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Taller Exploracioìn Neuroloìgica. CAD
Taller Exploracioìn Neuroloìgica. CAD
ECOE
Araceli Alonso Cnovas
Iigo Corral Corral
Juan Carlos Martnez Castrillo
Servicio de Neurologa
Hospital Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal
ndice
Generalidades de la exploracin neurolgica
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Exploracin de la sensibilidad
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Exploracin de la fuerza
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. 31
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Pasos
1. Determinar la presencia o no de focalidad. Focalidad es toda aquella prdida de funcin
neurolgica que sea objetivable con la exploracin, es decir, es un signo, no un sntoma que nos
relate el paciente. Para explorarla hay que seguir una sistemtica.
1.1 Exploracin de las funciones superiores
1.2 Exploracin de los pares craneales
1.3 Exploracin de la sensibilidad
1.4 Exploracin de la fuerza
1.5 Exploracin de los reflejos
1.6 Exploracin de la coordinacin y de la marcha
Hay ms aspectos que debern explorarse en profundidad segn la clnica, como por ejemplo
los trastornos del movimiento, que no van a ser objeto de esta prctica
2. Localizacin del dficit neurolgico. Determine en funcin de los hallazgos de la exploracin
la localizacin y el sndrome que presenta el paciente:
Msculo: miopata
Unin neuromuscular
Presintica
Postsinptica
Nervio o nervios perifricos o pares craneales
Mononeuropata
Multineuropata
Polineuropata
Plexo: plexopata
Braquial
Lumbar
Races nerviosas: radiculopata, determinar que raz es
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El test de Mini-Mental permite una evaluacin del estado mental de una forma rpida, fcil y sin
duda incompleta. Sin embargo, es muy til en la deteccin de deterioro cognitivo. Por ello es
importante que est familiarizado con esta prueba.
Pasos
1. Empiece por explicar el procedimiento al paciente y lo que tiene la intencin de
evaluar. Usted va a estar haciendo una serie de preguntas, algunas de las cuales pueden
parecer un poco elementales al paciente, pero usted le explicar que forman parte de una
prueba consolidada en la deteccin de deterioro cognitivo o intelectual. Deber anotar las
respuestas correctas del paciente. Una puntuacin de 23 o menos indicara deterioro
intelectual.
2. En primer lugar, evaluar la orientacin en el tiempo . Pdale que le diga el da de la semana,
da del mes, mes, estacin y ao. Cada respuesta correcta recibe una puntuacin de 1
punto. Mximo 5 puntos.
3. A continuacin evaluar la orientacin en el espacio. Pdale que le diga el lugar dnde estn,
en qu planta, en qu ciudad, en qu provincia y e qu pas. Cada respuesta correcta
recibe una puntuacin de 1 punto. Mximo 5 puntos
4. Nombre tres objetos (p.e. peseta, caballo, manzana) y pida al paciente que los repita, y
luego le dice que los recuerde que se los va a preguntar ms adelante. Se da 1 punto por
cada respuesta correcta. Mximo 3 puntos.
5. Exploracin de la atencin. Hay 2 maneras de evaluarla. Pida al paciente que comenzando
en 100 vaya restando progresivamente de 7 en 7 (93-86-79-72-65) (alternativamente segn
el nivel cultural a veces se hace empezando en 30 y restando de 3 en 3 (27-24-21-18-15)).
LA otra forma de explorar sera pidiendo al paciente que deletree la palabra "MUNDO" al
revs. Anote un punto por cada respuesta correcta. Mximo 5 puntos.
6. Pida al paciente que repita cada una de las tres palabras que le haba dicho anteriormente .
Anote un punto por cada respuesta correcta. Mximo 3 puntos.
7. Muestre al paciente un bolgrafo y pdale que le diga cmo se llama ese objeto; haga lo
mismo con un reloj. Un punto por cada respuesta. Mximo 2 puntos.
8. Pida al paciente que repita la frase: En un trigal haba cinco perros. Anote un punto si la
repite correctamente. Mximo un punto.
9. Pida al paciente que coja el papel que le va a dar con la mano derecha, luego lo doble por
la mitad y luego lo deje en el suelo. Un punto por cada accin que haga correctamente. Si
lo doblara ms de una vez es incorrecto. Mximo 3 puntos.
10. Muestre al paciente la frase CIERRE LOS OJOS y pdale que haga lo que est escrito.
Sin ms pistas. Un punto si cierra los ojos. Mximo un punto.
11. Pida al paciente que escriba una frase. Insista que debe ser una frase, no una sola palabra.
Puede ayudarle, diciendo que escriba algo que vaya a hacer o que haya hecho. Observe
que es el nico tem que permite alguna ayuda. Mximo un punto.
12. Pida al paciente que copie el dibujo que le presenta lo ms parecido posible. U punto si lo
hace correctamente: dos pentgonos, intersectados, con los lados cerrados. Mximo un
punto
13. Sume el total, el mximo es de 30 puntos.
14. Ofrezca el resultado al paciente y dele las gracias por su colaboracin
En esta estacin deber seguir una serie de pasos para examinar todos los pares
craneales. Asegrese de saber qu exploracin debe aplicar para examinar cada par
craneal. Aunque el orden puede ser personal, es muy importante que sea sistemtico
Asunto pasos
1. El nervio olfatorio ( Par I) de forma simple puede explorarse ofreciendo algo familiar para el
paciente para identificar y oler - por ejemplo caf o vinagre. De forma ms estructurada
pueden emplearse Snifng sticks o instrumentos de medida similares. Explorar cada
narina por separado: 1 percepcin, 2 identicacin.
Agudeza
Color
Campos visuales
Reflejos pupilares
Fondo de ojo
La agudeza explora con los optotipos de Snellen . Si el paciente usa gafas o lentes de
contacto, entonces esta prueba debe evaluarse con y sin ellas..
Optotipos de Snellen
Visin de colores, se prueba utilizando las lminas de Ishihara que permitan identificar
a los pacientes que son daltnicos.
Lmina de Ishihara
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Los campos visuales por confrontacin se evalan pidiendo al paciente que nos mire
directamente al caballete de la nariz mientras mueve un dedo en cada uno de los cuatro
cuadrantes. Pida al paciente que identifique qu dedo se mueve. La falta de atencin visual
puede explorarse moviendo de ambos dedos al mismo tiempo. La campimetra es la
exploracin ms precisa para explorar los campos visuales
Observacin: las pupilas deben ser redondas, del mismo tamao (una diferencia
de medio milmetro puede considerarse normal). La luz ambiental debe incidir de
forma similar en ambas pupilas
Reflejos pupilares. Pida al paciente que se tape un sin oprimir el globo ocular,
alternativamente puede colocar una mano verticalmente a lo largo de la nariz a
los pacientes. Enfrente la linterna frente al ojo y observe que se contraen ambas
pupilas, la pupila ipsilateral (reflejo directo) y la contralateral (reflejo
consensuado). Esto debe verificarse en cada lado, y ver que la contraccin de la
pupila es similar.
Reflejo pupilar al converger. Con la convergencia ocular se contraen ambas
pupilas. Pida que el paciente mire la punta del dedo del examinador u otro objeto
y que lo siga, usted acrquelo despacio hacia la punta de la nariz del paciente.
Observe la contraccin de la pupilas y la convergencia ocular
Finalmente el fondo de ojo, se explora en ambos ojos. Recuerde para explorar el ojo
derecho del paciente se coge el oftalmoscopio con la mano derecha y se explora con
nuestro ojo derecho; y al revs para el ojo izquierdo
Reflejo corneal
5. El nervio facial (NC VII) suministra ramas motoras a los msculos de la expresin facial.
Este nervio se evala pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos, suba las cejas, hinche
los carrillos, ensee los dientes, y arrugue el cuello.
Para llevar a cabo la prueba de Rinne, coloque un diapasn sobre la apfisis mastoides del
paciente y luego junto a su oreja y preguntar cul es ms fuerte. Un paciente normal
percibe ms fuerte el segundo. Alternativamente se le pide que diga cuando deja de or el
estmulo sobre la mastoides y entonces se acerca el diapasn al odo y se le pregunta si lo
percibe,
Para llevar a cabo la prueba de Weber, coloque la base del diapasn en el centro de la
frente del paciente y preguntar si el sonido se desva hacia algn odo. Normalmente se oye
por igual..
Prueba de Weber
Para explorar la parte vestibular se realiza explorando mediante el test de sacudida, la
maniobra de Dix-Hallpike, la presencia de pulsiones en la marcha, la marcha en estrella, el
signo de Romberg, y la presencia de nistagmus.
Prueba de Dix-Hallpike
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Exploracin de la sensibilidad
El objetivo de esta exploracin es determinar si hay dficit de la sensibilidad, y si lo hubiera,
definir el territorio, la estructura neurolgica responsable (nervio, polineuropata, plexo, raz,
mdula, tronco, tlamo, corteza), y su causa. El objetivo de esta estacin es que se familiarice
con esta exploracin y aprenda a ser sistemtico.
1. Tipos de sensibilidad
Superficial (vehiculizada por el haz espinotalmico)
- Toque superficial (algodn)
- Nociceptiva (aguja)
- Trmica (calor, fro)
Profunda (vehiculizada por los cordones posteriores)
- Vibratoria (prominencias seas) (diapasn)
- Posicional/Artrocintica (moviendo las articulaciones)
Cortical
- Discriminacin entre dos puntos (comps)
- Grafestesia
- Esterognosia
- Extincin sensitiva
En caso de que notara una zona con reduccin de la sensibilidad debe tratar de definirla
bien, en caso necesario puede dibujarla sobre la piel del paciente con un rotulador. Esta
zona de dficit debera dibujarlo en la historia clnica. Recuerde que es preferible explorar
de la zona de hipoestesia a la zona normal que al revs.
Observe si hubiera patrones conocidos de hipoestesia: polineuropata (guante y
calcetn), prdida de sensibilidad con nivel sensitivos (medular), prdida de sensibilidad
dolorosa en los brazos (siringomielia), hemihipoestesia sin afectar la cara (lesin antes del
tlamo) hemihipoestesia de un lado y facial del otro (bulbo, ms raro puente), mano y en el
mismo lado de la comisura bucal (tlamo), hemihipoestesia completa (tlamo o por encima
del tlamo)
2. Sensibilidad superficial. Pida al paciente que se coloque en decbito supino con los
brazos a lo largo del cuerpo con las palmas mirando hacia arriba. Advierta que le va tocar
con un algodn, y que debe decirle si nota en todos los puntos por igual. Es preferible
realizar esta prueba con los ojos cerrados. A continuacin toque ligeramente con el algodn
la cara y cuello, en ambos lados, hombros, brazos, antebrazos, manos; en el tronco por
todos los dermatomas de trax y abdomen; muslos, piernas y pies.
3. Sensibilidad dolorosa. Proceda como en el apartado anterior, usando una aguja estril
en lugar de algodn. Debe ejercer la presin justa que provoque dolor y no sangrado.
4. Sensibilidad trmica. Usando un objeto fro (metal) y otro caliente (cualquier otro
objeto). Suele ser suficiente con explorar la zona distal de las extremidades.
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7. Sensibilidad cortical.
7.1 La discriminacin entre dos puntos se explora con un comps de puntas, recuerde
que en este caso hay diferencias notables en las diferentes zonas del cuerpo (menos de un
milmetro en las yemas de los dedos, hasta 20 cm en la espalda). Se explora siempre con
los ojos cerrados. Las otras sensibilidades deben ser normales.
7.2 Grafestesia. Se explora escribiendo con el dedo u otro objeto un nmero o una letra
en la palma del paciente
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7.3 Esterognosia. Se explora dando al paciente un objeto que debe reconocer por el
tacto (clip, llave, moneda). Evite pistas que pueden ayudar a la identificacin (p.e. ruido de
llaves)
7.4 Extincin sensitiva o negligencia sensitiva. Se toca una mano, p.e. con un dedo, y se
le pide al paciente que identifique qu mano se le ha tocado, luego se repite con la otra
mano. Una vez verificado que la identificacin es correcta, se toca aleatoriamente una u
otra mano o ambas a la vez. En caso de extincin el paciente no identificar el toque en
una de las manos cuando se hace de forma simultnea.
Finalice la exploracin, agradezca al paciente su colaboracin y exponga sus resultados al
examinador: hallazgos, localizacin y causa.
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Tono de la rodilla
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Prueba de Barr
Prueba de Mingazzini
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Separacin de hombros
Flexin de la mueca
Extensin de la mueca
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Extensin de dedos
Separacin de dedos
Flexin de la cadera
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Extensin de la cadera
Flexin de la rodilla
Extensin de la rodilla
Flexin plantar
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Qu grupo muscular
estamos explorado?
0 ausencia de movimiento
1 movimiento sin
desplazamiento
articular
2 movimiento sobre el plano
3 contra gravedad
4 contra resistencia
5 fuerza normal
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(-) Ausentes
(+) Hipoactivos
(++) Normales
(+++) Vivos
(++++) Muy vivos o piramidalismo
1.4 Nivel espinal de los reflejos:
- Bicipital C5
- Estiloradial C6
- Tricipital C7
- Rotuliano L3-4
- Aquleo S1-2
2. Miembros superiores. Hay tres reflejos principales en las extremidades
superiores: bicipital, tricipital y estiloradial. Tambin pueden explorarse los
reflejos pectoral, estilocubital y de flexin de los dedos o de Hoffmann.
2.1 El reflejo del bceps o bicipital se explora con el brazo del paciente
apoyado en el regazo o sobre el abdomen (decbito supino), con los codos
flexionados 60 aproximadamente, colocando nuestro pulgar sobre el tendn
del bceps y golpeando el dedo pulgar con el martillo.
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Reflejo bicipital
2.2 Reflejo estilorradial. Con los brazos con en el reflejo bicipital, se golpea
sobre el radio, a unos 3 dedos por encima de la mueca.
Reflejo estilorradial
2.3 El reflejo del trceps o tricipital se explora con el brazo del paciente
colgado del del examinador, y se golpea directamente el tendn del
triceps proximal al codo. Alternativamente puede explorarse con el brazo
aproximado al cuerpo y el codo flexionado ms de 90.
Reflejo tricipital
2.4 En casos de hiperreflexia, cuando se sacude el tercer dedo, puede
provocarse una flexin del resto de los dedos (reflejo de Hoffmann)
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3.2 Reflejo aquleo. Con el paciente de rodillas en una silla, golpee en la parte central
del tendn rotuliano. Alternativamente, en decbito se flexiona la rodilla unos 90 y
se apoya sobre la otra pierna o se separa, se golpea el tendn igual. En caso de
hiperreflexia, cuando se flexiona el tobillo bruscamente, se pueden provocar una
serie de sacudidas (clonus).
4. Reflejos suprasegmentarios.
4.1 Cutneo-abdominales. Se exploran de fuera del ombligo hacia dentro.
Abarcan el superior de D6-9, mesogastrio D9-11 e hipogastrio D11-L1.
4.2 Cremastrico bulbocavernoso anal
4.3 Cutneoplantar. Con el paciente en decbito, se roza el borde externo de la
cara plantar del pie desde el taln hasta la base de los dedos, y desde ah se
dirige medial hasta la base del primer dedo. Puede ser flexor (se flexionan los
dedos) indiferente, o extensor (extensin del dedo gordo y apertura en abanico
del resto, tambin llamado signo de Babinski, y es indicativo de patologa de la
va piramidal).
5. Otros reflejos
5.1 De estiramiento: Maseterino. Con el paciente en decbito supino, ponga su
dedo ndice sobre el mentn, y golpee sobre el mismo. Puede observar el cierre
de la mandbula.
5.2 Primitivos: grasping, hociqueo, palmomentoniano, succin
6. Al finalizar, agradecer a la paciente por su tiempo y lvese las manos.
7. Ofrezca los resultados de su exploracin, con un diagnstico sindrmico, de
localizacin y etiolgico si fuera posible.
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5. Sentado o tumbado
ambos lados. Para evitar que se golpee en la cara, debera poner su mano libre
contra el hombro del brazo que estamos explorando. En los trastornos
cerebelosos suele haber hipotona y falta de control motor, que se pueden poner
de manifiesto con esta prueba
Explorando la diadococinesia
2.4 Explore la presencia de temblor en las manos, en reposo y al extender los
brazos.
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Prueba dedo-nariz
2.6 Prueba taln-rodilla. Lo mejor es hacerla acostado. Se le pide al paciente
que toque con el taln de la pierna derecha la rodilla de la izquierda y baje por la
espina tibial hasta e tobillo. Repita la prueba con la otra pierna.
Prueba taln-rodilla
6. Movimiento:
3.1 Pida al paciente que se ponga de pie. Observe la postura del paciente en
bipedestacin. Observe si la estacin (de pie con los pies casi juntos y con los
ojos abiertos) es estable, si hubiera inclinacin del tronco.
3.2 Prueba de Romberg. Desde la posicin de estacin, pida al paciente que
cierre los ojos, vigile que no se caiga. Observe si hubiera cierto bamboleo o
desequilibrio, danza tendinosa en los tendones del dorso de los pies. La
prueba es positiva cuando el paciente pierde el equilibrio y se cae al cerrar los
ojos.
Prueba de Romberg
3.2 Pida al paciente que camine, por ejemplo, al otro lado de la habitacin, ida y
vuelta. Si el paciente normalmente utiliza un andador, les permiten hacerlo.
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3.7 Marcha en tndem. Pida al paciente que camine punta-taln, como contando
pies.
Marcha en tndem
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Revisar la indicacin
Revisar contraindicaciones
Explicar detalladamente al paciente en qu consiste la exploracin y solicitar su
consentimiento: aclarar dudas y eliminar temores. Necesidad de colaboracin
del paciente.
Preparacin del material: agujas 19, 20 o 21 G, regla de presin, gasas,
guantes, campo y tubos estriles. Desinfectante (clorhexidina o povidona
yodada), alcohol 98. Anestsico local, aguja y jeringa.
Revisar estudios a solicitar: bioqumica, estudios microbiolgicos, citologa,
estudios inmunolgicos.
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Aguja con fiador colocado con bisel en el mismo eje de la columna (horizontal
en decbito, vertical en sedestacin).
Insercin de la aguja en el espacio elegido en plano horizontal perpendicular a
la piel, con ngulo hacia arriba de aproximadamente 30 para seguir direccin
de espacio interapofisiario (hacia el ombligo del paciente).
Si la aguja topa con hueso, retirar a espacio subcutneo y reintroducirla con un
ngulo diferente.
Tras entrar en espacio subaracnoideo (que se percibe como cese brusco de
resistencia a la aguja), retirar fiador para confirmar salida de lquido
cefalorraqudeo. Reintroducir rpidamente el fiador una vez confirmado.
Estirar suavemente las piernas del paciente para disminuir presin abdominal
que puede aumentar la presin de LCR
Extraer el fiador e insertar la regla de presin. Esperar a que la columna de
LCR se estabilice para obtener la medida de presin.
Permitir que el LCR gotee dentro de los tubos estriles. Recoger volumen de
LCR adecuado para los estudios solicitados en tubos diferentes. Guardar LCR
para congelar y archivar.
Retirada de la aguja tras la recogida de LCR.
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Pasos
1. Debe conocer los valores normales de LCR. Los ms importantes se dan en
la siguiente tabla. Tenga en cuenta que estos valores son para adultos.
Rango Normal
Apariencia
Claro y transparente
Leucocitos
Hemates
0-10 por mL
Protenas
20 - 40 mg / dL
Glucosa
pH
7,31
Presin
7- 18 cm de H 2 O
2. Debe conocer los valores del LCR en diversas condiciones patolgicas. Las ms
importantes aparecen en esta tabla:
Patologa
Apariencia
Leucocitos
Hemates
Protenas
Glucosa
Meningitis
bacteriana
Turbio
Neutrfilos
elevados
Normal
Elevadas
o muy
elevadas
Baja
Meningitis Viral
Normal o
ligeramente
turbio
Linfocitos
elevados
Normal
Normal o
elevadas
Normal
o baja
Meningoencefalitis
vrica
Normal o
ligeramente
turbio
Linfocitos
elevados
Normal o
ligeramente
elevados
Normal o
elevadas
Normal
o baja
Meningitis
tuberculosa
Normal o
ligeramente
Linfocitos
elevados
Normal
Elevadas
o muy
Muy
baja
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Patologa
Apariencia
Leucocitos
Hemates
turbio
Protenas
Glucosa
elevadas
Hemorragia
subaracnoidea
Sanguinolenta,
agua de lavar
carne
Normales
Muy
elevados
Normales
o
elevadas
Normal
o baja
Sndrome de
Guillan-Barr
Normal
Normal
Normal
H (slo
despus
de 1
semana)
Normal
o baja
Esclerosis Mltiple
Normal
Normal a
veces
linfocitos
elevados
Normal
Normal o
elevada
Normal
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