ANEXO N 3

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES EJECUTADAS EN

LA COMUNA A LA QUE POSTULA, RELACIONADAS CON EL O LOS PLANES FORMATIVOS
PARA LOS CUALES PRESENTA OFERTA DIFERENCIANDO POR COMUNA, TALES COMO,
PUBLICACIONES, SEMINARIOS, TALLERES, CONFERENCIAS O CONGRESOS EN LOS
LTIMOS 72 MESES.
Fecha: _________/_________/___________/
Quien suscribe, ____________________________________________, cdula nacional de identidad
N_________________, domicilio(a) en _____________________, Comuna de ___________, Regin
de____________ Representante legal de __________________________________ __________________
Rut ________, declaro bajo juramento que lo indicado en el siguiente cuadro corresponde a la
Experiencia del Organismo que represento.

COMUNA PARA LA QUE SE PRESENTA LA

ACTIVIDAD
INDIVIDUALIZACIN

PLAN FORMATIVO CON

COMUNA EN

AO DE

DE LA ACTIVIDAD

QUE SE RELACIONA LA

QUE SE

EJECUCION

DESARROLLADA

ACTIVIDAD

DESARROLLO

NO

LA

SUPERANDO

ACTIVIDAD

LOS 72

(tipo y nombre)

MESES

_________________________________________
NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL