Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Ejercicios de Estimulación y Rehabilitación
Ejercicios de Estimulación y Rehabilitación
Volver a empezar
Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva
para enfermos de Alzheimer
Volver a empezar
Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva
para enfermos de Alzheimer
AGRADECIMIENTOS
Quin poda pensar que un enfermo de Alzheimer volviera a empezar? Quin poda pensar que un enfermo de Alzheimer empezara de nuevo a pintar, escribir, leer, cantar o coser?
En su inicio, el proyecto de un centro teraputico donde reeducar y restablecer capacidades perdidas y olvidadas fue del todo experimental y poco creble. Hoy, es una realidad incuestionable gracias a los profesionales que han colaborado en su consolidacin a
lo largo de estos aos, especialmente, a los que forman el actual equipo de Alzheimer Centre
Educacional: Amrica Morera, Sara Domnech, Aurora Prez, Joan Carles Ribes,
Concepcin Aragn, Cristina Roig y Marina Guitart, por dedicarse con tanto empeo, profesionalidad y entrega a esta tarea; al equipo de la Fundaci ACE: Judith Angls, Sonsoles
Aranceta, Esther Ariza, Rosa Balsalobre, Csar Castejn, Joan Carles Cejudo, Nria Ferrs,
Gemma Grcia, Isabel Hernndez y Ana Llorente, por su cuidado y orientacin, y a los
que estuvieron con nosotros en sus inicios, como Carmen Cabrera, Montserrat Pujol, Dnia
Prdrix, Merc Jdar, Rosa Montesern. Sin lugar a dudas, ste es el resultado de un trabajo colectivo.
Llus Trraga y Merc Boada
AUTORES
Llus Trraga
Psiclogo clnico
Director de la Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades y
Alzheimer Centre Educacional.
Barcelona
Merc Boada
Neurloga
Servicio de Neurologa. Unidad de Demencias.
Hospital General Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Directora Asistencial y de Investigacin de la
Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades.
Coordinadora Tcnica del Consejo Asesor de Psicogeriatra
Servicio Cataln de la Salud.
Amrica Morera
Pedagoga
Coordinadora de Alzheimer Centre Educacional.
Barcelona
Sara Domnech
Pedagoga
Alzheimer Centre Educacional.
Barcelona
Ana Llorente
Neuropsicloga. Unidad de Diagnstico de los Trastornos Cognitivos y de la Conducta.
Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades.
Barcelona
NDICE
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
17
33
ORIENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
PRAXIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
GNOSIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
CLCULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
INTRODUCCIN
11
INTRODUCCIN
bios atribuibles a la edad. Algunos intentan disimular la sintomatologa, otros, al ser inconscientes de sus limitaciones, llegan al diagnstico demasiado tarde. La historia clnica y
la exploracin fsica y neurolgica no son procedimientos sensibles para diagnosticarla en
su inicio, en especial cuando no hay familiares informadores buenos de los antecedentes
y cambios producidos y que conozcan la situacin global de la persona, o bien que no estn
presentes para corroborar la informacin aportada por el paciente.
Para entender el comportamiento del cerebro y las actividades intelectuales, y su disfuncin atribuible a un proceso orgnico, primero es necesario comprender qu acontece
y cmo influye el paso de los aos en el sistema nervioso central y a tal tarea vamos a dedicar parte de esta introduccin.
El sistema nervioso es un conjunto coherente de clulas, elementos formes bien diferenciados en cuanto a su funcin, de compleja estructura y organizacin, que se comunican e interrelacionan a travs de una red viaria, la sustancia blanca, por medio de numerosos y variados medios de transporte, los neurotransmisores, que hacen de l el sistema
biolgico ms sofisticado de todas las estructuras vivas.
Con la edad, el sistema nervioso sufre mltiples cambios que afectan todos los niveles
funcionales en mayor o menor grado. Su localizacin, mecanismo y consecuencias son los
elementos caractersticos que configuran y definen el envejecimiento cerebral.
Macroscpicamente, el cerebro con la edad se arruga. Las primeras descripciones morfolgicas del cerebro, datan del siglo XVI. En la actualidad el conocimiento morfolgico
puede anticiparse al estudio autpsico mediante las tcnicas de neuroimagen esttica y
funcional, TC, RM, SPECT y PET que permiten visualizar y diferenciar las estructuras
bsicas, el sistema vascular y el marco seo y conocer el mayor o menor grado de actividad funcional. En el envejecimiento se observa una prdida de peso y volumen del cerebro de alrededor del 5-10%, dilatacin del sistema ventricular, reduccin del grosor de las
circunvoluciones cerebrales, aumento de la profundidad de los surcos cerebrales, engrosamiento de la pared de los vasos arteriales y reduccin de la luz vascular.
Con la edad, el cerebro visto con lupa, se desarboriza. Para describir los componentes
celulares del tejido nervioso hemos de retroceder a Golgi y a Cajal, cuyos mtodos de tincin y estudios microscpicos permitieron visualizar por primera vez las neuronas, los
axones y las dendritas.
La neurona contiene tres regiones distintas: el cuerpo celular, las dendritas, finas arborizaciones dispuestas a su alrededor que constituyen el aparato emisor y receptor de informacin, y su prolongacin, el axn, que constituye la unidad conductora.
Las neuronas establecen conexiones entre s, intercambiando la informacin especfica que les es propia y diferenciada; informacin que es generada y regulada por el mate-
12
VOLVER A EMPEZAR
13
INTRODUCCIN
14
VOLVER A EMPEZAR
racin clnica y neuropsicolgica, al hacer evidente el conjunto de conductas que definen al individuo en relacin con sus preferencias, habilidades y competencias que le permiten vivir de forma autnoma e independiente y ejercer su papel social. Todas estas actividades, desde las ms avanzadas hasta las ms bsicas se deterioran a medida que progresa
la enfermedad, incidiendo de forma desigual en cada individuo y su grupo familiar.
El objetivo final de nuestra intervencin teraputica estar dirigido, bien sea a corto o
largo plazo, a restaurar habilidades cognitivas, enlentecer la progresin del deterioro y
mejorar el estado funcional del enfermo con demencia, procurar su estabilizacin durante el mayor tiempo posible, controlar los sntomas y prevenir las complicaciones y problemas de salud ms prevalentes y, finalmente, garantizar la confortabilidad en la fase terminal de la enfermedad.
La intervencin desde un programa de psicoestimulacin cognitiva que abarque en gran
medida aquellas funciones intelectuales conservadas y su interaccin con las actividades
instrumentales de la vida diaria, favorecer el papel social del enfermo, aumentar la eficacia de los frmacos disponibles en la actualidad para la enfermedad de Alzheimer y,
en todo caso, aportar beneficios en cualquier tipo de demencia.
Las estrategias aqu planteadas son propuestas tiles y prcticas que facilitan la interaccin personal entre el educador profesional o el familiar cuidador y el paciente, mantenindolo activo y llenando horas vacas de objetivos para el enfermo y llenas de fustracin para el familiar.
La suma de las condiciones intelectuales, fsicas y biogrficas del enfermo, marcar
el campo de apoyo en el que movernos y permitir definir y ajustar el tipo adecuado de
intervencin.
Estos enfermos merecen el esfuerzo investigador y la puesta en marcha de innumerables propuestas, que abarcan desde los estudios genticos y de biologa molecular a la provisin de recursos sociosanitarios, reconociendo la dignidad humana de las personas a las
que en un momento de su vida la demencia oscureci su mente y les rob la capacidad
de conocer, del saber de las cosas y de cmo se hacen.
Merc Boada
15
EL TALLER DE ESTIMULACIN
COGNITIVA.
UN ELEMENTO BSICO
DEL PROGRAMA
DE PSICOESTIMULACIN
INTEGRAL
Llus Trraga
17
Desearamos que los ejercicios propuestos sean probados, discutidos y, seguramente, mejorados. Pero con todo, recuerden de dnde salieron.
Programa de Psicoestimulacin Integral
La aplicacin de terapias blandasa en el tratamiento de los trastornos cognitivos y de la
conducta, en general, y en particular en la enfermedad de Alzheimer, debe suponer un valor
aadido al tratamiento farmacolgico. Es decir, la mejora clnica que aportan los nuevos
frmacos, limitada en el tiempo y en la intensidad, ha de verse incrementada cuando el
enfermo se encuentra en un medio protsicob, activador y socializante, donde se administren dichas tcnicas teraputicas.
Por tal razn, y a travs de la experiencia personal en el cuidado y atencin de los enfermos con demencia, se dise un programa que abarcara diferentes estrategias teraputicas no farmacolgicas, con focalizaciones especficas, que pudieran ser aplicadas con continuidad, y que permitirn el seguimiento y valoracin de sus resultados: el Programa de
Psicoestimulacin Integral (PPI) (Boada y Trraga, 1990) se desarroll y experiment
en el centro de da teraputico de la Fundaci ACE, Alzheimer Centre Educacional1.
El Programa de Psicoestimulacin Integral se define como una estrategia teraputica,
fundamentada en la presencia de la neuroplasticidad cerebral y basada en la neuropsicologa cognitiva y en las terapias de modificacin de conducta, dirigida a favorecer la
funcionalidad instrumental y bsica del paciente y mantener su autonoma.
Se utiliza el trmino Programa ya que se determinan unas pautas de actuacin global preestablecidas para cada enfermo. El trmino Psicoestimulacin tiene su razn de
ser en las intervenciones teraputicas que, implcita o explcitamente, persigue la neuropsicologa mediante la estimulacin y rehabilitacin de determinadas funciones cognitivas. La atencin dentro del concepto ecolgico de globalidad de capacidades, habilidades, preferencias y recursos tanto del paciente como del entorno familiar justifica el trmino
Integral.
El protocolo de aplicacin teraputica del PPI se elabora sobre los datos biogrficos
recogidos de la entrevista familiar, y el diagnstico neurolgico, neuropsicolgico y social.
Terapias blandas: se agrupan bajo esta denominacin el conjunto de estrategias teraputicas no farmacolgicas
con fines rehabilitadores de las capacidades cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos
biopsicosocial de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afn.
b Medio protsico: dcese del entorno especialmente diseado para paliar los dficit de un sujeto.
a
18
VOLVER A EMPEZAR
c Cinesiterapia: terapia a travs del movimiento. Se utilizan distintas tcnicas que facilitan la movilidad y expresin corporal del enfermo.
19
y habilidad del educador le permiten apreciar la capacidad residual y facilitar su afloramiento, si se dan las condiciones favorables que permitan la realizacin de una determinada tarea. A menudo, sorprenden a familiares y tcnicos la recuperacin de habilidades
que parecan perdidas.
20
VOLVER A EMPEZAR
As pues, el objetivo bsico de los tratamientos de psicoestimulacin es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la presentacin de estmulos, debidamente estudiados,
que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y fsicas de forma
integral2.
Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Alzheimer
Si bien son variadas las entidades que cursan con demencia, es la enfermedad de Alzheimer
la ms prevalente y presenta una sintomatologa, dentro de su heterogeneidad, ms acorde a un proceso evolutivo.
Una de las escalas clinicoevolutivas ms utilizadas es la Global Deterioration Scale
(GDS) (Reisberg, 1982)13. Los ejercicios que se proponen en esta obra se agrupan en relacin con el grado de deterioro. Como sucede a menudo, los criterios y el significado de
demencia leve o moderada, por ejemplo, no son los mismos para distintos profesionales,
de ah que deseemos unificar criterios, y por ello exponemos a continuacin no slo la
GDS sino tambin otras referencias que creemos pueden ser tiles al experto que utilice
este manual (Tabla I).
21
GDS 4
Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve
Dficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clnica. Los dficit son manifiestos en las
siguientes reas:
a) Disminucin en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes.
b) Puede presentar algn dficit en el recuerdo de su historia personal.
c) Dficit en la concentracin, que se hace evidente en la sustraccin de series.
d) Disminucin en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc.
No suele haber dficit en las siguientes reas:
a) Orientacin en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos.
Incapacidad para realizar tareas complejas.
La negacin es el principal mecanismo de defensa.
La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia.
GDS 5
Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada
El paciente ya no puede pasar sin algn tipo de ayuda.
El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su direccin o nmero de telfono que tiene desde hace aos, los nombres de parientes cercanos (p. ej.,
sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se gradu.
A menudo presenta desorientacin temporal (fecha, da de la semana, estacin) o de lugar.
Una persona con educacin formal puede tener dificultad al contar hacia atrs desde 40 de 4 en
4 o desde 20 de 2 en 2.
Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mismos y a los dems.
Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos.
No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qu
ropa ponerse.
22
VOLVER A EMPEZAR
Convendr, pues, que el especialista evale y determine, segn la situacin clnica del
enfermo, el grado de deterioro que presenta.
Antes de plantear cualquier tarea de estimulacin cognitiva, es preciso conocer con
la mxima precisin posible, cules son las funciones cognitivas que se mantienen y el
grado de conservacin. Para ello, sin duda, es imprescindible una correcta evaluacin neuropsicolgica, la cual debera realizarse por un neuropsiclogo experto y acompaarse de
la correspondiente orientacin teraputica que de ella se derive. Sin embargo, a menudo
23
se carece de esta prueba complementaria tan importante y el profesional se ve, por desgracia, hurfano de una orientacin adecuada.
Por esta razn, y sin la pretensin de sustituir la exploracin neuropsicolgica, complementamos la GDS con los resultados de dos estudios que la correlacionan con el MiniMental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975)14 (Tabla II), o con la Brief Cognitive
Rating Scale (BCRS) (Reisberg, 1983)15,16 de la que se han incluido, para su mejor comprensin, varias funciones cognitivas como son: concentracin, memoria de fijacin, memoria de evocacin, orientacin, lenguaje, praxis constructiva y clculo (Tabla III).
Tabla II. Rangos de las puntuaciones del Mini-Mental State Examination (MMSE) respecto a los estadios GDS de Reisberg, segn los estudios de Reisberg y cols. (1986) y Eisdofer y cols. (1992).
Estadios GDS
Rango MMSE
(Reisberg, 1986)
Rango MMSE
(Eisdofer, 1992)
25-30
26-30
20-27
21-25
16-23
17-20
10-19
11-16
0-12
1-10
0-0
0-0
Entender el lector que los datos que aparecen en las tablas precedentes debern ser
considerados como orientativos, pero nunca como absolutos, pues dependern de multitud de rasgos que presente el paciente para valorar sus capacidades residuales con mejor
precisin. El grado de escolaridad, la profesin premrbida y la edad del sujeto, por ejemplo, son factores que deben considerarse en la eleccin de ejercicios. Pero adems, un
paciente con predominio afsico en su deterioro, muestra puntuaciones ms pobres debido a las dificultades de lenguaje; una persona con elevado grado de ansiedad ante el compromiso de obtener buenos resultados, precisar tareas que pueda resolver con holgura.
24
Concentracin
No se evidencian
dficit subjetivos
ni objetivos.
Defectos subjetivos.
Se distrae con
facilidad.
Pequeos defectos
(p. ej., series de 7 a
partir de 100).
Dficit moderado
(p. ej., marcada
dificultad en las
series de 7; frecuente
en las de 4 a partir
de 40).
Nivel
No puede recordar
hechos importantes
ocurridos en la
semana o fin de
semana anteriores
(pobreza de
detalles).
Defecto para
recordar detalles
especficos. No hay
dficit para recordar
lo importante de
hechos recientes.
Se evidencia un
deterioro subjetivo.
No se evidencian
dficit subjetivos
ni objetivos.
Memoria
de fijacin
Orientacin
Dficit claros.
Existen tambin
confusiones en la
localizacin
cronolgica de
sucesos pasados
(no recuerda el
nombre del profesor
pero s la escuela).
Aparecen algunos
lapsus en relacin
con detalles (p. ej.,
recuerda un maestro
y/o nombre de un
amigo de la infancia).
Slo existe un
deterioro subjetivo
(p. ej., recuerda el
nombre de 2 o ms
maestros).
Confusin de 10 o
ms das y de uno
o ms meses
con respecto
a la fecha actual.
Confusin en dos o
ms horas, en uno
o ms das, respecto
al momento actual
y en tres o mas das
en relacin con el
da del mes.
Existe slo
un empeoramiento
subjetivo (sabe
aprox. la hora actual,
la situacin, etc.).
No se evidencian
No existe dficit
alteraciones objetivas de memoria
ni subjetivas.
temporoespacial,
auto y alopsquica.
Memoria
de evocacin
Tabla III. Correlacin clnica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS)
Tiene dificultad
para dibujar un cubo
con una perspectiva
adecuada.
Puede dibujar
un cubo.
No hay cambios
objetivos ni
subjetivos.
Praxis
Defectos de
Puede dibujar
verbalizacin
un rectngulo.
evidentes para
los familiares, pero
generalmente no
observables en la
entrevista clnica.
Se hace ms reticente
o alternativamente
presenta tendencia a
divagar.
Dificultad manifiesta
para encontrar las
palabras adecuadas,
con interrupciones
frecuentes o un
leve tartamudeo.
Dificultad subjetiva
para recordar
nombres de personas
y objetos.
No hay alteraciones
objetivas.
Lenguaje
(Contina)
Puede restar
15 menos 6.
Puede restar 39
menos 14.
Puede restar
43 menos 17.
No hay cambios
objetivos ni
subjetivos.
Clculo
Olvida la consigna
(empieza a contar de
1 a 10 cuando se le
pide hacerlo
al revs).
Marcada dificultad
al contar de 1 en 1
hasta 10.
Desconocimiento
de hechos recientes.
Ocasionalmente
recuerda algunos
hechos recientes.
Desorientacin
temporoespacial
absoluta o grave.
Inseguridad en la
orientacin
temporoespacial.
Memoria
de fijacin
Marcadas
deficiencias (p. ej.,
diciendo los meses
hacia atrs o series
de 2 desde 20).
Concentracin
Nivel
Prdida total.
Quedan algunos
restos. Recuerda el
pas de origen,
primera ocupacin,
puede recordar el
nombre de sus
padres.
Incapaz de recordar
sucesos importantes
de su pasado (escuela
a la que asisti,
dnde realiz el
servicio militar, etc.).
Memoria
de evocacin
No puede reconocer
a su cnyuge y
puede estar inseguro
de su propio nombre.
Desconoce la fecha;
identifica a su
cnyuge, pero no
puede recordar su
nombre aunque
recuerda el suyo
propio.
Orientacin
Tabla III. Correlacin clnica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) (continuacin)
Prdida de las
capacidades verbales
o vocabulario
limitado a 1 o 2
palabras. Presenta
logorrea. Se limita
a gruir o a gritar.
Incapacidad para
completar un refrn.
Respuestas limitadas
a una o escasas
palabras.
Marcada pobreza
en el lenguaje
espontneo,
evidente durante
la entrevista. Puede
completar un refrn.
Lenguaje
Puede sumar:
8 ms 7
3 ms 1.
Puede restar 9
menos 4.
Clculo
No es capaz de
Algunas veces
escribir nada, pero
puede sumar
coge adecuadamente 1 ms 1.
el bolgrafo.
No puede sumar
1 ms 1.
Puede dibujar:
una circunferencia,
una lnea,
dibuja garabatos.
Praxis
VOLVER A EMPEZAR
27
Fase Clnica
Edad equivalente
Perodo involutivo
de la inteligencia
Normal
Adulto normal
Operaciones formales
2. Dficit cognitivo
muy leve
Anciano normal
Operaciones formales
3. Dficit cognitivo
leve
AMAEd,24, DECAEe
o deterioro compatible
con EA incipiente
Adulto joven
Operaciones formales
4. Dficit cognitivo
moderado
EA leve
De adolescente
a 7 aos
Operaciones formales/
Operaciones concretas
EA moderada
De 7 a 5 aos
Inteligencia preoperatoria
6. Dficit cognitivo
grave
EA moderadamente
grave
De 5 a 2 aos
Inteligencia preoperatoria
Inteligencia
sensoriomotora
7. Dficit cognitivo
muy grave
EA grave
De 2 aos a neonato
Inteligencia
sensoriomotora
5. Dficit cognitivo
moderadamente grave
d
e
28
VOLVER A EMPEZAR
29
30
VOLVER A EMPEZAR
Se logra una actividad y atencin mantenidas en un clima de buen humor, que facilita
la interaccin entre los miembros. Se presta mucha atencin a la validacin de cada sujeto mediante el aplauso de sus logros o intervenciones y minimizando sus fallos, lo que
refuerza y anima, positivamente, una ulterior participacin33.
No se trata aqu de presentar los resultados de este tipo de intervencin2,34,35, lo cual ya
ha sido expuesto en otras ocasiones, sino de animar a los profesionales que tratan a estas
personas a que les faciliten actividades y ejercicios adecuados a sus capacidades, que aplaudan sus xitos y disimulen sus errores.
Trraga L. Centros de da para pacientes con la Enfermedad de Alzheimer. En: Boada M, Selmes M (eds.). La
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias afines a debate. 4th. Conference Systed91 Barcelona, 1991;
111-114.
1
Trraga L. Estrategia no farmacolgica del deterioro cerebral senil y demencia. Medicine 1994; 6: 44-53.
Folsom JC. Reality orientation. En: Reisberg B (ed.). Alzheimers Disease. The Standard Reference. New York:
The Free Press, 1983; 449-454.
3
4 Holden UP, Woods RT. Reality Orientation. Psychological approach to the confused elderly. Edimburg:
Churchill Livingstone, 1982.
5 Isrel L, de Rotrou JY, Chappaz M. Une thrapeuthique non mdicamenteuse nouvelle: la stimulation de la
mmoire chez les personnes ges. La revue de Griatrie 1982; 7 (8): 387-390.
6
Allen CK. Cognitive disabilities. En: Katz N (ed.). Cognitive rehabilitation: Models for intervention in occupational therapy. Boston: Andover Medical Publishers, 1992.
7
Geschwind N. Mechanism of change after brain after brain lesions. En: Nottebohm E (ed.). Hope for a new neurology. Ann Acad New York 1985; 457: 1-11.
Goldman S. Neurogenesis and neuronal precursor cells in the adult forebrain. Neurocientists 1995; 1: 338-350.
Goldman S, Plum F. Compensatory regeneration of the damaged adult human brain: Neuroplasticity in a clinical perspective: En: Freund HJ, Sabel BA, Witte OW (eds.). Brain Plasticity. Philadelphia, 1997; 99-107.
10
Lpez JJ. Plasticidad neuronal. Diversos enfoques del trmino plasticidad nerviosa. Rev Esp Geriatr Gerontol
1989; 24 (supl. 1): 9-15.
11
12
Uzzell BP, Gross T. Clinical neuropsychology of intervention. Boston: Martinus Nijhoff, 1986.
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139 (9): 1136-1139.
13
14 Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state
of patients for the clinician. J Psychiatr Research 1975; 12: 189-198.
15 Reisberg B, Schneck, MK, Ferris SH, Schwartz GE, de Leon MJ. The brief cognitive rating scale (BCRS):
Findings in primary degenerative dementia (PDD). Psychofarmacol Bull 1983; 19: 47-50.
16 Reisberg B, Ferris SH, Kluger A, Franssen E, de Leon MJ, Mittelman M, Borenstein J, Rameshwar K, Alba R.
Symptomatic changes in CNS aging and dementia of the Alzheimer type: cross-sectional, temporal, and remediable concomitants. En: Bergener M, Reisberg B (eds.). Diagnosis and treatment of senile dementia. Heidelberg:
Springer-Verlag, 1989; 193-223.
17
31
18
Reisberg B, Ferris SH, Kugler A. Symptomatic changes in CNS aging and dementia of the Alzheimer type:
cross-sectional, temporal, and remediable concomitants. En: Bergener M, Reisberg B (eds.), Diagnosis and treatment of senile dementia. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1989; 193-223.
19
20 Reisberg
B, Ferris SH, Anand R, de Leon MJ, Schneck MK, Buttinger C, Borenstein J. Functional staging of
dementia of the Alzheimers type. Ann NY Acad Sci 1984; 435: 481-483.
Thornbury JM. The use of Piagets theory in Alzheimers disease. Am J Alzheimer Care and Related Disorders
& Research 1993; 7/8: 16-21.
21
22
Videoconferencia: Alzheimer, un reto para la sociedad. Barcelona: Ed. Fundacin la Caixa, 1997; 45-53.
Matteson MA, Linton AD, Barnes S, Cleary BL, Lichtenstein MJ. The relationship between Piaget and cognitive levels in persons with Alzheimers disease and related disorders. Aging Clin Exp Res 1996; 8: 61-69.
23
Crook T, Bartus RT, Ferris SH, Whitehouse P, Cohen GD, Gershon S. Age-Associated Memory Impairment:
proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Report of a NIMH work group. Developmental
Neuropsychology 1986; 2: 261-276.
24
Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and clinical
expression of Alzheimer disease. The Nun study. J Am Med Assoc 1997; 277: 813-817.
29
30
Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimers disease. Neurology 1993; 43: 13-20.
Alexander GE, Furey ML, Grady CL, Pietrini P, Brady DR, Mentis MJ, Schapiro MB. Association of
Premorbid Intellectual Function With Cerebral Metabolism in Alzheimers Disease: Implications for the
Cognitive Reserve Hypothesis. Am J Psychiatry 1997; 154: 165-172.
31
32 Unverzagt FW, Hui SL, Farlow MR, Hall KS, Hendrie HC. Cognitive decline and education in mild dementia.
Neurology 1998; 50: 181-185.
Trraga L. Centros de da: alternativa teraputica para la persona con enfermedad de Alzheimer. En: SerraMestres J, Lpez-Pousa S, Boada Rovira M, Alberca Serrano R (eds.). Modelos de asistencia sociosanitaria para
enfermos con demencia. Barcelona: Prous Science, 1997; 141-153.
33
Trraga L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulacin Integral. Alternativa teraputica para las personas
con enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurologa 1998; 27 (supl. 1): S51-S62.
35
32
ESTIMULACIN
COGNITIVA
Y DEMENCIAS
ESTIMULACIN COGNITIVA
Y DEMENCIAS
Ana Llorente
35
cimiento de los objetos del entorno o en la situacin que tienen en el espacio (agnosiad),
reducindose el habla y olvidando el significado que tienen las palabras (afasiae) y perdiendo la secuencia motora necesaria para utilizar los objetos del entorno un cepillo de
dientes o vestirse (apraxiaf). Estas manifestaciones son un reflejo de los sntomas del
clsico sndrome afaso-apraxo-agnsico, que caracteriza la enfermedad de Alzheimer.
Las alteraciones neuropsicolgicas que presentan los enfermos de Alzheimer en las
fases moderadamente graves y graves de la enfermedad afectan globalmente todas las
funciones cognitivas, agravndose el sndrome afsico (habla reducida a varias palabras),
aprxico (comer con las manos) y agnsico (no reconoce a sus familiares ni incluso a
s mismo en una fotografa o en el espejo), de manera que pierde su autonoma para casi
todas las actividades bsicas y necesita asistencia permanente las 24 horas del da.
Algunos enfermos presentarn alteraciones de la conducta en el inicio o a medida
que progresa la enfermedad. Estas alteraciones de la conducta interferirn en la mayora
de las actividades que se presentan en este libro como programa de estimulacin, y aunque no nos referiremos especficamente a ellas no las perderemos de vista.
d Agnosia: incapacidad para reconocer las cosas que nos rodean, por la vista, el tacto, el odo, el olfato o el gusto.
En este caso concreto nos referimos a las agnosias visuales, consecuencia de una afectacin cerebral.
e Afasia: incapacidad para poder hablar o comprender el lenguaje verbal, consecuencia de una afectacin cerebral.
f Apraxia: incapacidad para poder llevar a cabo movimientos aprendidos. Siempre son consecuencia de una afectacin cerebral.
g Deterioro: disminucin de las capacidades cognitivas, mentales o intelectuales respecto al nivel previo de la persona. En ausencia de un nivel previo, se sita a la persona en un grupo normativo de iguales caractersticas como
edad, sexo y nivel de escolaridad y se compara con l.
h Capacidades residuales: en relacin con la plasticidad cerebral y con la presencia de circuitos cerebrales funcionales tambin presentes en procesos neurodegenerativos.
36
VOLVER A EMPEZAR
relacin por un lado con el estadio y por otro con el tipo individual de afeccin, abriendo
el abanico de posibilidades teraputicas y facilitando estrategias ms personalizadas.
Por ser una enfermedad progresiva con grados de afectacin diferentes en los distintos sujetos y por la gran heterogeneidad con la que se manifiesta, tanto al inicio como
en la fase terminal, no existe una nica manera de abordarla desde un programa de
estimulacin.
Es necesario, pues, adaptar el programa, en primer lugar a la valoracin neuropsicolgica, en segundo lugar, a las capacidades residuales, y en tercer lugar , a su historia personal y a su estilo de vida como punto de referencia (escolar, de logros, de aficiones).
Si bien hemos elaborado y planteado qu vamos a hacer, no podemos obviar, bajo ningn concepto, cmo lo haremos. La puesta en prctica de las diferentes tareas del programa debe de estar vehiculizada en la relacin enfermo-educador-familia, a travs de la
comunicacin con el paciente, la aceptacin de sus dficit y sus realidades, potenciando
siempre sus xitos, no exponindolo a situaciones de fracaso y favoreciendo situaciones
de complicidad.
Evaluacin peridica de los resultados
Las tareas se modificarn para adecuarlas a la realizacin de los enfermos y a la velocidad
de progreso de la enfermedad.
Se utilizarn tcnicas como las de validacin para facilitar la comunicacin, reforzar
la autoestima y motivar la participacin.
Enfermos con deterioro cognitivo moderado o demencia leve: GDS 4
La estimulacin cognitiva se dirige especficamente en este nivel de deterioro hacia las
capacidades mentales ms elaboradas y complejas, como la lectura y la escritura, el clculo y el razonamiento abstracto. Tpicamente, las personas dementes conservan en este estadio la mecnica de la escritura y la lectura, al igual que se encuentran preservados los conocimientos generales sobre el mundo. En esta fase de deterioro, as como en las restantes
fases de la enfermedad, se han de estimular tambin las capacidades ms bsicas, como la
atencin, la orientacin y la memoria, en sus diferentes tipos. Las capacidades preservadas de los sujetos que se utilizarn como base y para facilitar los ejercicios sern las capacidades de lectura y escritura.
37
38
VOLVER A EMPEZAR
Memoria remota: mediante tareas de evocacin, utilizando ayudas de clave semntica o fontica.
Escritura: utilizando las capacidades residuales preservadas del paciente. El inicio de
la desestructuracin de la escritura en este estadio hace necesario un planteamiento
de ejercicios simples y fciles, dictado o copia de frases, palabras o letras, y su repeticin diaria.
El reconocimiento numrico y el clculo: mediante tareas ms sencillas, de clculo y
de reconocimiento de nmeros.
La percepcin visual y el reconocimiento de objetos cotidianos, como mantenimiento de un nivel de conexin con aquello que le rodea.
Razonamiento a partir de ejercicios de clasificacin de palabras utilizando diferentes
campos semnticos (instrumentos, utensilios de cocina, muebles).
Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6
La estimulacin cognitiva en este estadio se halla mucho ms limitada y debe adaptarse al
modelo involutivo correspondiente a la prdida de las operaciones concretas, utilizando
ejercicios de simulacin con objetos reales y bsicos de la vida diaria.
Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos:
La pre-escritura: en esta etapa, la escritura no es posible, recurriendo en la mayora
de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinacin visual-motora.
El reconocimiento visual mediante ejercicios en los cuales los objetos son reales, o
son fotografas con un contenido emocional elevado para el enfermo por pertenecer
a su propia biografa.
El reconocimiento de las caractersticas fsicas de los objetos: por ejemplo, el color
mediante tareas de coloreado de figuras geomtricas sencillas (crculo, cuadrado,
tringulo) u objetos muy simples (p. ej., un rbol, una casa, un vaso); tambin se
realizar la estimulacin sobre las formas simples de los objetos.
El reconocimiento espacial bsico: mediante tareas de dentro, fuera.
La manipulacin de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial
para mantener el mayor tiempo posible una mnima independencia en tareas cotidianas (usar el tenedor o cuchara, uso del peine). En este tipo de tareas la imitacin es
una primera fase de facilitacin.
Evaluaremos la capacidad de mantenerse en grupo social teraputico, es decir, la
conducta, y modificaremos las tareas en relacin con ello.
39
O
ORIENTACIN
ORIENTACIN
43
ORIENTACIN
La terapia de orientacin a la realidad, entendida como un conjunto de tcnicas mediante las cuales una persona toma conciencia de su situacin en el tiempo (orientacin temporal) y en el espacio (orientacin espacial), es una terapia imprescindible en un programa teraputico de demencias.
RECURSOS Y ESTRATEGIAS
Terapia de orientacin a la realidad.
Uso de calendarios y ayudas externas.
Facilidades en las tareas de orientacin mediante recursos verbales.
Utilizacin de tcnicas de observacin y validacin.
Orientacin temporal: aspectos ms recientes como da, mes, ao y estacin y aspectos ms inmediatos como horas del da, fecha del mes
Festividades importantes y fiestas populares, como facilitadoras de la orientacin temporal.
Cronologa personal (datacin de la biografa personal), para favorecer la orientacin temporal.
Orientacin espacial (aspectos ms inmediatos como lugar donde se encuentra y aspectos ms
recientes como ciudad, provincia, pas, etc.)
44
VOLVER A EMPEZAR
RECOMENDACIONES
Adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios al estadio de demencia y al tipo de capacidades
residuales conservadas del enfermo, simplificando las tareas a medida que avanza la enfermedad.
Utilizar recursos facilitadores, por ejemplo, proporcionar ayudas de carcter grfico al paciente,
como calendarios, mapas, relojes, etc., con el fin de optimizar la orientacin mediante la creacin
de rutinas que favorezcan sus niveles atencionales.
Potenciar hbitos de utilizacin de ayudas de memoria, como agendas,planificacin de programas de actividades diarias, calendarios, recordatorios, notas
Favorecer la orientacin a la realidad (OR) potenciando el conocimiento de las festividades tradicionales (p. ej., celebracin de las fiestas navideas en relacin con el mes del ao, estacin).
Personalizar y reforzar siempre la ejecucin de las actividades con el aplauso del grupo
teraputico.
45
ORIENTACIN
En qu calle estamos?
En qu planta estamos?
En qu barrio estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu provincia?
En qu nacin?
Orientacin de la persona:
Cmo se llama?
En qu ao naci?
Qu edad tiene?
Est casado/a?
Cmo se llama su esposo/a?
Tiene hijos?
Cmo se llaman?
Y nietos?
Cmo se llaman?
Qu edades tienen?
En qu calle vive?
Cul es su nmero de telfono?
46
L
LENGUAJE
LENGUAJE
Funcin humana que permite la comunicacin entre individuos sociales mediante un sistema o cdigo de signos interpretables por ellos y que se adquiere a lo largo de un aprendizaje particularmente largo. La adquisicin del lenguaje es posible porque el desarrollo
filogentico y ontogentico dot al cerebro humano de unas estructuras cerebrales que
son el sustrato biolgico del lenguaje. Por ello, el lenguaje supone un aspecto biolgico, individual y social. (Diccionari Enciclopdic de Medicina, Enciclopdia Catalana;
Lenguaje y Habla, Miller, 1981; Laphasie, Lecours y Lhermitte, 1979.)
Afasias: etimolgicamente sin habla; este sndrome clnico se traduce en una alteracin
del lenguaje oral con mltiples signos posibles en la comprensin y en la expresin. Presentan
las siguientes caractersticas:
49
LENGUAJE
a) Son una consecuencia de una lesin orgnica de origen vascular, traumtica, tumoral degenerativa, en las estructuras neurobiolgicas del lenguaje (zonas silvianas y
perisilvianas izquierdas en la gran mayora de los sujetos diestros y zurdos).
b) Son adquiridas, se producen en un sujeto que previamente haba adquirido formal y
funcionalmente su lenguaje.
c) En ocasiones, se encuentran asociadas a otros signos neurolgicos y neuropsicolgicos.
Alexias: etimolgicamente sin lectura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad o incapacidad adquirida para la lectura y/o comprensin de la lectura. En algunas
alexias se produce una alteracin en el nivel fonolgico de las letras. La lectura es una
de las actividades ms complejas de la cognicin humana.
Agrafias: etimolgicamente sin escritura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad adquirida en la produccin del lenguaje escrito. La escritura supone una serie de
integraciones complejas del lenguaje, representaciones pticas, gnsicas y grafomotoras.
El lenguaje es una de las funciones cognitivas que se deteriora en el transcurso de las
demencias.
En las demencias leves, tpicamente, el habla es fluida aunque con transformaciones,
parafasiasa, pausas para buscar palabras y anomiab. La dificultad para encontrar las palabras se compensa con sustituciones, pero ms tarde, la fluidez se pierde. Posteriormente,
en las demencias moderadas, el lenguaje espontneo se reduce, con ms anomia y con la
utilizacin de palabras mnibusc, se convierte en elptico, concreto, tangencial y repetitivo, abundante en perfrasis y circunloquios (frases donde habra una palabra) y parafasias
semnticas, la comprensin es cada vez ms reducida. Finalmente, en las fases moderadamente graves de la enfermedad, el lenguaje oral espontneo est prcticamente ausente, mtico y en la incitacin el lenguaje oral se reduce a dos o tres frases estereotipadas.
En las demencias leves, de manera caracterstica el lenguaje oral aparece ms alterado que el escrito, que se preserva durante ms tiempo durante el proceso evolutivo.
a Parafasias: errores afsicos en la expresin verbal por deformacin de fonemas (parafasias fonmicas) o por sustitucin de una palabra por otra (parafasias semnticas).
b Anomia: reduccin en la expresin verbal, falta de nombres y de verbos.
c Palabras mnibus: palabras generales que sirven para la comunicacin de cualquier contenido: esto, aquello,
cosa.
50
VOLVER A EMPEZAR
OBJETIVOS ESPECFICOS
Maximizar las capacidades lingsticas preservadas.
Ejercitar el lenguaje automtico.
Optimizar la expresin verbal.
Mantener y estimular la comprensin verbal.
Potenciar la capacidad de repeticin.
Favorecer la incitacin y la fluidez verbal.
Ejercitar la mecnica de la lecto-escritura.
RECURSOS Y ESTRATEGIAS
Facilitacin del acceso al lxico y al significado mediante utilizacin de diferentes registros (escritos: lectura, escritura; orales: audicin).
Tareas de confrontacin y asociacin imagen-palabra.
Lxico grafmico.
51
LENGUAJE
RECOMENDACIONES
Aprovechar todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingsticas, proporcionando las ayudas semnticas y fonticas necesarias (p. ej., denominacin de los alimentos que est
comiendo el paciente, de los utensilios del bao, nombres de sus familiares ms prximos).
Facilitar la entrada de informacin a travs de distintos registros: odo, vista (material audiovisual, fotografas, postales).
Realizar tareas de lecto-escritura para el mantenimiento de la mecnica de ste (p. ej., lectura diaria de prensa, libros).
Simplificar las tareas de lingstica en relacin con el grado de deterioro del paciente, utilizando tcnicas de repeticin en estadios avanzados de la enfermedad.
52
VOLVER A EMPEZAR
53
LENGUAJE
54
VOLVER A EMPEZAR
L.3. DENOMINACIN
I. Ponga debajo de cada imagen el nombre del objeto que represente.
55
LENGUAJE
PALABRA
P_ _ _ _ _ _
P_ _ _ _ _
C _ _ _ _ _ _O
R _ _ _ _
T _ _ _ _ _
R _ _ _
T_ _ _ _ _ _
L _ _ _
HE _ _ _ _ _ _ _
C _ _ _ _ _ _A
P_ _ _ _O
MA
TO
GAto
MAdre
TOro
LA
SE
CA
LAna
SErvilleta
CAsa
56
VOLVER A EMPEZAR
Mara
Pera
Lpiz
TR
CR
BRazo
TRonco
CRecer
57
LENGUAJE
LA PAPELERA
LA FARMACIA
ANIMALES
CON 4 PATAS
ANIMALES
CON ALAS
58
VOLVER A EMPEZAR
OFICIOS
DEPORTES
VARN
COLORES
59
MUJER
LENGUAJE
60
VOLVER A EMPEZAR
L.6. LECTO-ESCRITURA
I. Redaccin
Escriba una breve redaccin sobre las actividades que ha realizado este fin de semana.
Escriba una breve redaccin sobre algn espectculo al que ha asistido: obra de teatro,
cine, partido de ftbol
61
LENGUAJE
62
VOLVER A EMPEZAR
III. Descripcin
Describa:
La indumentaria que usted lleva puesta.
Lo que usted ve por la ventana o en la sala en que se encuentra.
Describa la siguiente escena.
63
LENGUAJE
IV. Dictado
Se facilita a nivel verbal cierta informacin, para que el enfermo escriba al dictado. Debe
adecuarse el nivel de dificultad de la informacin a las capacidades lingsticas del paciente, desde el dictado de una noticia de la prensa al dictado de palabras simples.
V. Copia
Dado un texto determinado, o palabras concretas, el paciente debe copiarlos. Debe adecuarse el nivel de dificultad de la informacin a las capacidades lingsticas del
paciente.
VI. Fuga de letras: completar palabras
Complete las palabras con la letra adecuada:
N_CHE
G_RAJE
M_DRE
P_BRE
M_NISTRO
S_LDADO
M_DICO
B_LANZA
S_NTO
DOMING_
P_DRE
S_LITARIO
TESOR_
REM_
MONT_
64
VOLVER A EMPEZAR
_ILENCIO
PAUE_O
_ANDERA
MA_ERA
JA_N
GALLI_A
DI_ERTIDO
P_LICO
BAI_E
L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES
I. Qu tienen en comn las siguientes palabras?
Ejemplo: El perro, el gato y el len son animales.
El blanco, el rosa y el azul son. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El rosal, el almendro y el abeto son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El bolgrafo, la pluma y el lpiz son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La falda, las medias y el jersey son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El ron, el vino y la cerveza son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Madrid, Barcelona y Toledo son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El avin, la moto y el tren son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El dos, el cinco y el nueve son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pintor, escultor y mecnico son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El salmn, la sardina y la trucha son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La primavera, el verano y el invierno son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espaa, Francia y Holanda son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La nariz, la boca y los ojos son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La langosta, el centollo y las gambas son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La batidora, la tostadora y el horno son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El cuchillo, el tenedor y la cuchara son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
LENGUAJE
DIENTES
VERDE
PELO
JUSTA
CAUSA
MADURA
PRADERA
BLANCOS
FRUTA
CANOSO
III. En qu se relacionan?
Un estribo y una herradura: Son complementos que se le ponen a los caballos.
Una guitarra y unas castauelas:
Una corbata y un cinturn:
Una rueda y un motor:
Un disco y la msica:
Un telfono y una carta:
Un cuadro y una fotografa:
Un calendario y un reloj:
Una bombilla y la luz:
66
VOLVER A EMPEZAR
67
LENGUAJE
VOLVER A EMPEZAR
IX. Clasifique las siguientes palabras, segn sean cosas que encontramos en el mar o en
la montaa:
arena, nieve, setas, flotador, colchoneta, cazadores, toalla, sombrilla, tiburn, abetos, baador, barcos, peces, lobos, baistas, ro
MAR
MONTAA
X. Clasifique las siguientes palabras segn estn relacionadas con el invierno o con el
verano:
playa, nieve, bufanda, baador, guantes, piscina, Navidad, abrigo, vacaciones, barca, calefaccin, calor, fro
VERANO
INVIERNO
69
LENGUAJE
VERDURAS
70
P
PRAXIAS
PRAXIAS
Entre la ejecucin de movimientos y el comportamiento se sitan las praxias, en relacin con los gestos (Hcaen, 1982) y la construccin. Las praxias se definen a partir
de las apraxias.
APRAXIA IDEOMOTORA
APRAXIA IDEATORIA
73
PRAXIAS
En las demencias leves, las capacidades prxicas constructivas se alteran, por lo que es
aconsejable la simplificacin de tareas complejas. Posteriormente, stas se acaban convirtiendo en impracticables, aunque slo consistan en la copia de un esquema sencillo. Las
alteraciones prxicas gestuales surgen en fases ms moderadas, y se manifiestan en la
dificultad para imitar gestos simblicos y manipular objetos comunes, as como al realizar actividades cotidianas. Las dificultades prxicas relativas al vestirse, aparecen primero al ponerse la ropa y, ms tarde, al quitrsela, afectando sobre todo al orden de colocacin de las prendas.
En los estadios moderadamente graves y graves, el enfermo no sabe cmo comer,
beber o vestirse porque ha perdido la secuencia de accin de los objetos y su uso, el significado de stos y no puede reconocerlos.
OBJETIVOS
Optimizar la motricidad fina como requisito previo para la motricidad con intencionalidad.
Favorecer la produccin de actos motores voluntarios.
Mantener la mecnica de la escritura como ejercicio de las praxias grficas.
Favorecer las habilidades visuo-constructivas.
RECOMENDACIONES
Ejercitar las capacidades prxicas adecuando los ejercicios a las capacidades residuales de los
enfermos (p. ej., desde tareas visuo-constructivas a tareas de pre-escritura).
Aprovechar las aficiones y gustos personales del paciente (costura, dibujo, manualidades, modelaje, maquetismo) para ejercitar las capacidades prxicas.
Buscar tareas aplicables a actividades de la vida diaria del paciente (p. ej., desde la escritura de
una carta a la utilizacin del cepillo de dientes).
74
VOLVER A EMPEZAR
75
PRAXIAS
76
VOLVER A EMPEZAR
77
PRAXIAS
II. Con un lpiz de color, una todos los puntos siguiendo la numeracin hasta conseguir
que aparezca una figura.
78
VOLVER A EMPEZAR
79
PRAXIAS
80
VOLVER A EMPEZAR
81
PRAXIAS
82
G
GNOSIAS
G
GNOSIAS
85
GNOSIAS
OBJETIVOS
Optimizar los niveles de atencin sobre el material visual, auditivo y corporal.
Ejercitar la percepcin mediante estmulos visuales y auditivos.
Favorecer el acceso al sistema lxico y semntico.
Trabajar el reconocimiento de los sonidos.
Maximizar las capacidades lingsticas.
RECURSOS
Utilizacin de estmulos visuales potentes.
Discriminacin de imgenes desde diferentes perspectivas.
Utilizacin de estrategias de encuadre de imgenes.
Tcnicas de rastreo espacial.
RECOMENDACIONES
Simplificar las tareas de reconocimiento, ajustndolas al grado de deterioro del paciente, disminuyendo el nmero de estmulos visuales presentados.
Utilizar todos los elementos reales posibles para optimizar las capacidades gnsicas (p. ej.,
fotografas, objetos conocidos por el paciente).
Aplicar tcnicas de rastreo espacial para favorecer el conocimiento de la organizacin del
espacio.
86
VOLVER A EMPEZAR
Asociacin imagen-palabra.
Fotografas.
Objetos cotidianos.
Reconocimiento de colores
Percepcin cromtica (concepto de color):
Denominacin del color.
Reconocimiento de objetos asociados a su color habitual.
Conceptos bsicos: oscuro-claro.
Apareamiento de grupos de colores.
Reconocimiento facial
Reconocimiento de caras:
Reconocimiento de familiares y amigos (biografa personal).
Personajes conocidos (famosos).
Organizacin espacial, percepcin y lateralidad
Organizacin visual del espacio.
Organizacin espacial horaria.
Caminos y laberintos.
Arabescos.
Geoplanos.
Ejercicios de pre-escritura.
Copiar dibujos en una cuadrcula.
Reproduccin de dibujos con adhesivos.
Localizacin geogrfica.
Localizacin de las partes del cuerpo.
Entretenimientos: bsqueda de diferencias entre dos imgenes.
Ejercicios de conceptos espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda).
Similitudes entre dos dibujos.
Ejercicios prxicos de orientacin y coordinacin visual-motora.
Crucigramas.
87
GNOSIAS
88
VOLVER A EMPEZAR
89
GNOSIAS
II. Escriba el nombre de los peces que observa en la fotografa. Cuntos hay? Escriba
el nombre de otros peces que usted recuerde y que no aparezcan en la fotografa.
90
VOLVER A EMPEZAR
91
GNOSIAS
92
VOLVER A EMPEZAR
93
GNOSIAS
Reconocimiento de colores
I. Evocar
Diga nombres de 5 objetos o cosas azules.
Diga nombres de 5 objetos o cosas rojas.
Diga nombres de 5 objetos o cosas amarillas.
Diga nombres de 5 objetos o cosas verdes.
II. Reconocimiento del color habitual
Las naranjas son de color
El cielo es de color
El carbn es de color
El rub es de color
La hierba es de color
Los limones son de color
Las hojas son de color
III. Dadas unas lminas o lpices de colores, pedir al enfermo que:
Seale el color verde oscuro.
Seale el color azul claro.
Seale el color amarillo claro.
Seale el color verde claro
Seale el color azul oscuro.
Seale el color amarillo oscuro.
Seale el color marrn claro.
Seale el color rojo oscuro.
Seale el color rojo claro.
94
VOLVER A EMPEZAR
Reconocimiento facial
I. Fjese en los personajes de las fotografas.
95
GNOSIAS
II. Expresiones
Seale los personajes que estn sonriendo.
Seale el personaje que est triste.
Seale el personaje que llora.
Seale el personaje que est preocupado.
96
VOLVER A EMPEZAR
97
GNOSIAS
98
VOLVER A EMPEZAR
99
GNOSIAS
IV. Diga la localizacin de los animales en el espacio (dentro del crculo, arriba, abajo,
fuera del crculo).
Dnde se encuentra el gallo? Fuera del crculo, en la parte inferior derecha.
Dnde se encuentra el elefante?
Y la vaca, el gato y el caballo?
100
VOLVER A EMPEZAR
101
GNOSIAS
102
VOLVER A EMPEZAR
103
GNOSIAS
104
VOLVER A EMPEZAR
FIN
INICIO
FIN
INICIO
105
GNOSIAS
IX. Repase las rayas discontinuas hasta que el conejo llegue hasta las zanahorias.
106
VOLVER A EMPEZAR
X. A partir de unos cdigos de colores, siga cada una de las diferentes lneas con un color.
Repase el n 1 con el color rojo.
Repase el n 2 con el color azul.
Repase el n 3 con el color verde.
107
GNOSIAS
108
VOLVER A EMPEZAR
XI. Copie la figura de cada columna siguiendo los puntos de los cuadros.
109
GNOSIAS
110
VOLVER A EMPEZAR
111
GNOSIAS
Este ejercicio puede realizarse bien con objetos reales que se encuentren en el entorno del
paciente, bien con imgenes o fotografas aparecidas en revistas, peridicos o lminas.
XV. Dibujar
Un rectngulo.
Un tringulo dentro del rectngulo.
Un crculo a la derecha del rectngulo.
Un cuadrado debajo del crculo.
Un tringulo.
Un crculo debajo del tringulo.
Un cuadrado a la derecha del crculo.
112
VOLVER A EMPEZAR
XVI. Encuentre las seis diferencias que existen entre el dibujo de la derecha y el de la
izquierda (tarea atencional).
Encuentre las seis diferencias que hay entre los dos dibujos (tarea atencional).
113
GNOSIAS
E
1
114
VOLVER A EMPEZAR
U T K H O U F D
Y H J R T O U F
S D E P A M X S
B T C A R
D N S K H U A P
I
L P F D S E T
Y U G E S J
L O
P G F V M C K X
115
GNOSIAS
116
M
MEMORIA
M
MEMORIA
La memoria es el sistema cognitivo humano no unitario que nos permite aprender, guardar y recuperar episodios, acontecimientos, hechos y habilidades personales y sobre el
mundo. No hay una memoria sino varias memorias. (Tulving, 1983.)
Clnicamente (Signoret, 1987) hablamos de:
Memoria inmediata: se refiere al recuerdo de informaciones que acabamos de percibir.
Tiene una capacidad limitada en torno a 7 2 elementos y una duracin temporal igualmente limitada.
Memoria reciente: memoria del presente que nos permite retener informacin nueva
constituyendo recuerdos; puede ser incidente la memoria de cada da; intencional en
funcin de un proyecto de futuro, prospectiva; voluntaria aprendizaje de memoria.
Memoria remota: memoria resultado de todas nuestras experiencias, su contenido es
variado:
Memoria episdica: memoria biogrfica personal.
Memoria semntica: conocimientos, acontecimientos adquiridos, culturales, histricos, lingsticos.
Memoria de las habilidades sensoriomotrices. Por ejemplo, conducir un coche.
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
En los enfermos con demencias, encontramos una alteracin en la capacidad de aprender
material nuevo y de recordar la informacin aprendida.
La afectacin de la memoria, en las demencias, y en particular en la enfermedad de
Alzheimer, en algn momento del proceso evolutivo de la enfermedad es muy extensa,
119
MEMORIA
puesto que se ve afectada tanto la memoria reciente, y por lo tanto el proceso de fijacin-, como el proceso de consolidacin de material producindose el olvido. El enfermo no puede por lo tanto recordar la informacin reciente y tambin presenta dificultades
en evocar informacin de la memoria remota. La amnesia es la prdida o la disminucin adquirida de la memoria como consecuencia de una alteracin de las estructuras neurobiolgicas que sostienen la memoria. La estructura neurobiolgica ms bsica en la formacin de nuevas memorias es el hipocampo, pero no es la nica estructura que participa
en un sistema tan complejo como el sistema de memoria humano.
OBJETIVOS
Ejercitar la memoria inmediata, mediante la presentacin de estmulos visuales y auditivos.
Optimizar la memoria reciente, mediante la presentacin de estmulos verbales y visuales.
Ofrecer elementos emotivos que favorezcan la permanencia de los recuerdos lejanos.
Potenciar la orientacin de la persona.
RECOMENDACIONES
Adecuar la complejidad de los ejercicios al grado de deterioro del paciente.
Ofrecer material real, audiovisual, etc. al paciente que propicie tanto el aprendizaje (memoria
reciente) como el recuerdo.
Utilizar prtesis mnsicas (uso de agendas, planificacin de programas de actividades diarias,
notas) para mantener la memoria en los estadios iniciales de la enfermedad.
Aprovechar situaciones reales de la vida del paciente para estimular las capacidades mnsicas.
120
VOLVER A EMPEZAR
121
MEMORIA
CUADRADAS
CALIENTES
122
VOLVER A EMPEZAR
III. Se presentan al paciente fotografas personales, de personajes populares, lugares conocidos por el paciente y objetos o alimentos de uso cotidiano (un solo tipo de fotografas a
la vez, para no crear confusin al paciente y facilitar el recuerdo).
Diga:
El nombre de los familiares y amigos que aparecen en la fotografa.
El nombre de los personajes famosos que recuerde de la fotografa.
El nombre de los lugares que conozca de la fotografa.
El nombre de los utensilios que aparecen en las fotografas.
El nombre de los alimentos que aparecen en la fotografa.
Se retiran las fotografas o imgenes de la vista del paciente y se le pide:
Diga:
El nombre de los familiares y amigos que recuerde que aparecan en la fotografa.
El nombre de los personajes famosos que recuerde que aparecan en la fotografa.
El nombre de los lugares que recuerde que aparecan en la fotografa.
El nombre de los utensilios que recuerde que aparecan en las fotografas.
El nombre de los alimentos que recuerda que aparecan en la fotografa.
123
MEMORIA
124
VOLVER A EMPEZAR
125
MEMORIA
IV. Se pide al paciente que recuerde, o bien se le muestra, su direccin o nmero de telfono.
Se le pide que lo lea (ms de una vez si es preciso).
Se le pide que lo repita de memoria.
Si no es capaz de retener mucha informacin proporcionada a la vez, se intenta que memorice la informacin por separado, se trabaja con el nombre de la calle hasta que lo aprenda, cuando lo tenga consolidado, se trabaja con el nmero de la calle, cuando lo tenga consolidado, se trabaja con el piso y as sucesivamente
PASTEL
AZUL
POLICA
SILENCIO
LITERA
PLANETA
FUEGO
GOL
SOPA
CUBITO
CABEZAL
AGUA
COLOR
SOL
GUITARRA
CESTA
PATO
CONEJO
ESTRELLA
PERFUME
TECHO
BICICLETA
126
VOLVER A EMPEZAR
II. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente diga
las palabras que recuerde.
ESPEJO
CMICO
JABN
TORTILLA
RATN
CASTILLO
MARIPOSA
PELOS
POLTICA
MAR
PLANETA
LADRN
TIERRA
PLAYA
CAF
PIZARRA
PERRO
PIEDRA
III. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente, diga
las palabras que recuerde.
GOLONDRINA
BALN
CUADRO
PULSERA
UA
ESTUCHE
SAL
LIBRO
PESCADO
GIGANTE
GALLINA
NAVIDAD
VICTORIA
127
CIUDAD
SOL
MEMORIA
IV. Repita la siguiente lista de palabras (debe adecuarse la complejidad al nivel de deterioro del paciente).
IV a.
Fantstico
Verano
Lpiz
Zapato
Lucha
Chocolate
IV b.
Elefante
Caramelo
Ventana
Bolgrafo
Revista
IV c.
Sol
Lata
Mesa
Gato
128
VOLVER A EMPEZAR
V. Repita la siguiente lista de nmeros (debe adecuarse la complejidad al nivel de deterioro del paciente).
V a.
5.500
2.700
1.000
4.800
V b.
350
290
500
700
V c.
25
40
39
72
V d.
1
5
3
2
VI. Se facilitan al paciente datos relacionados con su biografa personal.
Usted naci el 25 DE MARZO DE 1935. En qu fecha naci?
Usted vive en la calle Valencia n 300. En qu calle vive?
Su nmero de telfono es 93-430 20 10. Cul es su nmero de telfono?
Su esposa se llama Pilar. Cmo se llama su esposa?
129
C
CLCULO
C
CLCULO
La habilidad para manipular nmeros en una operacin aritmtica implica varios procesos:
1. El conocimiento bsico de las tablas numricas (conocimiento automatizado en los
sujetos escolarizados).
2. La comprensin de los conceptos de las operaciones aritmticas (sumas, restas, multiplicaciones) y de los smbolos utilizados para las operaciones (+, , ).
3. La secuencia y el procedimiento necesario para realizar los clculos (Mesulam, 1985).
Las habilidades numricas son consideradas como una de las habilidades instrumentales
ms importantes en las sociedades de consumo (comprar, vender, utilizacin del dinero).
133
CLCULO
OBJETIVOS
Preservar el reconocimiento numrico.
Activar y promover la lectura de cifras y nmeros.
Reforzar el concepto numrico y las operaciones numricas.
Favorecer la discriminacin de cantidades.
Optimizar la discriminacin de los nmeros.
Favorecer los niveles atencionales sobre material no verbal.
RECURSOS
Denominacin de nmeros por confrontacin visual.
Utilizacin del lenguaje automtico como estrategia facilitadora de formacin de secuencias
numricas.
RECOMENDACIONES
Adecuar el grado de dificultad de las tareas numricas, al nivel de deterioro del paciente (p. ej.,
desde la resolucin de un problema matemtico complejo, al reconocimiento de un nmero o ejercicios numricos de repeticin) y al nivel de escolaridad alcanzado por ste.
Realizar ejercicios que simulen actividades reales, aplicables a actividades cotidianas del paciente (p. ej., ir a comprar con utilizacin de monedas).
134
VOLVER A EMPEZAR
135
CLCULO
I. Marque en color rojo los nmeros pares y en color azul los nmeros impares.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
+2
2
100
136
VOLVER A EMPEZAR
+3
3
108
2
100
98
96
137
CLCULO
3.325
4.213
5.234
3.023
VI. Marque de color rojo los nmeros pares y en color azul los impares.
24
75
89
66
123
321
65
76
44
987
21
12
43
21
1235
15
34
563
3456
5 10 15
138
VOLVER A EMPEZAR
3 2
+7
:3
2 3
:2
139
CLCULO
4.649
+ 4.563
5.432
+ 3.658
1.315
+ 2.364
2.507
+ 1.384
5.315
1.103
4.320
3.210
1.315
72
2.514
25
4.321
146
7.514
6.806
4.321
1.275
140
VOLVER A EMPEZAR
5.278 : 2 =
2.952 : 3 =
4.950 : 5 =
1.760 : 4 =
VI. A partir de folletos publicitarios (alimentos, productos de limpieza, prendas de vestir), con monedas o billetes (reales o simulados), objetos reales o simulados
Cul es la fruta ms cara?
Cunto vale un kilo de manzanas?
Cunto vale el papel de cocina?
Si pagamos el kilo de pltanos con 500 ptas. Cunto dinero nos devuelven?
Si un parasol vale 1.995 ptas. Cunto cuestan 2 parasoles?
A partir de los billetes y monedas (reales o simulados):
Pague el pantaln que vale 2.495 ptas.
Pague la prensa, que vale 125 ptas.
Deme el cambio de la compra del peridico.
141
CLCULO
123
56
589
52
147
4.652
20
30
1.254
142
854
VOLVER A EMPEZAR
I. Partida de BINGO.
Buscar el nmero que se cante. Implica un mantenimiento de las normas del juego. Se pueden hacer muchas variaciones del juego, los mismos enfermos pueden elaborar un bingo. Es importante la concentracin, la observacin y la atencin. Debe motivarse con la
consecucin de premios no necesariamente econmicos, para estimular la participacin.
143
GLOSA
EDICIONES