LCA: COMPLICACIONES

FRACASOS REVISIONES

Dr. Eduardo Zarba Sanatorio del Norte - Tucuman

COMPLICACIONES
Toma del injerto

INTRA-OPERATORIAS:

Caida del injerto al piso

Fijacion

Infecciones

POST-OPERATORIAS:

Rigidez
Les. aparato extensor
Dolor

COMPLICACIONES
Intra-operatorias
Toma del injerto:

a) Fractura de rotula
b) Ruptura tendones Isq.tibiales

a) Ruptura pared post.

Fijacion:

b) Ruptura injerto por tornilo

c) Fijacion insuficiente

Caida del injerto al piso:

COMPLICACIONES
Intra-operatorias
Toma del injerto:

COMPLICACIONES
Intra-operatorias
Fijacion:

COMPLICACIONES
Que hacer cuando un injerto cae al piso ??
a) otro injerto
Conducta:

b) esterilizarlo: Metodos quimicos

a) Iodopovidona 90seg.

1) Antisepticos:
b) Clorexidina 4% 90 seg.
a) Polimix.B + Neomic.90seg.
2) ATB de contacto:
b) Rifamicina 200mg/250ml. 10min.
Gentamicina 160mg./250mil. 10 min.

COMPLICACIONES
Post-operatorias
a) Infecciones:

Tasa 0,2 al 1,7%

Sospecha clinica: Puncion + cultivo + ATB
Mejoria: ATB segun cultivo + seguimiento

Sin mejoria: Lavado y debridamiento artroscopico + ATB

Retener los implantes

COMPLICACIONES
Post-operatorias
b)Rigidez:

Evitar perdida de extension

Si no avanza MBA

c)Lesiones ap. extensor:

Fx de rotula 1,3 % 60 dias

Tendinitis rotuliana, rehabilitacion

Laxitud residual

d)Dolor:

Lesiones cartilago
Deficit de extension
Mayor en mujeres y mayores

COMPLICACIONES
Post-operatorias
c)Lesiones ap. extensor:

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Reconstrucciones LCA 75 a 90 % resultados exelentes y buenos
Esto deja a un 10 a 25% de pacientes insatisfechos o con fallas

Clasificacion de las fallas :

1- Perdida de movilidad o artrofibrosis
2- Artrosis o dolor recurrente
3- Disfuncion del aparato extensor
4- Inestabilidad recurrente 0,7 al 8 % fallas del injerto

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Causas de fracasos o fallas :

1-Estabilizadores secundarios
2- Estado cartilago y meniscos
3- Seleccion del injerto
4- Tecnica quirurgica
5- Rehabilitacion
6- Motivacion y expectativas del paciente

FRACASOS - REVISIONES
Causas de fracasos o fallas :

47 errores de tecnica quirurgica 52%

22 lesiones traumaticas 24%

90 pac. ACL fallida: 7 falta de incorporacion 8%

3 artrofibrosis
3 sinteticos, alineacion, inest. resid.

Carson E. W. J Knee Surg. Vol.17 2004

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Causas de fracasos o fallas y tiempo :
- Mala tecnica quirurgica

Antes de los 6 meses: - Frac. Incorporacion injerto

- Rehabilitacion agresiva

Despues del ao:

- Nuevo trauma

Identificar la etiologia de la falla es el primer paso en la

planificacion de la reconstruccion.
C. Harner ICL. 2001.

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Fallas por tecnica quirurgica:
Es la causa mas comun de fallas e inestabilidad recurrente
Ubicacion no anatomica de los tuneles
Impingement de los injertos
Mala tension de los injertos
Inadecuada fijacion a los tuneles

FRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica:
Ubicacion no anatomica de los tuneles
Anterior: Tenso en flexion (mas frecuente)

Femur

Vertical: no controla la rotacion

Posterior: tenso en extencion

Anterior: Tenso en flexion, imping. extencion

Tibia

Posterior: Tenso en extencion imping.LCP

Interno/Externo: Imping. condilos

Cambia la long. del inj. cuando la rodilla se mueve, esto produce

deformidad plastica con elongacion o atrapamiento y rigidez.

FRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica:

FRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica:
Impingement de los injertos
Se evita posicionando bien los injertos y con la plastica
del intercondilo
El impingement puede comprometer la incorporacion
biologica
Actualmente se tiende a ser menos agresivo con la
plastica del intercondilo para no deformar la pared del
condilo

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Fallas por tecnica quirurgica:
Mala tension de los injertos
Disminuye movilidad

Sobretension:

Demora la revascularizacion
Degeneracion mixoide
Falla del injerto

Menor Tension:

Inestabilidad residual

La tension optima permanece desconocida

La variable mas critica es el angulo de flexion
al tiempo de la fijacion

FRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica:
Inadecuada fijacion a los tuneles
En los primeros 90 dias es primordial una fijacion adecuada
de los injertos a los tuneles.
Divergencia del tornillo femoral

La sospechamos:

Hueso osteopenico
Inadecuada fijacion tibial

Evitar la ruptura de los injertos por los tornillos, tiene

relacion con una correcta tecnica quirurgica que implica
respetar el paralelismo del injerto a la hora de colocar
el tornillo

FRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica:
Inadecuada fijacion a los tuneles
Divergencia del tornillo femoral

FRACASOS - REVISIONES
Fracaso en la incorporacion del injerto
Se sospecha en pacientes con instabilidad s/ trauma ni errores identificables

Idadecuada vascularizacion

Causas

Reaccion inmunologica
Stress shielding (aumentaciones)
Tipo de injerto

Influenciado

Respuesta del huesped

Tensiones biologicas (rehabilit.)

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Fallas causadas por traumas
Primer ao resistencia del injerto 30 al 50% del LCA sano
Tempranas: Antes de completar la incorporacion

Tardias: Despues de retomar la actividad

Tasa de rerrupturas 5 al 10 % en deportistas

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Fallas causadas por traumas

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Evaluacion preoperatoria
Tasa de reviciones con 50 a 75 LCA por ao de 2 a 4 reviciones
Historia

Examen fisico

Rx

RMN

Primaria

Etiologia :
Secundaria

En dos etapas: artrofibrosis o por tuneles agrandados

No tiene los resultados de las reconstruc. primarias (salvataje)

FRACASOS - REVISIONES
Evaluacion preoperatoria

FRACASOS - REVISIONES
Evaluacion preoperatoria

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Evaluacion preoperatoria
Anatomico

Tunel

No anatomico
Normal

Rx

Tunel

Agrandado

Si

Superpuesto
No (nuevo)

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Conducta en el femur
Caso 1 :
No anatomico
Tunel femoral:

No dilatado
No superpuesto

Solucion:

Otro tunel, dejando tornillo anterior

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Conducta en el femur
Caso 2 :
No anatomico
Tunel femoral:

Superpuesto
No dilatado

Si retiramos material queda un gran tunel

Dos etapas con injerto
Solucion:

Over de top
Allograft

STRI
Dos incisiones

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Conducta en el femur
Caso 3 :
Pared posterior rota al momento de la revision
Dos incisiones
Solucion:

Sistemas transversales
Endobutton

Utilizar la divergencia de los tuneles respetando su ubicacion

anatomica intraarticular, en el femur dos incisiones.

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Conducta en la tibia

Si se puede, otro si hay mas de un tunel con el primitivo

Divergencia lateralizando o medializando la entrada
Superposicion retirar tornillo, otro tunel y colocar los
dos tornillos para no debilitar la pared
Tunel agrandado allograft o en dos etapas con injerto

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Casos Clinicos

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Conducta con el material

Si se puede y no interfiere dejarlo, el retirarlo

produce tuneles agrandados
Los materiales biodegradables se pueden
atravesar sin necesidad de retirarlos
Si hay que retirar material ir preparado
set destornilladores , TV , etc.

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Video

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Seleccion de los injertos
H.T.H.

Homolateral
Contralateral ???

Tendon cuadricipital
Isquiotibiales
A favor:

Allograft
En contra:

Cosmetico
Menor tiempo quirurgico
Sin problemas de tamao
Incorporacion lenta
Reaccion inmunologica
Trasmicion de enfermedades
Alto costo

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Resultados
32 pacientes reconstruidos con allograft mas de 2
aos de seguimiento.

IKDC A + B (excelentes y buenos) = 50%

Cirugias primarias

IKDC A + B 92 al 95%

Bach Arthroscopy Vol 19 N 10 2003

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Conclusiones
Encontrar la causa del fracaso
Planificacion detallada
Procedimientos demandantes
Resultados mas pobres (salvataje)