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Inmovilización Prolongada
Inmovilización Prolongada
INMOVILIZACION PROLONGADA.
A) INTRODUCCION:
Desde los comienzos de la Historia se ha reconocido que el ejercicio posee
efectos beneficiosos para el organismo, mientras que la inactividad conduce a su
deterioro. Tal vez fue Maimnides, en el ao 1199 AC, quien mejor lo sealara en
su texto Tratado de Higiene, donde deca: Todo aquel individuo que lleve una
vida sedentaria y no practique ejercicio, aunque ingiera buenos alimentos y se
cuide a s mismo de acuerdo a los principios mdicos apropiados, tendr slo das
de dolor y ver a su fuerza desvanecer.
Es as como a lo largo de la evolucin humana, en todas las culturas y pueblos,
siempre ha habido mdicos que ensearon diversas formas de ejercicio a los
pacientes, con el fin de tratar sus dolencias. Sin embargo, hacia la segunda mitad
del siglo XIX, e incluso en los primeros aos del siglo XX, la Medicina comenz a
promover largos perodos de reposo en cama y de inactividad, para mejorar
numerosos trastornos. Si bien esta forma teraputica tuvo xito muchas veces, no
se tard en evidenciar que los efectos adversos del reposo eran muy frecuentes y
desproporcionadamente ms graves que la condicin que motiv originalmente su
prescripcin (1,2).
Durante las ltimas cuatro dcadas se ha venido conociendo cada vez ms y
mejor los efectos secundarios de la inmovilizacin prolongada (IP). Actualmente se
tiene muy clara su doble accin: por una parte la curacin del rgano afectado y,
por otra, el dao sobre los segmentos no afectados (1,2,3).
Los conocimientos respecto al tema se han desarrollado, igualmente, en la medida
que se ha ido conociendo ms a fondo el proceso de envejecimiento, porque tanto
ste como la inactividad conducen a condiciones de deterioro similares (4).
A la luz de los tiempos modernos cabe sealar, adems, los avances derivados de
los programas espaciales, los que han proporcionado informacin referente al
estado de falta de gravedad, muy semejante, en la prctica, a una situacin de
inmovilizacin (1).
Los efectos nocivos de la IP no respetan sexo ni edad, pero se sabe que los
enfermos crnicos, los aosos y la poblacin discapacitada constituyen los grupos
ms susceptibles (3,5,6).
La base del problema se encuentra en el hecho que los efectos negativos no se
restringen slo a un sistema corporal, sino que el compromiso es mltiple. De este
modo, se ven afectados los siguientes sistemas: Msculo-Esqueltico, Cardiovascular, Tegumentario, Respiratorio, Genitourinario, Metablico, Endocrino,
Gastrointestinal y Nervioso (1,2,5,7).
La inmovilizacin puede definirse como una restriccin o limitacin fsica de los
miembros y del cuerpo para realizar acciones como giros, adquisicin de la
posicin sedente y deambulacin, debido a diferentes causas (7). Esta situacin
conduce a una disfuncin multisistmica que, en conjunto, se conoce bajo el
trmino general de desacondicionamiento y que corresponde a una entidad clnica
diferente y separada del proceso original que la motiv (1,2).
La etiologa de una IP se puede encontrar principalmente asociada a las
siguientes condiciones (7):
-
1) MSCULOS:
La inactividad o el reposo en cama prolongados producen importantes cambios en
los msculos, especialmente en aqullos de las extremidades inferiores (EI), tales
como el cudriceps y el triceps sural. Estos forman parte de los llamados
msculos antigravitatorios, utilizados para resistir la gravedad y permitir la
bipedestacin y la deambulacin (1,11,12). A mayor tamao del msculo, mayor
rapidez en la prdida de su fuerza. Los msculos ms grandes la ven reducida a
una velocidad que corresponde al doble de aqulla de los ms pequeos (1). Este
efecto cobra gran importancia en los grandes grupos musculares encargados de la
marcha, en los que una disminucin de su fuerza se asocia a mayor lentitud en la
deambulacin (13).
De acuerdo a Bloomfield, bajo una condicin de reposo estricto en cama el
msculo pierde aproximadamente del 6% al 40% de la fuerza inicial entre las 4 a 6
semanas de comenzado el reposo (8). Otros autores mencionan una prdida del
10% al 20% de la fuerza muscular inicial por semana (1% a 3% por cada da),
observndose el mayor grado de prdida durante la primera semana, con una
estabilizacin hacia las semanas 3 5, resultando los msculos con una fuerza
del 25% al 40% del estado original y observndose un cambio en la composicin
corporal ya que aumenta la proporcin de tejido adiposo (1,11).
El grado de prdida vara entre los diferentes msculos. En dos estudios, uno
utilizando voluntarios inmovilizados con yeso desde la regin umbilical hasta los
pies por 6 a 7 semanas, y otro con voluntarios en reposo estricto por 5 semanas,
se logr demostrar que la mayor cada en la fuerza muscular se produce en los
msculos flexores plantares (1,14).
La prdida de fuerza muscular se acompaa de atrofia, demostrndose cambios
severos en este sentido entre las 4 a 6 semanas de inmovilizacin (8). Los
fenmenos atrficos se pueden evidenciar midiendo la seccin transversal de
algunos msculos de las EI a travs de mtodos imagenolgicos (1). Un estudio
por medio de Tomografa Axial Computarizada (TAC) permiti observar que la
disminucin de la seccin transversal del cudriceps, luego de un mes de
inmovilizacin con yeso, haba disminuido en un 27% (15). En otra investigacin,
en la cual se desarroll un modelo que simulaba los efectos de la microgravedad
sobre la masa msculo-esqueltica despus de mantener las EI sin carga por
medio de la marcha con bastones, se midi a travs de TAC el rea de seccin
transversal del cudriceps, hallndose una disminucin del 16% al mes de iniciado
el estudio (16).
Adems de la TAC, la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) presta una enorme
utilidad al momento de documentar la atrofia muscular. Incluso parece ser la
herramienta ms sensible para detectar cambios de volumen en los msculos de
las EI, tal como lo reportan Ferrando y col., quienes encuentran que la RNM
4
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
La alteracin de la capacidad cardiovascular es la complicacin ms comn del
reposo prolongado. Dentro de sta, los fenmenos tpicos que se encuentran son:
el
desacondicionamiento
cardaco,
la
hipotensin
ortosttica
(o
desacondicionamiento neurovascular), la redistribucin de lquidos corporales y los
episodios trombo-emblicos (3,11,32-35).
1) DESACONDICIONAMIENTO CARDIACO:
Los efectos de la IP sobre el acondicionamiento cardiaco se dejan sentir tanto en
el reposo como en el ejercicio. En el reposo, es posible observar lo siguiente:
a) Aumento progresivo de la frecuencia cardaca de reposo, la cual, en el
8
f)
PIEL.
La piel es el otro rgano frecuentemente afectado por la permanencia prolongada
en un decbito. La formacin de escaras es el principal problema en pacientes
sometidos a inmovilizacin o a postracin en cama (41-43). Estas son
particularmente ms frecuentes en situaciones en las cuales existe una alteracin
de la sensibilidad drmica, tal como ocurre con los pacientes que han sufrido una
injuria medular (44) o en los diabticos (1,7). Un hecho similar se registra con los
senescentes (3,5).La incidencia, en estudios llevados a cabo en Estados Unidos,
ha mostrado un valor que oscila entre el 2.7% y el 29%. La prevalencia ha sido de
un 3.5% a un 69%. Los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados
intensivos registran un riesgo mayor, con una incidencia de 33% y una prevalencia
de 41%, siendo los ancianos ingresados para procedimientos ortopdicos no
electivos los ms afectados (66% de incidencia) (45).Dentro de los factores de
riesgo que se describen en el desarrollo de las lceras por decbito existen dos
tipos de factores: los intrnsecos y los extrnsecos. Los primeros son, en su
mayora, poco o no modificables y corresponden, entre otros, a la edad avanzada,
la sensibilidad anormal de la piel y la malnutricin (41,43,45). Los segundos, en
cambio, s pueden ser modificados con una intervencin apropiada y oportuna, y
dicen relacin con situaciones llamadas patomecnicas. Dentro de stas es
importante destacar:
a) Duracin de la presin: Las lceras por decbito surgen debido a una presin
sobre la piel que excede a la presin capilar del tejido, lo cual se traduce en
deprivacin tisular de oxgeno y de nutrientes, es decir, en un estado isqumico e
hipxico (42,45). En humanos la presin crtica es de 32 mmHg, pero an no est
claro cul es la presin requerida para iniciar la produccin de una escara ni
cunto tiempo debe sta actuar para que aparezca. En experimentacin animal
reciente, se ha encontrado que la presin capilar media, empleando mtodos de
Doppler lser, es de 45 mmHg, similar a la del hombre, lo que abre las puertas a
investigaciones futuras (45).
b) Presin de interfase: Se define como una fuerza perpendicular por unidad de
rea, entre el cuerpo y la superficie de apoyo. Est afectada por el grado de
consistencia del tejido implicado, su composicin y la forma geomtrica de ste.
Una vez ms el valor de 32 mmHg aparece como el lmite bajo el cual el paciente
se ubica en un rango de seguridad (41,45).
c) Fuerzas de cizalla: Es un estrs mecnico dirigido paralelamente respecto al
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plano del tejido. Tiene una implicancia principal en el desarrollo de las escaras
sacras en pacientes que se hallan en posicin de semisentados en cama. Este
hecho se explica por la generacin de fuerzas angulares y verticales en un plano
oblicuo, lo cual crea una tendencia a la distorsin del tejido y de sus vasos
sanguneos (43,45).
d) Friccin: Corresponde a la fuerza de dos superficies con movimientos
opuestos, una contra la otra, lo que lleva a un trauma micro y/o macroscpico de
la piel, agravado si existe maceracin drmica o exceso de humedad, como se
observa cuando hay fenmenos de incontinencia (45).
e) Inmovilidad: La inmovilidad, por s misma, es el mayor factor extrnseco
asociado a la formacin de escaras. La permanencia en cama tiende a producir
lceras en el occipucio, la regin sacra, los talones, los malolos y las regiones
isquiticas. Estando en silla de ruedas, las escaras de la tuberosidad isquitica
son las ms importantes (41,42,44,45).
Debe hacerse una consideracin especial cuando el paciente est afectado por un
compromiso neurolgico que le produce parlisis, debido a su deficiencia del feedback sensoriomotor. Este, a travs de ajustes de la posicin, permite en el sujeto
normal superar la sensacin de incomodidad que aparece ante la prolongacin de
una postura determinada (40,41,44).
Otras alteraciones de la piel, adems de las escaras, corresponden al edema
postural y a las bursitis subcutneas. El primero, prolongado en el tiempo, infiltra
diferentes planos y se organiza en ellos, conduciendo a fibrosis y favoreciendo
contracturas. Las segundas se producen en puntos de prominencias seas con
algn grado de movimiento y aportan dolor y mayor restriccin (43).
ALTERACIONES ENDOCRINAS.
Se observa una reduccin de la tolerancia a la glucosa debido, fundamentalmente,
a cambios en la sensibilidad perifrica muscular a la insulina (2,49).
Un estudio realizado en 6 sujetos sanos sometidos a 6 a 7 das de reposo en
cama estricto, mostr un moderado deterioro de la tolerancia a la glucosa
administrada oralmente y un incremento tanto de la concentracin plasmtica de
insulina en el ayuno como de la respuesta insulnica a una carga de glucosa
mayor al 40%. Este mismo estudio sugiri que tales efectos ocurran
primariamente en el msculo esqueltico, con pequeas alteraciones en la accin
de la insulina en el hgado (50).
En estudios con ratas, se vio que la inmovilizacin originaba una supresin de la
hormona paratirodea y una cada en la absorcin intestinal de calcio. En
humanos este fenmeno parece ser una respuesta al calcio liberado por la
reabsorcin sea (1). La PTH puede encontrarse elevada (1) en personas que
presentan hipercalcemias por inmovilizacin.
Otras alteraciones observadas incluyen el aumento de la excrecin urinaria de
hidrocortisona, el aumento de la actividad plasmtica de renina, el aumento de la
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SISTEMA RESPIRATORIO.
Este sistema sufre graves complicaciones ante una IP, capaces de poner en riesgo
vital al paciente. Las ms importantes corresponden a la disminucin de la
ventilacin, atelectasias y procesos infecciosos como las neumonias (11,48,51,52).
Inmediatamente luego de adoptar la posicin supina, el diafragma y los msculos
intercostales ven restringida su movilidad normal. Estos ltimos pueden desarrollar
contracturas, las que tambin alcanzan a las articulaciones costocondrales y
costovertebrales, que tienden a quedar fijas en espiracin. Con esto se genera
una restriccin mecnica a la ventilacin, reducindose la posibilidad de una
inspiracin mxima y disminuyendo la capacidad vital y los volmenes de reserva
(7). El problema empeora con la tendencia de la sangre al apozamiento en el
trax, causa de la disminucin del volumen de los pulmones y del volumen
residual (1). La respiracin tiende a hacerse ms superficial, con un aumento del
CO alveolar y de la frecuencia respiratoria (1,7). Por otra parte, la gravedad
conduce a que las zonas ms bajas del tejido pulmonar se llenen de secreciones y
a que las superiores se sequen, con lo que se da inicio a diferencias regionales de
la razn ventilacin/perfusin que generan hipoxemia, especialmente si las
demandas metablicas se ven incrementadas (7). La acumulacin de mucus,
secundaria a una alteracin de la funcin mucociliar, crea el ambiente propicio
para el desarrollo de infecciones y puntos de obstruccin en las vas y atelectasias
(7,52). Lo anterior se halla agravado an ms por una tos ineficiente frente al
manejo de las secreciones (52,53).
2
SISTEMA GENITOURINARIO.
Los trastornos genitourinarios derivados de un reposo prolongado en cama
incluyen un incremento de la diuresis y de la excrecin de minerales como sodio,
potasio, calcio y fsforo, tal como se indic anteriormente. De esta manera, la
formacin de clculos, tanto renales como vesicales, es un hecho muy frecuente
(7,11,54). En posicin supina, la miccin se transforma en una accin
particularmente difcil. Este hecho se agrava por la falta de gravedad y por la
mayor complicacin que los pacientes encuentran en generar aumentos de
presin intraabdominal,a travs de la prensa abdominal. Por lo mismo, el
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SISTEMA GASTROINTESTINAL.
La IP causa efectos mecnicos sobre el tracto grastrointestinal, con un mayor
riesgo de constipacin, originado en la menor movilidad, en la reduccin de la
peristalsis y en una menor ingesta hdrica. El tiempo se trnsito esofgico y
estomacal se incrementa. Aumenta el tono adrenrgico, con lo que se registra
hipomotilidad del intestino, especialmente el delgado. Tambin hay anorexia, la
cual implica efectos negativos sobre el estado nutricional (2,11,48).
SISTEMA NERVIOSO.
Las secuelas de la IP sobre este sistema dicen relacin, en forma muy particular,
con la posibilidad de neuropatas por compresin. Dentro de stas las ms
importantes son la compresin del nervio peroneo a nivel de la cabeza del peron,
y la del nervio cubital en el canal retrocondleo del codo (1).
En relacin a las funciones cognitivas y a las emociones, el aislamiento social al
que obliga una IP se traduce en depresin, angustia, irritabilidad, hostilidad, falta
de cooperacin, deterioro de la autoestima y labilidad emocional, entre otros
efectos negativos. Sensorialmente se ha comprobado una reduccin de la
agudeza visual, de la agudeza auditiva y del sentido del equilibrio. Adicionalmente,
se ha observado trastornos del sueo y disminucin del umbral del dolor (7).
Estos problemas se potencian en caso de que el paciente sea un senescente (5).
mximas al 20% - 30%, por varios segundos, o las contracciones mximas al 50%,
por 1 segundo. Debe trabajarse con la mayor cantidad posible de articulaciones,
por lo menos una vez al da (7,57). Los ejercicios teraputicos, por otra parte,
persiguen mantener el estado cardiovascular previo a la situacin que motiv el
reposo en cama a travs de los efectos fisiolgicos que ellos poseen sobre este
sistema (34).
La terapia fsica respiratoria tambin debe ser considerada preventiva. Esta
incluye acciones como ejercicios de respiracin profunda, incentivar el uso de
aparatos espirmetros, tos asistida y percusin torxica, entre otras, que
conducen a la mantencin de la capacidad ventilatoria del paciente
(7,52,53,58,59).
El otro punto importantsimo a considerar es el acondicionamiento o
reentrenamiento ortosttico, que debera iniciarse apenas el paciente se halle
estabilizado. Esto se logra con una mesa de bscula o tilt-table, en la cual el
paciente es progresivamente sometido a mayores ngulos de verticalizacin,
hasta lograr la bipedestacin y la deambulacin (7,11,38). En el caso de que el
enfermo no vaya a ser capaz de deambular, como ocurre en ciertos cuadros de
lesin medular, la carga de peso obtenida con la mesa de bscula o a travs de
mtodos ortticos, resulta beneficiosa frente a los fenmenos osteoporticos (27).
Como elementos de prevencin general, no puede dejarse de mencionar la
higiene de piel; el manejo criterioso de vejiga e intestino, con medidas lo menos
invasivas posibles; y la profilaxis de fenmenos tromboemblicos, a travs del
empleo de vendas o calcetas elsticas (con reacomodacin peridica), el uso de
compresin neumtica intermitente y las dosis bajas de heparina (1,7,11).
Para finalizar, no se debe dejar de recordar la participacin de Terapia
Ocupacional, que aporta al paciente la posibilidad de estimular y preservar las
actividades de la vida diaria (AVDs), la aplicacin de frulas, la activacin de las
funciones de la extremidad superior, la prevencin de la deprivacin sensorial y la
integracin psicosocial, entre otras importantes acciones (7).
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Figura I
Figura 2
Figura 3
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BIBLIOGRAFIA .
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