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  • Formato Isem - Solicitud-Recepcion de Interconsulta Medica

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    Formato Isem . Solicitud-recepcion de Interconsulta Medica (1)

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    Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica

    UNIDAD MDICA

    FECHA DE SOLICITUD

    HORA

    NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

    EXPEDIENTE

    CAMA

    SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA

    NOMBRE DEL MDICO SOLICITANTE

    MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

    SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA

    NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

    FECHA DE RECIBIDO
    SOLICIT
    (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)

    HORA

    RECIBI
    (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)

    217B21302-004/04

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