LA SALUD: DE DERECHO SOCIAL A MERCANCIA

Asa Cristina Laurell *

Reproducido con autorizacin de la autora. Publicado originalmente en Nuevas
tendencias y alternativas en el sector salud, Fundacin Friedrich Ebert
Introduccin
La poltica de salud propuesta por el Banco Mundial (BM) en su Informe sobre
el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud1, obedece a varios objetivos. El primero
es compatibilizarla con la doctrina neoliberal que ubica a la salud principalmente en el
mbito privado y slo bajo ciertas condiciones como tarea pblica. El segundo es
adecuar esta poltica a las prioridades del ajuste fiscal lo que significa disminuir y
reestructurar el gasto social pblico, incluyendo el de salud. Estos dos objetivos guiaron
la primera propuesta planteada por el BM en el texto Financing Healtth Services in
Developing Countries. An Agenda for Reform2. Este documento provoc severas
crticas3 debido a su planteamiento neoliberal ortodoxo y su nula sensibilidad ante el
deterioro social y la conflictividad poltica que han acompaado los procesos de ajuste.
Aunque Invertir en Salud sigue sustentado sobre la misma concepcin bsica,
algunos de los aspectos ms criticados del anterior documento han sido corregidos y los
planteamientos se han ampliado. Este viraje relativo expresa una creciente preocupacin
por los efectos polticos y sociales del proyecto neoliberal ya que amenazan con
inviabilizarlo. As, otro de los objetivos del documento que nos ocupa es delinear
polticas para amortiguar los costos sociales y polticos del ajuste. Parte de este esfuerzo
consiste en construir un discurso social centrado en el combate a la pobreza, inaugurado
en el Informe del BM de 19904. En esta direccin se retoma la consigna del Ajuste con
Rostro Humano de la UNICEF5 y la recomendacin de la 39 Asamblea Mundial de la
Salud (1986) de considerar la salud y la nutricin en los programas de ajuste. Por otra
parte, llama la atencin que el Informe de 1993 est consensuado con los principales
organismos y agencias nacionales e internacionales de desarrollo6. Finalmente es de
notar que pone particular nfasis en dos actores sociales emergentes que son las
organizaciones de mujeres y las Organizaciones no Gubernamentales (ONGS).
Las premisas y las propuestas
La primera premisa subyacente al documento es que la salud pertenece al mbito
privado. Por tanto, el Estado-gobierno slo debe ocuparse de los problemas de salud
cuando los privados no quieren o pueden resolverlos. A esta premisa se aade otra que
se resume en que el sector pblico es ineficiente y frecuentemente inequitativo -debido
a las diferencias de poder de presin sobre el gobierno de los distintos grupos- mientras
1

Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, Invertir en salud, Banco Mundial,
Washington DC, 1993.
2
Akin J., Financing Health Services in Developing Countries. An agenda for Reform, World Bank,
Washington D.C., 1987
3
Cfr., OPS: Economa de ls salud, OPS, Washington D.C., 1989.
4
World Bank, Woed Development Report 1990, World Bank-Oxford University Press, New York, 1990,
259 pp. Para un anlisis crtico de este texto cfr., Burkett P. Poverty, Crisis in the Third Word: the
contradictions of Wold Bank policy, Int. J. Health Serv.
5
Cornia G., Jolly J. Stewart F., Adjustment with a Human Face, Clarendon, Oxford, 1987.
6
Banco Mundial, op. Cit., p. iv.

que el sector privado es eficiente y ms equitativo ya que obedece a la competencia y

eleccin libres en el mercado.
* Profesora-investigadora de la Maestra de Medicina Social, Uam-Xochimilco.

Ninguna de estas dos premisas se demuestran en el texto, como se ver ms adelante, y

constituyen, por ello, esencialmente postulados ideolgicos. La tercera premisa,
presentada como realista y pragmtica, es que los recursos pblicos para salud son y
seguirn siendo escasos.
Las responsabilidades del Estado
A partir de estas premisas se propone una nueva distribucin de responsabilidades
respecto a la salud entre el Estado-gobierno y los privados. En este planteamiento slo le
corresponde al gobierno hacerse cargo de:7
-

la produccin de los bienes pblicos en sentido restrictivo;

algunas acciones dirigidas al individuo con grandes externalidades, o sea, que
implican beneficios colectivos ms all del individuo atendido;
- medidas regulatorias y de informacin para contrarrestar las imperfecciones del
mercado;
- algunas acciones con alto rendimiento de costo-beneficio para aliviar la pobreza
crtica.
Estas responsabilidades corresponden estrictamente a aquello que es justificable
dentro de la doctrina neoliberal ya que son tareas que los privados no pueden o quieren
asumir.88
As, la definicin utilizada de bienes pblicos se basa en los criterios de no
exclusividad todos se benefician- y no rivalidad su uso por alguien no excluye su uso
por otros- Bajo esta definicin restrictiva slo entran en este grupo medidas como el
combate contra vectores o la contaminacin, cierta informacin, etc. La razn por la
cual el gobierno debe hacerse cargo de ellas es que los privados no tienen inters en
producirlos ya que no suelen venderse como mercancas.
Cabe subrayar que en esta definicin lo pblico est concebido como una
categora vaca de todo contenido histrico, valorativo y tico. Es decir, se ignora que,
en el mundo real, el carcter pblico de un bien o una accin se determina a partir de
que la sociedad lo considera valioso y/o socialmente prioritario y decide asumirlo y
financiarlo colectivamente9. Es esta la razn por la cual muchas sociedades, como la
mexicana, reconocen a la proteccin de la salud de sus miembros como de inters
pblico y le adscriben estatuto de derecho social ciudadano.
En la propuesta del BM la inclusin entre las responsabilidades del gobierno de
medidas con grandes externalidades, como la aplicacin de algunas vacunas o el
tratamiento de enfermedades muy contagiosas, se justifica porque se asemejan a los
llamados bienes pblicos.
Por otra parte, en esta visin las medidas regulatorias y de informacin son
legtimas si no interfieren con el ejercicio de la libertad en el mercado y estn
encaminadas a compensar algunas de sus conocidas imperfecciones. Las medidas
7

Ibidem., pp. 55-60

Gerge V, Wilding P., Ideology and Social Welfare, Rotledge and Kegan Paul, London, 1985, pp. 1943.
9
Donahue J.D., La Decisin de Privatizar. Fines Pblicos, Medios Privados, Paidos, Buenos Aires,
1991, p. 31-60.
8

selectivas y eficientes para aliviar la pobreza crtica, finalmente, estaran justificadas

porque los privados-pobres no pueden comprarlas en el mercado por lo que a los
proveedores privados no les interesa producirlas. Resulta, entonces, un imperativo social
mnimo financiarlas con recursos pblicos.
La conclusin prctica de este razonamiento doctrinal es que el gobierno slo
debe hacerse cargo de algunas acciones de salud pblica y un paquete de servicios
esenciales no discrecionales que se analizan en otro ensayo de este libro.

El papel de los privados respecto a la salud
En concordancia con las premisas de que la salud pertenece al mbito privado y
que la atencin a la salud es un bien privado10 la propuesta del BM asigna un papel de
primer orden a los agentes privados. Incluye entre ellos a tres actores con carcter muy
diferente, a saber, la persona y su familia, las instituciones u organismos privados no
lucrativos y los privados que operan en el mercado con fines de lucro.
Fiel a su concepcin ideolgica individualista el BM sostiene que lo que las
personas hacen con su vida y la de sus hijos importa ms que cualquier cosa que hagan
los gobiernos11, desconociendo toda determinacin econmica y social del mbito
dentro del cual se encuentran y actan los individuos. El principal responsable de la salud
es, por tanto, el individuo y el grupo familiar que deben adaptar una conducta saludable y
resolver sus enfermedades adquiriendo los servicios mdicos necesarios en el mercado.
Dentro de la familia se resalta la importancia de las mujeres en el cuidado de la
salud y varias de las propuestas explcitas del Informe estn dirigidas a ellas;12 tema que
se trata en otra parte de este libro. En resumen, la finalidad de estas propuestas es
fortalecer la capacidad de la familia lase la mujer, particularmente de los sectores
pobres, de hacerse cargo de una serie de tareas de salud sustituyendo o descargando al
sector pblico.
El papel asignado a los organismos privados no lucrativos concierne tambin a la
poblacin de bajos recursos que no pueden acudir al mercado para atender sus problemas
de salud. Se resalta particularmente la labor de las ONGS y se propone incluso, que es
conveniente encargarles algunas de las tareas gubernamentales y apoyarlas
financieramente. El argumento usado para sustentar tal propuesta es que tienden a ser
ms eficientes que las instituciones pblicas. Sin embargo, en esta propuesta resultan
inocultables el matiz ideolgico privatizador y la intencin de desinstitucionalizar al
mximo la atencin a la salud.
Segn la propuesta del BM el grueso de la asistencia clnica, los llamados
servicios discrecionales, deben manejarse con criterios mercantiles y quedar en manos de
los privados que operan bajo la lgica del mercado.13 Se reconoce que este
planteamiento slo es factible si se instrumenten mecanismos de financiamiento que
garanticen la capacidad de pago de los clientes, o sea, una demanda efectiva y un
mercado estable.14. Con ello el BM introduce a las aseguradoras como un agente central
en el campo de la salud junto a los prestadores privados del servicio mdico. Dedica una
parte importante de sus propuestas a formas de articulacin entre financiamiento y

Cfr. El captulo La selectividad

Akin, op. Cit.
11
Banco Mundial, op. Cit. P. 38
12
Banco Mundial, op. Cit., pp. 38-52
13
Ibidem, pp. 60-73
14
Ibidem, pp. 111-129.


Cfr. En el captulo Unidades familiares, mujeres y salud en el desarrollo.
10

produccin de servicios privados y recomienda como medida central la promocin de la

competencia y la diversidad.
La justificacin explcita para transferir el financiamiento y/o la prestacin de los
servicios clnicos al sector privado se sustenta en tres argumentos, a saber, la pobreza del
estado, la ineficiencia del sector pblico y la inequidad en el acceso a sus servicios.
Respecto a la pobreza del estado se presenta como si fuera un hecho objetivo e
inmodificable el que los gobiernos disponen de recursos muy restringidos para la salud.
Sin embargo, se oculta que esto es verdad slo bajo la suposicin de que se mantenga la
ortodoxia de las polticas de ajuste. No es casual, entonces, que el documento carezca
de un anlisis de la distribucin de los recursos pblicos entre distintos rubros de gasto y
de su recomposicin a consecuencia del ajuste. Este anlisis revelara, por lo menos, dos
hechos importantes. El primero es la canalizacin de recursos financieros pblicos al
pago del servicio de la deuda en detrimento del gasto social 15 lo que constituye una de
las ms formidables transferencias de recursos de los pobres a los ricos que se ha
realizado en los ltimos cincuenta aos16. El segundo hecho es que la mayora de los
pases de ingreso mediano, como es el caso de Mxico dedica un porcentaje
comparativamente bajo del Producto Interno Bruto (PIB) al gasto social y que, adems,
una parte importante de los recursos contabilizados como un gasto pblico en salud
no proviene de los ingresos fiscales sino de las cuotas obrero-patronales del Seguro
Social. 17 O sea, no pesan sobre las finanzas pblicas.
El segundo argumento a favor de la privatizacin de la atencin clnica la
ineficiencia del sector pblico se plantea como peticin de principio
y de forma
descontextualizada. As, no se refiere que el acelerado proceso de deterioro de la
institucin pblica guarda una relacin directa con su desfinanciamiento a consecuencia
de las polticas de ajuste18.
Igualmente fuera de contexto resulta el argumento de la inequidad de los
servicios pblicos. De esta manera, se dice, por ejemplo, que los derechohabientes del
seguro social se aprovechan de un desmedido subsidio estatal en desmedro de los pobres.
Este argumento omite dos hechos cruciales: que los asegurados son, en su absoluta
mayora, trabajadores pobres y empobrecidos y que la universalizacin del seguro
pblico resolvera esta supuesta injusticia. Finalmente, no se comparan ni la ineficiencia
ni la inequidad del sector pblico con la ineficiencia e inequidad de la opcin privada
de resolucin de los problemas de salud. El ejemplo ms sobresaliente de esta opcin son
los EUA, cuya crisis de costos y cobertura en salud es patente y de sobra conocida. 19
Las inconsistencias de la argumentacin sobre la conveniencia de privatizar los servicios
clnicos discrecionales
slo se comprenden haciendo explcitas las premisas de la
15

Zepeda E., El gasto social en Mxico: De la estabilizacin al Neoliberalismo social, en Frontera

Norte, COLEF, Mxico, (en prensa).
16
Cfr. A. C. Laurell, La poltica social en el proyecto neoliberal, Cuadernos Mdicos Sociales, nm.
60, 1992, pp. 3-18.
17
Cfr., A. C. Laurell, Financing Health Services in Mxico, International Conference on health System
Financing, Berling, 30/8-3/9, 1993.


Dice el Informe: Tales ineficiencias han sido criticadas tan claramente y durante tanto tiempo que es
evidente que slo podrn superarse mediante ...reformas radicales... p. 67
18
Cfr. p.e. Laurell, La poltica social... op. Cit.
19
Cfr. Navarro V. (ed)., Why the US does not have a National Health Program, Baywood, Framingdale,
1992.


El BM entiende por servicios discrecionales aquellos que no estn includos en el paquete de servicios
esenciales, cuyo contenido se establece en funcin del clculo costo-beneficio y los recursos pblicos
disponibles.

concepcin subyacente que fueron planteadas con toda claridad en la Agenda de la

Reforma en 1987.20 En aquel documento se fundamenta la privatizacin de los servicios
mdicos a partir de la premisa de que son bienes privados. Se les adscribe este carcter
con el argumento de que son consumidos por individuos (personas privadas) y, adems,
en cantidades variables. En cuanto los servicios representan un consumo privado
apropiado desigualmente por las personas, sigue el argumento, es injusto que sean
pagados con fondos pblicos y, por tanto, cada quien debe pagar los servicios que
utiliza. El requisito necesario para que esto pueda ocurrir es ponerles un precio a los
servicios, o sea, mercantilizarlos. La falacia de este argumento es, como ya se seal,
que el hecho de que un bien o servicio es consumido por los individuos privadamente
no impide, en absoluto, que sea considerado de inters pblico y garantizado por la
sociedad a travs del Estado. Antes al contrario, las libertades y derechos de los
ciudadanos, principios fundantes de las sociedades modernas, tienen carcter pblico
con independencia de que se ejerzan o gocen individualmente, porque representan
valores ticos compartidos y prioridades sociales democrticamente fijadas. 21
Dado que la salud concierne directamente la preservacin de la vida y el
desarrollo de capacidades humanas se puede adems sostener que es una necesidad
humana bsica en sentido estricto. 22 Por ello, todo ser humano debera tener derecho a la
satisfaccin ptima de esta necesidad; derecho que slo puede ser garantizado mediante
la accin pblica, particularmente en las sociedades marcadas por profundas
desigualdades, como lo son las latinoamericanas. Si se acepta el fondo de este
argumento resulta falaz, para no decir cnico, considerar a los servicios mdicos como
discrecionales o sea a criterio o a gusto de cada quien- igualndolos con cualquier
objeto de consumo o mercanca, cuando el acceso a muchos de ellos significa la
diferencia entre la vida y la muerte o entre daos fsicos o mentales graves y condiciones
aceptables de desarrollo de capacidades.
Se puede, desde luego, argumentar que la pobreza de un pas impide alcanzar a
satisfaccin ptima de las necesidades de salud an destinando fondos colectivos
pblicos a este fin. Sin embargo, este argumento debera estar acompaado, en cada
caso, del anlisis de la distribucin de la riqueza nacional ya que, particularmente en los
pases de ingreso mediano alto como Mxico, no es la falta absoluta de recursos
nacionales que explica la insatisfaccin de las necesidades de salud sino su concentracin
en un grupo muy reducido;23 situacin exacerbada por las polticas neoliberales. 24
Otra premisa subyacente en la propuesta del BM es que, tanto el contenido del
paquete de acciones estatales como la eleccin individual de los servicios a consumir en
el mercado, pueden regirse por una simple racionalidad econmica basada en el clculo
de costo-beneficio. Se intenta, de esta manera exorcisar todos los significados histrico,
cultural, simblico y afectivo que tiene la salud, la enfermedad y la muerte, an en las
sociedades ms mercantilizadas; significados ampliamente documentados y analizados
en la literatura cientfica y tema de todas las artes. Este intento de apelar al hombre
econmico en el mercado de salud prefigura el probable fracaso de la alternativa
bancomundialista de legitimarse socialmente porque viola valores humanistas bsicos.
La demostracin y los argumentos
20

Akin, op. Cit.

Cfr. P.e. A Gurza Lavalle., Contracrtica de los pblicos. Por una utopa al alcance de la mano.
Coyuntura, nm. 37, 1993, pp. 32-39.
22
Doyle L. Gough I., A. Theory of Human Need, MacMillan, London, 1991.
23
Banco Mundial, op/ cit., cuadro 30, p. 303.
24
Cfr. p.e. Alarcn D., Changes in the Distribution of Income in Mxico during the period of Trade
Liberalization, University of California, Riverside, 1993.
21

Llegado a este punto el lector que conozca Invertir en Salud exclamar que mi
anlisis no es fiel a su contenido. Tiene en parte razn porque estamos ante un
documento pragmtico y consensuado con un gran nmero de organismos. Esto se
traduce en que desarrolla simultneamente varios discursos y diferentes lneas de
argumentacin, con frecuencia, contradictorios entre s. Es ms, estn enunciadas
prcticamente todas las posiciones del debate sanitario de la ltima dcada por lo que
casi todos sus participantes pueden identificarse con alguna parte del documento. Sin
embargo, la concepcin que ordena y da cohesin a la propuesta, y que se refiere a
partir del programa de accin, tiene una imborrable impronta neoliberal.
Hay contradicciones internas en el documento respecto a cualquiera de los temas
tratados pero me limitar a analizar los alegatos referidos a la privatizacin del
financiamiento y los servicios. Como ya se mencion uno de los grandes ejes
propositivos del BM es impulsar la diversidad y la competencia en el mercado de los
bienes de salud seguros y servicios lo que significa la intervencin y apoyo estatal
activo con respecto al sector privado. 25 Desde all empiezan a presentarse las
contradicciones para compatibilizar la restriccin al gasto pblico en salud con la
promocin del sector privado ya que la posibilidad de realizarla con los medios
habitualmente usados, o sea con subsidios, quedara excluida. Sin embargo, aunque se
advierte contra stos se proponen medidas que, en su aplicacin prctica, han llevado a
subsidios indirectos o ocultos al sector privado como son, por ejemplo, el seguro
obligatorio con opcin entre el sistema privado y el pblico o la subrogacin de servicios
anteriormente pblicos con el sector privado.
Una propuesta central del BM es que los servicios discrecionales deben
autofinanciarse mediante el pago por el servicio. Sin embargo, simultneamente se
reconoce que el pago significa un obstculo al acceso y que es necesario flexibilizar el
cobro de cuotas en los servicios pblicos. Incluso se analiza cmo el cobro del
tratamiento de la T.B. caus entre 1 y 1.5 millones de casos adicionales en China (p.
60). En este rubro hay una modificacin respecto a las propuestas de la Agenda de 1987
sin que sta signifique un cambio de fondo.
En vista del alto costo de los servicios clnicos en el mercado el BM recomienda,
como mecanismo de garantizar su pago, establecer esquemas de seguros mdicos que
pudieran ser pblicos o privados. Se identifican explcitamente los abusos relacionados
con los seguros privados como son la seleccin adversa o sea, la prctica de las
compaas de seguros de excluir a las personas de alto riesgo de enfermar y el riesgo
moral de los prestadores y los usuarios o sea, la utilizacin innecesaria de servicios o el
cobro fraudulento del seguro (p. 56-7). Sin embargo, estas malas y extendidas prcticas
no impiden que se aconseje el impulso estatal a los seguros privados (p. 112).
Tan fuerte es la conviccin con las bondades del mercado, o la decisin de
transferir los fondos de salud a los grupos financieros privados, que se analiza una serie
de medidas para regular, reducir o compensar los abusos privados en vez de explorar
formas de lograr el financiamiento pblico. Llama la atencin que todas estas medidas
estn tomadas de la experiencia estadounidense en la cual ninguna se ha mostrado
eficiente.26 Las evidencias presentadas en el Informe, tampoco, logran demostrar la
superioridad de los sistemas de seguros privados que se recomiendan. Veamos algunos
ejemplos. A pesar de asegurar que el universalismo pblico ha fallado (p. 65), se
destacan los sistemas universales de seguridad social de Costa Rica y Corea por haber
25

Banco Mundial, op. Cit. Pp. 12-14.

Cfr. p.e. Bodenheimer T., Should we abolish the private health industry?
, Int. J. Health Serv. Vol. 20, nm. 2, 1990, p. 199.
26

logrado alta equidad al canalizar mayores recursos a los pobres (p. 71); a pesar de que
se resalta como ejemplo la radicalidad de la reforma sanitaria privatizadora de Chile, se
reconoce que ha provocado una acentuada seleccin adversa y el empobrecimiento del
sistema pblico de seguro social (p. 167); en la evaluacin de costos y satisfaccin de 10
pases de la OCDE, el sistema privado de los EUA muestra los peores resultados, o sea,
altos costos y baja satisfaccin (p. 72). Incluso se llega a constatar que, aunque en teora
se pueda eliminar del sistema privado a la seleccin adversa y a la desigualdad en el
acceso a los servicios, nicamente los sistemas con financiamiento pblico o parapblico,
basados en fondos colectivos-solidarios, han permitido garantizar la universalidad e
igualdad en el acceso a los servicios (p. 123 y 125).
Respecto a la produccin de servicios el eje central de la propuesta es, de nuevo,
incrementar la diversidad y competencia entre los prestadores para mejorar la calidad y
eficiencia de los servicios (p. 7). Sin embargo, en otra parte se admite que no est claro
que la competencia mejora ni la calidad ni la eficiencia (p. 135). Adicionalmente, se
reconoce que frecuentemente no existen las condiciones objetivas y subjetivas que
permitan al cliente hacer una eleccin racional entre los proveedores y entre las formas
de tratamiento, lo que se constituye en una imperfeccin del mercado.
A pesar de que es un hecho conocido que el motivo de lucro explica una parte
importante de la ineficiencia y la utilizacin de mtodos inadecuados de diagnstico y
tratamiento se insiste en el impulso a los prestadores privados para que se hagan cargo
de la produccin de los servicios discrecionales. De esta manera, en vez de buscar el
fortalecimiento y el mejoramiento de los servicios pblicos las recomendaciones para
mejorar la calidad y la eficiencia son la regulacin; formas de pago, como la de
capitacin, que no inducen el uso de servicios caros; y la informacin a los usuarios (p.
136).
El esquema (p. 130), donde se sintetizan las polticas propuestas para mejorar la
prestacin de atencin de salud y sus repercusiones sobre la eficiencia distributiva y
tcnica y el servicio a los pobres, es altamente revelador de las contradicciones del
Informe. Resulta que, segn este esquema las medidas que ms impacto tienen son las
del sector pblico mientras que las dirigidas al sector privado casi no afectan los tres
parmetros evaluados.
LAS CONSECUENCIAS Y LOS RIESGOS
Optar por aplicar la propuesta bsica del documento Invertir en Salud significa
en la mayor parte de los pases embarcar el sistema de salud en un experimento a gran
escala sobre bases bastante inciertas. Es as porque no hay evidencias claras, como el
propio Informe lo demuestra, de que las polticas recomendadas puedan resolver los
problemas existentes. Al respecto se puede argir que los gobiernos estn libres de
adoptar la propuesta o no. Sin embargo, no se debe subestimar la coercin que el BM
puede ejercer sobre los pases subdesarrollados, con agudas necesidades de ingreso de
divisas, mediante el condicionamiento de sus prstamos y de la ayuda canalizada a la
aplicacin de sus polticas. Incluso, parece improbable que algn pas desarrollado
estara dispuesto a realizar un experimento, tan radical sobre bases enteramente
precarias, como el que propone el BM.
En este experimento las instituciones pblicas resultan las ms perjudicadas ya
que lejos de fortalecerlas implica su parcial desmontaje y la desaparicin o
desarticulacin de programas y entre niveles de atencin. En este contexto hay que
reivindicar que el sistema pblico de salud, a pesar de su marcado deterioro durante la
ltima dcada, sigue siendo la nica alternativa de atencin para la mayora de la

poblacin latinoamericana. Sustituirlo por servicios no institucionales como son las

ONGS o los servicios privados difcilmente puede incrementar el acceso estable a stos.
Por otra parte, los cambios y adecuaciones bruscas, que han sufrido en un lapso
corto las polticas propuestas por el BM, presagian problemas adicionales. Ejemplo de
ello es su anterior nfasis en que los usuarios pagarn por el servicio aunque fuera una
cuota baja. Esta poltica fue retomada por la UNICEF en la Iniciativa de Bamako27 que
involucra a 18 gobiernos africanos y moviliz recursos muy importantes; tan solo la
UNICEF invirti 36 millones de dlares en el proyecto28. Ahora el BM cuestiona que
este proyecta sea generalizable y sostenible y recomienda proceder con cautela en el
cobro por servicios. A pesar de los efectos de exclusin que tuvo la poltica de cobrar el
servicio no signific como la actual propuesta una profunda desestructuracin de los
servicios cuya reversin resultara muy difcil en el caso de consumarse.
De esta manera, el BM est induciendo una ingeniera econmica y social, sin
sustentabilidad garantizada en el mediano y largo plazo, en los pases que menos recursos
tienen para reconstruir sus debilitadas instituciones pblicas. La responsabilidad que esto
entraa es enorme ya que se est poniendo en juego procesos irreversibles cuyos efectos
recaern justamente sobre la poblacin que se dice querer favorecer.
El BM tampoco parece preocuparse por las consecuencias sociales que su
experimentacin puede provocar. Se tiene alguna idea precisa respecto a los efectos que
pudiera tener que una parte importante de la poblacin quede al margen de los servicios
discrecionales o gaste sus poqusimos recursos en ellos como consecuencia de las nuevas
polticas?
Se discierne adems un problema importante de legitimidad s se llegara a adoptar
la poltica para excluir los servicios discrecionales de la atencin garantizada por las
instituciones pblicas Quien explicar a la gente las razones por las cuales se ha
decidido que estos servicios slo son para los que pueden pagarlos y cmo se piensa
justificar esta decisin?
En este contexto la racionalidad econmica del clculo costo-beneficio,
propuesto para determinar el contenido del paquete bsico de acciones de salud, puede
aparecer impecable en trminos de optimizar recursos. Sin embargo, a parte de sus
dificultades tcnicas
, tiene la grave limitacin de evadir problemas ticos fundamentales.
Tal vez es posible responder las preguntas quin debe vivir y quin no? Y en la salud
de quin es rentable invertir y en la salud de quien no? con los clculos costo de la
accin/AVADS ganados respecto a una poblacin abstracta. Sin embargo, esta ecuacin
traducida a personas concretas, enfermas o amenazadas de muerte, resulta un problema
enteramente distinto.
La forma bajo la cual las sociedades modernas resuelven las cuestiones ticovalorativas relativas a todos sus miembros es fijando democrticamente prioridades
sociales a travs de la confrontacin y posterior acuerdo y asignndoles estatuto de
derechos con su contraparte de obligaciones. La garanta de la realizacin de estos
derechos generalmente se le encarga al estado que la instrumenta mediante las
instituciones pblicas.
Es notable que el Informe descalifica de entrada el procedimiento democrtico
de resolver los dilemas ticos con otro argumento tomado de los tericos neoliberales.29

27

MacPake B, Hanson H\K, Mills A., Community financing of health care in Africa: an evaluation of
the Bamako initiative. Soc. Sci. Med. Vol. 36 n. 11, 1993, pp. 1383-1395.
28
Banco Mundial, op. Cit. P. 167.


Cfr. El captulo La carga global de morbilidad: justificacin para invertir en salud en este mismo
libro.
29
George-Wilding, op. Cit.

As sostiene que la capacidad de ciertos grupos (p. e. sectores urbanos y sindicatos) de

ejercer presin sobre el gobierno para lograr la satisfaccin de sus intereses pervierte la
accin estatal. 30En esta visin resultara, entonces, una ilusin confiar en la capacidad
de los gobiernos y los parlamentos de tomar decisiones justas en funcin del bien comn.
Por ello, se divide el problema en dos partes: por un lado, se transfiere al individuo la
decisin sobre qu y cmo utilizar de los bienes privados los servicios clnicos
discrecionales en el mercado31 y, por el otro, se (pseudo) objetiviza la decisin
gubernamental con el clculo de costo-beneficio.
Esta operacin lgica no tiene nicamente una funcin justificadora de la poltica
propuesta para lograr el ajuste fiscal, es decir para disminuir el gasto pblico en salud, en
el corto plazo. Encierra, adems, el propsito de destruir la idea o el concepto de los
derechos sociales que es una condicin indispensable de la privatizacin
y
mercantilizacin del financiamiento y los servicios de salud. Lo es porque no es, en rigor,
posible reconocer estos derechos sin especificar simultneamente las correspondientes
obligaciones sociales y pblicas; 32 sera un contrasentido reconocer el derecho a la
proteccin de la salud para luego definir la atencin a la salud cono un bien privado y a
los servicios discrecionales como bienes mercantiles.
Aunque la propuesta del BM representa una ofensiva ideolgica neoliberal no
encuentra su explicacin slo en el terreno de las idea sino tambin en el mundo material
de los intereses econmicos. Detrs de ella est la intencin de recuperar y legitimar la
atencin a la salud como actividad econmica privada y convertirla en un nuevo campo
de acumulacin capitalista; est la intencin de invertir en salud para producir ganancia
en el sentido no figurado de la palabra.
Esta intencin se inscribe en la ofensiva de recuperacin de los servicios sociales
para la empresa privada, o sea su re-mercantilizacin, que constituye uno de los mviles
del actual ataque al Estado de Bienestar en todo el mundo.33 La razn es que estos
servicios representan hoy actividades econmicas de gran importancia. Los servicios de
salud, por ejemplo, absorben en los pases desarrollados entre el 8 y 12 por ciento del
PIB y en los de ingreso mediano entre el 3 y 5 por ciento, lo que es mucho ms que casi
cualquier otra actividad industrial o de servicios. La otra cara del argumento repetido a
lo largo del Informe de que la salud es demasiado costosa para correr a cargo del
erario pblico es que una actividad que involucra tanto dinero no debe quedar en manos
del sector pblico sino ser manejada con fines de lucro por el sector privado.
La implicacin de sto es que la privatizacin en salud slo interesa en la medida
de que pueda constituir un mbito de acumulacin34. Se podra argumentar que esto no
es el caso en los pases subdesarrollados y, por lo tanto, no forma parte de la agenda
oculta del BM. Sin embargo, la evidencia emprica demuestra que el deterioro de las
instituciones pblicas ha significado un impulso fuerte al sistema privado de salud, tanto
en lo que se refiere a los seguros como a las empresas mdicas, en los pases de ingreso
mediano35 como son la mayora de los pases latinoamericanos. La caracterstica
distintiva del proceso de privatizacin en nuestros pases es que tendr que ser selectiva
para ser rentable. Visto en este contexto la propuesta de separar para el sector pblico el
30

Banco Mundial, op. cit

Cfr. Pierson C., Beyond the Welfare State, Polity Press, Cambridge, 1991 para una discusin sobre
los planteamientos de los tericos de la Public Choice.
32
Da Vita A., o Lugar dos dereitos na moralidade poltica, Lua Nova nm. 30, 1993, pp. 5-34.
33
Cfr. Por ejemplo Pierson, op. Cit., Vase tambin G Esping-Anderson, The Three Worlds of Welfare
Capitalism, Polity Press, Cambridge, 1990.
34
Cfr. A.C. Laurell, La lgica de la privatizacin en salud en Memorias del II Seminario
Latinoamericano de Poltica Sanitaria, Mxico, 1993 ( en prensa).
35
Fleury S. (org): Estado y Polticas Sociales en Amrica Latina, FIOCRUZ-UAM, Mxico, 1992.
31

paquete de servicios esenciales y reservar los discrecionales para el privado y

mercantizarlos adquiere otro sentido.
Aparte de la mercantilizacin de los servicios de salud otra condicin necesaria
para la privatizacin, tambin implcita en la propuesta del BM como ya se vio, es la
anulacin del concepto de los derechos sociales y las formas solidarias e igualitarias para
garantizarlos. Es as bsicamente porque la transferencia de lo rentable al sector privado
requiere de mecanismos de inclusin-exclusin que son incompatibles con la nocin del
derecho a la proteccin de la salud que, por definicin, es incluyente.
La tercera condicin de la privatizacin, no menos importante, es crear
mecanismos para que la demanda sea una demanda efectiva, o sea, respaldada con poder
de compra. Esto actualiza el problema de la constitucin de los fondos de salud para
garantizar el pago del servicio prestado; problema ampliamente tratado en Invertir en
Salud en la discusin e insistencia en la promocin de los seguros de salud. La ltima
condicin es establecer criterios y mecanismos de segregacin que permitan separar lo
rentable de lo no rentable.
Por otra parte, los fondos de salud desempean un papel crucial en el nuevo
proceso de privatizacin no slo para financiar la expansin de los servicios privados
sino tambin porque son fondos financieros cuantiosos. La administracin y control
sobre stos implican otro negocio, potencialmente ms grande incluso que la prestacin
del servicio. Esto explicara la creciente incursin del capital financiero, bajo la forma de
compaas aseguradoras, en el sector salud; tendencia que es bastante reciente en todo el
mundo36 (Himmelstein y Wollhander, 1990) y constituye una de las caractersticas
distintivas del proceso actual de privatizacin.
En este aspecto la reforma recomendada por el BM para los pases de ingreso
mediano, como Mxico, es incrementar la cobertura del seguro de salud y otorgar el
derecho al consumidor de escoger su asegurador. 37 Es decir, apunta a un seguro
obligatorio con fondos individualizados tal como ocurri en Chile. 38 La conveniencia de
este modelo, desde el punto de vista del proceso de privatizacin es que resuelve dos de
sus problemas claves. Por un lado, convierte el seguro de salud en un ahorro forzoso, lo
que garantiza la recaudacin de fondos que luego pueden trasladarse al sector privado
para su administracin. Por el otro, proporciona una de las bases para la transferencia al
sector privado de la parte rentable de los asegurados ya que los fondos individualizados
permiten realizarla en funcin del monto del pago de cada quien. Aunque esto se hace
idealmente con el seguro obligatorio, puede tambin instrumentarse con seguros de salud
complementarios, contratados colectiva o individualmente por la poblacin con mayores
ingresos.
Bajo este esquema la reconstitucin de los fondos de salud, apropiables por los
prestadores privados de servicios de salud, no pasa por su financiamiento global sino por
una nueva distribucin de stos entre el sistema privado y el pblico. Es decir, la nueva
distribucin de fondos no se hace a partir de la divisin de un fondo comn entre todos
de acuerdo con sus necesidades como ocurre bajo el esquema solidario sino en funcin
del monto del fondo individual, separando los con cotizacin alta para el sector privado.
Con referencia a la prestacin de servicios tambin est emergiendo el gran
capital como actor fuerte con la industria hospitalaria de alta capitalizacin. Su auge
obedece a la reestructura de la prctica mdica poniendo en su centro una sofisticada
tecnologa diagnstica y teraputica. Esto redefine tanto el papel del hospital como el
36

Himmelstein D. Woolhandler S: The corporate compromise: a marxist view of health policy Monthly
Review, May, 1990, pp. 14-29.
37
Banco Mundial, op. Cit. P. 164.
38
Piera J., El Cascabel al Gato. La Batalla por la Reforma Previsional en Chile, Zig-Zag, Santiago,
1992.

proceso de trabajo mdico.39 As, provoca el desplazamiento relativo del mdico que,
junto con el resto de los trabajadores de salud, pasa a insertarse de manera subordinada
en el proceso de trabajo hospitalario.
Esta transformacin de la prctica mdica requiere de una inversin importante
en instalaciones y equipo. Con ello se abre la posibilidad de valorizar esta inversin si la
produccin de servicios es privada. De esta manera, la disminucin del peso especfico
del mdico a favor de la manipulacin tecnolgica en el acto mdico es la palanca del
crecimiento de un sector privado de servicios altamente concentradora de la inversin y
de los recursos tecnolgicos. El resultado de estas transformaciones es, en trminos
concretos, que la medicina privada hoy no tiene como su principal centro econmico el
enriquecimiento mdico sino la valoracin de la inversin de la empresa mdica, o sea la
acumulacin de capital. La contraparte de la empresa mdica son las aseguradoras
privadas o administradores privados de fondos que concentran mayores recursos y no el
seguro pblico. Con ello se consolidan dos sistemas paralelos de seguro-prestacin de
servicios: el privado que concentra la mayor parte de los recursos y atiende una minora
y el pblico con pocos recursos que tiene a su cargo la mayora de la poblacin.
Aunque el BM advierte contra la seleccin adversa del sistema privado no es
capaz de demostrar que sta se ha podido impedir bajo la lgica de empresa privada en el
mercado. La razn simplemente es que sta opera con criterios de optimizacin de la
ganancia y no con los de satisfaccin de necesidades sociales. Habra que enfatizar que la
emergencia del gran capital en el sector salud no significa el retiro del estado como actor
sino que, por el contrario, requiere de una decidida accin estatal, tanto en el
establecimiento de las polticas promotoras del sector privado como en la asuncin de la
responsabilidad de proveer servicios aunque slo sea un paquete mnimo a grandes
grupos de la poblacin. Adicionalmente habra que advertir que el estmulo al
crecimiento de las aseguradoras privadas y las empresas mdicas las constituye en
actores poderosos en el campo de la salud. Juzgando a partir del caso estadounidense 40
se puede predecir que su capacidad de presin para la fijacin de polticas de salud
sobrepasar con mucho la que tiene actualmente cualquiera de los grupos de presin
que tanto preocupan al BM.
Segn los criterios fijados por el BM en su informe 41 una poltica sanitaria es
satisfactoria cuando genera mejores condiciones de salud, satisfaccin de los usuarios
con la atencin, mayor equidad y menores costos. Es difcil vislumbrar que la poltica de
impulso a la privatizacin selectiva pueda satisfacer siquiera uno de estos criterios si se
mira desde el conjunto de la poblacin. La exclusin de una parte de la poblacin de
muchos de los servicios discrecionales no provocar mejoras en la salud y seguramente
tampoco la satisfaccin de los excluidos con la atencin. No hay evidencias firmes, como
en varias partes lo reconoce el BM, de que los servicios privados tienen menor costo.
Finalmente, lejos de lograr mayor equidad la privatizacin selectiva significa un
incremento brusco en la inequidad; cuestin que es evidente al comparar los resultados
con la definicin de equidad de la OMS europea. Considera que hay equidad en la
atencin a la salud cuando en igualdad de necesidades se da igual acceso e igual
utilizacin de la atencin existente con la misma calidad de servicios para todos42.

39

Passos N., R., El proceso de produccin de los servicios de salud, Educ. Med. Salud, vol. 25,
1991, pp. 15-27.
40
Kemper V. Novak V., Whats blocking health care reform, Int. J. Health Serv. Vol. 23, nm. 1,
1993, pp. 69-79.
41
Banco Mundial, op. Cit., p. 55.
42
Whitehead M., The concepts and principles of equity and health, Int. J. Health Serv. Vol. 22, nm
3, 1992, p. 434.