ACIDOSIS METABOLICA

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIN
La acidosis metablica se define como un proceso fisiopatolgico anormal en el que
primariamente tiene lugar una ganancia de cido fuerte o una prdida de bicarbonato del fluido
extracelular. La acidosis metablica se produce por una disminucin en la diferencia de iones
fuertes (SID), que produce una fuerza electroqumica que resulta en un aumento de la concentracin
de H+ libre.
Una persona normal experimenta diariamente una ganancia de cidos fuertes de 50 a 80
mEq, producidos por el catabolismo proteico, y una prdida de cidos por va renal,
cuantitativamente igual a la ganancia. Como la ganancia de bicarbonato es despreciable y su prdida
no tiene lugar en el individuo normal, el balance de hidrgeno metablico es igual a cero.
La acidosis metablica simple se caracteriza qumicamente por la acumulacin de cidos
fijos, con la resultante disminucin de la concentracin de bicarbonato, y por un aumento
secundario de la ventilacin, con el resultante descenso de la PaCO2. El pH final ser funcin de la
disminucin primaria de la concentracin de bicarbonato, que es contrarrestada por la respuesta
respiratoria normal. El grado de acidemia ser funcin de la severidad de la acidosis metablica, del
grado de la compensacin, y de la existencia o no de otro trastorno asociado del equilibrio cido
base.
En trminos de la ecuacin de Henderson-Hasselbach, el bicarbonato srico est
disminuido en relacin con el cido carbnico. La relacin normal CO3H-/CO3H2 disminuye y el pH
tambin. Desde el punto de vista del laboratorio, la acidosis metablica se caracteriza por un pH
sanguneo inferior a 7,35, una tasa de bicarbonato plasmtico inferior a 21 mmol/l, una PaCO2 por
debajo de 35 mm Hg y un exceso de base negativo.

PATOGENIA
La patognesis de la acidosis metablica es una extensin directa de la dinmica del
metabolismo normal de los cidos fijos. Por lo tanto, la acidosis metablica se puede producir
cuando existe una sobreproduccin patolgica de cidos fijos, una prdida del buffer bicarbonato
del espacio extracelular, o una falla en los mecanismos normales de excrecin renal de cidos.
Los iones hidrgeno e hidroxilo no son iones fuertes debido a que normalmente no
permanecen disociados en el plasma, reasocindose rpidamente para formar agua o combinndose
con numerosas molculas dentro del plasma (protenas, cidos dbiles). Los mismos no estn

incluidos en la ecuacin de SID pero continan siendo fundamentales en el proceso de mantener la

neutralidad electroqumica. La concentracin de iones hidrgeno presentes, ms aquellos
producidos por la disociacin del agua, adems de preservar la neutralidad electroqumica,
determina el pH del plasma.
Como ya se adelant, existen slo tres determinantes independientes de la concentracin
de iones hidrgeno en la sangre y por lo tanto determinantes del pH: PaCO2, ATOT y SID. Cualquier
cambio en el pH resulta de un cambio en una o ms de estas variables, adems de los cambios
secundarios en los iones hidrgeno creados o removidos a travs de la disociacin o formacin de
molculas de agua dentro del espacio acuoso del plasma. Puesto que ATOT habitualmente no cambia
rpidamente, las variables ms dinmicas son la PaCO2 y la SID.
Los cambios en la SID se producen por la adicin o remocin de cationes o aniones
fuertes. Cuando un anin fuerte o su metabolito (cloruro, lactato, cuerpos cetnicos, salicilatos,
etilen glicol, metanol) se adiciona a la solucin plasmtica, la SID (cationes fuertes - aniones
fuertes) disminuye. A los fines de preservar la neutralidad electroqumica, se produce la disociacin
del agua y aumenta la concentracin de H+, aumentando la acidez del plasma y disminuyendo el pH.
A la inversa, cuando se adiciona un catin fuerte (Na+, K+, Mg++, Ca++), la SID aumenta. Para
mantener la neutralidad electroqumica, se retiran iones H+ de la solucin por reasociacin con el
OH- para formar agua. Esta reduccin en iones hidrgeno reduce la acidez del plasma, o sea que
promueve una alcalosis.
Los iones fuertes generalmente no son adicionados ni eliminados en forma individual del
espacio plasmtico. Sin embargo, se producen cambios en las cantidades relativas e influencian la
SID. Un claro ejemplo de esto se produce cuando se administra en forma rpida una cantidad
importante de solucin salina normal. Aunque se adicionan Cl- y Na+ en igual cantidad, la
concentracin serica de Cl- cambia ms debido a su concentracin menor inicial en el plasma. El
efecto del aumento del cloro es una disminucin de la SID, produciendo una acidosis
hiperclormica en la medida en que se produce la disociacin del agua para proveer el catin
necesario, H+, para mantener la neutralidad electroqumica.
Los iones hidroxilo producidos por la disociacin del agua no interactuan como iones
fuertes y permanecen disponibles para la reasociacin con el hidrogeno. Como el pH es definido
slo por la concentracin de iones hidrgeno, no es alterado por la presencia de estos iones OH.
La respuesta bioqumica primaria inmediata dentro del plasma se acompaa de un
mecanismo compensatorio secundario ms lento. La manipulacin del sodio y del cloro en el rin
es esencial para regular la SID, y por lo tanto, para compensar los cambios en el pH.

CLASIFICACIN
El clculo del anin gap del suero permite separar a las causas de acidosis metablica en
dos tipos mayores (Tabla 1 y Fig. 1). El primer tipo se caracteriza por un anin gap normal (acidosis

con anin gap normal o acidosis metablica hiperclormica), mientras que el segundo tipo muestra
un anin gap elevado (acidosis con anin gap elevado o acidosis metablica normoclormica).

Tabla 1.- Causas de acidosis metablica.

Con anin gap elevado
Cetoacidosis
Diabtica
Alcohlica
Ayuno
Errores congnitos del metabolismo
Acidosis lctica
Tipo A: Hipoperfusin tisular
Tipo B
Insuficiencia renal crnica o aguda tarda
Txicos: salicilatos, metanol, paraldehido,
etilenglicol

C
a
t
i
o

Con anin gap normal e hipercloremia

Con potasio normal o alto
Hipoaldosteronismo, enfermedad de Addison
Acidosis urmica precoz
Hiperalimentacin
Posthipocapnia
Acidosis dilucional
Ingestin de productos con cloruro
Acidosis tubular renal tipo IV
Con potasio bajo
Trastornos gastrointestinales: diarrea, fstulas
biliares o pancreticas
Ureterosigmoidostoma, vejiga ileal
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Acidosis tubular renal tipo I y II

Acidosis con
anin gap

Acidosis
hiperclormica

Cationes no
mensurados
(K, Ca, Mg)
Aniones no
mensurados
(Protenas, SO4, PO4,

{ aniones orgnicos)

Fig. 1.- Caractersticas del anin gap en la acidosis metablica.

La acidosis metablica con un anin gap normal refleja la prdida de bicarbonato como
tal, el fracaso en la replecin de los depsitos de lcalis por la deplecin producida por la carga
endgena diaria de cidos fijos, la adicin de HCl o sus precursores, o una expansin del volumen
extracelular con soluciones que no contienen bicarbonato, produciendo una acidosis dilucional.
Dos mecanismos fundamentales explican el desarrollo de la acidosis metablica con anin
gap elevado. Primero, el aporte de una carga excesiva de cidos no HCl, endgenos o exgenos, que
superan la capacidad normal del organismo de procesarlos y excretarlos. Segundo, una disminuida
capacidad del rin para excretar la carga normal de acidosis fijos endgenos, la que es responsable
de la acidosis urmica.

SISTEMAS DE COMPENSACIN
Mecanismos buffer extracelulares
El ingreso de cidos fuertes en el lquido extracelular provoca la disminucin de los
anines buffer y determina el descenso del bicarbonato y de los buffers no bicarbonato. El consumo
del buffer bicarbonato no modifica los valores de PaCO2, ya que el sistema aire alveolar-sangre
permite su reajuste inmediato.

Mecanismo buffer intracelular

Pitts ha demostrado la importancia de los tampones intracelulares mediante experiencias
de sobrecarga cida aguda en cerdos nefrectomizados. Es as como en la acidosis metablica aguda,
sobre 100% de iones hidrgeno administrados, 43% son amortiguados en el medio extracelular,
fundamentalmente por el bicarbonato, y el 57% restante en el interior de las clulas, a travs del
intercambio de iones hidrgeno por iones sodio y potasio liberados por los fosfatos o las protenas
celulares.
El incremento en la concentracin de iones hidrgeno extracelulares determina un reajuste
de los flujos de hidrgeno, potasio y sodio, de modo que la concentracin de hidrgeno intracelular
aumenta y la concentracin de potasio y de sodio intracelular disminuye. El calcio tiende a dejar el
hueso y es reemplazado por hidrgeno. La velocidad de difusin del hidrgeno hacia el interior de
la clula es bastante lenta, de modo que se requiere un tiempo relativamente prolongado antes de
que la neutralizacin intracelular adquiera jerarqua, al contrario de lo que ocurre con la
compensacin extracelular. Sin embargo, en ltima instancia, la neutralizacin intracelular es mayor
cuantitativamente que la neutralizacin extracelular.
El movimiento de hidrgeno hacia el interior de la clula se refleja en el fluido
extracelular por un aumento en la concentracin de potasio, y se ha calculado que por cada 0,1 de
disminucin de la cifra de pH, se incrementa en 0,6 mEq la potasemia. Esta relacin, sin embargo,
excepcionalmente se observa, debido a las mltiples variables que interaccionan para establecer los
valores definitivos de potasio srico en presencia de un trastorno cido base.
Se debe tener en cuenta tambin el poder tampn del hueso, ya que el calcio es
susceptible de intercambiarse con iones hidrgeno en el curso de la acidosis metablica de larga
evolucin, lo cual explica ciertas descalcificaciones que se producen bajo estas circunstancias.
Mecanismo de compensacin pulmonar
El sistema nervioso, responsable del control de la ventilacin alveolar, es sensible al
aumento de la concentracin de iones hidrgeno que se produce cuando se adiciona un cido al
lquido extracelular. El mecanismo por el cual un aumento en la concentracin de hidrgeno
estimula la ventilacin alveolar no es totalmente conocido, pero parece involucrar receptores en el
sistema nervioso central y quimioreceptores perifricos en los cuerpos carotdeos y artico. El
incremento resultante de la ventilacin alveolar es causado tanto por un aumento del volumen
corriente como de la frecuencia respiratoria, con mayor incremento proporcional del volumen
corriente.
Como consecuencia del aumento de la ventilacin alveolar, se elimina el exceso de
dixido de carbono que ocasiona la neutralizacin por el buffer bicarbonato del hidrgeno
adicionado. De tal modo, si el individuo tiene un sistema nervioso y un aparato respiratorio
normales, la PaCO2 descender a niveles predecibles en funcin de la magnitud del descenso del
pH. Se admite generalmente que una PaCO2 de 12 mm Hg es el lmite de respuesta respiratoria que
se puede esperar en el curso de la acidosis metablica.

Excepto en pacientes con dao neurolgico o insuficiencia respiratoria sobreagregada, el

inicio de la respuesta respiratoria a la acidosis metablica es rpido y ocurre dentro de minutos
despus de la adicin de la carga cida. Sin embargo, se requieren de 12 a 36 horas de acidosis
estable para que la PaCO2 alcance su nadir. Esta respuesta puede ser utilizada clnicamente para
sospechar la gravedad de la acidosis. En pacientes en asistencia respiratoria mecnica, una
ventilacin minuto inadecuada puede hacer insuficiente o nula esta compensacin.
Si la acidosis metablica se hace crnica, la compensacin ventilatoria se hace cada vez
menos efectiva, posiblemente porque el esfuerzo muscular necesario para mantenerla no puede
sostenerse durante perodos muy largos. Por otra parte, si el pH de la sangre desciende por debajo
de 7,10, la respuesta respiratoria no aumenta sino que tiende a disminuir.
Mecanismo de compensacin renal
Si bien el rin no acta en forma inmediata a la instalacin de un desequilibrio cido
base, su participacin asegura la eliminacin definitiva de la carga cida o alcalina aportada. El
mximo de compensacin renal para un trastorno cido base se logra a los 3 a 5 das de instalado el
trastorno primario.
En condiciones normales, el rin elimina entre 50 y 80 mEq de iones hidrgeno por da
provenientes del metabolismo endgeno. En presencia de acidosis, este valor puede llegar a 500
mEq por da, constituidos por 100 mEq de acidez titulable y 400 mEq de amonio.
En otro apartado de este mismo captulo se estudia el fracaso renal para la eliminacin de
hidrgeno.
Estndares de compensacin mxima
En el estado estable de la acidosis metablica existe una relacin precisa, bien definida y
predecible entre la magnitud del descenso del bicarbonato y el grado de hipocapnia. Existen al
menos tres frmulas que proveen una estimacin de la compensacin respiratoria.

PaCO2 esperada = ltimos 2 dgitos del pH x 100

PaCO2 esperada = (CO3H- medido) + 15
PaCO2 esperado = 1,5 (CO3H- medido) + 8 2

La PaCO2 que existe en relacin con cualquier decremento en la concentracin de

bicarbonato srico oscila dentro de una banda muy estrecha. En la medida en que la PaCO2 se
modifique muy por encima o muy por debajo para el grado de cambio en el bicarbonato srico, se
deber considerar que la respuesta pulmonar a la hipocarbonatemia es anormal, y esta alteracin de
la relacin normal CO3H-/PCO2 es indicativa de que un trastorno cido-base respiratorio primario se

ha sobreimpuesto a la acidosis metablica. En conclusin, es posible diagnosticar un trastorno

cido-base mixto por la inadecuada correlacin entre la PaCO2 y el descenso de la concentracin de
bicarbonato.
CUADRO CLNICO
En la Tabla 2 se resean algunos de los efectos sistmicos de la acidosis metablica.
Los efectos de la acidosis sobre el aparato cardiovascular son crticos. La acidosis
deteriora la funcin cardiovascular por los siguientes mecanismos: 1) deprime el tono vascular; 2)
altera la liberacin y/o la respuesta a las catecolaminas; 3) deprime la contractilidad miocrdica; 4)
altera el metabolismo miocrdico; y 5) altera la conduccin e induce arritmias.
Tabla 2.- Efectos sistmicos de la acidosis metablica.
Cardiovasculares
Disminucin de la funcin contrctil cardiaca
Centralizacin del volumen sanguneo (venoconstriccin y dilatacin arteriolar)
Disminucin del flujo renal y heptico
Disminucin del umbral de fibrilacin ventricular
Disminucin de la sensibilidad cardiaca a las catecolaminas
Taquicardia
Neurolgicos
Obnubilacin y coma
Aumento del flujo sanguneo cerebral
Aumento de la descarga simptica
Disminucin de la respuesta a las catecolaminas circulantes
Disminucin del metabolismo cerebral
Respiratorias
Aumento de la ventilacin minuto
Disnea
Disminucin de la contractilidad y endurance diafragmtica
Fatiga de los msculos respiratorios
Metablicas
Inhibicin de la glicolisis anaerobia
Hiperkalemia (acidemia inorgnica)
Hiperfosfatemia
Aumento del ndice metablico
Aumento del catabolismo proteico
Resistencia a la insulina
Esqueleto
Osteomalacia
Fracturas patolgicas

La acidemia deprime la contraccin del msculo liso arterial y reduce el tono arterial, en
particular en los pequeos vasos arteriolares de resistencia. La respuesta ocurre tanto en presencia
como en ausencia de bloqueo o . La vasodilatacin de la acidemia es inicialmente contrarrestada
por el aumento de la liberacin de catecolaminas.
In vitro se ha demostrado que la acidemia es un factor depresor miocrdico directo,
disminuyendo la fuerza contrctil hasta en un 20%. La acidemia disminuye el empleo de lactato por
el corazn y disminuye la fosfocreatina miocrdica, aumenta la concentracin de calcio celular en
reposo y aumenta la liberacin del catin desde el retculo sarcoplsmico en actividad. Esto genera
disfuncin diastlica.
Las arritmias son comunes en la acidemia. En las formas moderadas, el aumento de las
catecolaminas produce taquicardia sinusal. Cuando la acidemia es severa, aumenta la actividad
vagal y se produce bradicardia. Existe tambin un aumento del riesgo para la fibrilacin ventricular
La acidosis deteriora la funcin del sistema nervioso central y perifrico. Si bien la
acidosis deprime al sistema nervioso central, este efecto es ms evidente con la acidosis respiratoria.
El pH sanguneo modifica la capacidad de unin del oxgeno a la hemoglobina y la
liberacin de oxgeno. La acidemia disminuye la afinidad del oxgeno por la hemoglobina,
desviando la curva de disociacin hacia la derecha.
Los desordenes cido base alteran el calcio, fsforo y potasio srico. La acidemia
aumenta el calcio inico, y tambin permite una mayor disociacin del catin desde las protenas
plasmticas.
Un aspecto importante de la funcin del pH es su efecto sobre el metabolismo. El ejemplo
ms conocido es el control de la actividad enzimtica de la fosfofructoquinasa, que cataliza un paso
importante del metabolismo glcido. La glicolisis produce cidos lctico y pirvico; la acumulacin
de estos reduce el pH, y el pH bajo funciona como un sistema de retroalimentacin negativo,
inhibiendo la actividad de la enzima. La mayora de las enzimas operan ms eficazmente a un pH
ptimo. A medida que ste vara desde el ptimo, la actividad de la enzima cambia.
Recientemente se ha comprobado que la acidosis est ntimamente ligada con la
activacin inmune. La resucitacin con cristaloides sirve como un potente estimulante para la
activacin de los glbulos blancos, evidenciado por una explosin oxidativa y la expresin de
molculas de adhesin en la superficie celular. Con la infusin de solucin salina hipertnica se ha
demostrado una activacin de las protein-kinasas de las clulas T. La infusin intravascular de
cidos produce injuria pulmonar aguda y aumenta la concentracin de xido ntrico exhalado en un
modelo de ratas, y se ha sugerido que la correccin de la acidosis puede mejorar la expresin de la
xido ntrico sintetasa y reducir la injuria pulmonar.

LABORATORIO
La acidosis metablica se caracteriza por un pH sanguneo por debajo de 7,35, una tasa de
bicarbonato plasmtico inferior a 21 mmol/l, una PaCO2 por debajo de 35 mm Hg y un exceso de
base negativo.
La acidosis metablica se asocia frecuentemente con un aumento del anin gap. En estos
casos, los aniones generadores de tal incremento se originan en cidos, que titulan al bicarbonato y
producen acidosis.De acuerdo con el estado de la cloremia, las acidosis metablicas han sido
divididas en dos grandes grupos: con anin gap normal e hipercloremia y con anin gap aumentado
y cloremia normal o baja (Tabla 1).
Anin gap
La evaluacin diagnstica de la acidosis metablica requiere una sntesis de la informacin
clnica con los datos de gases en sangre y electrolitos sricos. El conocimiento de los valores de los
electrolitos sricos permite identificar el cido causal, y por ende, definir la etiologa de la acidosis.
El anin gap refleja aquellos aniones distintos del cloruro y del bicarbonato, necesarios para
contrabalancear las cargas positivas del sodio. Como se indic, el anin gap corresponde a:
Anin gap = Na+ - (Cl- + CO3H-)
El anin gap normal, habitualmente entre 10 y 14 mEq/l, est constituido por las
protenas con carga negativa, fosfatos, sulfatos y aniones orgnicos. Un aumento en el anin gap
corresponder, con raras excepciones, a la acumulacin de un cido.
En la Tabla 3 se indica la relacin inica presente en distintos tipos de acidosis.

Tabla 3.- Relacin entre la acidosis y el anin gap.

Normal
Sodio
Cloro
Bicarbonato
Anin gap

140
105
25
10

Acidosis con anin gap

normal
140
115
15
10

Acidosis con anin gap

elevado
140
105
15
20

Los cidos fuertes reaccionan con el CO3HNa del suero para formar la sal sdica del
cido y CO3H2. La deshidratacin de este ltimo produce dixido de carbono y agua, siendo el CO2
eliminado por el pulmn. El reemplazo del bicarbonato por aniones distintos del cloruro aumenta el
anin gap. El reemplazo estequiomtrico del bicarbonato por el cloruro mantiene la suma constante
y define la acidosis metablica hiperclormica con anin gap normal. En la acidosis con anin gap
elevado, el aumento en el anin gap debe igualar el decremento en la concentracin de bicarbonato,
puesto que el cambio en el anin gap refleja el cido acumulado que titula al lcali. Cuando no se

mantiene la estequiometra entre el incremento en el anin gap y el decremento en la concentracin

de bicarbonato, se debe admitir la existencia de un trastorno metablico combinado.

PRONOSTICO
Diversos estudios evaluaron la asociacin entre la acidosis metablica y la evolucin en
pacientes crticos, focalizados ya sea a la etiologa especfica (Ej. acidosis lctica) o al grado de
acidosis (Ej. grado de exceso de base). Estos estudios condujeron a controversias respecto a s la
acidosis es meramente un marcador de la severidad de la enfermedad o si la misma por si es causal
de la gravedad del proceso. Una serie de evidencias experimentales sugieren que la acidosis por si
puede influir la hemodinamia y la inmunidad innata. Algunos estudios sugieren que diferentes
cidos se asocian con diferentes respuestas.
Si el pH o el grado de acidosis metablica, caracterizado por el exceso de base, tuvieran
por si mismos un valor determinante en la evolucin, se debera esperar una mortalidad similar
entre los distintos subtipos de acidosis metablica. Esto no se ha podido comprobar. En efecto, los
hallazgos de distintos estudios demuestran que diferentes etiologas de acidosis metablica estn
asociadas con diferentes ndices de mortalidad, y que la severidad de la acidosis, medida por el pH o
el exceso de bases, no se asocia en forma independiente con la mortalidad hospitalaria luego de
controlarlo por el anin causal (lactato, cloruro u otros).
En comparacin con el cloruro, la acidosis debida al lactato u otros aniones se asocia con
una mortalidad hospitalaria ms elevada. Este hallazgo no es sorprendente cuando el anin causal es
el lactato, debido a que la acidosis lctica se sabe desde hace tiempo que se asocia con una mayor
mortalidad. Sin embargo, otros aniones, medidos por el SIG, no se asocian claramente con una
mayor mortalidad en todos los estudios. Mientras que algunos estudios sugieren que el SIG se
asocia con una mayor mortalidad en los pacientes crticos, otros no presentan los mismos
resultados.
La acidosis hiperclormica, por su parte, se asocia con una mortalidad similar a la del
grupo no acidtico. Esto es comprensible debido a que muchos casos de acidosis hiperclormica son
iatrognicos, debido a la administracin de fluidos intravenosos ricos en cloruro, y pueden ser
evitados con una resucitacin con soluciones ms balanceadas.

ACIDOSIS METABLICA CON ANIN GAP ELEVADO

INSUFICIENCIA RENAL
La acidosis metablica es un hallazgo frecuente en los pacientes con insuficiencia renal.
Sobreviene habitualmente en una fase avanzada del proceso, excepto en los portadores de
pielonefritis o de una enfermedad tubular primitiva. A la inversa de las acidosis metablicas por

aporte, diabticas o txicas, la acidosis de la insuficiencia renal es de larga evolucin y tiende a

estabilizarse espontneamente a pesar de que la funcin renal contine deteriorndose. Esta
constatacin es la prueba de que otros factores, adems del rin, desempean un papel en la
gnesis y mantenimiento de la acidosis metablica de la insuficiencia renal crnica.
En la insuficiencia renal crnica se pueden constatar dos tipos de acidosis metablica. En
pacientes con insuficiencia moderada y clearance de filtracin glomerular no menor de 25 ml/min,
puede desarrollarse una acidosis metablica hiperclormica. En pacientes con insuficiencia renal
ms grave se suele producir una acidosis metablica con anin gap elevado.
La acidosis metablica hiperclormica es el resultado de la contraccin de volumen, del
dficit de aldosterona o de un defecto de acidificacin tubular distal. Es ms frecuente en pacientes
con nefritis intersticial y nefritis perdedora de sal, pero puede aparecer en la insuficiencia renal
crnica moderada de cualquier etiologa.
Cualquiera que sea su causa, la insuficiencia renal crnica conduce a una acidosis
metablica con anin gap elevado cuando la tasa de filtracin glomerular desciende por debajo de
25 ml/min. La causa del dficit de excrecin de iones hidrgeno es la disminucin del nmero de
nefrones activos.
En la uremia crnica, la posibilidad de crear un gradiente de pH entre el plasma y la orina
est conservado. Del mismo modo, la acidez titulable de la orina se modifica poco, ya que depende
del pH urinario y del dbito de fosfatos. Este ltimo permanece inalterado por cuanto el descenso de
la filtracin glomerular se compensa con la disminucin de la reabsorcin tubular. Por el contrario,
la amoniuria est considerablemente disminuida y existe adems una disminucin de la reabsorcin
de bicarbonato.
La amoniuria es muy baja en los urmicos. Como el pH urinario est tambin disminuido,
no se trata de un trastorno de difusin del amonio de la clula tubular a la orina, sino de un defecto
de sntesis intratubular de amonaco. Por otra parte, mientras que en condiciones de normalidad la
reabsorcin de bicarbonato es completa para concentraciones plasmticas normales o subnormales,
en la insuficiencia renal crnica aparece bicarbonato en la orina con concentraciones plasmticas
comparables. Se admite que el proceso responde a un dficit de reabsorcin proximal de
bicarbonato, trastorno ste de patogenia no conocida.
La circunstancia ms comn productora de acidosis metablica con aumento del anin
gap en los pacientes dializados es la sobreproduccin de cidos orgnicos. Esto ocurre en la
cetoacidosis diabtica o alcohlica, acidosis lctica, y ciertas intoxicaciones. El manejo de estos
desordenes estar dirigido a combatir la produccin excesiva de cidos.
El paciente con insuficiencia renal se encuentra en ventaja relativa sobre los pacientes con
riones funcionantes cuando se produce un exceso de cidos orgnicos, ya que ninguno de los
aniones del cido son perdidos del organismo. Como resultado, el sujeto anfrico puede regenerar
todo el bicarbonato que se consumi en tamponar el exceso de cido producido, si la produccin
puede ser detenida y el metabolismo de los aniones a CO2 y agua puede ser realizado sin
inconvenientes. En los pacientes diabticos con cetoacidosis, la teraputica exclusivamente con

insulina puede restaurar la concentracin a lo normal del bicarbonato dentro de las 10 horas, sin
necesidad de dilisis, aporte de fluidos o reemplazo de bicarbonato. Estos pacientes, por supuesto,
no sufren prdidas de fluido por diuresis osmtica. La conducta automtica de administrar fluidos a
los pacientes con cetoacidosis diabtica puede tener consecuencias desastrosas en los pacientes con
insuficiencia renal. Cuando la produccin de cidos orgnicos no puede ser detenida, como en
ciertos tipos de acidosis lctica, la dilisis es el mejor mtodo para la correccin rpida de la
acidosis.
La presencia de una acidosis metablica que requiera intervencin teraputica en los
pacientes en dilisis depender de la magnitud de la reduccin de la concentracin de bicarbonato.
Teniendo en cuenta la variabilidad normal de este parmetro, se debe evaluar la magnitud y el
tiempo de la disminucin, excepto en caso de que se produzca un descenso abrupto de ms de 4
mEq/l, a los efectos de establecer la presencia de una acidosis metablica nueva. Basado en los
valores obtenidos en grupos poblacionales, la acidosis metablica que requiere intervencin se
define por la presencia de una concentracin de CO2 total menor de 22 mEq/l en pacientes en
dilisis ambulatoria peritoneal crnica, menor de 17 mEq/l en pacientes que reciben hemodialisis
con bicarbonato, o menor de 13 mEq/l en pacientes que reciben hemodilisis con acetato.

ACIDOSIS LCTICA
Definicin
La concentracin normal de lactato sanguneo en sujetos sin estrs es de 1,0 0,5 mmol/l.
En pacientes con enfermedades crticas se puede considerar como normal una concentracin de
lactato de <2 mmol/l. El aumento en el lactato sanguneo puede ocurrir con o sin acidosis
metablica concomitante. El recambio basal de lactato en humanos es enorme, en el orden de 15 a
25 mEq/kg/da.
La hiperlactacidemia se define como un aumento moderado (2 a 5 mmol/l) y persistente
de la concentracin de lactato sanguneo sin acidosis metablica, mientras que la acidosis lctica se
caracteriza por el aumento persistente de los niveles de lactato (habitualmente >5 mmol/l) en
asociacin con acidosis metablica.
La hiperlactacidemia ocurre generalmente en situaciones en las cuales los tejidos estn
bien perfundidos; puede ocurrir como consecuencia de factores que aumentan el flujo glicoltico de
glucosa a lactato, tales como la administracin de catecolaminas o alcalosis, pero en los cuales los
sistemas buffer son capaces de controlar cualquier descenso en el pH. La hiperlactacidemia tambin
se constata en enfermedades crticas asociadas con estados hipermetablicos tales como la sepsis,
quemaduras y trauma, en los cuales pueden estar presente un aumento en el flujo glicoltico, la
transaminacin desde la alanina y la subregulacin de la enzima piruvato dehidrogenasa.
En contraste con la hiperlactacidemia aislada, en la cual los sistemas buffers estn
intactos y la oxigenacin tisular es adecuada, la acidosis lctica se asocia con una disregulacin

metablica mayor, resultado de la hipoperfusin tisular, efecto de ciertas drogas o toxinas, o por
anormalidades congnitas del metabolismo de los carbohidratos.
Bioqumica
La va metablica anaerbica conocida como glicolisis o reaccin de Enden-Mierhoff es
la primera etapa del metabolismo de la glucosa, y se lleva a cabo en el citoplasma de casi todas las
clulas. El producto final de esta va es el piruvato, que puede difundir al interior de la mitocondria,
y en presencia de oxgeno, ser metabolizado a CO2 por otra va metablica mucho ms eficiente
desde el punto de vista energtico, el ciclo de Krebs.
El metabolismo de la glucosa a piruvato tiene como resultado la reduccin qumica del
cofactor enzimtico nicotinamida adenina dinucletido (NAD+) a NADH. El proceso
intramitocondrial conocido como cadena de transporte de electrones oxida luego el NADH a NAD+
utilizando oxgeno molecular. Estrechamente acoplado a esta reaccin se encuentra el proceso
denominado fosforilacin oxidativa, que produce ATP, que es la mayor fuente de energa para las
reacciones qumicas intracelulares. El metabolismo aerbico de la glucosa a CO2 es energticamente
muy eficiente y determina la produccin neta de 36 moles de ATP por cada mol de glucosa
consumida.
En ausencia de oxgeno, el piruvato no puede entrar al ciclo de Krebs y es
preferencialmente transformado en lactato para mantener la produccin de ATP. Esto causa que la
relacin lactato/piruvato aumente, siendo el rango normal de 10/1. Comparada con el ciclo de
Krebs, esta va metablica es muy ineficiente. Slo se producen dos moles de ATP por cada mol de
glucosa convertido en lactato, comparado con 36 moles generados por la conversin aerbica a
CO2. Bajo condiciones anaerbicas, asumiendo una ionizacin completa, la ecuacin total de la
gliclisis es
C6H12O6 + 2 ADP3- + 2 Pi2-

2 CH3CHOHCOO- + 2 ATP4- + 2 H2O (1)

Donde C6H12O6 es glucosa y CH3CHOHCOO- es lactato. Se observa que la

electroneutralidad se mantiene y que el producto neto de la gliclisis anaerbica sola es lactato,
ATP4- y agua. No se produce in hidrgeno, y por lo tanto no se genera ningn cido. La produccin
del exceso de cido durante la respiracin anaerobia se produce como consecuencia de la hidrlisis
continuada del ATP4-:
ATP4- + H2O

ADP3- + Pi2- + H+

(2)

Bajo condiciones anaerbicas, el ADP3- y el Pi2- se reciclan durante la gliclisis (ecuacin

1); sin embargo el H+ no, y como la energa utilizada en forma de ruptura de los fosfatos de alta
energa contina, existe una produccin neta de cido. Por lo tanto, la ecuacin total del

metabolismo anaerobio de la glucosa en asociacin con la hidrlisis permanente del ATP4- produce
lactato y cido.
Bajo condiciones aerbicas, sin embargo, el ADP3-, el Pi2- y el H+ producido por la
hidrlisis del ATP4- son reciclados, y por lo tanto el proceso no es acidificante. La produccin
aerbica de ATP requiere de la presencia de iones hidrgenos y es muy eficiente para consumirlos.
C6H12O6 + 6O2 + 36 ADP3- + 36 Pi2- + 36 H+

36 ATP4- + 42 H2O + 6CO2

En definitiva, es la capacidad de la respiracin aerbica para reciclar eficientemente los

iones hidrgeno producidos por la hidrlisis la que distingue a la misma de la gliclisis, con su
ineficiencia no slo en la produccin de ATP sino tambin en el reciclado de iones hidrgeno
permitiendo, pero no causando, su acumulacin y el desarrollo de acidosis.
El reciclado de los iones hidrgeno se produce durante la fosforilacin oxidativa y dentro
de la cadena de trasporte de electrones en el interior de la mitocondria. Para que esta va funcione, el
piruvato debe difundir dentro de la mitocondria donde, en presencia de oxgeno, entra al ciclo del
cido tricarboxlico como resultado de la accin de masas. La acumulacin de piruvato y de NADH
lleva a la formacin de lactato a travs de la va glicoltica simplemente por accin de masas
qumicas. Significativamente, es en este paso tardo de la gliclisis donde se consume el nico ion
hidrgeno producido en la produccin de piruvato por la glucosa. Sin la conversin del piruvato a
lactato el metabolismo anaerobio de la glucosa a piruvato es un proceso acidificante.
Muchos tejidos son capaces de oxidar el lactato, primero por su conversin a piruvato, y
luego por la conversin del piruvato en la cadena de los cidos tricarboxlicos. Si la hipoxia es local
ms que global, el lactato producido por los tejidos hipxicos puede ser utilizado por tejidos
adecuadamente oxigenados. Bajo estas circunstancias, el lactato acta como una fuente
intermediaria de energa hacia dichos tejidos. En el evento de que la produccin de lactato sea tan
grande como para saturar este sistema de homeostasis, existen fuentes metablicas alternativas.
Tanto el hgado como el rin son capaces de realizar la conversin metablica del lactato a glucosa
por la gluconeognesis, pero este proceso requiere oxgeno y slo se puede llevar a cabo cuando la
oxigenacin tisular adecuada es restaurada y es reparada la deuda de oxgeno. En adicin, el hgado
es capaz de metabolizar lactato a bicarbonato y es esta propiedad metablica del hgado la que se
utiliza para reemplazar el bicarbonato perdido durante la teraputica de reemplazo renal con lactato,
bajo la premisa de que este puede ser convertido a bicarbonato. El hgado es un poderoso rgano
para la remocin de lactato, y en individuos sanos es capaz de eliminarlo a una velocidad de 100
mmol/hora.
A travs de los conceptos precedentes, se admite que la presencia de niveles elevados de
lactato puede indicar varios mecanismos patolgicos, incluyendo:

Produccin exagerada de lactato debido a metabolismo anaerobio,

habitualmente acompaada por acidosis en la medida en que la utilizacin de
energa contina

La degradacin del ATP produciendo iones hidrgeno

El fracaso en la eliminacin de lactato, habitualmente atribuible a una falla

heptica

Condiciones raras que resultan en la produccin exagerada de lactato por estrs

Envenenamiento de la cadena de electrones con agentes smil didanosina o

biguanidas, que resulta en metabolismo anaerobio, acumulacin de lactato y
acidosis

Administracin exgeno de lactato superando la capacidad de eliminacin del

hgado

En adicin a la asociacin entre la generacin de protones y de lactato, se ha demostrado

que el pH puede alterar el metabolismo del lactato. La acidosis inhibe, y la alcalosis estimula la
glicolisis, y este efecto sera mediado, en parte, por la sensibilidad al pH de la enzima limitante de la
glicolisis que es la fosfofructoquinasa. Una serie de estudios han demostrado que la alcalosis eleva
los niveles de lactato plasmtico, mientras que la acidosis los disminuye. La administracin de
bicarbonato, as como la hipocapnia, aumentan la produccin de lactato y la concentracin de
lactato plasmtico, mientras que la acidosis disminuye tal produccin.
Tipos de hiperlactacidemia
La clasificacin ms difundida de hiperlactacidemias es la de Cohen y Woods (Tabla 4).
En esta clasificacin, la acidosis lctica asociada con la hipoxia tisular se denomina tipo A, y
representa la mayora de los casos observados clnicamente. La acidosis lctica tipo B se divide en
tres subgrupos: tipo B1, que incluye varias enfermedades que se asocian con acidosis lctica y no
son producidas por hipoxia tisular; tipo B2, asociada con drogas o toxinas; y tipo B3, que
comprende formas congnitas atribuibles a errores del metabolismo.

Tabla 4.- Formas etiolgicas de acidosis lctica (Cohen y Woods).

Tipo A:
A1.- Asociado con hipoperfusin tisular:
- Por trastornos del tono vascular o de la permeabilidad
- Por disminucin del volumen minuto cardaco
- Por falla ventricular izquierda
A2.- Asociado con reduccin del contenido arterial de oxgeno:
- Hipoxemia severa
- Anemia grave
- Intoxicacin por monxido de carbono
Tipo B1:
Presencia de una enfermedad predisponente sin hipoxia tisular. Ej.: enfermedad heptica, sndrome de
Reye, sepsis, diabetes mellitus, cetoacidosis alcohlica, deficiencia de hierro, insuficiencia renal,
malaria, clera.
Tipo B2:

Por drogas o toxinas. Ej.: fenformina, fructosa, sorbitol, ter, epinefrina, glucosa, etanol, nitroprusiato,
salicilatos, halotano, acetaminofen, propilenglicol
Tipo B3:
Por errores congnitos del metabolismo. Ej.: dficit de glucosa-6-fosfatasa, fructuosa 1,6 difosfatasa,
piruvatocarboxilasa y defectos en la fosforilacin oxidativa.
Formas miscelneas:
Ejercicio muscular extenuante, hipoglucemia severa, gran mal, acidosis lctica tipo D.

La acidosis lctica tipo A, resultante de un disbalance entre el aporte de oxgeno a los

tejidos y la demanda, es la forma predominante de acidosis lctica. La etiologa ms comn es la
reduccin del aporte de oxgeno sistmico. En algunos casos, sin embargo, la causa es un aumento
de las demandas (convulsiones, ejercicio violento).
Puesto que el aporte de oxgeno est determinado por el volumen minuto cardaco y el
contenido arterial de oxgeno, se deduce que las causas principales de acidosis lctica tipo A son
aqullas asociadas con un compromiso cardiopulmonar significativo, incluyendo el shock y la
insuficiencia respiratoria aguda. El disbalance aporte/demanda puede ocurrir en forma sistmica o
regional. El shock en sus distintas formas es el ejemplo ms claro de dficit sistmico, mientras que
la hipoperfusin regional se puede constatar en la isquemia mesentrica y en la isquemia aguda de
miembros inferiores por oclusin arterial emblica.
Recientemente, algunos autores han refutado el concepto de que el aumento de los niveles
de lactato en la sepsis se deben a la hipoxia tisular. Estudios experimentales en animales han
demostrado que se produce un aumento de los niveles de lactato en la sangre antes de que el
consumo de oxgeno se haga dependiente de la disponibilidad del mismo. Se han descrito como
mecanismos alternativos capaces de producir hiperlactacidemia en ausencia de hipoxia tisular a la
inactivacin de la piruvato-deshidrogenasa, a la aceleracin del ciclo de glicolisis aerobia con
aumento de la disponibilidad de piruvato, y a la presencia de una produccin regional de lactato. En
este ltimo sentido, se ha comprobado que el pulmn en presencia de injuria pulmonar, el intestino
en la sepsis y los glbulos blancos luego de la exposicin a endotoxinas, pueden ser productores
mayores de lactato.
El aumento de la produccin de lactato e iones hidrgeno como resultado de la
hipoperfusin tisular tambin se produce en presencia de un aumento del trabajo muscular, como se
constata en el ejercicio extenuante o durante las convulsiones. La acidosis lctica que ocurre en
estos casos puede ser severa pero habitualmente se resuelve rpidamente (tiempo medio 60
minutos) luego de terminado el ejercicio o la convulsin. La acidosis lctica del shock, en cambio,
requiere un perodo prolongado (tiempo medio 18 horas) para desaparecer luego de una resucitacin
agresiva.
La acidosis lctica tipo B ocurre en ausencia de evidencias clnicas de mala perfusin u
oxigenacin tisular, y se subdivide segn lo indicado en la Tabla 4. Sin embargo, a partir de la
introduccin de esta clasificacin, los mtodos ms exactos para identificar la hipoperfusin tisular
indican que en muchos casos de acidosis lctica tipo B existe una hipoperfusin oculta
acompaando a la etiologa primaria. Como ejemplo, la acidosis lctica tipo B secundaria a la
fenformina se atribuy inicialmente a una inhibicin de la gluconeognesis. Actualmente se

reconoce que el efecto inotrpico negativo de la fenformina puede jugar un rol fundamental en la
gnesis de la acidosis, limitando la perfusin tisular.
La acidosis lctica producida por la presencia de D-lactato se ha descripto en pacientes
con estasis intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. Las condiciones que conducen a esta situacin
son la presencia de asas ciegas intestinales o la presencia de severa hipomotilidad. La acidosis es
moderada, y el tratamiento consiste en la reversin del asa ciega, la mejora de la motilidad, y la
modificacin de la flora endgena con tratamiento antibitico.
Cuadro clnico
El cuadro clnico de la acidosis lctica es bastante caracterstico. En general comienza en
forma brusca, bajo la forma de una taquipnea intensa -respiracin de Kussmaul- sin aliento
cetnico. Existen formas atpicas, seudoasmatiformes. Esta sintomatologa expresa el intento de
compensacin respiratoria de la acidosis metablica.
El estado de conciencia, conservado en su inicio, se altera con el correr de las horas, hasta
llegar a la obnubilacin y al coma. Pueden existir asterixis, convulsiones y signos de localizacin
neurolgica.
La presencia de colapso vascular con hipotensin y signos de vasoconstriccin perifrica,
sin deshidratacin grave, completa el cuadro clnico.
Laboratorio
Equilibrio cido-base. La acidosis metablica, con compensacin respiratoria o no, es el
hallazgo ms frecuente. Debe destacarse que el pH por s solo no es representativo de la
hiperlactacidemia.
Dosaje de cido lctico. Es esencial para el diagnstico de hiperlactacidemia. En los
cuadros de acidosis lctica grave, los valores obtenidos superan los 5 mmol/L. El lactato
habitualmente se mide en plasma utilizando una tcnica de colorimetra enzimtica con
deshidrogenasa lctica. Los analizadores ms recientes utilizan una amperometra enzimtica en la
cual la lactato oxidasa genera H2O2, que es detectado por un electrodo. Con estos mtodos la
respuesta se obtiene en aproximadamente una hora. Alternativamente, el nivel de lactato puede ser
medido por un analizador de gases en sangre en un tiempo de aproximadamente dos minutos.
Dficit de aniones o anin gap. El consumo de bicarbonato generado por la acidosis lctica
determina que en la columna aninica ste sea reemplazado por el lactato. Habitualmente el anin
gap es mayor de 16 mEq/l. El cido lctico puede acumularse sin producir una acidosis evidente si
coexiste con una alcalosis metablica o respiratoria. En esta situacin, el aumento del anin gap
puede ser la nica evidencia de acidosis lctica.
Evolucin
Cualquiera sea su origen, la acidosis lctica se asocia con un aumento de la mortalidad.
Los niveles a la admisin de lactato se asocian fuertemente con la evolucin final. Una disminucin

de los niveles de lactato durante las primeras 24 horas se asocia con una mejor evolucin que la
hiperlactacidemia persistente, y la elevacin de los niveles de lactato se asocia con un mal
pronstico.
Se ha tratado de establecer una correlacin entre la magnitud de la acidosis y la
mortalidad. Hayat sostiene que con cifras de lactato superiores a 2,5 mEq/l la mortalidad es del
50%. Perret, por su parte establece que en pacientes en shock, excluido el sptico puro y el
hemorrgico en cirrticos, existe una buena correlacin entre lactacidemia y mortalidad. En estos
casos, una cifra de lactato menor de 5 mmol/l es de buen pronstico, mientras que cuando supera los
10 mmol/l la mortalidad es del 100%.
CETOACIDOSIS
La cetoacidosis resulta de la desviacin del metabolismo desde la oxidacin de la glucosa
a la de los cidos grasos. Esto ocurre cuando la glucosa no est disponible como fuente energtica,
pudiendo ser el resultado de una falta absoluta de la misma, como en el ayuno, o de una incapacidad
de acceder a la clula, como en la carencia de insulina. En este ltimo caso, los cidos grasos son
movilizados como fuentes de energa. La cetoacidosis se produce en los diabticos slo si la
deficiencia de insulina es casi completa, y existe un exceso de glucagon.
La cetoacidosis diabtica generalmente cursa con un aumento del anin gap. Adrogu y
colaboradores han establecido que este aumento del anin gap slo se desarrolla en pacientes en que
la deplecin de volumen impide que los cuerpos cetnicos sean eliminados por la orina.
La cetoacidosis de ayuno es causada por una falta de glucosa debida a una ingesta
inadecuada, as como a la supresin de insulina a niveles muy bajos por la hipoglucemia, lo que
estimula la secrecin de glucagon. Se producen cuerpos cetnicos y se desarrolla acidosis.
En los bebedores que tienen una ingesta calrica inadecuada, la ingesta de alcohol
suprime la formacin de cuerpos cetnicos, y por lo tanto la aparicin de cetoacidosis. Si
desarrollan un trastorno digestivo con emesis, se acenta la desnutricin, el bloqueo sobre la
formacin de cuerpos cetnicos desaparece por la falta de ingesta de alcohol, y se produce la
cetoacidosis.

ACIDOSIS EN LAS INTOXICACIONES

La presencia de acidosis con un aumento del anin gap y un nivel normal de cloruro
indica la retencin de cidos orgnicos no voltiles. En ausencia de falla circulatoria, diabetes,
alcoholismo o uremia, un aumento del anin gap indica la presencia de una intoxicacin con
salicilatos, metanol, etilenglicol u otro alcohol txico.
Intoxicacin con salicilato
La intoxicacin con salicilato se complica con varias anormalidades cido base,
incluyendo acidosis lctica que se desarrolla por un aumento del trabajo respiratorio en los perodos

iniciales de la intoxicacin; y por la produccin de cido lctico como resultado de la inhibicin de

la fosforilacin oxidativa. La inhibicin de la oxidacin aumenta el NADH en preferencia al NAD,
y la alteracin de esta relacin conduce a la acumulacin de cido lctico. El cido saliclico
tambin se adiciona al gap, as como los cetocidos. El diagnstico en la mayora de los casos se
obtiene por la historia y se confirma por la determinacin de los niveles txicos de salicilato en la
sangre y la acidemia en las mediciones de gases en sangre.
En pacientes con sobredosis de salicilato, la primera intervencin es inducir emesis si el
paciente est consciente y realizar lavado gstrico. Se debe administrar bicarbonato para producir
una diuresis alcalina, lo cual aumenta el clearance de la droga. Si los niveles de salicilato son muy
elevados o si el paciente se encuentra en coma, es necesario realizar hemodilisis de urgencia.
Intoxicacin con alcohol metlico
La intoxicacin con alcohol metlico se acompaa de acidosis metablica grave. El
alcohol metlico se metaboliza para formar aldehido y cido frmico, y estos productos de
oxidacin producen los sntomas.
En general existe un perodo libre de 12 a 18 horas entre la ingestin del txico y el
comienzo de los sntomas, caracterizado por cansancio, anorexia, cefaleas y nauseas, seguidos luego
de vmitos, respiracin de Kussmaul y dolor intenso en las extremidades y el abdomen. Una
complicacin grave es la neuritis ptica aguda. Los sntomas de gravedad slo aparecen cuando se
presenta la acidosis.
El diagnstico de la intoxicacin por metanol se realiza por la presencia de una
combinacin de intoxicacin y acidosis. Los niveles de metanol son difciles de obtener, siendo til
la relacin entre la osmolalidad medida y la osmolalidad calculada, ya que en este caso esta ltima
ser inferior a la medida, por la adicin del soluto no mensurable (Fig. 1). Cada 100 mg/l de
metanol adicionan 3,4 mOsm al total.
Electrolito
Osmolalidad
=
srica medida

No electrolito
Normal
2 x Na+(mEq)

+ Glucosa mg/dl
18

No electrolito
Anormal

+ BUN + Etanol, metanol, manitol,

2,8
etilenglicol

osmolalidad calculada
osmolalidad medida
Fig. 1.- Osmolalidad srica.

El tratamiento tradicional de esta intoxicacin se lleva a cabo con hemodilisis y empleo

de etanol, en dosis para producir un nivel srico de 100 a 200 mg/dl; el cual acta impidiendo la

catabolizacin del metanol y evitando la produccin de los metabolitos txicos. Se debe evaluar el
estado cido base cada cuatro a seis horas, realizando las correcciones pertinentes con agentes
alcalinizantes. La acidosis puede reaparecer en forma ms o menos rpida despus de su correccin.
En la actualidad, el antdoto de eleccin en casos de intoxicacin con metanol y
etilenglicol es el fomepizol (4-metilpirazol), que inhibe en forma rpida y competitiva a la alcohol
deshidrogenasa en forma ms potente que el etanol. El tratamiento con fomepizol debe ser iniciado
tan rpido como sea posible cuando exista una sospecha de intoxicacin por estos alcoholes. La
dosis inicial es de 15 mg/kg administrada en 100 ml de solucin dextrosada en 30 minutos, seguida
por dosis de 10 mg/kg cada 12 hora por 48 horas, luego 15 mg/kg cada 12 horas hasta que la
concentracin de metanol o etilenglicol disminuya por debajo de 20 mg/dl.
La hemodilisis se considera una parte integral del tratamiento de la intoxicacin por
alcoholes, para lograr la remocin expeditiva del producto y sus metabolitos, reduciendo la duracin
del tratamiento con antdotos. Tanto el metanol como el etilenglicol son eliminados en forma
eficiente por la dilisis. El punto final tradicional de la dilisis es una concentracin plasmtica del
alcohol txico de <0,2 g/l, con resolucin del disturbio cido base y del anion gap. En la Tabla 5 se
formulan las recomendaciones para hemodialisis en pacientes con intoxicacion por metanol.

Tabla 5.- Recomendaciones para el tratamiento con hemodilisis en la intoxicacin con

metanol.

pH arterial inicial <7,10 o 7,25-7,30

Disminucin del pH arterial >0,05 resultando en un pH fuera del rango normal a pesar de la infusin de
bicarbonato
Incapacidad de mantener un pH >7,30 a pesar de la administracin de bicarbonato
Disminucin en la concentracin de bicarbonato >5 mmol/l a pesar de la administracin de bicarbonato
Alteracin visual
Fallo renal
Deterioro de los signos vitales a pesar de tratamiento intensivo
Concentracin plasmtica inicial de metanol >0,5 g/l (15,6 mmol/l)
Velocidad de declinacin del metanol <0,1 g/l en 24 horas

Intoxicacin con etilenglicol

El etilenglicol es un dialcohol aliftico. Es el principal componente de los anticongelantes
y se utiliza como solvente orgnico. Despus de absorbido es metabolizado por la alcoholdeshidrogenasa en el hgado, con produccin de cido oxlico, hipurato y cidos gliclicos. El
metabolito responsable del aumento del anin gap es el cido gliclico.
Desde el punto de vista clnico se han descrito tres estadios en la intoxicacin por
etilenglicol. En la primera etapa se constata una depresin del SNC dosis dependiente, similar a la
intoxicacin alcohlica. Las dosis bajas producen ataxia, disartria y estupor, que pueden progresar
al coma con convulsiones con dosis mayores. En aqullos que ingieren dosis elevadas, la muerte se

produce en esta etapa. En el segundo estadio se hace evidente la insuficiencia cardaca, y el tercero
se caracteriza por la presencia de insuficiencia renal aguda oligoanrica.
Los exmenes de laboratorio demuestran acidosis metablica con anin gap elevado,
eliminacin de cristales de oxalato de calcio por la orina, y presencia de una significativa diferencia
entre la osmolalidad medida y la calculada.
El principal objetivo teraputico es la correccin de la acidosis y la prevencin de la
metabolizacin del etilenglicol. Como ya se adelant, en la actualidad el antdoto de eleccin es el
fomepizol. Si no se dispone del mismo, se puede administrar etanol, que tiene mayor afinidad por la
alcohol- deshidrogenasa que el etilenglicol. Se debe administrar una dosis de carga de 0,6 a 1,0
mg/kg de alcohol en una hora, seguida por una infusin de 10 a 12 g por hora para mantener un
nivel hemtico de 100 mg/dl. Se debe administrar tiamina y piridoxina debido a que estas vitaminas
pueden participar en el clearance de los metabolitos del etilenglicol. La hemodilisis y la dilisis
peritoneal son muy efectivas para eliminar el txico. En la Tabla 6 se formulan las indicaciones para
el tratamiento con hemodilisis en pacientes con intoxicacin por etilenglicol.

Tabla 6.- Recomendaciones para el tratamiento con hemodilisis en la intoxicacin con

etilenglicol.

pH arterial inicial <7,10 o 7,25-7,30

Disminucin del pH arterial >0,05 resultando en un pH fuera del rango normal a pesar de la infusin de
bicarbonato
Incapacidad de mantener un pH >7,30 a pesar de la administracin de bicarbonato
Disminucin en la concentracin de bicarbonato >5 mmol/l a pesar de la administracin de bicarbonato
Fallo renal
Deterioro de los signos vitales a pesar de tratamiento intensivo
Concentracin plasmtica inicial de etilenglicol >0,5 g/l (8,1 mmol/l) excepto que se administre fomepizol
en ausencia de disfuncin renal y acidosis significativa

Intoxicacin con paraldehido

El paraldehido es un polieter cclico del acetaldehido polimerizado. Se metaboliza
principalmente en el hgado a acetaldehido y cido actico, y por ltimo a CO2 y agua. El 25% del
paraldehido es eliminado por el pulmn.
Las vctimas intoxicadas con paraldehido presentan nauseas y vmitos, dolor abdominal y
letargia. En el examen fsico se constata una respiracin de Kussmaul con el tpico olor del
compuesto, vmitos, depresin del estado de conciencia y discreta hemoconcentracin.
Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis, hiperpotasemia y acidosis metablica
con anin gap elevado.

El tratamiento de la intoxicacin con paraldehido se realiza con bicarbonato para corregir

la acidemia y solucin salina intravenosa para corregir el dficit de fluidos.

ACIDOSIS METABLICA CON ANIN GAP NORMAL

La acidosis metablica con anin gap normal se caracteriza qumicamente por el reemplazo
del bicarbonato srico por cloruro como consecuencia de la acumulacin neta de cido clorhdrico.
Se han descripto seis mecanismos posibles para el desarrollo de acidosis metablica
hiperclormica, a saber:
1. Prdida de bicarbonato de los fluidos orgnicos, como CO3HNa, con la retencin
subsecuente de ClNa. Esta es la causa aislada ms comn de acidosis metablica
hiperclormica en los pacientes hospitalizados, siendo la ruta ms comn de prdida
de bicarbonato el tracto gastrointestinal bajo, en la diarrea; y el tracto urinario, en la
acidosis tubular renal proximal o con el empleo de acetazolamida.
2. Defecto en la excrecin renal de cidos con incapacidad de excretar los cidos
producidos en el metabolismo. La excrecin subptima de NH4+ puede producir una
acidosis metablica hiperclormica. Un ejemplo de este mecanismo es la acidosis
tubular renal distal.
3. La administracin de volumenes considerables de solucin fisiolgica, con igual
contenido de sodio y de cloro. Ello conduce a un aumento relativo del cloro con
respecto al sodio en el plasma, produciendo una acidosis hiperclormica.
4. Adicin de un cido no clorhdrico con rpida excrecin de los aniones
acompaantes como sales de sodio y la subsecuente retencin de ClNa. La acidosis
metablica hiperclormica ocasionalmente vista en pacientes con cetoacidosis
diabtica es un ejemplo de este mecanismo.
5. Adicin de HCl o su equivalente metablico.
6. Acidosis con anin gap oculto. Los estados que disminuyen el anin gap
(hipoalbuminemia o aumento de protenas catinicas, como en el mieloma mltiple)
pueden simular la presencia de una acidosis hiperclormica.
Las acidosis hiperclormicas se pueden clasificar en variantes hiperpotasmicas y
variantes normo o hipopotasmicas (Tabla 1).
La acidosis metablica hiperclormica se produce como resultado de la administracin de
cloruro o en forma secundaria a anormalidades en el manejo del cloro, o se relaciona con
movimientos del cloruro de un compartimiento a otro. El efecto de la administracin de cloruro en
el desarrollo de acidosis metablica se ha conocido desde hace aos. Recientemente se ha prestado
nueva atencin a esta rea a la luz del mejor conocimiento de los mecanismos que son responsables

de este efecto. Se demostr en modelos animales de sepsis y en pacientes sometidos a ciruga, que
la solucin salina produce acidosis metablica no por dilucin del HCO3-, sino por el aporte directo
de cloruro. Desde una perspectiva fsico-qumica esto es razonable. El HCO3- es una variable
dependiente y no puede ser la causa de la acidosis. Por otra parte, la administracin de Cl disminuye la SID, que es una variable independiente, y produce un aumento en la disociacin del
agua, y por ello, un aumento en la concentracin de H+. La razn por la cual esto se produce con la
administracin de solucin salina es que aunque el contenido de Na+ y de Cl- es el mismo, en el
plasma no lo es. Cuando se aportan grandes cantidades de solucin salina, la concentracin de Cl aumenta mucho ms que la de Na+. Por ejemplo, la solucin salina normal al 0,9% contiene 154
mEq/l de Na+ y 154 mEq/l de Cl-. La administracin de un gran volumen de este fluido tendr un
efecto proporcionalmente mayor sobre el Cl- total del organismo que sobre el Na+ total del
organismo. En base a los valores normales en el plasma humano, la administracin intravenosa de
una solucin cristaloide con una SID efectiva <23,4 mEq/L ser siempre acidificante, mientras que
la administracin de una solucin cristaloide con una SID efectiva >23,4 mEq/L ser siempre
alcalinizante.
Una forma comn de acidosis hiperclormica hipopotasmica es la producida por la
diarrea. La prdida gastrointestinal de bicarbonato de sodio y potasio origina hipobicarbonatemia y
un fluido extracelular que se contrae alrededor del cloruro remanente, produciendo hipercloremia.
La tendencia a la hipercloremia en la diarrea puede ser agravada por la administracin de cloruro de
sodio en presencia de hipovolemia y la consecuente retencin renal de sodio y cloruro. En la
acidosis de la diarrea, slo el rin puede sintetizar nuevo bicarbonato, proceso que habitualmente
requiere varios das. La correccin de la acidosis solo exige la administracin de bicarbonato en
presencia de acidemia intensa, como en casos de disfuncin renal con dificultad en la sntesis de
bicarbonato.
La acidosis tubular renal (ATR) define un grupo de desordenes en los cuales la secrecin
de ion hidrgeno tubular est restringida de una forma fuera de proporcin con cualquier reduccin
en la filtracin glomerular. Este desorden est caracterizado por una acidosis metablica con anin
gap normal (hiperclormica). Los defectos responsable del deterioro de la acidificacin dan origen a
tres sndromes distintos conocidos como ATR proximal (tipo 2), ATR clsica distal (tipo 1) y ATR
hiperkalimica distal (tipo 4).
La teraputica con alcalinos en la acidosis hiperclormica hipopotasmica debe ir
asociada con reemplazo de potasio. La alcalinizacin puede inducir una hipopotasemia grave. La
concentracin srica de potasio debe mantenerse en estas condiciones por encima de 3 mEq/l.
La acidosis metablica hiperclormica hiperpotasmica con anin gap normal incluye
algunas pocas entidades vistas en medicina intensiva. La acidosis poshipocpnica ocurre en aquellos
casos en que se corrige una alcalosis respiratoria crnica sin tener en cuenta la concentracin de
bicarbonato. En el estado estable, la alcalosis respiratoria se caracteriza qumicamente por
hipocapnia primaria e hipobicarbonatemia secundaria. La correccin brusca de la alcalosis
respiratoria crnica puede producir un aumento rpido de la PaCO2 sin aumento concomitante del
bicarbonato, con el subsiguiente incremento de la relacin CO2/CO3H- y una acidificacion
transitoria de la sangre.

La acidosis metablica hiperclormica hiperkalimica con anin gap normal es una

anormalidad en la secrecin de potasio, amonio e hidrgeno que no es el resultado de una reduccin
en la masa funcional renal. La disminucin en la excrecin renal de potasio y de amonio esta fuera
de proporcin con el grado de deterioro renal, y representa un defecto generalizado en la funcin de
los tbulos colectores corticales y medulares. Este proceso se asocia a ciertas formas de acidosis
tubular renal; efectos de drogas, tales como los antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la
liberacin de renina, los bloqueantes, la heparina, la ciclosporina, los inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina, y los inhibidores de la aldosterona (espironolactona, amiloride y
triamtirene).

TRATAMIENTO
La teraputica de la acidosis metablica debe estar dirigida inicialmente a tratar la causa
productora, incluyendo en algunos casos medidas adicionales de soporte. En la acidosis lctica tipo
A, el objetivo teraputico es la estabilizacin hemodinmica para optimizar la disponibilidad de
oxgeno. Esta teraputica tambin es importante para muchas etiologas de acidosis lctica tipo B en
las cuales la hipoperfusin tisular oculta puede jugar un rol sustancial en la gnesis de la acidosis.
En adicin a la resucitacin cardiorespiratoria, es necesario tratar la causa de base de la acidosis
lctica. Esta teraputica puede involucrar la administracin de antibiticos adecuados y el drenaje
quirrgico de focos en los procesos spticos, quimioterapia de enfermedades malignas,
discontinuacin de ciertas drogas, y modificacin diettica en ciertos tipos de acidosis lctica
congnita. En la cetoacidosis diabtica ser necesario restablecer el equilibrio hdrico y administrar
insulina, y en la acidosis de la insuficiencia renal el tratamiento de eleccin ser la dilisis.
En ausencia de una causa definible y reversible (drogas u obstruccin), el tratamiento de
la acidosis tubular renal se basa en la administracin de alcalinos. La solucin de Shohls contiene l
mEq/ml de un precursor de bicarbonato, y la provisin de 1 ml/kg generalmente neutraliza la
produccin diaria de cidos. En pacientes con acidosis tubular con hiperkalemia, se debe realizar
restriccin de potasio. La fursemida, que aumenta las prdidas de potasio y facilita la acidificacin,
puede ser utilizada. Por ltimo, en pacientes con buena reserva cardiovascular y deficiencia de
aldosterona, se debe realizar reemplazo con fludrocortisona.
Adems de la conducta teraputica precedente de ndole etiolgica, en algunos casos se
debe tratar sintomticamente a la acidosis, para evitar los efectos desfavorables que produce.
Recientemente ha sido reevaluada la utilidad del bicarbonato de sodio como agente buffer
en el tratamiento de la acidosis metablica. El beneficio potencial de su empleo reside en la mejora
de los efectos de la acidosis sobre el aparato cardiovascular. La acidosis severa puede determinar
una disminucin de la contractilidad cardaca con disminucin del volumen minuto cardaco,
vasodilatacin e hipotensin, disminucin del flujo sanguneo heptico y renal, bradicardia y
aumento de la susceptibilidad a las arritmias. Estos efectos adversos generalmente aparecen cuando
el pH disminuye por debajo de 7,10-7,20. Sin embargo, el efecto inotrpico negativo de la acidosis
metablica no ha sido demostrado en forma concluyente.

En el criterio prevalente, slo se deber hacer tratamiento sintomtico cuando el pH sea

menor de 7,10 o cuando despus del tratamiento etiolgico adecuado persistan signos o sntomas
imputables a la acidosis. En estos casos se utiliza como sustancia buffer el bicarbonato de sodio.
Como el dficit de base que se pretende corregir es el del espacio extracelular -que
constituye la tercera parte del peso corporal-, basta multiplicar ese dficit por litro por el volumen
del lquido extracelular para obtener el valor de bicarbonato que debe utilizarse:
Cantidad de bicarbonato en mEq = exceso de base x 0,3 x peso corporal
Esta cantidad se administra en forma fraccionada, intentando una correccin parcial del
trastorno. Luego de esa correccin, se evaluar nuevamente el estado cido base. Las soluciones que
se pueden emplear son el bicarbonato de sodio al 7%, que se obtiene en viales de 100 ml que
contienen 83 mEq de bicarbonato; y el bicarbonato de sodio 1/6 molar, en el cual un mililitro
contiene un miliequivalente.
El rol de la teraputica con bicarbonato en el paciente acidtico sin deterioro
cardiovascular obvio es poco claro, puesto que la administracin del lcali tiene varios efectos
adversos. Estos incluyen la agravacin de la acidosis intracelular, ya que el bicarbonato genera CO2
que cruza las membranas celulares en forma muy rpida. La alcalinizacin puede producir una
desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, lo que puede dificultar la
liberacin de oxgeno a nivel capilar. La infusin de bicarbonato hipertnico puede causar
hiperosmolaridad o insuficiencia cardaca congestiva debido a la gran cantidad de sodio. Se han
descripto trastornos electrolticos tales como hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis metablica de
rebote como complicacin de la administracin de bicarbonato. Como ya se cit, la administracin
de bases, en presencia de acidosis lctica, puede constituir un estmulo para la generacin de cido
lctico, resultando en un aumento de su produccin. Una serie de trabajos recientes insisten en los
efectos contraproducentes de la administracin de bicarbonato durante el paro cardaco, por lo cual
su empleo ha sido considerablemente limitado en esta situacin.
El THAM (trihidroxiaminometano) es un buffer alcalino que se puede utilizar en el
tratamiento de la acidosis metablica. El mismo es una base dbil que acta secuestrando protones.
Las ventajas que se le han adjudicado sobre el bicarbonato son: la administracin de una base libre
de sodio, su rpida eliminacin renal y su mayor volumen de distribucin. Presenta sin embargo,
una serie de efectos secundarios que hacen que su utilizacin sea muy limitada.
Puesto que el lactato es un anin metabolizable, la infusin de lactato de sodio resultar
en una acumulacin del catin sodio luego que el lactato haya sido removido, produciendo una
disminucin de la concentracin de protones, y por tanto una alcalinizacin del medio. Como en el
caso del bicarbonato de sodio, la infusin de lactato de sodio es una manera de infundir sodio solo,
sin cantidades equimolares de cloruro, puesto que tanto el CO2 como el lactato son removidos de la
sangre. Por tanto, cualquiera sea la ruta del metabolismo del lactato (oxidacin, reciclado con
glucosa o transaminacin como alanina) el lactato de sodio es un agente alcalinizante.
Recientemente se ha comenzado a utilizar un nuevo buffer conocido como Carbicarb,
constituido por 0,33 M de carbonato de sodio y 0,33 M de bicarbonato de sodio en solucin. El

Carbicarb tendra la misma capacidad buffer del bicarbonato pero produciendo solo dos tercios de la
cantidad de anhdrido carbnico producido por este ltimo.
La dilisis es un mtodo til de tratamiento cuando existe una acidosis lctica severa
conjuntamente con insuficiencia renal o insuficiencia cardaca congestiva. Tanto la hemodilisis
como la dilisis peritoneal son efectivas cuando se utilizan en conjuncin con un buffer bicarbonato.
La hemodialisis puede ser dificultosa en pacientes con marcada inestabilidad cardiovascular,
recomendndose en estos casos la hemofiltracin continua asociada con una infusin de alcalinos.
La dilisis es de eleccin en pacientes con acidosis lctica severa asociada con txicos
(alcohol, fenformina), ya que al mismo tiempo que se sustraen cationes hidrgeno del organismo, se
elimina el txico. Se recomienda en estos casos el empleo de una solucin de dilisis desprovista de
lactato. La dilisis asegura la remocin del cido lctico, la provisin de un sistema buffer
adecuado, la eliminacin del txico y la eliminacin del exceso de agua y sodio.
El dicloroacetato pareci ser til en el tratamiento de la acidosis lctica. El mismo
produce un descenso en los niveles de lactato y un aumento en el pH sistmico en casos de acidosis
lctica tipo A y B y se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la acidosis que no responde a la
administracin de bicarbonato. Los trabajos de Stacpoole y col., sin embargo, no demostraron que
su empleo modifique la sobrevida ni la hemodinamia en pacientes adultos con acidosis lctica
severa.

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