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Resúmen Clínico
Resúmen Clínico
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVESITARIO DE LA COSTA
RESMEN CLNICO
Araceli Martnez Ruesga, femenina de 30 aos de edad, multigesta con 1 parto, 0
abortos y 2 cesreas, casada, con escolaridad hasta la secundaria, catlica, ama
de casa con un peso de 67kg y 1.54m de talla que ingresa el da 23 de septiembre
por dolor relacionado con embarazo a trmino.
Mantiene una frecuencia respiratoria estable de 25x, con 36.5 de temperatura,
una presin arterial normal de 120/70 presin y un pulso 72 por minuto.
Menarqua a los 12 aos con 5 das por ciclo.
Como antecedentes familiares maternos refiere hipertensin.
Menciona el ejercicio como nica actividad para mantener su salud pero no lo
realiza. Convive con un fumador y un perro.
El dolor de la herida quirrgica le impiden realizar las actividades de su casa y de
ambulacin por lo que solicita ayuda para su mantenimiento.
Refiere nauseas y dolor en el herida quirrgica que son calmados luego de la
suministracin de analgsicos. Informa que tiene dificultad para dormir debido a
iluminacin y ruidos.
Miccin a travs de sonda Foley.
Evacuacin disminuida y acompaada de esfuerzo desde su ingreso.
Se siente feliz por la llegada de su bebe pero con ansiedad por los procedimientos
quirrgicos y el rea en la que se encuentra.
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Con cepto
Compl icaciones
N useas / v mitos
Infe cc i n
Ic te ricia
Es treimie nto
Infe cc i n
Hi po te rmi a
Do lo r
Inmadurez
He mo rra gia
M eteo ris mo
Hi pe rtensi n
Hi po gluc e mia
c esarea it er ativ a
c ompro miso f etal
pre maturida d
pla ce nta previa .
ma cr os omia f etal .
ri es go de ruptura uterina
mio mec to mia
pre sentac io n de nal ga s, trans ve rs au o blic ua .
infe cc io ne s materna s.
patol ogia medic a materna
CESREA
Etiologa
Co no ci mei nt os defici ente s (so bre lactanci a mat erna , c ui da dos del RN y c ui da dos de las ma mas)
Diagnsticos de enfermeria
De te rio ro de la mo vil ida d f sic a r/ cdo lor ,ma le star, ma re os .
Ansie dad r/c ca mbi o en e l e nto rno
de te rio ro del pat ron de l sue or /c c ambio en el pa trn v igili a/ sueo de l ama dre y preo cupac i n po r intenta r do rmi r.
Lo s estudios de g ab inete
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PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
CESAREA
Secundario a:
Embarazo trmino
Manifestado por:
Cesrea iterativa
TRATAMIENTO
HARTMAN DE 1000ML
Solucin para perfusin que pertenece al grupo teraputico denominado
Soluciones intravenosas que afectan el balance electroltico- Electrolitos.
Se presenta en frascos de polietileno 500 y 1000 ml.
Est indicada en las siguientes situaciones:
Reposicin hidroelectroltica del fluido extracelular, como en estados de
deshidratacin con prdida de electrolitos o intervenciones quirrgicas.
Reposicin del volumen plasmtico a corto plazo en estados de shock
hipovolmico (hemorragias, quemaduras y otros problemas que provoquen
prdidas del volumen circulatorio) o hipotensin (descenso de la presin
arterial).
Estados de acidosis metablica leve o moderada (excepto acidosis lctica).
Como vehculo para la administracin de medicamentos compatibles.
Contraindicaciones
Alergia a los principios activos o a cualquiera de los dems componentes
de Hartmann
Hiperhidratacin extracelular o hipervolemia (exceso de fluidos en el
cuerpo)
Insuficiencia renal grave con oliguria o anuria (fallo del rin con
disminucin o ausencia de orina)
Fallo cardiaco no compensado
Si su sangre contiene un nivel alto de potasio, sodio, calcio o cloruros
Alcalosis metablica
Acidosis metablica grave
Acidosis lctica
Insuficiencia hepatocelular grave (fallo del funcionamiento del hgado) o
metabolismo de lactatos deteriorado
Edema general (acumulacin excesiva de lquidos) o cirrosis asctica.
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Efectos adversos
Trastornos de la piel: Reacciones alrgicas o sntomas tales como
erupciones localizadas o generalizadas, enrojecimiento, hinchazn o
irritacin alrededor del lugar de la inyeccin.
Trastornos del metabolismo y nutricin: Acumulacin de lquidos (edema) a
nivel de la cara y/o de laringe, alteracin de los electrolitos en sangre
(sodio, potasio, calcio, cloruros).
Trastornos respiratorios: Congestin nasal, tos, estornudos, contraccin de
los msculos de los bronquios y/o dificultad en la respiracin.
RANITIDINA (50MG IV C/12HS)
Indicaciones teraputicas
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la administracin intravenosa del clorhidrato de metoclopramida diluida
en una solucin parenteral se debe realizar durante un periodo de no
menos de 15 minutos.
Sntomas semejantes a Parkinson: Bradicinesia, tremor, facias semejantes a mscara, discinesia tarda que por lo general se caracteriza por
movimientos involuntarios de la lengua, cara, boca o mandbula, y
algunas veces, movimientos involuntarios del tronco y/o extremidades;
los movimientos pueden ser en apariencia coreoatetsicos.
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Reacciones alrgicas: En pocas ocasiones edema angioneurtico, incluyendo edema larngeo o gltico.
Diversos: Trastornos visuales, porfiria, se ha reportado una rara ocurrencia de sndrome neurolptico maligno.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%
Indicaciones teraputicas
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Contraindicaciones
Precauciones generales
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Posparto: oxitocina es indicada para producir contracciones uterinas durante el 3er. estadio de labor y en el control de sangrado
postoperatorio, hemorragia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones generales:
No debe administrarse durante periodos prolongados en pacientes con inercia
uterina resistente a oxitocina, toxemia preeclmpsica grave o trastornos
cardiovasculares graves.
Reaccione secundarias y adversas:
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Est indicada para el tratamiento de infecciones de huesos y articulaciones;
genitourinarias, del sistema nervioso central, del tracto respiratorio bajo; de la piel
y tejidos blandos; ginecolgicas, bacteriemia y septicemia; infecciones intraabdominales y profilaxis en intervenciones quirrgicas con riesgo de contaminacin e
infeccin.
Contraindicaciones
Cefotaxima se encuentra contraindicada de manera absoluta en pacientes con
antecedentes o con historial de reaccin alrgica a las cefalosporinas. en paciente
con antecedentes de alergia a las penicilinas, puede presentar reaccin cruzada.
Precauciones generales
Debe prescribirse con precaucin en pacientes con una historia de padecimientos
gastrointestinales, en particular colitis.
Reacciones secundarias y adversas
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Produce efectos
antiinflamatorios.
analgsicos,
antipirticos,
antiespasmdicos
Contraindicaciones
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Precauciones generales:
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crisis de asma. en pacientes con historia de enfermedad renal
preexistente se han presentado trastornos renales temporales. en
pacientes con hiperpirexia y/o despus de la aplicacin demasiado
rpida, se puede presentar una cada crtica de la presin sangunea
dependiente de la dosis. en el sitio de aplicacin i.v. se puede presentar
dolor y/o reacciones locales y flebitis.
Contraindicaciones
Al igual que otros aines, est contraindicado en los pacientes con lcera
gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente o antecedentes de
lcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. est contraindicado en
los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave y en los
pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o
deshidratacin.
En pacientes con hipersensibilidad demostrada al ketorolaco trometamina u otros aines, as como en pacientes con antecedentes de
alergia al cido acetilsaliclico u otros inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas pues se han descrito reacciones anafilactoides graves
en estos pacientes.
Por su efecto antiagregante plaquetario, est contraindicado como analgsico profilctico antes o durante la intervencin quirrgica, dado el
riesgo de la hemorragia. inhibe las funciones plaquetaria sometidas a
operaciones con riesgo importante de hemorragia, pacientes con
hemostasia incompleta o en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
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Hematolgicas: prpura.
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JERARQUIZACIN DE DIAGNSTICOS
1. Dolor agudo r/c agentes lesivos (p. ej. Biolgicos, qumicos, fsicos,
psicolgicos) m/p informe verbal de dolor.
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2. Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (p. ej. Fuerzas
de cizallamiento, presin, sujeciones) m/p destruccin de las capas de la
piel.
3. Ansiedad r/c cambio en el entorno y el estado de salud m/p
sentimientos de inadecuacin.
4. Deterioro de la ambulacin r/c dolor m/p deterioro de la habilidad para
caminar las distancias requeridas.
5. Trastornos del patrn del sueo r/c iluminacin y ruidos m/p informes de
haberse despertado.
6. Estreimiento r/c hbitos de defecacin irregulares m/p disminucin de
la frecuencia, esfuerzo con la defecacin.
7. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
8. Riesgo de cada r/c deterioro de la ambulacin.
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
ANLISIS DEDUCTIVO
DOMINIOS Y CLASES
AFECTADOS
D
le
di
ex
do
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Mantiene
una
frecuencia
respiratoria estable de 25x, con
Herida quirrgica
36.5 de temperatura, una cesrea
presin arterial normal de 120/70
y un pulso 72 por minuto.
post
Dominio 11:
seguridad/proteccion
Clase 2: Lesin fsica
Sistema afectado:
tegumentario
D
cu
m
ci
su
de
Clase 2: Respuesta de
afrontamiento
Sistema afectado:
psicolgico
El dolor de la herida
quirrgica
le
impide
Dominio 4:
realizar las actividades de
actividad/reposo
su casa y de ambulacin
Clase 2: actividad/ejercicio
por lo que solicita ayuda
Sistema afectado:
para su mantenimiento.
musculoesqueltico
Dominio 4:
Informa
que
tiene
actividad/reposo
dificultad
para
dormir
Clase 2: actividad/ejercicio
debido a iluminacin y
Sistema afectado:
ruidos.
neurolgico
y psicolgico
Evacuacin disminuida y Dominio 3: eliminacin e
acompaada de esfuerzo
intercambio
desde su ingreso.
Clase 1: funcin
gastrointestinal
Sistema afectado: digestivo
en
m
in
D
do
ha
di
Tr
su
m
de
E
de
di
es
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calmados
luego
de
la
suministracin de analgsicos.
Informa que tiene dificultad para
dormir debido a iluminacin y
Herida
ruidos.
quirrgica
post
cesrea.
30 de Septiembre
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
20
Dominio 11:
seguridad/proteccion
Clase 1: infeccion
Sistema afectado:
tegumentario
R
pr
Dominio 11:
seguridad/proteccion
Clase 2: Lesin fsica
Sistema afectado:
musculoesqueltico y
neurolgico
R
de
INDICADORES DE LA NIC
Cdigo 1605
MANEJO DE LA MEDICACIN
Indicadores:
Pgina
265
medicacin.
alivio no analgsicas
frmacos.
de forma apropiada
Desarrollar
estrategias
para
controlar
los
efectos
19
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Indicadores:
el dolor.
20
causas
del
dolor,
incomodidades
procedimientos.
as
que
tiempo
se
que
esperan
durara
debido
las
los
de dolor.
del 2013
Indicadores:
de dolor
20
Pgina 447
210208 Inquietud
actividades recreativas.
episodios de dolor
abdominal.
Proporcionar medidas de confort por ejemplo, masaje en
espalda, ambiente tranquilo.
PLANES DE CUIDADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
INDICADORES DE LA NIC
20
Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (p. ej. Fuerzas de cizallamiento,
presin, sujeciones) m/p destruccin de las capas de la piel.
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CURACION DE LA HERIDA
Indicadores:
Cdigo 11102
110204 secrecin
20
Pgina 378
sanguinolenta de la herida
110210 aumento de la
temperatura cutnea
Comparar
y registrar regularmente
cualquier
cambio
por
hubiera
producido en la herida.
CUIDADOS DEL SITIO DE INCISON
Inspeccionar
Y MEMBRANAS MUCOSAS
Indicadores:
evisceracin.
Cdigo 11001
Pgina 407
el
sitio
de
incisin
si
110104 Hidratacin
110106 Transpiracin
antisptica apropiada.
110108 Textura
CONDUCTA TERAPUTICA:
ENFERMEDAD O LESIN
Indicadores:
ENSEANZA PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO
precauciones recomendadas
160918 Realiza el
Cdigo 1609
Explicar el procedimiento/tratamiento.
20
procedimiento descrito
Pgina 260
procedimiento/tratamiento.
potencian la patologa
recuperacin.
reposo
PLANES DE
CUIDADO
OBJETIVO GENERAL: Araceli lograr una cicatrizacin
rpida
de su herida quirrgica.
21
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
DIAGNSTICO
ENFERMERO
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
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INDICADORES DE LA NIC
DISTRACCIN
Cdigo: 0905 Pg. 195
Actividades:
Animar al individuo a que elija la tcnica de
NIVEL DE ANSIEDAD
Indicadores:
Cdigo 1211
Pgina
121102 Impaciencia.
121104 Inquietud.
121107 Tensin facial
121123 sudoracin.
20
345
vario sentidos.
Sugerir tcnicas coherentes con el nivel de
energa y la capacidad segn la edad...
AUTO CONTROL DE
ANSIEDAD
Indicadores:
DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
140201 Monitoriza la
intensidad de la ansiedad.
Indicadores:
Cdigo :1402
Pgina:150
20
del paciente.
situacin estresante.
ansiedad.
CONCENTRACI
ASESORAMIENTO
Actividades:
Cdigo :0905
Pgi
na:195
20
PLANES
DE CUIDADO
OBJETIVO GENERAL: Araceli lograr controlar su control
de ansiedad.
22
Deterioro de la ambulacin r/c dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias
requeridas.
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
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INDICADORES DE LA NIC
Cdigo 0200
Pgina 143
Indicadores:
Actividades:
traslado
020811 Correr
25
020812 Saltar
020806 Ambulacin
facilidad
MANEJO DE LA ENERGA
Cdigo: 0180 pg. 513
NIVEL DE FATIGA
Actividades:
00701 Agotamiento
Cdigo 0212
Pgina 430
desarrollo.
20
00708 Cefalea
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PLANES DE CUIDADO
Trastornos del patrn del sueo r/c iluminacin y ruidos m/p informes de haberse
despertado.
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
OBJETIVO GENERAL: Araceli lograr integrarse a sus actividades de costumbre mediante la amb
DESCANSO
Indicadores:
INDICADORES DE LA NIC
000301
AROMATERAPIA
Cdigo: 1330 pg. 152
Actividades:
000302
Patrn de l descanso
Cdigo 0003
Pgina 318
20
000303
Calidad del descanso
000304
Descansado fsicamente
MASAJE
Cdigo: 1480 pg. 598
SUEO
Actividades:
Indicadores:
25
masajearse.
Lavarse las manos con agua caliente.
(tasa de tiempo de
a dormir)
apropiadas
lentamente.
Cdigo 2100
Pgina 437
20
24
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reposo.
Ajustar la iluminacin de forma que se adap te a las
actividades de la persona, evitando la luz directa en los
ojos.
Prepara un ambiente limpio y seguro.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
PLANES DE CUIDADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
INDICADORES DE LA NIC
ELIMINACIN INTESTINAL
Indicadores:
MANEJO DE LIQUIDOS
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
Cdigo 0501
050104 Cantidad de heces
20
Pgina 328
05011 2 Facilidad de
24 horas, siprocede.
CONTROL DE SINTOMAS
Indicadores:
MANEJO DEL ESTREIMIENTO IMPACATACION
160801 Reconoce el
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.
comienzo del sntoma
160802 reconoce la
Cdigo 1608
Pgina 335
Cdigo 0602
Pgina 493
20
.MANEJO DE LQUIDOS
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
060201Piel tersa
hmedas
060211 Diuresis
25
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prescrita.
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
PLANES DE CUIDADO
INDICADORES DE LA NIC
AUTOCUIDADOS: HIGIENE
Indicadores:
030501 Se lava las manos
030512 Se cuida las uas
Cdigo 0305
Pgina
171
20
apariencia pulcra
03050S Se lava el pelo
PREVENCION DE LA INFECCIN
Proporcionar un cuidado estril de la herida, seg-un el
protocolo, despus de un lavado meticuloso de las manos.
Establecer tcnicas de aislamiento prescrito.
Valorar la herida indicando si existe edema, eritema, mal
olor o supuracin.
Inspeccionar la piel por si presentase irritacin previa o
discontinuidad.
Controlar los signos vitales. Comprobar la presencia de
escalofros, malestar y cambios del estado mental.
VIGILANCIA DE LA PIEL
Cdigo: 3590 pg. 787
110101
Actividades:
Temperatura de la piel
Cdigo 11001
Pgina 407
20
25
110102 Sensibilidad
110104 Hidratacin
110106 Transpiracin
110108 Textura
CURACIN DE LA HERIDA:
POR PRIMERA INTENCIN
Indicadores:
110213 Aproximacin de los
bordes de la herida
110214
Formacin de cicatriz
110202
Supuracin purulenta
110204 Secrecin
Cdigo 1102
Pgina 301
Actividades:
Despegar los apsitos y el espadrapo.
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamao y olor.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no toxico.
Aplicar un ungento adecuado a la piel.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado.
26
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sanguinolenta de la herida
11021 1 Olor de 1a herida
PLANES DE CUIDADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
RESULTADOS E
INDICADORES DE LA
NOC
CODIGO Y
NUMERO,
PAGINA
DE LAS
INTERVE
NCIONES
PUNTUACION
BASAL
FECHA
EL TRATAMIENTO
Indicadores:
Actividades:
INDICADORES DE LA NIC
10
Pgina 174
apoyar al miembro enfermo.
miembro enfermo en la
FORMA FSICA
Actividades:
200402
Resistencia muscular
Cdigo 2004
200403
Pgina 385
Flexibilidad articular
dolor.
Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
REALIZACIN DE
TRANSFERENCIA
Indicadores:
Actividades:
Cdigo 0210
la silla
Pgina 474
funcin.
la cama
de las articulaciones.
021003
27
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Traslado de silla a silla
021004 Traslado desde la silla
Realizar ejercicios pasivos o asistidos.
al vehculo
PLANES
CUIDADO
OBJETIVO GENERAL: Araceli tendr precaucin al realizar
sus DE
actividades
diarias.
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BIBLIOGRAFIA