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Examen Fisico
Examen Fisico
Pulso.
Presin arterial.
Respiracin.
Tcnicas semiolgicas.
La secuencia del mismo es: primero miro, luego toco y finalmente escucho, seria primero
inspeccin, luego palpacin y percusin y por ltimo auscultacin.
Inspeccin: Comienza con el primer contacto con el paciente, contina en el interrogatorio
y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Siempre se sugiere que la
misma se realice en un ambiente confortable, con buena iluminacin y temperatura
agradable.
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Palpacin: Es al apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamao,
consistencia, situacin y movimientos de la regin explorada. Se puede realizar sobre los
tegumentos (palpacin) o introduciendo uno o ms dedos por orificios naturales (tacto) ej.
vaginal o rectal.
Percusin: Esta tcnica pone en vibracin cuerpos elsticos que emiten ondas sonoras. El
tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta
depende de los rganos en contacto con ella, los msculos y huesos, etc. La tcnica es
dgito-digital, en la cual el dedo percutor (ndice o medio) golpea sobre el dedo plexmetro
de la otra mano (medio o ndice) apoyada sobre la superficie a explorar.
Se reconocen tres sonidos fundamentales:
Matidez: de escasa intensidad, tono alto y duracin breve. (rganos macizos como
el hgado, masas musculares, etc.).
Se describen tambin otros dos sonidos que resultan de la superposicin de los anteriores:
Submatidez: es una variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono ms
grave (ej. submatidez heptica).
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Impresin general.
Es la consideracin de una serie de tem que permite realizar una evaluacin general del
estado del paciente, previo al examen fsico por aparato y sistema. La misma debe
comenzar con el primer contacto con el paciente, desde que ingresa al consultorio o
habitacin, el saludo con el mismo, durante la anamnesis y continuar en la cama o camilla.
Se describen el estado de conciencia, la orientacin, la actitud, el decbito, el hbito, la
facies, estado de nutricin y de hidratacin y la marcha y signos vitales.
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Coma: Es la falta de respuesta a todo tipo de estmulo, no se lo puede despertar. Existe una
prdida total y persistente de la conciencia. Esto la diferencia del sincope que es una
perdida momentanea.
En el coma profundo hay prdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad;
conservando slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin).
Pueden existir diferentes etiologas de Coma: heptico, urmico, diabtico, hipoglucmico,
infeccioso, cerebral o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala por
lo general en forma paulatina, pasando previamente por estado confusional y de precoma.
Sin embargo, en hemorragia cerebral puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en
coma: ICTUS.
La evaluacin de estado de conciencia es aconsejable realizarla mediante la escala de
Glasgow, que adems tiene valor pronstico (ver ex. Neurolgico).
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mientras que en una alucinacin se percibe algo inexistente. Pueden ser visuales, auditivas
o tctiles.
2 - Posicin y Decbito
Decbito:
El individuo normal generalmente prefiere decbito lateral o supino, los menos, el decbito
prono. Estos son posiciones electivas por las personas. Cuando una persona adopta un
decbito obligado o forzado se convierte en patolgico.
Se debe constatar si es activo, que puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, o pasivo.
Adems puede ser indiferente, que se lo puede variar a voluntad sin impedimentos,
preferencial, si al adoptarlo el paciente se siente mejor o se alivia, u obligado cuando la
patologa impide otras posiciones.
Los decbitos con significacin patolgica o diagnstica: pueden ser pasivos (ej: coma,
adinamia profunda) y los forzados como los que se describen a continuacin:
- Ortopnea: Es la posicin sentada que tiene que adoptar el paciente por la disnea que
ocurre al estar en decbito Esta situacin suele observar en la insuficiencia ventricular
izquierda, y menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales.
- Decbito lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1 sobre lado sano, despus
sobre lado afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la
vmica).
- Decbito prono electivo: Es la posicin que el paciente adopta para aliviar el dolor que se
genera en la lcera pptica, pancreatitis y retroversin uterina.
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- Posicin en gatillo de fusil : Decbito lateral obligado con piernas y muslo flexionados
sobre abdomen y con la cabeza hper extendida. Ej: meningitis agudas.
- Opisttonos: Apoyo slo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad
inferior, por contractura de msculos dorsales. Emprosttonos: arco de concavidad ventral.
- Pleurosttonos: de concavidad lateral. Estas posiciones son caractersticas del ttanos.
Posicin de Pie:
Normalmente la posicin de las personas es firme, derecha y sin oscilaciones (por una
correcta tonicidad muscular). El dolor causa contracturas o posiciones viciosas.
Existen alteraciones neurolgicas con posturas caractersticas:
Enfermedad de Parkinson: Posicin rgida, encorvada, con miembros superiores adosados
al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.
Hemipleja: Postura asimtrica, a menudo con bastn, con miembro superior afectado en
semiflexin y mano empuada contra el abdomen.
Parapleja espstica: Con muslos y rodillas bien apretados y pies en posicin equina.
Corea de Sydenham: Animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados
(cara, extremidades y tronco).
Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabtica) con piernas separadas y cuerpo oscilante.
3 - Marcha
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La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar, es una serie de movimientos
elementales para transportar el cuerpo.
La marcha implica la intervencin e aferencias sensitivas, propioceptivas y exteroceptivas,
de centros integradores, as como la alternancia de la actividad de los miembros inferiores
con la participacin de la corteza cerebral, en particular frontoparietal, estructuras
subcorticales, el tronco enceflico y el cerebelo, las aferencias por la mdula espinal y los
nerviois perifricos y los efectores musculoesquelticos correspondientes.
El examen de la marcha se realiza mediante la anamnesis y observando caminar de frente y
de perfil al paciente.
Marcha de palo: Por anquilosis del tobillo, rodilla o cadera. Flexin incompleta del
miembro, con mayor inclinacin contralateral.
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4 - Fascies
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Facies mitral: facies ciantica con marcada eritrocianosis en las mejillas y con los
surcos nasogenianos plidos. En la estrechez mitral grave.
Facies cretina: cara redonda y algo infiltrada, boca entreabierta y la lengua afuera,
que permite el escurrimiento de la saliva. Hipotiroidismo congnito.
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Facies virilizada: mejillas, mentn, labio superior y cuello con vello poblado y aun
barba en la mujer. Ej. tumores corticosuprarrenales.
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5 - Constitucin y estado nutritivo. Peso ,talla e hidratacin.
Estado de nutricin:
El estado de nutricin se aprecia cuantitativamente por la relacin entre la estatura, el peso
y la edad. Para su determinacin habitualmente se usan infinidad de tablas o normogramas.
Independientemente del peso, la inspeccin y palpacin del panculo adiposo y del volumen
muscular son puntos claves para el examen. Por ejemplo, el redondeamiento de los
segmentos corporales, con la prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y
mamas en la mujer avalan el diagnstico de obesidad, as como la disminucin de la masa
corporal, con saliencia de los relieves seos, disminucin de las masas musculares permiten
reconocer la desnutricin.
La correcta valoracin del estado de nutricin se realiza con una cuidadosa anamnesis,
parmetros antropomtricos (ej. ndice de masa corporal) y exmenes de laboratorio
(albmina, tiempo de protrombina).
Indice de masa corporal (IMC):
peso (kg)
talla(m)
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Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayora de las veces es por mayor
ingesta calrica. Tambin afectan factores hereditarios, malos hbitos alimentarios
familiares y, rara vez, trastornos endocrinos.
La relacin peso actual/ peso ideal es mayor de 1,10. BMI + 30 Adems del menoscabo
esttico y limitacin fsica, es importante prevenirla por la exposicin a diabetes, HTA, enf.
coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc.
Flacura o Delgadez: Disminucin relativa del tejido adiposo. Relacin peso actual/ peso
ideal es menos de 0,90. BMI menor a 18.5. Cuando es constitucional y permanente,
generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por
miseria o enfermedades acompaadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y
sndrome de malabsorcin, que se acompaan de enflaquecimiento a pesar de conservar el
apetito y tener una buena ingesta calrica.
Caquexia: Compromiso extremo del estado general por prdida acentuada de grasa,
musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de
enfermedades consuntivas crnicas, como: cncer o algunas endocrinopatas no tratadas o
descuidadas (enf. de Addison, sndrome de Sheehan, enf. de Simonds). Tambin la
insuficiencia cardaca crnica, tratada por aos con dieta hiposdica y diurticos, as como
la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.
Estado de hidratacin:
El volumen de agua corporal (45 a 75% del peso), su composicin y su distribucin
compartimental se mantienen constante a pasar de la ingesta de lquidos. Su desequilibrio
requiere de alteraciones patolgicas.
Signos: axilas secas; disminucin de la turgencia de la piel (signo del pliegue: persistencia
durante un tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la cara anterior del trax);
lengua rojiza y seca; tensin ocular disminuida; taquicardia; taquipnea; hipotensin
ortosttica; oliguria; rasgos afilados.
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Sntomas: postracin; astenia; apata; anorexia; naseas; mareos; ansiedad.
Aumento de peso.
Edema: para que se haga aparente se requiere un aumento del ACT de 2 a 4 lts. Se observa
un redondeamiento con borramiento de los relieves seos, con la piel brillosa y estirada. El
lquido suele acumularse en las zonas ms declives del cuerpo, por eso es habitual
encontrarlo en la zona retromaleolar si est de pie o al finalizar el da y en la regin sacra
por la maana al despertar o en los pacientes con decbito obligado. Se debe buscar el
signo de la fovea o Godet, que se realiza comprimiendo la zona con el pulgar en forma
suave pero sostenida y contra un plano seo dejando una depresin, que se puede apreciar
al tacto o a simple vista.
Constitucin o Hbito:
En el ultimo tiempo se ha tendido a la no utilizacin de las mismas y su reemplazo por
nuevas metodologas. Historicamente se describe el aspecto morfolgico o complexin
fsica del individuo, segn el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos
corporales y de sus dimetros longitudinales y transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayora se reconoce un grupo normal promedio del q
se separan individuos longneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.
Kretscher
Sheldon
Microesplcnicos Leptosmicos
Ectomorfos
Normoesplcnicos Atlticos
Mesomorfos
Macroesplcnicos Pcnicos
Endomorfos
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Se postula que cada uno de estos subgrupos tendran ciertos atributos temperamentales o
psicolgicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estmulos y enfermedades
y una determinada predisposicin a determinadas patologas. As:
Ectomorfos o Leptosmicos: de hbito astnico, propensos a lcera pptica y depresin, y
temperamento esquizoide.
Endomorfos o Pcnicos: pletricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria,
y temperamento cicloide .
Adems tener en cuenta las caractersticas morfolgicas ligadas al sexo, como: desarrollo
muscular, distribucin de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glteos, manos
y pies; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.
Si bien estas caracteristicas seran abordadas en un taller especifico, conviene tener presente
las principales caracteristicas.
Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutneas. Muchas corresponden a las
llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel:
Mcula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de dimetro (Ej.: rosolas
tficas, eflides o pecas, petequias).
Ppula: pequeo solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acn.
Ndulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la ppula (1/2-4cm) y q
compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso).
Tumor: solevantamiento congnito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente,
alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma)
Vescula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido lquido que puede ser seroso
(flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pstula, Ej.: viruela).
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Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero ms extensas. Ej: pnfigo.
Roncha: solevantamiento edematoso rosado o plido, de extensin variable, pero de bordes
netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria.
La piel se va examinando a medida q se van revisndolas distintas regiones del cuerpo,
poniendo nfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T o
los fanerios de la piel.
Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiolgicas (froemocin) o patolgicas (sncope, crisis del feocromocitoma). Es ms comn la palidez
persistente que es casi siempre patolgica. Primera hiptesis: anemia; aunque ms que en la
piel, mejor ndice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de
manos. La mucosa ms usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en
blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestin inflamatoria de la mucosa palpebral puede
ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).
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las ictericias hemolticas no se acompaan de coluria, xq son de predominio de bilirrubina
no conjugada, que no filtra por el glomrulo.
Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemoltica tiene un tinte amarillo plido
(flavnica), x la destruccin de glbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada
como en la obstruccin completa del coldoco (ej: cncer de cabeza de pncreas) tiene un
tinte verdoso (verdnica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la ms frecuente, no hay
destruccin de gl. Rojos ni se prolonga ms de 1 2 meses, por lo cual tiene un tinte
levemente rosado (rubnica).
No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion,
grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresin o en individuos de
raza negra; 2) ingestin excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en
palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestin de algunas drogas, como derivados de la
acridina (usado en la giardasis) o cido pcrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas
avanzadas de insuficiencia renal crnica (acumulacin de urocromo y otros pigmentos dan
tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.
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Hemocromatosis: Coloracin bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte sepia.
Es por la acumulacin de hemosiderina en la piel, q tambin afecta a vsceras: hgado,
pncreas, corazn, gnadas. Da lugar a Sndromes clnicos (cirrosis bronceada, diabetes,
miocardiopata, insuficiencia gonadal).
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comn en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con direccin
ascendente.
Faneras
Pelo:
En el hombre lo normal es que:
--- Cabellera tiende a despejarse en la regin frontoparietal
--- Patillas se unen a la barba
--- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
--- Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribucin en la mujer se puede considerar como patolgica y plantea la
posibilidad de algn tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovrico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sfilis secundaria, mixedema, tia, imptigo, e
stress, adems de las iatrognicas
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia.
Uas
Normalmente tienen un dimetro longitudinal y transversal ligeramente convexo.
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distal formndose los llamados "dedos hipocrticos" o " Acropaquia".
Este signo semiolgico es aquella que se presentan en afecciones acompaadas de cianosis
central como lo son las cardiopatas congnitas y bronconeumopatas
Tambin se ve otras que no se acompaan de cianosis, como el EPOC, el carcinoma
broncognico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y
sndrome de malabsorcin.
Ganglios Linfticos
Los ganglios palpables y aumentados en su tamao se denominan adenomegalias. La
presencia de estras rojas en la piel nos habla de la existencia de linfangitis superficial
Edema regional por obstruccin linftica: Linfedema
En la palpacion de una cadena ganglionar deben evaluarse una serie de caracteristicas
semiologicas:
Localizacin
Color
Morfologa,
Rubor,
Tamao,
Movilidad,
Consistencia
Adherencia.
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Generalizados: Afecta 3 o mas grupos ganglionares. Puede ser de etiologia viral o
bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatas, por drogas y
miscelnea.
Para recordar
Frecuencia y ritmo
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Tensin o dureza
Amplitud y forma
Amplitud: Mayor o menor expansin de la pared arterial, por mayor o menor volumen de
expulsin del ventrculo izquierdo.
Pulso amplio o Magnus
Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero
morfologa normal de onda . En estados hiperkinticos y en bloqueo cardiaco completo.
Pulso de Mayor amplitud Aqu se pierde la morfologa normal. Insuficiencia artica y
Ductus arterioso persistente
Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cspide, y luego baja menos
rpido que el ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rpido ascenso y descenso, asociado a
amplitud aumentada. Se ve en insuficiencia artica significativa
Forma ptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazn y
tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler
Pulso Tardus en meseta o anacrnico: Ascenso ms lento, con cspide aplanada y
sostenida y amplitud ms baja. Se evidencia en casos de estenosis artica acentuada.
Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cspide. En doble lesin artica en
insuficiencia artica pura acentuada
Pulso dicroto: Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y
retrazada. En casos de fiebre tifoidea
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Otros pulsos de importancia semiolgica:
a) Pulso Alternante: Una pulsacin amplia y otra dbil. Insuficiencia ventricular izquierda
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistlica, Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y
anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensacin).
Intoxicacin digitlica
c) Pulso paradjico o Kussmaul: Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la
inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin
en vez de colapsarse como es lo normal, se regurgita. En pacientes con taponamiento
cardiaco y pericarditis contractiva
d) Pulso filiforme: Escasa amplitud y rpido. Baja en el debito cardiaco y en la presin
arterial
Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos
37-------70 puls.
39-------110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: "bradicardia relativa",
en por ejemplo:
Fiebre tifoidea
Meningitis
Brucelosis
Tuberculosis
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8 - Respiracin.
9 - Temperatura
10 Presion arterial
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