Guia Clinica Medicina Interna

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guas Clnicas de Medicina Interna
San Salvador, febrero de 2012.
MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
GUAS CLNICAS DE MEDICINA INTERNA
San Salvador, febrero de 2012.
ADVERTENCIA
El presente documento Guas Clnicas de Medicina Interna ha sido elaborado
por el personal del Ministerio de Salud y se hace posible gracias al apoyo del
pueblo de los Estados Unidos de Amrica a travs de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Este documento Guas Clnicas
de Medicina Interna ha contado con la Asistencia Tcnica de University Research
Co., LLC y no refleja necesariamente el punto de vista de USAID o el del Gobierno
de los Estados Unidos.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Direccin Nacional de Hospitales
Guas Clnicas de Medicina Interna
San Salvador, El Salvador, febrero 2012.
FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de
esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de
carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido
como los cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs
de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Edicin y distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin
de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San
Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Medicina Interna
AUTORIDADES
DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD
DRA. VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
EQUIPO TCNICO
Dra. Rosario Zavaleta (coordinadora)

Dr. Ricardo Peate
Dr. Sal Ren Prez
Dr. Rafael Orellana
Dra. Amanda Alonzo
Dr. Roberto Ticas
Dr. Hugo Herrera

Dra. Jenny Moran de Ortiz
Hospital Zacamil
Hospital San Juan de Dios de Santa Ana
Hospital San Juan de Dios de San Miguel
Hospital Rosales
Hospital Saldaa
Hospital Zacamil
Hospital de Sonsonate
Ecos especializado San Jacinto
COMIT CONSULTIVO
Dr. Alfredo Reyes Snchez

Dra. Dinora Carolina Aguilar
Dr. Jaime Alberto Posada
Dr. Roberto Ticas
Dr. Jorge Alberto Garca
Dr. Marvin Ren Alberto C
Dr. Eduardo Servellon
Dr. Hugo Herrera Ros
Dr. Enrique Gil Gmez
Dra. Geraldina Castillejos
Dr. Rafael Orellana
Dr. Jos Alfredo Melara
Dra. Lucia de Sermeo
Dr. Paul A. Zaun
Dr. Rafael Bonilla
Dra. Mara Eugenia Aguilar
Dra. Rosario Zavaleta
Dr. Miguel ngel Snchez R.
Dr. Marcial Reyes
Dra. Amanda Alonso
Dra. Jenny Moran de Ortiz
Dr. Gonzalo Batres
Dra. Ivette Hernndez de Rivas
Hospital Santa Ana

Hospital Santa Ana
Hospital Ahuachapn
Hospital Zacamil
Hospital San Rafael
Hospital Santiago de Mara
Hospital Sensuntepeque
Hospital Sonsonate
Hospital Zacatecoluca
Hospital Rosales
Hospital Rosales
Hospital Chalchuapa
Hospital Soyapango
Hospital Nueva Guadalupe
Hospital San Vicente
Hospital Ilobasco
Hospital Zacamil
Hospital Nueva Concepcin
Hospital San Bartolo
Hospital Saldaa
Ecos especializado San Jacinto
Ecos especializado Dulce Nombre de Maria
Ecos especializado Olocuilta
NDICE.
I.
Introduccin 1
II. Base Legal 2

III. Objetivos 3
IV. mbito de Aplicacin
V. Contenido Tcnico
Hipertensin Arterial 4
Sndrome Isqumico Coronario Agudo

Infarto con Elevacin del Segmento ST
9
14
Insuficiencia Cardaca 20
Infeccin del Tracto Urinario 27
Lesin Renal Aguda 31

Enfermedad Renal Crnica 38
Hiponatremia 44
Hipernatremia 49
Hipopotasemia 53
Hiperpotasemia 58
Ictus Isqumico Agudo 62

Ictus Hemorrgico Agudo 65
Hemorragia Subaracnoidea 68
Estatus Convulsivo 73
Asma 79
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
94
Neumona Adquirida en la Comunidad
104
Diabetes Mellitus 114

Hipotiroidismo 121
Hipertiroidismo 124
Deshidratacin por Diarrea 127
Intoxicacin por Organofosforados 130
Intoxicacin por Bipiridilos 134
Mordedura por Ofidio 137
V.
Disposiciones Finales
141
VII. Bibliografa 142
I.INTRODUCCIN.
Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones
necesarias para la estandarizacin de los procesos de atencin, factor necesario
para contribuir a la calidad de la atencin sanitaria. Son realizadas a travs de
la bsqueda bibliogrfica de la informacin cientfica y la adaptacin local de la
misma, son sometidas a la discusin de diferentes disciplinas involucradas en el
proceso de atencin, proporcionando un instrumento til para la optimizacin de
recursos sanitarios.
La medicina interna es una especialidad mdica que se dedica a la prevencin en
salud y atencin integral del adulto, enfocada al diagnstico y el tratamiento no
quirrgico de las enfermedades que afectan a sus rganos.
Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin en las reas
de medicina interna, deben adoptar diariamente mltiples y complejas decisiones
asistenciales que conllevan la capacidad de identificar la alternativa ms adecuada
mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de resultados clnicos,
idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones
asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la
complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las
posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento
cientfico, la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la
racionalizacin de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de
prctica clnica.
Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las guas
clnicas en la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento cientfico
y establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atencin
de los principales problemas priorizados en sta rea.
Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas
de la red, partiendo del conocimiento cientfico y la revisin de datos disponibles
sobre las condiciones de salud ms frecuentes en la poblacin adulta a nivel
nacional, para contar con las presentes Guas Clnicas que son el resultado de un
esfuerzo sin precedentes.
II. BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo
65, el cual establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico,
por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin
y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y
42 numeral 2, del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el
Ministerio de Salud, es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes
en materia de salud, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las
actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que
sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica
Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones
en Salud, 2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio
integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin
primaria de salud integral, por lo cual es importante regular la atencin en la Red
integrada e integral de servicios de salud.
III. OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con
las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin adulta,
que permitan al personal de salud, brindar la asistencia con estndares de
eficiencia y eficacia en el Sistema Nacional de Salud.
Objetivos especficos.
Estandarizar los procesos de atencin de los pacientes con las principales
condiciones de salud enfermedad en la poblacin adulta, en las Redes
integrales e integradas del Sistema Nacional de Salud.
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita
que los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad
en la poblacin adulta, sean atendidos segn el nivel de complejidad en los
establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud,
que correspondan.
IV. MBITO DE APLICACIN.

Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas Clnicas el personal del
Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos
de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.
V. CONTENIDO TCNICO.
1. Hipertensin Arterial.
(CIE 10: I10-I15)
1.1 Definicin:
Elevacin de la presin arterial a niveles iguales o mayores de 140/90 mm Hg
medida correctamente en dos o ms consultas mdicas.
1.2 Clasificacin.
Gua Europea de Hipertensin y Sptimo Informe del Nacional Comit en Prevencin,
Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7).
Categora de PA
Normotensin o HTA controlada
HTA
Gua Europea
ptima
Normal
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
PAS mm de Hg
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
PAD mm deHg
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
JNC 7
Normal
Pre hipertensin
Estadio 1
Estadio 2
Fuente: Gua Europea de Hipertensin y Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin,
Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7).
B. Segn dao a rgano blanco (OMS). Criterios de clasificacin segn estadio.

Estadio I
Sin dao objetivo a rgano blanco.
Estadio II
Dao a rgano blanco sin disfuncin del mismo.
Corazn: hipertrofia del ventrculo izquierdo por ECG ECO, isquemia en ECG sin
angina o infarto, arritmia asintomtica.
Ojos: Retinopata I II.
Rin: proteinuria y creatinina mayor de 1.5 mg/dl sin sntomas.
Estadio III
Dao a rgano blanco con disfuncin del mismo.
Ojos: Hemorragias, exudados y papiledema.
Corazn: Insuficiencia cardiaca congestiva actual o resuelta, angina pctoris,
infarto del miocardio.
Rin: Insuficiencia renal que requiere dilisis.
Cerebro: Evento cerebro vascular de cualquier etiologa.
1.3 Criterios diagnsticos:
Elevacin de la presin arterial a niveles iguales o mayores de 140/90 mm Hg,
utilizando tcnicas apropiadas de medicin de tensin arterial, de acuerdo al
procedimiento siguiente: No haber fumado ni haber tenido contacto con humo
de tabaco o ingestin de caf, treinta minutos antes, descanso de cinco a
4
diez minutos; con el brazo apoyado y a nivel del corazn, se debe colocar el
estetoscopio en la cara anterior del codo, sobre arteria cubital, insuflar y llevar el
manmetro hasta 200 mmHg y posteriormente desinflar a una velocidad de 2 a 4
mm Hg por segundo, medir la presin en ambos brazos, al inicio y al final de cada
consulta, confirmar el dato en una segunda evaluacin, si se encuentra en un Ecos
debe chequearse la presin durante una semana y controlar dieta, ejercicio, si se
presenta ms de tres mediciones altas posteriormente se diagnostica como HTA
(excepto en quien tenga datos de dao a rgano blanco o crisis hipertensiva).
Valoracin de la retinopata. (Keith Wagener Barker)
Grado
Lesiones
Grado 0
Ninguna
Grado I
Estrechamiento arterial y focal difuso
Grado II
Cruces arteriovenosos
Grado III
Hemorragias y exudados
Grado IV
Edema de papila
Fuente: Keith, Wagener, Barker;Some different types of essential hypertension:their course and
prognosis. Am Med Sci. 1939; 191:332.
1.4 Tratamiento:
Tratamiento no farmacolgico:
1. Ejercicio: indicar treinta minutos de ejercicio, cinco veces por semana (150
minutos/semana), caminata a paso rpido o trote lento.
2. Baja ingesta de sodio: No agregar sal a la comida ya preparada, evitar el
consumo de bebidas carbonatadas, comidas enlatadas, embutidos, quesos
procesados, frituras saladas. Total permitido menos de dos gramos al da.
3. Control de peso: Promover una reduccin saludable de peso, con apoyo de
nutricionistas y clubes de hipertensos.
4. Moderacin en el consumo de alcohol: Promover el no consumo del mismo.
5. Cese del tabaquismo.
Tratamiento farmacolgico:
Los objetivos del tratamiento son lograr el control efectivo de la presin arterial y
prevenir dao a rgano blanco.
Medicamentos y dosis.
Dosis
Efectos adversos
Diurticos tiazidicos
Hidroclorotiazida
12.5 -25 mg da
Hiperglucemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipertrigliceridemia
Diurtico antagonista de aldosterona:

Espironolactona
50 - 100 mg da ( en
ICC 25 mg da)
Hiperpotasemia, alteracin en el
ritmo cardiaco, debilidad y espasmo,
cefalea.
Betabloqueadores
Propranolol
Atenolol
Carvedilol
Bloqueadores de calcio
Nifedipina retard
Verapamilo
Amlodipina
20 - 40 mg 3 veces
al da
100 mg da
6.25-25 mg/da
Bradicardia, broncoespasmo, ICC,

insuficiencia vascular perifrica,
insomnio adinamia, impotencia
30 mg da
240 mg da
2.5-10 mg da
Cefalea, rubor, edema de miembros

inferiores, estreimiento, entre otros.
20 mg 2 veces da
Tos seca, angioedema, exantema,

hipogeusia.
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina ( IECA)

Enalapril
Antagonista del receptor AT1 de
Angiotensina II (ARA II)
Irbesartan
Candesartan
150 - 300 mg una vez

al da
16 - 32 mg una vez
al da
Cefalea, mareo, rinitis.
Fuente: comit para la elaboracin de las Guas Clnicas, MINSAL, 2011.
Para los pacientes en estadio dos (JNC VII) se recomienda utilizar una combinacin
de frmacos, uno de los cuales debe ser un diurtico tiazdico.
Si no se logra un control adecuado de la presin arterial, en un promedio de dos
meses se deben asociar dos antihipertensivos de la siguiente manera:
- Diurticos + beta bloqueador
- Diurticos + IECA
- Diurticos + ARA II
- Calcio antagonistas + IECA.
- Se debe aumentar progresivamente la dosis del frmaco inicial, adems se
debe cambiar el frmaco inicial, si la respuesta fue nula, o se presentaron efectos
adversos considerables.
Indicaciones precisas de tratamiento en HTA.
1. Falla cardaca: Diurticos, beta bloqueadores cardioselectivos, inhibidores de
ECA, ARA II.
2. Post infarto del miocardio: beta bloqueador cardioselectivo, inhibidores de ECA,
antagonistas de la aldosterona.
3. Riesgo elevado de enfermedad coronaria: diurticos, beta bloqueadores,
inhibidores de ECA, bloqueadores de canales de calcio.
4. Diabetes: inhibidores de ECA, ARA II, bloqueadores de canales de calcio no
dihidropiridnicos (Verapamil), diurticos, beta bloqueadores.
5. Enfermedad renal crnica: inhibidores de ECA, ARA II, calcio antagonista no
dihidropiridnicos
6. Prevencin de ictus recurrente: diurtico, inhibidores de ECA.
Causas de una inadecuada respuesta al tratamiento:

Pseudo-resistencia (hipertensin arterial sistlica de bata blanca, brazalete
inadecuado), falta de apego al tratamiento, exceso de ingesta de sal, dosis
inapropiadamente bajas, dao renal progresivo, uso de frmacos: simptico
mimticos, descongestionantes nasales, anorexgenos, anticonceptivos orales,
antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos.
Problemas asociados: Obesidad, apnea del sueo, exceso de ingesta de alcohol,
arteritis, ansiedad, ataque de pnico; y causa secundaria.
Sospecha de hipertensin arterial de causa secundaria:
Inicio antes de los treinta y cinco o despus de los cincuenta y cinco aos de
edad, paciente adulto mayor, hipertenso crnico estable que se vuelve refractario
al tratamiento, soplo abdominal, ausencia de pulso perifrico, hipertensin en
crisis, no sostenida, hipopotasemia en ausencia de uso de diurticos y asimetra
renal.
1.5 Apoyo diagnstico.
Exmenes de laboratorio.
Se deben realizar anualmente: glicemia, colesterol total y HDL, triglicridos,
creatinina, potasio srico, examen general de orina.
Exmenes de gabinete.
Se deben realizar anualmente: electrocardiograma, radiografa PA de trax y
ultrasonografa renal.
1.6 Criterios de referencia.
Los pacientes con estadio uno deben ser atendidos en el Ecos familiar.
Interconsulta a Ecos especializado:
Paciente con estadio uno con comorbilidades
combinada.
estadio dos con terapia
Referencia al segundo nivel de atencin:

Paciente con estadio dos de hipertensin con complicaciones, paciente con
hipertensin arterial con difcil control, presencia de alteraciones en ECG,
radiografa de trax, albuminuria, retinopata I II, combinacin de hipertensin
y diabetes.
Referencia a tercer nivel:
Pacientes con hipertensin refractaria, emergencia o urgencia hipertensiva,
estudio de causa secundaria, estudio de posible cardiopata (angina, arritmia,
ICC), historia de evento cerebrovascular de cualquier etiologa, insuficiencia renal
que requiere dilisis, y retinopata grado IV.
Retorno del tercer nivel al segundo nivel.
Control de la presin arterial para continuar plan teraputico, estudio de cardiopata
negativo, estudio de causa secundaria negativo.
El seguimiento y control de las personas con hipertensin arterial esencial
compensada debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, de
acuerdo al seguimiento segn dipensarizacin.
7
1.7 Flujograma
2. Sndrome Isqumico Coronario Agudo.

2.1 Generalidades.
El sndrome isqumico coronario agudo (SICA) incluye diferentes tipos de
presentaciones clnicas como la angina inestable (AI), el infarto agudo del
miocardio con elevacin del segmento ST y sin elevacin del segmento ST y las
variantes de presentacin con onda Q o sin la misma, de igual forma con angina
vasoespstica o variante. La angina inestable representa la transicin entre la
enfermedad coronaria estable (angina estable) y el estado en el que el paciente se
encuentra en alto riesgo de presentar un infarto, incluso la muerte. Sin embargo
es posible que algunos pacientes inicien su padecimiento coronario con angina
inestable.
2.2 Definicin y clasificacin.
Angina inestable / infarto sin elevacin del segmento ST.
Angina inestable es la manifestacin clnica caracterizada por dolor precordial
de origen isqumico, con duracin menor a treinta minutos, cuyo inicio de
presentacin es menor de ocho semanas, en pacientes previamente asintomticos.
En los pacientes con angina inestable, se pueden presentar cambios en su
patrn de presentacin ya sea por su frecuencia, duracin o severidad, existen
factores desencadenantes del evento, antecedentes de tratamiento previo con
vasodilatadores, historia de angina incapacitante incluso en reposo y eventos de
angor que se presentan de cuarenta y ocho horas a cuatro semanas siguientes a
un infarto agudo del miocardio.
El diagnstico diferencial entre angina inestable e infarto sin elevacin del
segmento ST, puede ser difcil de establecer, considerando nicamente el cuadro
clnico, ya que este ltimo puede ser similar ya que ambas entidades comparten la
misma fisiopatologa. Sin embargo a diferencia de la angina inestable, los eventos
de dolor en el infarto son ms prolongados (habitualmente de duracin mayor
de tres minutos), los cambios electrocardiogrficos son persistentes y evolutivos
y caractersticamente se observa elevacin de los marcadores de necrosis
miocrdica.
2.3 Epidemiologa.
La angina de pecho es una forma frecuente de presentacin de la enfermedad
coronaria. Los estudios epidemiolgicos sobre cardiopata isqumica han tenido
en cuenta principalmente datos sobre infarto agudo del miocardio (IAM), dejando
la angina como un sndrome de segundo orden. Esto se debe en parte a que su
diagnstico es esencialmente clnico, lo que le confiere un carcter subjetivo que
dificulta determinar con exactitud su prevalencia y su incidencia en la poblacin.
Para ello se han creado cuestionarios que intentan facilitar su diagnstico y aportar
datos ms precisos sobre su epidemiologa. Sin embargo los resultados obtenidos
difieren entre los estudios realizados. Adems, la frecuencia de la cardiopata
isqumica vara entre etnias, sexos y grupos de edad, lo que supone una dificultad
aadida al estudio de prevalencia e incidencia.
2.4 Medidas preventivas y educacin de la salud.

Cambios en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir algunos ataques de angina.
Entre estos cambios se encuentran: la reduccin de peso en caso de sobrepeso
y evitar el fumado.
Asimismo, se debe mantener un control estricto de la presin arterial, la diabetes
y los niveles de colesterol. Estudios cientficos han revelado que realizar cambios
en el estilo de vida, puede evitar el empeoramiento de las obstrucciones y puede
mejorarlas.
Si un paciente presenta uno o ms factores de riesgo de cardiopata, se le debe
indicar como prevencin la terapia farmacolgica con cido acetilsaliclico (81 100 mg) al da para a prevenir un ataque cardaco.
2.5 Etiologa.
La fisiopatologa de la angina inestable y del infarto sin elevacin del segmento
ST, en esencia es la misma, se caracteriza por presentar trombosis suboclusiva
de una placa aterosclertica secundaria a su fisura, ruptura o ulceracin. La
evidencia actual sugiere que la causa precipitante ms frecuente de un sndrome
isqumico coronario agudo es la ruptura o ulceracin de una placa aterosclertica
con la subsiguiente trombosis.
2.6 Manifestaciones clnicas.
La angina inestable y el infarto sin elevacin del segmento ST, incluyen un
amplio espectro de manifestaciones clnicas. De forma tpica se caracteriza por
presentar malestar o dolor torcico, retroesternal o precordial, de tipo opresivo o
quemante, ocasionalmente se irradia a hombros, brazos o muecas, epigastrio,
cuello y maxilar inferior. Con mayor frecuencia se ha encontrado que las pacientes
del sexo femenino, los pacientes diabticos y pacientes de edad avanzada, se
presentan con manifestaciones atpicas. A continuacin se describen algunas de
las manifestaciones que pueden orientar hacia la posibilidad de que los sntomas,
hallazgos electrocardiogrficos o de laboratorio, sean debidos a un SCA.
Probabilidad de que los sntomas sean debidos a un SCA.
Tipo de
hallazgo
10
Alta probabilidad
Probabilidad intermedia
Baja probabilidad
Cualquiera de los
siguientes
Ausencia de los hallazgos de

alta probabilidad pero est
presente en cualquiera de los
siguientes
Ausencia de los
indicadores de
probabilidad alta o
intermedia pero puede
tener alguno de los
siguientes
Historia
clnica y
examen fsico
Dolor torcico o de
brazo, o malestar
como sntoma
principal, que tenga
caractersticas
similares a angina de
pecho previamente
documentada.
Historia clnica previa
de enfermedad
coronaria, incluyendo
infarto de miocardio.
Dolor torcico o malestar

torcico no bien definido,
como sntoma principal
Edad mayor de setenta aos
Sexo masculino
Diabetes mellitus
Probables sntomas
isqumicos pero
sin ninguno de los
indicadores alta o
intermedia.
Uso reciente de la
cocana.
Insuficiencia mitral
transitoria, hipotensin con diaforesis,
edema pulmonar o
estertores pulmonares.
Enfermedad vascular
extracardaca (enfermedad
cerebrovascular perifrica,
aneurisma de aorta, etc.)
El malestar torcico
puede ser reproducido
por la palpacin.
Fuente: Adaptado con modificaciones de: Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns Al et al: Practical
implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction in the
Emergency Department.
2.7 Criterios diagnsticos.

Historia clnica.
Electrocardiograma
- Normal.
- Durante episodio de dolor: con cambios en el segmento ST o la onda T.
Marcadores enzimticos normales.
Ecocardiograma.
2.8 Diagnstico diferencial.
Osteocondritis, reflujo gastroesofgico, espasmo esofgico, infarto agudo del
miocardio, diseccin de la aorta, pericarditis y embolismo pulmonar
2.9 Tratamiento.
Criterios de ingreso. Se debe ingresar a todo paciente con dolor torcico que
presenta las siguientes caractersticas:
Inicio reciente.
Patrn cambiante.
Rpidamente progresivo e incapacitante.
Refractario al tratamiento con nitroglicerina.
Angina post-Infarto.
Angina de reposo.
Tratamiento de dolor sugestivo de SCA.
1. Mantener al paciente en reposo
2. Administrar nitroglicerina sublingual (tres dosis de 0,4 mg, en tableta separadas
cinco minutos hasta que desaparezcan los sntomas) si no hay hipotensin y
alguna otra contraindicacin. Se puede indicar cido acetilsaliclico 500 mg
masticados si no hay trastorno de la coagulacin.
11
3. Oxigenoterapia.
Si los sntomas del paciente ya han cedido pero son sugestivos de angina inestable,
debe ser enviado al nivel hospitalario para su estudio y observacin.
Atencin en unidad de emergencia.
1. Toma de signos vitales y monitoreo electrocardiogrfico.
2. Administrar oxigenoterapia y canalizar una va venosa.
3. Terapia farmacolgica:
3.1 Nitroglicerina 15 gr bolo inicial, 5-10 gr en infusin continua
monitoreando la presin arterial.
3.2 Beta bloqueador por va oral, como carvedilol 6.25 cada da o cada
doce horas, verificando la frecuencia cardiaca antes de la administracin.
3.3 Bloqueadores de los canales de calcio (en vasoespasmo) verapamil
80 mg oral cada ocho horas.
3.4 Heparina sdica 5000 U IV en bolus y luego 5000 U SC cada doce
horas o heparina de bajo peso molecular (HBPM) enoxaparina 20 mg SC
cada doce horas.
3.5 Acido acetilsaliclico 500 mg masticables y luego 100 mg cada da
ms clopidogrel (75 mg/tab) ocho tabletas por va oral dosis nica, luego
una tableta cada da.
3.6 Enalapril 5 mg cada doce horas.
3.7 Si persiste el dolor se administrarn analgsicos (cloruro mrfico o
petidine).
3.8 Sedantes, de ser necesario.
3.9 Atorvastatina 80 miligramos por va oral cada da.
2.10 Complicaciones.
Arritmia, insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio y muerte sbita.
2.11 Niveles de atencin.
Los criterios de referencia a tercer nivel son: insuficiencia cardiaca, infarto agudo
del miocardio y arritmias, embolismo pulmonar.
2.12 Criterios de alta y seguimiento.
a) Criterios de alta:
En los pacientes con AI/IAM no-Q que ingresan en el hospital y permanecen
asintomticos durante cuarenta y ocho horas con tratamiento mdico se debe
estratificar el riesgo mediante ecocardiograma y prueba de esfuerzo con o sin
imagen (segn disponibilidad del centro).
Si la funcin ventricular es adecuada y no hay isquemia residual, pueden ser
referidos al Ecos especializado al tercer da; sin embargo sino se cuenta con esta
12
informacin prevalecer el criterio clnico del mdico tratante.

Cuando estos pacientes han sido sometidos a revascularizacin eficaz mediante
angioplastia, con o sin implantacin de stent, siempre que hayan cursado sin
complicaciones despus de la revascularizacin pueden ser dados de alta en
veinticuatro a cuarenta y ocho horas posterior al procedimiento.
Las recomendaciones de estancia corta en pacientes asintomticos sin datos
clnicos de riesgo son:
Clase I: pacientes tratados con angioplastia precoz eficaz, sin lesiones en otros
vasos, con adecuada funcin ventricular y ausencia de complicaciones. Pacientes
tratados con frmacos que han permanecido asintomticos durante el ingreso,
con buena funcin ventricular y ausencia de isquemia en prueba de provocacin.
Clase IIa: pacientes tratados con frmacos y que han permanecido asintomticos
durante el ingreso, con adecuada funcin ventricular e induccin de isquemia leve
en pruebas de provocacin.
Clase IIb: pacientes tratados con frmacos y que han permanecido asintomticos
durante su ingreso pero al alta se demuestra disfuncin ventricular leve.
Clase III: Pacientes tratados con angioplastia precoz eficaz, que tienen lesiones en
otros vasos, disfuncin ventricular leve e isquemia leve en pruebas de provocacin.
Pacientes que han tenido complicaciones durante el ingreso, disfuncin ventricular
moderada-severa, isquemia moderada-severa, en las pruebas de provocacin.

b) Criterios de seguimiento.
Dar referencia para consulta externa a medicina interna o cardiologa o medicina
interna de Ecos especializado a las dos semanas e indicar dieta balanceada con
reduccin de cidos grasos saturados, estudio y control de comorbilidad.
Dar referencia para prueba de esfuerzo de bajo gasto y ecocardiograma.
Indicar ejercicio pasivo isomtrico segn prueba de esfuerzo.
Mantener hipolipemiantes.
13
3. Infarto con elevacin del segmento ST.

3.1 Generalidades.
El sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SICA - CEST)
comparte algn grado de similitud con el resto del espectro de los sndromes
coronarios agudos; sin embargo fisiopatolgicamente hay diferencias.
3.2 Definicin.
Los criterios del IAM definidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
tomando dos de tres de los criterios que a continuacin se enumeran:
1. Clnico: Dolor precordial con irradiacin, en brazo, cuello o mandbula,
generalmente del lado izquierdo relacionado a isquemia de por lo menos veinte
minutos de duracin.
2. Electrocardiogrfico: Cambios evolutivos en el electrocardiograma en dos o
ms derivaciones incluyendo el segmento ST (elevacin o descenso, inversin
de la onda T simtrica) o nueva aparicin de onda Q profunda, persistiendo por lo
menos veinticuatro horas.
3. Enzimtico: elevacin en plasma de creatinfosfocinasa al doble de su valor
normal o elevacin de sus isoformas MB, ndice CPK MB/CPK total mayor de 2.5,
elevacin de niveles de troponina.
3.3 Epidemiologa.
El infarto de miocardio es la presentacin ms frecuente de la cardiopata
isqumica. La OMS estim que en el ao 2002 el 12,6 % de las muertes a nivel
mundial se debieron a una cardiopata isqumica, que es la principal causa de
muerte en pases desarrollados y la tercera causa de muerte en pases en vas
de desarrollo.
3.4 Etiologa.
A diferencia del SICA sin elevacin del ST, (angina inestable / Infarto sin elevacin
del ST), en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST, se presenta oclusin
sbita y completa de un vaso coronario epicrdico, produciendo de inmediato
cambios ultraestructurales, inicialmente, funcionales y estructurales que al final
llevan a la muerte irremediable del tejido cardiaco afectado.
Historia clnica: Los sntomas de origen isqumico se caracterizan por la
presencia de molestia en el pecho, epigastrio, brazos, mueca, mandbula,
desencadenados con ejercicio o reposo, con una duracin mayor de treinta
minutos que puede asociarse a disnea, diaforesis o nausea.
Examen fsico: se puede encontrar ansiedad, palidez, diaforesis, cianosis
perioral, disnea, taquicardia o bradicardia, hipotensin o hipertensin,
ingurgitacin de las yugulares, ruidos cardiacos apagados, estertores
congestivos y pulso dbil.
14

Electrocardiogrficos:
Cambios evolutivos en el electrocardiograma, incluyendo el segmento ST
(elevacin o descenso, inversin de la onda T simetrica) o nueva aparicin de
onda Q profunda, persistiendo por lo menos veinticuatro horas.
Se define como elevacin del segmento ST a la alteracin mayor de 2 milmetros
en al menos dos derivaciones continuas en V1 a V3 mayor de 1 milmetro en
las dems derivaciones. El infarto establecido se caracteriza por la presencia de
onda Q en V1 a V3 y onda Q mayor 1 milmetro o mayor 30 milisegundos en
las dems derivaciones. As como la presencia de bloqueo de rama izquierda de
reciente aparicin.
Enzimticos:
Elevacin en suero de creatinfosfocinasa al doble de su valor normal o elevacin
de sus isoformas MB.
Indice CPK MB/CPK total mayor 2.5.
Los marcadores cardiacos preferidos son las troponina debido a su alta
especificidad.
La creatinfosfocinasa fraccin MB (CPK-MB) tiene menor especificidad. La
determinacin de las troponina y CPK-MB deben realizarse tanto al inicio de los
sntomas, como despus de de seis a nueve horas y de doce a veinticuatro horas
de evolucin.
Imgenes:
Las manifestaciones de infarto pueden incluir alteraciones en la movilidad de la
pared ventricular observadas por ecocardiografa.
Tromboembolismo pulmonar, diseccin artica, derrame pericrdico que cause
taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y desgarro esofgico.
3.9 Criterios de ingreso.
Dolor torcico que perdure ms de veinte minutos con hipotensin.
Frialdad, diaforesis, palidez o disnea.
Ruidos cardiacos apagados a la auscultacin o arritmias.
Estertores congestivos pulmonares
Pulso dbil, taquicardia o bradicardia.
Electrocardiograma con cambios evolutivos, incluyendo el segmento ST
(elevacin o descenso, inversin de la onda T).
Enzimticos, elevacin en plasma de creatinfosfocinasa al doble de su valor
normal o elevacin de sus isoformas MB.
15
3.9 Tratamiento.
El tratamiento est dirigido al restablecimiento del flujo coronario epicrdico en
la arteria responsable del evento agudo. Se deben cumplir todas las medidas
generales para el manejo de los pacientes con esta entidad, que van desde el
alivio del dolor hasta la identificacin temprana y prevencin de las complicaciones
agudas de la misma, implementando las siguientes acciones:
M: morfina para el alivio del dolor y la ansiedad,
O: oxgeno suplementario,
N: nitroglicerina como vasodilatador y analgsico
A: antiplaquetarios.
Todos los pacientes deben ser sometidos a terapia de reperfusin, la cual se debe
realizar antes de doce horas desde el inicio de los sntomas.
Trombolisis.
La trombolisis (TBL) o fibrinolisis farmacolgica es una alternativa viable para el
manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio que aun estn en ventana
teraputica (menor de seis horas). La estreptoquinasa a dosis de 1.5 millones de
unidades diluidos en 250 ml solucin salina a pasar en una hora IV. Todo paciente
que va a ser sometido a TBL debe ser informado sobre la posibilidad de presentar
complicaciones por la TBL.
Las contraindicaciones para trombolisis son:
Hemorragia digestiva reciente por enfermedad ulcerosa, hipertensin arterial
severa mayor de 180/110 mmHg, enfermedad cerebrovascular reciente, trastornos
hemorragparos y ciruga mayor reciente (menos de 3 meses)
-Comunicacin interventricular (CIV) por ruptura del septum interventricular.
-Insuficiencia mitral por ruptura de cuerda tendinosa o desprendimiento de
msculos papilares.
-Tamponada cardiaca por ruptura de la pared libre del ventrculo.
-Aneurisma de la pared ventricular.
-Embolismo pulmonar.
-Arritmia cardiaca y bloqueos del sistema de conduccin elctricos.
-Insuficiencia cardaca.
-Muerte.
Los pacientes con diagnstico de IAM elevacin del segmento ST, deben ser
referidos al hospital de segundo nivel que posea capacidad resolutiva o al tercer
nivel de atencin.
3.12 Criterios de alta y de seguimiento.
Criterios de alta.
Los pacientes que no han presentado signos evidentes de reperfusin o no han
sido tratados con trombolticos tienen mayor riesgo de complicaciones y por lo
16
tanto, deben permanecer ingresados al menos hasta el sptimo da.

Recomendaciones de corta estancia intrahospitalaria para pacientes sin datos
basales de alto riesgo:
Clase I: pacientes tratados con angioplastia primaria eficaz, sin lesiones en otros
vasos, con buena funcin ventricular y ausencias de complicaciones.
Pacientes tratados con fibrinlisis eficaz, sin complicaciones, con buena funcin
ventricular y ausencia de isquemia en pruebas de provocacin.
Clase IIa: Pacientes tratados con fibrinlisis eficaz que han cursado sin
complicaciones, con buena funcin ventricular y pruebas de provocacin de bajo
riesgo.
Clase III: Todos los casos que no renan estos criterios.
3.13 Criterios de seguimiento.
Todos los pacientes que presentaron IAM deben ser dados de alta con las
recomendaciones siguientes:
1. Dejar de fumar y evitar el contacto con humo de cigarrillo.
2. Actividad fsica: ejercicio aerbico guiado de intensidad moderada al menos
cinco veces por semana
3. Programas de rehabilitacin supervisados por personal mdico, de
preferencia en Ecos especializado en pacientes con alto riesgo.
4. Manejo de la diabetes: cambios en el estilo de vida y farmacoterapia para
alcanzar una meta de HbA1c menor de 6,5%.
5. Modificacin intensiva de otros factores de riesgo (hipertensin, obesidad,
dislipemia).
6. Trabajo coordinado con endocrinlogo.
7. Dieta y reduccin de peso. Se recomienda la reduccin de peso cuando el
IMC es 30 ms y el permetro de la cintura es mayor de noventa centmetros
en hombres y ochenta centmetros en mujeres.
8. Dieta basada en ingesta regular de fruta, vegetales, carne blanca, baja en
sal y grasas saturadas
9. Aumento del consumo de cidos grasos omega-3 (aceite de pescado).
10. Control de la presin arterial.
11. Cambios de estilo de vida y medicacin para conseguir una presin arterial
menor de 130/80mmHg.
12. Manejo del perfil lipdico.
13. Manejo de la insuficiencia cardiaca o disfuncin del ventrculo izquierdo.
En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar lo antes posible estatinas
a todos los pacientes, independientemente de las cifras de colesterol, para
alcanzar un valor de LDL menor de 100 mg/dl (2,5 mmol/l). Se debe considerar
una reduccin adicional de las cifras de LDL a menos 70 mg/dl (2 mmol/l) en
pacientes con alto riesgo. Intervencin intensiva en los cambios del estilo de
vida en caso de cifras de triglicridos mayores de 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y/o HDL
menor de 40 mg/dl (1 mmol/l), adems agregar fibratos, niacina u omega-3, sin
17
suspender estatinas.
Se debe administrar un bloqueador beta cardioselectivo (carvedilol) y enalapril en
todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones.
En todos los pacientes con intolerancia a los IECA se debe utilizar un bloqueador
de los receptores de angiotensina.
Se debe utilizar un antagonista de la aldosterona en presencia de una fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) del 40% o menos y signos de insuficiencia
cardiaca o diabetes, si las cifras de creatinina son menores de 2,5 mg/dl en
hombres y menores de 2 mg/dl en mujeres y las de potasio son menores de 5
mEq/L. Seguir control en Ecos especializado realizando electro cardiograma
cada 4 meses segn seguimiento por grupo dispensarial y control de cifras de
colesterol.
3.14 Medidas preventivas y educacin en salud.
Los cambios en el estilo de vida: bajar de peso en caso de tener sobrepeso,
idealmente se debe mantener ndice de masa corporal entre 18-25, dejar de fumar,
mantener un control estricto de la presin arterial, la diabetes y los niveles de
colesterol.
18
3.15 Flujograma.
19
4. Insuficiencia Cardaca.
4.1 Generalidades.
La insuficiencia cardiaca es un sndrome cada vez ms frecuente, su pronstico
depende en gran medida del momento en que se detecte la enfermedad.
El principal factor de riesgo para la insuficiencia cardiaca es la hipertensin
arterial, que se presenta en ms de la mitad de los casos.
4.2 Definicin.
Se entiende por insuficiencia cardaca (IC) a la incapacidad del corazn para
mantener una funcin adecuada a las demandas del organismo. Es posible
diferenciar tres formas segn la afectacin miocrdica:
1.) Insuficiencia cardaca sistlica (ICS), cuando existen manifestaciones clnicas
de IC y la funcin ventricular se encuentra deprimida (por lo general, inferior al
40%).
2.) Insuficiencia cardaca diastlica (ICD), cuando existen signos y sntomas de IC
pero la fraccin de eyeccin ventricular es normal.
3.) Disfuncin ventricular asintomtica (DVA), cuando a pesar de existir una funcin
ventricular deprimida, el paciente no presenta manifestaciones de IC.
4.3 Epidemiologa.
-La incidencia y prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo
de la poblacin y al mejor pronstico de las enfermedades que pueden originarlas.
- Entre el 4% y el 10 % de los pacientes mayores de sesenta y cinco aos de edad
padece de IC.
-Entre el 3% y el 6% de la poblacin general presenta DVA y hasta el 50% del total
de la IC, en algunas series son de origen diastlico.
- La IC constituye la causa ms frecuente de hospitalizacin en pacientes mayores
de sesenta y cinco aos.
- Contina siendo de mal pronstico, comparable al de algunos tumores malignos.
La mitad de los pacientes fallecen a los cuatro aos del diagnstico.
- Las medidas de prevencin, el diagnstico de la IC en fases tempranas y la
aplicacin sistemtica de tratamientos, han demostrado de forma contundente la
disminucin de la morbimortalidad de esta enfermedad.
4.4 Etiologa.
Dentro de las causas ms frecuentes se encuentran: hipertensin arterial,
cardiopata isqumica, valvulopatas, arritmias, miocardiopata, enfermedades
del pericardio, enfermedades sistmicas que afectan el miocardio.
4.5 Clasificacin.
Segn el grado de afectacin funcional, la New York Heart Association (NYHA)
estableci cuatro clases en funcin de la limitacin que por su disnea presentan
los pacientes en sus actividades habituales. Esta clasificacin es de gran valor
pronstico y teraputico:
1) Clase I: no existen limitaciones en la actividad fsica ordinaria. El equivalente a
la disfuncin ventricular asintomtica (DVA).
2) Clase II: cierta limitacin en la actividad fsica, disnea de grandes esfuerzos.
20
3) Clase III: el paciente puede realizar una actividad fsica inferior a la ordinaria
apareciendo disnea de moderados esfuerzos.
4) Clase IV: disnea de mnimos esfuerzos o de reposo.
Grados de insuficiencia cardaca.
La insuficiencia cardiaca puede ser dividida de acuerdo a la presentacin de
sntomas:
-Insuficiencia cardaca grave: Frecuencia respiratoria entre treinta a cuarenta
respiraciones por minuto, ortopnea o disnea en reposo, estertores hmedos hasta
campos pulmonares medios, anasarca, PO2 basal menor de 60 mmHg al aire
ambiente, radiografa de trax con patrn alveolar intersticial.
-Insuficiencia cardiaca moderada: Frecuencia respiratoria menor de treinta
respiraciones por minuto, disnea de esfuerzo y/o edemas moderados, ausencia
de estertores hmedos o slo basales, PO2 basal mayor de 60 mm Hg, en la
radiografa de trax hay ausencia de patrn alveolo - intersticial.
Criterios de Framingham de insuficiencia cardiaca.
Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna.
Ingurgitacin yugular.
Estertores
Cardiomegalia.
Edema agudo de pulmn
Tercer ruido cardaco
Reflujo hepatoyugular.
Prdida superior a 4.5 Kg de peso con
el tratamiento
Criterios menores
Edema de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia.
Derrame pleural
Capacidad vital menor a un tercio de la
prevista.
Fuente: McKee, et al. The natural history of congestive hearth failure: The Framingham study. N Engl J
Med. 1971 Dec 23; 285(26):1441-6.
Los criterios slo son vlidos si se excluyen otras causas.

Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores hacen diagnstico.

-El diagnstico de IC es eminentemente clnico.
-Electrocardiograma: Los hallazgos dependen de la patologa de base.
Ante bloqueo de rama izquierda, fibrilacin auricular o hipertrofia ventricular
izquierda, se debe realizar una investigacin exhaustiva y la realizacin de
pruebas complementarias.
-Radiografa de trax: patrn intersticial o alveolo-intersticial, derrame pleural,
cardiomegalia.
-Ecocardiografa: permite determinar el grado de disfuncin ventricular,
establecer el tipo de disfuncin (sistlica o diastlica) y ofrece informacin
acerca de la etiologa (valvular, isqumica, miocardiopata) y puede medir la
presin pulmonar.
21

El principal diagnstico diferencial implica la identificacin del origen de la disnea,
ya que esta puede ser de origen pulmonar (EPOC, tromboembolismo pulmonar)
o por crisis de ansiedad.
Tambin deben descartarse otras causas de edema (renal, nutricional o
endocrinolgico).
4.9 Tratamiento.
El tratamiento de la IC comprende las siguientes medidas:
- La prevencin y control de las enfermedades causales como hipertensin y
la cardiopata isqumica.
- El retraso en la progresin de la enfermedad para lo cual es preciso su
diagnstico precoz.
- Proporcionar tratamiento sintomtico e identificar la causa desencadenante.
- El tratamiento etiolgico cuando sea posible (ciruga valvular o coronaria).
- Medidas no farmacolgicas: Evitar sobrepeso, indicar ejercicio aerbico
regular que no ocasione disnea y dieta baja en sal. Precaucin con los
sustitutos de la sal, pues pueden contener potasio y ocasionar hipercalemia
si se administran conjuntamente con IECA y aldosterona, limitacin en la
ingesta de agua en pacientes con estado avanzado de la enfermedad (500
a 1000 ml/da), limitar o evitar el uso de corticoides, AINES, antagonistas
de calcio, antiarrtmicos de la clase I y antidepresivos tricclicos, control del
peso corporal de forma regular, ya que una ganancia rpida e injustificada
de peso (mayor de 2 Kg en tres das) podra indicar la necesidad de ajuste
de tratamiento, indicar el abandono definitivo del consumo de tabaco y
licor, los viajes a lugares muy hmedos, clidos o a grandes altitudes estn
contraindicados, evitar los viajes largos en avin, adaptacin de la actividad
sexual al grado funcional de la IC, la vacuna contra influenza y contra
neumococo debe administrarse.
Indicar los frmacos que han demostrado disminuir la morbimortalidad (inhibidores
de ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, beta bloqueadores
cardioselectivos).
En el segundo nivel de atencin el manejo debe incluir el uso de aminas vasoactivas
de acuerdo a la condicin clnica, as como el uso de catter de vena central de
acuerdo al criterio mdico.
22
Tratamiento segn clase funcional.
Fuente: ACC/AHA,2009;NICE,2010.
Casos especficos.
1.- Insuficiencia cardaca moderada:
a-) Anamnesis y exploracin; medidas generales, acceso venoso, radiografa
de trax, qumica sangunea, gasometra (segn disponibilidad) y ECG.
b-) Medidas especficas:
Tratamiento del factor precipitante: Arritmias, infecciones, anemia,
progresin de enfermedad isqumica, IAM, trasgresin diettica, trastornos
hidroelectrolticos o tromboembolismo pulmonar.
Indicar furosemida 40 mg IV y luego 20 mg IV cada ocho o doce horas, previa
medicin de la presin arterial; Inhibidores de ECA y digoxina. La dosis de
estos ltimos debe individualizarse.
23
2.- Insuficiencia cardiaca grave:

a-) Medidas generales: Anamnesis y exploracin, respaldo a 90, acceso
venoso y sonda vesical, radiografa de trax, qumica sangunea, gasometra
(segn disponibilidad), ECG, oxigeno de dos a tres litros por minuto.
b-) Medidas especficas: Tratamiento del factor precipitante (arritmias,
infecciones, HTA, entre otros);
Furosemida: 40 mg IV y continuar con 20 mg cada seis a ocho horas, previa
medicin de la presin arterial, nitroglicerina intravenosa (NTG) (excepto si
predomina la congestin sistmica), inhibidores de ECA y digoxina. La dosis
de estos medicamentos debe individualizarse de acuerdo a las condiciones
clnicas de cada paciente,
3.- Insuficiencia cardaca refractaria: Se establece cuando el paciente ha
recibido el tratamiento ptimo y an permanece en IC.
Uso de digoxina: presencia de fibrilacin auricular con respuesta ventricular
rpida, fraccin de eyeccin por abajo del 50%.
De acuerdo a la evaluacin clnica, se puede administrar, en cualquier grado de IC
espironolactona 50 mg VO dos veces al da.
Disfuncin sistlica, disfuncin diastlica, arritmias, bajo gasto sin congestin
pulmonar, edema agudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar o perifrico.
Los pacientes con IC clase funcional I y II deben ser atendidos por el personal del
Ecos especializado.
Los pacientes con IC clase funcional III deben ser atendidos en el segundo nivel,
con seguimiento complementario en Ecos especializado.
Los pacientes con IC clase funcional IV deben ser atendidos en el tercer nivel.
Los pacientes con IC moderada pueden ser tratados en el segundo nivel de
atencin y los pacientes con IC grave o IC refractaria deben ser atendidos en el
tercer nivel.
Criterios de egreso: mejora de sntomas y del edema, tolerancia a la alimentacin,
correccin de la causa precipitante, tratamiento de la causa de base.
Seguimiento:
Todo paciente con IC que se encuentre estable hemodinmicamente puede ser
dado de alta y los primeros dos controles deben realizarse en el hospital en el que
fue atendido, posteriormente el mdico especialista debe evaluar la referencia a
otro nivel de atencin.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, segn dipensarizacin.
24

La prevencin de la insuficiencia cardiaca est basada en el control y el manejo de
las enfermedades y los factores de riesgo que la desencadenan como hipertensin,
cardiopata isqumica y miocardiopata.

Se debe indicar al paciente que evite todas las situaciones o enfermedades
que puedan agravar la sintomatologa, evitar el tabaco y el alcohol, control de la
presin arterial y del colesterol, control del estrs, hacer nfasis que el paciente
tome los medicamentos que le son prescritos, tambin se debe indicar el ejercicio
fsico moderado.
Medicamentos para pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
Medicamento
Dosis inicial
Dosis mxima
Furosemida
(Diurtico)
20 a 40 mg IV una o dos
veces al da.
400 mg al da
Enalapril
(IECA)
2.5 mg dos veces al da
10 a 20 mg dos veces al da
3.125 mg dos veces

al da
25 mg dos veces al da o 50 mg dos

veces al da para pacientes de ms de
85 kilogramos de peso.
0.125 a 0.25 mg al da
0. 25 mg al da.
Carvedilol
(Bloqueadores de receptores beta)
Digoxina
(Digitlicos)
Fuente: Comit para la elaboracin de Guas Clnicas MINSAL, 2011.
25
4.14 Flujograma.
26
5. Infeccin del Tracto Urinario.

5.1 Generalidades.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen hasta el 10% del total de
consultas en el primer nivel y ms del 30% de las visitas a la consulta externa de
urologa. Adems de su incidencia elevada, estas infecciones son importantes
por su morbilidad, puesto que la infeccin urinaria no controlada, por fracaso
diagnstico o teraputico, puede conducir a la aparicin de pielonefritis crnica.
La infeccin urinaria es una de las mayores fuentes de sepsis que generan una
elevada mortalidad, no inferior al 15 - 20% de los afectados. Adems constituyen
la primera causa de infeccin nosocomial.
5.2 Definicin.
Presencia de microorganismos patognicos en el tracto urinario incluyendo
uretra, vejiga, rin o prstata. Se debe considerar la siguiente terminologa: a)
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. b) Bacteriuria significativa: presencia
espontnea de bacterias en la orina mayor de 100,000 unidades formadoras
de colonias (UFC)/ml. c) Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa en un
paciente sin sntomas urinarios. d) Sndrome uretral agudo: disuria, poliaquiuria y
tenesmo sin bacteriuria significativa.
5.3 Epidemiologa.
Se consideran las infecciones ms frecuentes despus de las respiratorias.
Son dos veces ms frecuentes en el sexo femenino, con una relacin de hasta
30:1. Ocurren en el 1 3% de adolescentes y se incrementan con el inicio de la
actividad sexual; son raras en hombres menores de cincuenta aos y comunes en
mujeres entre los veinte y cincuenta aos de edad.
5.4 Etiologa.
a) Agentes comunes: Escherichia coli (hasta 80% de los casos), Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomona, Serratia, Candida, entre otros.
b) Agentes no comunes: Staphylococcus.
c) Raros: Nocardia, Actinomyces, Brucella, Adenovirus y Torulopsis.
5.5 Clasificacin.
1.-Anatmica.
a) Infecciones del tracto urinario inferior: uretritis y cistitis (superficiales o de
mucosas)
b) Infecciones del tracto urinario superior: pielonefritis aguda, prostatitis y absceso
renal o perinefrtico (indican invasin tisular).
2.- Epidemiolgica.
a) Nosocomiales o asociadas con cateterizacin.
b) Comunitarias (no asociadas con cateterizacin).
Se describen en trminos del rgano involucrado:
1) Cistitis y uretritis: sndrome miccional agudo (disuria, tenesmo y polaquiuria)
27
con hematuria frecuente, rara vez asociada con fiebre elevada. Ms comn en
mujeres en edad frtil y habitualmente relacionada con la actividad sexual.
2) Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, nauseas, dolor en flanco, con molestias
generales inespecficas y sntomas miccionales ocasionales.
3) Prostatitis: episodio febril agudo con escalofros frecuentes, dolor perineal,
sndrome miccional y a veces hematuria o retencin urinaria. Prstata con
hipersensibilidad al tacto, leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda.
4) Absceso renal: fiebre elevada, dolor lumbar e hipersensibilidad en flancos; en
abscesos renales de diseminacin hematgena la presentacin puede ser crnica
con sntomas de malestar y prdida de peso.
5) Absceso perinefrtico: fiebre y escalofros, dolor abdominal y en flancos,
habitualmente de varios das de duracin.
Se basa en la visin microscpica del sedimento urinario o por urocultivo de una
muestra obtenida por miccin espontnea, limpia y correspondiente al chorro
medio urinario.
i) Urocultivo: el diagnstico se establece por el nmero de bacterias necesarias
para cumplir los criterios de bacteriuria significativa. Una concentracin mayor
de 100,000 bacterias (UFC)/ml de un solo tipo, en un cultivo, tiene una eficacia
predictiva del 80% en mujeres asintomticas y de un 95% en hombres sin sntomas.
Los valores menores de esta cifra, casi siempre son debidos a contaminacin. El
aislamiento de ms de 1,000 bacterias por mililitro en una muestra obtenida por
aspiracin suprapbica es significativa. En pacientes con sonda vesical la muestra
debe obtenerse por puncin directa del catter con aguja estril; de este modo
una concentracin mayor de 100,000 es 95 % predictiva de infeccin vesical real.
ii) Examen general de orina: 20 leucocitos por campo de alto poder se correlaciona
con una cuenta de colonias bacterianas de ms de 100,000/ml en la mayora de los
casos; el hallazgo positivo de nitritos y estearasa leucocitaria orientan a infeccin
de vas urinarias, mientras que los cilindros leucocitarios orientan a pielonefritis.
La presencia de bacterias y una tincin de Gram en orina no centrifugada tambin
se correlaciona con bacteriuria significativa.
iii) Biometra hemtica: brinda poca informacin, ocasionalmente muestra
leucocitosis.
iv) Estudios radiolgicos: la urografa intravenosa se utiliza en la evaluacin de
infecciones que complican reflujo vesicoureteral crnico, clculos y pielonefritis
crnica. La presencia de gas en una radiografa simple de abdomen puede hacer
sospechar absceso renal y el diagnstico debe complementarse con pielografa
intravenosa o retrgrada y ultrasonografa.
Sndrome uretral agudo y vaginitis.
28
5.9 Tratamiento.
1.- Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al urianlisis y el conocimiento
de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Debe confirmarse por cultivo
y sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos.
a) Ante infeccin no complicada del tracto inferior, se debe indicar amoxicilina
durante siete das, nitrofurantona o TMP/SMX durante diez das.
b) Ante infeccin urinaria recurrente o pielonefritis se deben indicar los mismos
antibiticos durante catorce das. Los pacientes clnicamente estables pueden
tratarse en forma ambulatoria con ciprofloxacina, TMP/SMX o una cefalosporina
de tercera generacin.
c) Prostatitis: tambin debe tratarse como mnimo por catorce das con antibiticos
que penetren y sigan activos en el tejido y lquidos prostticos (ciprofloxacina,
TMP/SMX, un aminoglucsido o cefalosporina de tercera generacin).
d) Infecciones recurrentes o complicadas: ciprofloxacina o ceftriaxona, seguidas
de TMP/SMX por diez a veintin das.
2) Ciruga: est indicada para remocin de los clculos de gran tamao, drenaje
de abscesos o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas.
Formacin de abscesos, pielonefritis
enfisematosa y enfermedad renal crnica.
xantogranulomatosa,
pielonefritis

Primer nivel de atencin.
Se deben atender y dar seguimiento a los pacientes con infecciones del tracto
urinario no complicadas que respondan al tratamiento indicado.
Referencia al segundo nivel.
Afectacin grave del estado general, aspecto sptico, inmunodeprimidos,
pielonefritis en embarazadas y adultos mayores y diabticos, enfermedad renal,
portadores de sonda vesical, tras manipulacin instrumental o ingreso reciente,
ausencia de mejora del cuadro luego de cuarenta y ocho a setenta y dos horas
de tratamiento.
A la consulta externa de urologa o nefrologa de acuerdo a cada caso.
Pacientes del sexo masculino luego del primer episodio de ITU, recadas e
infecciones recurrentes en todos los pacientes.
Resolucin de sintomatologa clnica.
El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos
familiar y especializado, segn dipensarizacin.
-Ingesta diaria de agua de al menos 8 a 12 vasos hasta obtener orina clara. Los
lquidos impiden el crecimiento de bacterias por el efecto de lavado en el tracto
urinarias. Indicar suplemento de vitamina C ya que tambin pueden frenar el
29
crecimiento bacteriano.
-Evitar la retencin urinaria voluntaria.
-En el sexo femenino, realizar la limpieza anal en direccin anteroposterior luego
de una evacuacin intestinal, para evitar el arrastre de bacterias intestinales hacia
las vas urinarias. Limpiar si es posible el rea alrededor de los genitales antes de
tener relaciones sexuales y orinar despus de haberlas realizado.
-Evitar el uso de aerosoles para la higiene femenina y duchas vaginales perfumadas
que pueden irritar la uretra.
5.14 Flujograma.
30
6. Lesin Renal Aguda.

6.1 Generalidades.
Es un trastorno frecuente y potencialmente devastador que afecta alrededor del
5% de todos los pacientes hospitalizados, se presenta con mayor prevalencia en
los pacientes en cuidados intensivos. La lesin renal aguda (LRA) es un frecuente
acompaante en el contexto del sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO)
y en pacientes ancianos con enfermedad compleja, donde la mortalidad es alta.
6.2 Definicin.
La LRA es la reduccin brusca y potencialmente reversible, usualmente en horas o
das, de la funcin renal; se produce disminucin del filtrado glomerular y acmulo
de productos nitrogenados sricos (nitrgeno ureico y creatinina) con incapacidad
para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico). Se suele
asociar a una disminucin de la diuresis (LRA oligrica) hasta en un 60% de los
casos y el resto cursan con diuresis adecuada (LRA no oligrica).
6.3 Epidemiologa.
La LRA suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves
previas, apareciendo entre el 5 al 30% de los pacientes hospitalizados. No se ha
desarrollado tratamiento especfico que altere el curso de la LRA.
6.4 Etiologa y clasificacin.
Existen tres mecanismos por los que puede producirse un fracaso renal agudo:
1.- Azotemia pre-renal o funcional. Cuando existe una inadecuada perfusin renal
que compromete el filtrado glomerular, es por tanto una respuesta fisiolgica a la
hipoperfusin renal; pero el parnquima est ntegro. Es la causa ms frecuente
de azotemia (60 - 70% de los casos). Es reversible si se acta sobre la causa
desencadenante de manera temprana.
2.- Azotemia renal o intrnseca (lesin renal aguda). La causa del deterioro de la
funcin renal induce dao en las estructuras anatmicas siguientes: glomrulos,
tbulos e intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos
de azotemia y desde un punto de vista clnico patolgico, las causas de LRA
intrnseca se dividen en cuatro:
a. Necrosis tubular aguda (NTA): lesin de los tbulos renales por
mecanismos isqumicos o txicos.
b. Lesin glomerular: glomrulonefritis aguda y rpidamente progresiva,
hipertensin maligna, vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura
trombtica con trombocitopenia, toxemia del embarazo y esclerodermia.
c. Lesin tbulo-intersticial: reacciones alrgicas a frmacos (antibiticos,
AINES, diurticos) e infecciones por
Legionella, Leptospira,
Citomegalovirus y Cndida, entre otros.
d. Lesin de grandes vasos: obstruccin de arterias renales (placa
aterosclertica, trombosis, embolia), obstruccin de venas renales
(trombosis, compresin).
31
La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de LRA intrnseca,

representando el 70% de los casos. El dao afecta inicialmente a las clulas
tubulares renales con un grado de lesin variable, desde lesiones mnimas a
necrosis cortical. Este cuadro lo pueden provocar dos causas:
a. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria.
Todas las causas de azotemia prerrenal mantenidas de manera prolongada
pueden provocar un cuadro de NTA, por tanto se considera la NTA como un
estado final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que
desencadenan la hipoperfusin renal.
b. Txica: los txicos ms frecuentemente implicados son antibiticos
(aminoglucosidos, cefalosporinas), medios de contraste radiolgicos,
AINES, anestsicos, toxinas endgenas (mioglobinuria por rabdomiolisis,
hemoglobinuria por hemlisis, hiperuricemia e hipercalcemia entre otros). La
NTA por txicos puede cursar con diuresis conservada e incluso poliuria.
3.- Azotemia post-renal u obstructiva.
Cuando existen lesiones que producen un obstculo en el tracto urinario que
impiden la salida de la orina formada, provocan un aumento de presin que se
transmite retrgradamente, comprometiendo el filtrado glomerular. Supone el 5%
de las causas de azotemia. Pueden ser lesiones extrarrenales de urteres-pelvis
(por litiasis, tumores, fibrosis), vejiga (por litiasis, cogulos, tumores, prostatismo o
vejiga neurgena), uretra (por estenosis, fimosis) o tambin lesiones intrarrenales
(por depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas produzcan
azotemia la obstruccin debe ser grave, prolongada y con afectacin al tracto
urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de
manera bilateral o unilateral en un paciente con rin nico funcionante.
Historia clnica.
La presentacin clnica de las diferentes formas de azotemia vara dependiendo
de las causas desencadenantes. As, en la forma prerenal destacan las
manifestaciones de reduccin de volumen (sed, hipotensin, taquicardia,
disminucin de la presin venosa yugular, disminucin de peso, sequedad de
piel y mucosas) o de reduccin efectiva de volumen (en este caso la exploracin
revela signos de hepatopata crnica, insuficiencia cardaca avanzada y sepsis).
Es importante destacar que en estos casos la azotemia aguda desaparece
rpidamente tras restablecer la perfusin renal.
En la azotemia renal o intrnseca, se debe investigar la presencia de isquemia
renal prolongada (choque hipovolmico, choque sptico o ciruga mayor). En estos
casos existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria menor de 400 mililitros). La
probabilidad de NTA aumenta si la lesin renal aguda (LRA) persiste a pesar del
restablecimiento de la perfusin renal.
La posibilidad de LRA txica requiere el estudio de los medicamentos administrados
recientemente (aminoglucosidos, cefalosporinas, como cefaloridina, amfotericina
B y cisplatino entre otros), exposicin a medios de contraste radiolgicos (sobre
32
todo en pacientes con diabetes mellitus, deshidratacin previa, mieloma mltiple o

adultos mayores). Las toxinas tambin pueden tener un origen endgeno como la
mioglobina por rabdomilisis en destruccin muscular aguda o hemoglobina tras
hemlisis grave. En NTA por txicos la diuresis suele estar conservada.
La causa ms frecuente de azotemia postrenal en el sexo masculino es la
obstruccin del cuello de la vejiga por enfermedad prosttica. La diuresis fluctuante
es caracterstica de uropata obstructiva.
Examen fsico.
Se encuentran usualmente las manifestaciones de la enfermedad de base que
induce a la lesin renal aguda.
Se debe indicar creatinina srica y sodio en orina al azar, para obtener la fraccin
de excrecin de sodio o niveles de sodio en orina al azar para hacer el diagnstico,
FeNa = (Na urinario x Cr plasmtica) / (Na plasmtico x creatinina en orina) x
100%.
De acuerdo a la condicin clnica del paciente, se deben indicar los siguientes
anlisis:
1.- Bioqumica sangunea: glucosa, sodio, potasio, fosforo, calcio, magnesio y
cido rico.
La caracterstica fundamental de LRA es la aparicin sbita y rpida de azotemia
(la creatinina plasmtica aumenta 0,5 mg/dl/da durante varios das). Si la LRA
ocurre en pacientes con enfermedad renal crnica, se considera que el aumento
debe ser mayor de 1 mg/dl/da. Tambin puede calcularse el grado de disfuncin
renal detectando el deterioro de la depuracin de creatinina, utilizando la frmula:
depuracin de creatinina = (140 edad en aos) x peso en Kg/Cr en plasma x 72
(en hombres) o 85 (en mujeres).
La depuracin de creatinina (Dcr) es una prueba aceptada como medida del
filtrado glomerular y el valor normal de Dcr es de 100-120 ml/minuto. En el caso de
LRA la Dcr calculada debe reducirse un 50%.
Se encuentra hiperpotasemia en casos de LRA oligrica o en estados
hpercatablicos, como sucede en la hemlisis, rabdomilisis y en los casos
de lisis tumoral. La hipopotasema se presenta en las formas poliricas. La
hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente,
con un aporte excesivo de agua en proporcin al sodio, puede agravar an ms
la hiponatremia. El aumento del cido rico es caracterstico de la LRA aunque
habitualmente es moderado y asintomtico, no sobrepasando los 12 mg/dl. Suele
existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas
alteraciones es paralela al dao renal que las ha ocasionado.
33
2. Hemograma: Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre

LRA y enfermedad renal crnica (ERC): as si aparece una anemia normoctica
normocrmica, estar ms en concordancia con ERC.
3. Gasometra arterial: El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal
agudo es la acidosis metablica, ya que el rin es incapaz de eliminar los cidos
fijos no voltiles.
4. Estudio de la orina: Es importante destacar que se debe recolectar la orina
antes de administrar cualquier medicacin (principalmente diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes errores de clculo: a) Volumen
urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de LRA, en
general no tiene gran valor diagnstico, aunque si sirve para clasificar la LRA como
oligrica y no oligrica. b) Sedimento urinario: En la LRA prerrenal, el sedimento
no contiene clulas, pero si cilindros hialinos formados por la protena de Tamm
Horsfall (tubular). En la NTA pueden existir cilindros granulosos, pigmentados y
de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria microscpica
y se debe descartar glomerulopata. c) Proteinuria: suele presentarse en la NTA,
es de tipo tubular y menor de un gramo en veinticuatro horas. d) Examen general
de orina: electrolitos, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al sedimento
urinario son fundamentales para el diagnstico diferencial de LRA prerrenal de
NTA.
Otras exploraciones complementarias:
-ECG: puede orientar hacia trastornos electrolticos sobre todo la hiperpotasemia
(prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y elevacin
simtrica de la onda T es decir T picuda) o hipocalcemia.
-Estudio radiolgico: La radiografa simple de abdomen muestra la existencia de
litiasis radiopaca y el tamao de la silueta renal normal sugiere lesin aguda. En
la radiografa de trax se puede valorar la sobrecarga de lquidos (edema agudo
de pulmn). Sin embargo deben limitarse los estudios radiolgicos con medios de
contraste al mnimo posible.
-Ecografa abdominal: Es fundamental para el diagnstico diferencial de la LRA.
Se puede descartar patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal,
dato muy importante para distinguir entre LRA y ERC.
Inicialmente se debe determinar si se trata de LRA o ERC. Se debe realizar historia
clnica completa con antecedentes familiares y personales de enfermedades
renales, hipertensin, diabetes, alteraciones de la diuresis y clicos renales entre
otros. Los exmenes de laboratorio pueden reflejar alteraciones hematolgicas,
bioqumicas o en el sedimento urinario. El tamao renal, comprobado mediante
radiografa o ecografa, es un dato diferenciador entre LRA y ERC: la presencia de
riones pequeos o asimtricos es indicativa de LRC. En segundo lugar se debe
descartar la existencia de una causa obstructiva de LRA, se debe sospechar en
34
pacientes con sintomatologa clnica de prostatismo ante lo cual se debe realizar

tacto rectal, palpacin abdominal para valorar la presencia de globo vesical y el
sondaje vesical para detectar la presencia de retencin urinaria.
Tratamiento.
Todo paciente con sospecha de LRA se debe ingresar a nivel hospitalario.
Recomendaciones iniciales:
1. Manejo conservador del paciente con azotemia prerrenal.
a) Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de protenas de alto valor
biolgico entre 0,6 - 0,8 gr/Kg/da.
b) Monitorizar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y medir la ingesta y prdida
de agua y sal.
c) Sondaje vesical si se requiere medicin de diuresis horaria.
d) Se debe canalizar un acceso venoso y si es necesario, una vena central para
monitorizar la presin venosa central (PVC), para ajustar el aporte de lquidos
manteniendo una PVC entre 8 y 12 cm H2O.
e) Reposicin de volumen. Si no existe contraindicacin, se puede realizar una
rehidratacin rpida (en 30 minutos) con 500 - 1000 mililitros de suero salino
fisiolgico, controlando la presin arterial, la presin venosa central y vigilando
la respuesta clnica y diurtica. Si existe una prdida hemtica grave, se deben
transfundir glbulos rojos empacados. Una vez corregida la volemia, el volumen
urinario aumenta y se debe continuar con la reposicin de lquidos a ritmo de
diuresis. Si la causa que ha provocado la LRA es una disminucin del volumen
circulante efectivo, se debe tratar el choque, la insuficiencia cardiaca, cirrosis
heptica, o la causa subyacente. Si no existe otra complicacin, la restauracin
de la perfusin renal mejora rpidamente la azotemia prerrenal. Si no hay una
respuesta adecuada se debe indicar interconsulta con nefrologa.
2. Manejo conservador de la LRA establecida.
En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, evitar la necesidad
de dilisis o transformar una LRA oligrica en no oligrica, lo que permite una
mejor atencin del paciente. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales
del apartado anterior se indicar furosemida a 100 200 mg IV en bolus, segn los
valores de diuresis y creatinina. Es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal
que pueda provocar el uso inadecuado de aminoglucsidos, antiinflamatorios no
esteroideos o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Si en
dos horas no hay mejora de la diuresis se puede repetir la dosis de furosemida
una vez ms. Si no hay respuesta significa que la LRA se encuentra establecida.
Las indicaciones de dilisis en LRA son hiperpotasemia (con traduccin
electrocardiogrfica) que no responde al tratamiento, hiponatremia grave, acidosis
metablica (con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/L) que no responda a
tratamiento, sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca,
pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis hemorrgica urmica y
azotemia severa (creatinina arriba de 7.6 mg/dl y nitrgeno urico arriba de 76
mg/dl).
35
3. Manejo de la azotemia posrenal u obstructiva.

El tratamiento definitivo es liberar la obstruccin. La mayora de las causas que
la producen son quirrgicas, por lo que se debe indicar la evaluacin urolgica.
De manera transitoria se realizar el sondaje vesical ante patologa prosttica. En
obstruccin ureteral con hidronefrosis ser necesaria la realizacin de nefrostomia
percutnea.
6.8 Complicaciones.
Anasarca, edema agudo pulmonar, uremia, hipercalemia, acidosis metablica y
trastornos electrolticos entre otros.
Los pacientes con azotemia prerenal pueden ser tratados en el primer nivel, los
pacientes con lesin renal aguda establecida deben ser tratados en el segundo
nivel.
Se debe realizar la referencia a un hospital de segundo nivel con unidad de
cuidados intensivos o a un hospital de tercer nivel, cuando el paciente requiera los
requiera o necesite dilisis.
Los pacientes con azotemia obstructiva (postrenal) deben ser tratados en un
hospital que cuente con urologa o un departamento de ciruga con la capacidad
de resolver el problema inductor de la azotemia.
Segn estadio de ERC el nivel de referencia para manejo ser: Estadio 1 y 2
Ecos familiar; Estadio 3 Ecos especializado, Estadio 4 Segundo nivel, y Estadio
5 Tercer nivel.
6.10 Criterios de alta: niveles de creatinina srica de 1.5 mg/dl y electrlitos con
valores normales.
6.11 Criterios de curacin: niveles normales de creatinina srica.
6.12 Medidas preventivas y de educacin en salud.
Mantener una hidratacin adecuada, a travs de la ingesta suficiente de agua para
mantener una diuresis mayor de 20 ml/hora, identificacin temprana y tratamiento
de pacientes con niveles anormales de presin arterial, y de glicemia, evitar la
indicacin innecesaria de aminoglucsidos o antiinflamatorios no esteroideos,
entre otros.
ndices diagnsticos urinarios
Parmetro
Pre-renal
Necrosis tubular aguda
Fraccin excretada de sodio (FeNa)%
<1
>1
Osmolaridad urinaria (mOsm/Kg)
>400
<350
Sedimento
Cilindros hialinos
Cilindros granulosos, pigmentados y

de clulas epiteliales
Concentracin urinaria de sodio

(mEq/L)
<10
>20
Densidad urinaria
>1020
<1010
Osmolaridad urinaria = (densidad reportada 1000) x 40

Fuente: Comit para la elaboracin Guas Clnicas, MINSAL, 2011.
36
6.13 Flujograma
37
7. Enfermedad Renal Crnica.

7.1 Generalidades.
La enfermedad renal crnica (ERC) es una patologa de alto costo, por generar
un fuerte impacto econmico sobre el presupuesto de salud pblica y por causar
un dramtico efecto sobre la calidad de vida del paciente y su familia, incluida las
repercusiones laborales.
7.2 Definicin.
La ERC es la situacin clnica derivada de la prdida permanente de la funcin
renal, usualmente por ms de tres meses y con carcter progresivo, inducida por
mltiples etiologas principalmente: hipertensin, diabetes y otras patologas de
origen inmunolgico y adquiridas. En su etapa terminal requiere tratamiento de
sustitucin renal por dilisis o trasplante renal.
7.3 Epidemiologa.
La enfermedad renal crnica afecta cada ao a un segmento cada vez ms
importante de la poblacin salvadorea en edad productiva y existe una alta y
creciente inversin econmica por parte del sistema de salud para su atencin.
En El Salvador la enfermedad renal ha aumentado al igual que en otros pases,
durante el 2008 se detectaron 2990 casos nuevos.
La mayora de pacientes con enfermedad renal crnica poseen un nivel
socioeconmico bajo y el 88.1 % un nivel de educacin bsica o ninguna
escolaridad y la mayora desarrolla actividades econmicas de bajo ingreso.
El sexo predominante es el femenino en relacin de 3.1:1 en los estadios tempranos
(del 1 al 3) pero la prevalencia de enfermedad renal crnica estadio 5 tiende a ser
similar tanto en hombres como en mujeres.
La edad de los pacientes con ERC progresivamente va aumentando con cada
dcada de la vida, la edad media es de cincuenta y nueve aos; pero en los
estadios 3-5 la edad de los pacientes es mayor de los sesenta y siete aos.
La prevalencia de enfermedad renal crnica con funcin renal menor de 60 ml/
minuto es del 36.9 %, valor elevado de tres a cuatro veces ms que en otros
pases.
7.4 Etiologa.
La ERC se presenta en pacientes con las siguientes condiciones:
Hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2, las cuales combinadas
constituyen el 88.6% de los casos,
Glomerulopatas crnicas
Antecedentes de uso indiscriminado de AINES, exposicin a txicos o
pesticidas,
Antecedente familiar de ERC
Edad mayor de sesenta aos.
38

Historia clnica: En los estadios 1 - 3 (filtracin glomerular mayor de 30 ml / minuto)
son generalmente asintomticos y no sufren alteraciones clnicas evidentes en el
equilibrio hidroelectroltico y endcrino, ni tampoco alteraciones metablicas.
En general, estas alteraciones se manifiestan clnicamente con ERC en estadios
4 - 5 (tasa filtracin glomerular menor de 30 ml / minuto). Las manifestaciones
urmicas en pacientes con ERC fase 5 se cree que son principalmente secundarias
a una acumulacin de toxinas de molculas medias.
Los sntomas incluyen: malestar general y fatiga, prurito, dolor de cabeza, prdida
espontanea de peso, inapetencia, nuseas. Tambin: piel anormalmente oscura o
clara, dolor seo. Sntomas del sistema nervioso como: somnolencia y confusin,
problemas para concentrarse o pensar, parestesias en las manos, los pies u otras
reas, fasciculaciones musculares o calambres, aliento urmico, susceptibilidad a
hematomas, sangrado o sangre en las heces, sed excesiva, singulto frecuente,
prdida de la lbido e impotencia, amenorrea, insomnio, sndrome de las piernas
inquietas o apnea obstructiva del sueo y edema.
El examen fsico puede revelar hallazgos caractersticos de la enfermedad
que indujo la ERC entre ellas el lupus, arteriosclerosis severa, hipertensin,
diabetes o complicaciones de la enfermedad renal crnica como anemia, ditesis
hemorrgica, pericarditis, edema, aliento urmico, tez oscura.
Presencia de protenas en orina, con o sin elevacin de creatinina srica.
La presencia de protenas en el examen general de orina (marcador independiente
de disfuncin renal) y la determinacin de creatinina srica que se utiliza para
calcular la depuracin de creatinina, son esenciales para catalogar al paciente en
el estadio de la enfermedad renal crnica.
Todo paciente con una filtracin glomerular de menor de 60 ml/min/1.73 m2 durante
tres meses se clasifica como insuficiencia renal crnica, independientemente de la
presencia o no de microalbuminuria, proteinuria, rin en herradura, rin nico,
litiasis, quistes. Muchos pacientes con ERC tienen antecedentes de enfermedades
previas u otras enfermedades subyacentes, un nmero pequeo se presenta con
ERC de causa desconocida.

Se debe establecer la diferencia entre enfermedad renal crnica y lesin renal
aguda.
Se debe sospechar lesin aguda cuando:
- El tamao renal es normal (mayor de 8.5 cm; excepto en situaciones como
nefropata diabtica o enfermedad renal poliqustica) por ultrasonido renal o
radiografa simple de abdomen o
- Cuando el grado de anemia es menor que en ERC,
- No hay osteodistrofia renal y hay cambios mnimos en el metabolismo de
calcio y fsforo.
39
Otra caracterstica de diagnstico que ayuda a diferenciar la ERC de la LRA

es un aumento gradual de la creatinina srica (sobre varios meses o aos) en
comparacin con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios das
a semanas).
7.8 Tratamiento.
El manejo est orientado a control diettico, medicamentoso y sustitutivo renal.
La dieta en el paciente con ERC debe ser restringida en protenas, de la siguiente
manera:
0.9 gramos de protenas esenciales (de origen animal) / Kg de peso / da en
el estadio 1
0.8 gramos / Kg de peso/da en el estadio 2
0.7 gramos / kg/d de peso / da en el estadio 3
0.6 gramos /Kg de peso / da en el estadio 4
0.5 gramos / Kg de peso / da en el estadio 5. (Cuando el paciente an no se
encuentra en terapia crnica de reemplazo renal) ya que en dilisis la ingesta
de protenas esenciales se aumenta de 1.25 - 1.5 gramos / Kg / de peso / da.
La administracin de lquidos variar dependiendo de su estado fsico y diuresis,
al igual que la restriccin de sodio y potasio.
Dependiendo de los factores de riesgo que indujeron la ERC se debe realizar el
manejo de la siguiente manera:
1.- Si el paciente tiene hipertensin arterial, se debe iniciar terapia antihipertensiva
con un bloqueador del sistema renina angiotensina aldosterona como enalapril, si
posteriormente presenta tos como efecto secundario, se le administra un ARA II
como cardesartan, irbesartn. No se debe utilizar IECA o ARA II en embarazadas,
hipercalemia o depuracin de creatinina menor de 15 ml/minuto.
2.- Si el paciente no es hipertenso y se encuentra con alguno o varios de los
factores de riesgo de ERC, se le administra la medicacin anterior, a dosis
menores para no causar algn episodio de hipotensin como enalapril 5 mg oral
cada noche.
Determinar cada tres a seis meses proteinuria a travs de examen general de
orina o tira reactiva.
Determinar la creatinina srica cada seis meses para calcular la filtracin
glomerular.
Determinar los niveles sricos de sodio y potasio.
40
Usualmente en los estadios tempranos (estadios 1 al 3) de la ERC no necesita

otros medicamentos.
En el estadio 4 y 5, se debe indicar sulfato ferroso para la anemia microctica
hipocrmica o vitamina B12 y acido flico para la anemia macroctica. En este
estadio existe trastorno del metabolismo de calcio y fsforo por lo cual debe
administrarse carbonato de calcio 600 mg tres veces al da.
Los pacientes con ERC generalmente tienen mltiples comrbilidades:
hiperlipidemias, enfermedad coronaria ateroesclerosa, diabetes mellitus,
hiperuricemia y gota, las cuales deben ser tratadas.
7.9Complicaciones.
La prevalencia y gravedad de las complicaciones, normalmente aumentan con una
tasa de filtracin glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m2; (a partir de la ERC etapa
3). No obstante, algunas complicaciones, incluyendo la hipertensin arterial y la
anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la enfermedad
renal.
Las ms frecuentes son: hipertensin, anemia, dislipidemia, osteopata,
malnutricin, neuropata,
hiperuricemia, mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, sntomas constitucionales y una reduccin de la sensacin de
bienestar del paciente.
Otras complicaciones son: sangrado de tubo digestivo superior e inferior, dolor
seo, articular o muscular, trastornos de la glucemia, neuropata perifrica
urmica, demencia, edema agudo pulmonar.
Entre las complicaciones cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva,
cardiopata coronaria, pericarditis, accidente cerebrovascular.
Existen tambin trastornos del sodio, potasio, calcio y fsforo, hiperparatiroidismo
secundario, aumento de riesgo de infecciones, insuficiencia heptica, aborto
espontneo, convulsiones, osteodistrofia renal.
7.10 Niveles de Atencin.
1. Los pacientes con ERC estadio 1 a 3 deben ser atendidos en el
primer nivel de atencin.( estadio 1 y 2 en Ecos familiar, y 3 en Ecos
especializado)
2. Los pacientes con ERC Estadio 4 deben ser atendidos en un hospital de
segundo nivel.
3. Los pacientes con ERC Estadio 5 deben ser atendidos en hospital de
tercer nivel.
41
7.11 Medidas preventivas.

La deteccin temprana del paciente con ERC permite intervenciones para evitar
la progresin del dao renal y prevenir complicaciones cardiovasculares.
Etapas de la insuficiencia renal crnica.
Etapa
Descripcin
Filtracin Glomerular (FG)

ml/min
Dao (ej.: microalbuminuria, proteinuria, hematuria rin

nico o en herradura, litiasis, quistes
>90
Leve disminucin de la Filtracin Glomerular
60-89
Moderada disminucin de la Filtracin Glomerular
30-59
Severa disminucin de la Filtracin Glomerular
15-29
Insuficiencia Renal Crnica Terminal
<15 dilisis
Fuente: Levey et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Cronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification and Stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47.

42
7.12 Flujograma
43
8. Hiponatremia.
8.1 Generalidades.
El sodio (Na) es un electrolito cuya concentracin en el plasma sanguneo es
regulada a travs de diferentes mecanismos. La hiponatremia se considera un
trastorno fisiolgicamente significativo cuando indica un estado de hipoosmolaridad
y una tendencia del agua a movilizarse del espacio intersticial al intracelular.
8.2 Definicin.
La hiponatremia se define como una concentracin de sodio en plasma (natremia)
menor de 135 mEq/L (los niveles normales de sodio en plasma 135 a 145 mEq/L).
Se considera severa si la natremia disminuye por debajo de 120 mEq/L. En general
se clasifican en hiponatremias de instauracin aguda (con una sintomatologa
ms severa) y crnica (en cuyo caso los pacientes toleran niveles menores de
natremia).
8.3 Epidemiologa.
Ocurre en mltiples enfermedades sistmicas y es la alteracin electroltica ms
frecuente detectada en los hospitales, aproximadamente del 10 al 15% de los
pacientes hospitalizados tienen una concentracin plasmtica de sodio baja en
algn momento de su estancia.
8.4 Etiologa.
Las causas de la hiponatremia se encuentran relacionadas con la fisiopatologa
que la ocasiona:
Perdidas de sodio.
Renales: por administracin de diurticos, diuresis osmtica, diuresis
postobstructiva, entre otras.
Digestivas: vmitos, tubos de drenaje, fstulas, obstruccin, diarreas
Cutneas: sudoracin, quemaduras
Aumento de agua corporal total: insuficiencia renal crnica, hipotiroidismo,
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Aumento de sodio y agua corporal: insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica,
sndrome nefrtico.
8.5 Clasificacin.
Segn su valor plasmtico se clasifican en: leve entre 135 a 130 mEq/L, moderada
entre 125 a 129 mEq/L, y severa menor de 124 mEq/L.
En algunas situaciones clnicas se encuentran natremias inferiores a lo normal, que
en realidad no son correctas ya que al realizar determinaciones ms precisas la
cantidad de sodio es normal, son las falsas hiponatremias o pseudohiponatremias
(hiperglicemia, hipertrigliceridemia).
Son ms proclives a sufrir hiponatremia las personas en edades extremas de la vida
(ancianos y nios en edad pre-escolar); los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia heptica o renal, neoplasias malignas, hipotiroidismo,
44
enfermedad de Addison, prdidas gastrointestinales, enfermedad psiquitrica,

uso de algunos frmacos, ciruga reciente o fluidoterapia.
Los mecanismos de regulacin son: la sed, la hormona antidiurtica (ADH), el
sistema renina-angiotensina-aldosterona y reabsorcin de sodio filtrado por el
rin. Cuando la osmolaridad plasmtica aumenta por encima de 300 mosm/kg
se estimulan los osmoreceptores hipotalmicos, que provocan un aumento de la
sed y de los niveles circulantes de ADH.
El rin sano es capaz de mantener los niveles normales de sodio plasmtico
a travs del control del sodio reabsorbido en el tbulo distal. As, en caso de
hipovolemia el rin responde reabsorbiendo ms sodio (y agua) y al contrario,
el aumento de volumen filtrado en el glomrulo (hipervolemia) disminuye la
reabsorcin de sodio, aumentando la natriuresis.
8.6 Historia clnica.
Los sntomas de hiponatremia dependen de la velocidad de instalacin y de
la magnitud de la hiponatremia. Las primeras manifestaciones son: anorexia,
letargo, apata, nuseas y desorientacin En los casos leves los pacientes pueden
presentarse asintomticos, como en hiponatremia crnica, o presentar sntomas
inespecficos como nauseas y vmitos. Generalmente con un valor inferior a
120 mEq/L comienzan las manifestaciones ms floridas como somnolencia,
irritabilidad, excitacin psicomotriz, alucinaciones, cambios en la personalidad,
delirio hasta presentar hipertensin intracraneana, letargia, convulsiones, foco
neurolgico, dilatacin pupilar, decorticacin y coma en los casos graves.
Toda natremia menor a 110 mEq/L se considera una emergencia mdica.
8.7 Examen fsico.
Alteracin sensorial, reflejos osteotendinosos disminuidos, respiracin de Cheyne
Stokes, hipotermia, reflejos patolgicos, parlisis pseudobulbar, convulsiones. La
cefalea, el letargo, la irritabilidad y la desorientacin aparecen con concentraciones
de 115 a 120 mEq/L. Cuando la hiponatremia es grave (Na abajo 120 mEq/L) y
de instalacin rpida (mayor de 0.5 mEq/Hora), aparecen convulsiones, coma,
dao cerebral permanente, paro respiratorio, hernia del tronco cerebral y muerte.
Los hallazgos en la exploracin pueden variar dependiendo de si se trata de
una hiponatremia con volumen extracelular aumentado (donde predominarn
los edemas), euvolmico (donde la exploracin fsica ser normal) o disminuido
(donde predominarn los signos clnicos de deshidratacin).
8.8 Complicaciones.
Edema cerebral, encefalopata.
Se ha descrito mortalidad de hasta 17% en pacientes hospitalizados. La
hiponatremia sintomtica o acompaada de sepsis e insuficiencia respiratoria
tienen peor pronstico.
45

-Determinacin de sodio srico y urinario, potasio urinario, urea urinaria.
-Osmolaridad urinaria y srica.
Osmolaridad srica= 2(Na) + BUN (mg/dl)/2.8 + glucosa mg/dl/18
Valor normal 270-290 mosmol/L
-Gases arteriales
-Determinacin de protenas sricas, glicemia srica y triglicridos.
Se produce pseudohiponatremia en hiperlipidemia, elevacin de protenas en
plasma, hiperglucemia, infusin de manitol y dilucin por osmticos en plasma. La
osmolaridad en plasma elevada ayuda a diferenciar la pseudohiponatremia de la
hiponatremia ya que en hiponatremia la osmolaridad del plasma est disminuida.
8.11 Tratamiento.
La reposicin de sodio en forma rpida puede provocar un cuadro clnico de
desmielinizacin osmtica, potencialmente mortal, que aparece unos das
despus de la administracin del mismo y que no tiene tratamiento.
El primer paso en el tratamiento de la hiponatremia, es decidir si requiere
tratamiento inmediato. Esto depende de la presencia de sntomas, los valores
plasmticos, la rapidez de instauracin del cuadro (si es menor de cuarenta y ocho
horas) y la presencia de hipotensin asociada. El segundo paso es determinar el
mtodo ms adecuado para la correccin.
Dficit de sodio en hiponatremia.
[Coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres.
normal
Na+
del
paciente)
Correccin de sodio en hiperglucemia.

El sodio disminuye 1.6 mEq/L por cada 100mg/dl de aumento de glucosa.
El sodio disminuye 1 mEq/L por cada 62 mg/dl que incremente la glucosa.
La hiponatremia aguda (menor de 48 horas de instauracin) y severa (menor de
125 mmol/L), se suele asociar con sntomas neurolgicos como crisis convulsivas
y debe tratarse de manera urgente debido al alto riesgo de edema cerebral y
encefalopata. El ritmo de correccin con solucin salina hiperosmolar al 3%, no
debe ser mayor de 2 mEq/L/hora, y no debe corregirse totalmente hasta pasadas
las primeras cuarenta y ocho horas.
En hiponatremia crnica asintomtica, suele bastar con corregir la causa
subyacente. En pacientes con secrecin inapropiada de hormona antidurtica
(SIHAD) de grado moderado, la restriccin de lquidos (menos de un litro al da)
es la medida principal. En los pacientes con SIHAD crnica refractaria puede ser
necesario combinar diurticos de asa con una dieta rica en sal.
En pacientes con hiponatremia crnica la correccin rpida debe evitarse
pues puede producir mielinolisis central pontina la cual aparece con sntomas
46
neurolgicos de uno a seis das tras la correccin y suele ser irreversible. En

pacientes con hiponatremia hipervolmica se utiliza la restriccin de sodio y
lquidos. Los diurticos del asa pueden usarse en casos severos.
En todos los pacientes con hiponatremia la causa debe ser identificada y tratada.
Algunas causas, como fallo cardiaco congestivo o el uso de diurticos, son de
las ms comunes y fcilmente identificables. Otras causas, como el SIHAD y
las deficiencias endocrinas, usualmente requieren una evaluacin ms profunda
antes de identificarlas y poder administrar el tratamiento adecuado.
Pacientes con hiponatremia moderada y severa.
De primer nivel a segundo nivel: hiponatremia persistente a pesar del tratamiento
inicial.
De segundo nivel a tercer nivel: hiponatremia persistente a pesar de adecuado
abordaje y tratamiento inicial.
Posterior a la correccin del trastorno.
El seguimiento de cada paciente se debe realizar de acuerdo a la causa que
origin la hiponatremia.
47
8.15 Flujograma
48
9. Hipernatremia.
9.1 Generalidades.
Consiste en un elevado nivel de sodio en sangre. La causa ms comn no es
un exceso de sodio, sino un relacionado dficit de agua libre en el cuerpo, por
esta razn, la hipernatremia es a menudo una condicin que acompaa a la
deshidratacin.
Cuando la cantidad de agua ingerida constantemente es menor de la cantidad
de agua perdida o excretada, el nivel de sodio en sangre comienza a elevarse,
conduciendo a hipernatremia. Raramente, la hipernatremia puede resultar por
una masiva ingestin de sal, tal como puede ocurrir al ingerir agua de mar.
Un pequeo incremento de la concentracin de sodio en sangre sobre el rango
normal da lugar a una fuerte sensacin de sed y luego al haber un aumento en
la ingesta de agua se corrige la anormalidad. Por lo tanto, la hipernatremia ocurre
ms frecuentemente en las personas que tienen un estado mental deteriorado o
en los adultos mayores.
9.2 Definicin.
La hipernatremia supone una relacin sodio/agua plasmtica mayor de la normal.
Aunque el lmite superior normal de la natremia es 145 mEq/L, en general solo
se diagnostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/L; esto supone
siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmticas.
9.3 Epidemiologa.
Es una condicin que se presenta en el 0.2 - 1% de los pacientes hospitalizados;
sin embargo la prevalencia aumenta en la Unidad de Cuidados intensivos hasta un
8.9% con una mortalidad entre el 40 - 60% si no se instaura tratamiento.
9.4 Etiologa.
La hipernatremia puede producirse por cuatro mecanismos: a) prdida de agua
corporal; b) ganancia neta de sodio; c) paso de agua extracelular al compartimento
celular; d) salida de sodio de las clulas en intercambio por potasio.
Las causas comunes de la hipernatremia incluyen: 1) Inadecuada ingesta de agua
(tpica en ancianos, o pacientes con capacidades especiales) esta es la causa
ms comn de la hipernatremia. 2) Aumento de la excrecin de agua, a menudo
en la orina, que puede ser debido a diurticos, litio, o diabetes inspida 3) Ingestin
de lquidos hipertnicos, lo cual no es frecuente, aunque puede ocurrir posterior
a una reanimacin en la que el paciente recibe un gran volumen de una solucin
concentrada de bicarbonato de sodio 4) Exceso de mineralocorticoides debido a
un estado de enfermedad como el Sndrome de Cushing o de Cohn.
9.5 Historia clnica.
Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia pueden ser sutiles, consistiendo
en letargo, debilidad, irritabilidad, y edema. Con elevaciones ms severas del nivel
de sodio, pueden ocurrir convulsiones y coma. Los sntomas severos se deben
49
generalmente a una elevacin aguda en la concentracin de sodio del plasma

mayores de 158 mEq/L (lo normal es de 135 a 145 mEq/L). Los valores mayores
de 160 mEq/L estn asociados a una alta tasa de mortalidad, particularmente en
adultos. En parte, esto puede ser debido a que estos altos niveles de sodio se
producen raramente sin condiciones mdicas severas coexistentes.
9.6 Examen fsico.
En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmtica,
induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce
disminucin del volumen celular. La disminucin del volumen neuronal se
manifiesta clnicamente por sntomas neurolgicos: letargia, reflejos hiperactivos,
temblor muscular, convulsiones y coma. Con frecuencia, sobre todo en adultos
mayores, se producen trombosis de los senos venosos craneales y al disminuir
el tamao del cerebro, hemorragias cerebrales por traccin de las estructuras
vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar
la volemia, por lo que al principio no son aparentes los sntomas y signos de
hipovolemia, que pueden aparecer, hasta llegar al choque en fases avanzadas.
El mecanismo que origina la sintomatologa clnica es la deshidratacin celular,
que tiene mayor significado fisiolgico y clnico a nivel neuronal; por ello, el cuadro
clnico ms caracterstico corresponde a alteraciones relacionadas con el sistema
nervioso, que aparecern en casos de concentraciones de sodio mayores de 160
mEq/L o cuando la osmolalidad plasmtica sea mayor de 350 mOsm/Kg. A medida
que la concentracin de sodio va incrementando, puede aparecer hiperreflexia,
espasticidad, dficits neurolgicos focales, convulsiones, coma, nauseas, vmitos
que pueden ser resultado de la hiperosmolaridad sobre el SNC. La alteracin del
sensorio es tambin un factor que puede predecir la mortalidad.
La hipernatremia aguda se produce en menos de cuarenta y ocho horas,
cuando es mayor de 160 mEq/L se considera de gravedad severa y el paciente
presenta deterioro del estado de conciencia caracterizado por estupor, coma, o
convulsiones. La hipernatremia crnica se produce en ms de cuarenta y ocho
horas y el paciente en ocasiones puede tolerar la elevacin de sodio srico sin
mayor expresin clnica.
9.7 Complicaciones: Convulsiones, alteracin del estado mental.
9.8 Apoyo diagnstico: Determinacin del sodio srico y urinario.

9.9 Tratamiento.
Clculo de dficit de agua corporal total.
Dficit de agua (L) = 0.6 x peso (Kg) x [(Na actual - 140)]/140
Agua corporal total = 60% del peso corporal total = 0,6 x peso.
Consideraciones generales.
1.- No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras
veinticuatro horas. El dficit de agua debe corregirse lentamente (durante
un mnimo de cuarenta y ocho a setenta y dos horas), ya que un descenso
50
repentino de la osmolalidad, puede causar una entrada rpida de agua en

las clulas, causando un edema que a nivel neuronal ser responsable de
sntomas neurolgicos graves.
2.- Al volumen calculado se deben aadir las prdidas insensibles (800 1 000 ml/da)
3.- La concentracin de sodio en el plasma debe descender 0,5 mEq/L/h, sin
exceder los 12 mEq/L en las primeras veinticuatro horas.
Tratamiento especfico, segn el estado del volumen extracelular (VEC)
A.- VEC bajo.
1.- Inicialmente se emplearn soluciones isotnicas: Solucin salina al 0,9%,
hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin.
2.- Seguidamente se deben emplear soluciones hipotnicas: Solucin glucosada
al 5%, suero salino hipotnico (0.45%) o suero glucosalino, hasta reponer el dficit
hdrico restante.
-Un litro de suero glucosado al 5% aporta un litro de agua libre.
-Un litro de suero salino hipotnico (0.45%) aporta 500 mililitros de agua libre
-Un litro de suero glucosalino aporta 660 mililitros de agua libre.
B.- VEC normal.
1. Hipodipsia primaria o geritrica, ante esta situacin se debe indicar la ingesta
de agua.
2. Diabetes inspida nefrognica, el defecto de concentracin de la orina se puede
conseguir a travs de los siguientes mecanismos:
-Suspendiendo el frmaco responsable (litio, difenilhidantona, aciclovir,
colchicina y demeclociclina, entre otros).
-En situaciones crnicas se debe indicar dieta hipoproteica y baja en sal
(para disminuir la carga de solutos), efecto que se potencia utilizando
hidroclorotiazida a dosis bajas (25 mg).
C.- VEC alto (el edema pulmonar es frecuente).
-Con funcin renal normal, indicar furosemida y solucin glucosada al 5%.
-Con funcin renal alterada realizar interconsulta con nefrologa para valorar
dilisis.
51

Del primer nivel al segundo nivel se deben referir los pacientes con hipernatremia
moderada.
Del segundo al tercer nivel se deben referir los pacientes con hipernatremia mayor
de 160 mEq/L con o sin sintomatologa, si presenta sintomatologa clnica se debe
ingresar en una unidad de cuidados intensivos.
Posterior a la correccin del trastorno y a la verificacin de la tolerancia a la va
oral.
familiar y especializado, segn dipensarizacin
9.12 Flujograma
52
10. Hipopotasemia.
10.1 Generalidades.
El contenido corporal total de potasio es aproximadamente 50 mEq/kg y est
distribuido asimtricamente (1 mEq = 39.09 mg). Cerca del 98% es intracelular y
el 75% de ste se encuentra en el msculo. Solamente el 2% es extracelular (65
a 70 mEq).
10.2 Definicin: Concentracin srica de potasio menor de 3.5 MEq/L.
10.3 Epidemiologa.
Entre los pacientes hospitalizados cerca del 4 a 5% sufre hipopotasemia
clnicamente significativa. En pacientes ambulatorios que utilizan diurticos se
puede diagnosticar mas frecuentemente.
10.4 Etiologa.
El potasio es el principal electrolito intracelular ya que ms del 98% del elemento
corporal se almacena dentro de las clulas. Las causas de la hipopotasemia se
clasifican en cuatro grandes grupos:
I. Reduccin de la ingesta. Poco frecuente.
II. Prdidas gastrointestinales. Debido a que todas las secreciones
gastrointestinales contienen potasio.
III. Prdidas renales. Es la causa ms frecuente.
IV. Anomalas de la distribucin intra/extracelular. Normalmente el 2% del
potasio es extracelular; sin embargo debido a algunas condiciones
clnicas se desplaza hacia el interior de la clula, originando que el suero
se torne hipopotasmico.
V. En la fase inicial del tratamiento con vitamina B12 de los pacientes con
anemia megaloblstica se transportan grandes cantidades de potasio al
interior de los eritrocitos y las plaquetas provocando una hipopotasemia.
Sntomas msculo - esquelticos: astenia, sndrome de piernas inquietas,
debilidad muscular (a predominio de miembros inferiores), calambres, disminucin
de la fuerza, debilidad diafragmtica, rabdomilisis en casos de severa deplecin.
Msculo liso: constipacin, leo, y atona gstrica.
Sntomas neurolgicos: parestesias y disminucin o abolicin de los reflejos
osteotendinosos.
Renales: Disminucin del filtrado glomerular y del flujo plasmtico renal, diabetes
inspida nefrognica, alcalosis metablica, aumento de la produccin renal de
amoniaco, aumento de la produccin renal de prostaglandinas, prdida de cloro
(niveles de potasio en sangre menor de 2 mEq/L inhiben la reabsorcin de cloro,
53
causando alcalosis metablica hipoclormica), quistes renales .

Endocrinas y metablicas: Disminucin de aldosterona, aumento de renina,
descenso de insulina (intolerancia a la glucosa).
Cardacos: alteraciones electrocardiogrficas:
En hipopotasemia leve: menor amplitud de la onda T, prolongacin del segmento
QT.
En hipopotasemia moderada: depresin del segmento ST, aplanamiento,
ensanchamiento y depresin de la onda T, ondas U prominentes, amplitud de la
onda P, alargamiento del intervalo P-R, disminucin del voltaje del intervalo QRS,
prolongacin del intervalo Q-U.
Hipopotasemia severa: convergencia de onda U con intervalo QRS (onda bifsica,
inminente asistolia).
Neuromuscular: Con niveles sricos de 3 mEq/L se presenta disminucin de
la actividad del msculo estriado y liso, lo que produce debilidad, calambres,
sndrome de piernas inquietas. Con niveles sricos menores de 2.5 mEq/L se
presenta miopata de grado variable, elevacin enzimtica CPK, AST, LDH
y aldolasa. Con niveles sricos menores de 2 mEq/L parlisis flcida de tipo
ascendente y proximal, rabdomilisis.
10.6 Clasificacin.
a. Leve (entre 3.5 - 3 mEq/L),
b. Moderada (3-2.5 mEq/L)
c. Severa (menor de 2.5 mEq/L).
- Determinacin de potasio srico.
- Potasio urinario.
- Concentracin urinaria de cloro (ya que niveles inferiores a 25 mEq/L
sugieren que los vmitos o uso de diurticos son la causa. Si los valores
son superiores a 25 mEq/L sospechar Sndrome: Bartter, Gitelman,
Liddle.
- Gases arteriales.
- Gradiente transtubular de potasio.

GTTK= K orina x Osmolaridad plasmtica

K sangre x Osmolaridad en orina
54
GTTK mayor de 7
GTTK menor de 4
Hiperaldosteronismo.
Hipoaldosteronismo.
Trastornos tubulares familiares o idiopticos.
Insuficiencia renal.
Diurticos tiazdicos.
Anomalas de la secrecin tubular de potasio.
Frmacos: litio, cisplatino.
Frmacos: espironolactona, trimetroprim, ciclosporina.

10.8 Diagnstico diferencial: Sndromes de debilidad muscular.
10.9 Tratamiento.
-Los objetivos del tratamiento son: diagnosticar la etiologa y corregir causa
subyacente, corregir cualquier dficit, determinar la gravedad, prevenir las
situaciones potencialmente mortales.
En general, se debe evitar la administracin de potasio cuando la causa de la
hipopotasemia sea la redistribucin del potasio (salvo en la parlisis peridica
hipopotasmica).
-La reposicin de potasio se debe realizar cuando se han producido prdidas del
mismo.
Clculo del dficit de potasio.
El adulto masculino de setenta kilogramos de peso tiene alrededor de 3 500 mEq
de potasio, 50 mEq/kg; en el adulto femenino esta cantidad es de 40 mEq/kg.
Con un valor de 3.0 mEq/L: el dficit equivale al 10%
El contenido total de potasio se calcula contabilizando 60 mEq/kg. Ejemplo:
Paciente de setenta kilogramos = 3 500 mEq, K srico 2.5 mEq/L. Dficit 3 500 x
15% = 525 mEq.
-Hipopotasemia leve asintomtica aguda o crnica: Si el paciente tiene niveles de
potasio superiores a 3.0 mEq/L sin cambios importantes en el electrocardiograma,
se debe indicar el tratamiento oral, si la situacin clnica lo permite.
-Hipopotasemia moderada y asintomtica: Si el nivel srico del potasio es superior
de 2.5 mEq/L sin cambios en el electrocardiograma, se debe indicar cloruro
potsico por va intravenosa diliudo en un litro de SSN a una velocidad de 10
mEq/hora y en concentraciones de 40 mEq/L.
55
-Hipopotasemia severa sintomtica. Si el potasio es menor de 2 mEq/L y

se acompaa de anormalidades en el electrocardiograma o complicaciones
neuromusculares graves, se debe indicar el tratamiento de emergencia. Se
administra cloruro potsico por va intravenosa central de 20 a 40 mEq/hora,
en concentraciones de hasta de 60 mEq/L y en una cantidad diaria total que
no exceda de 200 mEq. Esto requiere vigilancia electrocardiogrfica continua
y medicin de los niveles sricos de potasio cada cuatro horas para evitar la
aparicin de hiperpotasemia transitoria con sus posibles efectos cardiotxicos.
Una vez superada la situacin de emergencia, debe continuarse una reposicin
ms lenta.
10.10 Complicaciones: Las principales son debilidad muscular, parlisis, arritmias
cardacas.
10.11 Nivel de atencin y referencia.
Primer nivel (Ecos especializado).
1.- Pacientes con manifestaciones clnicas de hipopotasemia leve.
Criterios de referencia a segundo nivel.
a. Pacientes con niveles sricos de potasio menores de 3 mEq/L,
intolerancia a la va oral o etiologa desconocida
b. Alteraciones electrocardiogrficas indistintamente del valor de potasio
srico.
Segundo nivel.
1.- Pacientes con hipopotasemia moderada.
Criterios de referencia a tercer nivel.
a. Pacientes con niveles sricos de potasio menores de 2.5 mEq/L, con
intolerancia a la va oral o etiologa desconocida, y que no mejore con el
tratamiento,
b. Alteraciones electrocardiograficas indistintamente del valor de potasio
srico.
Tercer nivel.
1.- Pacientes con hipopotasemia severa.
1. Correccin del desequilibrio (con potasio arriba de 3.0 mEq/L y
asintomtico)
2. Paciente con diagnstico establecido y con correccin patologa de
base.
3. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el
Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin
56
10.13 Flujograma
57
11. Hiperpotasemia.
11.1 Generalidades.
El 98% del potasio del cuerpo se encuentra en el lquido intracelular, en una
concentracin de alrededor de 140 mEq/L, con slo el 2% en el lquido extracelular
(3.8-5.0 mEq/L). Las alteraciones en la regulacin del potasio pueden alterar la
excitabilidad de la membrana. Los trastornos del potasio plasmtico pueden tener
efectos profundos en los nervios, los msculos y la funcin cardaca.
11.2 Definicin: Concentracin srica de potasio mayor de 5 mEq/L.
11.3 Epidemiologa.
Su prevalencia en la poblacin general es desconocida, pero se cree que ocurre
en el 1-10% de los pacientes ingresados en el hospital. La tasa de morbilidad y
mortalidad asociadas a la hiperpotasemia ha aumentado considerablemente con
el uso de frmacos que actan sobre el sistema renina-angiotensina aldosterona.
La mortalidad puede ser hasta de 67% en casos de hiperpotasemia severa no
tratada.
11.4 Etiologa.
El contenido corporal de potasio (K) es aproximadamente de 50 mEq/kg de peso.
Del potasio provisto cotidianamente por la dieta, la mayor parte (90%) se excreta
por el rin y el resto a travs del tracto gastrointestinal y la piel. Un 98% del
potasio es intracelular (IC) y tan solo 2% es extracelular (EC), con concentraciones
sricas entre 3.5 y 5.0 mEq/L.
La regulacin de los niveles sricos del potasio depende de mecanismos
extrarrenales y renales Los primeros actan en forma aguda alterando la
distribucin de potasio entre los espacios IC y EC, siendo los principales la insulina,
las catecolaminas con efecto 2 y la aldosterona que aumenta la captacin. Otros
son el equilibrio acido bsico y la osmolalidad plasmtica.
Causas de hiperpotasemia:
Pseudohiperpotasemia: por defectos en la obtencin de la muestra, hemlisis in
vitro, trombocitosis y leucocitosis, pseudohiperpotasemia familiar
Aumento en el aporte: exgeno (oral o intravenoso) y endgeno.
Movimientos desde el espacio intracelular al extracelular, por: acidosis metablica,
deficiencia de insulina e hiperglicemia (en diabetes mellitus no controlada),
bloqueadores beta adrenrgicos, ejercicios extenuantes, sobredosis digitlica,
parlisis peridica por hiperpotasemia, ciruga cardiaca, succinilcolina y arginina.
Disminucin de la excrecin urinaria: falla renal, deplecin del volumen efectivo
circulante, hipoaldosteronismo, acidosis tubular renal, defecto selectivo en la
secrecin de potasio.
58
Ante la ausencia de patologa renal que origine la hiperpotasemia se debe

determinar el gradiente transtubular de potasio (GTTK) y determinar la fraccin
de excrecin de potasio (FEK):
Gradiente transtubular de potasio (GTTK):
K orina x Osm. sangre
K sangre x Osm. orina
Fraccin de excrecin de potasio (FEK):
Potasio urinario x creatinina srica
Creatinina urinaria x potasio srico.
Historia clnica: debilidad muscular que se inicia a menudo en las extremidades
inferiores, asciende al tronco y a las extremidades superiores (los msculos
respiratorios y aquellos dependientes de los nervios craneales, habitualmente
no se ven afectados), calambres, parestesias, arritmias cardiacas, sntomas
relacionados con la enfermedad subyacente.

Examen fsico: En el sistema neuromuscular perifrico: parestesias, debilidad
muscular en extremidades con hiporreflexia osteotendinosa hasta parlisis
flccida simtrica y ascendente e insuficiencia muscular respiratoria.
Electrocardiograma: arritmias, onda T alta y puntiaguda, bloqueo nodal
auriculoventricular con prolongacin de PR, aplanamiento de la onda P, depresin
del segmento ST y ensanchamiento del QRS, fibrilacin ventricular y paro en
distole.
11.6 Clasificacin.
Se clasifica en: Leve 4,9-6.5, mEq/L, Moderada 6,5-8 mEq/L, y Severa ms de
8 mEq/L.
La hiperpotasemia es uno de los trastornos electrolticos ms graves que se
observan en la medicina de urgencia. Puede ser causada por aumento del aporte,
redistribucin o disminucin de la excrecin renal. La hiperpotasemia puede
deberse a tres factores principales: aumento en la ingesta (oral o parenteral),
disminucin de la excrecin renal de potasio o desplazamiento del potasio
intracelular al lquido extracelular (redistribucin).
11.7 Apoyos diagnsticos.
Se deben realizar los siguientes exmenes:
-Potasio srico. (Se debe
repetir
si no concuerda con los hallazgos
electrocardiogrficos)
-Gases arteriales. Son tiles para descartar acidosis metablica como causa de
hiperpotasemia
-Creatinina y nitrgeno urico en sangre.
-Excrecin urinaria de potasio.
59
-Electrocardiograma.
11.8 Diagnstico diferencial: Sndromes de debilidad muscular.

11.9 Tratamiento.
El tratamiento debe tener como objetivo corregir la causa de la hiperpotasemia e
incluye cuatro modalidades posibles: Antagonismo de los efectos de membrana,
transporte intracelular de potasio, eliminacin de potasio del organismo, correccin
de los defectos subyacentes.
Se administran los medicamentos de la siguiente forma:
1.- Nebulizaciones con salbutamol con lo que se reduce el potasio srico 0.51 mEq/L en los siguientes treinta minutos y su efecto se mantiene durante dos
horas.
2.- El gluconato de calcio se administra por va intravenosa en solucin al 10%,
10 - 30 ml en tres o cuatro minutos.
3.- Insulina regular cinco unidades con 25 gramos de dextrosa al 50%. Inicio de
accin 15 - 60 minutos, duracin de cuatro a seis horas.
4.- Solucin de bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg intravenoso durante 5 - 10
minutos.
5.- Indicar diurticos de asa, si la diuresis es adecuada.
6.-Medir el potasio srico cada cuatro a seis horas y repetir tratamiento hasta
obtener valores normales de potasio srico.
7.- Para eliminar grandes cantidades de potasio est indicada hemodilisis o
dilisis peritoneal.
Si existe alguna contraindicacin para el manejo antes descrito, el paciente debe
ser referido al tercer nivel de atencin.
Si en el Ecos especializado de atencin se encuentra un paciente con
manifestaciones clnicas o electrocardiograficas de hiperpotasemia referir al nivel
hospitalario de la red que cuente con capacidad resolutiva.
Se deben referir al tercer nivel de atencin los pacientes con las siguientes
condiciones:
Hiperpotasemia severa.
Hiperpotasemia y deterioro agudo de la funcin renal.
Comorbilidad
Hiperpotasemia refractaria a tratamiento.
11.12 Criterios de alta y seguimiento: Se debe indicar el alta posterior a la
correccin del trastorno.
11.13 Complicaciones: Arritmias, debilidad muscular, paro cardaco.
60
11.14 Flujograma.
61
12. Ictus Isqumico Agudo.

12.1 Generalidades.
Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son consecuencia de una
alteracin de la circulacin cerebral, que ocasiona un dficit transitorio o definitivo
del funcionamiento de una o varias reas del encfalo. Segn la naturaleza de la
lesin enceflica se distinguen dos grandes tipos de ictus: isqumico (85% de los
casos) y hemorrgico (15%). El primero es debido a la falta de aporte sanguneo a
una determinada zona del parnquima enceflico, y el segundo, a la rotura de un
vaso sanguneo enceflico con extravasacin de sangre fuera del flujo vascular.
12.2 Definicin.
Es un episodio de dficit enceflico focal que aparece como consecuencia
de una interrupcin circulatoria en una zona del parnquima enceflico. La
alteracin puede ser cuantitativa: cantidad de sangre que se aporta al encfalo
(trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco); o cualitativa: calidad de sangre (anemia,
trombocitemia, policitemia).
12.3 Epidemiologa.
Es la primera causa de emergencia neurolgica en el Hospital Nacional Rosales y
una de las tres primeras causas de ingreso a la unidad de ictus.
12.4 Clasificacin.
Los ictus isqumicos se clasifican en:
a. Isquemia cerebral global.
b. Isquemia cerebral focal. Esta a su vez se divide en ataque isqumico
transitorio e Infarto cerebral.
El infarto cerebral se subdivide en: infarto aterotrombotico, lacunar,
cardioemblico, y de etiologa indeterminada.
Por la localizacin del dao isqumico se clasifican en: sndrome de arteria
cartida, sndrome de la arteria cerebral media, sndrome de la arteria cerebral
anterior, sndrome vertebro bacilar, infarto lacunar, infarto cerebral.
12.5 Factores de riesgo.
Ateroesclerosis, hiperlipidemia, isquemia miocrdica, arritmia cardaca,
tabaquismo, drogas, hipertensin, diabetes, predisposicin familiar, valvulopatas,
miocardiopatas, uso de anticonceptivos hormonales.
12.6 Diagnstico
La historia clnica y el examen fsico ofrecen el 90% del diagnstico; se debe
diferenciar con trastornos sbitos del estado de consciencia, se complementa
con un adecuado examen fsico identificando signos de lateralizacin y estado de
conciencia.
Hemograma, glucosa, nitrgeno ureico y creatinina, electrlitos sricos (Na, Cl, K,
62
Ca.), pruebas de coagulacin.

Diagnstico por imagen.
-Tomografa axial computarizada. Debe realizarse TAC a los siguientes
pacientes: Paciente por clnica sugestiva de ictus y paciente con factores de
riesgo cardiovascular y trastornos del estado de conciencia y sospecha de
fenmenos vasculares. Ante alta sospecha de hemorragia, debe realizarse
sin material de contraste.
-Resonancia magntica cerebral (en casos sugestivos a infartos de fosa
posterior o del tallo cerebral).
-Completar con ecocardiograma, radiografa de trax, y electrocardiograma,
si existe sospecha de embolizacin.
12.8 Tratamiento mdico.
-Se debe evaluar el ingreso a unidad de cuidados intensivos y unidad
de cuidados intermedios en los siguientes casos: Enfermedad sistmica
descompensada, inestabilidad hemodinmica, necesidad de ventilacin
mecnica, necesidad de monitoreo invasivo.
-Manejo de la presin arterial: debe mantenerse una presin arterial media
entre 110 a 120 mmHg, no se debe disminuir la presin arterial a menos que
exista insuficiencia cardaca, diseccin de la aorta, presin diastlica mayor
de 120 mm de Hg o sistlica mayor de 220 mm de Hg.
Medidas generales:
Oxigenoterapia.
Aspiracin de secreciones.
Mantener con respaldo a 30.
Lquidos intravenosos, evitar soluciones hipotnicas.
Profilaxis con heparina subcutnea.
Movilizacin y fisioterapia temprana.
Uso de sonda nasogstrica en pacientes inconscientes.
Sonda vesical cuando sea necesario.
Acceso venoso central en pacientes con ictus agudo con falla hemodinmica
y que requieran un mejor monitoreo.
Terapia especfica:
-Anticoagulacin: Si existe evidencia de cardioembolismo, se debe iniciar la
anticoagulacin a las setenta y dos horas post infarto con control tomogrfico
y monitoreo de tiempos de coagulacin, excepto que el infarto cerebral sea
muy extenso por el riesgo de transformacin hemorrgica.
-Trombolisis: El mximo beneficio y seguridad se logra cuando se inicia dentro
de las primeras tres horas.
-Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 325 mg/da o clopidogrel 75 mg/da.
En pacientes con crisis hipertensiva:
-Nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5 - 8.0 mcg/Kg/minuto por va intravenosa
en infusin continua.
-Nitroglicerina de 10 - 500 mcg/minuto en infusin continua.
63
Edema cerebral citotxico, para el cual no se deben administrar esteroides,
hemorragia cerebral (ante la sospecha, se debe indicar una TAC de urgencia),
crisis epilptica (puede usarse fenitona o acido valproco), neumona aspirativa,
urosepsis y fiebre central.
Los pacientes con sospecha clnica de ictus, deben ser referidos al segundo
nivel de atencin; los pacientes que presenten compromiso ventilatorio deben ser
referidos al tercer nivel.
12.11 Criterios de alta.
Recuperacin de la conciencia, control de comorbilidades y teraputica establecida
para el problema de base, estancia mnima de nueve das a nivel hospitalario,
puntuacin de la escala de Glasgow de 15 puntos con va de alimentacin
asegurada, programa de fisioterapia establecido y referir a Ecos especializado
para seguimiento.
12.12 Criterio de seguimiento.
El seguimiento de los pacientes con ictus se establecer con internista o
subespecialista indicado de acuerdo a las secuelas desarrolladas.
12.13 Flujograma
64
13. Ictus Hemorrgico Agudo.

13.1 Generalidades.
Las enfermedades vasculocerebrales comprenden algunos de los trastornos ms
frecuentes y devastadores.
Las manifestaciones clnicas son muy variables por la anatoma tan compleja del
encfalo y sus vasos.
13.2 Definicin.
El inicio de la hemorragia intracerebral es un cuadro sbito con instalacin del
dficit neurolgico en cuestin de minutos a horas asociados a cefalea y signos
de hipertensin endocraneana.
13.3 Clasificacin.
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa.
Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia cerebral secundaria a hipertensin arterial o angiopata
amiloide.
Hemorragia cerebral secundaria a otras condiciones mdicas (Trastornos
de la hemostasia y de la
coagulacin asociado o no al empleo de
anticoagulantes orales, tumores asociados a hemorragia, malformaciones
arteriovenosas, ruptura de aneurisma, vasculitis, discrasia hemtica y
traumas.
La presentacin brusca de sintomatologa de dficit neurolgico debe hacer
sospechar un ictus.
Los ictus hemorrgicos ocurren habitualmente durante la actividad, el dficit se
establece de forma brusca y alcanza su mxima intensidad en los primeros treinta
minutos. Puede aparecer meningismo, que suele tardar horas en desarrollarse.
La cefalea y los vmitos son ms frecuentes.
Se debe realizar una historia clnica detallada y examen fsico completo haciendo
nfasis en la prdida brusca del estado de conciencia y aparecimiento de signos
de lateralizacin.
Hemograma, tiempos de coagulacin, glucosa, colesterol, triglicridos, HDL, LDL,
creatinina, nitrgeno urico y transaminasas, electrolitos sricos, radiografa de
trax y electrocardiograma.
Diagnstico por imgenes.
La tomografa cerebral est indicada en todos los pacientes, debe
realizarse entre los primeros noventa minutos a su llegada a la
emergencia.
La angiografa cerebral de cuatro vasos se debe indicar en casos dudosos
o para documentar la existencia de hemorragia subaracnoidea de origen
aneurismtico o malformacin arteriovenosa.
65
13.6 Tratamiento.
Todo paciente con hemorragia cerebral debe ser ingresado.
Oxigenoterapia.
Aspiracin de secreciones.
Colocacin de sonda nasogstrica y transuretral si est indicado.
Mantener respaldo a 30 grados.
Identificar y estabilizar las condiciones mdicas de base y complicaciones.
Evaluacin por neurociruga, ante la posibilidad de beneficio de terapia
neuroquirrgica.
Mantener la presin arterial media entre 100 - 110 mmHg, para tratar de
mantener una perfusin cerebral adecuada.
Los esteroides no estn indicados en los eventos cerebrovasculares.
Todo paciente que requiera ventilacin mecnica debe ser referido al
tercer nivel.
Manejo de complicaciones.
Tratamiento de edema cerebral:
Llevar balance hdrico y mantener hidratacin adecuada.
Administrar manitol al 20% 1 - 2 gramos/Kg de peso por va intravenoso
cada ocho horas previo control de la osmolaridad srica. En los pacientes
con hidrocefalia obstructiva y trastornos del sensorio con deterioro
rostrocaudal, se debe cumplir las mismas dosis independientemente de
su osmolaridad.
En los pacientes con hidrocefalia debe realizarse interconsulta con
neurociruga para valorar el tratamiento neuroquirrgico.
Hiperventilacin.
Convulsiones.
-Anticonvulsivantes: solo se emplean en crisis epilpticas.
-Los hematomas cerebrales o de fosa posterior necesitan una evaluacin
neuroquirrgica temprana.
Los pacientes con ictus hemorrgico agudo que no requiera soporte ventilatorio
ni procedimiento neuroquirrgico, ingreso a segundo nivel. En caso de presentar
deterioro neurolgico traslado a tercer nivel.
13.8 Criterios de alta.
El alta ser dada despus de nueve das de estancia hospitalaria con las siguientes
condiciones
Paciente consciente con puntaje de la escala de Glasgow 15 puntos, afebril,
patologas mdicas controladas, programa de fisioterapia y va de alimentacin
establecidos.
13.9 Control y seguimiento.
Todos los pacientes despus de alta tendrn una consulta temprana de no ms
de treinta das, Referencia a especialidades necesarias para el control de sus
morbilidades, control en fisioterapia, educacin al entorno familiar.
66
13.10 Flujograma
67
14. Hemorragia Subaracnoidea.

14.1 Generalidades.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el ictus que cualitativamente presenta una
mayor morbimortalidad. Es uno de los tipos de hemorragia intracraneal que se
localiza en el espacio subaracnoideo.
14.2 Epidemiologa.
Representa del 4 al 7% de todos los ictus, la hemorragia subaracnoidea
espontanea o no traumtica principalmente es de origen aneurismtica, constituye
la causa ms frecuente con una incidencia del 80%, el 20% restante lo constituyen
las enfermedades arteriovenosas.
La incidencia de HSA no traumtica se estima de diez casos por 100,000
habitantes/ao
14.3 Etiologa y clasificacin.
1.-Primarias: 78 - 88% Se debe a pequeos vasos daados por hipertensin
arterial crnica.
2.-Secundarias a:
-Aneurismas. Aneurismas en cereza, se localizan en las ramificaciones y
bifurcaciones del polgono de Willis, incidencia mxima entre los treinta y cinco
a sesenta y cinco aos de edad; del 90 - 95% de los aneurismas saculares se
encuentran en la porcin anterior del polgono de Willis. Los sitios ms frecuentes
de ruptura son las partes proximales de la arteria comunicante anterior, origen
de la arteria comunicante posterior desde el tronco de la arteria cartida interna,
primera bifurcacin mayor de la arteria cerebral media y bifurcacin de la arteria
cartida interna en la cerebral media y anterior.
-Malformaciones arteriovenosas.
-Tumores.
-Alteraciones de la coagulacin.
Cefalea generalizada muy intensa, la ms severa nunca antes sentida, vmitos
precedidos de perdida sbita de la conciencia, rara vez el paciente pierde la
conciencia sin ninguna queja precedente. La cefalea puede ocurrir durante el coito,
defecacin, el esfuerzo al levantar objetos pesados o algn esfuerzo sostenido.
Puede presentar rigidez de descerebracin, sacudidas clnicas de los brazos,
prdida del estado de alerta, o muerte sbita
A la exploracin clnica podemos encontrar rigidez de nuca, hemorragias al
fondo de ojo, signo de Babinski bilateral, sndrome focal por isquemia aguda o
tarda en el territorio de la arteria o por vasoespasmo, crisis convulsivas breves o
generalizadas. Antes de romperse las arterias pueden causar dolor por compresin
de estructuras sensibles o causar cefalea centinela.
Clasificacin:
La clasificacin de los pacientes con diagnstico de hemorragia subaracnoidea se
realiza en base a la siguiente escala:
68
Escala de Hunt y Hess

GRADO
SIGNOS CLINICOS
Paciente asintomtico o con cefalea ligera y cuello rgido.
II
Cefalea moderada a grave y rigidez de la nuca, sin signos de focalizacin

ni lateralizacin.
III
Somnolencia, confusin, dficit focal leve.
IV
Estupor persistente o semicoma, aparicin temprana de rigidez de

decorticacin y alteraciones vegetativas.
Coma profundo y rigidez de descerebracin.
Fuente: Hunt, Hess. Surgicalrisk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms.
J Neurosurg 1968; 28:14-20.

Hemograma completo, tiempos de coagulacin, velocidad de eritrosedimentacin,
sodio y examen general de orina.
Electrocardiograma.
TAC urgente sin material de contraste: Se observa sombra hiperdensa sutil a lo
largo del tentorio o de la cisura de Silvio e hidrocefalia.
En caso de hallazgo negativo a sangre en TAC, se debe realizar la puncin
lumbar para estudio de lquido cefalorraqudeo y documentar xantocroma.
Clasificar al paciente segn la escala de Fisher.
Teniendo en cuenta la distribucin y la cantidad de sangre evidenciable en la TAC
de cerebro se puede clasificar a la hemorragia subaracnoidea segn la escala de
Fisher.
Escala de Fisher
Grado I
Sin sangre detectable.
Grado II
Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin

cogulos localizados con una capa vertical menor a 1 milmetro.
Grado III
Cogulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa

vertical de sangre mayor o igual a 1 milmetro.
Grado IV
Sangre intraparenquimatosa o intraventricular.
Fuente: Frontera et al, Prediction of Symptomatic Vasospasm After Subaracnoid Hemorrhage: The
modified Fisher Scale. Neurosurgery 2006; 59: 21 27.

Accidente cerebrovascular cerebral hipofisario, trombosis venosa cerebral,
encefalopata hipertensiva, hipotensin intracraneal, diseccin arterial
intracraneana.
69
14.7 Tratamiento mdico.

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

Evitar resangrados: mayor riesgo en las primeras veinticutro horas y de

un 15-25% en los primeros catorce das.
Evitar el vasoespasmo (30% de los casos) que se presenta entre los tres
y cinco das tras la HSA con un mximo entre los das tres y doce.
Brindar medidas de soporte vital.
Oxigenoterapia si la saturacin de O2 menor de 95%.
Reposo absoluto con respaldo a 30 grados.
Administrar soluciones cristaloides de acuerdo al estado de volemia,
evitar soluciones glucosadas.
Prevenir nauseas, vmitos y aspiraciones con metoclopramida 10 mg
IV cada ocho horas y si es preciso sonda nasogstrica.
Si hay cefalea indicar paracetamol, o morfnicos de acuerdo al estado
clnico.
Si hay agitacin indicar haloperidol.
Realizar control estricto de la presin arterial, no se deben utilizar
antihipertensivos si la tensin arterial es menor de 180/95 mmHg (presin
arterial media 100-110 mm de Hg)
Utilizar enalapril, o un agente calcioantagonista como nimodipina, si hay
hipertensin. Evitar hipotensiones.
Dar dietas blandas ricas en fibras, uso de catrticos y ablandadores de
heces, lquidos orales previa evaluacin de la deglucin, si no es posible
colocar sonda nasogstrica.
Analgesia: puede utilizarse sulfato de morfina 2 a 4 mg IV cada cuatro
horas o codena 30- 60 mg cada cuatro horas
Profilaxis de trombosis venosa profunda con medias elsticas.
Medidas neuroprotectoras:
Mantener los niveles de glicemia entre 80 y 120 mg/dl, para lo cual se
utiliza insulina regular por va subcutnea o por infusin si es necesario.
Mantener la temperatura corporal menor o igual a 37.2C, si es necesario
emplear acetaminofen 500 a 1000 mg cada seis horas.
Anticonvulsivantes a menos que haya ocurrido crisis epilptica, fenitoina
3 - 5 mg/kg/da o acido valproico 15 a 45 mg/kg/da.
Indicar nimodipina 60 mg cada cuatro horas, es el medicamento de eleccin para
los pacientes con vasoespasmo cerebral (hasta el da veintiuno del evento) o
nimodipina por va intravenosa: diluir un frasco de (0.2mg = 1ml) en 450 ml de
suero fisiolgico (protegido de la luz con papel aluminio) en bomba de perfusin
continua a 50 mililitros por hora durante las dos primeras horas (control de la
tensin arterial cada media hora) y aumentar posteriormente a 100 mililitros por
hora hasta un total de setenta y dos horas, posteriormente se inicia dos cpsulas
de nimodipina (60mg) cada cuatro horas hasta completar los veintin das.
70
Vasoespasmo:
Hemiplejia retrasada, dficit neurolgico focal, en promedio de 3 - 12 das,
con pico mximo al sptimo da.
Aumento de la confusin.
Se asocia con arterias rodeadas por colecciones grandes de sangre
coagulada.
Hidrocefalia.
Cuando una gran cantidad de sangre fluye hacia el espacio subaracnoideo
basal puede pasar a los ventrculos a travs de los agujeros de Lushka y
Magendie.
Paciente confuso o inconsciente.
Puede aparecer de dos a cuatro semanas despus del evento inicial.
Resangrado:
Mayor riesgo en las primeras veinticuatro horas y de un 15 - 25% en los
primeros catorce das.
Factores de mal pronstico:

Edad superior a sesenta y cinco aos.

Escala de Hunt y Hess IV V o puntaje de Glasgow menor de ocho.
Presencia de vasoespasmo, resangrado, hidrocefalia o edema cerebral.
Hemorrgia subaracnoidea aneurismtica mayor de diez milmetros.
Terapia indicada para vasoespasmo cerebral.

En caso de espasmo cerebral se deben provocar las siguientes condiciones
(Triple H):
1. Hipertensin: Presin arterial media mayor de 130 mm Hg Si hay
hipotensin, se debe elevar la presin arterial 20 a 40 mm Hg con
aminas vasoactivas.
2. Hipervolemia: Administrar 2.5 a 3.5 litros al da, de solucin salina
normal, para obtener una PVC mayor de 8 centmetros de agua.
3. Hemodilucin.
Terapia endovascular en hemorragia subaracnoidea.
El tratamiento endovascular intenta reducir el riesgo y aumentar los beneficios del
tratamiento temprano en la hemorragia subaracnoidea.
La actuacin temprana (menos de setenta y dos horas) disminuye el riesgo
de sangrado, la ciruga temprana no est indicada con situaciones clnicas
desfavorables ( grado IV y V de Hunt y Hess).
Indicacin de ciruga urgente:
1. Hidrocefalia severa con derivacin ventrculo peritoneal.
2. Grandes hematomas que obliguen a realizar una ciruga de
descompresin urgente.
71
14.9 Niveles de atencin y criterios de referencia.

Todos los pacientes con hemorragia subaracnoidea deben referirse al tercer nivel
para tratamiento adecuado intentar terapia endovascular por neurociruga.
14.10 Indicaciones de alta.
1. Paciente que complet veintin das de terapia con nimodipina y se encuentra
hemodinamicamente estable, afebril, sin descompensacin de su comorbilidad y
en espera de tratamiento endovascular definitivo por neurociruga.
2. Ante la espera de terapia endovascular, se debe reingresar al tener lista la
realizacin del procedimiento endovascular.
3. Paciente a quien se le ha realizado clipaje de aneurisma o embolizacin que se
encuentra estable con estabilidad hemodinmica, afebril y sin descompensacin
de su comorbilidad.
4. En pacientes con secuela neurolgica se dar el alta previa evaluacin por
fisioterapia.
5. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos
14.11 Flujograma
72
15. Estatus Convulsivo.

15.1 Generalidades.
El estado epilptico (EE) o estatus convulsivo es una urgencia neurolgica que
requiere asistencia teraputica inmediata que evite complicaciones residuales o
la muerte.
15.2 Definicin.
La definicin de estado epilptico es: crisis epilpticas repetidas durante al menos
treinta minutos o dos o ms crisis seguidas sin recuperacin de la conciencia
entre las mismas.
Deben incluirse en esta definicin los pacientes que presenten tres o ms
convulsiones en veinticuatro horas. Adems aquellos que presenten una
convulsin que dure ms de treinta minutos.
Despus de sesenta minutos existe lesin irreversible en la neurona.
15.3 Epidemiologa.
Los datos epidemiolgicos sobre frecuencia de sndrome convulsivo no son
uniformes, sobre todo por los distintos enfoques conceptuales antes citados. En
todo caso, se acepta que el sndrome convulsivo es ms frecuente en poblaciones
infantiles y ancianos
Las situaciones etiolgicas ms frecuentes en el sndrome convulsivo son los
traumatismos y las infecciones, preferentemente de afectacin frontal.
La distribucin de riesgo de sndrome convulsivo en pacientes epilpticos
conocidos se sita en rango que va del 0,5 al 6,6%. Cuando se extrapolan los
datos de frecuencia de sndrome convulsivo de distintas publicaciones, se resume
sealando que anualmente ocurren en el mundo ms de un milln de casos, lo que
significa un importante riesgo de salud.
La mortalidad del sndrome convulsivo oscila del 8 al 32%. La mortalidad es
mayor en la poblacin anciana y menor en los nios. Para la forma de sndrome
convulsivo generalizada tnico-clnica, la mortalidad estimada es del 5-10%.
15.4 Etiologa.
Se puede realizar una aproximacin etiolgica de los pacientes con estados
epilpticos a travs la diferenciacin de tres grupos:
-EE en pacientes con diagnstico previo de epilepsia por modificaciones en
el tratamiento, el mal cumplimiento y otras transgresiones; tambin por
presentar enfermedades agudas como traumatismos craneales o accidentes
cerebrovasculares.
- EE en pacientes con enfermedad neurolgica o sistmica aguda.
- EE criptognicos (de causa no determinada).
Otras causas de esta condicin son: causas estructurales (trauma craneal,
evento cerebro vascular), causas metablicas como: hipoglucemia, desequilibrio
hidroelectroltico, uremia, cetoacidosis, intoxicaciones, entre otras.
15.5 Clasificacin.
Clasificacin simplificada de los estados epilpticos.
Segn el tipo de crisis: tnico - clnico, mioclnico (en epilepsias generalizadas
73
idiopticas), de ausencias, parcial simple, parcial complejo.

Segn la enfermedad subyacente:
-En pacientes con retraso mental: anomalas en el desarrollo cerebral, Sndrome
de Lennox Gastaut, entre otros.
-En pacientes en coma: Dao cerebral agudo hipxico-isqumico, encefalopatas
toxico metablicas, encefalopatas fsicas (postraumtica), fase terminal de
enfermedades degenerativas, encefalopatas agudas vricas o inflamatorias.
15.6 Manifestaciones clnicas:
Fase I: compensada (durante los primeros treinta minutos).
-Cerebro: aumento del metabolismo, aumento de las necesidades de oxgeno y
glucosa, aumento de lactato.
-Alteraciones sistmicas: hiperglucemia, acidosis lctica.
-Sistema nervioso autnomo: hipersalivacin, temperatura elevada, vmitos,
incontinencias.
-Sistema cardiovascular: aumento de catecolaminas, aumento de gasto cardaco,
hipertensin arterial, taquicardia y arritmia.
Fase II: descompensada.
-Cerebro: hipoglucemia, hipoxia, acidosis lctica, edema cerebral, coma.
-Alteraciones sistmicas: hiponatremia por SIHAD, hipo o hiperpotasemia, acidosis
mixta, disfuncin hepatorrenal, CID, rabdomilisis, mioglobinuria y leucocitosis.
-Sistema nervioso autnomo: hiperpirexia, cese de manifestaciones convulsivas
(diagnstico mediante EEG).
-Sistema cardiovascular: hipoxemia, hipoxia, hipotensin, disminucin del gasto
cardaco, falla cardaca.
Estudios de laboratorio: electrlitos (sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio)
glucosa, urea, creatinina, y transaminasas.
La hipomagnesemia debe ser sospechada en el paciente hipopotasmico.
Niveles sricos de antiepilpticos en pacientes ya medicados.
Niveles en sangre de etanol, aspirina, acetaminofn y antidepresivos tricclicos,
deben ser considerados, tambin una muestra de orina para las drogas de abuso.
Puncin lumbar (PL): Se debe realizar en pacientes sin historia previa de
convulsiones y cuando se sospechen causas infecciosas o la presencia de
hemorragia subaracnoidea. La prioridad es iniciar la terapia farmacolgica
74
para controlar las convulsiones. La realizacin de puncin lumbar o estudios

neurolgicos nunca debe retardar la administracin de antibiticos cuando
considere que la causa es infecciosa. El estado epilptico puede inducir fiebre
y la presencia de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR) dificultando el
diagnstico.
Neuroimgenes:
De acuerdo a los hallazgos clnicos se debe considerar la realizacin de una
tomografa computarizada (TC) sin contraste, en los pacientes sin historia previa
de convulsiones.
El uso del electroencefalograma (EEG) tiene un papel limitado en el diagnstico
agudo del estado epilptico convulsivo.
Pseudoestados epilpticos: para su identificacin es importante realizar un
electroencefalograma.
Criterios para el diagnstico de pseudoestado epilptico.
-Crisis desencadenadas por estmulos de contenido emocional.
-Respuesta desproporcionada al estmulo.
-Actividad motora que no se corresponde con la de los modelos tpicos de crisis
epilpticas.
-Preservacin de la conciencia a pesar de presentar una continuada actividad
motora similar a convulsiones.
-Incontinencia de esfnteres, mordedura de lengua y cianosis, ausentes o poco
relevantes.
-Vocalizaciones frecuentes.
-Resistencia a la exploracin.
-Manifestaciones controlables por sugestin o placebo.
-Antecedentes de enfermedad psiquitrica.
15.9 Tratamiento.
Las medidas generales incluyen las siguientes actuaciones:
-Ingresar al paciente
-Mantener nada por boca hasta estabilizar
-Cuantificar signos vitales cada hora y control neurolgico cada hora.
-Electrocardiograma.
-Medir el balance hdrico y diuresis cada hora.
-Aplicar oxigenoterapia.
-Cateterizacin venosa y perfusin de suero fisiolgico. Obtener muestra de
sangre para exmenes.
-Reposo absoluto con respaldo a 30.
-Colocar sonda vesical.
-Si se sospecha hipoglucemia administrar suero glucosado, realizar adems
control peridico de glucemia mientras persistan las crisis, ya que existe una
tendencia a la hiperglucemia en la fase inicial del estado.
-Tiamina, 100 mg IV en 250 ml de suero glucosado al 5%, especialmente en
75
pacientes con antecedentes de alcoholismo o si se sospechan carencias nutritivas.

-No se debe colocar baja lenguas ni otro objeto en la boca.
-Se deben corregir simultneamente los trastornos metablicos u otros factores
que estn contribuyendo a producir el status epilptico.
Terapia con frmacos.
0- 5 minutos.
Iniciar con tiamina 100 mg IV.
Dextrosa al 50% 25 - 50 ml IV en bolus.
6- 10 minutos.
Bolus IV de clonazepan: 1 miligramo en dos minutos. Si no ceden las
crisis, repetir cada cinco minutos hasta una dosis mxima de cuatro
miligramos. Los efectos secundarios que se pueden presentar son:
depresin respiratoria, hipotensin, sedacin y tromboflebitis. La
administracin en perfusin continua aumenta los riesgos de toxicidad.

Diazepam 2 miligramos/minuto por va IV (0.3 mg/kg), a dosis respuesta o

hasta un total de 30-50 miligramos. Efectos secundarios: (puede producir
hipotensin, sedacin prolongada o depresin respiratoria).
Simultneamente iniciar fenitona de 18 a 20 miligramos/kg IV a velocidad

de infusin no mayor de 50 miligramos/minuto (no se debe diluir en
soluciones dextrosadas); esto puede tomar alrededor de 40 a 45 minutos.
Si persiste estatus indicar dosis de fenitona a 10 mg/kg IV a velocidad

de infusin no mayor
de 50 mg/minutos (no diluirlo en soluciones
dextrosadas); esto puede tomar alrededor de cuarenta a cuarenta y
cinco minutos.
0-40 MINUTOS
Fenobarbital IV: dosis de carga de 10 miligramos/kg a una velocidad
mxima de 100 mg/minuto (la dosis habitual para un adulto es de 600 800 miligramos). Continuar con una dosis de mantenimiento de 1 - 4 mg/
kg (50 miligramos en cinco mililitros de agua bidestilada a perfundir en
cinco minutos, cada doce horas).
76
Si el paciente recibe tratamiento crnico con fenobarbital, se deben medir

las concentraciones plasmticas y limitar la dosis inicial a un bolo de
100 miligramos. Los principales efectos adversos son: hipotensin,
depresin respiratoria y sedacin.
Si la convulsin persiste iniciar infusin intravenosa de fenobarbital a 10

miligramos/kg en diez minutos, si la convulsin no cede, puede repetirse
esta dosis una vez ms.
60 MINUTOS (Estado epilptico refractario)

Si la actividad epilptica no se ha podido controlar en sesenta minutos, se debe
retirar el fenobarbital y utilizar anestsicos por va intravenosa.
Las medidas generales que se deben aplicar a continuacin responden a la
necesidad de la induccin del coma:
1. Intubacin y ventilacin mecnica.
2. Oxigenoterapia.
3. Monitorizacin continua de la presin arterial.
Ante el riesgo de hipotensin, se deben administrar lquidos y considerar la
indicacin de dopamina.
Para la induccin del coma barbitrico se dispone de los siguientes frmacos:
Pentobarbital sdico: dosis de carga de 5 - 20 miligramos /kg a una velocidad
mxima de 25 miligramos/min, seguida de perfusin contnua de 0,5 - 1,0
miligramos/kg/h que puede aumentarse hasta 1 - 3 miligramos/kg/h.
Tiopental sdico: bolus de 100 - 250 miligramos en dos minutos aadiendo
bolus de 50 miligramos cada dos o tres minutos, hasta el control de las
crisis, seguido de perfusin continua con 3 - 5 miligramos/kg/h.
El coma debe mantenerse alrededor de veinticuatro horas y proceder despus
a retirar de forma lenta y progresiva y bajo supervisin electroencefalogrfica,
evaluando la desaparicin de las descargas epilpticas.
Cuando todos los tratamientos fracasan debe revisarse el caso. Si la convulsin
persiste, se debe administrar anestesia general con halotano y bloqueadores
neuromusculares.
La gravedad depende de la etiologa y duracin del estado epilptico. El tratamiento
puede tener efectos secundarios que aumenten la morbimortalidad del mismo.
Complicaciones:

Hemodinmicas: paro cardaco, arritmias, hipo e hipertensin arterial.
Respiratorias: depresin respiratoria, hipoxemia, acidosis respiratoria, edema

pulmonar.
Metablicas: rabdomilisis, mioglobinuria, lesin renal aguda, acidosis

metablica, hipo o hiperglicemia.
Secuelas neurolgicas: hemiparesia, retraso mental, microcefalia, dipleja,

alteraciones motoras y disfuncin cerebelosa.

Los pacientes con estado epilptico sin complicaciones deben ser referidos al
segundo nivel.
77
Los pacientes con estado epilptico con complicaciones deben ser referidos al
tercer nivel.
Ausencia de convulsiones.
El seguimiento debe iniciarse en el hospital que lo ha tratado, y segn la condicin
clnica se referir para seguimiento en Ecos especializado. Ante la presencia de
complicaciones debe ser evaluado por neurologa una vez al ao.
Educar a los pacientes acerca del apego al tratamiento.
Identificacin de factores desencadenantes de convulsiones.
78
16. Asma.
16.1 Generalidades.
Es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones
clnicas similares de etiologas probablemente diferentes. La inflamacin de las
vas respiratorias se asocia a obstruccin e hiperrespuesta bronquial causante de
los sntomas.
El hecho fisiolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrechamiento de
la va area y la subsiguiente obstruccin al flujo areo, que de forma caracterstica
es reversible. Se produce por contraccin del musculo liso bronquial, edema e
hipersecrecin mucosa y es responsable de las manifestaciones.
16.2 Definicin.
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en
parte por factores genticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una
obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
accin medicamentosa o espontneamente.
16.3 Epidemiologa.
Ms de trescientos millones de personas adolecen de asma alrededor del mundo.
La prevalencia es variable en los pases, pero se estima que vara entre el 1 a
18%. En la infancia, la enfermedad es ms comn en nios que en nias, mientras
que en la edad adulta, es ms frecuente en mujeres que en hombres.
16.4 Etiologa
Los factores que influyen en su evolucin y expresin se pueden dividir en causas
que desarrollan el asma y en aquellas que desencadenan los sntomas del asma.
Algunos factores pueden hacer ambas, entre ellas se incluyen los factores del
husped que son primariamente genticos y los tardos que son usualmente
factores ambientales.
Los factores del husped son:
Genticos: Genes que predisponen a atopia y genes que predisponen a
hiperreactividad de la va area.
Obesidad.
Sexo. El sexo masculino tiene factor de riesgo de asma en nios. Para la
edad de los catorce aos la prevalencia del asma es cercana o mayor a
dos veces en nios que en nias. En la adultez la prevalencia de asma es
mayor en mujeres que en hombres
Los factores ambientales: Alrgenos: Intradomiciliarios (perros, gatos,
ratones, cucarachas, hongos y polvo domstico.) Extra domiciliarios:
(Plenes, hongos), infecciones virales, desencadenantes ocupacionales
(harinas, detergentes, madera, entre otros), humo de tabaco: pasivo y
activo, contaminacin ambiental.
79
16.5 Clasificacin.
El asma se debe clasificar en funcin de la gravedad, aunque esta caracterstica es
difcil de valorar, especialmente cuando el paciente ya est recibiendo tratamiento
antiinflamatorio.
Se divide en cuatro categoras: Intermitente, persistente leve, persistente
moderada, persistente grave.
La clasificacin en funcin de la gravedad es til en la evaluacin inicial de un
paciente con asma porque la eleccin del tratamiento, las dosis y la pauta de
tratamiento dependen de la gravedad.
La gravedad del asma viene determinada por el parmetro ms afectado.
Clasificacin de la gravedad del asma en adultos.
Intermitente
Persistente leve
Persistente
moderado
Persistente
severo
Sntomas
diurnos
2 das a la
semana
>2 das a la semana
Sntomas a
diario
Sntomas
continuos
Sntomas
nocturnos
2 veces al
mes.
>2 veces al mes
Bastante
Mucha
Medicacin de
Alivio
2 das a la
semana
>2 das a la semana
Todos los das
Varias veces
al da
Limitacin
fsica
Ninguna
Algo
Bastante
Mucha
VEF1 o PEF
> 80%
> 80%
>60% y <80%
60%
Variabilidad
PEF/VEF1
<20%
20 a 30%
>30%
>30%
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ninguna/
ao
Dos o ms/ao
Dos o ms/ao
Control del asma.

Se define como el grado en el que las manifestaciones del asma estn ausentes
o se ven reducidas por las intervenciones teraputicas y se cumplen los objetivos
del tratamiento. Incluye las caractersticas clnicas de la enfermedad (sntomas y
exacerbaciones) y las pruebas de funcin pulmonar.
El asma se ha dividido en funcin del grado de control, de forma arbitraria, en:
asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada.
80
Clasificacin del control del asma en adultos.
Bien controlada
Sntomas diurnos.
Ninguno o menor o igual dos das a la semana
Sntomas nocturnos.
Ninguno
Limitacin de actividades.
Ninguna
Necesidad de medicacin de
rescate.
Ninguna o menor o igual dos das a la semana
Funcin pulmonar (PEF o VEF1) *
Mayor de 80 % del mejor valor personal/mayor

de 80 % del valor terico
Cuestionarios validados de sntomas ACT/ACQ
Mayor o igual 20/menor o igual 0,75
Exacerbaciones
Ninguna
Parcialmente controlada
Sntomas diurnos.
Menos de dos das a la semana
Sntomas nocturnos.
Cualquiera
Cualquiera
rescate.
Menos de dos das a la semana
Funcin pulmonar (PEF o VEF1)
Menor de 80 % del mejor valor personal/menor

de 80 % del valor terico
16 a 19 /mayor o igual 1,5
Exacerbaciones
Mayor o igual a una al ao

Mal controlada
Sntomas diurnos.
Si mayor o igual a tres caractersticas de asma

parcialmente controlada
Sntomas nocturnos.
rescate.
Funcin pulmonar (PEF o VEF1)
Menor de 15 puntos/No aplicable.
Exacerbaciones
Mayor o igual a 1 en cualquier semana
81

Cuadro clnico:

El diagnstico de asma se debe considerar ante sntomas y signos

clnicos caractersticos como disnea, tos, sibilancias y opresin torcica.
Estos signos y sntomas son habitualmente variables, de predominio
nocturno o de madrugada, y estn provocados por diferentes
desencadenantes.
La exploracin fsica puede ser normal, siendo las sibilancias el signo
ms caracterstico, si bien no son especificas de asma e incluso pueden
estar ausentes en las crisis graves.
La aparicin de dos o ms cuadros de broncobstruccin, en diferentes
perodos de tiempo, es suficiente para el diagnstico de la enfermedad.

Para hacer el diagnstico se deben tomar en cuenta las siguientes caractersticas
que incrementan la probabilidad de asma:
Ms de uno de los siguientes sntomas: Tos, disnea, sibilancias y opresin
torcica. Particularmente si los sntomas empeoran en la noche o temprano
en la maana, se presentan al realizar esfuerzo, exposicin a alergenos, aire
frio o aparecen despus de tomar aspirina o -bloqueadores.
Historia personal de enfermedades atpicas.
Historia familiar de asma y/o enfermedades atpicas.
Sibilancias audibles difusas a la auscultacin torcica.
VEF1 o PEF bajo que no puede ser explicado de otra forma.
Eosinofilia en sangre perifrica que no puede ser explicada de otra forma.
Caractersticas de baja probabilidad de asma: Vrtigo, mareo, hormigueo, tos
productiva crnica en ausencia de sibilancias y disnea, alteracin de la voz,
aparecimiento de sntomas nicamente acompaando a resfriados, historia
significativa de tabaquismo (ms de veinte paquetes al ao), enfermedad cardiaca,
examen fsico de trax repetidamente normal con sntomas, espirometra o PEF
normal con sntomas.
Criterios de funcin pulmonar:
a. Las pruebas de funcin pulmonar son de gran utilidad en el diagnstico,
evaluacin de la gravedad de la obstruccin y en el seguimiento en la
respuesta al tratamiento.
b. Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstruccin del
flujo areo, su reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial.
La espirometra es la prueba diagnstica de primera eleccin. La cual
puede ser realizada a partir de los cinco aos de edad.
c. Los principales parmetros espiromtricos que se deben determinar son
la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1).
82
d. La obstruccin se define como un cociente VEF1/CVF por debajo del

lmite inferior de los valores de referencia, internacionalmente se sita en
0,7. No obstante, este criterio puede originar una sobreestimacin de la
obstruccin en personas de edad avanzada. Un VEF1 reducido confirma
la obstruccin, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo
de exacerbaciones. No obstante, muchos pacientes con asma pueden
tener una espirometra con valores en el margen de referencia o incluso
con un patrn no obstructivo (valor mayor de 100% en CVF puede ser
restrictivo) por atrapamiento areo. Una espirometra normal cuando los
sntomas no estn presentes no excluye el diagnstico de asma.
e. Se debe considerar respuesta positiva, o broncodilatacin significativa,
un aumento del VEF1 del 12% o superior y de 200 mililitros o ms
respecto al valor basal y un aumento mayor de 400 mililitros es altamente
sugestivo de asma.
Patron de reversibilidad:
VEF1 post 2 VEF1 pre 2 mayor o igual 200 ml.
VEF1 post 2 VEF1 pre 2 / VEF1 pre 2 100 mayor o igual a 12%.

Un criterio de broncodilatacin alternativo es un aumento del flujo

espiratorio mximo (PEF) superior a 60 litros por minuto o 20%.
La reversibilidad tambin puede ser identificada por una mejora del

VEF1 o del PEF tras dos semanas de tratamiento con glucocorticoides
sistmicos (40 mg/da de prednisona o equivalente) o de dos a ocho
semanas de glucocorticoides inhalados (1 500 - 2 000 mg/da de
beclometasona o equivalente). Aunque es caracterstica del asma, la
reversibilidad de la obstruccin bronquial no est presente en todos los
pacientes.
La variabilidad o fluctuacin excesiva de la funcin pulmonar a lo largo

del tiempo resulta esencial para el diagnstico y control del asma. El
ndice de variabilidad diaria ms recomendable es la amplitud del PEF
con respecto a la media promediada durante un mnimo de una o dos
semanas semanas y registrado antes de la medicacin. Una variabilidad
del PEF mayor del 20% resulta diagnstica de asma.
El flujo espiratorio mximo o PEF se define como el mayor flujo de aire que se
alcanza durante una espiracin mxima forzada despus de haber alcanzado la
capacidad pulmonar total; esto se logra pidindole al paciente que inspire todo
el aire que pueda a sus pulmones (a capacidad pulmonar total) y lo exhale en un
soplido rpido y fuerte (espiracin con mximo esfuerzo).
Este parmetro mide el flujo de aire de las vas areas grandes y es un ndice que
valora la obstruccin bronquial y se determina a travs de la flujometra.
La hiperrespuesta bronquial tambin est presente en otras enfermedades como
83
rinitis alrgica, EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica o insuficiencia cardiaca.

Criterio radiolgico: Se deben realizar radiografas de trax en posicines
posteroanterior y lateral para descartar otras patologas pulmonares que podran
causar obstruccin de la va area, facilitando el diagnstico diferencial y la
evaluacin de complicaciones sospechadas en asma aguda, tales como fracturas
costales causadas por la tos, neumomediastino, neumotrax, atelectasias y
neumona.
Tos, disnea, sibilancias y opresin torcica son sntomas que se pueden encontrar
en otras enfermedades pulmonares. Se deben excluir las siguientes patologas ms
frecuentes: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias,
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), hiperreactividad bronquial
transitoria secundaria a infecciones virales, disfuncin de cuerdas vocales,
Insuficiencia cardaca, obesidad, trastornos del sueo, tuberculosis pulmonar.
Entre las menos frecuentes se encuentran: Sarcoidosis, sndrome carcinoide,
bronquiolitis, sndrome idioptico hipereosinoflico, aspergilosis broncopulmonar
alrgica, deficiencia de alfa-1-antitripsina, fibrosis qustica, deficiencia de IgG.
16.9 Tratamiento: farmacoterapia, medidas generales.
Se debe determinar la gravedad antes del inicio del tratamiento.
En la presentacin inicial de la enfermedad, si el paciente no est recibiendo
tratamiento de mantenimiento se debe valorar la gravedad y utilizarla para elegir
el tratamiento farmacolgico y tomar otras decisiones teraputicas.
Cuando el paciente ha iniciado el tratamiento, la gravedad se debe determinar
en funcin de los requerimientos mnimos de medicacin para mantener el
control. As, los pacientes controlados en el escaln teraputico 1, tendran asma
intermitente, en el escaln 2, asma persistente leve, en los escalones 3 y 4, asma
persistente moderada y en los escalones 5 y 6, asma persistente grave.
Se debe evaluar peridicamente el grado de control para ajustar el tratamiento.
Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clnico y teraputico de la
enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el control.
Por lo tanto, el grado de control determinar las decisiones sobre el tratamiento de
mantenimiento y el ajuste de dosis, segn los pasos o escalones teraputicos que
se muestran en el apartado correspondiente.
Objetivos del tratamiento:
1) En el dominio de control actual.
Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico.
Uso de agonista 2 adrenrgico de accin corta no ms de dos das a
la semana.
Mantener una funcin pulmonar normal o casi normal.
Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fsico.
84
Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

2) En el dominio del riesgo futuro
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar.
Evitar los efectos adversos del tratamiento.
El control del asma debe ser evaluado de forma objetiva a travs de:
Sntomas, uso de medicacin de rescate, limitacin de la actividad fsica y funcin
pulmonar.
Si el asma no se encontrara bien controlada, el tratamiento debe aumentarse
en los escalones teraputicos que sean necesarios para lograr el control.
Siempre, antes de subir el paciente a un nivel ms alto de tratamiento por pobre
control del asma, primero se debe revisar el cumplimiento con el tratamiento,
la tcnica de inhalacin y el mdico volver a buscar intencionadamente
complicaciones infecciosas o un diagnstico diferencial.
Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento
de mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar
las necesidades teraputicas mnimas que son necesarias para mantener el
control.
Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento y
de alivio, tambin llamados de rescate.
Medicamentos de control o mantenimiento: Deben administrarse a diario
durante periodos prolongados de tiempo: Glucocorticoides inhalados o sistmicos,
antagonistas de los leucotrienos, agonistas 2 adrenrgicos de accin larga,
teofilina de liberacin retardada.
Los glucocorticoides inhalados son la medicacin controladora ms efectiva.
Medicamentos de alivio: Se deben utilizar a demanda para tratar o prevenir la
broncoconstriccin de forma rpida: Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta
inhalados y los anticolinergicos inhalados (bromuro de ipatropio).
Escalones teraputicos para alcanzar el control del asma son:
Escaln 1:
El primer paso consiste en el uso de agonistas 2 adrenrgicos de accin corta
inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a demanda.

Se reserva para los pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves

(un mximo de dos das a la semana y de corta duracin), sin sntomas
nocturnos y que tienen el asma bien controlada.
El paciente se encuentra asintomtico entre los episodios y mantiene
una funcin pulmonar normal, aunque no est exento del riesgo de sufrir
exacerbaciones.
85
El uso de un agonista 2 adrenrgico de accin corta inhalado a

demanda ms de dos das a la semana para tratar los sntomas (sin
contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica
un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia
de mantenimiento.
Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados se deben
administrar con una anticipacin de 10 - 15 minutos, son los medicamentos
de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por ejercicio.
Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas 2 adrenrgicos
de accin corta se recomienda utilizar un anticolinrgico inhalado como
medicacin de alivio.
Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningn tratamiento
con -2 agonista de corta accin. Usar dos o ms frascos de salbutamol
inhalado por mes o ms de diez o doce inhalaciones por da es un pobre
marcador de control de asma que expone al paciente en un riesgo de
asma fatal o casi fatal.
Escaln 2:
En el tratamiento de eleccin para este nivel se debe indicar glucocorticoide
inhalado a dosis bajas de forma regular.
Este escaln suele ser el inicial para la mayora de los pacientes con asma
persistente que no han recibido tratamiento previo.

Si el paciente presenta sntomas dos o ms veces por semana, sntomas

nocturnos una vez por semana o si tiene un VEF1 o flujometra menor
de 80% se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento para mejorar
el control.
Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento ms efectivo
de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los
sntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones.
La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es
controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los sntomas
diarios que con el tratamiento regular.
Escaln 3:
En este nivel, el tratamiento de eleccin es la combinacin de glucocorticoide a
dosis bajas con un agonista -2 adrenrgico de accin larga (formoterol) inhalado,
que pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado.
Con esta combinacin disminuyen los sntomas, mejora la funcin pulmonar y
se reducen las exacerbaciones y el uso de medicacin de alivio de forma ms
pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides.

86
Si al agregar un -2 adrenrgico de larga accin no hay control, se

debe descontinuar y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a
dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe mantener el -2
adrenrgico de larga accin y aumentar la dosis del glucocorticoide
inhalado a dosis media, si an el control es inadecuado.
Los agonistas -2 adrenrgicos de accin larga nunca deben utilizarse
en monoterapia.
Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias;

glucocorticoide inhalado a dosis bajas asociado a un antileucotrienos,
ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y ofrece
una excelente seguridad.
En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un

glucocorticoide inhalado presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen
se debe recomendar para mejorar la biodisponibilidad del medicamento a la va
area, reducir el depsito orofarngeo y la absorcin sistmica.
Escaln 4.
Para el tratamiento de eleccin en este nivel se debe usar una combinacin
de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista -2
adrenrgico de accin larga.
Si con la combinacin de un -2 adrenrgico de larga accin y el
glucocorticoide a dosis medias no hay control, se debe descontinuar el
-2 adrenrgico de accin larga y aumentar la dosis del glucocorticoide
inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el -2
adrenrgico de larga accin y aumentar la dosis del glucocorticoide
inhalado a dosis media. Si aun el control es inadecuado, pasar al prximo
escaln de tratamiento.
Otra alternativa es la utilizacin de glucocorticoide inhalado a dosis
medias o altas, asociado a una xantina oral pueden tambin proporcionar
beneficio.
Escaln 5:
Se deben utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en
combinacin con un agonista -2 adrenrgico de accin larga.
A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se deben
administrar habitualmente dos veces al da.
Si el control del asma es inadecuado con la combinacin de un -2 adrenrgico de
larga accin y el glucocorticoide a dosis altas, se pueden aadir otros frmacos
de mantenimiento a este subgrupo de pacientes.
Escaln 6:
En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de
utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinacin con
un agonista -2 adrenrgico de accin larga, con o sin otros frmacos
de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitacin diaria de sus
actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adicin
de glucocorticoides orales, a la dosis ms baja eficaz y durante el mnimo
tiempo posible, aunque tambin se asocia con efectos adversos, en
ocasiones graves.
87
Otros tratamientos.
Control ambiental

Abandono del tabaquismo.

En el asma se deben considerar recomendaciones especficas una vez
que se hayan confirmado las sensibilizaciones a los distintos alrgenos
en cada paciente.
Algunos pacientes asmticos, en especial los que cursan con poliposis
nasosinusal, pueden presentar bronco obstruccin cuando se les
administra aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
La mejor alternativa como analgsico para estos pacientes es el
acetaminofn administrado en dosis inferiores a 750 mg por toma, puesto
que algunos pacientes pueden presentar crisis de broncobstruccin,
con mayor frecuencia si se utilizan dosis elevadas. Como frmacos
antiinflamatorios se pueden emplear los glucocorticoides.
Inmunoterapia con alrgenos:

La inmunoterapia por va subcutnea con vacunas de alrgenos es un tratamiento
eficaz para el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o medios de
tratamiento (escalones teraputicos dos al cuatro), siempre que se haya
demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a aeroalergenos comunes
que sea clnicamente relevantes, se utilicen extractos bien caracterizados y
estandarizados y se evite el uso de mezclas complejas.
La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no
controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves,
incluso mortales.
Las pruebas de alergia son necesarias, principalmente para establecer si la
exposicin a alrgenos influye en el desarrollo del asma y con ello disear las
medidas de control necesarias para evitar la exposicin a alrgenos y la aparicin
de sntomas. Si el paciente no mejora evitando la exposicin al alrgeno, estas
pruebas le ayudarn al mdico especialista en alergia para considerar otras
acciones como el uso de inmunoterapia.
Fracturas costales, neumotrax, neumomediastino, atelectasias, insuficiencia
respiratoria, encefalopata hipxica, hipercpnica y arritmias.
En el primer nivel se debe de tratar a pacientes con asma intermitente, asma
persistente leve, exacerbaciones leves y con exacerbaciones moderadas.
En el segundo nivel se debe tratar a pacientes con asma moderada persistente,
asma severa persistente, pacientes con problemas diagnsticos y/o teraputicos
en el primer nivel de atencin, exacerbaciones moderadas que no responden a
tratamiento en el primer nivel de atencin, exacerbaciones severas no complicadas.
88
En el tercer nivel se debe atender pacientes con asma de difcil control, asma de
cualquier severidad que amerite atencin por especialista por patologa adicional,
exacerbaciones severas complicadas (neumona, neumotrax, neumomediastino,
atelectasias, insuficiencia respiratoria tipo 1 severa y tipo 2, necesidad de
ventilacin mecnica, necesidad de medicamentos vasopresores o pacientes con
comrbilidades.
El asma es una enfermedad variable y el tratamiento debe ser ajustado
peridicamente en respuesta a la prdida de control, ya sea por empeoramiento
de los sntomas o por la presencia de exacerbacin.
La frecuencia de los controles y evaluacin de los pacientes con asma depende
de la severidad clnica inicial de los pacientes y el grado de entrenamiento y
adherencia del paciente y la confianza de jugar un rol en el seguimiento de su
asma.
Los pacientes deben ser vistos de uno a tres meses despus de su visita inicial y
cada tres meses despus en sus visitas de seguimiento.
Para la mayora de los medicamentos controladores, el mayor beneficio se
consigue al tercer o cuarto mes de tratamiento, sin embargo en algunas ocasiones
la inflamacin ha sido tan prolongada que este beneficio se observar despus.
La necesidad de reduccin de la medicacin, una vez se ha alcanzado el control
de la enfermedad, no es conocida del todo, pero puede reflejar la reversin de
alguna de las consecuencias de la inflamacin crnica a largo tiempo.
Ajuste del tratamiento segn control del asma:
Algunas recomendaciones pueden ser hechas en base a las evidencias:
1.- Cuando el asma est controlada y se utiliza un glucocorticoide inhalado como
monoterapia a dosis medias o altas, un 50% de la dosis debe ser reducida a
intervalos de tres meses.
2.- Cuando el asma es controlada por la combinacin de un glucocorticoide
inhalado y un broncodilatador de larga accin inhalado (u otro controlador), se
debe realizar la suspensin del broncodilatador de larga accin (u otro controlador)
y mantener el glucocorticoide a dosis con la que se logro el control del asma.
La educacin del paciente asmtico reduce el riesgo de padecer una exacerbacin,
aumenta su calidad de vida y reduce los costos sanitarios, por lo que forma parte
indispensable del tratamiento integral de la enfermedad.
Se debe educar al paciente en los siguientes aspectos:
89
1.- Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento

continuo aunque no tenga molestias.
2.- Conocer las diferencias entre inflamacin y broncoconstriccin.
3.-Diferenciar los frmacos controladores de la inflamacin, de los
aliviadores de la obstruccin.
4.-Reconocer los sntomas de la enfermedad.
5.-Usar correctamente los inhaladores.
6.-Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes.
7.-Monitorear los sntomas y el flujo espiratorio mximo (FEP).
8.-Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad
(prdida del control).
9.-Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o
exacerbacin.
El personal de salud debe utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y sus
familiares, aclarando los conceptos expuestos que no hayan sido comprendidos
e invitndoles a exponer las dudas y preguntas que hayan podido surgir. Adems,
debe establecer con el paciente objetivos comunes, siempre con planes escritos
e individualizados.
El programa educativo debe contemplar la elaboracin de planes de accin. Son
un conjunto de instrucciones escritas de forma individualizada para cada paciente,
teniendo en cuenta la gravedad y control de su asma y el tratamiento habitual
prescrito. Este plan debe constar de dos partes bsicas: el tratamiento habitual
para situaciones de estabilidad clnica y las acciones que se deben realizar en
caso de deterioro del asma. Este se revisar siempre en cada visita, programada
o no programada, as como durante el ingreso hospitalario o visita en el servicio
de emergencias
Flujogramas.
90
91
92
Atencin del paciente con asma
93
17. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

17.1 Definicin.
Se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo
areo asociada a reaccin inflamatoria anmala principalmente frente al humo del
tabaco, aunque slo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC.
Se considera obstruccin al flujo areo a la presencia de Volumen Espiratorio
Forzado (VEF) en el primer segundo /Capacidad Vital Forzada (VEF1/CVF)
inferior a 0.7 post broncodilatador. El valor del VEF1 es el mejor indicador de la
gravedad de la obstruccin del flujo areo y se utiliza como primer parmetro para
clasificar la enfermedad.
Clasificacin de gravedad de la EPOC (VEF1/CVF < 0,7*)
Nivel de gravedad
Leve > = 80%
Moderada > =50% y < 80%
Grave > = 30% y < 50%
Muy grave < 30% <50% con IRC**
VEF1 post broncodilatador (%)

>80%
>50% y < 80%
>30% y < 50%
<30 o <50 con IRC**
Fuente: GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
* Por debajo del lmite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 aos
** IRC (Insuficiencia respiratoria crnica): PaO2 < 60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO250 mm Hg)
a nivel del mar, respirando aire ambiente.
17.2 Epidemiologa: A nivel mundial, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad y

en Latinoamrica es de 7.8%; su pronstico est relacionado con mltiples factores
ligados a la gravedad de la enfermedad como atrapamiento areo, intercambio
gaseoso, hipertensin pulmonar, calidad de vida, disnea, capacidad de ejercicio,
frecuencia de exacerbaciones, estado nutricional, valoracin multidimensional
BODE: ndice de masa corporal (B), grado de obstruccin area (O) y disnea por
la escala de la MRC modificada (D), y capacidad de ejercicio (E), medido por la
prueba de marcha de seis minutos.
17.3 Evaluacin clnica de los pacientes con EPOC.
La exploracin de la funcin pulmonar en los pacientes con EPOC, permite
establecer el diagnstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronstico, monitorizar
la evolucin y valorar la gravedad de las exacerbaciones. En la evaluacin inicial
se debe indicar hemograma y ECG.
Toda persona mayor de cuarenta aos con antecedentes de exposicin al humo
de tabaco o de combustin de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse una
espirometra.
94
Historia clnica.
Habitualmente el paciente con EPOC tiene antecedentes o refiere en la historia
clnica haber sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo
de sus sntomas a partir de los cuarenta aos. La intensidad de la exposicin
al tabaco debe ser cuantificada por el ndice de paquetes/ao. En los casos de
EPOC por inhalacin de humo de combustin de biomasa en ambientes cerrados
debe recogerse el tiempo de exposicin de al menos diez horas al da.
Los sntomas principales de los pacientes con EPOC son disnea, tos y
expectoracin. La disnea constituye el sntoma principal. Aparece en las fases
ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar
las actividades diarias. Para cuantificar la disnea por su fcil registro se utiliza la
escala del Medical Research Council.
Grado Dificultad respiratoria.
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,
caminando en plano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a
descansar al caminar en plano al propio paso.
3 Tener que parar a descansar al caminar aproximadamente cien metros o a
los pocos minutos de caminar en plano.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse.
(Modificada del British Medical Research Council).
La tos crnica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino,
domina en ocasiones el cuadro clnico a pesar de que no tiene relacin con el
grado de obstruccin al flujo areo.
Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica si aumenta su volumen
o aparece purulencia porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo
sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a
descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.
Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos sntomas o incluso no tenerlos.
Exploracin fsica.
Los signos de la exploracin fsica son poco expresivos en la enfermedad leve
- moderada. Entre los signos habitualmente presentes en la EPOC grave se
encuentra: Espiracin alargada, insuflacin del trax, sibilancias, roncus en la
espiracin forzada, disminucin del murmullo vesicular; en pacientes gravemente
enfermos: Prdida de peso y de masa muscular, cianosis central, edemas
perifricos, signos de sobrecarga ventricular derecha y comorbilidades.
En los casos de EPOC grave se debe valorar peridicamente el estado nutricional
empleando el ndice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC
menor de 21 Kg/m2 indica mal pronstico. TABLA 5. .SIGNOS DE
95
17.4 Exmenes radiolgicos.

Radiografa de trax.
Puede ser normal o mostrar signos de
hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radio transparencia que
sugiere la presencia de enfisema. Tambin pueden detectarse bulas,
zonas radiolucentes o signos de hipertensin arterial pulmonar.
Tanto en la evaluacin inicial como ante el aparecimiento de nuevos
sntomas, debe indicarse una radiografa de trax, debido a la alta
incidencia de carcinoma pulmonar en los pacientes con EPOC.
Tomografa axial computarizada (TAC). Esta indicado su uso en el estudio
pre quirrgico de la ciruga de la EPOC y para el diagnstico de procesos
concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.
Otros exmenes:

Electrocardiograma (ECG). Es poco sensible para valorar la

presencia o severidad de la hipertensin pulmonar, pero es til para
detectar comorbilidades cardiacas.
Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensin pulmonar y

para el estudio de comorbilidad cardiaca.
Estudio de hemodinmica pulmonar. Indicado en los casos de

hipertensin pulmonar desproporcionada a la gravedad de la
enfermedad (presin sistlica pulmonar estimada por ecocardiograma
> 50 mmHg) que se consideren tributarias de tratamiento especfico.
Hemograma. til para la deteccin de anemia o poliglobulia.
Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes

con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la
flora bacteriana colonizante.
17.5 Evaluacin funcional de la EPOC.

96
La espirometra forzada se debe realizar en la valoracin inicial, el

diagnstico y en el seguimiento.
Los volmenes pulmonares estticos permiten valorar la respuesta al
tratamiento.
La prueba de broncodilatacin se debe realizar en la valoracin inicial y
para descartar asma.
La gasometra arterial se debe realizar si el VEF1 es menor del 50% del
valor de referencia y en la prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria.
Pruebas de ejercicio: Proporcionan informacin integrada sobre el
impacto funcional de la enfermedad. Indicadas en la valoracin del
riesgo quirrgico en la reseccin pulmonar, evaluacin de la respuesta
teraputica y la valoracin de la capacidad laboral.
Estudios del sueo: Indicados si se sospecha la coexistencia de sndrome

de apnea del sueo.
El uso de ndices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que
el VEF1 el riesgo de muerte por EPOC.
Pruebas de funcin respiratoria

La exploracin de la funcin pulmonar en los pacientes con EPOC permite: 1)
establecer el diagnstico de la enfermedad, 2) cuantificar su gravedad, 3) estimar
el pronstico, 4) monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y 5) valorar la
gravedad de los episodios de exacerbacin y la respuesta al tratamiento.
La realizacin de la espirometra forzada, est indicada en todo paciente fumador
mayor de cuarenta aos con o sin sntomas respiratorios.
Se considera que existe obstruccin al flujo areo si el cociente VEF1/CVF, post
broncodilatacin es inferior a 0.7. El valor de VEF1 expresado como porcentaje del
valor de referencia establece la gravedad de la enfermedad. Esta indicado repetir
anualmente la espirometra forzada en todos los pacientes diagnosticados de
EPOC.
17.6 Complicaciones: Cor pulmonale, insuficiencia respiratoria aguda y crnica,
reflujo esofgico y pptico, neumona, policitemia, arritmia.
17.7 Diagnstico diferencial: obstruccin de la va area superior, fibrosis
qustica, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, asma.
17.8 Tratamiento farmacolgico:
Broncodilatadores de accin corta en pacientes con sntomas ocasionales.
Broncodilatadores de accin prolongada en pacientes con sntomas permanentes.
Corticoides inhalados en pacientes con EPOC moderada-grave.
La teofilina (de liberacin prolongada), puede aadirse al tratamiento en los
pacientes que permanecen sintomticos con tratamiento ptimo o en aquellos en
los que sea necesario utilizar la va oral.
El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacientes con
expectoracin habitual o exacerbaciones frecuentes.
Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos,
antileucotrienos, antibiticos profilcticos ni estimulantes respiratorios.
El tratamiento con oxigenoterapia contnua domiciliaria (OCD) aumenta la
supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria.
Los criterios para indicar OCD son: una PaO2 menor de 55 mmHg, o entre 55-60
mmHg cuando se acompaa de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca
derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar. El objetivo es mantener una
PaO2 mayor de 60 mm Hg o SaO2 mayor de 90%.
97
Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicacin y

proporcionan informacin del equilibrio cido-base.
El efecto de la oxigenoterapia depende de la duracin de su administracin. Con
dieciocho horas al da los efectos son superiores a los producidos con quince
doce horas al da.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio est
indicada si obtiene mejora clnica en los pacientes con limitacin fsica por disnea.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueo est indicada
si adems de desaturaciones prolongadas existe, poliglobulia o signos de
insuficiencia cardiaca derecha.
17.9 Rehabilitacin respiratoria.
La rehabilitacin respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y
la calidad de vida relacionada con la salud. La RR disminuye la utilizacin de los
servicios de salud y los ingresos hospitalarios es costo-efectiva y mejora el ndice
BODE.
La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa
vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la
enfermedad.
El paciente con EPOC debe mantener la actividad y el ejercicio fsico diario. Se
debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC que tras tratamiento
optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades
cotidianas.
17.10 Exacerbaciones.
Una exacerbacin de la EPOC es un cambio agudo en la situacin clnica basal
del paciente ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea,
de la expectoracin, expectoracin purulenta, o cualquier combinacin de estos
tres sntomas y que requiere un cambio teraputico.
La exacerbacin de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera
ambulatoria como primera opcin.
La cortico terapia sistmica es de eleccin en la exacerbacin de la EPOC grave.
En la exacerbacin de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe
hiperreactividad bronquial o cuando la evolucin inicial no es favorable.
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se asla en el esputo un agente
infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vrico en un tercio.
En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbacin que
requiere ventilacin asistida, la infeccin puede estar causada por Pseudomona
aeruginosa.
98
La antibioticoterapia se debe indicar en las exacerbaciones que presenten, adems

de disnea, aumento del volumen de la expectoracin habitual o purulencia.
Se debe hospitalizar a los pacientes con EPOC que presenten las siguientes
alteraciones:
i) EPOC Grave (VEF1 menor de 50%)
ii) Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea (mayor de 25 respiraciones por minuto)
Uso de msculos accesorios
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Hipercapnia
Fiebre (mayor de 38,5C)
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
Comorbilidad asociada grave
Disminucin del nivel de consciencia o confusin
Inadecuada evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin
Necesidad de descartar otras enfermedades como: Neumona, neumotrax,
insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolia pulmonar,
neoplasia
broncopulmonar, estenosis de la va area superior.
EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en setenta y dos horas
(Tratamiento hospitalario)
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: Incrementar dosis de
anticolinrgicos (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de accin
corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso adicional de
teofilina intravenosa no determina una mejora clnica.
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o
esputo purulento, considerando la posibilidad de infeccin por Pseudomona
aeruginosa.
Glucocorticoides por va sistmica (40 mg/da de prednisona durante un mximo
de diez das en dosis descendentes).
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.
Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:

- Deterioro gasomtrico mantenido.

- Disminucin del nivel de consciencia o confusin.
EPOC leve o moderada (Tratamiento extra hospitalario).
Mantener el tratamiento habitual. Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con
broncodilatadores de accin corta: Anti colinrgico (bromuro de ipratropio 0.12
mg cada cuatro o seis horas) y/o agonista beta-2, de accin corta, salbutamol
hasta 600 mcg.(cada inhalacin contiene 100 microgramos) cada cuatro o seis
horas. Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin
y/o esputo purulento.
99
Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de prednisona

durante un mximo de diez das en dosis descendentes).
Valorar la evolucin a las setenta y dos horas.
Tratamiento no farmacolgico de las exacerbaciones.
Oxigenoterapia en la exacerbacin de la EPOC.
El objetivo es conseguir una cifra de PaO2 mayor o igual a 60 mmHg sin provocar
acidosis respiratoria.
Una FiO2 entre 24 y 35% es generalmente suficiente (de uno a cuatro litros por
minuto respectivamente).
Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi,
pasando despus a bigotera.
La monitorizacin teraputica debe ser con gasometra, siendo recomendable un
primer control a los treinta minutos del inicio de la terapia y siempre que exista un
cambio en la FiO2 o signos de deterioro.
La oximetra de pulso ayudar en la monitorizacin y ajuste posterior de los
niveles de FiO2.
Ventilacin mecnica en la exacerbacin de la EPOC.
La ventilacin mecnica est indicada cuando a pesar del tratamiento
farmacolgico y de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH menor
de 7,35. Se puede utilizar la ventilacin no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por va
endotraqueal.
17.11 Tratamiento quirrgico.
Existen procedimientos quirrgicos que pueden proporcionar mejora clnica en
pacientes con EPOC.
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejora
funcional y sintomtica en pacientes con enfisema heterogneo de predominio
en lbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo. En estos pacientes, la CRVP
aumenta la supervivencia. La bulectoma puede mejorar la funcin pulmonar y la
disnea.
Criterios para evaluacin por neumologa:
Dificultad para establecer el diagnstico inicial, evaluacin de pacientes en clase
moderada y grave, cor pulmonale, indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliar,
prescripcin de rehabilitacin respiratoria, enfermedad en pacientes jvenes o con
sospecha de deficiencia de alfa 1 antitripsina, presencia de bullas, tratamiento de
tabaquismo en pacientes con fracasos previos, sospecha de enfisema, valoracin
de incapacidad laboral, disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad
en clase moderada, infecciones bronquiales a repeticin, valoracin de posible
tratamiento quirrgico.
17.12 Criterios de alta hospitalaria.
El alta hospitalaria se considerar cuando se haya producido una mejora clnica que
permita alcanzar una situacin prxima a la basal del paciente; que exista estabilidad
tanto clnica como gasomtrica y el paciente sea capaz de poder controlar su
enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia.
100
Se debe realizar un control mdico a las dos semanas siguientes al alta, ya que en
este perodo una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento
principalmente cuando hay hipercapnia, ya que sta es una situacin con elevado
riesgo de mortalidad en los meses inmediatos.
Cuando el paciente requiera oxigenoterapia domiciliaria al alta, la gasometra
arterial deber ser repetida cuando haya conseguido la situacin de estabilidad, dos
meses despus del alta, para determinar si es elegible para recibir oxigenoterapia
domiciliaria continua.
17.13 Medidas preventivas
Se debe evitar el fumado (o la inhalacin de humo de combustin de biomasa)
para prevenir la futura aparicin de la EPOC. Para un diagnstico temprano de
esta enfermedad est indicada la realizacin de espirometra a todo fumador y ex
fumador de ms de treinta y cinco aos de edad, y repetirla cada dos aos si se
mantiene normal.
La administracin anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el nmero
de hospitalizaciones durante los periodos epidmicos, por lo que se debe indicar
a todos los pacientes con EPOC.
La vacuna antineumoccica se debe indicar al paciente de sesenta y cinco ms
aos de edad con EPOC, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene
la aparicin de neumonas.
17.14 Flujogramas.
101
Evaluacin de pacientes con EPOC
102
Manejo Hospitalario pacientes con EPOC
103
18. Neumona Adquirida en la Comunidad.

18.1 Generalidades.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC), es una enfermedad infecciosa
aguda del tracto respiratorio inferior, del parnquima pulmonar, con gran impacto
en la morbi-mortalidad en nios menores de cinco aos y adultos los mayores
de sesenta aos.
18.2 Definicin.
Es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar,
ocasionada por microorganismos de adquisicin extrahospitalaria.
18.3 Epidemiologa.
Es ms frecuente durante el invierno y el sexo ms afectado es el masculino.
El porcentaje de pacientes que ameritan ingreso hospitalario es variable desde
22% hasta 60%, y depende de los criterios de ingreso utilizado en cada institucin.
Los pacientes que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos es
aproximadamente el 9%.
La mortalidad est determinada por la gravedad, agente etiolgico, complicaciones
asociadas, comorbilidades, formas de presentacin, caractersticas del paciente,
entre otros.
18.4 Etiologa.
Las bacterias que ms frecuentemente causan neumonas de la comunidad son:
Streptococcus pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae,
bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus y Legionella entre otros.
De acuerdo a los factores de riesgo:
Factores dependientes del husped:
Adulto mayor: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias.
Asilo o residencia de adultos mayores: S. aureus, enterobacterias, S.
pneumoniae, P. aeruginosa.
Adictos a drogas por va parenteral: S. aureus, anaerobios, M.
tuberculosis, Pneumocystis carinii.
Diabetes mellitus: S. pneumoniae, S. aureus, Legionella, S. pneumoniae,
S. aureus, Legionella.
Alcoholismo: S. pneumoniae (incluido neumococo resistente), anaerobios
enterobacterias, M. tuberculosis.
EPOC/fumadores: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis,
Legionella, Chlamydia pneumoniae.
Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis qustica): P.
aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus.
Obstruccin endobronquial (por ejemplo neoplasia): Anaerobios.
Enfermedad de clulas falciformes, esplenectoma: S. pneumoniae, H.
influenzae.
Enfermedad periodontal: Polimicrobiana (aerobios y anaerobios).
104
Alteracin del nivel de conciencia: Polimicrobiana (aerobios y anaerobios).

Aspiracin de gran volumen: Anaerobios, neumonitis qumica.
Tratamiento antibitico previo: S. pneumoniae resistente, enterobacterias,
P. aeruginosa.
Malnutricin: P. aeruginosa.
Tratamiento prolongado con esteroides: Legionella, Nocardia sp.,
Aspergillus, M. tuberculosis, P. aeruginosa
Infeccin por VIH: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. carinii y
P. aeruginosa.
18.5 Clasificacin.
Se debe establecer la gravedad utilizando escalas de factores pronsticos para
determinar el nivel de atencin, y para decidir la antibioticoterapia emprica a
utilizar.
Las escalas pronsticas van dirigidas a establecer dos aspectos importantes en
el tratamiento:
1) Detectar a los pacientes con bajo riesgo de muerte, susceptibles de tratamiento
ambulatorio y
2) Detectar a los pacientes con alto riesgo de muerte que requieran tratamiento
intrahospitalario.
Ninguna de las escalas pronosticas existentes tiene valores predictivos positivos
incuestionables para evaluar el riesgo de muerte en los pacientes. Por lo que
la decisin de tratamiento ambulatorio o intrahospitalario se realiza en base al
anlisis clnico y las caractersticas particulares de cada paciente.
Escala de riesgo de Fine: Prognostic Severity Index (PSI)
CRITERIO
Puntaje
CRITERIO
Puntaje.
Edad hombres
Aos
Frecuencia respiratoria 30 respiraciones/

minuto
+ 20
Edad mujeres
Aos
10
TA sistlica < 90 mmHg
+ 20
Asilo o residencia
+ 10
T < 35 C > 40 C
+ 15
Enfermedad neoplsica
+ 30
Pulso 125 latidos por minuto
+ 10
Enfermedad heptica
+ 20
pH arterial < 7,35
+ 30
Insuficiencia cardiaca
congestiva
+ 10
BUN30 mg/dl
+ 20
Enfermedad cerebrovascular
+ 10
Na < 130 mmol/l
+20
Enfermedad renal
+ 10
Glicemia > 250 mg/dl
+10
Estado mental alterado
+ 20
pO2 < 60 mmHg
+10
Derrame pleural
+10
Clculo del grado de riesgo de Fine.

La puntuacin de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala.
105
Clase I: grupo con mnimo riesgo de complicaciones, definido por:

1. Pacientes menores de cincuenta aos, sin ninguna comorbilidad previa.
2. Ausencia de los siguientes hallazgos fsicos: estado mental alterado,
pulso mayor o igual a 125 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor
o igual treinta, presin arteial sistlica menor 90 mmHg, temperatura
menor a 35 C mayor a 40 C.
Clase II: puntuacin menor a 70. Indicar tratamiento ambulatorio.
Clase III: puntuacin entre 71 y 90. Indicar observacin.
Clase IV: puntuacin entre 91 y 130. Indicar tratamiento hospitalario.
Clase V: puntuacin mayor 130. Indicar tratamiento hospitalario.
Puntuacin de las variables para prediccin de mortalidad temprana.
Clase II...0,6%
Clase III......0,9-2,8%
Clase IV...8,2-9,3%
Clase V....... 27-29,2%
Las manifestaciones clnicas caractersticas de los pacientes con NAC son
evolucin aguda de fiebre, tos con expectoracin mucopurulenta, dificultad
respiratoria y dolor toracopleurtico.
Examen fsico: taquicardia mayor de cien latidos por minuto, taquipnea mayor de
veinte respiraciones por minuto, fiebre mayor de 37.8 C, y signos de consolidacin
pulmonar como matidez, disminucin del murmullo vesicular,
estertores
crepitantes, broncofona y egofona.
Exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, glicemia, electrlitos sricos, cuerpos nitrogenados, oximetra
o gasometra arterial. Estos exmenes determinaran la gravedad y su nivel de
atencin.
Biomarcadores:
Los niveles de cortisol mayores de 28 microgramos/ml pueden representar un
importante predictor de gravedad y mejor que otros parmetros de laboratorio.
La protena C reactiva es un marcador de gravedad de neumona, refleja el curso
clnico del proceso, ya que con valores menores de 100 mg al ingreso, se relaciona
con una reduccin del riesgo de mortalidad a treinta das y de ventilacin mecnica.
No es til para diferenciar una neumona bacteriana de una no bacteriana.
Radiologa:
El estudio radiolgico establece el diagnstico proporciona la localizacin,
extensin, complicaciones (derrames, cavitaciones), evolucin, enfermedades
pulmonares asociadas y diagnstico diferencial.
Las proyecciones a realizar son postero-anterior y lateral del lado donde se
encuentran los hallazgos clnicos.
106
Hallazgos radiolgicos indicadores de gravedad y de tratamiento intrahospitalario

son afectacin bilateral, afectacin de ms de dos lbulos y existencia de derrame
pleural.
No existe ningn patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa.
La curacin radiolgica es casi siempre posterior a la clnica y en ocasiones puede
tardar ms de ocho semanas.
La lenta resolucin se caracteriza por persistencia de infiltrados pulmonares
treinta das despus de iniciado el cuadro neumnico. Entre los factores
relacionados con la lenta resolucin se encuentran la edad avanzada (mayor de
sesenta y cinco aos), alcoholismo, tabaquismo, gravedad, afectacin multilobar,
agente etiolgico y presencia de neumopatas crnicas como EPOC.
El diagnstico etiolgico de certeza requiere de cualquiera de los siguientes
hallazgos:
1) Aislamiento del microorganismo.
2) Deteccin de antgenos del microorganismo.
3) Deteccin srica de anticuerpos especficos en valores significativos.
Las tcnicas microbiolgicas de utilidad potencial en el diagnstico etiolgico son:
Tcnicas no invasivas: esputo, hemocultivos, antigenuria para neumococo
y para Legionella, lquido pleural y serologa.
Tcnicas invasivas:
1. No fibrobroncoscpicas: aspiracin transtraqueal, puncin aspiracin
con aguja fina (PAAF) y biopsia pulmonar.
2. Fibrobroncoscpicas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido.
Tcnicas no invasivas:
1) Tincin Gram de esputo:
Puede proporcionar una identificacin tentativa rpida del patgeno
responsable y por tanto ayuda en la eleccin del tratamiento emprico
inicial.
Se considera muestra de calidad:
i) Transportada y procesada rpidamente (menor de treinta minutos).
ii) Esputo con menos de diez clulas escamosas y veinticinco neutrfilos por
campo en la tincin de Gram.
iii) No uso previo de antibiticos.
iv) Capacidad de interpretacin del personal paramdico.
El esputo inducido es muy til para el diagnstico de M. tuberculosis y P.
jiroveci en pacientes que no pueden expectorar.
La principal limitacin es la dificultad para obtener una muestra de esputo
purulento de buena calidad.
2) Cultivo de esputo:
En general se recomienda remitir muestra de esputo para cultivo y
antibiograma, de todos los pacientes hospitalizados con neumona,
capaces de expectorar y sin tratamiento antibitico previo, en especial si
se sospecha un microorganismo resistente o inhabitual.
107
Tiene valor absoluto cuando se aslan bacterias patgenas obligada

como M. tuberculosis y L. pneumophila.
3) Hemocultivo:
Se deben realizar dos hemocultivos seriados en los casos de neumona
grave, ya que se aslan patgenos no cubiertos con la terapia antibitica
emprica inicial.
Las muestras deben obtenerse antes de administrar antibiticos lo antes
posible en el curso de la enfermedad.
Su sensibilidad es baja pero su especificidad es alta.
Est indicada la realizacin de hemocultivos para la identificacin de
bacteriemia en pacientes asplnicos, con dficit del complemento,
leucopenia y enfermedades hepticas crnicas, entre otras).
Cuando existen mltiples factores de riesgo para bacteriemia, la toma
de hemocultivos resulta positiva en un 15% de los casos aunque se haya
iniciado tratamiento antibitico.
4) Lquido pleural:
El estudio bacteriolgico es poco sensible pero altamente especfico.
Se recomienda realizar toracocentesis diagnstica a todo paciente con
derrame pleural significativo (mayor de diez milmetros en la radiografa
de trax en decbito lateral) o una coleccin loculada de la pleura de
suficiente tamao.
En pacientes con derrame paraneumnico complicado o empiema se
debe realizar el estudio microbiolgico.
Tcnicas invasivas:
Las tcnicas invasivas estn indicadas en los pacientes con NAC severa, de curso
fulminante y que no responden a la terapia antibitica emprica, principalmente en
pacientes inmunosuprimidos por cualquier causa.
1) Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) transtorcica:
Permite recoger muestras del parnquima pulmonar no contaminadas.
Elevada especificidad (100%). Su sensibilidad no es alta y es muy variable
(34-82%).
No se recomienda su uso en pacientes con ventilacin mecnica,
enfisema bulloso, poca reserva ventilatoria, trastornos de la coagulacin
o confusin mental.
Las principales complicaciones son neumotrax (2-5%) y hemoptisis (25%).
108
2) Tcnicas fibrobroncoscpicas:
Lavado bronco-alveolar(LBA) y cepillo protegido. (PBS)
Sensibilidad
Especificidad
Diagnstico
LBA
60 A 100%
80 A 100%
104-105 UFC/ml
PBS
20 A 100%
95 A 100%
UFC/ml
18.8 Diagnstico diferencial

Es necesario realizar diagnstico diferencial con las siguientes enfermedades:
1. Insuficiencia cardiaca.
6. Reaccin a drogas.
2. Embolia pulmonar.
7. Hemorragia pulmonar
3. Cncer de pulmn.
8. Neumonitis por hipersensibilidad
4. Linfoma pulmonar.
9. Granulomatosis de Wegener.
5. Bronquiolitis obliterante con neumona

organizada.
10. Sarcoidosis.
18.9 Tratamiento: farmacoterapia, medidas generales.

La terapia con antibiticos se establece de forma emprica y depende
principalmente de tres factores, la gravedad de la NAC, su etiologa ms probable
y de la prevalencia de resistencia en el rea.
Para garantizar la eficacia del tratamiento, se debe iniciar en las primeras dos
horas del diagnstico en pacientes hospitalizados y en la primera hora de ingreso
a la UCI.
Tratamiento ambulatorio. Estos pacientes sufren cuadros leves y pueden ser
tratados ambulatoriamente, el tratamiento antibitico debe dirigirse a combatir el
neumococo.
1. Claritromicina
2. Levofloxacino o
3. Amoxicilina a dosis altas + claritromicina
A los pacientes estables con comorbilidad crnica asociada (diabetes
mellitus, EPOC, cardiopatas, neuropatas crnicas, hepatopatas crnicas,
inmunosuprimidos) o una etiologa no habitual, se les debe indicar:
1. Levofloxacina o
2. Amoxicilina + cido clavulnico.
A los pacientes con NAC de tratamiento hospitalario se les debe indicar uno de los
siguientes esquemas:
1. Ceftriaxona + claritromicina.
2. Amoxicilina - cido clavulnico + claritromicina.
3. Levofloxacina.
A los pacientes con NAC en la UCI se les debe indicar:
Ceftriaxona a dosis altas + levofloxacina o claritromicina.
109
En pacientes con sospecha de neumona por aspiracin de contenido gstrico:

1. Amoxicilina - cido clavulnico o
2. Clindamicina + ceftriaxona.
En pacientes con sospecha de NAC por Pseudomona aeruginosa se debe indicar
uno de los siguientes esquemas:
-Piperacilina - tazobactam o imipenen o meropenem + ciprofloxacino o
levofloxacina; o bien
-Piperacilina - tazobactam o imipenen o meropenem + amikacina.
En pacientes con sospecha de NAC por Staphyloccocus aureus meticilinoresistente indicar vancomicina o linezolid.
Dosis y va de administracin de los antibiticos en la NAC
Frmaco
Va
Dosis
Amikacina
IV
15 mg/Kg/da
Amoxicilina a dosis alta
VO
1000 mg cada 8 horas
Amoxicilina/Ac. clavulnico
VO
875/125mg cada 8 horas
VO
2000/125 mg cada12 horas
IV
1000-2000/200 mg cada 8 horas
Ceftriaxona
IV
1 a 2 gramos
cada 12 horas
Ciprofloxacina
VO
500 a 750 mg
cada 8 horas
Ciprofloxacina
IV
400 mg
Claritromicina
VO
Clindamicina
VO
300 mg
Clindamicina
IV
600 mg cada 8 horas
Imipenen
IV
1 gramo
Levofloxacina
VO o IV
750 mg cada da
Linezolid
IV
600 mg
Meropenen
IV
1 gramo
Piperacilina-Tazobactam
IV
4/0.5 gramos cada 6 a 8 horas
Vancomicina
IV
cada 8 a 12 horas
cada 8 horas
cada 8 horas
cada 12 horas
cada 8 horas
Duracin del tratamiento antibitico:

La duracin del tratamiento antibitico en los pacientes con NAC depende de
la presencia de comorbilidad, bacteriemia, gravedad de la neumona, el agente
etiolgico y el antibitico utilizado, por lo cual debe indicarse de la siguiente
manera:
Pacientes que no requieren ingreso: siete a diez das.
Pacientes que requieren ingreso: diez a catorce das.
Pacientes com NAC por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, no menos
de catorce dias.
Pacientes con NAC por anaerobios hasta cuatro semanas.
110
18.10 Complicaciones
El ndice CURB65: estratifica la gravedad y mortalidad de los pacientes, con un
punto por cada variable:
Confusin.
Uremia: nitrgeno ureico ms de 20 mg/dl.
Frecuencia respiratoria ms de treinta por minuto.
Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg o diastlica menor de 60 mmHg.
Edad de sesenta y cinco aos o ms.
Severidad
Puntos
Tratamiento
Mortalidad
Leve
0-1 punto
Ambulatorio
0.7-2.1%
Moderada
2 puntos
Hospitalario
9.2%
Severa
3 ms puntos
UCI
31%

Criterios para referencia a hospital que cuente con UCI (escala de gravedad
IDATA/ATS):
Criterios mayores: Necesidad de ventilacin mecnica, choque sptico.
Criterios menores: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, afectacin
multilobar; pO2/FiO2: < 250 mmHg.; FR 30 por minuto; confusin y/o
desorientacin; nitrgeno ureico 20 mg%, leucopenia < 4000 clulas/mm3.;
trombocitopenia < 100,000 clulas/mm3; hipotermia (T < 36C); hipotensin
arterial.
Indicacin de ingreso a UCI: un criterio mayor o tres criterios menores.
Se consideran predictores independientes de muerte en los pacientes con NAC:
Sexo masculino, diabetes mellitus, enfermedad neurolgica, neoplasia, hipotensin,
taquipnea, hipotermia, leucopenia, infiltrados multilobares y bacteriemia.
Criterios clnicos de resolucin de la neumona:
Temperatura menor de 37.8 C, frecuencia cardiaca menor de cien por minuto.
Frecuencia respiratoria menor de veinticuatro por minuto.
Presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg.
Saturacin arterial de oxgeno mayor de 90% o presin de oxgeno mayor de
60 mmHg
con aire ambiente
Tolerancia a la va oral y estado mental normal.
Falta de respuesta:
Los pacientes con NAC, durante su evolucin, presentan tres perodos.
El primer perodo: inestabilidad clnica, se presenta en las cuarenta y ocho a
setenta y dos horas.
El segundo periodo, mejora clnica temprana (veinticuatro a cuarenta y ocho
horas siguientes) en la que el paciente presenta tendencia a la estabilizacin y a
una normalizacin de los sntomas, signos y alteraciones analticas.
111
El tercer periodo: mejora clnica definitiva, frecuentemente a partir del quinto da

de hospitalizacin, cuando se considera clnicamente curada.
Se considera falta de respuesta al tratamiento:
Si al tercer da el paciente no se encuentra clnicamente estable, sin embargo si la
respuesta es lenta puede continuarse con el mismo tratamiento emprico.
Si existe un rpido deterioro en las primeras veinticuatro horas, o para el sptimo
da no ha mostrado mejora, se debe revaluar al paciente, ya que las causas
ms comunes son: inadecuada seleccin del antibitico, dosis incorrecta o
falta de cobertura para patgenos resistentes, etiologa viral, mictica o fmica,
interacciones medicamentosas, obstruccin bronquial por secreciones muy
espesas o por cuerpo extrao, sobre infeccin, empiema o inadecuado diagnstico.
18.13 Criterios de alta
-El alta se puede indicar a partir de veinticuatro horas de estabilidad clnica
definitiva.
-Referencia a consulta externa para control radiolgico en cuatro a seis
semanas.
Vacunacin contra influenza y neumococo para todos los adultos mayores y
personas jvenes con condiciones mdicas con riesgo alto de morbilidad y
mortalidad por neumona.
Evitar el tabaquismo y el contacto con el humo de cigarrillo.
El cese del hbito tabquico disminuye a la mitad el riesgo de presentar NAC en
los cinco aos subsiguientes al abandono del consumo.
El uso de mascarilla y el lavado de manos en personas con tos, es una de las
medidas para reducir la diseminacin de infecciones respiratorias.
112
18.15Flujograma.
113
19. Diabetes Mellitus.

19.1 Definicin.
Sndrome clnico que resulta de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,
protenas y grasas, caracterizado por hiperglucemia, que resulta de alteraciones
en la produccin o en la accin de la insulina y que causa una alta propensin a
complicaciones vasculares y neuropticas.
19.2 Epidemiologa.
La prevalencia de diabetes oscila entre el 5 y el 10% de la poblacin mundial.
Entre los aos 2004 y 2005, se realiz una encuesta denominada Prevalencia
de diabetes mellitus, hipertensin arterial y factores de riesgo asociados, en el
municipio de Santa Tecla y en la cual se obtuvo como resultado principal 7.8% de
la poblacin clasificada como poblacin diabtica
En la mayor parte de casos esta patologa se presenta asintomtica al menos en
las etapas iniciales. Al profundizarse la hiperglucemia, aparece la sintomatologa
clsica: polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso. Con el paso del tiempo
aparecen los sntomas propios de las complicaciones crnicas en los sistemas
vascular y neurolgico.
1.- Glucosa en ayunas mayor de 126 mg/dl, confirmada en una segunda prueba.
2.- Glucosa dos horas postprandial mayor de 200 mg/dl o a cualquier hora del da
con sntomas de hiperglucemia.
3.- Glucosa mayor de 200 mg/dl con test de tolerancia a las dos horas de ingesta
de 75 gramos de dextrosa, si presenta glucosa mayor de 140 y menor de 200 se
considera intolerante a carbohidratos.
4.- Niveles de hemoglobina glucosilada A1c mayor de 6.5%.
Categora de riesgo aumentado para diabetes o prediabetes
1.-Glucosa 100 a 125 mg/dl glucosa en ayuna alterada
2.- Glucosa mayor de 140 y menor de 199 mg/dl posterior a test de 75 gramos de
glucosa
3.- Hemoglobina glucosilada A1c 5.7- 6.4%
19.5 Clasificacin.
Diabetes mellitus de tipo 1, caracterizada por una marcada tendencia a la
cetosis y causada por deficiencia absoluta de insulina
Diabetes mellitus de tipo 2, caracterizada por resistencia perifrica a la
accin de la insulina y alteraciones en la liberacin pancretica de
la hormona.
Otros tipos especficos de diabetes, en la cual la enfermedad es
secundaria a otras enfermedades endocrinolgicas o no endocrinolgicas
y/o frmacos.
Diabetes gestacional, considerando como tal a cualquier enfermedad
diabtica que es reconocida por primera vez durante el embarazo.
114
(glucosa en ayunas mayor de 92 mg/dl) repetir examen entre las semanas

veinticuatro a veintiocho de gestacin.

19.6 Tratamiento.
El tratamiento de la diabetes Incluye cuatro aspectos bsicos:
La educacin en salud, plan de alimentacin, programa de ejercicio, farmacoterapia.
a) Educacin en Salud (IEC): es el pilar fundamental para fomentar el auto

cuidado y la prevencin de complicaciones en el tratamiento de la diabetes mellitus
y debe desarrollarse en dos mbitos:
Individual: la que puede ser realizada por el mdico en cada consulta que le
ofrece al paciente por enfermera o un educador capacitado como una consejera
post-consulta.
Grupal: realizada con base a grupos organizados de diabticos que actan
bajo la supervisin de un mdico y operativamente encomendada a una enfermera
o un educador capacitado. Idealmente estas actividades se deben realizar con la
colaboracin de los propios miembros del grupo organizado que realicen tareas
especficas; el personal mdico y paramdico debe entrenar a miembros del grupo
para que a corto plazo estn realizando actividades educativas destinadas a los
pacientes. Cualquier componente de la red nacional de salud donde se atiendan
pacientes diabticos debe tener organizado un club de pacientes diabticos
para realizar la labor educativa indispensable.
El plan educativo a desarrollar en esos grupos debe incluir como mnimo los
siguientes aspectos:
Conocimiento en derechos humanos y reproductivos, qu es la diabetes mellitus,
atencin integral, con nfasis en salud sexual y reproductiva, auto cuidado, plan
nutricional, programa de ejercicio, medicamentos utilizados, complicaciones
agudas, prevencin y tratamiento de complicaciones crnicas, cuidado de los
pies, participacin familiar, cambio en los hbitos de vida.
El plan educativo se debe implementar en cada establecimiento de salud de
acuerdo a los recursos de que se disponga; el punto ms importante es lograr la
participacin activa de los pacientes y su grupo familiar.
b) El plan de alimentacin: es el pilar fundamental del manejo y como lnea
general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir
algunos principios bsicos: Eliminacin del azcar simple (incluyendo la miel y la
panela).
La base de la alimentacin son los panes, cereales y vegetales harinosos,
complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos
alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida
para cada paciente de acuerdo a la cantidad de caloras prescritas para corregir
y/o mantener el peso corporal, alto contenido de fibra, contenido moderado de
sal, restriccin del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitacin del
colesterol a no ms de 300 mg diarios, limitacin del consumo de alcohol, no
115
se deben indicar los llamados alimentos dietticos.

Cantidad de caloras a consumir por diferentes grupos de pacientes.
Grado de actividad fsica
Cantidad de caloras
Muy activos
30-35 Kcal/kg peso ideal
Moderadamente activos
Sedentarios menores de 50 aos
Sedentarios mayores de 50 aos
20 Kcal/kg peso ideal
c) Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio fsico diario, de intensidad

moderada y duracin entre treinta y sesenta minutos ininterrumpidos (150 minutos
por semana). El ejercicio debe ser programado por el mdico para cada paciente
y existen razones mdicas que pueden contraindicarlo: retinopata proliferativa,
neuropata autonmica, pie diabtico en etapa aguda, enfermedad cardiovascular
con insuficiencia cardiaca y glucemia severamente descontrolada.
No se debe indicar ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento
calrico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de una sesin
de ejercicio. Debe ser aerbico pero en pacientes de ms de cuarenta aos de
edad o con ms de diez aos de evolucin de la enfermedad, debe realizarse una
valoracin mdica general previo al inicio de un programa de ejercicio.
Se recomienda la realizacin de caminata, natacin andar en bicicleta. Se debe
realizar con precaucin ejercicios como carrera, trote o ejercicios en escaleras.
El paciente con diabetes debe portar una identificacin al momento de realizar
ejercicio fuera de casa, llevar consigo una fuente de carbohidratos simples para
tratar rpidamente una hipoglucemia as como utilizar ropa y zapatos adecuados.
El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante y
enfermedades concomitantes.
d) Frmacos: al momento de iniciar farmacoterapia debe considerarse lo siguiente:
Tipo de diabetes diagnosticada, peso corporal, edad y sexo, tiempo de evolucin
de la diabetes, control metablico actual, tratamiento previo, complicaciones y
enfermedades concomitantes.
Se debe reconocer que el inicio de la farmacoterapia no indica que sta deba
continuarse indefinidamente; un paciente puede recibir frmacos temporalmente,
para suspenderlos cuando desaparezca el factor que indic su uso. Es importante
destacar que en ocasiones es necesario combinar frmacos para lograr un mejor
control; especialmente en los pacientes que tienen ms tiempo de evolucin de la
enfermedad.
Existen dos tipos de frmacos antidiabticos:
-Las insulinas, que son de uso parenteral,
-Frmacos que se usan por va oral que incluye los siguientes:
Sulfonilureas (glibenclamida), que actan estimulando la liberacin pancretica
de insulina.
116
Biguanidas, cuyo mecanismo de accin no es totalmente conocido pero

actan principalmente Inhibiendo la produccin heptica de glucosa.
Inhibidores de las alfa-glucosidasas, que retardan la absorcin carbohidratos
en el tubo digestivo. Tiazolidinedionas, que actan favoreciendo la utilizacin
perifrica de glucosa.
Inhibidores de DPP4 (dipeptidil peptidasa 4).
Criterios para la seleccin de medicamentos.
Uso de insulina
1.-Pacientes embarazadas.
2.-Pacientes diabticos sometidos a ciruga.
3.- Pacientes de diabetes tipo 1.
4.-Pacientes severamente sintomticos.
5.-Con peso corporal subnormal o con marcada prdida ponderal, con tendencia
a la cetosis;
6.-Los pacientes diabticos complicados con procesos infecciosos severos deben
ser tratados con insulina hasta que la infeccin sea controlada, pudindose
despus tratarse solo con dieta y ejercicio o agregando farmacoterapia.
Uso de hipoglucemiantes orales.
1.-Pacientes con peso normal y prdida ponderal no muy severa, sntomas leves y
sin tendencia a la cetosis, puede iniciarse con glibenclamida.
2.-Pacientes obesos, menores de sesenta y cinco aos de edad y con menos
de cinco aos de evolucin de la enfermedad, sin evidencia de complicaciones
crnicas (principalmente neuropata) y que no padezcan enfermedades que
ocasionen hipoxia tisular aguda o crnica, deben ser tratados inicialmente con
metformina.
Contraindicaciones de frmacos.
Sulfonilureas
Biguanidas
Embarazo
Lactancia
Alergia previa
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Embarazo
Lactancia
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca
Ulcera pptica activa
Isquemia tisular
Reacciones Adversas de frmacos orales

Sulfonilureas
Biguanidas
Hipoglucemia
Nauseas y vmitos
Reacciones cutneas
Sndrome de Steven-Johnson
Reaccin antabuse
Anorexia
Sabor metlico
Nauseas y vmitos
Diarrea
Dolor epigstrico
117
Bases para la seleccin inicial de medicamentos en diabetes tipo 2

ndice de
masa corporal
Glucosa en
ayunas
Mg/dl
Caractersticas
clnicas
Frmaco de primera eleccin
Dosis de medicamentos
>27
<200
Estable
Metformina
Iniciar con 500-850 mg/

da e incrementar en 1 a
2 semanas y alcanzar en
dosis progresiva dosis
mxima 2.5 gr/da.
>27
200-269
Estable
Metformina o
glibenclamida
Usar dosis anterior y/o glibenclamida 2.5mg/2vdia

dosis mxima 20 mg/da
>27
>270
Estable
Metformina
mas
Iniciar dosis gradual hasta

dosis mxima de ambos
medicamentos.
Evaluar 1 o 2 dosis de
insulina intermedia a 0.2U
a 0.5 U /kg/da
>27
>270
Inestable
Prdida de
peso
insulina
Uso de insulina en dosis

de 0.2 a 0.5 U/kg/da
<27
<200
Estable
Sulfonilurea
(glibenclamida)
Usar dosis de glibenclamida 2.5mg hasta dosis

mxima de 20 mg/da
<27
200-269
Estable
glibenclamida o
metformina
Dosis ya descrita
<27 a>24
>270
Estable
Insulina o metformina
Dosis ya descrita
<27
>270
Inestable
Insulina
Dosis necesaria y
evaluar referencia a nivel
correspondiente
*si en 3 meses no se llega a meta teraputica referir con internista
Metformina:
Est contraindicada en nefropata manifiesta por una creatinina de 1.4 mg/dl en
mujeres y 1.5 mg/dl en hombre o una taza de filtracin glomerular de 60ml/minuto
para 1.73 m, de no tener acceso a depuracin de creatinina calcularla con la
siguiente frmula:
140 - edad por peso en Kilogramos/ 72 x creatinina srica; si es mujer multiplicar
por 0.85.
Glibenclamida:
Iniciar con dosis mnima de 2.5 mg y dosis mxima de 20 mg/da, considerar el
uso en pacientes con filtracin glomerular menor de 50 ml/minuto.
118
Manejo insulnico. Tipos de insulina.

Tipo
Accin
Inicio
Duracin
Rpida
Corta
30 minutos
6 horas
NPH
Intermedia
2-4 horas
18-24 horas
Esquemas de uso convencional de insulina:

Insulina de accin intermedia en una sola dosis diaria, adicionada al
tratamiento de base.
Dos dosis de insulina de accin intermedia con sin adicin de insulina
rpida.
Esquema intensivo de insulina:
Tres ms dosis de insulina rpida, ms insulina de accin intermedia.
Administracin en bomba de infusin contina.
19.7 Niveles de atencin
Primer nivel de atencin:
El personal de los Ecos familiar, debe realizar la bsqueda de nuevos casos de
diabetes, as como el seguimiento de pacientes diabticos no complicados. Se
atendern todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no complicada que
previamente han sido evaluados por el mdico del Ecos especializado. En los
Ecos especializado atendern a los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y
aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 con complicaciones y referirn al segundo
nivel los pacientes que ameriten hospitalizacin.
Segundo nivel de atencin.
En este nivel se atendern a los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y
pacientes ambulatorios con diabetes mellitus de tipo 2 con complicaciones , as
como aquellos que ameriten ingreso por complicaciones agudas o crnicas. Se
referirn al tercer nivel los pacientes que requieran manejo multidisciplinario.
Tercer nivel de atencin.
En este nivel se atendern los pacientes con diabetes gestacional o con diabetes
mellitus de tipo 1 de tipo 2 embarazadas, pacientes con diabetes de tipo 1
de tipo 2 que tengan complicaciones crnicas avanzadas (retinopata en fase
proliferativa o pre - proliferativa, neuropata, cuando exista proteinuria en rango
nefrtico o insuficiencia renal crnica en fase urmica, enfermedad vascular
perifrica severa, enfermedad cardiaca coronariana o neuropata autonmica
complicada, entre otras).
19.8 Criterios de referencia del primer a segundo nivel de atencin.
Complicaciones crnicas.
Los pacientes con complicacin aguda se deben retornar al primer nivel de
atencin, al resolver la complicacin aguda.
119
19.9 Criterios de retorno.

Resolucin o estabilizacin del cuadro clnico que origin la referencia.
En el retorno se debe detallar lo siguiente:
Estudios realizados y resultados.
El estado del paciente al alta.
Intervenciones teraputicas sugeridas.
19.10 Criterios de seguimiento.
Se utilizarn criterios clnicos, de laboratorio y de gabinete de la siguiente
manera:
En cada consulta: examen fsico completo, glucemia en ayunas y dos
horas post-prandial, hemoglobina glucosilada.

Cada ao: creatinina en sangre (en los pacientes con ms de cinco
aos de evolucin se debe indicar depuracin de creatinina y albuminuria
de veinticuatro horas), colesterol, triglicridos, HDL, LDL, evaluacin
oftalmolgica, odontolgica y de otras especialidades requeridas.

Cada dos aos electrocardiograma y radiografa de trax.

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar
y especializado, segn dipensarizacin.
Parmetros de control.
120
Parmetros
Unidades
Buen control
Control regular
Mal control
Glucosa en
ayunas
mg/dl
60-120
120-140
>140
Glucosa postprandial
mg/dl
< 140
140-160
>160
Hemoglobina
glucosilada
<6.5
6.5-8.0
>8
Colesterol
mg/dl
<200
200-220
>220
Triglicridos
mg/dl
<150
150-200
>200
HDL
mg/dl
>45
45-35
<35
LDL
mg/dl
100
100-130
>130
ndice de masa
corporal
Kg/m2
24
24-27
>127
Presin arterial
mm de Hg
<130/80
130-140/ 80-90
>140/90
20. Hipotiroidismo.
20.1 Definicin:
Es un estado de hipometabolismo que resulta de una produccin insuficiente
de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario se caracteriza por altas
concentraciones de TSH y bajas concentraciones de T4 libre y el secundario se
caracteriza por bajas concentraciones de T4 y TSH normal o bajo.
En el hipotiroidismo subclnico hay concentraciones de T4 libre normales en
presencia concentraciones elevadas de TSH.
20.2 Epidemiologa.
La prevalencia del hipotiroidismo varia del 0.1 al 2%, la prevalencia del hipotiroidismo
subclnico es alta, con un rango de 4 a 10% en los adultos. El hipotiroidismo es
mucho ms comn en mujeres que en hombres de cinco a ocho veces ms.
Sntomas: Piel seca, intolerancia al fro, voz ronca, aumento de peso, estreimiento,
disminucin de sudoracin, parestesias, disminucin de la audicin, astenia,
hiperrinsomnio.
Signos: Lentitud de movimientos, piel y cabello speros y duros, piel fra, hinchazn
de cara, bradicardia, lentificacin del tiempo de relajacin de reflejos, fascies
abotagadas, ensanchamiento de la lengua, cada del cabello, mixedema, edema
periorbital, anemia, derrame pericrdico, hipertensin arterial, hipocolesterolemia,
cambios menstruales e infertilidad, disminucin de la lbido, disfuncin erctil en
el hombre.
20.4 Apoyo diagnstico:
T3 y T4 disminuidas, TSH elevada (hipotiroidismo primario).
T4 disminuida, TSH normal o baja (hipotiroidismo secundario).
TGO, CPK, LDH, hemograma, colesterol total, sodio srico.
Centellograma tiroideo.
Otros: (a considerar por endocrinlogo) ultrasonografia tiroidea, tiroglobulina,
tirgeno, CAAF tiroideo, anticuerpos antimicrosomales, antitiroglobulina.
20.5 Tratamiento:
Levotiroxina: la dosis puede variar de 50 a 200 microgramos al da. 1.6 microgramos
por kilogramo de peso por da en pacientes jvenes. En adultos con comorbilidades
iniciar de 25 a 50 microgramos por da.
Las dosis deben ajustarse cada cuatro semanas.
121
Deben tenerse como metas la disminucin de los sntomas y la normalizar los

niveles de TSH.
20.6 Criterios de referencia:
Todo paciente con hipotiroidismo debe de ser tratado por mdico internista.
Se debe referir al paciente al nivel que tenga endocrinlogo, si este no mejora con
el tratamiento mdico o el diagnstico no es concluyente.
Coma mixedematoso:
Es un hipotiroidismo severo, que lleva a una disminucin del estado mental,
hipotermia y otros sntomas relacionados con disminucin de las funciones de
mltiples rganos. Es una emergencia mdica con alta mortalidad.
Sntomas: hipotermia, hipotensin, trastornos de conciencia, bradicardia, depresin
respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia, anormalidades cardiovasculares (falla
cardaca congestiva, derrames pericrdicos)
El tratamiento indicado es levotiroxina sdica de 200 a 400 microgramos por VO
(sonda nasogstrica si es necesario) el primer da, luego 100 microgramos/da
por VO.
Hidrocortisona 50 100 miligramos IV cada ocho horas.
Sueros dextrosados.
Mantener soporte ventilatorio y hemodinmica
Identificar y tratar causa desencadenante.
122
20.8 Flujograma.
123
21. Hipertiroidismo.
21.1 Definicin.
Es un aumento por arriba de lo normal de las concentraciones plasmticas de las
hormonas tiroideas que producen hipermetabolismo.
21.2 Epidemiologa.
La mayor manifestacin clnica es la tirotoxicosis. Es ms frecuente en mujeres
que en hombres en una relacin de cinco a uno, con una prevalencia de
aproximadamente 1.3%. Es ms comn en fumadores. Su expresin severa, la
enfermedad de Graves, es ms frecuente en mujeres jvenes y el ndulo txico
en mujeres mayores.
Sntomas: Nerviosismo, sudoracin aumentada, intolerancia al calor, palpitaciones,
disnea, fatiga fcil, sntomas oculares(resequedad, eritema conjuntival),
hiperdefecacin, ansiedad, labilidad emocional, tremor, prdida de peso con
un incremento del apetito, aumento en la frecuencia urinaria, oligomenorrea o
amenorrea en mujeres y en hombres puede observarse ginecomastia, disfuncin
erctil y dolor a la palpacin de la tiroides.
Signos: Bocio difuso o ndulo tiroideo, thrill tiroideo, oftalmopata, retraccin
palpebral, hiperquinesia, temblor, manos calientes, taquicardia, fibrilacin auricular
y exoftalmos.
Otros: Insuficiencia cardaca, miopata, osteoporosis, deterioro del control
glicmico en pacientes ya diagnosticado con diabetes.
T3, T4 elevados y TSH suprimida (hipertiroidismo primario), fosfatasa alcalina,
ultrasonografia tiroidea, centellograma tiroideo, velocidad de eritrosedimentacin,
otros:(a considerar por endocrinlogo) tiroglobulina, tirgeno, CAAF tiroideo,
anticuerpos antimicrosomales, antitiroglobulina.
21.5 Tratamiento.
-Propranolol 40 mg a 160 mg al da, dividido cada seis horas va oral o atenolol 25
mg a 50 mg al da por va oral.
-Tionamidas: propiltiuracilo 50 mg, se pueden usar dosis hasta de 300 mg a 400
mg al da divididos en tres dosis.
-Metimazole 5mg, de 30 mg a 40 mg divididos en tres dosis.
Tormenta tiroidea:
Es una complicacin del hipertiroidismo de mucha gravedad, poco frecuente, que
expone la vida del paciente si no se trata adecuadamente.
124
Se caracteriza clnicamente por: taquicardia, que puede exceder a 140 latidos

por minuto, insuficiencia cardaca, hiperpirexia, agitacin, delirium, psicosis,
estupor, coma, nuseas, vmitos, diarrea, falla heptica.
Las causas ms frecuentes son: traumas, cirugas, infecciones o uso agudo de
yodo.
El tratamiento es con propranolol IV 0.5 1 mg/minuto durante 5 10 minutos, por
va o propranolol PO 20 40 mg cada 4 6 horas.
Propiltiouracilo PO 250 mg cada 6 horas o metimazol 30 mg cada doce horas.
Soluciones de yoduro de potasio (lugol), 5 gotas cada seis horas, por cuarenta y
ocho horas.
Hidrocortisona IV 50 100 mg cada ocho horas.
Soporte ventilatorio y hemodinmico.
Tratar causa desencadenante.
21.7 Criterios de referencia:
Todo paciente con hipertiroidismo debe ser referido al nivel de atencin que
cuente con endocrinlogo quien indicar estudio, tratamiento y seguimiento.
125
21.8 Flujograma.
126
22. Deshidratacin por Diarrea.

22.1 Definicin: Diarrea es el aumento en el nmero de deposiciones o la
disminucin en la consistencia, respecto al ritmo habitual del individuo.
22.2 Clasificacin:
La diarrea se puede clasificar tomando en consideracin los siguientes parmetros:
Por tiempo de evolucin.
Aguda: si no se prolonga ms de catorce das.
Persistente: cuando la clnica dura de dos a cuatro semanas.
Crnica: cuando excede de cuatro semanas.
Por su presentacin: diarrea acuosa y diarrea inflamatoria.
Por su severidad: diarrea leve, diarrea moderada y diarrea severa.
En caso de diarrea crnica debe investigarse inmunodeficiencia adquirida.
Evaluacin clnica del estado de hidratacin
Actividad
Leve
Moderada
Severa
1.Observe
Condicin
Bien alerta
Intranquilo, irritable
Comatoso, hipotnico.
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos y secos.
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Boca y lengua
Hmeda
Secas
Muy secas
Bebe normal.
Sin sed.
Sediento.
Bebe rpido y vidamente.
Bebe mal o no es capaz de

beber.
Desaparece rpidamente
Desaparece lentamente.
Desaparece muy lentamente

( ms de dos segundos ).
No tiene signos de
deshidratacin
Si presenta dos o ms
signos de deshidratacin
Si presenta ms de dos
signos o tiene signos de
choque.
Plan A
Plan B
Plan C
Sed
2.Explore
Signo del
pliegue
3.Decida
4.Trate
PLAN A: Dar suero oral a libre demanda y por cada evacuacin.

PLAN B: 100 ml/kg/ en cuatro horas de acuerdo al estado clnico ya sea va oral,
gastroclisis o intravenosa.
PLAN C: 125 ml/kg/6horas va intravenosa distribuidas de la siguiente manera:
50 ml/kg/h 1 hora.
25 ml/kg/h 2 hora
25 ml/kg/h 3 hora
25 ml/kg en las siguientes tres horas.
127
22.3 Evaluacin clnica.

Choque hipovolmico: signos y estimacin de requerimientos
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Perdida de lquidos en ( ml )
750
750-1,500
1,500 - 2000
2,000
Perdida de lquidos (% de
volumen plasmtico )
15%
15-30%
30-40%
40%
Frecuencia de pulso
100
100
120
140
Normal
Cambio ortosttico
Choque
Presin sangunea
normal
Presin de pulso
Normal o
Aumentada
Test de llenado capilar
normal
Frecuencia respiratoria (Respiraciones por minuto)
14-20
20-30
30-40
35
Flujo urinario ml/hora
30
20-30
5-15
Anuria
Ligeramente
ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso o
confuso
Confundido
o letrgico
Estado mental

128
22.4 Flujograma
129
23. Intoxicacin por Organofosforados.

23.1 Generalidades.
Los organofosforados son sustancias que se utilizan como insecticidas,
fungicidas, nematicidas, herbicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos. Tambin
como armas qumicas. Todos los organofosforados presentan una estructura
qumica en comn, pero difieren en los detalles de su estructura, sus propiedades
fsicas, farmacolgicas y consecuentemente en los usos para los cuales han sido
propuestos. En nuestro pas la intoxicacin por organofosforados es una de las
primeras causas de intoxicacin por plaguicidas.
Tienen tres propiedades importantes:
Son liposolubles por lo que atraviesan fcilmente todas las barreras
biolgicas y facilita su absorcin.
Mediana tensin de vapor, que los hace voltiles, facilitando su absorcin
inhalatoria.
Son degradables, por lo que sufren hidrlisis en medios alcalinos, en
tierra y medios biolgicos, no siendo persistentes en el ambiente.
Los de uso agrcola tienen concentraciones del 20% al 70% del compuesto activo
y los de uso domstico tienen concentraciones del 0.5% al 5%.
23.2 Definicin.
Son steres del cido fosfrico y una variedad de alcoholes.
Producen fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones
nerviosas, provocando inhibicin de la misma, por lo que produce su acumulacin
en las uniones colinrgicas neuroefectoras, (efectos muscarnicos); en las uniones
mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos nicotnicos), y en el
sistema nervioso central.
23.3 Epidemiologa.
En los ltimos tres aos los casos de intoxicaciones por plaguicidas han oscilado
entre 1,800 y 2,000 casos, cifra que refleja el fcil acceso a estos productos.
Se estima que un 3% de los trabajadores agrcolas expuestos sufren cada ao una
intoxicacin aguda por plaguicidas.
23.4
Etiologa.
Categora I: (Dosis letal 50: 0 a 50 mg/ kg): Dicrotofos, DDVP
(vapona), parathion etlico, metamidofos, monocrotofos, fenamifos.
Categora II. (Dosis letal 50: de 50 a 500 mg/kg) : diazinn, dimetoato,
parathin metlico,
Categora III. (Dosis letal 50: ms de 500 mg/kg): Mercapthotin y
Malathin.
23.5 Clasificacin.
Clasificacin segn la severidad:
-Leves: debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visin borrosa, epfora, miosis,
sialorrea, nuseas, vmitos, prdida del apetito, dolor abdominal, espasmo
bronquial moderado.
-Moderadas: debilidad generalizada de aparicin brusca, sudoracin, cefalea,
130
miosis, nistagmo, visin borrosa, contracturas de msculos faciales, temblor

de manos y otras partes del cuerpo, fasciculaciones, excitacin, trastornos en
la marcha y sensacin de dificultad respiratoria, broncorrea, broncoconstriccin,
estertores crepitantes, cianosis de mucosas, bradicardia, sialorrea, dolor
abdominal y diarrea.
-Severas: temblor sbito, convulsiones tnico-clnicas generalizadas, trastornos
psquicos, intensa cianosis de las mucosas, hipersecrecin bronquial, incontinencia
de esfnteres, midriasis, edema pulmonar txico, coma y muerte por falla cardaca
o respiratoria.
Se pueden presentar tres formas clnicas: intoxicacin aguda, sndrome intermedio
y neurotoxicidad tarda.
Intoxicaciones agudas:
Sndrome muscarnico: Por acumulacin de acetilcolina en los receptores
muscarnicos, localizados en msculo liso, corazn y glndulas excrinas.
Ojos: dificultad de acomodacin, epfora, miosis, hiperemia
conjuntival y visin borrosa.
Membranas mucosas: hiperemia y rinorrea.
Pulmn y bronquios: broncorrea, cianosis, disnea, dolor torcico,
broncoconstriccin y tos.
Sistema digestivo: anorexia, clico, incontinencia fecal, diarrea,
nuseas, sialorrea, tenesmo y vmitos.
Cardiovascular: bloqueo cardaco, bradicardia, arritmias e
hipotensin.
Vejiga: miccin involuntaria y disuria.
Piel y glndulas excrinas: diaforesis, hipersecrecin y sudoracin.
Sndrome nicotnico:
Sinapsis ganglionares: cefalea, hipertensin pasajera, mareo, palidez y
taquicardia.
Placa motora: calambres y debilidad generalizada (msculos respiratorios)
fasciculaciones, mialgias y parlisis flcida.
Sistema nervioso central: ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusin, convulsiones,
depresin de centro respiratorio y circulatorio, perturbacin mental, irritabilidad y
somnolencia.
Sndrome intermedio: se observa de veinticuatro a noventa y seis horas de una
intoxicacin aguda aparentemente bien tratada. Clnicamente se manifiesta por
insuficiencia respiratoria de aparicin brusca, como consecuencia de debilidad
y parlisis de los msculos respiratorios. Adems se afectan algunos pares
craneales y los msculos flexores proximales de la nuca y de las extremidades.
La recuperacin se da de cinco a veinte das y con manejo adecuado no deja
secuelas.
Sndrome tardo: se inicia de una a tres semanas despus de la exposicin.
131
Se presentan calambres, sensacin de quemadura y dolor sordo o punzante

simtrico en pantorrillas y menos frecuentes en tobillos y pies, parestesias en pies
y piernas. Debilidad de varios msculos, prdida de reflejo aquiliano acompaado
de contractura del tobillo. Finalmente se presenta parlisis que afecta a miembros
inferiores y superiores.
-Historia clnica: Historia de exposicin, tipo de txico, cantidad, va de absorcin,
tiempo de ocurrencia, medidas de descontaminacin, tratamiento previo a su
ingreso.
-Exmenes de laboratorio: hemograma, pruebas hepticas, pruebas
renales, glicemia, radiografa de trax, gasometra, electrocardiograma,
electroencefalograma.
Sndrome convulsivo, coma hipo o hiperglucmico, estado de coma producido por
otras causas, intoxicaciones por otros txicos tales como flor, acetato de sodio,
hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central intoxicacin
paraltica por mariscos, enfermedad diarreica aguda, edema agudo de pulmn
asociado a otras patologas, ICC, intoxicacin por hongos y asma bronquial.
23.9 Tratamiento.
Medidas generales.
Mantener la permeabilidad de las vas areas, dar soporte ventilatorio o
administracin de oxgeno, evaluar y mantener la funcin cardiopulmonar,
descontaminacin gastrointestinal o dermal segn sea el caso, tratamiento de las
convulsiones, arritmias, edema pulmonar.
Medidas especficas.
Indicar atropina de 1 a 5 mg por va intravenosa; cada cinco a diez minutos hasta
obtener la atropinizacion. Tambin puede usarse una infusin continua a razn de
0.02 a 0.08 mg/Kg/hora. Se debe evaluar la evolucin clnica y mantener al menos
por setenta y dos horas. El paciente promedio requiere alrededor de 40 mg/da. Es
ms frecuente el fallo en el tratamiento por atropinizacion insuficiente que por la
intoxicacin en s misma.
Nunca se debe indicar atropina a un paciente ciantico, se debe administrar
oxgeno para minimizar el riesgo de fibrilacin ventricular.
Importante: No se debe administrar teofilina, aminofilina, morfina o medicamentos
que inhiban aun ms la acetilcolinesterasa.
Se deben evitar la administracin de fenotiazinas y barbitricos por la depresin
al sistema nervioso central.
No deben administrarse atropina en forma profilctica a trabajadores expuestos a
plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa.
132
Complicaciones: dermatitis, estomatitis, asma bronquial, polineuropata, depresin,

prdida de la capacidad para la concentracin, reacciones esquizoides, necrosis
traqueo-bronquial, edema agudo de pulmn.
Pancreatitis aguda, necrosis centrolobulillar y fallo heptico fulminante, necrosis
de la mucosa del estmago, duodeno y yeyuno, disfuncin renal, con necrosis
papilar bilateral, fiebre e hiperglucemia.
Primer nivel: Intoxicaciones leves.
Segundo nivel: Intoxicaciones moderadas.
Tercer nivel: Intoxicaciones severas.
El alta hospitalaria se debe indicar posterior a la resolucin completa de la
sintomatologa de la intoxicacin.
El seguimiento de los pacientes con intoxicaciones moderadas o severas se debe
realizar a travs de una cita para control en dos semanas.
Los pacientes que han sufrido intoxicacin como consecuencia de intento de
suicidio, deben ser evaluados por psiquiatra posterior a la resolucin del cuadro
agudo de intoxicacin por lo que se debe realizar la interconsulta o referencia
requerida.
El personal que desarrolla actividades laborales o domsticas con estas
sustancias, debe utilizar las barreras protectoras contra la inhalacin o
exposicin al txico.
Evitar la exposicin al txico durante al menos seis meses posteriores al alta.
Identificar y referir tempranamente pacientes con problemas de salud mental
para atencin psicolgica.
Identificar claramente el recipiente que contiene el txico y mantenerlo
fuera del alcance de nios, personas con capacidades especiales y adultos
mayores.
133
24. Intoxicacin por Bipiridilos.

24.1 Generalidades.
El paraquat es un herbicida hidrosoluble incoloro, inodoro y corrosivo que
pertenece a la familia de los bipiridilos, responsable de una alta tasa de morbimortalidad. Se inactiva al entrar en contacto con la arcilla del suelo.
24.2 Definicin.
El dao causado se debe a la peroxidacin lipdica de la membrana y a la deplecin
de NADP y la consecuente falta de sntesis de ATP. La ruta de absorcin ms
importante es la digestiva; a travs de la piel intacta y por la va respiratoria es
menor.
24.3 Epidemiologa.
Esta intoxicacin es ms frecuente en personas entre los quince y treinta aos de
edad, con predominio del sexo masculino en una relacin de 2:1.
La tasa de letalidad est cerca del 11.5 % y la causa ms frecuente es la
intoxicacin intencional.
24.4 Etiologa.
El paraquat es formulado como una solucin acuosa con agentes activos de
superficie. Se utiliza para plantas terrestres.
El diquat es un derivado que se utiliza para plantas acuticas.
24.5 Clasificacin.
Primera fase: Inmediata o en las primeras horas. Fase gstrica.
Segunda fase: veinticuatro a cuarenta y ocho horas. Fase heptica,
cardiovascular, renal.
Tercera fase: dos a catorce das posterior a la intoxicacin. Fase pulmonar.
Primera fase: Inflamacin, edema y ulceracin de la mucosa de la boca,
faringe, estmago, esfago e intestino, vmitos reiterados, ardor y dolor
orofaringeo, retroesternal, epigstrico y abdominal.
Puede haber disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva. En ocasiones
enfisema subcutneo secundario o perforacin esofgica y pancreatitis que
provoca dolor abdominal intenso.
Segunda fase: aumento de bilirrubinas y transaminasas, creatinina y nitrgeno
urico, tambin se puede encontrar ictericia, proteinuria, oliguria o anuria que
indica necrosis tubular aguda
Tercera fase: lesin pulmonar con tos, disnea, cianosis progresiva, taquipnea,
espacios alveolares infiltrados por lquido, hemorragia y leucocitos,
posteriormente hay una rpida proliferacin de fibroblastos. La muerte
sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio
gaseoso que produce hipoxemia y anoxia tisular.
Cuando hay ingesta de grandes dosis de paraquat hay intoxicacin aguda
fulminante, con manifestaciones gastrointestinales severas, tales como
ulceraciones bucofarngeas, perforacin esofgica con mediastinitis, vmito y
134
diarrea. Se presenta fallo multiorgnico, coma y convulsiones, producindose

la muerte en un lapso de uno a siete das.
En la historia clnica se debe describir la siguiente informacin:
Concentracin y cantidad de txico ingerido.
La va de penetracin del txico.
El tiempo transcurrido desde su ingesta.
Si vomit posterior a la ingesta.
Los procedimientos de descontaminacin recibidos antes de su ingreso.
Mecanismo de intoxicacin accidental o por intento suicida.
Adems se deben indicar los siguientes exmenes:
Gasometra que puede revelar hipoxia.
Radiografa de trax.
Pruebas de funcin pulmonar.
Pruebas renales: Creatinina, nitrgeno urico, examen general de orina.
Transaminasas.
Otros tipos de intoxicaciones, principalmente con hidrocarburos o lcalis que
produzcan lesiones ulcerosas en boca.
24.9 Tratamiento.
El paraquat es una sustancia letal que no posee antdoto, por lo que la sobrevivencia
del paciente depende en gran medida de la rapidez con que se implementen las
siguientes medidas de soporte:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas, no utilizar oxgeno ya que
incrementa la toxicidad del paraquat.
El oxgeno se administrar nicamente cuando el paciente requiera ventilacin
mecnica.
Mantener la funcin cardiovascular a travs de la administracin de lquidos y
electrolitos, para obtener una diuresis de 0.5 a 1 ml Kg/ hora).
- Descontaminacin:
Eliminacin de la sustancia txica:
Retirar a la persona del lugar de la intoxicacin.
Si la intoxicacin fue por contacto o ingesta y ha vomitado, debe
retirrsele la ropa y baarlo con abundante agua y jabn.
Si hay contacto con los ojos, deben irrigarse con agua limpia o SSN
por quince minutos como mnimo.
- Descontaminacin de va oral:
Lavado gstrico con SSN al 0.9% utilizando como mnimo cinco litros.
Se deben administrar 300 ml de solucin en cada intercambio, se debe
de realizar durante la primera hora posterior a la ingestin, ya que luego
puede inducir hemorragia o perforacin.
Carbn activado a dosis repetidas de 0.5 gramos/kg en adultos cada
135
cuatro horas.
Administrar catrticos en una sola dosis si se administra carbn activado.
- Tratamiento sintomtico.
Dolor intenso.
Perforaciones de esfago o estmago.
Neumomediastino.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia heptica.
Arritmias.
Muerte.
Los pacientes con intoxicacin leve o moderada deben ser atendidos en
el segundo nivel de atencin.
Los pacientes con intoxicacin severa deben ser atendidos en tercer
nivel.
En el seguimiento se debe de prestar particular atencin a las ulceraciones del
tracto gastrointestinal y las posibles estenosis posteriores a la cicatrizacin.
Se debe evaluar constantemente la funcin respiratoria, renal y heptica.
Los pacientes que han sufrido intoxicacin como consecuencia de intento de
suicidio, deben ser evaluados por psiquiatra posterior a la resolucin del cuadro
agudo de intoxicacin, por lo que se debe realizar la interconsulta o referencia
requerida.
24.13 Medidas preventivas y educacin en salud
Educacin en la manipulacin segura de estas sustancias.
Identificacin y referencia temprana de pacientes que requieran tratamiento
psicolgico o psiquitrico.
Identificar claramente el recipiente que contiene el txico y mantenerlo fuera del
alcance de nios, personas con capacidades especiales y adultos mayores.
136
25. Mordedura por Ofidio.

25.1 Generalidades.
Cada especie de serpiente produce cantidades variables de veneno, segn su
tamao y poca del ao. El volumen de veneno que inyectan depende de la hora
del accidente, mordeduras previas, ingesta de alimento previo a la mordedura,
estado de irritabilidad antes del ataque, grado de exposicin anatmica.
25.2 Definicin.
La Vigilancia Epidemiolgica incluye a la mordedura por serpientes venenosas,
dentro de las enfermedades de notificacin en las siguientes categoras.
Caso probable: Toda persona mordida por un ofidio, en reas donde existen
especies venenosas.
Caso clnico: Persona de cualquier edad y sexo que presente historia de haber
sido mordido por ofidio venenoso y presente edema progresivo en la regin de la
mordedura, mareos, hipotensin, hemorragias, parestesias, necrosis del rea de
la mordedura, ptosis palpebral o bipalpebral y otras alteraciones sistmicas.
25.3 Epidemiologa.
En El Salvador, los departamentos que registran la mayora de casos son Santa
Ana, San Salvador, La Unin y Chalatenango.
Los grupos etreos ms afectados son de diez a diecinueve aos y de cuarenta a
cuarenta y nueve aos, dichos accidentes se presentaron con mayor frecuencia
entre los meses de mayo y septiembre, as como en diciembre.
-En El Salvador, en un estudio realizado por el MINSAL, en el ao 2001-2002 se
encontr que la mayor parte de mordidas se deben a vboras cascabel (50%) y
castellana en 32%.
Este evento, se da con mayor frecuencia en el sexo masculino (66.7%) del rea
rural 95.4%, siendo la parte anatmica ms frecuentemente afectada los pies
(50%) y las manos (41%). Aunque dichas lesiones fueron catalogadas como leves
(77%) y moderadas (23%), no se describen mordeduras graves ni se reportaron
fallecidos por dicha causa.
-Notificacin: El personal de salud debe notificar todo caso probable de
mordedura por ofidio, en forma obligatoria y semanal a la unidad de epidemiologa
en ficha de notificacin, a fin de tener una informacin ms objetiva.
25.4 Etiologa.
Segn datos proporcionados por herpetologa del Parque Zoolgico Nacional en
El Salvador existen ocho familias de serpientes y cincuenta y ocho especies, estas
son:
Familia: Boidae, Loxocemidae, Colubridae, Leptotyphlopidae, Typhlopidae,
Elapidae, Viperidae e Hidrophidae
137
La familia Hidrophidae (serpiente marina) se encuentra en el ocano Pacifico,

esta especie alcanza tamaos entre noventa centmetros a un metro de largo, se
caracteriza por tener una boca pequea y un par de colmillos frontales fijos. Los
pacientes con mordeduras por esta especie requieren tratamiento hospitalario, ya
que no se produce un suero especfico para neutralizar su veneno.
La familia Elapidae (corales) en nuestro pas se restringe al Coral de anillos de tres
colores (rojo, negro y amarillo). Su veneno es neurotxico y para estas mordeduras
se requiere el suero anticoral como parte del tratamiento hospitalario.
La familia Viperidae (cascabel, cantil, tamagas, tamags negro, timbo) son las
de mayor importancia, ocasionan la mayor parte de envenenamientos ofdicos y
producen efectos ms diversos, pudiendo dejar secuelas. Producen destruccin
de tejidos y problemas de coagulacin, primero a nivel local y en minutos u horas
un cuadro clnico donde pueden verse afectados rganos sistmicos. Por tanto
la valoracin clnica inmediata es vital y se requiere la administracin de suero
polivalente al ms corto plazo.
25.5 Clasificacin y apoyo diagnstico.
La clasificacin debe realizarse de acuerdo a los siguientes parmetros:
Clasificacin por la gravedad de la mordedura.
Estadio 0
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Clnica
Laboratorio
Seales de mordedura
Sin manifestaciones sistmicas, ni
de laboratorio
Observacin por ocho horas (si se sospecha

mordedura por coral doce horas)
Evaluar uso de analgsicos, antibiticos
Aplicar antitoxina tetnica.
Signos locales leves

Ausencia de signos sistmicos
Ausencia de dficits neurolgicos
Tiempos de coagulacin normales

Sedimento urinario normal
Edema y dolor progresivo

Bulas
Edema y dolor progresivo
Bulas y necrosis
Choque
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal aguda
TP y TPT prolongados
Fibringeno de 100 a 200 mg/dl
Hemoglobinuria
TP y TPT muy prolongados
Trombocitopenia
Fibringeno < 100 mg/dl
UN y creatinina aumentados

Historia clnica.
Los hallazgos locales de envenenamiento ocurren de treinta a sesenta minutos
luego de la mordedura y su severidad depende de los siguientes factores,
tamao y especie de la serpiente, cantidad y grado de toxicidad del veneno
inoculado, localizacin de la mordedura, primeros auxilios suministrados,
tratamiento oportuno, presencia o ausencia de condiciones mdicas asociadas y
susceptibilidad del individuo al veneno.
138
La fisiopatologa del envenenamiento incluye hemlisis, arritmias cardiacas,

insuficiencia respiratoria, hipotensin arterial, choque irreversible, hipertensin
pulmonar por embolismo mltiple, neurotoxicidad directa dependiendo de la
variedad de serpiente, falla o insuficiencia renal aguda, hemorragias evidentes y
ocultas.
Los signos clnicos por mordedura de serpientes Viperidae son: sudoracin
profusa, disnea, lipotimias, equimosis, palidez, epistaxis, hemorragia en sitios de
mordedura, edema progresivo, sndrome compartamental con elevacin de la
presin compartamental mas de 30 mmHg manifestado por marcado edema,
hiperestesia y dolor en el sitio de la mordida que compromete la circulacin e
innervacin del miembro afectado con necrosis local.
Los signos clnicos por Elapidae incluyen: Convulsiones, disartria, ptosis
palpebral y vmitos.
25.7 Diagnstico diferencial: Otras mordidas animales.
25.8 Tratamiento.
Atencin en el primer nivel.
-Medir signos vitales y obtener un acceso venoso para estabilizar
hemodinmicamente al paciente con soluciones isotnicas, en caso de tener
disponibilidad de recurso humano para hacerlo ya que el tiempo transcurrido entre
la mordida y la atencin es un factor pronstico.
-Indagar sobre el tipo y tamao de la serpiente, la hora del accidente y las acciones
previas a su admisin.
-Identificar el sitio de la lesin y los datos agregados (vesculas, sangrado,
equimosis, entre otros), evaluando la severidad del envenenamiento.
-Medir el grado de evolucin del edema cada quince a veinte minutos y clasificar
el grado de lesin.
-Llenar de forma clara y completa la ficha epidemiolgica.
-Investigar la aplicacin previa de suero derivado de equinos.
-Verificar el esquema de vacunacin del paciente; administrar la antitoxina tetnica
humana si no cuenta con el esquema vigente.
-Referir el paciente inmediatamente al hospital para la aplicacin del suero
antiofdico (idealmente con acceso venoso permeable) y acompaado por
personal de salud.
Atencin hospitalaria.
1. Verificar y establecer la permeabilidad de la va area, ventilacin pulmonar y
la circulacin; medir peridicamente los signos vitales y evaluar el aparecimiento
de manifestaciones clnicas.
2. Establecer el estadio de envenenamiento al momento de su ingreso.
3. Confirmar, mediante la historia clnica y el examen fsico, si el tipo de mordedura
corresponde a una serpiente venenosa o no.
4. Garantizar que el acceso venoso est permeable.
139
5. Gestionar el suero antiofdico pertinente, revisando la fecha de vencimiento y la

cantidad adecuada para su aplicacin de acuerdo al estadio y determinar la dosis
inicial que se administrar de la siguiente manera:
En el estadio 0 se observar durante ocho horas.
Casos leves iniciar: con cinco frascos.
Casos moderados: iniciar con diez frascos.
Casos severos: iniciar con quince frascos.
Administracin de sueros antiofdicos.
En el caso de tener un paciente que ha sido mordido por un ofidio
venenoso, se debe administrar suero antiofdico especfico o polivalente,
segn sea el caso de acuerdo a la gravedad establecida; en adultos se
diluye en 500 ml de SSN. Se debe iniciar a diez gotas por minuto los
primeros diez minutos. Si no hay reaccin anafilctica, el resto se pasar
en una hora.
Si la dosis del suero fue adecuada para contrarrestar el grado de
envenenamiento, en aproximadamente diez horas los signos y sntomas
estarn controlados.
Si los signos y sntomas continan, se debe colocar una dosis adicional
de cinco o diez frascos de suero, dependiendo de la intensidad de los
signos que persisten.
25.9 Complicaciones: Coagulopatias, rabdomiolisis, amputacin de miembro
afectado, insuficiencia respiratoria aguda, edema cerebral agudo.
Criterios de referencia a tercer nivel.
-Si no se cuenta con suero antiofdico en el hospital de segundo nivel.
-Reacciones adversas refractarias al aplicar el suero antiofdico.
-Si se requiere fasciotomia y no se cuenta con cirujano.
-Si no tiene la capacidad instalada (recursos humanos, equipo e insumos) para
atender a un paciente con envenenamiento.
Ausencia de sntomas,
El seguimiento se har en: Hospital de tercer nivel si el cuadro ha sido catalogado
como estadio 3, hospital de segundo nivel si el cuadro ha sido catalogado como
estadio 2 y primer nivel si el estadio ha sido 0 1.
En la atencin de personas con mordedura de ofidio, se debe evitar aplicar
torniquetes, realizar cortes o heridas en el lugar de la mordida, succionar el
veneno, aplicar hielo o descargas elctricas, administrar alcohol, caf o cualquier
bebida estimulante al paciente mordido, aplicar antdotos en la lesin o hacer uso
de cualquier prctica casera que pueda retardar la atencin medica, elevar el
miembro afectado.
140
VI. DISPOSICIONES FINALES

Sanciones por Incumplimiento.
Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atencin de pacientes
en el primer, segundo y tercer nivel, dar cumplimiento a las presentes Guas
Clnicas, en caso de incumplimiento se aplicaran las sanciones establecidas en la
legislacin administrativa respectivas.
De lo no previsto.
Todo lo que no est previsto en las presentes Guas Clnicas, se debe resolver
a peticin de parte, por medio de escrito dirigido a la Titular de esta cartera de
Estado, fundamentando tcnica y jurdicamente, la razn de lo no previsto.
Vigencia.
Las presentes Guas Clnicas, entraran en vigencia a partir de la fecha de la
oficializacin, por parte de la Titular de esta Cartera de Estado.
San Salvador, a los trece das del mes de Febrero de dos mil doce.
141
VII. BIBLIOGRAFIA
1. Tolkoff-Rubin N. Treatment of irreversible renal failure. In: Goldman L,

Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007: chap 133.
2. Mitch WE. Chronic kidney disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil
Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 131.
3. KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice
Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of
hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007; 50:471-530.
4. KDOQI; National Kidney Foundation II. Clinical practice guidlines and
clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease
in adults. Am J Kidney Dis. 2006;47(5 Suppl 3):S16-S85.
5. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical
practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in
chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-S290.
6. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br
Med J1977;1(6077):1645-1648.
7. GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Visitada el 28 de abril de 2007.
8. Celli BR, Macnee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
with COPD: asummary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;
23(6):932-946.
9. Garcia-Rio F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A, Villamor J. Spirometric
reference equations for European females and males aged 65-85 yrs.
Eur Respir J 2004; 24(3):397-405.
10. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and management of
COPD. Chest1993;104(1):254-258.
11. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible
factor in theprognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 1998;157(6
12. Thurlbeck WM, Simon G. Radiographic appearance of the chest in
emphysema. AJR Am J Roentgenol 1978;130(3):429-440.
13. Klein JS, Gamsu G, Webb WR, Golden JA, Muller NL. High-resolution
CT diagnosis of emphysema in symptomatic patients with normal
chest radiographs and isolated lowdiffusing capacity. Radiology
1992;182(3):817-821.
14. Guell R, Casan P, Sangenis M et al. The Spanish translation and
evaluation of a quality-oflifequestionnaire in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. ArchBronconeumol 1995;31(5):202-210.
15. Ferrer M, Alonso J, Prieto L et al. Validity and reliability of the St Georges
Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and
culture: the Spanish example. Eur
16. Respir J 1996;9(6):1160-1166.
17. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jard R, Miravitlles M, y Comit del Registro
Nacional de Pacientes con Dficit de de Alfa-1-Antitripsina. Diagnstico
y tratamiento del dficit dealfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol 2006;
42: 645 659
18. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Morkve O. Risk
142
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
of overdiagnosisof COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur

Respir J 2002; 20(5):1117-11
Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination
and outpatientvisits, hospitalization, and mortality in elderly persons with
chronic lung disease. Ann InternMed 1999;130(5):397-403.
Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA et al. Randomised trial of 23-valent
pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of
pneumonia in middle-aged and elderlypeople. Swedish Pneumococcal
Vaccination Study Group. Lancet 1998;351(9100):399-403.22.
Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinical efficacy of antipneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61(3):189195.
Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP et al. Effects of smoking intervention
and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of
decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272(19):1497-1505.
Garcia-Rio F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A, Villamor J. Spirometric
reference equations for European females and males aged 65-85 yrs. Eur
Respir J 2004; 24(3):397-405.
Fuente de datos del Hospital de Neumologa y Medicina Familiar Dr.
Jos Antonio Saldaa. Unidad de Epidemiologa.
Garca S., Jos L. NEUMONIAS. Monografa. Madrid-Espaa.
NEUMOMADRID. 2005.
SEPAR. Normativa para el diagnstico y el tratamiento de la NAC. Arch
Bronconeumol. 2005; 41 (5):272-89.
guias parael manejo de la NAC del adulto que precisa ingreso en el
hospital. med intensiva 2005; 29(1):21-62.
Torres y R. Mndez. NEUMONIA QUE NO RESPONDE Y NEUMONIA
PROGRESIVA. Arch Bronconeumol 2004; 40 (Supl 3): 36 a 42.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensos. Guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases. 2007:44 (Supplement
2) 27-72.
Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax. Concenso
nacional de uso de antimicrobianos en la NAC. neumologia y cirugia de
torax Vol. 63, No.2, 2004
European Respiratory Society. Directrices para el tratamiento de las
infecciones de las vas respiratorias inferiores de adulto. Eur Resp J
2005, 6: 1138-1180.
Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico. Neumona adquirida en la
comunidad. Vol. 2, Nm. 1 - Enero-Abril 2010. pp 35-39
Lpez Aroz, Alberto. Broncoscopa para clnicos y neumologos.
Publicaciones Latinoamericanas SRL. Ciudad Autnoma de Buenos
Aires. Primera Edicin.2008
Tratado de Medicina Interna de Harrison 17 edicin.
Medicina Interna de Farreras Rozman 16 edicin.
Nuevas guas en Insuficiencia Cardiaca, European Society of Cardiology.
2009
Guas Clnicas de Insuficiencia Cardaca. Manejo en Atencin Primaria.
143
Hospital Universitario De A CORUA- SERGAS- ESPAA. 2010.

38. Guas de Actuacin en las enfermedades del corazn. Servicio de
cardiologa del Hospital Universitario de Valladolid. Espaa.
39. Van Gijn J,Kerr R, Grunkel G, Subarachnoid haemorrhage,Lancet
2007;369:306 18.
40. Jos I, Suarez, M.D., Robert W, Tarr, M.D., and Warrwen R. Selman,
M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354:
387 96.
41. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the
neurologic intensive care unit. Neurology 2003; 60: 837 41.
42. Duhourt Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ.
Glucose levels and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology
2003, 61:1132-1133.
43. Bracard S, Anxionnat R, Picard L. Current Diagnostic Modalities for
Intracraneal Aneurysms. Neuroimaging Clinics of North America, 2006;
16:397-411.
44. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the
repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968; 28: 14-20.
45. Lavados PM, Sacks C, Prina L, et al. Incidence, 30-day case-fatality
rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile: a 2-year community based
prospective study (PISCIS Project). Lancet 2005; 365: 2206-15.
46. Ruediger Hilker, MD et al. Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke.
Stroke 2003; 34: 975-981.
47. Massery, M., y Moerchen, V. (1996, November/December). Coordination
transitional movements and breathing in patients with neuromotor
dysfunction. NDTA Network, 348. Ryerson, S., & Levit, K. (1997). Functional movement reeducation. New
York: Churchill Livingstone.
49. Evidence-Base Review of Stroke Rehabilitation. Outcome Measures in
Stroke Rehabilitation. Canadian Stroke Network. Salter K, Jutai J, Zettler
L, Foley N, Teasell R. 9 edicion. 2006.
50. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact
on recovery. Stroke 2003; 34(4):987-03.
51. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia
in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results
of an attempt to improve physician compliance with published therapy
guidelines. Arch Intern Med 1998;158:917-24.
52. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The
effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. N Engl J Med1999;341:709-17
53. Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new
offenders. Am J Med 2000;109:307-14.
54. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et
al. 4 Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone
evaluation study. N Engl J Med 2004;351:543-51.
55. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al.
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.
N Engl J Med 2008;358:1547-59.Hollander-Rodgriguez JC, Calvert JF Jr.
144
Hyperkalemia. Am Fam Physician 2006;73:283-90.Ahuja T, Freeman D

Jr, Mahnken JD, Agraharkar M, Siddiqui M, Memon A. Predictors of the
development of hyperkalemia in patients using angiotensin-converting
enzyme inhibitors. Am J Nephrol2000;20:268-72.
56. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using
angiotensin-converting enzyme inhibitors. Arch Intern Med 1998;158:2632.
57. Cruz CS, Cruz AA, Marcilio de Souza CA. Hyperkalemia in congestive
heart failure patients using ACE inhibitors and spironolactone. Nephrol
Dial Transplant 2003;18:1814-9.
58. Bozkurt B, Agoston I, Knowlton AA. Complications of inappropriate use
of spironolactone in heart failure: when an old medicine spirals out of new
guidelines. J Am Coll Cardiol 2003;41:211-4.
59. Svensson M, Gustafsson F, Galatius S, Hildebrandt PR, Atar D. How
prevalent is hyperkalemia and renal dysfunction during treatment with
spironolactone in patients with congestive heart failure? J Card Fail
2004;10:297-303.
60. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, Strippoli GF. Aldosterone
antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease.
Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD007004.
61. Perazella MA, Tray K. Selective cyclooxygenase-2 inhibitors: a pattern of
nephrotoxicity similar to traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Am J Med 2001;111:64-7.
62. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: conditions not
primarily affecting the heart. BMJ 2002;324:1320-3.
63. Ethier JH, Kamel KS, Magner PO, Lemann J, Halperin ML. The transtubular
potassium concentration in patients with hypokalemia and hyperkalemia.
Am J Kid Dis 1990;4:309-15.
64. Adrogu H , Madias N.Revisin de las causas y el tratamiento actualizado
de la hipernatremia.The New England Journal of Medicine 342(20):14931499, Ref.:28, May 2000.
65. Abrams P, Mattiasson A, Lose GR, Robertson GL. The role of
desmopressin in the treatment of adult nocturia. BJU Int. 2002 ;90 Suppl
3:32 -6.
66. Amede FJ, James KA, Michelis MF, Gleim GW. Changes in serum sodium,
sodium balance, water balance, and plasma hormone levels as the result
of pelvic surgery in women. Int Urol Nephrol. 2002-2003;34(4):545-50.
67. Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water
balance. Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin. 2002
;18(2):249-72.
68. Hawkins RC. Age and gender as risk factors for hyponatremia and
hypernatremia. Clin Chim Acta. 2003 Nov;337(1-2):169-72.
69. Kristeller JL, Sterns RH. Transient diabetes insipidus after discontinuation
of therapeutic vasopressin. Pharmacotherapy. 2004 ;24(4):54170. Kugler JP, Hustead T. Hyponatremia and hypernatremia in the elderly. Am
Fam Physician. 2000 Jun 15;61(12):3623-30.
71. Luckey AE, Parsa CJ. Fluid and electrolytes in the aged. Arch Surg.
2003 ;138(10):1055-60.
145
72. Martnez Vea A, Torras Rabasa A. Alteraciones del metabolismo hidrosalino. Medicina Interna. Farreras-Rozman. Ed. Barcelona: Harcourt;
2000. p. 2073-2086.
73. Porcar Ramells C, Fernndez-Real Lemos JM, Camafort Babkoski
M,Ricart Engel W. Adipsia e hipernatrema como primera manifestacin
de un astrocitoma hipotalmico. Descripcin de un caso y revisin de la
literatura. An Med Interna. 2000 ;17(7):361-5.
74. Fall, P.J. (2000) Hyponatremia and hypernatremia: a systematic approach
to causes and their correction. Postgrad Med 107(5):75-82
75. Goh KP.. Management of hyponatremia.. Am Fam Physician. 2004 May
15;69(10):2387-94.Yeates KE, Singer M, Morton AR.. Salt and water: a
simple approach to hyponatremia.. CMAJ. 2004 Feb 3;170(3):365-9
76. 7 reporte JNV7, Guas Europeas de Hipertensin
77. Lisk DR, Grotta JC, Lamki LM, Tran HD, Taylor JW, Molony DA, et al.
Should hypertension be treated after acute stroke?. A randomized
controlled trial using single photon emission computed tomography. Arch
Neurol 1993; 50: 855-862.
78. Meyer DM, Albright KC, Allison TA, Grotta JC. LOAD: a pilot study of the
safety of loading of aspirin and clopidogrel in acute ischemic stroke and
transient ischemic attack J, Stroke Cerebrovas Dis 2008;17:26-9.
79. Montaner J, Chacn P, Krupinski J, Rubio F, Millan M, Molina CA, Hereu
P, Quintana M, lvarez Sabn. Simvastatin in the acute phase of ischemic
stroke: a safety and efficacy pilot trial. Eur J Neurol 2008; 15: 82-90.
80. Kistler JP, Furie Kl, Hakan A Definitin and clinical manifestation of stroke
and transient cerebral ischemia Up to date Vol. 11 N 1 2003 Bonita R.
Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342-244.
81. Wang Y, L-Y Lim L, Levi C, Heller RF, Fisher J. Prognostic index for 30day mortality after stroke, JClin Epidemiol 2001; 54: 766-773.
82. Sacco RL, Wolf PA, Gorelick PB. Risk factors and their management
for stroke prevention: Outlook for 1999 and beyond. Neurology 1999;
53(Supp4): S 15-S24.
83. European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recommendations
for stroke management. European stroke Council, European Neurological
Society and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc
Dis 2000; 10:335-351.
84. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing
committee: European stroke Initiative Recommendations for Stroke
Management-Update 2003. Cerebrovasc Disease 2003; 16:311-337.
85. Lopez AD, Mathers CD, Ezatti M, Jamison DT, Murray CJ: Global and
regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of
pulation health data. Lancet 2006; 367:1747-1757.
86. Ginivaldo Victor Ribeiro do Nascimento, Daniela Ponce Gabriel, Juliana
Maria Gera Abro and Andr Luis Balbi.When is dialysis indicated in
acute kidney injury? 2010, Vol. 32, No. 3, Pages 396-400.
87. Kathleen D. Liu, Jonathan Himmelfarb, Emil Paganini, T. Alp Ikizler,
Sharon H. Soroko, Ravindra L. Mehta, and Glenn M. Chertow . Timing of
Initiation of Dialysis in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. Clin
J Am Soc Nephrol 1: 915-919, 2006.
146
88. R.T. Noel Gibney, S.M. Bagshaw, D.J. Kutsogiannis, C. Johnston.When

Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated
and Discontinued?. Blood Purif 2008;26:473484
89. Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine, 8th ed. 2007.
90. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29,
29092945
91. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004
Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and
2007 Focused Update): A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-2306.
92. Ruesga E, Jauregui R, Chiu S. Cardiologa. Manual Moderno. 2005
93. Opie. Drugs for the Heart. 7th. Edition. 2009.
94. Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).
Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin
persistente del segmento ST./ Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea
de Cardiologa (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST (IAMCEST)
147
El documento Guas Clnicas de Medicina Interna ha sido posible gracias al

apoyo de USAID. Se termin de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el
mes de febrero de 2012. El tiraje consta de 1,000 ejemplares.
148
149

Guia Clinica Medicina Interna

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia Clinica Medicina Interna

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Medicina Interna

San Salvador, febrero de 2012.

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

GUAS CLNICAS DE MEDICINA INTERNA

San Salvador, febrero de 2012.

Guas Clnicas de Medicina Interna

San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

DRA. VIOLETA MENJVAR

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

Dra. Rosario Zavaleta (coordinadora)

Dr. Roberto Ticas

Dr. Hugo Herrera

Dr. Alfredo Reyes Snchez

Hospital Santa Ana

II. Base Legal 2

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Neumona Adquirida en la Comunidad

Diabetes Mellitus 114

VII. Bibliografa 142

II. BASE LEGAL.

IV. MBITO DE APLICACIN.

Normotensin o HTA controlada

B. Segn dao a rgano blanco (OMS). Criterios de clasificacin segn estadio.

Estrechamiento arterial y focal difuso

Hiperglucemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipertrigliceridemia

Diurtico antagonista de aldosterona:

Bradicardia, broncoespasmo, ICC,

Cefalea, rubor, edema de miembros

Tos seca, angioedema, exantema,

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina ( IECA)

150 - 300 mg una vez

Cefalea, mareo, rinitis.

Fuente: comit para la elaboracin de las Guas Clnicas, MINSAL, 2011.

Causas de una inadecuada respuesta al tratamiento:

estadio dos con terapia

Referencia al segundo nivel de atencin:

2. Sndrome Isqumico Coronario Agudo.

2.4 Medidas preventivas y educacin de la salud.

Ausencia de los hallazgos de

Dolor torcico o malestar

2.7 Criterios diagnsticos.

informacin prevalecer el criterio clnico del mdico tratante.

3. Infarto con elevacin del segmento ST.

3.6 Criterios diagnsticos.

tanto, deben permanecer ingresados al menos hasta el sptimo da.

Los criterios slo son vlidos si se excluyen otras causas.

4.7 Apoyo diagnstico.

4.8 Diagnstico diferencial.

Tratamiento segn clase funcional.

2.- Insuficiencia cardiaca grave:

4.13 Medidas preventivas y educacin en salud.

2.5 mg dos veces al da

3.125 mg dos veces

25 mg dos veces al da o 50 mg dos

Fuente: Comit para la elaboracin de Guas Clnicas MINSAL, 2011.

5. Infeccin del Tracto Urinario.

5.11 Niveles de atencin.

6. Lesin Renal Aguda.

La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de LRA intrnseca,

todo en pacientes con diabetes mellitus, deshidratacin previa, mieloma mltiple o

2. Hemograma: Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre

pacientes con sintomatologa clnica de prostatismo ante lo cual se debe realizar