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DisfagiayAspiracion PDF
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DISFAGIA Y ASPIRACIN.
La disfagia es un sntoma que expresa la dificultad para deglutir, que puede ocurrir ante
sustancias de diversas consistencias o incluso con la propia saliva. La aspiracin se produce por
la entrada de cualquiera de estas sustancias a la va area, debido a la encrucijada anatmica de
la va aerodigestiva superior, y es un factor determinante de la gravedad de la disfagia. Por lo
tanto la disfagia y la aspiracin deben considerarse en conjunto como manifestaciones del
mismo proceso patolgico. Para entender estas alteraciones debemos conocer en primer lugar
los mecanismos fisiolgicos de la deglucin y a continuacin analizar las alteraciones que
ocurren en la misma.
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN.
La deglucin comprende el conjunto de mecanismos de transporte de los alimentos de la
cavidad oral al estomago. Se divide en tres fases correspondientes a las regiones anatmicas:
fase oral, fase farngea y fase esofgica:
Fase oral:
En esta fase se produce tanto la preparacin del bolo como su propulsin. La
preparacin depende de una correcta salivacin para acondicionar el alimento, y de una correcta
coordinacin de la musculatura lingual y oral, que dirige el alimento lateralmente para su
trituracin por las arcadas dentarias. La propulsin es un mecanismo de corta duracin y que
implica una coordinacin fina de diversos movimientos que son difciles de separar de la fase
farngea. Consiste en el transporte del bolo hacia la faringe, debido al movimiento lingual que
presiona el bolo contra el paladar duro y lo dirige posteriormente, entonces la lengua adopta una
forma de canal por la contraccin del msculo hiogloso, lo que abre el sello palatogloso y
permite el avance del alimento. El paso del bolo a travs del istmo de las fauces determina el fin
de la fase oral y desencadena el reflejo deglutorio.
Este tiempo de la deglucin est sometido a control voluntario, a diferencia de las
siguientes fases que sern involuntarias, por lo que se ver influido por el estado de las
funciones cerebrales superiores.
Fase farngea:
Es el conjunto de procesos comprendidos entre el paso del istmo de las fauces hasta que
el bolo atraviesa el esfnter esofgico superior (EES). En ella se produce la separacin funcional
de la encrucijada aerodigestiva, que impide el paso de alimento a la va respiratoria, para lo que
se requiere una perfecta coordinacin de los distintos movimientos. En esta fase ocurren cuatro
sucesos: el cierre del esfnter velofarngeo, la oclusin del esfnter larngeo, la propulsin del
bolo a travs de la faringe y la apertura del EES.
- La oclusin del esfnter velofarngeo comienza durante la fase oral y termina en la fase
farngea. Tiene por objeto aislar la orofaringe de la rinofaringe y as evitar el reflujo nasal de los
alimentos. La musculatura responsable de este movimiento son los msculos periestafilinos y
faringoestafilinos en contraccin simultnea junto con el zigos de la vula. Es necesaria
adems la aproximacin de las paredes laterales farngeas mediante la contraccin de los
msculos constrictores superiores farngeos, que inician el peristaltismo farngeo. Una vez
finalizado este mecanismo, el velo desciende contra la lengua y cierra el esfnter oral posterior
oponindose de esta manera al reflujo de alimentos de la faringe hacia la cavidad oral.
- La oclusin del esfnter larngeo se realiza por medio del cierre de tres sistemas de
vlvulas de abajo hacia arriba: Cierre del plano cordal por los msculos tiroaritenoideos y
cricoaritenoideos, que es el mecanismo ms eficaz. Cierre de bandas ventriculares por parte de
los msculos tiroaritenoideos. Y por ltimo basculacin de la epiglotis, gracias a dos
movimientos fundamentales, la elevacin del hioides que la coloca horizontalmente y la
contraccin del msculo interaritenoideo que la invierte de forma completa. Todos estos
movimientos aslan la va area de la digestiva, asistidos adems por el ascenso de la laringe
gracias a la contraccin de los msculos suprahioideos, situndose debajo de la base de la
lengua lo que ocluye tambin el vestbulo larngeo. Adems debido a la apnea que ya se inicia al
final de la fase farngea, en esta fase existe una presin subgltica positiva que evita tambin la
aspiracin.
- La propulsin del bolo a travs de la faringe es originada por tres fuerzas: Retroceso
de la base de la lengua que realiza un movimiento tipo pistn que coincide con el inicio de la
onda peristltica farngea, y el movimiento de la epiglotis que dirige el bolo lateralmente hacia
los senos piriformes. Peristaltismo farngeo provocado por la contraccin sucesiva de los
constrictores superior, medio e inferior. La accin sinrgica del msculo glosofarngeo que es
una expansin del constrictor superior.
- La contraccin de los distintos grupos musculares de arriba hacia abajo, y la
contraccin de los msculos suprahioideos y tirohioideos que realizan el movimiento
anterosuperior de la faringolaringe, junto con la apertura del esfnter esofgico superior,
provocan una diferencia de presiones que dirige el alimento hacia el esfago (fenmeno de
aspirado).
- El esfnter esofgico superior es una zona de difcil localizacin anatmica y
manomtrica. Parece corresponder a fibras del msculo constrictor inferior, msculo
cricofarngeo y fibras estriadas esofgicas. El EES en reposo permanece cerrado para evitar la
entrada de aire durante la inspiracin. La apertura del EES se produce al final de la fase farngea
y depende de dos mecanismos: La relajacin del esfnter, que se produce por inhibicin del tono
vagal, que deja de actuar sobre el msculo cricofarngeo. Este mecanismo es simultneo al
inicio de la elevacin farngea. La apertura del EES, que en reposo est pegado a dos planos
slidos, la lmina posterior cricoidea y la pared anterior de sexta vrtebra cervical, se inicia con
la elevacin del cricoides gracias a la contraccin muscular suprahioidea y tirohioidea, lo que
abre el EES que ya se encuentra relajado. Posteriormente se produce el cierre del EES que
recupera un tono dos o tres veces superior a su presin basal con el fin de evitar el reflujo
gastroesofgico.
- El tiempo farngeo termina con el descenso de la faringolaringe, enderezamiento de la
epiglotis y la reapertura del esfnter larngeo. Esta secuencia de movimientos protege de
aspiraciones de residuos alimentarios procedentes de la valcula. En conjunto la fase
orofarngea dura un segundo.
Fase esofgica:
Comprende el paso del bolo desde el EES hasta el estmago gracias a la onda
peristltica producida por las capas musculares esofgicas, la circular interna que se relaja por
debajo del bolo y se contrae por encima, y la longitudinal externa que acorta la longitud
esofgica. Este peristaltismo es ms lento que el farngeo y puede producirse a continuacin del
anterior, denominndose peristaltismo primario, o independientemente del anterior,
denominndose peristaltismo secundario, por compresin de la pared esofgica. Tanto el
peristaltismo primario como el secundario son propulsivos. Las ondas peristlticas terciarias no
son propulsivas, se producen en el cuerpo esofgico en presencia o ausencia del bolo, de forma
patolgica y asociando dolor. El esfnter esofgico inferior se abre por la presencia del bolo y
por el propio peristaltismo esofgico, permitiendo la entrada al estmago tras lo cual recupera
su tono evitando el reflujo gastroesofgico. Otros factores a tener en cuenta en esta fase son el
efecto de la gravedad y la existencia de una presin intraluminal negativa gracias a la
inspiracin y su efecto en la cavidad torcica.
Otro punto importante a tratar son las relaciones entre la deglucin y la respiracin. La
deglucin adems de ser la funcin responsable de la nutricin del individuo, presenta el papel
fundamental de proteger la va area de la aspiracin de alimento, secreciones, saliva y reflujo
gastroesofgico. En condiciones normales se produce una deglucin por minuto en una persona
consciente, siendo menos frecuentes durante el sueo. El proceso es tal como sigue: el estmulo
del nervio larngeo superior desencadena una apnea y una deglucin completa. Cuando una
orden de deglucin sale hacia los efectores perifricos, del centro deglutor bulbar salen impulsos
inhibidores sobre los centros respiratorios y en particular se inhibe al nervio frnico. La
inhibicin respiratoria se sigue normalmente de una espiracin, que supone un mecanismo
protector de las vas respiratorias ya que facilita la expulsin de residuos alimentarios. Este
mecanismo explica los fenmenos de desaturacin durante las comidas de enfermos con
insuficiencia respiratoria. A pesar de ello, prevalece la respiracin sobre la deglucin, de forma
que la hipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglucin mientras que la hipercapnia
aislada no lo modifica.
ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN.
En general las diversas etiologas que producen alteraciones de la deglucin se pueden
clasificar en dos grupos: orgnicas y funcionales.
ORGNICAS:
Por alteraciones anatmicas en afectan la va aerodigestiva.
a) Intrnsecas: a nivel de cavidad oral, faringe, laringe y esfago.
- Alteraciones congnitas: debido a malformaciones con afectacin de las diversas
estructuras implicadas en la deglucin.
- Procesos inflamatorios: pueden aparecer a distintos niveles y por diferentes causas.
Se produce disfagia por mltiples mecanismos como el dolor, la deshidratacin y la compresin
de la va aerodigestiva.
- Divertculos, estenosis, anillos y membranas: pueden aparecer a distintos niveles. El
divertculo de Zenker, en la zona inmediatamente superior al EES, divertculo de traccin en la
zona media, epifrnico en la unin gastroesofgica. Anillo de Schatzki en el tercio inferior
esofgico. Producen disfagia para slidos y sensacin de obstruccin.
- Cuerpos extraos.
- Neoplasias benignas y malignas: la deglucin se altera por mecanismos de tipo
mecnico, por obstruccin debido al efecto masa, disminucin de la distensibilidad y fijacin de
estructuras por la infiltracin, afectacin de los nervios produciendo parlisis muscular,
alteraciones sensitivas o dolor.
- Resecciones quirrgicas: el tratamiento quirrgico de las neoplasias produce
alteraciones de la deglucin que dependen del volumen, localizacin del tejido resecado y tipo
de tcnica reconstructiva empleada. Tambin se puede emplear la radioterapia, ya sea como
tratamiento nico o combinado con la ciruga, produciendo fibrosis y xerostoma.
b) Extrnsecas: a nivel de las estructuras adyacentes.
- Neoplasias benignas y malignas a nivel de ganglios linfticos, tiroides, paratiroides,
timo, mediastino, etc.: Producen disfagia por un mecanismo similar a los tumores propios de las
vas aerodigestivas.
- Hiperostosis de columna cervical.
- Cardiomegalia y Aneurismas de aorta.
FUNCIONALES:
Por alteraciones neuromusculares que afectan la ejecucin y coordinacin de los
distintos movimientos de la deglucin.
a) Sistema nervioso central:
- ACVA: una de las causas ms frecuentes de disfagia en el adulto son los accidentes
cerebrovasculares. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 40 % de los casos de ACVA
presentan alteraciones de la deglucin que pueden ser sintomticas o silentes, e incluso producir
una mortalidad entorno al 10-15% de los pacientes a causa de neumona aspirativa. En general
las lesiones subcorticales producen mayor disfagia que las corticales, as como la afectacin del
hemisferio izquierdo se correlaciona con apraxia de la fase oral con alteracin en la progresin
del bolo a la faringe, y en el hemisferio derecho se produce mayor disfuncin de la fase farngea
que se ve retrasada y ocasionan mayor incidencia de aspiracin. La parlisis pseudobulbar se
caracteriza por labilidad emocional, disartria y disfagia por debilidad de la musculatura oral,
farngea y larngea, debido a infartos mltiples bilaterales. Estos pacientes son susceptibles de
mejorar a lo largo de su evolucin, pero muchos no llegan a la recuperacin completa.
- Parkinson: las alteraciones de la deglucin en estos pacientes son multifactoriales. Se
produce una disfuncin de la preparacin del bolo en la fase oral y su propulsin a faringe, con
deglucin fraccionada, aspiracin por retraso del inicio del reflejo deglutorio y dficit en la
MTODOS DIAGNSTICOS.
El diagnstico de las alteraciones de la deglucin se realiza mediante la evaluacin
clnica y la evaluacin instrumental del paciente. La finalidad de esta evaluacin consiste no
slo en establecer el tipo de alteracin de la deglucin y causa de la misma, sino tambin en
determinar la seguridad de la deglucin, posibilidad de realizar alimentacin oral, si se precisan
modificaciones dietticas o recomendar otros mtodos de alimentacin, valorar la necesidad de
realizar otras pruebas diagnsticas y establecer la situacin clnica de partida que sirva de
comparacin con valoraciones posteriores.
Los signos de alarma que nos hacen sospechar que un paciente puede presentar una
alteracin en la deglucin son: Alteraciones del nivel de consciencia, alteraciones motoras o
sensitivas. Alteraciones de la articulacin del lenguaje, disfona en forma de voz soplada, ronca
o voz nasal. Sialorrea. Atragantamientos o episodios de tos durante la ingesta. Aumento del
tiempo empleado para la ingesta, prdida de peso inexplicable, dificultad o lentitud en la
masticacin. Dolor o sensacin de obstruccin durante la deglucin.
EVALUACIN CLNICA:
Sintomatologa:
En primer lugar se debe analizar la sintomatologa del paciente y los factores que la
modifican. Estos sntomas orientan al tipo de alteracin de deglucin presente y la causa posible
de la misma. Tambin se debe valorar los antecedentes del paciente como las patologas
neurolgicas, respiratorias, tratamientos farmacolgicos y antecedentes quirrgicos, que pueden
influir en las alteraciones de la deglucin.
- Disfagia: generalmente la disfagia para lquidos y con volmenes pequeos se
produce en alteraciones neurolgicas, y para slidos y con volmenes grandes en alteraciones
orgnicas obstructivas de la deglucin.
- Obstruccin: la sensacin de obstruccin y la localizacin de la misma orienta al
nivel donde se encuentra la alteracin, principalmente para las alteraciones anatmicas pero
tambin puede aparecer en las alteraciones funcionales.
- Odinofagia: sugiere la presencia de infecciones, tumores y obstrucciones mecnicas
a nivel orofarngeo. Tambin se puede producir una otalgia refleja.
- Regurgitacin nasal: debido a alteraciones en el paladar y faringe, tambin puede
ocurrir por obstruccin mecnica en la hipofaringe.
- Halitosis: producida por mala higiene oral, enfermedad periodontal, retencin de
alimento en la cavidad oral. Aparece caractersticamente en pacientes con divertculo de Zenker.
- Atragantamiento, Tos y Neumona: pueden indicar la existencia de aspiracin. Se
debe tener en cuenta que la aspiracin tambin se puede producir de manera silente, sin
observarse sntomas que nos hagan sospechar de su existencia.
- Reflujo gastroesofgico: se manifiesta por sntomas esofgicos, como pirosis,
regurgitacin, y extraesofgicos como disfona, tos, asma y aspiracin.
- Dolor torcico: en la zona retroesternal, por alteraciones en la motilidad esofgica.
- Sntomas asociados: prdida de peso, prdida de apetito, cambio de hbitos
alimenticios, alteraciones psicolgicas y aislamiento social, son indicativos sobre la gravedad de
la patologa.
Exploracin fsica:
- Estado general: se debe valorar la impresin general del paciente en cuanto a su
estado general de nutricin e hidratacin, la presencia factores que puedan afectar la deglucin,
el estado mental y capacidad de colaborar en las pruebas diagnsticas.
- Exploracin ORL: de las estructuras anatmicas de la cavidad oral, dentadura,
lengua, paladar, faringe y laringe. Funcionalidad de la musculatura labial, masticatoria, lingual,
farngea, considerando el tono, fuerza, simetra entre ambos lados. Sensibilidad de las distintas
estructuras, presencia de secreciones acumuladas o restos de alimento y aparicin del reflejo
nauseoso.
- Voz y lenguaje: se debe valorar el tono, intensidad, cualidad de la voz y capacidad
de articulacin del lenguaje, ya que dependen del mismo sistema neuromuscular que la
deglucin y sus alteraciones pueden asociarse.
Test clnico de deglucin:
Se puede comprobar la capacidad de deglucin del paciente en una exploracin a pie de
cama como primera aproximacin diagnstica. Esto se realiza administrando una pequea
cantidad de alimento, coloreado con azul de metileno, en distintas consistencias (pudding,
nctar, lquido) y aumentando progresivamente el volumen (5, 10 y 20 ml) y observando la
seguridad y eficacia de la deglucin en las distintas condiciones. Los signos que indican una
alteracin de la seguridad en la deglucin son la tos, cambios en la voz (voz hmeda o gorgoteo)
y desaturacin. Si el paciente tiene traqueostoma se puede observar si se emiten restos a travs
VIDEOENDOSCOPIA DE DEGLUCIN.
La videoendoscopia de deglucin consiste en valorar de forma directa, mediante un
nasofibroscopio, la capacidad de deglucin del paciente. Adems nos permite conocer si la
alimentacin oral es segura, las medidas necesarias para facilitarla o si es preciso
contraindicarla. Esta tcnica consta de 2 partes: valoracin anatmica y valoracin de la
deglucin.
Valoracin anatmica:
Antes de comenzar la exploracin se aplica pomada anestsica en la fosa nasal, no se
debe utilizar lquido anestsico para que no difunda al resto de estructuras. Se valorar si existen
alteraciones anatmicas o funcionales.
- Competencia velofarngea: se introduce el fibroscopio por la fosa nasal hasta la
rinofaringe. Se valora solicitando al paciente que diga coca cola o que degluta. El velo del
paladar asciende y contacta con la pared posterior de la faringe, producindose un cierre
completo y simtrico.
- Faringe y Base de lengua: progresando el fibroscopio hasta la orofaringe se valora la
amplitud y simetra de los movimientos de la faringe y base de lengua. La base de la lengua
realiza un movimiento posterior cuando el paciente dice gol, la faringe presenta un colapso
lateral cuando dice eee en voz alta y mantenida, tambin se producen estos movimientos
cuando se repite el sonido rrr y con la deglucin.
- Laringe: se progresa el fibroscopio para valorar las diferentes estructuras larngeas y
sus funciones de respiracin, fonacin y proteccin de la va area.
Respiracin: duracin y frecuencia, estridor, y capacidad de abduccin de las cuerdas
vocales.
Fonacin: capacidad de aduccin y simetra de las cuerdas vocales que se valora cuando
el paciente dice eee de forma mantenida y variando el tono. Cuando el cierre gltico es
incompleto se produce una voz soplada y existe riesgo de aspiracin.
Proteccin de la va area: se valora la competencia larngea pidiendo al paciente que
tome aire y lo retenga, con lo que se debe apreciar un cierre de las cuerdas vocales y bandas
ventriculares y movimiento anterior de los aritenoides. Tambin se debe observar si la tos se
produce de forma eficaz o si por el contrario es dbil. Por ltimo se solicita al paciente que
degluta para valorar si se produce un ascenso adecuado de la laringe.
- Manejo de secreciones: se debe observar si hay un exceso de secreciones, lugar
donde se acumulan y si es capaz de manejarlas mediante degluciones espontneas. En
condiciones normales se puede acumular una pequea cantidad de secreciones en los senos
piriformes, pero cuando aparecen secreciones en el vestbulo larngeo y ms an cuando el
paciente no las elimina por la deglucin o tos, existe riesgo de aspiracin.
Test sensitivo:
Se comprueba la sensibilidad acercando el fibroscopio al repliegue ariepigltico, lo que
produce un reflejo de medializacin de la cuerda vocal de ese lado en condiciones normales.
2. Descenso de epiglotis
4. Apertura farngea.
5. Ascenso de epiglotis.
6. Apertura larngea.
VIDEOFLUOROSCOPIA DE DEGLUCIN.
La videofluoroscopia de deglucin consiste en la administracin por va oral de un
contraste radiopaco y la visualizacin dinmica mediante radioscopia de la capacidad de
deglucin del paciente, tanto en proyeccin lateral como anteroposterior. Las imgenes
obtenidas se registran mediante un vdeo de alta resolucin. Se puede modificar la consistencia
y volumen de los bolos administrados de manera similar a la videoendoscopia de deglucin.
Esta tcnica tiene la ventaja de ser muy sensible en la valoracin de la fase oral y farngea de la
deglucin pero tiene el inconveniente de someter al paciente a radiaciones ionizantes.
Estudio cualitativo:
- Fase oral: en la proyeccin lateral se observa la continencia del bolo en la cavidad oral
y tras pedir al paciente que degluta, la propulsin del bolo hacia la parte posterior de la lengua y
la faringe.
- Fase farngea: el hioides y la laringe ascienden, y se produce el cierre de la va
respiratoria y nasofaringe. El cierre de la va respiratoria consiste en el cierre de las cuerdas
vocales, descenso de la epiglotis que adopta una posicin horizontal, cierre del vestbulo
larngeo. Finalmente se contrae la faringe y se genera la onda peristltica que desciende hacia el
esfago y abre el esfnter esofgico superior. Esta fase de la deglucin se analiza tanto en
proyeccin lateral como anteroposterior, observando si se produce de una manera coordinada, si
existe penetracin o aspiracin, y si existen residuos tras la deglucin.
- Fase esofgica: se debe valorar la onda peristltica esofgica, desde la apertura del
esfnter esofgico superior, hasta la apertura y cierre del esfnter esofgico inferior.
Estudio cuantitativo:
La digitalizacin de las imgenes permite realizar un estudio cuantitativo de la
deglucin a partir de la videofluoroscopia. Se pueden analizar los tiempos y desplazamientos
que se producen en cada uno de los movimientos que componen las distintas fases de la
deglucin. Estas mediciones permiten que los estudios videofluoroscpicos sean ms exactos y
fiables, detectando alteraciones difciles de apreciar a simple vista, y permitiendo
comparaciones ms precisas entre grupos de pacientes y entre exploraciones sucesivas del
mismo paciente.
ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL.
La esofagoscopia transnasal consiste en la valoracin de manera directa del esfago,
mediante la utilizacin de un esofagoscopio introducido por la fosa nasal hasta la hipofaringe y
esfago. Permite valorar alteraciones estructurales del esfago y realizar un estudio dinmico de
la fase esofgica de la deglucin. Es una tcnica segura y con muy bajo ndice de
complicaciones.
Se aplica anestsico local en la fosa nasal antes de la iniciar la exploracin, se introduce
el esofagoscopio por la fosa nasal hasta llegar a hipofaringe, entonces se solicita al paciente que
degluta para abrir el esfnter esofgico superior y pasar al interior del esfago. En condiciones
normales el esfago se encuentra colapsado y deben seguir realizndose degluciones para
valorar su estructura y peristaltismo. Tambin se puede insuflar aire para dilatar el esfago y
valorarlo ms fcilmente.
Las compresiones extrnsecas fisiolgicas que se observan de superior a inferior son el
bronquio principal izquierdo, aorta y aurcula izquierda e hiato esofgico del diafragma. Se
visualiza tambin la lnea Z, a un centmetro del hiato esofgico, donde la mucosa esofgica se
transforma de epitelio transicional a mucosa gstrica. Adems el esofagoscopio transnasal
permite realizar una retroversin para observar el esfnter esofgico superior e inferior desde
una visin distal, lo que permite valorar su funcionalidad cuando el paciente realiza la deglucin
de sustancias de diversas consistencias y volmenes.
MANOMETRA.
La manometra consiste en el estudio de la presin intraluminal de la faringe y esfago
mediante una sonda que presenta sensores de presin a lo largo de su longitud. La sonda es
introducida por las fosas nasales hasta el esfago, registra la presin basal y durante la
deglucin a nivel de la faringe, esfnter esofgico superior, cuerpo esofgico y esfnter esofgico
inferior, y permite valorar las alteraciones de la contraccin o relajacin en los distintos niveles
y la coordinacin entre los mismos.
- Fase farngea: en primer lugar se produce un aumento de presin por compresin del
catter contra la pared farngea mediante la lengua, resultando una onda de presin corta e
intensa en forma de pico. Posteriormente se produce una onda de baja amplitud y duracin que
es el inicio de la peristalsis farngea. Finalmente aparece un ascenso rpido de presin en forma
de pico que disminuye rpidamente hasta la presin basal, y corresponde con la contraccin del
constrictor inferior.
- Esfnter esofgico superior: es la zona de alta presin entre la faringe y el esfago,
integrado en parte por el msculo cricofarngeo. Se produce la relajacin del esfnter esofgico
inferior de forma momentnea y coordinada con la deglucin, y posteriormente retorna a su
tono basal.
- Cuerpo esofgico: se observa la progresin de la onda peristltica.
- Esfnter esofgico inferior: finalmente se produce la relajacin del esfnter esofgico
inferior que posteriormente incrementa su presin para impedir el reflujo gastroesofgico.
Figura 5. Manometra.
PH-METRA DE 24 HORAS.
La PH-Metra consiste en la valoracin del PH intraluminal y sus variaciones durante 24
horas mediante una sonda, que se introduce a travs de la fosa nasal, y presenta un electrodo de
medicin que se sita en el tercio distal del esfago a 5 cm por encima del esfnter esofgico
inferior. Tambin existen sondas de doble canal, con un segundo electrodo que se sita en el
tercio superior del esfago, preferentemente 2 cm por encima del esfnter esofgico superior. La
colocacin de los electrodos es de gran importancia y habitualmente se utiliza la manometra
esofgica para situarlos. Se registran los descensos de PH por debajo de 4, que indican la
existencia de reflujo gstrico, y la correlacin con la ingesta, la posicin y los sntomas como
pirosis, dolor torcico, regurgitacin, tos o estridor.
IMPEDANCIOMETRA INTRALUMINAL.
La impedanciometra intraluminal detecta la presencia de lquido o aire en el esfago
permitiendo evaluar el tiempo de trnsito del bolo y la velocidad de contraccin del esfago en
respuesta al bolo. Puede incorporar adems mltiples sensores de PH que indican la presencia
de reflujo tanto cido como alcalino y determinar el tiempo de aclaramiento del reflujo.
ESTRATEGIAS DE ADAPTACIN.
Modificaciones del entorno:
Se debe proporcionar un entorno tranquilo al paciente, evitando distracciones externas y
respetando el tiempo necesario para la comida. Es importante que el asiento paciente y los
utensilios empleados para la alimentacin estn adaptados segn la patologa existente. La
supervisin durante la comida es fundamental para favorecer la recuperacin de las alteraciones
de la deglucin y para la seguridad del paciente.
Modificaciones dietticas:
La consistencia y volumen del bolo de alimento se debe adaptar segn la alteracin que
presente el paciente. Los estudios de deglucin ayudan a determinar cules son las consistencias
y volmenes que permiten mayor seguridad y eficacia en la deglucin. En general los alimentos
deben tener una consistencia homognea, evitando las dobles texturas. Los espesantes se
utilizan para aumentar la densidad de los lquidos en pacientes con riesgo de aspiracin. El bolo
alimenticio de gran volumen favorece la deglucin en pacientes con alteraciones sensitivas de la
cavidad oral ya que facilita la activacin del reflejo deglutorio. Sin embargo, en pacientes con
alteraciones de la propulsin del bolo resultan ms eficaces y seguros los volmenes ms
pequeos.
Prtesis:
Las prtesis orales tienen la finalidad de sustituir un defecto estructural, ya sea
congnito o adquirido, para favorecer tanto la deglucin como la fonacin. Existen prtesis
dentarias, palatinas, linguales que ayudan en el manejo y propulsin del bolo hacia la faringe.
REHABILITACIN DE LA DEGLUCIN.
Indirecta:
Consiste en ejercicios para fortalecer la musculatura, favorecer el reflejo deglutorio y el
mecanismo de cierre gltico. Se realizan en vaco, sin que el paciente trague alimentos o
lquidos.
alimenticios. Se puede repetir esta maniobra varias veces hasta conseguir el paso completo del
bolo.
- Maniobra de Mendelsohn: consiste en la sujecin manual de la laringe elevndola,
deglutiendo y manteniendo esta posicin unos segundos despus. Esto consigue una mayor
apertura del esfnter esofgico superior, mejorando el trnsito del bolo y reduciendo el residuo.
- Maniobra de Masako: el paciente muerde el pice de su lengua y deglute, con lo que
se facilita el movimiento de la base de lengua mejorando la propulsin del bolo hacia la faringe.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.
Intencin curativa:
Determinadas causas de disfagia son susceptibles de tratamiento quirrgico para
corregirlas, restaurando una funcin deglutoria dentro de la normalidad en la medida de lo
posible. Existe un gran nmero de patologas y muy diversas tcnicas quirrgicas para tratar la
disfagia, por lo que su discusin sera muy extensa como para realizarla en este captulo.
Intencin paliativa:
En los casos en los que no se puede restaurar una deglucin eficaz y segura para el
paciente, se pueden realizar algunos procedimientos quirrgicos o instrumentales para promover
la alimentacin y proteger la va respiratoria.
a) Medidas para promover la alimentacin: se realizan de manera temporal o definitiva
para asegurar la correcta nutricin e hidratacin del paciente. Se prefiere la alimentacin enteral
mejor que la parenteral por ser ms completa y fisiolgica, pudiendo aportarse por diversos
mecanismos.
- Sonda nasogstrica: nicamente como medida temporal ya que pueden favorecer la
infeccin, aspiracin, reflujo, y dificultad en el proceso de rehabilitacin de la deglucin.
- Gastrostoma: consiste en la introduccin de una sonda directamente al estmago a
travs de la pared abdominal, es de eleccin cuando se previene una necesidad de nutricin
enteral mayor de 3-4 semanas. Se puede realizar de forma percutnea mediante endoscopia o
radioscopia, con anestesia local y sedacin, presentando buenos resultados y muy baja
morbilidad.
b) Medidas para proteger la va respiratoria.
- Traqueostoma: considerada como medida para evitar la aspiracin pero hay que tener
en cuenta que en muchos casos resulta contraproducente. Esto es as porque a pesar de colocar
una cnula con neumotaponamiento no se consigue evitar completamente el paso de saliva y
secreciones a la va respiratoria, porque la traqueostoma dificulta el ascenso larngeo necesario
para la deglucin correcta, y porque al salir el aire por la cnula el mecanismo de la tos deja de
ser til para eliminar los residuos de la laringe.
- Exclusin larngea: en pacientes en los que a pesar de todos los tratamientos posibles
se sigue produciendo la aspiracin hay que valorar la exclusin larngea. Existen diversas
tcnicas, como la separacin laringotraqueal que consiste en separar la laringe de la traquea,
obturar la subglotis con un colgajo de musculatura pretraqueal y abocar la trquea a la piel, o
bien la laringuectoma total. La diferencia entre ambas es que la primera es tericamente
reversible y la segunda es definitiva.
LECTURAS RECOMENDADAS.
-
Amin M, Postma G. Office evaluation of swallowing. Ear Nose Throat J 2004; 83 (7 Suppl
2): 13-6.
Andrus J, Dolan R, Anderson T. Transnasal Esophagoscopy: A High-Yield Diagnostic
Tool. Laryngoscope 2005; 115: 993-996.
Estructura
Va aferente
Va eferente
Labios
V2 (maxilar)
V3 (lingual)
VII
Lengua
V3 (lingual)
XII
Mandbula
V3 (mandibular)
V (musc .masticatoria)
VII
Paladar
V, IX, X
IX, X
Cavidad oral
Mejillas
V (musc .masticatoria)
VII
Base de lengua
IX
XII
Epiglotis
(cara lingual)
Epiglotis
(cara larngea)
IX
Supraglotis y Glotis
Subglotis
X (n.recurrente)
Trquea superior
X (n.recurrente)
Nasofaringe y Orofaringe -
Hipofaringe
IX
X
X
Farngea
Esofgica
Alteraciones
Signos
Tratamiento
Babeo
Debilidad facial
Retencin de alimento en
cavidad oral
Debilidad
masticacin
Masticacin dificultosa
Modificaciones de consistencia
del alimento
Debilidad lingual
Rehabilitacin musculatura
lingual
Maniobra de deglucin forzada
Insuficiencia de
cierre palatogloso
Insuficiencia
velopalatina
Reflujo oronasal
Reflejo deglutorio
retrasado
Aspiracin predeglucin
Alteracin peristalsis
farngea
Degluciones mltiples,
residuo farngeo y
aspiracin postdeglucin
Disminucin de
elevacin larngea
Aspiracin durante la
deglucin
Maniobra de Mendelsohn
Aspiracin durante la
deglucin
Disfuncin apertura
cricofarngea
Residuo hipofarngeo y
aspiracin postdeglutoria
Deglucin sper-supragltica
Alteracin motilidad
Obstruccin, Reflujo
Aspiracin postdeglutoria
Indicacin
Fundamento
Deglucin
supragltica
Retraso reflejo de la
deglucin
Deglucin
supersupragltica
Alteracin cierre
larngeo
Deglucin
forzada
Alteracin base de
lengua
Alteracin
peristaltismo farngeo
Maniobra de
Mendelsohn
Alteracin elevacin
larngea
Descoordinacin de
la deglucin
La elevacin manual de la
laringe permite el cierre larngeo
y la apertura del EES durante
mayor tiempo