quemaduras
Pronstico depende de la extensin y la profundidad
de la lesin
Manos, pies, cara y perineo por s solas producen
importantes incapacidades

-si la inhalacin es de gases calientes se altera el nivel

de conciencia

11/12/2009

Quemaduras

Quemaduras

La evolucin depende de
ANATOMIA PATOLOGICA

-fuente de calor

Desnaturalizacin protenas por alteracin estructura y

destruccin sistemas enzimtcos de metabolismo celular.

-tiempo de actuacin e intensidad

-tipo de paciente (edad y patologas previas)
-calidad de tratamiento en la etapa aguda

3 reas concntricas:
-CENTRAL de coagulacin hstica, necrosis
-ESTASIS capilares dilatados y circulacin est
deteriorada
-EDEMA
perifrica a esta

Quemaduras

Quemaduras

EFECTOS SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS

EFECTOS DE LA QUEMADURA SOBRE LAS FUNCIONES DE LA PIEL
1. REGULA EL CALOR CORPORAL Y LA PERDIDA DE AGUA. Si piel
intacta eliminacin diaria de agua es de 500 1000cc (15 ml/m2/h)
AUMENTO ELIMINACION TRANSCUTANEA DE AGUA (3 grado
>200 ml/m2/h)
AUMENTO PERDIDA DE CALOR CORPORAL
(0.575 kcal/g agua, si 200 ml/m2/h supone 115 kcal/m2/h)
2. ACTUA COMO BARRERA ENTRE EL MEDIO INTERNO Y EL
EXTERNO que IMPIDE LA PENETRACION DE GERMENES.
La prdida de integridad de la piel facilita la COLONIZACION
BACTERIANA y la INFECCION, porque los tejidos necrticos son un
excelente caldo de cultivo.

1. Calor y mediadores inflamacin originados por destruccin tejido

(histamina, leucotrienos, cininas ... ) PRODUCEN VASODILATACION
ARTERIOLAR Y CAPILAR, con aumento flujo sanguneo y
ENROJECIMIENTO CUTANEO.
2. Si quemadura mayor
AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR,
EXTRAVASACION DE LIQUIDOS y EDEMA y plasmorragia (aumento 2
cm en permetro esconde prdida de 2 l plasma). El volumen lquido
extravasado es proporcional extensin y profundidad (mxima en 1ras
48 h hasta que aumenta diuresis)
3. La compresin de la congestin capilar y edema produce DOLOR,
ampollas y flictenas.
4. ANEMIA (hemolisis por calor, retardada, fagocitosis hemates daados,
trombosis... secuestro)

Valoracin de una quemadura: profunfidad

pelo
pelo

Primer grado se limitan a la capa superficial

de la piel -epidermis-.
Glndula
sebcea
Folculo
piloso
Capilares
sanguneos

hipodermis

Msculo liso

Neurona
sensitiva
Glndula
sudorpara

11/12/2009

Valoracin de una quemadura: profunfidad

Valoracin de una quemadura: profunfidad

Segundo grado. Afectan epidermis y dermis. Fuerte enrojecimiento de la piel. Dolor. Ampollas (Flictenas). Apariencia
lustrosa por el lquido que supura. Posible prdida de parte de
la piel. Sensibilidad al aire. Aumento de la permeabilidad
vascular

Tercer grado. Escaras penetra por todo el espesor de la piel y

destruye el tejido. Si se destruyen los folculos pilosebceos y las
glndulas sudorparas, se compromete la capacidad de
regeneracin.

Valoracin de una quemadura: profunfidad

Valoracin de una quemadura: profunfidad

Tercer grado

Cuarto grado (Escaras)

-Hay daos de msculos y huesos.
-Por fro extremo y congelacin. Puede desembocar
en necrosis y cada de las extremidades (brazos o piernas).

- Prdida de capas de piel.

- A menudo es indolora, por nervios inutilizados (dolor puede
producirse en reas de quemaduras de primer grado y
segundo grado que rodean las quemaduras de tercer grado).
- Piel seca y con apariencia de cuero, chamuscada o con
manchas blancas, cafs o negras
- Ruptura de piel con grasa expuesta.
- Edema.
- Necrosis.
- Sobre-infeccin.

11/12/2009

Valoracin de una quemadura: superficie

ADULTOS

NIOS

Regla de los nueves (Wallace)

Lund y Browder

-Cabeza,

9%

-Cada extremidad superior,

9%

-Tronco,

18%

-Dorso,

18%

-Cada extremidad inferior,

18%

-Genitales externos,

AFECTACIN
Epidermis

ASPECTO
-Eritema doloroso
-Edema

-Piel rosada
SUPERFICIAL 1/3 Sup dermis dolorosa
-Ampollas

GRADO 3

2/3 Prof.
dermis

Piel y anejos

-Curacin
espontnea con
cicatriz

-Piel plida +/anestesiada.

-Curacin lenta con

cicatriz

-Escara

-Prdida de pelo

-Escara seca

-Cicatriz +/retraccin articular,

+/- necesidad de
injerto de piel

-Trombosis
venosa, a travs
de la piel

Clasificacin de las quemaduras (gravedad)

Todas las de primer grado.
Menores

Menos de 14 aos y ms de 15%

extensin
Ms de 60 aos y ms de 15%
extensin
Menos de 60 aos y ms de 25%
extensin

Clasificacin de las quemaduras (gravedad)

Criterios ingreso hospitalario
1. Extensin >10% (5-8% nios o ancianos)
2. Sitios especiales (manos, pies, cara y perineo)
3. Quemaduras 3 grado con extensin >2%

Todas 2 grado o 3 grado con <10% de extensin.

Todas las qumicas y elctricas
Todas 2 grado superficiales con >30% de extensin.

Graves

Quemado crtico

Todas 2 grado superficiales <15% extensin y <10% nios.

Todas 2 grado profundas y 3 grado <1% extensin,
dependiendo de su localizacin.
Todas 2 grado superficiales con un 15-30% de extensin.

Moderadas

Clasificacin de las quemaduras

CURACIN
-Curacin
espontnea, sin
cicatriz

GRADO 2
PROFUNDA

La regla de los nueve no es

vlida en nios por su mayor
superficie craneal y
extremidades inferiores ms
cortas

1%

Valoracin de una quemadura: superficie

GRADO 1

Valoracin de una quemadura: superficie

Todas 2 grado profundas y 3 grado y >10% de extensin.

Todas las acompaadas de lesiones respiratorias importantes

Requerirn reposicin de volumen

1. Extensin >15%
2. Grandes quemados:
-nios o ancianos con afectacin >10-15%
-adultos >25%

Todas las elctricas profundas.

11/12/2009

Complicaciones de las quemaduras

Complicaciones de las quemaduras

Locales

Sistmicas

Infeccin es la ms frecuente e importante

-Gram+, Stafilococos y Streptococos
-Gram-, endo y exotoxinas son causa de shock

Shock (prdida de lquidos max inmediata y 48h y edema

perdida sales y protenas). > incidencia a >extensin. Puede
ocurrir >20% en adultos y >10% en nios. 1 hipovolmico que
puede complicarse con un shock sptico (Pseudomona)
Ulceras gstricas y duodenales, frecuentes por hipoxia y
reduccin volemia, junto a liberacin de catecolaminas y otros
mediadores inflamacin.
Bronquitis y neumonas, ileo intestinal (que si es mantenido
puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones
inmunolgicas (en pacientes largamente encamados)

Sobreinfeccin complica y prolonga el proceso de

cicatriz (queloide, puede dar lugar a retracciones de la piel
con implicaciones mecnicas si estn prximas a una
articulacin)

Sustancias txicas que contenidas en el humo de los incendios

y su relacin con el producto quemado

Tratamiento de las quemaduras

Ambulatorio
a) 1 grado
b) 2 grado superficiales y extensin <15% adultos y <10%
nios
c) 2 grado profundas que afectan <10%,
(que no afecten reas crticas)
d) 3 grado y extensin <1-2%

Cuidados iniciales ante un quemado

1. Alejar a la persona quemada de la fuente de calor.
2. Apagar las llamas en las ropas.

Tratamiento de las quemaduras

Cuidados iniciales

3. Separar a la persona del contacto elctrico sin hacer contacto con la corriente.
4. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente qumico que ocasione dao trmico.
5. Quitar toda vestidura, calcetines y guantes, contaminada por una sustancia qumica.
6. Atender a la funcin cardiopulmonar, por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimacin.
7. Aplicar hielo o compresas fras en quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el
efecto del calor sobre los tejidos, con precaucin para evitar la hipotermia sistmica.
8. Cubrir las quemaduras con una sbana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor
corporal.
9. Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir edema antes y durante transporte
10.Si se sospecha inhalacin de grandes volmenes de monxido de carbono se debe
administrar oxgeno a la mayor concentracin posible por mascarilla.
11.Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se
debe iniciar la perfusin i.v. de lquidos (S. Fisiolgico o Ringer) en el lugar del
accidente.

1. Lavar herida suero y solucin antisptica diluida

2. Valorar profundidad:
-1 grado aplicacin tpica corticoide y
analgesia (curan en 3-4 das).
-2 y 3 grado desbridamiento flictenas ya rotas,
(ampollas intactas dejar 48 h para disminuir dolor) y crema
antibacteriana (sulfadiazina argntica) y tul graso
con vendaje no compresivo e inmovilizacin.
Curan en 3-4 semanas.
-elevar zona afectada, para disminuir el edema.

11/12/2009

Agentes antimicrobianos tpicos

Tratamiento de las quemaduras

Medicacin
1. Profilaxis con Penicilina quemaduras >2 grado
(en alrgicos a la penicilina se puede administrar
eritromicina).
2. Profilaxis antitetnica.
3. Analgesia
4. Ansioltica, si es preciso

Tratamiento hospitalario

Tratamiento general
1. Valoracin inicial de paciente
Breve historia clnica: agente casual (corriente elctrica?)
Exploracin fsica completa : extensin y profundidad,
fracturas seas y consecuencias inhalacin de sustancias
txicas
Reanimacin cardiopulmonar y estabilizacin del paciente
(intubacin oro-traqueal o traqueostoma; oxgeno al 100% si
inhalacin CO, broncoscopia si exceso moco, secreciones y
los esfacelos de la mucosa)
ECG inicial y posterior monitorizacin del paciente.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento general
3. Analgesia
Opiceos ( cloruro mrfico: 10-15 mgrs.) o no opiceos en
funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente.
4. Profilaxis antitetnica
5. Quimioprofilaxis
6. Dieta
Se mantendr al paciente en dieta absoluta durante los 2-3
primeros das con SNG. dieta hipercalrica y (50-75 cal/ kg /da
y 2-3 grs/ kg /da de protenas)
7. Profilaxis lcera de Curling
protector gstrico (famotidina, ranitidina..)

Tratamiento hospitalario

Tratamiento general
2. Reposicin de lquidos
Se cogern 2 vas venosas perifricas. Se pondr una sonda
vesical y es recomendable una sonda nasogstrica.
-2grado >10% o 3 grado >2%.
-Comenzar la fluidoterapia lo antes posible
Primeras 24 horas
Cristaloides: 1 ml / kg / % sup.
Quemada
Coloides: 1 ml / kg / % sup.
Quemada
Glucosado 5%: 2000 ml

Segundas 24 horas
La mitad (Fisiolgico) +
La mitad (Hemoce) +
2000 ml Glucosado 5%

Tratamiento hospitalario

Tratamiento local
Objetivo:
- Espesor parcial, evitar infeccin y conseguir curacin
-Espesor completo, supresin escaras y aplicacin precoz injertos
Rasurado y limpieza con soluciones antispticas (Clorhexidina
povidona yodada).
Cura oclusiva
Cubrir zona con agente antimicrobiano tpico y tul graso, gasas o
compresas estriles seguido de vendaje compresivo. Se cambia
cada 3-4 das. Indicado en:
-quemaduras leves en pacientes ambulatorios
-proteccin zonas quemadas durante traslado
-proteccin zonas antes injerto

11/12/2009

Tratamiento hospitalario

Tratamiento local
Exposicin al aire
Tras limpieza se deja descubierta y aparece una costra en 4872h con re-epitelizacin por debajo, cayndose la costra en 2-3
semanas. Indicada en
-quemaduras 2 grado en cara y cuello
-quemaduras circulares de miembros y tronco
.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento local
Escarotoma
1.En espesor completo (grado III) aparece escara gruesa y dura a las 72h
2.Si circulares en extremidades o pared torcica puede haber compromiso
vascular o funcin respiratoria, siendo necesaria escarotoma
3.La incisin no requiere anestesia y debe abarcar toda la longitud zona
quemada y legar a celular subcutneo no quemado
4.En miembros incisiones deben hacerse en lnea mediolateral y / o
mediointerna
5.Si escarotoma no suficiente para normalizar flujo sanguneo en la
extremidad realizar incisin en fascia por edema plano subaponeurtico
6.La fasciotoma se hace bajo anestesia general y debe abrirse las
aponeurosis de todos los compartimentos a presin
7.Escariotomas y fasciotomas deben protegerse antimicrobiano tpico
la infeccin y la prdida de lquidos

Tratamiento hospitalario
Tratamiento local
Desbridamiento quirrgico inicial
En espesor completo y en parcial profundas, la cicatrizacin se desarrolla:
-eliminacin tejido necrosado (espontnea o quirrgicamente),
-regeneracin tejido conjuntivo-vascular
-reepitelizacin o colocacin de un autoinjerto cutneo.
Reseccin precoz (evitar la infeccin y acelerar la curacin de la herida)
de tejido desvitalizado y necrosado hasta hemorragia capilar uniforme y
densa, bajo anestesia general
Debe de limitarse al 20% SC para evitar prdidas sanguneas mayores.
Tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo con autoinjerto piel en el
mismo acto operatorio.
Si escasez de sitios donadores, cubrir heridas con aloinjertos cutneos
de cadver, donante vivo o apsito empapado en solucin antimicrobiana.
Zonas prioritarias recibir injertos: periarticulares y perioculares, manos,
cuello, cara y pies. Si muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de
grandes superficies.

11/12/2009