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  • Patologia Médica Digestivo

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    APARATO DIGESTIVO Coordinador: Luis Eusebio Fidalgo Alvarez Autores: * Rafael Barrera Chacén. Enfermedades de la orofaringe. Afecciones del es6fago. * Milagros Benito Herndndez, Enfermedades del estémago. Enfermedades del intestino. + Antonio Ferndndez Casasnovas. Célico equino. * Marta I. Miranda Castafién. Enfermedades del est6mago. Enfermedades del intestino. + Josep Pastor Mildn. Enfermedades de la orofaringe. Afecciones del es6fago. 7 Germdn Santamarina Pernas. Enfermedades del peritoneo. . Maria Luisa Suarez Rey. Célico equino. Apanatopicesnvo _/ 199 Enfermedades de la orofaringe Disfagia (alteraciones de la prensién, masticacién y deglucién) Es el dolor, dificultad o incapacidad en la deglucién de Jos alimentos por causas localizadas en la cavidad oral isfagia oral), faringea (disfagia faringea o cricofarin- ‘gea) 0 en el es6fago proximal (disfagia esofigica. Etiopatogenia. Las principales causas de disfagia des- critas en medicina veterinaria se encuentran recogidas en la tabla 1. El mecanismo por el cual éstas provocan dificultad o dolor en ta deglucién viene dado por una afectacién en cualquiera de las fases de que consta el mecanismo de la deglucién. EI mecanismo de la deglucin es un acto reflejo y complejo que consta de las siguientes fases: + Fase orl. El alimento es masticado para formar el bolo alimenticio, que es conducido hasta el fondo de la boca, sobre labase de la lengua. Esta etapaes voluntacia y pue- de verse afectada por alteraciones de la cavidad oral, lea- {gay nervios trigémino (nicleo y nervio det V par crax eal), facial (ndcleo y nervio del VI par eranea ¢ hipo- oso (adcleo y nervio det XII par craneal. + Fase faringea. Es invohuntara y en ella el bolo alimenti- cio es impulsado por la base dela lengua hacia el interior de a faringe. La nasofaringe y Ia laringe se ciezrany los alimentos son empujados hacia el es6fago. Se necesita la integridad de la lengua, faringe, laringe y nervios gloso- {farfngeo (ndcleo y nervio del IX par craneal) y vago (n- cleo y nervio del X par craneal).. ‘+ Fase cricofaringea. El bolo alimenticio es conducido a través de esfinter esofagico superior, cuya funcionalidad Realizar estudio de contraste 7 Obstruccién Dudoso —> Radioscopia, fibroendoscopia ‘Figura 1. Protocolo diagndstico frente un animal con regurgitacin. SNC Moguillo Inestabilidad cervical con dato de la sustancia blanca Lesiones del tronco encefdlico Neoplasias ‘Traumatismos Neuropatias perféricas Polineuriis Poliradiculoneusitis Ganglioeradiculit Disautooomia Neuropatiaaxénica de célulasgigantes Arofia muscular espinal Téxicos: lomo, tlio, acrilamida Lesin bilateral del nervio vago Unidn neuromuscular Miastenia grave Botulismo Tetanos ‘Toxicidad anticolinesterasa Musculatra esofdgica Esofagitis Lupus eriteratoso sistémico Enfermedades de almacenamient lisos6mico Potimiosits Dermatorionitis Cagueria ‘Tripanosomosis Hipoadrenocorticismo Hipotiroidismo Misceléneas Estenosispilrica Dilatacign-torsiéngéstrica Enanismo hipofisario. ‘Timoma Mediastintis Iaiopética ‘Tabla 7, Causas de megacs6fago adquirido. copia permite valorar la motilidad esofégica. Otras técnicas wiili- zadas para este fin son la gammagrafia o manometria esofdgica. La presencia de una neumonia por aspiracion debe hacer sospe- char de un megaes6fago y pueden ser necesarias radiogratfas de ‘contraste para descartarlo Analitica sanguinea. Una vez. confirmado el megaes6- fago el clinico debe determinar si se trata de un proceso congénito 0 adquirido primario (idiopatico) 0 secunda- rio. En general los megaes6fagos idiopéticos suelen ser ‘muy grandes mientras que los adquiridos son de menor tamafio. El plan diagn6stico inicial debe inclir: hemograma completo, bioguimica sanguinea, elecrolites,anslisis de orina y de heces, Losresultados del hemograma pueden orientar hacia un hipoadre- nocortcismo (linfocitosis, eosinofilia), enfermedad autoinmune (anemias regenerativas, anemias erénicas). toxicosis por plomo {punteado basofilo en eritrocitos o eritrocitos nucleados) 0 neu- monia (leucocitosis con desviacin a laizquierda). La biogufmi- ca puede permitirdetectar un hipoadrenoconicismo (hipercalie- ‘mia hiponatremia), una miostis(incremento de CK) o sospechar 4e un hipotioidismo (hipercolesterolemia). La presencia de pro- tcinuria puede observarse en animales con problemas inmno- Aparato picestv0 _/ 209 ‘mediados como lupus eritematoso sistémico, Elexamen de heces puede ser muy stil en zonas donde exista Spirocerca lupi. Los animales con un megaes6fago congénito 0 idiopdtico no suelen Dresentar alteraciones en estas pruebas. Otras pruebas que deben realizarse en los animales con megaes6fogo sn la determinecign de anticuerpos contra el receptor de acetlcolina (miastenia gra- ve). T4 y TSH (hipotiroidismo) oe test de estimalacin con ACTH (hipoadrenocoricismo). Teniendo en cuenta cada caso clinico, pueden ser de utildad realizar otras pruebas de laboratorio (de- terminar plomo, toxicosis con organofosforaios, andlisis del LCR, electromiograffas, serologias contra moguillo, RM, ec.) La endoscopia no es util para determinar Ia causa del megaeséfago. Solo es itil si se sospecha de una esteno- sis u obstruccién, o para confirmar la presencia de una esofagitis. EI pronéstico del megaes6fago es muy variable. Los ‘mejores resultados se consiguen con un diagnéstico ini- cial y un tratamiento dietético intenso. El megaes6fago congénito tiene un prondstico grave; con un tratamien- to dietético y de manejo adecuado, de un 20 a un 46 % de los animales pueden recuperar la funcionalidad del es6fago, siempre que éste no se haya dilatado excesiva- mente. El megaeséfago idiopdtico en animales adultos es muy grave, ya que raramente recuperan la funcionalidad del es6fago y suelen ser eutanasiados por no poder ingerir nutrientes 0 mueren a consecuencia de una neumonia. 1 50% de los animales con un megaes6fago debido a una mias- tenia grave focal pueden recuperar Ia funcn del es6fago. Los ‘animales con un megaeséfago secundario a una polimadiculone- Lurts, polimiositis, lupus ertematoso sistémico o botulismo pue- den recuperarse si se tran correctamente ‘Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de anima- les con megaessfago son disminuir la frecuencia de las regurgitaciones, prevenir la sobredistensién del es6fa- £0, aportar nutrientes al paciente y tratar Jas complica ciones y la neumonfa por aspiracién. El tratamiento dietético y de manejo es el més eficaz en estos animales y el més util. La dieta debe ser de alto contenido calérico, con una consistencia variable de sélida a Ifquida teniendo en cuenta la respuesta particu- lar de cada animal. La posicién del animal durante la ingestién debe ser elevada para facilitar el transito del alimento. Para ello se puede utilizar una escalera de 2-3 escalo- nes. Se aconseja dejar el animal en esta posicion durante 10-20 ‘minutos después de comer, para que por gravedad la comida Ile- gue al estémago Cuando la causa del megaes6fago es una hipomotili- dad, se pueden utilizar férmacos procinéticos como la ‘metoclopramida 0 antiulcerosos como la ranitidina, ci- metidina 0 sucralfato, para reducir la esofagitis por re~ flujo. En aquellos casos en los cuales se determina la causa del megaesofago, el tratamiento es el de la enfermedad primaria. 20 Esofagitis Parovocia MEDICA VETERINARIA Se define como la inflamacién de la pared esofiigica. Etiopatogenia. Existen diferentes causas que pueden desencadenar una esofagitis, destacando aquéllas por la presencia de reflujo gastroesofaégico, proceso que se ca- racteriza por una disfuncién del esfinter esofigico infe- rior que permite el reflujo del contenido géstrico o i testinal hacia el es6fago. Esto irrita la mucosa esofiigica y disminuye la motilidad del es6fago. Esta disminucién de la motilidad permit, a su vez, el ciimulo de alimento instaurdndose un ciclo vicioso de irritacién-inflamacién- hipomotilidad. Existen diferentes factres predisponentes a una esofagitis por reflujo: + Eltono del estintr esofigico inferior disminuye durante anestesias, cuando el animal duerme, con medicamentos preanestésicos 0 durante loracotomias. + Cualquier cambio en los factores anatomicos que conti- ‘buyen ala presion normal del esfinter esofégico inferior redispone arefluj gastroesofigico, pr ejemplo hernias diafragméticas, de hiato 0 gastroesofdgicas. + Elaumento en la frecuencia de las contracciones gfstl- cas o en el volumen del contenido gistrico puede contri- buir a aumentar el reflujo gastroesofigico. Esto sucede con obstrucciones pildricas © problemas de hipomot dad géstrica, + Unaesofagitis compromete la respuesta correcta del e56- fago frente aun refijo gastroesofigico debido a que dis- ‘minuye el tono dela musculatra lisa, credndose un ciclo ‘icioso que autoperpetta Ia esofagitis. tras posibles causas de esofagitis se detallan en la ta- bla 8. Cuadro clfnico. Los sintomas clinicos de una esofagi- tis pueden ser de tipo inespecifico (anorexia, depresiGn, ficbre, pérdida de peso y deshidratacién) 0 derivados de la irritacién esofégica (disfagia, regurgitacién, deglu- cién constante, salivacién excesiva o dolor en la deglu- »)- Una esofagitis moderada se limita a la mucosa y cura con rapidez sin causar fibrosis. Una esofagitis intensa se extiende hasta la capa muscular y causa tleeras per- sistentes, formacidn de estenosis e, incluso, perforacién esofigica. Diagnéstico. La historia clinica nos puede orientar hacia una csofagits si se detectan alguna de las causas predisponentes como anestesia previa, ingestion de cuerpos extrafos,vémitos crénicos ‘© persistetes, o afecciones que disminuyen el tono del esfinter esofégico inferior E1 examen fisico suele ser inespecttico, aunque en algunos a ca- 1805 se puede apreciar dolor en la palpacién cervical, glostis 0 faringitis si se han ingerido sustanciastxicas. Radiografias: + Simples. Se pueden apreciar pequefias acumula- cciones de aire debido a la hipomotilidad esofégi- + Reflujo gastroesofigico + Incompetencia del esfinter esofgico inferior, derivada de ‘una anestesia general, defecto de biato, vémitos peristen- {es 0 terapia anticolinérgica + Vias areas estrechas(razas braquiocéalas) + Reflujo por mala posicion de catéeres nasogistricos o de faringostomia que sobrepasan el esfinterexofSgico inferioe yy llegan al estmago + Vomitos persistent o crénicos + Ingestion de custios: eidos,alealinos 0 férmacosirtan- ts como pastilas que quedanretenidas en el exfago (espe- cialmente importante en gatos pues presentan un tinsito «soffgico de medicamentos més lento que el pero) + Ingestiin de comida muy caliente + Trauma fisico por everpos extrafios + Agentes vivos (calicivius en gatos, Spirocerca lupi en el perro) “Tabla 8. Caasas de esofagitis. ca u opacidad caudodorsal en el t6rax si existe hernia de hiato. + De contraste. Con bario liquido se pueden iden- tificar zonas de hipomotilidad o destacar irregu- laridades de ta mucosa o estenosis. + Radioscopia. Permite valorar la presencia de hi- pomotilidad esofigica o reflujo gastroesofigico. La endoscopia es 1a forma mis fiable de diagnosticar una esofagitis. Las lesiones suelen localizarse, en la _mayorfa de los casos, a nivel del esfinter esofiigico infe- rior. En los procesos mds leves se puede apreciar erite- ma y petequias focales, y en los més graves petequias, cerosiones, tlceras o irregularidades (pequefios granulo- mas) en la mucosa. El diagndstico diferencial se debe realizar con el me- gaesGfago u otros procesos que cursan con hipomotil dad, estenosis esofgica, compresiones por persistencia de anillo vascular © masas periesofigicas, hernias de hiato, gastritis 0 dlceras gistricas que causen vomitos persistentes. EI pronéstico suele ser leve con tratamiento médico, salvo que se produzca una estenosis. ‘Tratamiento. En los casos de esofagitis aguda se debe intentar hacer reposar el es6fago tanto de agua como de comida durante 24-48 horas. Un vez reintroducida 1a comida, se deben administrar en cantidades pequefias y de forma frecuente, a base de una dieta blanda rica en proteinas y baja en grasa (la grasa retrasa el vaciado ‘gdstrico y relaja Ia presién del esfinter esofigico infe- rior) durante 3-4 semanas, todo ello encaminado a recu- perar el tono adecuado del esfinter esofigico inferior. En esofagitis por reflujo se deben evitar las comidas por la noche porque reducen el tono del esfinter esofé- gico inferior durante el suefio. Las esofagitis intensas © graves obligan a colocar un catéter de alimentaci6n géstrica para administrar nutrien- tes y dejar descansar el es6fago inflamado. Avaratopicestivo _/ —_2i1 Enel caso de una esofagitis provocada por agentes catis- ticos o quemaduras se debe: + Retirar inmediatamente el agente edustico. * No inducir el vémito, * Administrar protectores neutralizantes, seguido de la succién del contenido géstrico si es posi ble. Para productos alcalinos administrar vina- are (diluido al 1/4 con agua) o zumo de limén. + Aspirar el contenido géstrico del eséfago si se produce reflujo durante una anestesia y, si es po- sible, realizar un lavado del eséfago con suero fisiolégico. Otras estrategias que deben utilizarse en el tratamiento de una esofagitis son: + Protectores de la mucosa (sucralfato: 1 g/animal dilvido en 5-10 ml de agua, v.0., cada 8 6 12 ho- ras), Promueve la cicatrizacién y protege la mu- cosa del es6fago, siendo uno de los tratamientos mis eficaces. + Antagonistas histaminérgicos H, (cimetidina, ra- nitidina, famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) para reducir 1a acidez del contenido gasirico y el efecto del reflujo gis trico. + Férmacos que promueven el vaciado géstrico (metoclopramida), 30 minutos antes de la comi- da, + Comtcoides (prednisona: | mg/kg, vo. at dia) para evitar Ia formacién de una cicatrizacion o reduc la inflama- ‘ign (aunque su eficaciaesté en entredicho). + Losantibidticos estén indicados si existe una neumonta bbronconeumonia. El tratamiento debe mantenerse durante 5-7 dfas en le- siones leves y hasta 4 semanas en esofagitis graves. Obstrucciones y cuerpos extrafios Los cuerpos extrafios ingeridos suelen localizarse en las zonas de menor distensién, como son la entrada torici- cca, base del corazén ¢ hiato diafragmatico. Etiopatogenia, Las obstrucciones esofiigicas pueden estar causadas por cuerpos extratios (huesos, anzuiclos de pesca, agujas, palos, juguetes, etc.); masas (inflama- torias o neoplisicas) intra o extraluminales, esofégicas © paraesofigicas, y estenosis esofigicas. El cucepo extrafo retendo causa una obstruccin mecénica par- cial o completa. En el lugar de la obstrucci6n se suele producir un espasmo muscular y un edema tisular alrededor del cuerpo extra- fo, que dificltan din mds e trénsito esofdgico y agravan la le- sin en el esfago. Una presi sostenida sobre el es6tago puode causar necrosis, tceras, fistulas 0 perforacion de éstey, conse- cventemente, infeccign de ls estructuras adyacentes. Cuadro clinico. Depende del grado de obstruccién, ta- ‘mafio del cuerpo extrafio y duracién de la obstruccién esofigica. Los sintomas asociados una obstruccién esofiigica 0 cuerpo extrafio pueden ser: regurgitacin de comida y agua, hipersalivaciGn, disfagia, odinofagia, movimien- tos de deglucién repetitivos o persistentes, anorexia de- bida al dolor esofigico y sintomas respiratorios si exis- te mediastinitis o neumonfa por aspiracién, Diagnéstico. En el examen fisico los hallazgos son muy variados; pueden ir desde la presencia de halitosis por necrosis de la mucosa del es6fago 0 fermentacién de comida 0 del cuerpo extraio ingerido hasta palparse la obstruccisn si afecta al es6fago cervical o sintomas ines- pecificos tales como letargo y fiebre si el animal padece bronconeumonfa por aspiracién, EI hemograma puede mostrar una leucositosis con desviacién a Ja izquierda; la bioguimica suele ser normal. Las radiograffas simples pueden mostrar una acumula- ci6n de gas cranealmente a la obstruccién, presencia del cuerpo extraiio, neumomediastino, neumot6rax 0 evi- dencia de mediastinitis o infiltrado pulmonar alveolar en neumonfas. Las radiograffas de contraste son stiles para observar cuerpos extrafios radiotransparentes 0 detectar perforaciones, Si se sospecha de una perfora- cién se debe utilizar un contraste yodado. La endoscopia esofégica permite visualizar el cuerpo extrafio 0 la obstruccidn esofagica; determinar el grado de lesin de la mucosa esofagica; extraer el cuerpo ex- trafio y obtener muestras para estudios anatomopatolé- gicos. El diagnéstico diferencial se realiza con masas esofiigi- cas 0 periesofagicas, neumontas 0 mediastinitis de otras causas 0 esofagitis intensa. Cuanto antes se extrac el cuerpo extrafio mejor es el Pronéstico ya que hay menor grado de lesiones en el es6fago. Un tercio de los animales con obstrucciones esofigicas por cuerpos extratios presentan complicaciones como: leeras (prondstico leve), perforaciones o necrosis (pro- néstico grave), secuelas permanentes como diverticu- los, estenosis 0 defectos de motilidad. ‘Tratamiento. La presencia de cuerpos extrafios se con- sidera una urgencia. Cuanto més tiempo permanece el cuerpo extrafio en el eséfago, mayores posibilidades de tlceracién y perforacién, por lo que éstos deben extracrse lo antes posible. Exrraccién mediante endoscopia. Se puede wiilizar endoscopia exible o rigida (existen diferentes tipos de férceps para Ia ex- tracciGn de cuerpos extrafios). Los endoscopios rgidos son mis ils para exraercuerpos extrafos de gran tamafio, mientras que Ia endoscopia flexible lo es para los cuerpos extrafios pequetios y s muy stil para exraer anzuelos de pesca, Los cuerpos extraos distales pueden empujarsc hacia el estémago: los objetos digest- ‘es pueden no necesiareliminarse, no obstane ls no digest- bles deben extrarse mediante gastrotomia. Debe evaluarse con- ciemzudamente la mucosa esofégica despues de la extraccign del 2121 _PATOLOGIA MEDICA VETERINARIA ‘cuerpo extrafo para evidenciar erosiones, ticeras 0 perforacio- nes, Siempre es recomendable realizar una radiografia de t6rax después de la extracciGn del cuerpo extrao para descartar me- diastinitis 0 neumot6rax, Después de eliminar la obstrucciGn 0 el cuerpo extrao se establece un tratamiento médico para esofagitis. En algunos animales para evitar Ia fibrosis de la lesién puede ser necesario utilizar corticoides. La cirugia esta indicada en casos en los cuales no ha sido posible extraer el cuerpo extrafio mediante endoscopia, o si se sospecha de una neoplasia esof ica, para reparardefectos o perforaciones de la pared esofigica, © para colocar drenajes torécios. Estenosis esofigica Es el estrechamiento de la luz esofigica. Etiopatogenia. La estenosis esofiigica puede estar cau- sada por anestesias y gastroesofagitis por reflujo, lesio- nes provocadas por agentes quimicos o farmacos, cuer- pos extrafios, cirugias esofégicas y masas intralumina- les 0 extraluminales (neoplasias, inflamaciones 0 abs- esos). Estas causas svelen prodivcirinritacién, con inflamaciGn de Ia ‘mucosa esofgica, que evoluciona a una inflamacicn inensa que se extiende hacia las capas musculares, dando lugar a una cicatri- 2aci6n por fibrosis. La fibrosis resultate causa la stenosis de Ia luz esofigica. Desde que se produce una Jesin intensa de la ma- cosa hasta que se establece una fibrosis y estenosis sucien pasar entre 1 3 semanas. Cuadro elinico. Los signos clfnicos son los derivados de una disfuncién esofagica: regurgitacién, disfagia, ‘mejor tolerancia a los liquidos que a los alimentos s6l dos, apetito aumentado, tos 0 disnea secundaria a una deglucién desviada. Diagnéstico. La historia clinica suele sugerir la presen- cia de una estenosis (anestesia previa, cuerpo extraflo en es6fago, etc.). Las radiografias toricicas sin contraste no suelen poner en evidencia ninguna alteracién. Las radiografias de contraste permiten mostrar la presencia de una esteno- sis, ademds de poder apreciar su extensiGn y localiza- cin. La fibroendoscopia permite evidenciar la presencia de una estenosis, asf como realizar una biopsia para dife- renciarla de procesos benignos 0 malignos. Su inconve- niente radica en que no permite realizar el diagnéstico de masas periesofgicas 0 anomalfas vasculares. EI diagnéstico diferencial debe realizarse con masas periesofigicas (neoplasias, linfadenopatias, granulo- ‘mas), anillos vasculares persistentes o adherencias ex- traluminales causadas por un traumatismo torécico pre- vio. El pronéstico suele ser reservado, aunque si la esteno- sis responde a las sucesivas dilataciones el prondstico es leve, ‘Tratamiento, El mejor tratamiento es la dilatacién de la estenosis mediante un bal6n a una determinada pre- siGn. En general, se necestan de 2-4 dilataciones separadas en- tte s por unos 7-15 dias dependiendo de la gravedad de Ia este- ‘nosis la respuesta del animal. Las complicaciones de este pro- cedimiento son las esofagitsiatrogénicas 0 perforaciones esofs- sicas La dilatacion de ta estenosis esofigica debe ir acompatiada de tratamiento diettico y de manejo, tal y como se ha visto en el «caso de esofagits. El tratamiento dicttico, de manejo y medicamentoso debe pro- Tongarse durante 2-4 semanas después de la iltima dilatacién con ‘bala. Se aconseja repetir un esofagograma dos semanas despues e a dilatacin para reevaluar si perssten zonasestenosadas. Diverticulo esofagico Es una saculaciGn en la pared del esGfago que interfiere con la ‘motilidad normal. Etiopatogenia, Son poco frecuentes en el perro y el gato, pu- diendo tener un origen congénito 0 sdquitido. + Congénito. Se producen secundariamente « anormalida- des del desarrollo del es6fago, que permite la hernia de la mucosa a través de un defecto en la capa muscular. + Adquirido: + De pulsién, debido a un aumento en la presin intra- Tuminal del es6fago, como el que se observa en el caso de estenosis 0 cuerpos extraos. + Detraccién, derivado de a contraccin que se produ- ce en el essfago después de una fibrosis o inflama- cid periesofégica y que puede causar una eversién de la pared esofigica 1 caimuto de ingesta en el divericulo da lugar @ una esofagii Sicldiverticulo es de gran tamafio dificulta la correcta motilidad Cuadro clinico. Los sintomas clisicos se aprecian con tos di- verticulos de mayor tama e incluyen la regurgitacién pospran- dial, odinofagia y nfuseas. Los casos graves pueden perforarse dando lugar a una mediastinitis y sepsis. Dingnéstico. La historia clinica y el examen fisico son comu- nes con otros procesos que cursan con afeccidn esofigica. Las radiografias pueden mostrar una estructura con are 0 tejido blando unida al es6fago. Un contraste de bario puede poner en evidencia el diverticul. La endoscopia es stil para confirmar 0 verifica la gravedad del iverticulo y i hay lesiones asociadas (dlceras). A veces. es ne-

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