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Cardiologia
Cardiologia
Cardiologia
CLINICO
par
el Ministeri
Publicacion auto rizada
como sopo rte valido SVP N .o 1.031
CARD
J. P
Servicio de
de la Sa
B
J.J. Pe
ED ICIO N
mayor
como a
D r. A.
de Cui
Dr. F:
Servic
Dr. A.
de Rad
Dr.].
Servic
D ra. M
Serv ic
Dr. G.
Unida
Infecci
Valvulopatias, 32
Mi o cardiopatfas, 82
10
Co r pu lm on ale, 98
11
Arritmia s, 102
14
Fig. 5. Sop lo
sist6lico tipo
eyecci6n norm al.
Etiologia
Fig . 3. M edici6n de la
presi6n venosa por
inspecc i6 n de las venas del
cue llo. AE : an g ulo esternal
de Loi s. AB: altura de la
ingurgit aci6 n yug ular
(no r ma l ent re 3 y 4 em ).
Cllnica
Exploraci6n
20
Fig . 7. El mismo
caso desp u es del
tr atarniento ton ica
cardiaco y di ur eti co :
desap arici6n del
derrame cisural;
per sist en lo s sig nos
de hi per tension
ve noca pilar pulmon ar
(redis t ribucion y
lin eas de K erl ey).
22
..-JLJL
01
011
~flr
7\r-
---L
VL
~:,
Clinica y exploraci6n
Tratamiento
24
26
La clasificaci6n en g ra dos de I a IV
y dep ende del g rade de in capacitaci
Infarto de miocardio
28
'oiiiIr
, ~
.---
Fig. 3. lnfarto
posteroinferior en fase
aguda: lesion subepidrdica
en DII, DIll y VF (elevacion
del ST); lesion
subendodrdica en VL, VI y
V2 (descenso del ST),
imagen especular del infarto
de cara posterior.
DI
"""01
~
011
Fig . 5. Infarr o de
mi ocard io anrerior
extenso en fase ag uda :
gra n cu rv a de lesion en
todas las pr ecord iales y
en 01 y VL, lesio n
sube ndocard ica en O Il,
n u: y V F (imagen
es pecu lar).
~.
01
Fig. 6 . E I mi sm o casu de
la fig u ra an terior en fase
de croni cidad : QS en
precordi ales dercchas y
persisten cia de la lesion
subepicardi ca en tod as las
precordi ales (segmenro
ST elev ad o). La
pe rsistencia de un
seg me nto ST eleva do a
traves del tiem po sugiere
la exis tenc ia de
ane ur isma ven tricu lar.
011
0 111
Estenosis mitral
Clinica
La disnea cs el pr ime r y mas frecu
(E M) , secun dari a a la hipcrtensio n
es de b ida al aum ento de la presion
es fue rzo y p ro g resiva, con exace rb
respiratori as, taqui arritrnia , esfu er z
d isne a paro x fst ica y eJ edema ag ud
de d isnea.
E n ocasiones, la aparic io n subita d
ve nt ricu la r elev ad a (ha b itualmente
p ue d e provo car una c risis de disne
que desa pare ce al brad ica rd iza r al p
lu speccion y palpacion
La ins pe ccion d a po co s d at os, q u iz
(en roj ccu m cn to de lo s po rn ulos ). S
fenomenos ausc u lta to rio s de la E M
ex p resio n de la in tcn sidad del arras
La tension art eria l baja, aunqu e pu
/ut scultacion
La auscultacion es la clave del di ag
m it ral, sisto le lim pia si n o ex is te in
chasq u ido de ap ertura de spu es del
de baja fr ecuen cia) m as 0 rrien os la
presistolico (desapa rece en fa fib ril
32
Radiologic
Elecrrocardiograma
No se co rr elacio na exactarn en te co n
irnportantes: a) Ond a P mitral: en D
nega tivida d > 0,04 scg . b) Fi b ri lacio
si no ha y re perc usio n sob re el V D ,
(fig. 5) .
Fonocardiograma
Ecocardiograma
Cateterismo
Insuficiencia mitral
La insuficiencia m it ra l (1M ) pu ed e p
34
presistoli co .
Clinica
Se ha de di stin gu ir la 1M cr oni ca d
1M cronica
1M aguda
Radiologia
tarnbien de l Y D . Signos d e HV C P
(fig s. 8, 9).
Electrocardiogroma
1M cronica , C rec im ien to d e la A l y
36
precedi d o
n o de cli c en el pr ol ap
Ecocardioorama
Cateterismo
Clinica
D isnea de las m isrnas car acteristica
trastorno fisiop at ol o g ico es el mis
datos. La presio n art er ial es n o rma
Auscultation
Primer ruid o de inten sid ad v ariab l
la 1M pred omin an te. So plo h o los i
dia st oli co con refuer zo p resisto lico
Rndiolooia
C recim ien to d e A I m a yo r q ue en
pu ed e ha be r cr ec imiento del V D .
g rad e de e vo luc io n (fig . 11) .
Electrocardioy rama
Fonomecanocardioy rama
Registra lo s d at o s de a m bas lesion
38
DI
-JH~
"-"'JL-JL.-
DII
Dill
Clinica
La estrechez del orificio a6rtico cr
(fig. 15), 10 que origina hipertrofi
presi6n). Cuando este gradiente e
aparecen los sintomas: disnea de e
sincope (35 %).
Inspeccion y palpation
Latido de punta no desviado, vig
frernito sist61ico en foco a6rtico.
Pulso
Es caracterfstico, parvus y tardus.
alta, por disminuci6n del volume
Auscultacion
Clave para el diagn6stico: soplo s
foco a6rtico; se propaga bien a pu
EA ligera el soplo se parece al no
severa el soplo es intenso y de gr
Radiologfa
Coraz6n de tarnafio normal, a vec
hipertrofia. Dilataci6n de la aorta
postesten6tica). En fases avanzada
haber crecimiento del VI Y signos
Electrocardiograma
,
Ondas P normales. AQRS no des
profunda en precordiales derechas
descendido y T negativa (sobreca
ser normal (fig. 17).
40
Insuficiencia
aortlca
Clinica
fA cronica
42
--'\r--+-
Dill
r-lL
VF
Fig. 18.
Ecocardiogr am a
del mism o caso .
Ecos dens os
d entro d e la a8,rla
que sug leren
ca lcificac io n
va lv ular.
Ventricul o
izqui er do
hi pert ro fiado .
En la IA di scr et a es no rm al. En la
Fonomecanocardioora/r IO
So plo sist6lico tipo eyecci6 n. So pl
despu es del seg un do ruido. Pulso c
pu lso bide riel/s. N o tien e ut ilidad e
Ecocardiograma
D ilat aci6 n del V [ co n hiperm otilid
de vo lu rnen) . Fluuering di ast61ico d
iitil para el seg ui m iento de la IA (f
Cateterismo
Util para valor ar eI gra do y tipo de
de eye cci6 n) y desca rta r lesion es as
despues de los 55 afios en el ho m b
angor. .
fA aguda
Se produce po r rotura de la va lvul
en la 1M ag ud a, suel e m anifestar se
au scult ar un soplo diastolico inte ns
Clinica
La disn ea tiene las mi srnas caracter
44
--J~
DI
~U~
DII
VL
~
VF
Radiologia
Puede ser normal en lesiones discr
crecimiento ventricular izquierdo.
Electrocardiograma
Es de poca utilidad para valorar la
Q en precordiales izquierdas va a f
de la repolarizaci6n en precordiales
aisladas (fig. 25).
Fonomecanocardiograma
Registra el vaiven. auscultatorio:
precoz. EI carotidograma puede se
tardus en la EA predominante y bis
Insuficiencia trlcuspidea
Clinica
En la IT funcional, generalmente
clfnico es cl de esta, que evolucion
ventricular derecha, IT. En estc m
AD, con dilataci6n de estas cavida
posible ascitis, etc. Puede existir h
La inspecci6n y palpaci6n proporc
yugular con onda A prornmente (
fibrilacion auricular). Se palpa cl v
dolorosa a la presi6n con eventual
Radiologia
Crecimiento de cavidades derechas
46
E xiste un e9 m po ne n te de es te nosis
izq uie rdo : A Q RS a 0, S p ro fu nda
pr ecordiales es tan tornad as a 1/ 2 em
derivaeiones izq u ie rd as (Dr , VL , V
(fig . 27).
Fonomecanotardioorama
Ecocardioora nia
Cateterismo
Clinica
lnspeccion y pnlpacion
L a inspeccio n y palpacion son muy
pal pa b le; onda A prominente, pr esis
en fib rilac io n aur icula r. Cu and o Ja H
cue llo es po co demostrativo. H ep at o
A uscultacion
Radioloo!
48
Valvulopatlas multiples
Tratamiento quirurgico . En la E
pr oduce sinto rnas. En las restantes v
valvul ar. En la valvul opatia aorti ca
ind icat iva de cirugfa. La aparicio n d
tratam iento quirurgi co 10 mas rapid
cierto en la EA.
E s m as di ffcil concret ar cl m omenta
E x ist en paramctros q ue pueden ayu
diarnetro ecocardiogd fico relesistoli
co nsid cr ars e qu irurgica a pesar de q
pu nt o d e vista clini co , si la presion
exi st en cam bios en la rep olarizacion
de la onda T en pr ecordiales izquier
super ior al SO %, la IA es quirurgic
sist 6li co tr ansaortico su perio r a 60 m
pa ciente este asin to rna tico .
50
~
0111
~~
VF
--..r
0~1r"-
-"4-
011
-..I"i
0 111
-v
VR
--
VF
52
Comunicaci6n interauricular ti
Es la for ma ma s hab itu al de la CIA
un a sob recarga de vo lu rnen de la A
pOI' hiperaflujo.
Comunicaci6n interauricular ti
Se t rata de una forma incom pleta d
de lo cali zacion baj a en el septo inte
pOl' hendidura d e la va lv u la se pta l
altura qu e la t ric us pide (10 no r m al
las CC y es m as frec ue nte en la ru
EI trast orno fisio pat ol ogico es eI m
la clin ica y la cxpl o racion so n id cn
m as cxp res ivos . EI ECG es el d ato
a la izqu ierd a en t re - 300 y - 900 p
de la rama izq uierda del h az de H i
auri cul ov entricular d e primer g ra d
quiru rg ico , tec ni carnente m as dific
valv ula mit ral por un a p ro tesi s, si
Comunicaci6n interventricular
La co rn unicacion interven tricula r (
un orificio anornalo en el tab iqu e i
aislada 0 forman do par te de si tuac
tr ansposicion de los g ra n des vasos
parte alta y medi a de l tabiqu c, en
alta y poste rio r (ma lform ac iones d
m uscu la r del tabiq ue .
EI paso de sa ng re de l V I al VD de
de la circu lacio n pulmon ar y un a s
Ecocaidioorama, En modo M, po co
cl dcfec to interventricul ar y el D o
Estudio hemodiiu un ica . Es uti l para
valo rar las resist en cias vascu lares p
ano rna lias asociadas y localizar la u
58
...J..--J__
0111
-Jk
VF
60
Jtv~
;rt- v
f
d+v7
izquierda.
--JlA-J'l .
01
Fig . 14.
Elect ro cardiog ram a
d e una n in a d e 10
afios co n pe rsisrcnc ia
d el cc n d uc to
arte rioso co n flujo
rn o d er ado .
Crecimien to
ve n tricular izq uicrdo :
A QR S a 0, q R e n
D 1, V L, V5 Y V6 , S
p rofun da e n Vl y
V ? , R alta en V5 y
V 6.
Estenosis pulmonar
Existe n d iv er sas fo rrnas de cstenosis
valv ular, pOl' fusio n de los velos val
m enos fr ecuen tes la infundi bular y l
N os refer ircm os aq ui a la forma val
a la eycccio n ventricular derech a pro
cavida d, co n hiper trofi a de la mi sma
manten er inicialm en te un gas to card
insu ficien cia card iaca der echa y el g
pu lm o nar pu ed e lIegar a desapar ccer
Tratamiento. Es q uirurgico , si la
pacientes sin to m aticos la ciru gia de
66
A tresia pulmonar
01
. .. . . ...
.
-- lJL ~
0"' .
Cl in ic a , Si eJ d ren aj e pu lmonar no
prim eros df as d e la vi da co n cia nos
Radiologia . E n la ra diografia el co ra
circulacio n pulmo n a r. Es tipica la i
cav as su perio res (fig. 34) .
Electrocardioorama. E I ECG es el m i
T mllcus
72
D~rI(1/~
~
VR
,"~~
D~L-L.J ~~
b loq u eo d
excen tr ico .
C a r d i o p a tf as corigenitas cianoti
Enfermedad de Ebstein
C lin ic a . La g ra v ed ad d e la lesio n
valvu la tri cuspide y d el cor toc irc u
g rave (A D g iga n te y ausen cia de
ins uficiencia card iaca de rech a se cu
d erc ch a . E n el rec ien n acid o , co m
y el cortoci rcuito seran m as acu sa
precoz ment e, pero que, despues ,
d esa pa rec e a veces de fo rm a es pec
La evo lucion d e la en ferm ed ad es
neona tal hasta la rgas su per vi ven ci
La disnea es d iscre ta. N o se pal pa
ex isten cia d e varios ruid o s: prim e
tricuspideo , te rcer y cu art o r uid o
d e IT. Lo s ru id o s sue len ser fuerte
Radiologfa . E s caracteristica: ca rd i
la A D falt an d o el arco p ulm onar
(fig . 36) .
74
Tratamiento. E I de la insuficie nc ia
Tetra/og{a de Fallot
78
.A..t--J\
DII
80
Fig . 42 , Ecocardi og ra rn a
bidim ensional de un a tet ralogia
de Fall er. La aorta (A o) ca ba lga ,
a crav es de un a co rnunicacio n
interventricu lar (e IV ), so b re el
ven tr iculo derecho (VD) y el
ven triculo izquier d o (V I).
Clinica
Radiologia
Tratamiento
Miocardiopatfa hipertr6fica
82
-dlr
~
011
----v
0111
~~
Ecocardiograma. Es eI rnetodo de el
La relaci6n tabique-pared posterio
desplazamiento anterior de la valva
especifico tiene un gran valor diag
los latidos extrasist6licos. Para alg
obstrucci6n y crea el gradiente de
una pendiente EF lenta y onda A g
del VI.
Pronostico y tratarniento
La evolucion de la enfermedad es
producir anger, sincopes 0 muerte
general mente a arritmias, es coher
antiarrftmicos: los bloqueadores be
de salida del VI por disminuci6n d
obstante, ser ia la de prevenir las ar
La amiodarona disminuye la incide
84
E s un a cn t id ad d iscutida y de dificil
ase mej a a la peri carditis constrictiva
ins ta ura cio n de otro tipo mas defini
86
15
em
II II I II III
Taponamiento
Taponamiento agudo
C linica
88
DI
- '
'"
~~.~
Dill
_I~
VR
VL
VF
~---
C/{niCII
R eflej a la difi cul tad del reto rn o ve
distension peri cardic a (calm a tam b
taquicard ia exccsiv a con lo s esfue
hepatomeg alia y asci tis. A veces s
pericard ico separado de l seg u nd o
Pericarditis constrictiva
Pericarditis cr o n ica
P rcse n ra co m o da te importa n te la
dc tec ta rad iol og ica y ecoca rdiog ra
pre sion venosa elcvad a, ing urgi ra
puede liega r a se r l1l uy important
un tercer ruid o y no exis te derram
restrictiva, aunqu e en esta no hay
discreta q ue no ex istc en la peri ca
PM.-
I'--_
_.J--A
J'---
~-~
1'I" ,~
. . .' ~
~~~
. ~.
-
. f
92
Clfnica
En terrninos abso lu te s la E I so b re p
las complicacio nes m as se rias q ue p
precoz si ap arece de n tro de lo s 2 pr
tardia si aparece despu es. La E I tard
similares a la EI so b re valv ula nativ
En las formas p reco ces lo s ger m en e
co ag ulasa n egati ve s. co rine baet erias
co n tarnin acion pr o ced e de la p ro tes
94
Fig. 2. M anchas de J an ew ay
en la planta del pie.
la misrna .
T r atamiento
D eb e basa rse en el resultad o d el he
rei mp lantaci6 n de la pr6 te sis.
en te roc ocos.
Tra t arrriento
96
Fig . 5. Ecocardiograma
m od o M . Endocarditis
infecciosa sobre val vula
mitral nat iva. Se ap rc cian
ve rrug as a nivel de la valv a
pos te rio r (V M P) . VMA :
Valva m itra l ant erior . PP :
pared po st erior. SEP:
rabi qu e in terven tric ula r.
Radiologia
La radi ol o g ia d ep en de de la neu m op
aprecian la p rorninen cia de las ra mas
am bos hilio s; el arco me dic progres
la arte ria pulmona r, de sus ramas y
de recho , y en las fases ava nz ad as, la
derechos (fig . 2) .
EC C . M ues tr a crecimi ent o de ca vid
ecoca rd io g ram a.
Eco ca rdioo ramn, La o b tencio n d e b ue
frontera q ue represen tan las altera c
entre el tran sdu cto r y el corazon) .
EI laboratorio propo rcio na datos p ro
policitemia, hi po xi a, hi percap nia, et
La causa m as frecuen te es el tr o mb o
sospechar ante un a clinic a d e d o lor t
y disnea, a ve ces esp ut os hem op toi c
sugesti vos de sob recarga ventricular
so breca rga de rcc ha ag ud a, q ue p ro d
circu lacion sisternica con hip o tens io
pu d iend o m orir el en fer mo en po co
clinica desc rita
Radiologia
~Ir-r-r-r
01
~lJJLNLJJl
011
-v\
VR
llTl
VL
.;JW~l
-MU
0111
VF
100
(rSr' en VI , 5 ernpastada en
codas las derivaciones
preco rd iales). Varon de 60
afio s obeso co n fractura de
femur y vendaj e de yeso;
cuad ro de di snea subita, do lor
toracico y expecto racion
hem o ptoica discreta . B) EI
mi srno caso al cabo de 24
horas. N ormalizaci6 n del
tr azado . A.QR5 a 0
desaparici6 n del bloqueo de
ra m a der echa .
0
Di
Fig . 5. T ro mboemboli sm o
pu lmonar rna sivo, que afect a la
ar ter ia pulm o n ar der echa y su s do s
r am as p rincip ales.
pulmonar.
Clinica
Aunque para el diagn6stico de un
elec t ro ca rd ic g rarn a (ECG), es pos
ana m n esis cuidadosa. Hemos de t
tr an sitorias y no existir en el mor
Ad emas , el diagnostico de un tra s
tr at ami cnto , deben considerarse d
ve n tricu la res en una persona sana
tr at arni e nt o , m ientras q ue si inc id
rni o cardi o pueden ser caus a de rn
ventricul ar.
Tres pr eguntas son cla ves en la an
en su ritrn o ca rd iaco:
1. C6 mo a pa rec en y c6 mo termi
102
irreg ular.
Bradiarritmias
. Bloqueos
Bloqueo de primergrado
Bloqueo auriculoventricular (B
I ya descr ito y b) BA V de segu nd o
Son los m as frecu entes. Se car act e
tres es co nduc ida a los ventrfcul os
estado int errnedio en tre el BA V de
may o rfa de las ondas P no con d u
104
tv-
--l\,-01
Oil
V-
0111
Eleetrocardiograma.
1. O nd as P con fr ecue ncia n o r m a
compl ej o Q RS.
2 . Co m plejo QRS habi t ualm ente
considerablerne nre m enor a la de l
3 . La fr ec uencia ca rd iaca es sie rn p
Bloqueos de rama
106
-"
011
-J...
01
ooy-v
amr-vc
Caracterlsticas
H emibioqueos
Hemibloqueo anterio r (H A R I) .
Ca racteristicas
1. AQRS h ip cr d es vi ad o a la izq ui e
2 . q R en DI y VL, co n tiemp o de
scg u nd os en VL (en V6 la de flex i6 n
sugie re c recim ie n to ve n t ric ula r izq u
3 . Ern pastarnientos 0 m ell adura s en
4 . S an ch a y em pastada en V5 y V
5 . Q RS d e duraci6n no rm al 0 disc
(fig . S).
H emibloqueo posterior (H P R I) .
aislada; su ex iste nc ia s ug ier e ca rd io
co ro n aria de recha .
Caracteristicas
108
C aracteristicas
1. B RD (RsR' en VI).
2. AQRS desvi ado a la derccha (en
3. M orfologfa de l QRS en D Il, DI
(R alta co n ernpas ta mie nto s en su r
VF ~ 0,055 seg) .
4. Au sencia de criterios electricos 0
izq uierdo.
Ritmos rapidos
In cluimos en este apartado los ritm
pr opi amente dicho s (taquiarritmias)
ano rnalos y las arr itm ias ve nt ricula
C aracteristicas
1. O nda P de rnorfologfa ano rna la.
2. Ellatido ecto pico est a adelantado
sinu sal: su mo rfologia es sernejante
3. Pausa compensad or a postextrasi
Las ex trasisto les se pre sentan en oca
una cx trasisto le cada dos 0 tres lat id
110
rr1f1!V'1f1I1f1
~(fl~oYrn
~111!frYr(tf
V3
Causas
1. Crecim iento de la auricula izquie
2. E nfermedades que producen fibr
Las enfe rme da des mas frecuentes so
cardiopatia isqu ernica 0 hipertensiva
Caracteristicas
1. Ritmo irreg ular.
2 . O nd ulacio n irregul ar en la linea
m usc u lar, so bre todo en en ferm os c
sabre la linea de base; en esto s caso
3. QRS y T nor males , aunq ue ca n
Arritmias v entriculares
Extrasistoles ventriculares . So n latid o
un foco irri ta ble localizad o en cualq
Son frecuent es en tod as las ca rdio pa
ag uda del in far to de m iocard ia, pud
112
~
V2
~V
Caracteristicas
1. Co m p lej os Q RS q ue sc su ceden
m o rfo logfa ab errada .
2 . O nd a P de frecuencia m as len ta
d efl ex io n es sob re el QRS (fig s. 15,
frecue nt e) pued e se r nec esario el re
der echo. Esto es irn portan re en alg
su p ravent r icular co n bloqu eo d e ra
derecha ); en estes caso s el co m p lej
taq uica rd ia v ent ricula r. E sta situ aci
un a ta q uicard ia su p raven t ricular de
Diagllostico d!(erellcial
~vf\v
~Wwm
Bradiarritmias
Taquicardias
Taquicardia sinusal
Taquicardias supraveniriculares
EI episodio agudo suele responder
masaje del seno carotfdeo (solo de
compresi6n de los globos oculares,
estimulaci6n farfngea, etcetera.
116
=[\M
-
J))lM)WrJN
Putter auricular
Las crisis ag udas a veces son diffc
para el tratarnient o del Outer aur ic
50 % de los casas la arr itm ia revi
sinusal.
El verapamil 0 el p ro pranolol aso
pueden ser ut iles, La quinidina, fa
casos, no debe ad m in istrarse en el
utilidad un a vez conseguida la rev
EI Outer auric ular se tolera bien so
frecuencias entre 70 y 80 por min
que debe ser tra tada siem pre; si n
cardioversi6n es rnuy eficaz.
Fibrilacion auricular
EI objetivo pr im ordi al en la arritm
ventricular, qu e pue de se r mu y ra
La digo xin a intravenosa (0,50 m g
pr esen cia de WPW). EI verapa m il
am iodaro na, to das por via o ral, a
o ralmente, como dos is un ica) solu
llegan a lo grarse frecuencias acept
En casas de fibrilacion auricular r
cardioversi6n , procedimiento que
au ricular idiop atica 0 secundaria a
tr ast orn o endoc rino . Si la fibril aci
au ricula izqu ierd a g rande , la arrit
es mej or hacer un tr atamiento a p
en estes casos) para rnantener frec
01
-.-.i
VF
120
(Ilecha).
= I~WWJMVW~
-
N~M8rr
_._
Tratamiento
122
Clinica
Radiologia
Clinica
d ireccion es.
Clinica
Radiologia
En el 90 % de lo s casos se ap recia
126
Fig . 5. Arteriografia d el
mi sm o caso . No siem p re
la radiol og ia es tan
ex presiva, siend o a
m enudo m uy difici l la
detecci6 n rad io grafica de
un aneurisrna.